VARICELLE

PAR

L, GALLIARD

Médecin des hôpitaux de Paris.

La varicelle ou petite vérole volante ou vérolette est une maladie fébrile, exanthématique et enanthématique, contagieuse, inoculable, épidémique, non récidivante, spéciale à l'enfance.

Elle a été longtemps confondue avec la variole. Rivière, Sennert et Harvey l'ont distinguée vers la fin du xvne siècle, mais c'est seulement en 1799 qu'elle a acquis, grâce à Desoteux et Valentin, son autonomie. Trousseau devait plus tard plaider victorieusement sa cause.

ÉTIOLOGIE. — La varicelle est extrêmement fréquente dans l'enfance ; peu d'enfants lui échappent, et comme elle ne récidive pas, on comprend qu'elle soit rarement observée chez l'adulte. Elle se répand avec une grande facilité dans les garderies, dans les écoles, dans toutes les agglomérations enfantines et cela à toute époque et à toute saison. Les épidémies de varicelle épargnent généralement les enfants âgés de moins de six mois; c est sur les sujets de deux à six ans, garçons ou filles, qu'elles sévissent de préférence.

SYMPTOMATOLOGIE. — Comme dans toutes les fièvres éruptives, nous avons à considérer trois périodes : V incubation, Yinvasion, Yéruption, suivie de dessiccation et desquamation.

Uincubation de la varicelle spontanée dure exactement quatorzejours d'après Talamon, quatorze ou quinze jours d'après Gerhardt. La varicelle inoculée a, suivant Steiner, une incubation plus courte : huit jours seulement. Dans les expériences d'inoculation de d'Heilly lesquelles n'ont donné que trois fois sur dix des résultats positifs, la durée de l'incubation a varié de trois à dix-sept jours.

L'invasion se traduit en général par des phénomènes si légers qu'ils risquent de passer inaperçus : un frisson, une faible élévation de température, du malaise, de la courbature, un peu d'anorexie et de céphalalgie, tels sont les phénomènes habituels. Parfois, la fièvre est vive: on a noté 39°, 39°, 5, 40° et môme plus. On a signalé des vomis-

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sements, de la rachialgie et même des convulsions prémonitoires (Hunter, Dumas, Kassowitz). Je parlerai plus loin des rash. La période d'invasion dure au plus quarante-huit heures.

11 éruption mérite d'être étudiée avec soin. Je ferai d'abord le tableau de la varicelle régulière, commune. Je signalerai ensuite les formes exceptionnelles de la maladie.

A. Forme commune ou régulière. — Lorsqu'on a le loisir de suivre heure par heure l'exanthème de la varicelle, on voit survenir d'abord des taches arrondies qui se transforment bientôt en papules légèrement saillantes, et c'est au centre de ces papules que naissent, au bout de quelques heures, les vésicules caractéristiques.

Ces vésicules atteignent rapidement les dimensions d'un pois ou d'une lentille ; elles contiennent, le premier jour, un liquide clair et transparent; le second jour, ce liquide se trouble par l'addition de globules de pus : les vésicules cristallines se transforment en vésiculopustules. Au lieu de vésicules, on constate souvent de petites bulles qui, le second jour, s'ombiliquent légèrement. Le troisième jour les vésiculo-pustules se dessèchent et l'on constate alors des croûtelles qui tombent bientôt; à leur place, on voit des macules qui persistent dix ou quinze jours; lorsque les enfants se grattent énergiquement il y a des cicatrices durables.

Guersant et Blache protendaient que les vésicules devaient apparaître d'abord au tronc ; Thomas localisait à la face l'éruption initiale. Il est plus exact de dire que toutes les régions du corps peuvent être simultanément intéressées par des éléments d'abord isolés. Lorsqu'on verra surgir des vésicules à la face, il faudra faire déshabiller le malade et presque toujours on découvrira au cou, au tronc ou sur les membres quelques vésicules contemporaines.

L'éruption n'atteint pas d'emblée tout son développement. Bien loin de là. Elle se fait par poussées successives. C'est un de ses principaux caractères. Le premier jour on compte une douzaine d'éléments, le second jour quarante ou cinquante dispersés absolument au hasard, plus tard une centaine ou plus. Thomas a compté, dans un cas, huit cents vésicules, et l'on cite quelques exemples de varicelles continentes ; mais il ne faut voir là que de très rares exceptions. D'habitude l'exanthème varicellique est généralisé, mais discret. Il faut savoir seulement que les vésicules sont susceptibles de se presser en grand nombre sur les points où la peau a subi une irritation préalable, dans les régions soumises aux frottements ou à la distension exagérée. Henoch a vu les vésicules se multiplier du côté gauche chez un enfant qui se tenait toujours dans le décubitus latéral gauche.

J'ai publié en 1886 (1) l'observation d'un petit garçon dont le dos venait d'être badigeonné à la teinture d'iode au moment où se déclara

(1) Galliard, Soc. clin, de Paris, janv. 1886.

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la varicelle ; la région irritée par l'iode fut le siège d'une éruption de vésicules extrêmement nombreuses, remarquables par leurs grandes dimensions, et aussi de nombreuses vésicules miliaires, tandis que partout ailleurs l'exanthème était discret.

Il est difficile de fixer d'une façon précise le terme de la période d'éruption. Cadet de Gassicourt cite un cas où les dernières vésicules se montrèrent dix-huit jours après les vésicules initiales; Thomas a vu la poussée terminale se produire au bout d'un mois. Après le dixième jour, en général, on n'a plus à attendre de manifestation cutanée nouvelle ; on peut juger, d'après l'état de flétrissure et de dessiccation, l'âge des différents éléments de l'exanthème.

J'insisterai plus loin sur l'enanthème.

Pendant la période d'éruption les phénomènes généraux sont nuls ; le malaise et la fièvre du début ont disparu ; il ne reste qu'un peu d'anorexie avec de la surcharge linguale. Thomas a montré cependant que chaque poussée vésiculeuse pouvait être précédée d'un léger mouvement fébrile. .

B. Anomalies. — 1° Rash. — Les rash de la varicelle n'ont été observés que dans un petit nombre de cas. Ils offrent tout d'abord ceci de particulier, qu'au lieu de précéder toujours l'apparition des vésicules ils peuvent accompagner la poussée vésiculeuse ou même lui succéder. Cela les distingue de ceux de la variole qui sont toujours prémonitoires. D'ailleurs la chose s'explique aisément. La varicelle procède par poussées successives. L'érythème qui suit une première poussée peut donc être considéré comme le prélude d'une seconde série de vésicules; tel fut le rash du cas de Gillet (1) qui s'interposa entre deux poussées boutonneuses.

Il est vrai que le rash retardé, succédant à la première série de boutons, peut aussi marquer le terme de l'exanthème varicelleux. Dans le cas qui m'est personnel (2), c'est en vain que j'ai attendu la poussée secondaire. La poussée précédant le rash est demeurée unique, de telle sorte que, dans cette maladie abrégée, le rash a constitué une sorte de crise favorable.

Dans presque toutes les observations, le rash n'a été signalé qu'une seule fois. Demme (3) est le seul auteur qui parle de rash multiples chez le même malade. Un sujet observé par ce médecin eut, dans l'espace de quinze jours, trois poussées boutonneuses successives ; or chacune de ces poussées fut précédée d'un rash scarlatiniforme, accompagné de mouvement fébrile.

Le rash peut-il constituer à lui seul toute la maladie ? On sait que certaines varioles se manifestent uniquement par un rash, les boutons faisant totalement défaut. Nous avons donc le droit de concevoir

'1) Gillet, Revue gcn. de clin, et thérap., 1892.

(2) Galliahd, Soc. raid, des hôp. de Paris, 19 juin 1891.

(3) Demme, Wiener med. Dliitter, 1892.

SYMPTOMATOLOGIE. 225

une varicelle fruste dans laquelle, l'érythème existant seul, les vésicules seraient vainement recherchées ; mais l'existence de cette variété clinique n'est pas encore démontrée.

Le rashde la varicelle est, d'habitude, scarlatiniforme. Chauffard (1) l'a vu morbiliforme dans un cas. Tous les autres auteurs décrivent l'érythème diffus, généralisé, tantôt uniforme, tantôt plus foncé en couleur, au cou, à l'abdomen, aux aines, aux aisselles, avec un fin pointillé. Il serait impossible de ne pas faire le diagnostic de scarlatine si l'absence d'angine et, dans certains cas, la coïncidence de vésicules varicelleuses ne venaient pas éclairer l'observateur.

La fièvre est presque constante. Dans un cas de Chauffard, cependant, l'apyrexie a été notée. Baader (2) indique une température de 40°, 2. Thomas (3) a vu le thermomètre s'élever à 41°, 6; le malade offrit, il est vrai, trois jours plus tard, les symptômes de la pneumonie ; il guérit.

La durée du rash n'a guère dépassé vingt-quatre heures. Chez la malade de Fleischman (4) l'érythème a persisté quarante-huit heures.

La signification pronostique de cette éruption éphémère paraît être nulle. Aucun des malades n'a succombé. Le seul cas grave a été celui de Stainforth (5) où la varicelle revêtit, le sixième jour, la forme gangreneuse et où la guérison fut lente. On a signalé une fois (chez la malade de Baader) quelques taches bleuâtres et des pétéchies, mais il n'y avait pas de rash hémorragique à proprement parler, et d'ailleurs l'érythème n'existait qu'au visage, à la poitrine, au dos et à l'abdomen. La seule hémorragie contemporaine a été l'épistaxis.

Personne n'a signalé de desquamation.

Lorsque je communiquai à la Société des hôpitaux le fait auquel j'ai fait allusion tout à l'heure, je ne pus trouver dans la littérature médicale que huit observations analogues à la mienne, deux en France (Gintrac, OEconomon), six à l'étranger (Thomas, Fleischmann, Henoch, Baader, Badan, Stainforth). Quelques jours plus tard je reçus une lettre d'un médecin d'Indre-et-Loire, le Dp Sabathé, qui me faisait connaître un cas inédit, et Chauffard relatait brièvement trois observations personnelles en déclarant que la rareté du rash scarlatiniforme n'était probablement pas aussi grande que le silence des auteurs pouvait le faire supposer. L'année suivante nous lisions la relation du cas de Gillet et celle des deux cas de Demme dont j'ai parlé.

Il ne serait peut-être pas difficile d'ajouter quelques documents nouveaux à cette courte liste. La chose en vaut la peine. Dans la

1) Chauffard, Soc. mêd. des hôp. de Paris, 26 juin 1891.

(2) Baader, Correspondenzblalt fur schweizer Aertzte, 1880.

(3) Thomas, Archiv fur Dermatol., 1869.

(4) Fleischmann, Jahrb. fur Kinderheilk., 1870.

(5) Stainforth, Dritish Med. Journal, 1890.

Traité de médecine. I. — i'ô

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question si délicate du diagnostic des fièvres éruptives, nul détail ne doit être négligé.

2° Énanthème. — Ce n'est pas seulement à la surface du tégument externe, au cuir chevelu, aux organes génitaux, que l'éruption se manifeste. Elle peut envahir aussi les muqueuses. L'exanthème se complète par Y énanthème varicellique. Les vésicules apparaissent sur la conjonctive, dans la bouche, sur la langue, au palais, sur les piliers du voile, sur la luette, sur les amygdales, à la vulve.

Comby (1) a eu le mérite d'insister sur ces déterminations énanthématiques ; il a vu les vésicules envahir non seulement la conjonctive oculo-palpébrale mais môme la cornée. La kératite varicelleuse laisse subsister des taies permanentes de la cornée.

Les muqueuses peuvent être frappées, d'après Comby, avant la peau. Le même auteur indique que la stomatite varicelleuse, d'ailleurs sans gravité, est parfois plus intense que l'exanthème cutané.

Lorsqu'il n'y a pas seulement dans la gorge et sur le palais ces vésicules discrètes qui passent inaperçues, lorsqu'il y a, en réalité, angine et stomatite, on, peut dire, à mon avis, que la varicelle est sévère. La chose est exceptionnelle, bien heureusement.

J'ai publié (2) un bel exemple de varicelle à détermination buccopharyngée: c'était chez un garçon de dix-huit ans dont l'exanthème affectait uniquement la forme papuleuse; il y eut pendant six jours de vives douleurs et des troubles fonctionnels pénibles. Les ulcérations consécutives aux vésicules furent étendues et profondes.

La vulvite ulcéreuse est une des conséquence de l'exanthème chez les petites filles.

La laryngite varicellique a provoqué, dans un cas, un spasme glottique mortel (3).

3° Exanthème à forme papuleuse. — J'ai dit que, dans la forme commune, les vésicules naissaient au centre des papules qui ont succédé elles-mêmes à des taches arrondies.

Or, il peut arriver que les papules se refusent à subir cette transformation secondaire et qu'elles conservent jusqu'à la fin leur physionomie initiale ; au lieu d'une vésicule suivie d'une croûte on ne voit qu'une papule à laquelle succède une squame très mince ; et parfois la squame est invisible, de sorte qu'on n'aperçoit bientôt qu'une macule progressivement palissante.

Tels sont les éléments qui constituent la forme papuleuse de la varicelle, et qui semblent correspondre au horse-pox des Anglais. Mais cette forme n'est jamais pure, disent les auteurs : à côté des papules irréductibles il y a toujours des papules qui se transforment eu vésicules.

(1) Comby, Progrès méd., 27 septembre 1884.

(2) Galliard, Méd. mod., 13 janvier 1894.

(3) L. Boucheron, Thèse de Paris, 1893.

Pour mon compte, je puis citer un cas dans lequel l'examen le plus minutieux du tégument externe ne m'a révélé l'existence d'aucune vésicule, d'aucune bulle, depuis le début jusqu'à la fin de la maladie. C'était chez le jeune homme dont j'ai parlé à propos de l'énanthème : les vésicules, absentes à la peau, se sont montrées sur les muqueuses, et le malade n'a pas eu à se féliciter de cette anomalie.

4° Exanthème à forme huileuse et globuleuse. — Les vésicules peuvent atteindre des dimensions gigantesques, devenir de larges bulles, grosses comme des pièces d'un franc par exemple [varicelle huileuse), ou même simuler le pemphigus (varicelle pemphigoïde). Geddingt (1) a fait connaître un exemple de cette dernière variété.

Vers le troisième ou quatrième jour, les bulles ont un contenu louche et alors on peut les confondre avec des pustules (varicelle globo-pusluleuse). Avec leur contenu blanchâtre et la zone inflammatoire qui les entoure, elles rappellent les éléments de l'ecthyma. Les bulles coïncident d'ailleurs, en général, avec de vulgaires vésicules.

COMPLICATIONS. — Dans l'immense majorité des cas, la varicelle est vierge de complications. Il importe de connaître pourtant ce que les auteurs ont signalé.

Hémorragies. — Au début de la varicelle, l'épistaxis est fréquente. Les autres hémorragies sont exceptionnelles. L'hématurie peut être liée à la néphrite varicelleuse. On a signalé des taches ecchymotiques, des pétéchies, comme je l'ai indiqué à propos du cas de Baader ; il y a parfois une teinte violacée des papules, ainsi que je l'ai observé chez le malade dont l'exanthème avait revêtu exclusivement la forme papuleuse.

Quant à la varicelle hémorragique vraie, c'est une rareté clinique. Andrew (2) en a signalé un bel exemple.

Néphrite. — C'est Henoch (3) qui a eu le mérite de décrire le premier la néphrite varicelleuse en fournissant quatre exemples. Les malades, âgés de deux à dix ans, avaient eu une fièvre vive et une éruption abondante. Du huitième au quatorzième jour, Henoch vit survenir l'anasarque ; l'urine contenait de l'albumine, des cellules épithéliales, des cylindres. Chez trois des enfants, la guérison fut obtenue en quelques semaines. Le quatrième sujet (petite fille de deux ans) succomba et à l'autopsie on constata une néphrite parenchymateuse récente; cette fillette était d'ailleurs syphilitique.

Quelques semaines après la publication d'Henoch, Soudeikine (4) faisait connaître un cas de varicelle compliquée de néphrite paren-

(1) Geddingt, Med. News, 8 août 1885.

(2) Andrew, London clin. Soc, 10 janvier 1890.

(3) Henoch, Berlin, klin. Wochenschr., 14 janvier 1884. (4J Soudeikine, Rousskaïu medicinal n° 16, 1884.

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chymateuse. Puis venaient l'observation d'Hoffmann (1), les deux cas de Hôgyes (2) (un décès), celui de Rachel (3), l'observation d'Oppenheim (4), celle de Janssen (5).

En 1888, au Congrès de Cologne, Unger venait annoncer qu'ayant analysé depuis quatre ans l'urine de tous ses varicelleux il était en mesure de fournir sept observations nouvelles.

Les faits se rapportaient à des enfants de vingt mois à quatre ans. Parmi ces sujets, un seul avait des antécédents pathologiques (pneumonie récente); tous les autres étaient préalablement sains. La varicelle n'avait présenté au début aucune anomalie. C'était après la dernière poussée éruptive, du sixième au douzième jour, que la néphrite avait fait son apparition. Deux fois elle était demeurée légère, l'albumine disparaissant au bout de quatre jours. Quatre fois elle avait été modérément grave : fièvre (38° à 38°,5), agitation, oligurie, cylindres granuleux ou hyalins, leucocytes, globules rouges, albumine en grande quantité, pas d'œdème, guérison sous l'influence de la diète lactée vers le dixième jour. Une fois enfin la néphrite avait été grave; fièvre vive (39°,5), urine rare, brune ou rougeâtre, cylindres, anasarque, dyspnée, vomissements; guérison au bout de quelques semaines.

Donc la néphrite varicelleuse, souvent bénigne, peut constituer une complication grave et même causer la mort. On fera bien d'examiner l'urine de tous les malades.

Pseudo-rhumatisme. — Il s'agit ici d'une complication fort exceptionnelle. Deux formes à signaler.

La première forme, relativement bénigne, a été décrite par Semtschenko (1882), Bokaï, Perret (6), Charrin, Laudon (7). L'observation de Laudon se rapporte à un enfant de quatre ans, qui, à la suite d'une poussée varicellique sans gravité, fut pris de fièvre vive et présenta une hydarthrose aiguë du coude droit; il fallut quelques semaines d'immobilisation pour guérir cette jointure.

La seconde forme est maligne : l'arthrite varicellique suppure. Dans le cas mortel de Braquehaye (1894), le pus contenait des streptocoques.

Gangrène. — Voici la plus anciennement connue, la plus importante, la plus redoutable des complications de la varicelle. Signalée par Trousseau, la gangrène a été étudiée surtout par les médecins anglais : Abercrombie, Stokes, Hutchinson, Haward, Barlow, Goodhart.

(1) Hoffmann, Berlin, klin. Wochenschr., 22 septembre 1884.

(2) Hôgyes, Jahrb. fur Kinderheilk., 1885.

(3) Rachel, Archiv fur Paedialrie, 1886.

(4) Oppenheim, Berlin, klin. Wochenschr., 26 septembre 1887.

(5) Janssen, Ibid., 28 novembre 1887.

(6) Peuket, Prov. méd., 1er juin 1889.

(7) Laudon, Deutsch. med. Wochenschr., 1890.

Quelles sont les causes de la varicelle gangreneuse^ Faut-il incriminer le terrain morbide, la prédisposition créée par les tubercules, la scrofule, la syphilis, la débilité, la misère? Faut-il accuser la malignité du génie épidémique ou l'invasion d'un germe surajouté ?

Les médecins qui ont décrit cette forme spéciale, rare d'ailleurs, de la maladie n'ont vu que des cas isolés ; la varicelle n'a pas sévi épidémiquement avec un tel caractère. D'autre part les enfants atteints de gangrène étaient souvent indemnes de tares pathologiques antécédentes.

Chose curieuse, la gangrène n'est pas annoncée dès le début par des accidents révélateurs. Ce n'est pas sans surprise qu'on voit une varicelle parfaitement simple se transformer brusquement pour revêtir, de la façon la plus inopinée, ce masque nouveau. On s'attend à voir toutes les vésicules se dessécher et le malade entrer en convalescence, lorsqu'une partie de ces vésicules s'infiltrent de sang, se mortifient et s'ulcèrent. Dans le fait de Buchler (1), il y eut, dès le sixième jour, des ulcérations grandes comme des pièces de 50 centimes. Les ulcérations ne tardèrent pas à intéresser toute l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané pour mettre à nu les aponévroses ; les plus étendues siégeaient à l'abdomen et au cou. Cependant le nombre des ulcérations ne dépassait pas vingt; à côté d'elles on voyait des croûtelles normales. L'enfant mourut dans le coma.

Un fait intéressant de varicelle gangreneuse a été relaté récemment par Variot et Danseux. Le malade, âgé de cinq ans, présentait, au quinzième jour, de nombreuses ulcérations parmi lesquelles certaines étaient grandes comme des pièces d'un franc ou même plus larges encore ; au niveau de l'aisselle gauche plusieurs éléments s'étaient réunis par leurs bords, de telle sorte que tout le pli thoraco-brachial se trouvait transformé en un vaste ulcère. On trouvait en outre quelques vésicules transparentes, caractéristiques, datant, d'après l'affirmation de la mère, du quatorzième jour, et permettant de fixer le diagnostic. Parmi ces vésicules quelques-unes subirent, à leur tour, la transformation gangreneuse. Grâce à un traitement antiseptique (bains, pulvérisations, badigeonnages au permanganate de potasse, pommade à l'iodoforme) la guérison fut obtenue.

La guérison est exceptionnelle. Lorsqu'elle se produit, c'est lentement. J'ai signalé déjà, à propos du rash scarlatiniforme, l'enfant observé par Stainforth, chez qui la gangrène se manifesta le sixième jour et qui eut la vie sauve.

D'habitude l'issue est fatale ; les malades meurent épuisés ou bien ils sont emportés par la septicémie. Parmi les suppurations secondaires il faut citer le phlegmon du cou observé par Rogivue (2) dans

(1) Buchler, American Journal, septembre 1889.

(2) Rogivue, Rev. méd. de la Suisse romande, 1882.

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un cas très remarquable, et l'empyème constaté par Haward à l'autopsie d'un enfant de douze mois.

Dans la varicelle gangreneuse, telle que je viens de la décrire d'après les auteurs, c'est au niveau des vésicules que se manifestent les accidents de mortification. Est-ce à dire que la gangrène ne puisse survenir d'une autre façon? Bellamy a relaté, à la Société clinique de Londres, en 1887, un cas de gangrène des extrémités par oblitération artérielle, consécutive à la varicelle. Il s'agissait d'une petite fille de quatre ans chez qui l'on vit survenir, au quatrième jour de l'éruption varicelleuse, une plaque noire à la face interne de la jambe droite, puis un noircissement de toute la jambe et du pied ; les plaques gangreneuses se montrèrent rapidement à la jambe gauche, au dos, aux joues, aux oreilles; les artères fémorales cessèrent de battre. L'enfant succomba le huitième jour.

Suppurations. — Je ne reviens pas sur les suppurations qui dérivent de la forme gangreneuse et ulcéreuse ; on conçoit qu'elles puissent être multiples et variées. Les furoncles consécutifs à la varicelle sont signalés dans la thèse de Puig (1). E. Kummer a signalé un abcès à streptocoques stériles développé au niveau d'un cal d'ostéotomie à la suite de la varicelle. L'infection streptococcique, s'est traduite, dans le cas de Braquehaye, par l'endocardite et les arthrites suppurées. On connaît quelques exemples de lymphangite secondaire.

Érysipèle. — Ce n'est pas une complication banale. Guyot (2) a cité deux externes de son service qui, étant venus à l'hôpital avec des boutons de varieelle, furent atteints d'érysipèle de la face ; l'un d'eux succomba ; l'autre eut un abcès palpébral et guérit.

PRONOSTIC. — Les varicelles anormales, graves et compliquées se comptent. Les cas réguliers et bénins ne se comptent pas. On est donc autorisé à dire que, sauf exception, la varicelle est une maladie bénigne. C'est une des affections pour lesquelles la plupart des mères de famille n'appellent même pas le médecin ; presque jamais elle ne nécessite l'hospitalisation des enfants. Je n'ai pas à revenir sur les rares éventualités qui assombrissent le pronostic. J'ajoute que, chez les enfants chétifs, débilités, cachectisés, la varicelle peut acquérir une importance insolite. Elle peut aussi procéder d'autres fièvres éruptives, leur succéder ou même se combiner avec elles. Les cicatrices qu'elle laisse subsister n'auraient d'importance qu'au point de vue esthétique : elles sont rares et peu visibles en général. ( La durée totale de la maladie excède rarement deux septénaires.

Les récidives sont très rares.

DIAGNOSTIC. — A la période d'invasion, le varicelle peut être con-

(1) Puig, Thèse de Paris. 1888.

\2) Guyot, Soc. méd. des hôp., juin 1892.