R. WURTZ

Chef du laboratoire de pathologie expérimentale à la Faculté de médecine de Paris.

HISTORIQUE. — La première description bien nette de la scarlatine semble être due à Ingrassias (1556) (1) qui lui donna le nom de rossania (de l'italien rosso, qui veut dire rouge). Jusqu'alors la scarlatine avait été confondue avec les autres fièvres éruptives, et, en particulier, avec la rougeole. Jean Coyttar (de Poitiers) (1578) lui donne le nom de fièvre pourprée et épidémique. A partir de Sydenham, qui lui donna le nom qu'elle porte, et dont la description est restée classique, la scarlatine existe comme entité morbide. Son histoire, pendant le xvme siècle et au commencement du xixe, est contenue tout entière dans les relations d'épidémies qui se multiplient, frappant presque toutes, simultanément, les enfants et les adultes. La sévérité de ces épidémies semble avoir varié dans les différents pays depuis que la maladie est connue. Bénigne au début en Angleterre, elle y a pris une gravité croissante. En France, au contraire, après avoir été longtemps redoutée, la scarlatine est devenue moins sévère depuis un certain nombre d'années (Sanné).

Au commencement de ce siècle, la scarlatine était déjà bien connue dans son ensemble.

Au point de vue clinique, Bretonneau, dans l'étude des épidémies de Tours, et Trousseau, dans sa leçon classique, avaient fixé les formes de la maladie. Depuis, c'est surtout à l'étude des complications que se sont attachés les différents observateurs, et cette étude a suivi les différentes étapes qu'a parcourues la science. D'abord clinique, elle est devenue anatomo-pathologique, puis, actuellement, bactériologique.

Dans l'histoire du rein scarlatineux, il faut citer les noms de Sennert et de Dœring, qui constatèrent l'hydropisie, de Wells et Blackall, qui trouvèrent la corrélation entre certains cas de scarlatine et l'albuminurie, et, dans la période moderne, ceux de Charcot, Kelsch et Kiener, Klebs, Coats, Bartels, Leichtenstern, etc.

(1) Noirot, Histoire de la scarlatine. Paris. 1847.

234 R- WURÏZ. SCARLATINE.

Les angines de la scarlatine, d'abord confondues avec la diphtérie en sont nettement séparées par Bretonneau. Cette dualité, admise par les uns, combattue par les autres, a reçu sa consécration des recherches bactériologiques modernes.

Les manifestations rhumatismales indiquées par Sennertet Dœrinont été observées depuis, sous le nom de rhumatisme scarlatineux par un grand nombre d'observateurs, Murray, Borsieri, Bush, Wood Trousseau, Duchâteau, Kennedy, signalent l'arthrite purulente

Les lésions du péricarde et de l'endocarde, décrites d'abord par Kruckenberg, Hinterberger, ont été étudiés par Billiet et Barthez Aleson, Thore, Bouillaud et Martineau.

Enfin, plus récemment, l'intérêt s'est porté sur le traitement la prophylaxie de la scarlatine. D'abord, l'emploi des bains dans la scarlatine grave a permis de guérir des cas qui semblaient désespères. D autre part l'hygiène, mettant à profit les notions pathogéniquesque l'on possède sur des infections secondaires de la scarlatine a permis de rendre plus rares, et même, par l'isolement, d'éviter des complications souvent redoutables, soit pendant le cours de la ma ladie, soit pendant la convalescence.

ÉTIOLOGIE. - L'étiologie de la scarlatine est encore mal connue En dehors de certaines causes prédisposantes, parmi lesquelles la question de race joue certainement un rôle prépondérant, ses causes directes nous échappent à peu près, et, comme dans les autres fièvres éruptives, l'agent pathogène de cette fièvre éruptive nous est actuel lement inconnu.

Causes prédisposantes. - La scarlatine est une maladie de la seconde enfance, et s'observe avec le maximum de fréquence entre cinq et six ans (Bouchut). Elle ne s'observe guère avant la pre mière année, et presque jamais chez le nouveau-né. Bernouilli en a cependant vu des cas, l'un à deux mois, l'autre à trois semaines. Bohn en a vu au-dessous de quatre mois. Des nourrices atteintes de scarlatine ont pu la communiquer à l'enfant qu'elle* allaitaient. La mère peut contagionner le fœtus. On en a observé dix-sept cas (Ballantyne et Milligan) (1). Pour Billiet et Barthez les cas les pins nombreux se voient entre six et dix ans. Au-dessus de dix ans elle est de plus en plus rare, mais se rencontre également chez I adulte. Certaines épidémies semblent préférer certains âges mais dans 1 immense majorité des cas, ce sont toujours les enfants qui soni pris les premiers et dans des proportions bien plus considérables que les adultes (Sanné, Gimmel). 4

Le sexe ne possède aucune influence, non plus que les climats On a rencontré la scarlatine sous tous les climats et toutes les lati-

ÊTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. 235.

tudes. Les races semblent jouer un certain rôle. Les Anglo-Saxons y sont très sujets. Au contraire les Japonais posséderaient une immunité relative. La scarlatine est très rare au Japon.

Causes déterminantes. — La scarlatine est une maladie essentiellement contagieuse, et tous les cas naissent soit directement, soit indirectement, d'un contage. Les cas les plus nets sont ceux où il y a eu contact avec un malade scarlatineux. Ce contact doit, suivant la réceptivité du sujet, être plus ou moins long, sans que nous connaissions véritablement la porte d'entrée du germe infectieux. La contagion par l'air inspiré doit exister vraisemblablement, comme dans la fièvre typhoïde On a, en tout cas, rapporté nombre d'observations curieuses où le contage s'était fait par l'intermédiaire d'objets divers ayant appartenu à des scarlatineux (une lettre [Sanné], un habit [Hildebrand] ou une chambre occupée par un scarlatineux). Des personnes ayant seulement approché du malade peuvent transmettre la contagion. Fox (de Wins'ord) a cité des faits de transmission par les livres d'un cabinet de lecture.

A quelle période la scarlatine est-elle contagieuse? Surtout pendant la période de desquamation. Les squames de la scarlatine, comme les croûtes varioliques, jouent évidemment un rôle important dans la propagation de la maladie infectieuse. La durée de la contagiosité est variable. On a vu des cas transmis après plusieurs mois. On admet en général qu'au bout de six semaines tout danger de contagion est passé.

La scarlatine est également contagieuse pendant la période d'éruption (Potier, Girard, Cadet de Gassicourt). Girard a même cité des faits où la contagion s'était produite pendant les prodromes. Pour Whitleege le maximum de contagiosité existe surtout à la fin de la première semaine.

Le germe scarlatineux semble résister assez longtemps aux agents physiques, car on a observé des cas de contagion après plusieurs mois, dans des chambres non désinfectées.

Outre ces scarlatineux, ou les objets ayant été à leur contact, on a incriminé le lait. En Angleterre, un grand nombre de médecins anglais le considèrent comme un puissant vecteur d'infection (Klein, Blanc) (1). Dans toutes les épidémies rapportées par ces auteurs, la scarlatine s'observa exclusivement sur la clientèle de certaines vacheries. Il faut se rappeler que ces faits n'ont jamais été observés qu'en Angleterre, où la scarlatine est très fréquente. Nous y reviendrons en parlant de la bactériologie de la scarlatine.

Enfin certains auteurs ont cru trouver une relation entre la fièvre aphteuse des bovidés et la scarlatine. D'après Stickler, la fièvre aphteuse donnerait l'immunité contre la scarlatine, et réciproque-

(1) Blanc, Scarlatina and the cow (Laneet, 1888, n° 9).

ment. Cet auteur inocula à trois enfants la fièvre aphteuse et les exposa à la contagion de la scarlatine, sans succès. Ces faits ont été discutés par Weissenberg. On tend aujourd'hui à admettre que la fièvre aphteuse des bovidés et la stomatite aphteuse des enfants ne sont qu'une seule et même maladie. Il faudrait donc prouver que les enfants ayant eu des aphtes dans la bouche ne sont plus aptes à contracter la scarlatine, ce qui est loin d'être démontré.

La scarlatine est actuellement endémique dans la plupart des grandes villes, surtout à Londres, où elle offre parfois une gravité extrême, avec un minimum au printemps et un maximum à l'automne, tuant de 2000 à 6000 personnes par an. A Paris, elle ne cause qu'une centaine de décès environ. La scarlatine termine souvent des épidémies exanthématiques dont la variole et la rougeole ont commencé la première phase. Elle peut durer plusieurs années dans une ville ou un département, puis disparaître absolument pendant vingt ans et plus (Colin).

Elle est assez rare dans l'armée française, où elle n'atteint que les très jeunes soldats.

BACTÉRIOLOGIE. — L'agent pathogène de la scarlatine nous est actuellement inconnu; on ne saurait encore admettre sans conteste les travaux, les plus récents, à ce sujet.

Les premières recherches qui aient été faites sur la pathogénie et la scarlatine ont porté sur son inoculabilité. .

Un certain nombre d'observateurs prétendent avoir réussi à inoculer cette fièvre éruptive. Stoll plaçait sous la peau des fragments de squames et reproduisait la scarlatine. Miquel (d'Amboise) injecta du sang recueilli au voisinage d'une plaque scarlatineuse, et obtint un cercle rouge qui disparaissait le cinquième jour. Les sujets ainsi inoculés eurent l'immunité. Leroy (d'Étiolles), sur lui-même, obtint les mêmes effets que Miquel (d'Amboise). Harwood (de Cambridge), Savart ont rapporté des cas accidentels d'inoculation qui peuvent paraître à juste titre assez douteux. Ashmed, plus récemment (1), a inoculé à un jeune Japonais un peu d'épiderme desquamé provenant d'un enfant scarlatineux. Trois jours après on constata, au point d'inoculation, une assez large aréole de rougeur scarlatineuse, intense, entourant une petite croûte centrale. Il y eut du gonflement des amygdales, avec enduit de plaques blanchâtres. Il n'y eut ni fièvre ni desquamation. Se basant sur le peu de réceptivité des Japonais à la scarlatine, l'auteur pense qu'il a déterminé ainsi une scarlatine bénigne, la bénignité étant due au mode d'infection (inoculation sous la peau).

Quant aux tentatives directes pour mettre en évidence l'agent patho-

(1) Ashmed, Med. Record, 6 sept. 1891.

BACTERIOLOGIE. 237

gène de la scarlatine, elles sont très nombreuses. Hallier (1869) Je premier a examiné le sang de trois enfants scarlatineux. Il y trouva des amas de microcoques qu'il appela Tilletia scarlatinosa. Klotsch (1869), moins heureux, n'obtint aucun résultat dans les différents milieux de culture qu'il employa : Coze et Felz, Tschauer trouvent dans le sang, dans les organes et les produits de la desquamation, ainsi que dans les urines, des éléments en baguettes, des bactéries. Klebs décrit sous le nom de Monas scarlatinosum, ce qu'il pense être l'agent pathogène de la scarlatine.

Riess trouve dans le sérum sanguin de scarlatineux, après la mortr des points assimilables à des microcoques. Pohl Pinkus, Klamann font également mention de microcoques trouvés dans la bouche et dans les squames. C'est encore un microcoque que trouve Crooke dans les organes des scarlatineux, dont la maladie, non compliquée, a été mortelle, de par la fièvre seule.

Mais, jusque-là, la diversité des résultats obtenus dans la recherche de l'agent pathogène de la scarlatine avait empêché de considérer le problème comme résolu. L'épidémie de Hendon (1885) sembla donner la clef de l'énigme. Depuis longtemps les médecins anglais considéraient le lait comme un puissant vecteur d'infection. Dans l'épidémie qui sévit alors à Hendon dans les clients d'une vacherie, une enquête du docteur Power (1) montra que les cas avaient suivi de près l'entrée, dans la vacherie, d'une vache ma^de qui avait fraîchement vêlé et qui contagionna les autres bêtes de l'étable. L'extension de cette enzootie détermina un accroissement de l'épidémie de scarlatine à laquelle on ne mit fin qu'en interdisant la vente du lait de la ferme contaminée. M. Klein (2) isola, chez les vaches malades, un coccus qui, inoculé aux veaux, déterminait des symptômes et des lésions rappelant celles de la scarlatine. Les conclusions de MM. Klein et Power furent combattues par M. Crookshank, d'une part, et par la commission d'enquête nommée par h Société médico-chirurgicale d'Edimbourg.

MM. JamiesonetEdington(3) cherchèrent l'agent pathogène dans les squames cutanées et isolèrent un bacille mobile, qui ne se rencontre qu'après la troisième semaine de la maladie, jamais avant. Ils l'ont aussi rencontré dans tous les tubes ensemencés avec une goutte de sang de scarlatineux, à condition de le prendre avant le troisième jour de la fièvre, jamais après. Les expériences d'inoculation de ce Bacillus scarlatinœ ont donné aux cobayes, aux lapins et aux veaux de l'éry thème suivi de desquamation. Ces recherches n'ont pas été confirmées. Elles ont été combattues par Longhurst et par Smith, qui fait du B. scarlatinœ d'Edington, un bacille septique ordinaire

(1) Power, La scarlatine du lait à Londres, 1885.

(2) Klein, Proceedings of ihe Royal Society, vol. XLII, 1887.

(3) Jamieson et Edington, Brit. Med. Journal, 11 juin 1887.

238 R. WURÏZ. — SCARLATINE.

qu'il a retrouvé dans un cas de suette miliaire. C'est, vraisemblablement, une bactérie banale de la peau.

Ainsi la recherche directe du microbe de la scarlatine ne donna aucun résultat. Nous citerons cependant MM. d'Espine et de Marignac (1), qui ont isolé du sang d'un scarlatinetTx un streptocoque présentant des caractères différents de ceux des streptocoques connus.

La fréquence de l'angine incita les bactériologistes à chercher dans la région du pharynx le microbe spécifique de la scarlatine.

L'étude des infections secondaires de la scarlatine, dans les cas compliqués, montra, au contraire, que toutes ces infections secondaires reconnaissent comme agent pathogène un microbe banal le Streptococcuspyogenes. Lôffler, Heubner et Bardt, Fraenkel et Frendenberg, Babès, Crooke, M. Raskin, Wurtz et Bourges, Marignac et d'Espine étudièrent, au point de vue microbiologique, les différentes complications de la scarlatine : quel que soit l'organe affecté, c'est presque toujours à l'état de pureté qu'on le trouve, à l'examen microscopique, dans les coupes et par les cultures. Il peut être associé à d'autres microorganismes, comme dans toutes les infections secondaires mixtes, au pneumocoque, aux staphylocoques blanc et doré,aui?. coli, à différentes bactéries septiques. On trouvera, au chapitre des complications de la scarlatine, les détails sur ce point intéressant. Ce streptocoque est rare dans le sang, et ne se trouve au contraire guère que dans les viscères. Raskin et Babès ne l'ont jamais trouvé dans la peau.

Les choses en étaient là lorsque, il y a peu de temps, Kurth (2), dans un important mémoire, fit connaître sous le nom de Streptococcus conglomérats, un streptocoque qu'il considère comme l'agent pathogène delà scarlatine. Ce streptocoque se différencie des autres streptocoques par sa morphologie et par les caractères de sa culture dans le bouillon. Il a été recueilli par Kurth soit sur le cadavre, soit sur l'enduit des amygdales chez les scarlatineux. Chez le même scarlatineux on peut obtenir, par la culture, différentes espèces de streptocoques. Tous les scarlatineux ne donnent pas les mêmes formes de streptocoque. Le Streptococcus conglomérats est pathogène pour la souris blanche, qu'il peut tuer en trois jours, mais souvent la durée de l'infection est beaucoup plus longue. Les lésions n'ont rien de bien caractéristique. Il y a de la suppuration au point d'inoculation. Les abcès dans les organes sont rares, et ne produisent que dans les cas lents. Il n'y a là rien qui rappelle la scarlatine.

Hallock Park, a constaté sur 50 cas, 20 fois la présence du streptocoque de Kurth dans l'exsudat recouvrant la muqueuse atteinte. Il n'a trouvé dans les squames que le staphylocoque blanc. M. Park a trouvé d'ailleurs le Streptococcus conglomeratus dans la muqueuse

(1) D'Espine et de Marignac, Arch. de méd. exp., 1892, p. 458.

(2) Kurth, Arbeilen aus dem k. Gesundheitsamt, Bd.VIl, 1893, p. 389.

SYMPTOMATOLOGIE. 239

pharyngienne des enfants sains et ne considère pas le Streptococcus conglomeratas de Kurth comme l'agent pathogène de la scarlatine (1). On voit en résumé que, malgré de nombreux efforts, nous ne savons encore rien de précis sur la véritable cause de la scarlatine. Son agent pathogène, comîne celui de la rougeole et de la variole, est encore à trouver (2).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans la scarlatine normale, régulière, les lésions anatomiques sont limitées à la peau. Elles n'ont d'ailleurs rien de caractéristique. On observe la vésiculation et le gonflement des cellules de la couche muqueuse de Malpighi, qui sont parfois creusées de vacuoles. Le derme est plus ou moins infiltré de leucocytes qui abondent surtout autour des conduits des follicules pileux. Les vaisseaux sont distendus et entourés d'une gaine de cellules embryonnaires, ainsi que les tubes sudoripares.

Dans les cas graves, où la mort survient rapidement, on n'observe que de la congestion des viscères abdominaux, de la pie-mère et du cerveau. Dans la scarlatine hémorragique, la rate est hypertrophiée, il y a de nombreuses ecchymoses à la surface des viscères et des muqueuses. Toutes ces lésions seront décrites au chapitre des scarlatines malignes, ainsi que l'anatomie pathologique des complications de la scarlatine, telles que les angines et le rein scarlatineux.

SYMPTOMATOLOGIE. — La scarlatine, comme les autres fièvres éruptives, se montre sous des aspects cliniques non identiques, et, pour bien décrire cette maladie, il est nécessaire de faire quelques distinctions. Willan, Bateman, Rayer, Alibert avaient adopté la classification suivante: 1° scarlatine simple ; 2° angineuse; 3° maligne; 4° sans exanthème. Depuis Rilliet et Barthez on a décrit la scarlatine normale et la scarlatine anormale, en considérant comme des complications un certain nombre de symptômes qui avaient servi à classer quelquesunes des formes ci-dessus mentionnées. Nous décrirons donc d'abord la forme régulière, puis les scarlatines anomales.

Scarlatine régulière. — Comme dans la rougeole et la variole, on peutdécrire différentes phases par lesquelles passent régulièrement les malades atteints de scarlatine normale. Ces phases, au nombre de quatre pour la scarlatine sont : l'incubation, l'invasion, l'éruption et la desquamation.

L'incubation de la scarlatine a une durée variable. En l'absence

(1) Il est permis de penser que le streptocoque de Kurth est peut-être voisin du streptocoque que l'on trouve dans presque toutes les angines, et que Veillon a différencié du streptocoque pyogène (Arch. de mêd. exp., 1891, n° 1).

(2) Mentionnons enfin l'opinion de M. Berge, qui considère la scarlatine comme une affection locale due au streptocoque, qui se cultiverait dans les cryptes de l'amygdale et y sécréterait vraisemblablement une substance « érythémogène », dont ia diffusion dans l'organisme produirait l'éruption cutanée et muqueuse.

2'iO R. WURTZ. — SCARLATINE.

de toute notion précise sur l'agent pathogène, et par conséquent de toute donnée expérimentale, on conçoit que la question présente d'assez grandes difficultés. La période d'incubation se passe, dans la plupart des cas, au milieu de la santé la plus parfaite. Parfois le malade éprouve un sentiment de malaise indéfini, de l'abattement, de la perte d'appétit. On a noté, à la fin de cette période, un léger mouvement de fièvre vespérale, avec de l'agitation pendant le sommeil chez les enfants. Mais il est des observations qui ont la valeur d'une expérience. Chez des malades entrant à l'hôpital, dans des salles où se trouvaient des scarlatineux, Rilliet et Barthez ont vu la période d'incubation s'étendre de neuf à vingt et même à quarante jours. Les chiffres donnés par d'autres auteurs diffèrent presque tous les uns des autres. Comme dates extrêmes, quelques heures, une demi-journée, de vingt-quatre heures à un mois. Dechambre a relaté deux cas où la contagion avait eu lieu après sept semaines. La vérité est qu'en moyenne de quatre à sept jours suffisent pour voir apparaître la scarlatine chez une personne qui s'est exposée au contage. Si nous comparons cette durée à celle de l'incubation de la rougeole et de la variole, nous voyons qu'elle est notablement plus courte. Nous trouverons également une moindre durée de la phase d'éruption de la scarlatine, comparées à celle des deux fièvres éruptives précitées. Par contre sa dernière période se prolonge fort longtemps.

Période d'invasion. — La scarlatine débute brusquement par une sensation de froid, des frissonnements qui durent pendant un certain temps, ou, moins souvent, par un frisson unique, intense et prolongé. Il y a des alternances de chaleur et de froid, plus fréquemment que de véritables frissons. Très souvent ce sont des troubles gastriques qui marquent le début. Des nausées, suivies de vomissements alimenmentaires ou bilieux, surviennent le premier jour. Le caractère de ces vomissements est d'être constants, répétés, presque incoercibles. Dans certaines épidémies, notamment dans celle de Philadelphie (1785) et de Greifswald (1826), ils ont constitué le prodrome unique.

La température s'élève rapidement à 39-40°. Le pouls bat à 120, jusqu'à 140 chez les enfants. La peau est sèche et brûlante. En même temps, le malade accuse une sensation de brûlure dans la gorge, qui est sèche. Cette douleur s'exagère pendant la déglutition. L'inspection fait voir un peu de rougeur de la gorge, du voïie du palais et des amygdales, qui sont un peu augmentées de volume. Parfois l'inflammation se propage aux trompes d'Eustache et provoque un peu de bourdonnement d'oreille. Les ganglions rétromaxillaires sont gonflés et douloureux. La langue présente un aspect légèrement saburral ; recouverte d'un enduit limoneux, elle offre une teinte carminée sur la pointe et les bords. L'appétit est nul; il y a une soif vive. La diarrhée ne s'observe qu'exceptionnellement. La constipation s'observe aussi, avec une fréquence variable selon les différents auteurs. Rilliet et Barthez

SYMPTOMATOLOGIE. 241

ne l'ont notée que très rarement chez les enfants. Chez ces derniers, il peut y avoir du délire, par intensité de la fièvre, des convulsions, comme dans tout autre état fébrile. On observe de plus de l'accablement, delà tristesse, le changement du caractère. La face est congestionnée, les yeux parfois injectés, avec du larmoiement, mais cela est rare. En revanche, l'absence de toux est pour ainsi dire absolue. La fréquence des vomissements, d'une part, et cette absence de toux, de l'autre, constituent deux signes précieux de diagnostic, au cas où une épidémie de scarlatine coïncide avec une épidémie de rougeole.

La durée de l'invasion de la scarlatine est courte. Elle dure, le plus souvent, un jour seulement, quelquefois même moins. Dans l'immense majorité des cas, l'éruption survient le deuxième jour, et ne se fait qu'exceptionnellement attendre plus longtemps. Dans certaines épidémies, on a vu cependant les prodromes durer de trois à huit et neuf jours.

Période d'éruption. — L'éruption de la scarlatine se présente au début, par de petites taches rouges non saillantes qui donnent un aspect moucheté à la peau. Ces points s'entourent d'une zone périphérique rouge (Jahne, Eichhorst) formant des taches, des placards étendus. Ces taches, rouge vif, laissent d'abord entre elles des intervalles de peau saine, puis elles s'unissent par leurs bords et forment des plaques plus ou moins étendues, pouvant couvrir toute l'étendue du corps.

La couleur de ces plaques n'est pas uniforme: sur un fond unf rouge vif se détache un pointillé d'un rouge plus foncé, plus sombre, qui donne à la plaque de scarlatine un aspect quelque peu granité. Suivant les cas, les teintes relatives du fond de la plaque et du pointillé peuvent varier. Tantôt la rougeur du fond est plus claire, tournant au rose clair quand le pointillé est peu marqué ; si, au contraire, il est très abondant, la peau prend une teinte framboisée des plus intenses. On a comparé ces diverses nuances de la peau, qui vont du rose clair au rouge écarlate, à la couleur du jus de framboise, de la lie de vin, de l'écrevisse cuite, du minium, même au rouge violet. Dans certains cas, quand le processus est très intense, il peut y avoir des taches ecchymotiques par rupture vasculaire. La couleur de l'éruption est d'autant plus éclatante, plus chaude que la maladie suit une marche ascendante. Elle pâlit, en repassant par les différentes teintes, à mesure qu'on s'approche du déclin.

La rougeur de la peau s'efface au début sous la pression du doigt, et fait place à une teinte blanche qui disparaît rapidement. Lorsque au niveau d'une plaque de scarlatine, on fait des stries avec l'ongle, ou avec tout autre objet mince et dur, on peut voir un quadrillé se dessiner en blanc au bout de quelques secondes, tranchant nettement sur le fond rouge uniforme de la peau. Ces marques persistent pendant un certain temps, puis s'effacent ; la réapparition de la rougeur

Traité de médecine. I. — 16

2i2 R. WURTZ. — SCARLATINE.

ayant lieu de la périphérie au centre (Heim). Cette propriété n'est d'ailleurs pas spéciale à la scarlatine.

La forme et la dimension de ces plaques sont variables; leurs bords sont moins distincts que dans la rougeole. Elles sont souvent arrondies, ou à bords inégaux et dentelés, ayant souvent plusieurs centimètres de diamètre, et tendent à se réunir par leurs bords. Elles ne font qu'exceptionnellement une saillie appréciable au doigt, et seulement lorsque le pointillé est très intense.

L'éruption scarlatineuse n'a pas de point de départ fixe. Tandis que la rougeole débute par les joues et le tronc, la variole par le front, on peut voir l'exanthème de la scarlatine débuter au cou, à la région mastoïdienne (Eichhorst), par la face (Rilliet et Barthez), par les aines ou les aisselles, le haut des cuisses etles flancs. Quel que soit son début il ne tarde pas à se généraliser à tout le corps. Les mains seraient prises en dernier lieu. Même lorsque la paume est calleuse elle peut devenir d'un rouge vif. L'éruption passe facilement d'un point à un autre ; il est souvent difficile de savoir par quel point elle a débuté. Son intensité n'est pas la même sur tous les points du corps, La couleur est souvent plus vive sur l'abdomen et sur les cuisses (Rilliet et Barthez), aux aines et aux plis des articulations où elles forme des traînées au niveau des plis de la peau, qui sont teintés en rouge foncé. Lorsque, sur une portion de la peau, il semble y avoir localisation plus marquée de l'exanthème, le reste des taches paraît plus pâle, plus rose. Dans le dos, en général, l'éruption a une couleur plus sombre, plus foncée, tirant davantage sur le violet. Sur les joues, ainsi que sur le reste du visage, elle est plus marquée, plus vive et plus uniforme. Rilliet et Barthez font remarquer que cette rougeur des joues pourrait faire croire simplement à un état fébrile intense, n'étaient les autres symptômes. Le toucher est caractéristique. Il est âpre, rude, contrairement au toucher doux que l'on trouve dans la rougeole (Grancher). Il se produit souvent une éruption miliaire, surtout chez les adolescents, à la surface des taches de scarlatine. Elle est constituée par de petites vésicules, ténues, à contenu ordinairement citrin et transparent, quelquefois purulent. La présence de ces vésiculesopalinesou transparentes constituent la scarlatine miliaire.

La peau, au niveau des taches, est congestionnée, turgescente et légèrement œdématiée. Ce gonflement s'observe surtout au niveau des paupières, dont l'ouverture peut être rétrécie. Les pieds et les mains peuvent également être assez gonflés pour que les mouvements des doigts soient quelque peu gênés.

Quand l'éruption a atteint son acmé, ce qui arrive en général vers le deuxième ou le troisième jour, il s'y maintient pendant vingtquatre heures. On observe quelquefois des oscillations dans l'intensité de l'éruption, oscillations qui sont en rapport avec l'état fébrile; elle augmente le soir, pendant les efforts et les cris.

SYMPTOMATOLOGIE.

On peut aussi augmenter artificiellement la coloration de la peau en couvrant chaudement le malade (Eichhorst). On observe, surtout au début, un léger prurit, qui peut être assez accentué chez lei enfants. On a même décrit une forme prurigineuse.

Outre les manifestations cutanées, il y a un exanthème, comme dans les autres fièvres éruptives, exanthème qui doit être étudié sur la gorge et la langue.

La rougeur signalée dès les prodromes augmente sur les amyg dales, le voile du palais et la luette, elle prend une teinte vive, piquetée, framboisée, ou bien rouge sombre, tirant sur le violet: les amygdales sont gonflées au point qu'elles peuvent venir au contact l'une de l'autre. Il y a de la sécheresse de la gorge, de la douleur à la déglutition. Les ganglions sous-maxillaires sont pris. L'angine peut rester érythémateuse et rétrocéder ; le pius souvent elle devient pultacée ; il apparaît des points blancs sur les amygdales, dont la structure est purement épithéliale. Les follicules muqueux sont hypertrophiés et forment une légère saillie.

La langue, qui pendant les prodromes était couverte d'un enduit limoneux sauf à la pointe et aux bords, apparaît bientôt d'un rouge vif carminé, comme vernissé surtout. Si on fait tomber cet enduit épithélial en frottant la langue avec un linge, les papilles hypertrophiées forment des saillies d'un rouge vif, donnant à la surface de la muqueuse de petites saillies mamelonnées. On a comparé cet aspect de la langue à une fraise, à une framboise, à une langue de chat.

L'élévation de la température, déjà marquée au moment de l'apparition, s'élève encore davantage. Elle atteint en général 40°. La chaleur est facilement appréciable à la main ; on a même pu la percevoir à distance à quelques centimètres de la peau. Elle peut atteindre jusqu'à 42°. Nasse et J. Currie auraient observé dans l'épidémie de Bielfeld des températures allant de 106° à 112° Fahrenheit, soit en degrés centigrades de 41°, 12 à 44°,4. D'après Wunderlich, dans les scarlatines de moyenne intensité la fièvre ne dépasse pas 41°. Cette température est dépassée dans les scarlatines graves. Cette règle n'est pas absolue : il est des cas où la fièvre est beaucoup plus modérée, oscillant autour de 39°. Il est cas exceptionnels de scarlatine apy rétique.

Le type de la fièvre est continu, depuis le moment où l'ascension brusque du début s'est produite. Elle se maintient, sans oscillations, à une température élevée, puis descend graduellement et lentement,

SI

Fig. 4. — Courbe de la température dans une scarlatine de gravité moyenne.

en s'accompagnant de rémissions matinales. En général, la fièvre est d'autant plus élevée que la scarlatine est plus grave, mais ce fait comporte des exceptions. Dans le cas de complications, la température continue à se maintenir à un degré anormal.

Le pouls, qui va de pair avec la température, atteint 120, 140 et même 160° chez les enfants. Il est extrêmement rapide dans les scarlatines graves. Sa fréquence augmente avec la courbe thermique, mais elle peut lui survivre après la défervescence. Cette corrélation entre la tachycardie et l'hyperthermie n'existe d'ailleurs pas toujours. Il peut y avoir un pouls extrêmement fréquent avec une chaleur modérée, ou inversement, mais moins souvent un pouls peu fréquent avec 41° de température.

Aux signes que nous venons de mentionner s'ajoutent les symptômes généraux qui n'en sont que le corollaire naturel, céphalalgie, somnolence, perte de l'appétit, soif vive et constante. Le faciès est en général peu changé (sauf la coloration des joues), dans la scarlatine bénigne. Dans les formes sévères, il y a de l'abattement, de la prostration ; s'il y a eu, dans la période prodromale, des accidents cérébraux, délire, convulsions, ils persistent pendant la première partie de la période d'éruption, et cessent en général quand l'éruption a atteint son acmé. L'exagération de ces symptômes, qui sont assez fréquents, constituent une forme anomale et caractérisent la scarlatine maligne. Les vomissements cessent le plus souvent au début de la période d'éruption. La constipation peut faire place à de la diarrhée, qui tantôt apparaît au moment où l'éruption pâlit (elle peut alors être considérée comme critique), tantôt apparaît pendant les prodromes. C'est peut-être un exanthème intestinal. Huxham a signalé les selles fréquentes chez les enfants comme un symptôme assez habituel et quelquefois de fâcheux augure. Rilliet et Barthez ont encore signalé, dans la scarlatine simple ou compliquée, « des douleurs abdominales pendant la période de croissance, aussi souvent au moins pendant son déclin; elles duraient tantôt un ou deux jours, plus souvent quatre à cinq, quelquefois douze, quinze ou vingt jours. Ces douleurs de ventre coïncident ordinairement avec la diarrhée ou avec une augmentation dans le volume du foie, plus rarement de la rate. »

Période de desquamation. — L'éruption pâlit peu à peu, devient rosée et s'efface. C'est alors que commence la desquamation. Elle se présente sous des aspects variés, qu'il importe de connaître, car le fait de la desquamation est important au point de vue du diagnostic. Rilliet et Barthez en ont donné une bonne description. « Quelquefois on voit l'épiderme se soulever en une petite élevure arrondie, non acuminée, ayant d'abord le volume d'une pointe d'épingle ; l'épiderme qui la forme est sec, d'un blanc opaque, et si on le déchire il ne s'écoule aucun liquide ; au-dessous un nouvel épiderme s'est formé, ces petites élevures croissant en volume prennent bientôt la dimension d'un su-

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damina, mais elles en diffèrent toujours par l'absence de liquide, par la flaccidité de l'épidémie, par sa sécheresse et son opalinité.

» Arrivée à ce point, quelquefois même avant, la saillie se rompt à son centre, et il ne reste plus qu'un cercle épidermique qui va en s'agrandissant, par le recollement successif de la membrane, jusqu'à ce qu'il se joigne aux cercles voisins et se confonde avec eux. Alors il en résulte que la surface de la peau présente une multitude d'îlots irréguliers, formés par des portions d'épiderme en partie détachées sur leurs bords, d'étendue variable, sorte d'écaillés ou de squames qui bientôt se détachent complètement et tombent à des époques variables. »

Au visage et sur les parties du tronc qui sont souvent couvertes de sueur, la desquamation se rapproche de celle de la rougeole : ce sont de très petites écailles purpuracées (desquamatio purpuracea, Eichhorst). Aux membres, la peau est couverte de squames blanches avec un mélange de places dénudées et de lambeaux épidermiques, à moitié détachés, ternes et vitreux. Quand l'épiderme est très épais, à la paume des mains et à la plante des pieds, il se détache par larges rouleaux, de longues bandes que les malades s'enlèvent euxmêmes : ce sont de véritables gants épidermiques.

La marche de la desquamation est la suivante : ce sont en général les régions qui ont été envahies les premières qui desquament le plus vite. On peut d'ailleurs voir certaines parties du corps encore envahies par l'éruption scarlatineuse, tandis que sur d'autres l'épiderme commence à se soulever et à blanchir. Cela s'observe surtout dans les cas où la fièvre a été très intense. Si au contraire l'éruption est lente, peu abondante et la fièvre modérée, la desquamation ne commence que lorsque la fièvre et l'éruption sont passées. Les aines et le basventre, ou la face et le cou, desquament d'abord, suivant l'ordre d'envahissement des téguments par l'éruption. Les mains et les pieds desquament les derniers. Pendant tout le temps de cette période, la rudesse et la sécheresse de la peau persistent. Dans certains cas où l'éruption a été peu marquée, ou même quand elle a fait défaut (l'épidémie de scarlatine concomitante fait alors faire le diagnostic), la desquamation ne commence que fort tard, parfois deux à cinq semaines après l'angine du début.

Quand la scarlatine s'est compliquée d'une éruption miliaire, la desquamation se fait sous forme de plaques larges, gaufrées, chagrinées.

Withering, Natier (1) ont noté la chute des poils, des cheveux, des verrues et même des ongles. Rilliet et Barthez n'ont jamais observé rien d'analogue. Dans un cas de Wallenberg (2) le malade perdit les ongles des doigts et des orteils, les cheveux, la barbe, les sourcils,

(1) Natier, /. Franklin, t. II, p. 112.

(2) Walleisderg, Vierteljahrschrift fur Dermatologie, 1876.

les cils, les poils du pubis et le duvet de tout le corps. Les cheveux, de noirs qu'ils étaient, devinrent blancs comme ceux d'un albinos et la peau devint blanche comme du lait.

La durée de la desquamation, ainsi que son abondance, sont éminemment variables. La desquamation sera générale, considérable et de longue durée quand la fièvre et les symptômes inflammatoires auront été violents, même avec peu ou point d'éruption ; mais, dans ces derniers cas, la desquamation finit plus tard, parce qu'elle commence plus tard et parce qu'elle chemine beaucoup plus lentement que lorsque l'éruption a été abondante. Si l'éruption est abondante et la fièvre assez forte, sans aucun autre symptôme violent, la desquamation sera de courte durée quoique générale. Si la maladie est très légère quant à la fièvre et à l'éruption, la desquamation sera aussi légère, seulement partielle, et quelquefois presque imperceptible, de sorte qu'il faut la plus grande attention pour s'assurer qu'elle a eu lieu (Vieussens). La durée moyenne est de une à huit semaines. On l'a vue se prolonger jusqu'à vingt jours (Trousseau). Elle peut se faire en plusieurs fois. La desquamation est de règle dans la scarlatine. Il est exceptionnel qu'on l'ait vu faire défaut ; il en existe cependant des cas indiscutables. Parfois elle est insignifiante et passe presque inaperçue. C'est ce qui arrive pour la peau sèche et ridée des vieillards (Eichhorst).

Après la chute des squames, l'épiderme apparaît avec une teinte rosée qui disparaît au bout de quelques jours. Sur les muqueuses, la desquamation se fait comme sur la peau, mais elle est plus précoce, s'effectuant quand l'éruption cutanée est encore vivace. La muqueuse buccale reprend sa coloration normale; les amygdales leur volume primitif.

Les phénomènes généraux qui pouvaient persister au début de cette période ne tardent pas à s'amender. La fièvre tombe; il est cependant des cas où, même en dehors de toute complication, elle renaît, traduisant probablement la résorption de produits toxiques au niveau de foyers microbiens encore en activité dans un point quelconque de l'organisme (pharynx). Gumprecht a décrit sous le nom de fièvre consécutive (Nachfieber), celle qui persiste sans cause évidente après les manifestations extérieures de la maladie. Il en a décrit quatre types différents, dans lesquels l'état général peutrester très bon.

Des urines dans la scarlatine. — Dans la scarlatine normale, à la période d'état, les urines sont rares, Rabaissant parfois au-dessous de 200 centimètres cubes. Elles sont denses, acides, foncées. L'urée est augmentée. Comme dans la variole et la rougeole, il se forme des cristaux de nitrate d'urée par addition d'acide, azotique. L'acide urique est augmenté et forme des sédiments briquetés. Par contre le chlore et le phosphore sont fortement diminués. Cette hypophosphaturie est particulière à la scarlatine, contrairement à ce qui s'observe dans la

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variole. Au début de la convalescence, l'urine augmente de quantité. Sa densité et son acidité diminuent. L'urée monte brusquement de 35 à 50 grammes chez les hommes, par vingt-quatre heures, pour redescendre un à deux jours après à 8 ou 10 grammes. Les chlorures remontent de 1 gramme à 3 et 4 grammes ; l'acide phosphorique total, de 40 centigrammes à 29 gr., 50 ou 3 grammes.

En même temps que l'albumine, dans les cas où il y a albuminurie, on a signalé la présence de propeptone, de peptone, d'acétone et de sucre (Obermûller, Heller, Peters et Kaullich, Zinn).

D'après Arslau (1), la recherche de la peptonurie en dehors de toute albuminurie, constitue un signe précieux pour établir un pronostic favorable. Elle n'existe pas dans la scarlatine bénigne et régulière. L'indican existe avec la peptone dans les cas accompagnés d'accidents gastro intestinaux. Luff a trouvé dans l'urine scarlatineuse une petite quantité d'une base organique, cristallisant, solubledans l'eau, et donnant les réactions des alcaloïdes.

Scarlatines anomales. — On peut observer des variations très nombreuses dans l'évolution de la scarlatine, les unes légères et sans influence sur le pronostic, les autres importantes et graves, qui la font dévier du type habituel que nous venons d'en tracer. Anomalie n'est donc pas synonyme de gravité. Il y a des scarlatines anomales légères, comme il en existe de graves (Sanné).

Les anomalies de la scarlatine s'observent aux différentes périodes de la maladie et tiennent, soit à l'exagération d'un symptôme, soit à sa diminution, soit à un phénomène local ou général, surajouté et ne faisant pas partie du tableau de la scarlatine normale, ou enfin en des modifications de la durée de la période. Nous étudierons ces anomalies, ou formes irrégulières, en suivant l'ordre même et la marche de la fièvre éruptive.

Invasion. — Sa durée normale, qui est en moyenne de un jour, peut être réduite à quatre ou cinq heures, ou faire complètement défaut ; au contraire elle peut durer beaucoup plus longtemps. Barthez et Rilliet, Trousseau, Sanné l'ont vue durer huit jours. L'intensité varie comme la durée.

La fièvre, dans la scarlatine, n'offre rien de fixe, et l'on ne peut, d'après la courbe de la température, juger de la période à laquelle en est k maladie. Le type continu, avec une légère rémission matinale de un demi à 1 degré peut révéler parfois le type intermittent (Litten, Sanné). Ce dernier auteur a vu, dans les quatre jours qui ont précédé l'éruption, un accès fébrile, précédé de frissons et suivi de sueurs, qui apparaissait à une heure fixe de la journée.

La diarrhée peut se montrer et s'accompagner de douleurs abdominales (Barthez et Rilliet). Elle peut même devenir, dans certains cas

(1 Arst.au, Soc. de hiol., 1803.

une complication assez importante. Enfin, dans certains cas, le début peut s'accompagner des signes d'une autre fièvre éruptive. On a observé exceptionnellement, d'une part, le larmoiement, le coryza et la bronchite comme phénomènes d'invasion, et, d'autre part, une véritable rachialgie. L'invasion de la scarlatine peut encore simuler une fièvre typhoïde au début.

Éruption. — Les anomalies de l'éruption présentent une moindre importance dans la scarlatine que dans les autres fièvres éruptives.

La couleur de l'exanthème peut être très différente, suivant les cas. Pâle, de coloration à peine rosée, elle peut passer inaperçue à un examen superficiel, surtout si la peau de l'enfant est elle-même fine et colorée. D'autres fois, au contraire, l'éruption prend une couleur d'un rouge vif tirant sur le violet. Débutant dès les premiers jours, cette coloration peut ne se montrer qu'à la fin de l'éruption. Si elle a paru dès le commencement, elle se prolonge en conservant sa teinte violette jusqu'au bout. Cette éruption intense s'accompagne d'une fièvre violente, 41° et plus. Le pouls monte à 160, en même temps que se montrent des phénomènes typhoïdes, céphalalgie, prostration, délire, état fuligineux des lèvres et des dents, parfois des épistaxis. Cette forme inflammatoire ou typhoïde comporte un pronostic grave, elle détermine souvent la mort, soit en pleine éruption, soit par suite des complications, portant sur la gorge ou sur les séreuses.

L'éruption, au lieu de se présenter en larges placards couvrant tout le corps ou occupant la plus grande partie de sa surface, peut se montrer sous forme de marbrures (scarlatine tachetée, scarlatina variegata). L'aspect de la peau est alors celui d'un rubéolique, avec de petites taches arrondies ou inégales, circonscrites, un peu rugueuses, non saillantes. Mais cette forme est limitée en général à certaines parties du corps, le reste de l'éruption est d'aspect franchement scarlatin.

La scarlatine est souvent milia.ire. C'est lorsque l'exanthème soulève la peau et forme une multitude de petites vésicules transparentes et confluentes. Dans certaines épidémies ces vésicules peuvent acqué- 'rir des dimensions considérables et se transformer en bulles et phlyctènes, analogues à celles des brûlures (scarlatine pemphigoïde).

Des hémorragies peuvent donner à l'éruption un caractère particulier. Ce sont, ou bien des verge tures correspondant à l'intensité de l'exanthème, ou bien des pétéchies, de véritables ecchymoses. Nous y reviendrons en parlant des scarlatines malignes.

L'éruption est parfois anomale par son siège. Quoique les auteurs ne soient pas d'accord sur le siège du début de l'éruption, quand celle-ci débute par le dos, ou les membres, ou l'abdomen au lieu de la face, du cou, et des aines, on peut la considérer comme anomale. La figure peut être exempte de rougeurs pendant toute la durée

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de l'éruption, mais, même dans ces cas, chose curieuse, elle desquame de bonne heure et aussi abondamment que si elle eût été couverte par l'exanthème (Rilliet et Barthez).

L'éruption peut être très limitée, ainsi que nous venons de le voir. Lorsqu'elle est partielle, elle est souvent aussi fugace, et peut échapper à l'examen. Enfin elle manque parfois totalement.

Il y a en effet des scarlatines dans lesquelles l'exanthème fait complètement défaut. Dans ces cas, il est évidemment nécessaire qu'une épidémie concomitante vienne vous mettre sur la voie du diagnostic. Un grand nombre d'auteurs en ont rapporté des exemples incontestables, bien que cette forme de scarlatine soit niée par certains médecins. A la suite de contact avec un scarlatineux, il survient chez un individu une fièvre intense accompagnée de mal de gorge. La langue est d'un rouge vif, d'aspect vernissé. Le pharynx et les amygdales, le voile du palais et la luette sont cramoisis, il y a de l'adénite rétro-maxillaire. L'examen le plus minutieux ne peut révéler aucun changement de coloration de la peau, si faible qu'il soit. Au bout de quelques jours survient la desquamation, montrant que l'épiderme a été touché, sans qu'il y ait eu d'exanthème, d'efflorescence cutanée. Parfois, mais ce n'est pas la règle, l'angine du début est, dans ces cas frustes, extrêmement intense. On a voulu voir là une sorte de balance entre l'exanthème et l'énanthème. Même sans éruption cutanée, l'angine peut être modérée d'intensité.

L'éruption peut se faire en plusieurs fois, à différentes reprises, en disparaissant pour reparaître quelques jours après. Sanné a rencontré un cas dans lequel il y eut trois éruptions successives ; la seconde eut lieu à sept jours de la première ; la troisième se fit deux jours après la seconde, pendant la desquamation.

Aussi bien que l'éruption cutanée, l'éruption sur les muqueuses peut présenter différentes variétés. Elle peut exister seule (angine scarlatineuse sans exanthème) ainsi que nous venons de le voir ; elle peut encore prédominer complètement sur les autres symptômes (forme angineuse de la scarlatine). Nous décrivons plus loin, dans un même chapitre, les angines de la scarlatine et nous prions le lecteur de s'y reporter.

Au contraire l'érythème guttural peut passer inaperçu, ou même faire complètement défaut, suivant certains auteurs : on a alors la scarlatine sans angine. Presque toujours la fièvre éruptive estalorsbénigne.

D'autres muqueuses que celle de la gorge et de la langue, la conjonctivite, la muqueuse nasale, celle de la trompe d'Eustache, de l'intestin peuvent être le siège d'une éruption, qui se traduira alors, selon les cas, par du coryza, des bourdonnements d'oreille, de ia diarrhée.

Desquamation. — Les anomalies dans la desquamation sont de peu d'importance et ont été décrites précédemment. Les irrégularités ne

R. WURÏZ.