SCARLATINE

sont cependant pas rares. La chute de Fépiderme peut s'observer plusieurs fois sur la même partie du corps. Elle peut quelquefois aussi manquer complètement, dans les scarlatines légères.

D'autres formes irrégulières tiennent à la durée des différentes périodes. Tout peut se borner à une fièvre de quelques heures, à une éruption à peine marquée et à un peu d'angine. Eichhorst a relaté un de ces cas dont voici le tracé thermométrique. Le malade eut brusquement des vomissements répétés, le lendemain un exanthème scarlatineux sur tout le corps. Le surlendemain l'éruption était à peine visible. Un peu plus tard il y eut une abondante desquamation de la peau. Ces cas abortifs peuvent d'ailleurs entraîner des complications graves, et sont d'autant plus dangereuses, à ce point de vue, qu'elles peuvent ou passer inaperçues ou donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Les anomalies par prédominance d'un symp- Fig. 5. — Courbe de la tem- r r ,

pérature dans la scarla- tome constituent les formes proprement dites

Une à évolution rapide. de la scarlatine. On peut avec Guinon distinguer les formes suivant leur degré plus ou moins grand de gravité. C'est ainsi que nous décrirons les formes malignes, les formes bénignes et les formes à pronostic variable.

Scarlatines malignes. — En dehors des formes anomales de la scarlatine que nous venons de décrire, une mention spéciale est due à la scarlatine maligne. C'est la forme la plus redoutable de cette fièvre éruptive. Elle est caractérisée par un développement excessif des phénomènes nerveux, et un état ataxo-adynamique des plus marqués et se terminant presque toujours par la mort.

Étiologie. — Un point intéressant dans l'étude de la scarlatine maligne, est constitué par quelques conditions spéciales à son étiologie. La race anglo-saxonne y semble prédisposée d'une façon toute spéciale et les épidémies de scarlatine sont redoutées en Angleterre à l'égal d'un fléau. Certaines contrées peuvent être absolument ravagées. On ne saurait incriminer complètement le climat, car aux États-Unis la scarlatine cause également de grands ravages. De plus les Anglo-Saxons qui contractent la scarlatine en dehors de leur pays, en France, par exemple, sont atteints beaucoup plus violemment que les naturels de ce pays (Cazin).

En dehors de cette idiosyncrasie de race, on peut dire que la scarlatine maligne est, dans la majeure partie des cas, un accident fortuit, dépendant presque toujours de la nature des épidémies. Certaines épidémies anglaises, telles que celles que nous venons de citer, ont une mortalité effrayante, presque tous les cas étant des cas malins.

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Dans d'autres épidémies, bénignes dans leur ensemble, quelques cas seulement revêtent la forme maligne. Les individus cachexies, les femmes en couches, les alcooliques y sont, plus que d'autres, prédisposés.

Symptomatologie. — Il n'y a pas un type unique de scarlatine maligne, mais bien des types variés correspondant à la prédominance de tel ou tel symptôme. Le caractère pernicieux peut, en effet, se manifester dès le début de la maladie, ou au contraire tardivement, alors que la fièvre éruptive a parcouru, d'une façon normale, ces diverses étapes. On peut donc distinguer une forme foudroyante, une forme lente et une forme tardive, suivant l'ordre d'apparition et la rapidité d'évolution des caractères pernicieux.

Forme foudroyante. — La maladie débute par une fièvre d'une intensité extrême ; la température atteint d'emblée 41 , 42° et même 43° dans des cas plus rares. En même temps chez l'adulte il y a de l'agitation, avec délire intense comme celui des fièvres typhoïdes graves. Le pouls est d'une fréquence excessive; il peut monter à 130 et 160 pulsations, on peut constater des convulsions chez les enfants, de la contracture ou du trismus. Le délire est bientôt remplacé par de la stupeur, puis par du coma, léger, ou profond, entrecoupé par des convulsions. Souvent s'observe une dyspnée excessive, que ni l'état des organes thoraciques ni aucun phénomène stéthoscopique ne peut expliquer. Cette dyspnée, qui est d'un très mauvais augure, se voit souvent dans la scarlatine puerpérale. La forme foudroyante, caractérisée par des phénomènes fébriles et nerveux, tue pendant les prodromes ou au commencement de l'éruption, en trente-six ou quarantehuit heures. La mort survient dans le coma ou dans les convulsions.

D'autres fois les phénomènes d'excitations ont moins marqués. Il y a un état typhoïde, marqué, abattement, stupeur, etc., la mort survient en trois ou quatre jours dans le collapsus. Des hémorragies abondantes, se faisant au niveau de la peau et des muqueuses, des vomissements incoercibles et de la diarrhée, amenant l'algidité et la mort, avant l'éruption, peuvent accompagner les phénomènes nerveux, ou même se produire seuls, sans convulsions.

Forme lente. — Dans cette forme, l'éruption a le temps de se produire. Elle est alors anomale, pâle, ou bronzée, bleuâtre ou pété- ^chiale. Dès le lendemain de l'éruption les convulsions et le coma surviennent et tuent le malade en deux ou trois jours, comme dans la forme foudroyante; on peut observerici des vomissements incoercibles.

Forme tardive. — Ici la maladie a suivi son cours, d'une façon plus ou moins naturelle et régulière, l'éruption est sortie normalement, quand éclatent tout à coup les phénomènes ataxiques le lendemain ou le surlendemain de l'éruption, avec la même série de phénomènes généraux graves : délire, convulsions, etc., se terminant par la mort.

Chez certains malades, des défaillances, des syncopes, suivies de

collapsus et d'algidité peuvent terminer la scène. Dans ces cas, il semble qu'on doive, comme dans la diphtérie, incriminer, soit la myocardite, soit une paralysie des nerfs du cœur (forme syncopale, forme maligne). Il faut aussi noter d'autres modalités delà scarlatine maligne, qu'on a pu distinguer dans la forme foudroyante, grâce à la prédominance d'un symptôme ; ce sont les formes typhoïde, adynamique, ataxique et hémorragique. Les trois premières se définissent suffisamment. La dernière mérite une mention un peu spéciale. Les hémorragies qu'on y observe le plus communément sont l'épistaxis, l'hématurie, le purpura, moins souvent les hémorragies intestinales. L'éruption s'accompagne ou est précédée d'une poussée pétéchiale ou d'un véritable purpura; les amygdales, les gencives prennent une teinte violette. En même temps s'observent les déperditions sanguines citées plus haut. Cette scarlatine hémorragique est plus rare que la variole et la rougeole hémorragiques. Elle s'accompagne des symptômes généraux les plus alarmants et se termine presque toujours par la mort. Des infections secondaires greffées sur ce terrain débilité amènent des escarres et des gangrènes.

En résumé, on voit que les symptômes de la scarlatine maligne, dans leur généralité, ne sont que l'expression d'une toxhémie extrêmement intense causée par un poison violent, poison qui, suivant les cas, exerce son action sur les centres nerveux ou sur les vaso-moteurs. Ces phénomènes nerveux, ces alternatives d'excitation et de dépression, de coma et de convulsions, ces hémorragies multiples font penser à ce qu'on observe, entre autres, dans l'ictère grave, ainsi que dans d'autres formes malignes de maladies infectieuses. La pathogénie de tous ces signes pernicieux est la même dans tous les cas, qu'il s'agisse de poisons identiques, ou de toxines, voisines les unes des autres par leurs propriétés physiologiques. On avait attribué les accidents pernicieux de la scarlatine à l'élévation excessive de la température, que l'on observe dans ces cas. Il est incontestable que dans bon nombre de cas il y a hyperthermie et que le traitement par la réfrigération a parfois des effets excellents. Mais il en est d'autres où le collapsus, l'algidité, la syncope entraînent la mort, et où l'élévation de la température ne saurait être incriminée dans la genèse des accidents mortels. Il est probable que l'hyperthermie, aussi bien que l'algidité, ne sont ici que des effets physiologiques produits par un ou plusieurs poisons, sécrétés dans l'organisme, poisons du bulbe ou poisons du grand sympathique. Quelle est l'origine de ces toxines ?

On a vu plus haut combien nos connaissances laissaient à désirer actuellement sur l'agent pathogène de la scarlatine. Nous en sommes encore réduits à des inductions et à des hypothèses sur ces poisons. C'est bien probablement à une exaltation de virulence de cet agent pathogène et à la production de toxines, exaltées dans leur pouvoir nocif que sont dus tous ces accidents graves, et c'est actuellement

SYMPTOMATOLOGIE.

la théorie la plus vraisemblable à laquelle nous croyons qu'on puisse se rallier.

Scarlatines bénignes. — Dans ces formes peuvent se ranger la forme abortive et la forme apyré tique, les formes frustes où l'éruption fait défaut, les formes légères où elle est à peine marquée. La scarlatine peut être abortive de deux façons, d'après Letulle (1). Tantôt la poussée fébrile se fait avec une extrême rapidité, parfois même inappréciable, l'éruption vive s'éteint, la desquamation se hâte et au bout de quelques jours tout est terminé. Tout autre serait la seconde forme abortive, l'éruption s'éteint vite, mais la desquamation se prolonge, de sorte que la scarlatine offre une durée totale normale ou même prolongée.

Les formes légères ont été étudiées par Roger (2) . « Elles sont, dit-il, tellement légères et fugaces que ces ombres de scarlatine passent inaperçues. » Et pourtant la maladie dont elles sont la manifestation extérieure n'en est pas moins réelle, et si les malades, en apparence bien portants, ou guéris d'une éruption réputée insignifiante, reçoivent l'impression du froid, on voit survenir chez eux des hématuries ou une hydropisie parfois funeste.

La forme apyrétique a été niée par un certain nombre d'auteurs Trousseau en a rapporté deux cas, dont un de Graves. Cadet de Gas~ sicourt n'a pas constaté de scarlatine apyrétique à proprement parler. Cette forme existe néanmoins : Wertheimber en a vu deux cas ; Fiessinger (d'Oyonnax) (3), en a récemment réuni onze cas, et Couatarmanach (4) douze, personnels. Le type de ces scarlatines est le suivant. Un enfant est pris de maux de tête, de vomissements, souffre de la gorge; survient une éruption, un exanthème scarlatineux typique avec gorge de couleur framboisée; la langue est caractéristique et cependant il y a une apyrexie absolue. La température rectale ne dépasse pas 38°. L'état général reste excellent, les enfants conservent leur gaieté ; la desquamation se fait FlS* en temps normal, et, si toutes les précautions sont prises, aucune complication ne survient. Ci-joint une courbe de température empruntée à Couatarmanach (Obs. XV, p. 49). La desquamation se fit le huitième jour et la convalescence se

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