J. GRANCHER

Professeur à la Faculté de médecine de Paris, Médecin de l'hôpital des Enfants malades.

DÉFINITION, HISTORIQUE. — La rougeole est une fièvre éruplive, contagieuse, et, selon les circonstances, endémique ou épidémique.

Importée en Europe par les Sarrasins, vers le vne siècle, elle causa les plus grands ravages, à l'égal de la peste ; et, pendant une longue période, jusqu'au milieu du xvme siècle fut confondue avec la variole et la scarlatine. Sydenham, à l'occasion des épidémies meurtrières qui sévirent à Londres en 1760 et 1764, en fit une étude approfondie, la sépara nettement des autres pyrexies, bref lui donna son cadre et son entité. Puis, Borsieri, Willan, Bateman, Rosen, etc., décrivirent les diverses formes cliniques de la rougeole, bénignes ou malignes. Plus près de nous enfin, l'école française, représentée p'ar Boudin, Rufz, Blache, Guersant, Rilliet et Barthez, Trousseau, Cadet de Gassicourt, a donné aux divers symptômes de cette maladie, à ses comolications, à son diagnostic une précision telle que leurs successeurs n'ont rien à y ajouter.

Cependant, dans ces dernières années, la science allemande s'est efforcée de distinguer la rougeole des diverses roséoles, ce qui était déjà fait, et aussi de la rubéole, et M. Hutinel a récemment publié sur ce sujet un important mémoire où il conclut aussi à la séparation 4e la rougeole et de ces nombreux exanthèmes morbilliformes qui apparaissent dans tant de circonstances diverses

Actuellement c'est à l'étude des divers modes de contagion de la rougeole, et, en conséquence à sa prophylaxie, c'est aussi à la recherche du microbe spécifique de la maladie que se dévouent tous les efforts. Déjà Panum, dans sa célèbre description de l'épidémie des îles Feroë, avait fixé, et très nettement, quelques-uns des points les plus intéressants concernant la contagion de la rougeole. Il avait très bien vu, notamment, que la rougeole ne se transmet point par l'air, qu'elle a besoin du contact, pour renaître sur un autre terrain, mais c'est, tout près de nous, à Girard (de Marseille), puis à Béclère, à Bard, à

Sevestre, etc., qu'on doit d'avoir bien établi et le moment de la contagion maxima, et les conditions de cette contagion.

Quant à l'anatomie pathologique de la rougeole, elle est récente et due, en ce qui concerne l'histologie du moins, à Catrin et à Demme.

Les complications, pulmonaires surtout, ont été l'objet de beaucoup de travaux tout récents et fort utiles : um.s ;, «itérons notamment ceux de Bard, de Gontier, son élève, de Mosnys Queissner, Neumann, Cornil et Babès.

Enfin la bactériologie a produit quelques mémoires de Coze et Feltz, Babesin, Pielicke et Canon, sans apporter la solution désirée et tant cherchée du microbe spécifique.

Et, malgré tous ces efforts, dans toutes les directions, la rougeole cache encore beaucoup d'inconnues.

Nous ne connaissons pas le germe de la maladie ni la durée de sa virulence, ni sa résistance aux divers agents destructeurs, physiques ou chimiques. Ce que nous en croyons savoir nous a été apporté par l'observation toujours si délicate et quelquefois si décevante de ïa clinique. Les rapports de la rougeole et de ses complications : otites, broncho-pneumonie, diphtéries, etc., nous échappent aussi, au moins partiellement. Nous les interprétons en invoquant les infections mixtes, la rougeole préparant le terrain aux maladies susnommées distinctes et surajoutées. Soit, mais la part exacte de la rougeole et des maladies qu'elle provoque ne sera faite que quand nous connaîtrons le microbe rougeoleux. Jusque-là, les partisans de la rétrocession et de l'identité de nature des processus cutanés et pulmonaires auront beau jeu au moins pour l'interprétation de certaines épidémies, où la physionomie du mal est si complexe (épidémie de Rueil, de 1862, décrite par Ghairou) que l'intervention de plusieurs microbes envahissant à la fois les malades semble nécessaire à l'explication des faits.

Mais c'est surtout dans le diagnostic précoce de la rougeole, je veux dire avant la période d'invasion, avant la contagiosité, qu'il serait utile de faire mieux que nous ne faisons aujourd'hui ; et le médecin qui trouvera le moyen de reconnaître la rougeole, pendant l'incubation, rendra le plus grand service. Il permettra de combattre efficacement la propagation et la reviviscence incessante de la maladie contre laquelle nous sommes aujourd'hui presque désarmés.

Faut-il ajouter que la thérapeutique est restée immobile et telle ou à peu près qu'il y a cent ans, c'est-à-dire purement symptomatique ?

L'étude de la rougeole est donc loin d'être achevée et son histoire garde encore quelques pages blanches pour l'inscription glorieuse des découvertes futures.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET MICROBIOLOGIE. — La rougeole est caractérisée par l'association d'une fièvre, d'un catarrhe et d'une éruption. Le catarrhe et l'éruption envahissent, avec une intensité

variable la peau et les muqueuses et y déterminent des lésions le plus souvent fugitives, rapidement curables. Quelquefois cependant, si la muqueuse bronchique est le siège d'une congestion profonde et tenace, la mort peut être la conséquence de la dyspnée asphyxique, ou encore les altérations du sang sont telles que la rougeole maligne, hémorragique, tue rapidement le malade. Il faut donc distinguer les cas, de beaucoup les plus fréquents, qui appartiennent à la rougeole régulière, classique, où les lésions sont fugaces et légères, de ceux plus rares de la rougeole maligne, où le sang, le système nerveux, le poumon surtout, subissent une atteinte assez violente pour causer la mort.

Nous sommes autorisés, de par l'évolution clinique des accidents dits de malignité, à les attribuer au virus morbilleux et non à un virus surajouté. En effet, presque toujours, les rougeoles malignes sévissent en bloc sur un groupe important de malades, donnant à toute une épidémie de rougeole sa physionomie propre; en outre, c'est avec l'éruption ou même avant elle, avec le début des symptômes d'invasion qu'apparaissent les symptômes malins : purpura, dyspnée, convulsions; enfin, l'apparition de ces symptômes qui ne sont que l'exagération souvent mortelle d'un symptôme classique, cadre avec ce que nous apprend la pathologie expérimentale sur l'action des virus à dose massive ou à virulence exaltée. De même que les rougeoles abortives, atténuées, s'expliquent par la faible virulence et la faible quantité du virus morbilleux, de même les rougeoles malignes naissent d'une infection plus puissante que l'infection ordinaire.

Mais il existe des accidents assez fréquents, très fréquents même à l'hôpital, qui semblent relever d'une complication, d'une infection secondaire, d'un germe morbide enté sur le germe morbilleux; telles sont la broncho-pneumonie, l'otite, la laryngite pseudo-membraneuse, le noma, etc. Il importe donc de distinguer, autant que nous le pouvons du moins, les lésions propres au virus de la rougeole d'avec les lésions qui appartiennent à d'autres virus. Malheureusement le caractère distinctif essentiel nous manque et nous manquera tant que nous ne connaîtrons pas le microbe spécifique de la rougeole, et les altérations qu'il est capable de provoquer à lui seul. Et, en conséquence, il sera difficile d'attribuer avec une certitude absolue tel accident à tel microbe, morbilleux ou autre, surtout dans les cas obscurs où la malignité se confond avec la septicémie secondaire.

Toutefois, si la frontière de ces deux états, l'un propre à la rougeole, l'autre ajouté et complication, sont quelquefois incertaines, le plus souvent il est possible d'affirmer le caractère infectieux et secondaire des accidents mortels de la rougeole, telle la broncho-pneumonie. Nous aurons donc à décrire séparément, et sous les réserves qui précèdent, les lésions : a) de la rougeole normale] b) de la rougeole maligne; c) de la rougeole compliquée.

a. iloug-eole normale. — Les altérations portent : 1° sur la peau ; 2° sur les muqueuses.

1° Lésions de la peau. — La peau est le siège de papules roses ou rouges quelquefois violacées, séparées par des intervalles de peausaine. La congestion vasculaire avec dilatation des capillaires, au niveau des papules, dans le tissu cellulaire sous-cutané et les papilles est la lésion dominante. Elle s'accompagne de légers exsudats dans le tissu des papilles et de diapédèse des leucocytes autour des vaisseaux et des glandes de la peau.

Le tissu cellulaire sous-cutané est quelquefois le siège de suffusion sanguine ou d'œdème léger: de même les papilles ou le derme, surtout quand l'éruption est boutonneuse et vivement fleurie.

L'épiderme est soulevé et les cellules qui le composent se dessèchent après l'éruption et tombent en petites écailles furfuracées, souvent presque invisibles.

Cette desquamation est préparée par un travail pathologique un peu plus complexe, qui siège dans le corps muqueux de Malpighi, et que M. Catrin a bien étudié tout récemment. C'est un processus de dégénérescence vitreuse ou de nécrose par coagulation qui çà et là envahit, isolément ou par groupe, les cellules du corps muqueux. Dans la zone périnucléaire des cellules malpighiennes se forment des globes colloïdes, transparents et fringents qui refoulent le noyau et brisent le moule de la cellule. Par fusion avec les globes colloïdes gras de cellules voisines, il se forme ainsi en plein corps muqueux des lignes de nécrose par coagulation composées de masses colloïdes, de cellules lymphatiques, de débris de cellules malpighiennes et de quelques exsudats fibrineux. Quelquefois l'amas est tel qu'il aboutit à une petite phlyctène à contenu demi-solide, autour de laquelle une infiltration lymphatique abondante contribue puissamment à écailler les cellules épidermiques. Après le passage de l'éruption, ces lésions de congestion, d'exsudation et de nécrose se réparent très vite. Les suffusions sanguines même disparaissent en quelques jours.

2° Lésion des muqueuses. — Elles portent sur toutes les muqueuses mais principalement sur celles exposées à l'air : les muqueuses oculaires, nasales, buccales, laryngées, trachéo-bronchiques. La lésion est celle de la fluxion, du catarrhe avec flux. Ici, comme dans la peau, la lésion histologique principale est une congestion avec dilatation vasculaire ou diapédèse leucocytique autour des vaisseaux et des glandes. Le derme est gonflé, cedématié, quelquefois semé de points hémorragiques, les épitheliums des glandes ont subi çà et là des dégénérescences ou transformations muqueuses et se sont détachées, flottant avec le mucus dans l'intérieur de la glande ou à la surface de la muqueuse

Dans le larynx, où ces altérations ont été bien étudiées par Coyne. le processus est complexe. Il atteint les glandes de la région qui sont

aiméfiées et font saillie, à la surface, souvent recouverte de muco-pus. Les épithéliums glandulaires se détachent après gonflement ou transformation muqueuse, celui de la surface, plus résistant, persiste quelquefois au moins par place avec les cils vibra tils; mais la lésion principale est l'infiltration leucocytique presque générale du chorion muqueux. Les cordes vocales, inférieures surtout, sont souvent très altérées, gonflées, et même ulcérées. Et tantôt l'ulcération est folliculaire, arrondie, résultant de la destruction partielle ou totale d un\ follicule glandulaire, tantôt l'ulcération est plus étendue, irrégulière en conséquence de la nécrose du derme muqueux. Ces ulcérations peuvent atteindre jusqu'aux périchondres et aux muscles, et la laryngite peut ainsi devenir nécrosique, c'est-à-dire fort grave.

Ces processus destructeurs sont-ils le fait du virus morbilleux seul ou de microbes surajoutés, streptocoques surtout dont nous connaissons bien les méfaits de toute sorte : suppuration, ulcérations, etc. ? Déjà, et dès que la lésion dépasse la fluxion, la congestion, le catarrhe qui sont le propre de la rougeole, la question se pose, et, à nouveau, doit être résolue dans le sens d'une infection surajoutée. Cette infection est du reste toute préparée soit par la présence dans la bouche de streptocoques dont la virulence s'exalte et devient pathogène, soit parla contagion de famille ou d'hôpital.

La muqueuse intestinale peut, comme les muqueuses nasales, oculaires, etc.. être le siège de fluxion ou de catarrhe avec desquamation abondante des épithéliums. Les lésions peu communes sont toutes de surface et passagères comme celles des autres muqueuses et se traduisent cliniquement par une diarrhée plus ou moins abondante qui précède ou accompagne l'éruption.

Enfin les ganglions lymphatiques des muqueuses atteintes par le virus morbilleux peuvent à leur tour s'enflammer et rester plus ou moins longtemps tuméfiés et douloureux. Mais c'est une question de savoir si les adénopathies sont primitives et rougeoleuses ou si elles dépendent d'une infection secondaire. Le plus souvent, leur participation est provoquée par un microorganisme nouveau, streptocoque ou pneumocoque.

Microbiologie de la rougeole. — Malgré tous les efforts tentés jusqu'ici, un peu partout, pour déceler le microbe de la rougeole, celui-ci n'est pas encore connu. Les recherches de Canon et Pielicke dans le service de Guttmann à Berlin sont bien conduites, et ces observateurs paraissent avoir trouvé dans le sang des rougeoleux, pendant toute la durée de la maladie, et même après la défervescence fébrile un bacille difficile à colorer, droit ou courbe, de 3 à 7 (x de longueur, dont les extrémités surtout se teintent vivement dans une solution de bleu de méthylène et d'éosine. Ce même microbe, plus ou moins abondant dans le sang, se retrouverait dans la sécrétion conjonctivale et nasale, mais l'impossibilité de le cultiver et de l'inoculer

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utilement aux animaux n'a pas permis à Canon et à Pielicke d'apporter le faisceau de preuves qu'on exige aujourd'hui, pour marquer la spécificité d'un microbe. Déjà, avant Canon et Pielicke, en 1871, Coze et Feltz avaient décrit, eux aussi, un bacille rougeoleux; mais leur technique était insuffisante plus encore que celles des deux médecins allemands. Après ceux-ci, M. Barbier dans mon laboratoire a retrouvé dans le même mucus conjonctival de tous les enfants en invasion de rougeole qu'il a examinés (40 à 50) un bacille qui se rapproche par quelques-uns de ses caractères, du bacille de Canon et Pielicke, et par d'autres du bacille de Loffler. Mais ce bacille avec les mucosités qui le contenaient, inoculé au lapin, au cobaye, à la souris et au rat, est resté inoffensif. D'autre part, M. Barbier n'a pu obtenir de cultures.

Enfin, si quelques bactériologues ont trouvé dans le sang le bacille de Canon et Pielicke, d'autres, même en suivant rigoureusement leur technique, ne l'ont pas rencontré ; la question reste donc en suspens.

Mais si nous ne connaissons pas encore le bacille rougeoleux, son existence n'est pas douteuse, non plus que la contagiosité extrême de la maladie par contact direct, et j'ajoute indirect. Les expériences faites sur l'inoculabilité du sang par Home en 1758, par Speranza en 1822 et par Katona en 1842, quelque probantes qu'elles paraissent, ont le tort grave d'avoir été réalisées sans un contrôle suffisant et en pleine épidémie, de sorte qu'un doute plane sur les résultats qu'ils ont annoncés, d'autant que ces expériences reprises par Dewen-Chapman et plus tard par Locatelli sont restées négatives.

Nous sommes donc certains que la rougeole est transmissible, contagieuse d'enfant à enfant, et aussi, dans certaines circonstances, par des intermédiaires ; mais nous ne sommes pas certains que la rougeole ait été inoculée à l'homme. Du reste, cela importe peu; ce qu'il faudrait c'est inocule* la rougeole aux animaux. Or, de ce côté, les résultats des tentatives d'inoculations sont nulles ou presque nulles.

Ce qui en revanche n'est pas douteux c'est l'abondance et la variété des microbes trouvés dans le cours de la rougeole, à la surface des muqueuses enflammées. Sur la conjonctive, outre le bacille décrit plus haut, Barbier a rencontré très fréquemment le staphylocoque et même le streptocoque. Les mucosités buccales sont beaucoup plus riches; on y trouve plusieurs variétés de streptocoques (Boulloche, Méry, Barbier) les staphylocoques blancs et dorés, le pneumocoque, un coccus jaune, voisin de Vaureus, un bacille ressemblant par certains caractères au bacille de la diphtérie... Et il est certain que d'autres microbes à spécificité définie tel celui de la diphtérie ne sont pas rares non plus. Voilà ce que nous savons et nous ne savons pas tout; mais cela suffit pour expliquer et la fréquence des complications de la rougeole et leur nature, au moins pour ce qui regarde les processus laryngés et broncho-pulmonaires.

b. Rougeole maligne. — Avant de nous occuper des rougeoies compliquées il n'est pas superflu de revenir sur les rougeoles simples, graves par elles-mêmes, sur les rougeoles malignes et aussi sur les rougeoles bénignes.

L'anatomie pathologique des rougeoles bénignes ne mérite qu'une simple mention, la bénignité étant le résultat d'une éruption légère ou même avortée, ou encore d'un catarrhe très léger.

Il n'en est pas de même des rougeoles malignes. Celles-ci peuvent entraîner la mort : a. par altération du sang et des vaisseaux (forme hémorragique; b. par troubles du système nerveux (forme ataxoadynamique) ; c. par dyspnée et catarrhe suffocant (forme pulmonaire).

Quelles sont les altérations qui correspondent à ces trois formes de la malignité? Nous l'ignorons. Tout au plus nous est-il permis de supposer que dans la forme nerveuse l'axe cérébro-bulbaire est fortement congestionné, et que les bronches et le poumon dans la forme suffocante sont le siège d'une hyperhémic excessive, cause mécanique et physiologique d'asphyxie. De même, nous ne connaissons rien des lésions spéciales au purpura rougeoleux de la peau et des muqueuses. L'application inductive des idées modernes à ces phénomènes nous porte à croire à une virulence exagérée du microbe spécifique ou à une dose massive de virus, ou encore aux deux choses à la fois. C'est tout ce que nous croyons savoir.

c.Roug-eole compliquée. — La rougeole, surtout à l'hôpital, dans la caserne et dans certaines épidémies, se complique d'affections nouvelles, surajoutées, véritables infections secondaires, qui peuvent évoluer avec la maladie, dès le début, et précéder même l'exanthème, ou, plus souvent, apparaître dans le cours ou le déclin de la fièvre éruptive. Dans tous les cas le malade est atteint de deux maladies microbiennes, sinon de plusieurs en même temps, et la rougeole semble avoir préparé le terrain. Telle est la conception moderne de la rougeole compliquée que les auteurs d'il y a vingt à trente ans considéraient plus volontiers comme une rougeole à déterminations morbides spéciales, mais conservant, toutes, le caractère morbilleux.

Les raisons de cette nouvelle doctrine sont surtout tirées de l'examen microbiologique. Les complications de la rougeole portent sur la caisse du tympan (otites suppurées, mécaniques), sur le larynx (laryngites ulcéreuses ou pseudo-membraneuse) ; sur le poumon (broncho-pneumonie ou pneumonie pseudo-lobaire). Or, l'examen bactériologique et les cultures ont révélé dans tous ces processus la présence d'un ou plusieurs microbes. Le pneumocoque ou le streptocoque, isolés ou réunis, sont le plus souvent la cause des otites, des laryngites nécrosiques ou des broncho-pneumonies. Les pseudomembranes du larynx et de la trachée sont le plus souvent de nature diphtéritique, mais le streptocoque peut aussi à lui seul, provoquer la formation de fausser membranes assez épaisses pour donner naissance

à tous les symptômes du croup, et nécessiter la trachéotomie (Veillon). Quant aux lésions pulmonaires elles sont le plus souvent celles de la broncho-pneumonie classique. Les bronchioles, leur cavité, leurs parois et leur périphérie, jusqu'au lobule sont remplies de streptocoques et de leucocytes avec exsudât fibrineux ou fibrinoïde. Dans le lobule autour de la bronchiole centrale et de ses ramifications, on trouve çà et là les nodules péribronchiques de Charcot et Balzer, petits amas des mêmes exsudats avec leucocytes et streptocoques ; puis les vacuoles, l'emphysème, les œdèmes et les atélectasies, les pleurésies partielles, processus complexes et secondaires eux-mêmes aux lésions de la bronche intralobulaire.

Tous ces désordres disséminés çà et là dans un lobe ou dans un poumon, sous forme de broncho-pneumonie sont la conséquence de l'envahissement progressif de l'arbre aérien par les chaînettes du streptocoque. D'autres fois, c'est le pneumocoque qui produit les mêmes lésions ou plus souvent une pneumonie pseudo-lobaire (Mosny) .

J'ai décrit aussi en 1887, dans mes leçons, et MM. Gornil et Babès en 1890, une forme plutôt lobaire de pneumonie ou mieux de péripneumonie dans laquelle les lobules atteints sont confondus en une masse grisâtre et œdémateuse et où les lésions maxima sont à la périphérie des lobules sous forme d'œdèmes lymphatiques. Postérieurement à cette invasion des lymphatiques et des espaces conjonctifs périlobulaires, la lésion s'étend au lobule. Elle est essentiellement de nature microbienne et surtout streptococcique. Mais ici l'envahissement semble avoir gagné d'abord le sang puis les lymphatiques.

Et ce n'est pas tout. Bien souvent, outre le streptocoque et le pneumocoque on rencontre dans un lobule pulmonaire, le pneumobacille de Friedlaender et les bacilles tuberculeux. Comment ne pas reconnaître ici la superposition de maladies indépendantes et chacune pour sa part spécifique, et qui se sont préparées l'une à l'autre le sol favorable à leur évolution simultanée ou successive?

Mais si la bactériologie avec les travaux de Queissner, Neumann, Morel, Mosny, Netter, Boulloche, Méry, Barbier, Gornil, Babès, etc.. a fixé définitivement le caractère et la nature infectieuse par contagion ou auto-infection de ces maladies surajoutées à la rougeole, il n'est que juste de reconnaître la part des cliniciens. Les uns, Rilliet et Barthez, Cadet de Gassicourt, croyaient, et ils avaient raison, à une laryngite pseudo-membraneuse non diphtéritique, les autres Bard et son élève Gontier pour les complications de la rougeole et notamment pour la broncho-pneumonie, ont écrit, dès 1887 et 1888, qu'elles sont « des additions morbides dues à la germination parallèle de plusieurs parasites, côte à côte, dans un même organisme (1) ».

Nous sommes donc tous d'accord sur le fait que s'il existe des

(1) Bard, Arch. de physiol., 1887.

accidents mortels dus à la détermination morbide violente du virus morbilleux sur certains organes (rougeole maligne), le plus souvent la gravité de la rougeole est empruntée à des maladies étrangères et surajoutées (rougeole compliquée). Et cette constatation n'est pas purement platonique ; elle conduit à des conséquences pratiques fort importantes que nous retrouverons à la prophylaxie de la rougeole. Mais nous ne pouvons pas, cela se comprend de reste, décrire à propos de la rougeole, tous les processus anatomiques qui peuvent la compliquer. Ceux-ci (otites, broncho-pneumonie, croup pseudo-membraneux diphtéritiques ou non, etc.) ne diffèrent, en rien, sinon par leur gravité, des mêmes maladies primitives ou secondaires à la coqueluche, à la diphtérie, à la scarlatine.

Il convient cependant d'insister un peu sur la tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire consécutive à la rougeole, d'autant que le diagnostic en est souvent fort difficile, la recherche du bacille faisant défaut par l'absence des crachats. Or la tuberculose pulmonaire, soit que le bacille de Koch existât au préalable dans le sein du processus ou des ganglions, soit que sa venue plus tardive ait trouvé un terrain favorable, est très fréquente, en conséquence de la rougeole. Tantôt c'est une broncho-pneumonie à lobules tuberculeux disséminés, tantôt l'association des bacilles tuberculeux et du streptocoque donne naissance à une sorte de pneumonie blanche, morbilleuse, tantôt c'est une tuberculose miliaire plus ou moins confluente ; et dans tous ces cas le diagnostic à l'œil nu est facile, au moins le plus souvent. Mais il arrive aussi que la broncho-pneumonie tuberculeuse ne se révèle ni par la caséification des lobules ni par les granulations caractéris tiques et que sa ressemblance avec la broncho-pneumonie commune est parfaite. Seul, un examen microbiologique révèle la présence du bacille tuberculeux. De même pour les adénopathies. Qu'il s'agisse de ganglions congestionnés et enflammés, ramollis ou non, l'examen microscopique et la recherche du bacille de Koch sont toujours nécessaire (sauf état caséeux) pour préciser la nature du mal. Souvent même l'examen de la pulpe de ces ganglions reste stérile et l'inoculation intrapéritonéale à un cobaye révèle seul la tuberculose.

Celle-ci est donc très fréquente, beaucoup plus fréquente qu'on ne croit. Mais elle peut se développer rapidement ou lentement et régulièrement jusqu'à ce que le diagnostic n'en soit pas douteux ou, au contraire, et cela est fréquent, l'évolution de la tuberculose s'arrête et la santé souvent florissante reparaît au moins pour un temps, et comme triomphante et de la rougeole et de ses complications y compris la tuberculose.

De sorte que, un médecin, même s'il est instruit de la variété de ces processus tuberculeux et de la diversité de leur évolution, peut être longtemps incertain quand un enfant reste après sa rougeole, toussotant et maigrissant, de savoir s'il y a ou non tuberculisation pulmo-

naire avec ou sans adénopathie trachéale, car la toux revêt souvent le caractère coqueluchoïde. En tout cas le pronostic doit toujours être prudent et réservé, les chances de guérison ou d'aggravation restant longtemps incertaines et relevant de causes difficiles, sinon impossibles à apprécier. Je ne connais pas, pour ma part, deproblème plus délicat, plus difficile que le pronostic d'une tubercuose qui commence, surtout chez un enfant où le diagnostic est encore plus difficile que chez l'adulte.

Nous ne ferons que mentionner les lésions possibles de la bouche : (stomatites diverses), de la gorge (angines érythémateuses ou ulcéreuses), de l'intestin (psorentérie du gros intestin surtout).

De même, les complications de l'appareil circulatoire péricardite, endocardite, etc., ont été signalées par tous les auteurs classiques. Mais elles sont relativement rares.

SYMPTOMATOLOGIE. — Rougeole normale. — On distingue, dans l'évolution complète de la rougeole, quatre périodes : l'incubation, l'invasion, l'éruption, la desquamation. Rien de plus légitime, surtout au point de vue pratique, mais il ne faut pas oublier que l'invasion et l'éruption ne font scientifiquement qu'une seule période en ce sens que l'énanthème qui provoque les symptômes de la période d'invasion et l'exanthème ou éruption, sont un seul et même phénomène morbide.

Incubation. — Elle n'a pas de symptômes. Bohn et Rehn ont décrit cependant comme appartenant à cette période quelques légers malaises et plusieurs des symptômes de la période d'invasion (D'Espine et Picot). Dieulafoy aurait aussi rencontré pendant cette période des éruptions passagères à forme morbilleuse (Barbier). Mais rien n'est constant, et dans mon service où pendant deux années nous avons, mes élèves et moi, cherché à diagnostiquer la rougeole, avant l'invasion, nous n'avons trouvé aucun symptôme ayant un caractère, je ne dis pas de certitude, mais même de probabilité. La fièvre, par exemple, que nous supposions précéder de quelques heures au moins Yinvasion, c'est-à-dire l'énanthème, arrive en même temps que lui ; et, lorsque à la première élévation du thermomètre, l'enfant en prévision de la rougeole était isolé, il était déjà trop tard, le plus souvent. L'incubation qui dure, de l'infection à l'invasion huit à dix jours, se passe donc silencieusement.

Invasion. — Vinvasion ou envahissement des muqueuses pai l'énanthème a deux symptômes principaux : la fièvre et le catarrhe. Outre ses symptômes propres elle a, comparée à la période pré-éruptive des autres pyrexies exanthématiques, un caractère de durée qui a, cliniquement, une grande importance pour le diagnostic de la rougeole d'avec la variole, la scarla Âne, etc. Elle dure quatre ou cinq jours, et quelquefois plus six, sep et huit jours même. Cela est rare. Au cou-

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traire, l'invasion de la scarlatine dure un ou deux jours, celle de la variole deux jours, de la varioloïde trois jours, pour ne comparer que les grandes fièvres éruptives. Trousseau insistait, avec raison, sur l'importance de ce caractère distinctif, lorsque, dans une rougeole boutonneuse, par exemple, l'erreur est facile. La fièvre apparaît souvent assez vive, 39°-39°, 5 accompagnée de petits frissons avec chaleur et sueurs simulant ainsi une fièvre intermittente ou rémittente mal réglée. La fièvre elle-même n'est pas d'une seule tenue, ou rarement; le plus souvent elle baisse au deuxième ou troisième jour, ne laisse qu'un léger malaise, mais reparaît violente au moment de l'éruption. Le catarrhe envahit dès la première heure, si on peut dire, les muqueuses nasales oculaires et laryngées. L'éternuement, le larmoiement et la toux sont ainsi les premiers symptômes de l'invasion de la rougeole, mais sans préférence ou prédominance habituelle de l'un ou de l'autre de ces symptômes.

Le gonflement de la muqueuse nasale s'accompagne de rougeur des narines et de la lèvre supérieure et d'un coryza séreux les premiers jours, puis muco-purulent, et sec enfin vers le dixième ou douzième jour. L'éternuement, le prurit, la gêne ou douleur frontale, l'épistaxis même sont des phénomènes concomitants et liés à l'énanthème nasal.

La muqueuse oculaire est de même vivement congestionnée, les yeux brillants et humides, les paupières gonflées. Le larmoiement, la photophobic, le picotement, accompagnent cette inflammation superficielle dont les sécrétions muqueuses et muco-purulentes s'ajoutent à la sécrétion lacrymale, surtout au moment de l'éruption.

Le larynx et les bronches, sont le siège de la même fluxion catarrhale et des mêmes sécrétions muco-purulentes qui se traduisent symptomatiquement par la toux rauque férine, par la raucité de la voix, par des accès de suffocation même, simulant le croup. Ces symptômes disparaissent d'ordinaire assez vite, mais il peut arriver, au contraire, que leur intensité augmente pendant ou après l'éruption, et, à l'hôpital surtout, nous nous trouvons souvent placés dans cette alternative, redoutant un croup diphtéritique, ou de garder au milieu des rougeoleux une diphtérie méconnue, ou d'envoyer au pavillon de la diphtérie, un faux croup morbilleux. Pour ces cas, si fréquents, où la diphtérie pendant plusieurs jours est soupçonnée, mais non reconnue, il nous manque une salle de « suspects ». Malgré la toux, le plus souvent l'auscultation ne révèle rien. Un peu de rudesse du murmure respiratoire, quelques ronchus et c'est tout. Mais d'autres fois, dès l'origine, la poitrine est pleine de râles variés, qui disparaissent vite, ou au contraire préludent à la forme suffocante de la maladie.

Sou vent on observe une angine et une pharyngite avec sécrétion nmco-piirulente le long du pharynx. Le voile du palais, uniformément rosé, est aussi le siège d'un énanthème papuleux, visible même sur

le fond rouge de la muqueuse, et cette éruption qui précède d'ordinaire de quarante-huit heures l'éruption cutanée est à son maximum sur les piliers du voile sur l'arrière du pharynx nasal et sur le pharynx. Elle permet souvent le diagnostic de visu de la maladie éruptive. Notons, seulement pour mémoire, l'apparition des bourdonnements d'oreille et de la surdité, symptômes du catarrhe auriculaire, les diarrhées avec ou sans nausées et vomissements, symptôme probable de l'énanthème des voies digestives et enfin, les sécrétions muco-puruientes de la vulve atteinte par la rougeole comme toutes les muqueuses. L'apparition prématurée des règles, le ténesme vésical sont rares mais se rencontrent quelquefois. Enfin si les adénopathies sont le plus souvent secondaires dans le domaine des régions enflammées par l'énanthème, elles seraient quelquefois précoces et permettraient un diagnostic, de probabilité au moins, même avant l'éruption des muqueuses (Dieulafoy, Henriquez et Carvajal).

Et, malgré la présence de tant de symptômes survenus de toutes parts, l'état général du malade est d'ordinaire assez bon. Sauf la fièvre, l'agitation et la mauvaise humeur inséparable de l'état de maladie, l'enfant ne se plaint guère que de la soif. La langue est un peu blanche et saburrale, mais sauf un état nerveux spécial au malade ou une faute grave d'hygiène alimentaire, on voit rarement apparaître les grands symptômes : délire ou convulsion, ou bien ils sont fugaces et sans gravité, dans la rougeole normale.

Toute cette période d'invasion a duré quatre ou cinq jours, et la vivacité des symptômes, la fièvre même s'est atténuée dans les trentesix heures dernières quand, tout à coup, elle se rallume, comme si après un entr'acte léger l'éruption cutanée allait être un second acte dans l'évolution de la maladie, une seconde poussée (exanthème) après la première (énanthème).

Éruption. — Elle apparaît d'ordinaire la nuit sur la face, le front, à la racine des cheveux, sur le pourtour des oreilles, les joues. Le lendemain, le tronc et les membres supérieurs sont pris à leur tour, et, le surlendemain, les membres inférieurs. L'éruption morbilleuse envahit ainsi, de haut en bas, successivement, tout le corps en quarante-huit heures et pâlit sur la face dès que les membres sont pris. Elle est donc assez fugace, et ne dure que trois à cinq jours.

Cette éruption est caractérisée par des élevures ou papules roses, douces au toucher, veloutées. Ces papules d'abord petites et isolées se rapprochent et se confondent jusqu'à former de grandes plaques, surtout sur les cuisses ; mais elles laissent toujours entre elles des intervalles de peau saine. Vivement fleurie pendant vingt-quatre heures à chaque place qu'elle envahit, l'éruption qui s'efface au toucher, même à ce moment de floraison maxima, pâlit d'abord, puis disparaît peu à peu en cinq ou six jours par dégradation successive de teintes bleu terne à brun cuivré. L'exanthème est fini.

SYMPTOMATOLOGIE. 297

Même, dans les rougeoles normales, l'exanthème peut varier d'aspect. Il est quelquefois boutonneux à la face surtout, et, à la loupe, on y voit les élevures transparentes ou phlyetènes décrites par Catrin. Il est encore miliaire c'est-à-dire accompagné de vésicules transparentes et très petites qui se dessèchent ou se rompent, éruption complémentaire fréquente aux cuisses et à l'abdomen et sans aucun caractère de gravité. Il eslecchymotique surtout au dos et aux fesses (décubitus) et laisse une trace plus longue à disparaître.

L'exanthème peut encore être très confluent, ou très discret, ou même si fugace qu'il dure à peine quelques heures et échappe à l'observateur (morbilli sinemorbillis). S'il évolue d'ordinaire en poussées régulièrement continues, il peut, au contraire, paraître, s'arrêter et reprendre. On a décrit ainsi des rétrocessions, des rechutes ; et ces termes ne sont pas tout à fait exacts quand la rougeole reste normale, non compliquée.

La fièvre suit V éruption; elle a repris une intensité fort vive dès la première heure de l'exanthème montant à 40 et 41°, a gardé pendant deux ou trois jours, le soir, cette sévérité , plus douce le matin, à 38 et 39° centigrades; puis, comme l'éruption et avec elle elle cède tout à coup, tombant à 36 et 35° en une nuit, ou en une défervescence plus lente s'abaisse à la normale en deux ou trois jours.

Pendant la durée de l'éruption, le pouls est rapide à 130 et même 140 pulsations, et, surtout chez les jeunes enfants, il gartie quelquefois une fréquence anormale même après la chute de la fièvre.

Il convient enfin de rappeler que pendant cette période d'éruption, le catarrhe persiste avec muco-pus à la surface des muqueuses, et tous les symptômes correspondant à l'état inflammatoire de chaque région : conjonctivite, coryza, laryngo-bronchite, etc.

L'appétit est nul, la soif vive, la diarrhée, très fréquente au début de l'éruption, est plus rare quand celle-ci pâlit et disparaît. Elle est d'ordinaire séreuse et glaireuse, d'odeur infecte, mais sans beaucoup de gravité, sauf chez les très jeunes enfants.

L'albuminurie n'est pas très rare, mais dépend souvent de causes multiples et est passagère. Guinon et Auclair, dans mon service, sur 32 enfants l'ont trouvée 11 fois, 2 fois elle fut suivie de mort, mais il s'agissait de rougeoles compliquées.

La peptonurie et l'acétonurie ont été signalées dans quelques cas.

Quant aux symptômes généraux autres que la fièvre, tels que l'insomnie, l'agitation ou l'abattement, etc., ils persistent pendant les premiers jours de l'éruption, puis le sommeil renaît et aussi l'appétit, signe de convalescence. Seule, la toux et la bronchite, avec ou sans expectoration nummulaire persistent encore quelques jours empiétant sur la quatrième période, la desquamation.

Desquamation. — La face, le cou, la ceinture, quand l'éruption est finie, desquament d'ordinaire en lamelles furfuracées qui donnent

à la peau un aspect farineux. Cette desquamation peut facilement passer inaperçue, si on ne prend soin, quand on la recherche dans les cas difficiles, de frotter vivement la peau avec un fragment de drap noir. Les lamelles épidermiques apparaissent ainsi beaucoup plus nettement.

La convalescence est brusque et le malade, s'il n'existe pas de complication, est guéri dès que l'éruption est achevée. Quelquefois, selon les prédispositions individuelles, une certaine susceptibilité des muqueuses persiste quelques semaines. La guérison est la règle.

Roug-eoles anomales. — L'évolution et la marche de la rougeole ne sont pas toujours conformes au type classique que je viens de décrire, et la rougeole est dite anomale.

Les rougeoles anomales sont bénignes ou malignes.

Rougeoles bénignes. — La rougeole est bénigne, ou par l'atténuation de tous les symptômes ; c'est le même tableau, la même série de phénomènes cliniques, mais effacés; ou par l'atténuation, l'absence même d'un des grands facteurs de la maladie : catarrhe, éruption ou fièvre. La première variété est connue sous le nom de rougeole abortive, la seconde sous le nom de rougeole fruste.

Rougeole abortive. — Elle a des symptômes cliniques mais légers ou rapides et fugaces. La maladie a parcouru les deux périodes d'invasion et d'éruption en cinq ou six jours et la convalescence commence aussitôt ou presque aussitôt après l'éruption. Ou, au contraire, la rougeole abortive a une marche plus lente, les prodromes sont longs et incertains, la fièvre légère, le catarrhe et l'éruption presque nuls. Dans cette forme les rechutes et les reprises de l'éruption sont assez communes.

Rougeole fruste. — La rougeole frusle sans catarrhe, ou mieux avec catarrhe très faible, serait surtout fréquente d'après Thomas chez les jeunes enfants. Il est souvent très difficile de la distinguer de la roséole ; seul le milieu épidémique permet de la reconnaître. Picot et d'Espine disent ne l'avoir jamais observée et être disposés à la confondre avec la roséole. Guinon pense de même et je me range volontiers à leur opinion.

Rougeole sans éruption. — Elle est contestée par Grisolle, mais admise par Sydenham, Trousseau, Rilliet et Barthez, Seitz. Ce dernier observateur dit même avoir vu des desquamations sans éruption et j'aimerais mieux croire, que, dans ces cas, l'éruption a passé inaperçue, mais a existé. Existe-t-il donc une rougeole sans éruption ? Le fait est possible, mais si on admet, ce qui est certain, que l'éruption peut ne durer qu'une demi-journée, quelques heures même, on conçoit qu'il est difficile d'affirmer que l'exanthème a fait défaut.

Rougeoles malignes. — On décrit communément trois formes de rougeoles malignes selon que l'un des trois facteurs : éruption, fièvre

SYMPTOMATOLOGIE. 299

ou catarrhe revêt une forme et une gravité insolites : d'où la rougeole maligne hémorragique, la rougeole ataxo-adynamique, et la rougeole suffocante. Quelques auteurs y ajoutent la rougeole inflammatoire ou synochale.

Rougeole hémorragique (Rougeole noire de Willan). — Elle ne doit pas être confondue avec la rougeole ecchymotique ; celle-ci est bénigne. Au contraire la rougeole hémorragique est de la plus haute gravité. Non seulement au niveau des papules mais dans les intervalles de peau saine, on trouve des ecchymoses, des suffusions sanguines cutanées et sous-cutanées; en outre, les épistaxis, le melœna, l'hématémèse, l'hématurie apparaissent. Et cependant la fièvre est vive, la dépression des forces considérable, l'éruption sort mal ou pâlit rapidement et le malade succombe le plus souvent. Cette forme, rare, s'observe surtout chez les cachectiques et dans les rougeoles secondaires.

La forme ataxo-adynamique qui s'accompagne ordinairement d'hyperpyrexie, débute avec l'éruption, le plus souvent, et par des phénomènes de prostration, d'agitation, de délire. Le pouls est rapide et la respiration accélérée 80 à 90 respirations par minute, sans lésions pulmonaires. Souvent l'état typhoïde est prononcé et conduit rapidement, en trois ou quatre jours, le malade au coma et à la mort, malgré toutes les ressources de la thérapeutique antipyrétique, tonique et balnéaire. Mais il arrive aussi que les accidents se dissipent graduellement et que le malade guérisse. Chedevergue a décrit une forme de rougeole où le malade succombait en quelques heures, foudroyé par une ascension brusque du thermomètre avec état comateux. Il s'agissait, je crois, d'une épidémie complexe de suette et de rougeole. Inversement, Huchard a vu des cas où pendant deux ou trois jours, au moment de l'éruption, les symptômes ataxo-adynamiques étaient très accentués et ont disparu presque subitement, la rougeole restant bénigne.

La forme suffocante doit être soigneusement distinguée des complications broncho-pneumoniques. Elle est caractérisée, dès la période d'invasion, par de la dyspnée, de l'angoisse respiratoire sans aucun signe physique d'auscultation autre qu'un peu de faiblesse du murmure vésiculaire. L'éruption est pâle et fruste et la mort peut venir en quatre ou cinq jours, à moins que, selon la pratique ancienne on ne fasse une forte saignée (Picot et d'Espine).

Il arrive aussi fréquemment que, l'éruption mal sortie, les choses traînent en longueur avec des alternatives et qu'une broncho-pneumonie vienne se surajouter, en tant que complication, à la malignité.

La rougeole inflammatoire ou synochale ne mérite pas à mon avis une description spéciale et n'a rien des rougeoles malignes. C'est la rougeole classique avec les facteurs ordinaires exagérés : Éruption violente, fièvre vive, catarrhe intense, voilà tout

Rougeole secondaire. — Elle se développe sur un malade atteint de fièvre typhoïde, scarlatine, ou sur un convalescent, c'est-à-dire sur un mauvais terrain de résistance et de réaction. Elle est remarquable et par l'insidiosité de ses symptômes et de sa marche et par sa gravité. Souvent, à l'hôpital surtout, elle se termine par la mort en se compliquant de broncho-pneumonie ou de diphtérie. Telle est la gravité de son pronostic habituel qu'on l'a nommée rougeole terminale.

COMPLICATIONS. — Elles sont nombreuses dans la rougeole, et quelques-unes du plus haut intérêt par leur gravité et par les questions d'hygiène et de prophylaxie qu'elles imposent à l'attention du médecin, je dirai même à sa conscience aujourd'hui que nous connaissons la nature de ces maladies surajoutées, ou infections secondaires, qui sont presque toujours la cause des accidents graves ou de la mort dans la rougeole. La rougeole, on ne saurait trop le répéter, en dehors de certaines épidémies, est une maladie bénigne, dans la famille, et, comme on le sait, inévitable ou à peu près. Il n'est donc pas étrange de voir des médecins conseiller la cohabitation de l'enfant rougeoleuxetde ses frères et sœurs indemnes jusque-là, afin d'en finir avec la rougeole. Nous n'oserions conseiller cette pratique. Mais avec ou sans l'avis du médecin, les choses se passent ainsi le plus souvent, la contagion étant faite avant le diagnostic, et, le plus souvent, tous les enfants guérissent.

Il n'en est pas de même à l'hôpital et surtout si l'enfant a moins de 3 ans. Uâge etl' hospitalisation sont en effet, deux grands facteurs de gravité pour la rougeole, parce qu'ils sont facteurs d'auto-infection ou de contagion. Un tout jeune enfant, outre que son organisme est moins résistant, sait moins se défendre contre l'envahissement de son larynx et de ses bronches, par les germes pathogènes de la bouche et du pharynx. Il est plus difficile à soigner, réagit moins, est plus passif et succombe ainsi plus facilement. L'hôpital, presque toujours, est un foyer de contagion surtout si le mode de contagion est méconnu parle médecin et les infirmiers. L'un et l'autre, comme autrefois dans les salles de chirurgie, sont l'un des agents ies pius efficaces de ces infections secondaires qui changent le pronostic de la rougeole au point d'en faire une maladie grave, qui tue dans une proportion effrayante de 30, de 40 p. 100 même, les enfants d'un pavillon de rougcoleiix.

Le froid, qu'on a longtemps incriminé, est lui aussi un facteur de complications, broncho-pulmonaires surtout. Mais il est moins redoutable qu'on le croyait. 11 peut favoriser l'auto-infection, la provoquer même, mais le grand péril vient de la contagion et du défaut de propreté des régions habituellement occupée par les streptocoques et les pneumocoques, tels la bouche, le nez, le pharynx.

Étudions d'abord les complications les plus communes de la rougeole.

Elles appartiennent presque toutes à la période d'éruption, ou de desquamation. Sauf le délire, les convulsions, la laryngite striduleuse et la broncho-pneumonie, fort rares en somme, avant l'éruption, presque toutes les infections se surajoutent à la rougeole dans le cours ou le déclin de l'éruption. Telles sont les laryngites, les bronchopneumonies, la diphtérie, l'otite ; quelques-unes sont plus tardives, les adénopathies et la tuberculose, par exemple- Laryngites. — La laryngite simple donne souvent les symptômes du faux-croup au début de la rougeole. Il me suffit de la mentionner, car elle est d'ordinaire fugace et inoffensive. Toute autre est la laryngite ulcéreuse de l'éruption ou de la desquamation. Celle-ci s'installe insidieusement, s'aggrave lentement et peut aboutir à la nécrose laryngée, à l'œdème glottique et à la mort. Ses symptômes sont la raucité de la voix, la dysphonie, l'aphonie même, la toux douloureuse avec mucosités sanguinolentes, la sensibilité souvent très grande du larynx au toucher, la dyspnée avec ou sans accès de suffocation.

Malgré tous ces symptômes, si la nécrose laryngée ou la gangrène, ou l'œdème glottique ne surviennent pas, la laryngite ulcéreuse guérit le plus souvent.

Le difficile est de la diagnostiquer avec la laryngite pseudo-membraneuse. Celle-ci est presque toujours de nature diphtéritique quoique, dans mon laboratoire, M. Barbier et M. Veillon aient reconnu la présence, rare il est vrai, de la laryngite pseudo-membraneuse non diphtéritique. Laissons celle-ci momentanément. La laryngite pseudomembraneuse diffère du croup primitif par l'atténuation de tous les grands symptômes. Outre que l'expulsion de fausses membranes est chose rarissime, la voix et la toux sont moins éraillées, moins rauques, la dyspnée et les accès de suffocation moins intenses et moins fréquents, la respiration moins sifflante.

Mais ces signes différentiels du croup morbilleux et du croup primitif ne font que rendre plus difficile la solution du problème pratique : étant donnée une laryngite morbilleuse, est-elle simplement ulcéreuse ou membraneuse et diphtéritique ?

La question est toujours délicate et souvent impossible à résoudre, et j'ai dit plus haut les perplexités du médecin d'hôpital qui ne sait s'il doit garder l'enfant avec les rougeoleux ou l'envoyer au pavillon de la diphtérie. C'est que l'examen laryngoscopique est impossible ou inutile, les fausses membranes absentes, et les symptômes à peu près les même? dans les deux cas. Il y a cependant un moyen de diagnostic que je ne crois mentionné nulle part, et qui m'a rendu les plus grands services, en écartant par exemple les appréhensions du croup et en me permettant de reconnaître la laryngite simple, ulcéreuse ou non. Ce moyer c'est l'auscultation attentive du murmure vésiculaire. Chez un enfanl atteint de laryngite morbilleuse, si le murmure vésiculaire s'entend

bien partout, si l'air passe bien à travers le larynx jusque dans les vésicules du poumon, il y a grande chance que la laryngite ne soit pas membraneuse. Celle-ci en effet s'accompagne d'une sténose du larynx, qui même en dehors de la participation des bronches et des poumons, se traduit à l'oreille par une diminution générale du murmure respiratoire. Aussi je dis volontiers à mes élèves : si les signes laryngés sont insuffisants, et ils le sont presque toujours, étudiez les signes pulmonaires.

Quant au diagnostic bactériologique des fausses membranes diphtéritiques ou non, il est pratiquement impossible, si les bacilles diphtéritiques ne se rencontrent pas dans le pharynx ou sur les amygdales.

Si les signes laryngés et pulmonaires sont ceux de la laryngite membraneuse il faut donc agir comme si la diphtérie secondaire était certaine.

Malheureusement, telle a été jusqu'ici la gravité de cette complication qui le plus souvent s'accompagne et se complique elle-même de broncho-pneumonie, que la trachéotomie* cette ultima ratio, est presque toujours impuissante. La sérothérapie sera plus heureuse si, comme je l'espère, elle tient toutes ses promesses.

Diphtérie. — La diphtérie est donc une complication fréquente et très redoutable de la rougeole, surtout de la rougeole soignée à l'hôpital. Si, comme pour la broncho-pneumonie, il faut invoquer, pour expliquer sa fréquence à l'hôpital et sa rareté en ville, la contagion, il en découle tout naturellement des pratiques de défense prophylactiques. Les symptômes et les lésions de cette diphtérie secondaire sont ceux, aggravés, de la diphtérie primitive. S'il s'agit du croup, l'envahissement simultané des bronches et bronchioles, avec ou sans broncho-pneumonie, rend le pronostic à peu près fatal, quoi qu'on fasse. L'angine, plus rare que le croup, du reste, est justiciable des mêmes moyens thérapeutiques, de la sérothérapie surtout, avec ou sans applications topiques locales. Les fosses nasales, la bouche, la vulve, les excoriations cutanées se recouvrent aussi quelquefois de fausses membranes diphtéri tiques plus minces, moins élastiques et adhérentes que dans la diphtérie primitive. On leur appliquera de très bonne heure le même traitement spécifique qui doit être énergiquement conduit jusqu'à la guérison complète. Pour la conjonctivite diphtéritique, le lavage 3 ou 4 fois par jour avec du jus de citron pur semble le topique local le plus efficace si on croit devoir y recourir.

Broncho-pneumonie. — Les complicationspulmonaires : congestion, bronchite capillaire et broncho-pneumonie, isolées ou le plus souvent associées, sont encore plus fréquentes et presque aussi redoutables que la diphtérie. Nous avons déjà dit et répété que la contagion est la source habituelle de ces broncho-pneumonies si fréquentes à l'hôpital et la cause de la mortalité de la rougeole dans les salles ou pavillons

destinés aux rougeoleux. Nous n'y reviendrons pas. De même, le strep* tocoque est de tous les microbes celui qui joue le rôle prépondérant. Cependant, certaines formes de broncho-pneumonie semblent particulières au pneumocoque (Mosny). Peut-être aussi, certaines épidémies ou certains milieux sont plus favorables à l'un ou à l'autre de ces microorganismes qui s'associent souvent du reste, au pneumobacille de Friedlaender et aux staphylocoques dans les lésions lobulaires et périlobulaires.

Il y a lieu de tenir grand compte, pour l'interprétation de cette broncho-pneumonie, de ce fait que la bouche, à l'état normal, contient souvent le pneumocoque et le streptocoque et que l'auto-infectioB suffit à expliquer au moins les premiers cas (Netter), et aussi de cet autre fait que Méry et Boulloche ont vu, à savoir que la bouche d'enfants rentrant à l'hôpital ne contenait pas ces champignons le premier j our ,mais seulement après plusieurs j ours de séj our dans les salles. En conséquence, il faut savoir et vouloir combattre et l'auto-infection et la contagion. Les complications pulmonaires peuvent survenir dans tout le cours de la rougeole, et on peut dire qu'en général elles sont d'autant plus graves et tuent d'autant plus vite qu'elles surviennent plus tôt. Pendant la période d'invasion, les symptômes classiques du catarrhe broncho-pulmonaire prennent subitement une intensité beaucoup plus grande que la normale. La température s'élève à 40 et 41° C. La dyspnée est extrême, les respirations s'élèvent de 60 à 80 à la minute, la poitrine s'emplit de râles fins et muqueux, la cyanose, la suffocation, l'asphyxie qui s'accompagne d'ordinaire de sécrétions et d'expuitions muco-purulentes très abondantes tuent le malade avant l'éruption.

C'est dans cette forme de catarrhe suffocant, sur laquelle Trousseau insiste beaucoup qu'on voit, même si la période d'éruption est atteinte, celle-ci manquer presque complètement ou même complètement. Fréquent chez l'enfant, le catarrhe suffocant frappe aussi les adultes et Colin a rapporté l'histoire d'une épidémie de soldats où la mortalité fut de 36,7 p. 100 (Bicêtre, 1870-1871). Mais chez les tout jeunes enfants c'est bien autre chose et la mort est presque fatale : 22 fois sur 24 rougeoles compliquées (Trousseau).

Si le catarrhe suffocant survient de préférence dans la période prodromique de la rougeole, réalisant ainsi unénanthème compliqué et mortel, on le trouve aussi dans le cours ou décours de l'éruption ou même pendant la convalescence (Laveran); mais il est beaucoup plus rare.

Il ne semble pas que la thérapeutique puisse agir bien utilement dans cette forme de congestion pulmonaire, complication qu'il faudrait pouvoir distinguer de la congestion purement morbilleuse et qui serait justiciable de la saignée (Picot et d'Espine).

Ici, ni les révulsifs les plus énergiques, ni la balnéation froide, ni mêmel'urtication, préconisés par Trousseau ne triomphent sûrement

du mal. La lutte n'est pas inutile cependant, et les bains froids notamment semblent fort utiles dans quelques cas.

Le plus souvent, la broncho-pneumonie survient au cours de l'éruption vers le deuxième ou troisième jour après l'exanthème. On conçoit de quel intérêt il serait de dépister à son premier signe cette maladie nouvelle qui commande une prophylaxie toute spéciale, puisqu'elle transforme une maladie, la rougeole, dont la mortalité moyenne ne dépasse pas 3 p. 100, en une maladie dont la mortalité atteint 30 et 40 p. 100, et même la dépasse. Or, les auteurs ne sont pas tout à fait d'accord sur ce point. Pour Trousseau, c'est la pâleur de l'éruption jusque-là vive et fleurie survenant le septième jour de la maladie, avec élévation thermique, le lendemain, huitième jour, et la fixité des râles jusque-là mobiles dans le poumon qui sont les symptômes de la complication. Picot et d'Espine mettent en tête des signes de la broncho-pneumonie l'élévation thermique. « Lorsque, dans le cours d'une rougeole, disent-ils, la température atteint 41° G. et se maintient à cette hauteur, lorsque surtout la fièvre reste élevée ou augmente après le troisième jour de l'éruption, on doit

redouter une complication pulmonaire. » Enfin, M. Guinon mettrait volontiers la dyspnée en tête des symptômes de la complication pulmonaire. En fait, l'étude de la température donne les indices les plus précieux et, à mon avis, les plus précoces et les plus précis. On sait que la défervescence brusque ou lente se fait au troisième et quatrième jour de l'éruption. Quand elle manque, ou si la température ayant baissé un ou deux jours, on la voit remonter, on peut presque à coup sûr diagnostiquer une complication,et, le plus souvent, une complication pulmonaire. La pâleur de l'éruption déjà sur son déclin du reste, ou même disparue, et la dyspnée sont des symptômes

Fig. 7. — Tracé de la température dans un cas de rougeole compliquée de broncho-pneumonie (1).

Z. B..., dix-neuf mois. — 1. Eruption. — 2. Bains à 3i° (par erreur). — 3. Bains à 2S°-26'> toutes les trois heures. — /;. Bains à 26°-24° toutes les trois heures. — 5à 8. Bains à 24°-22° toutes les deux heures. — 9. Apparition d'un foyer pneumonique à gauche et en arrière (matité, souffle, râle).— îo.Dernier bain le vingt et unième soir.

(1) Communiqué par M. le Dr Faisans.

importants, moins importants à mon sens et surtout d'une interprétation plus délicate. Voici un tracé où la fièvre a précédé de sept jours les symptômes classiques de la pneumonie.

L'auscultation donne aussi des renseignements très précieux, maie qui n'ont pas le caractère de certitude, ce sont des râles fins, abondants et fixes, en un point de l'un ou des deux poumons. Et j'ajoute qu'il m'a semblé les rencontrer le plus souvent, dans la zone moyenne du poumon, vers le bord postérieur de l'omoplate et un peu plus près du sommet que de la base. C'est là qu'on trouvera le plus souvent deux ou trois jours après le début de la fièvre, la matité et le souffle : signes certains, mais tardifs de la broncho-pneumonie morbilleuse.

Le plus souvent l'envahissement progressif des deux poumons par foyers dispersés avec une intensité mobile de signes, s'accorde avec la dyspnée croissant et allant bientôt à la cyanose et l'asphyxie, pendant que la température s'élève à 41°-42°, et la mort survient. Cela dure 5 ou 6 jours, ou, surtout s'il s'agit d'un enfant vigoureux ou d'un adulte, la lutte se prolonge pendant deux ou trois semaines et le malade en sort victorieux. Dans la règle, les chances de survie augmentent avec la durée de la broncho-pneumonie. On voit même s'installer une forme chronique simulant à s'y méprendre la tuberculose pulmonaire, et ne guérir qu'après 30 ou 40 jours de durée (Trousseau).

Stomatite. — Les complications de la rougeole sont encore nombreuses, telles sont la stomatite simple ou exsudative de Henoch et plus fréquemment la stomatite ulcéreuse ou diphtéroïde-impéti^ineuse (Sevestre). Ce sont les ulcérations arrondies ou ovalaires, separéesou réunies, de la face interne des lèvres, de leurs bords, de leurs commissures où elles deviennent fissurées. Douloureuses, saignantes et recouvertes de croûtes de sang coagulé, ou de surface lisse, grise, opaline, ces ulcérations quand elles sont nombreuses et négligées peuvent devenir indirectement une complication sérieuse en rendant l'alimentation difficile par la douleur et le saignement que provoque le repas.

Ces stomatites sont du reste infectieuses et relèvent des mêmes microbes, staphylocoques, streptocoques, etc., que nous avons déjà rencontrés dans le larynx et les bronches. Sevestre et Gaston ont presque toujours trouvé très prédominant le staphylocoque doré. Plusieurs fois j'y ai vu un court bâtonnet assez semblable au bacille diphtéritique, mais facile à différencier parles cultures et l'inoculation.

La stomatite gangreneuse ou noma, qu'on ne voit plus guère aujourd'hui (en dix ans j'en ai vu un cas) était fréquente il n'y a pas très longtemps aux Enfants assistés surtout. Brouardel l'y a vue, à certaines époques, frapper presque la moitié des rougeoleux,43p. 100. Elle est la conséquence d'une hygiène nosocomiale défectueuse : encombrement, malpropreté, aération insuffisante, et probablement

Traité de médecine. I. — 20

aussi contagion. Certainement elle est la suite d'une infection microbienne qui commence à la face interne de la joue par une exulcération laquelle en quelques jours provoque autour d'elle un processus inflammatoire complexe avec coagulations intravasculaires et gangrène humide. La joue gonfle et rougit, puis rapidement s'ulcère et parfois la destruction atteint une grande étendue du visage, et, en profondeur, jusqu'aux os. Le plus souvent les cautérisations au fer rouge ou les pansements iodof ormes arrêtent son développement ; mais il est rare que l'enfant survive. La gangrène frappe aussi quelquefois le larynx, la vulve, les oreilles, l'amygdale ou même le poumon.

Entérite. — L'entérite avec ses divers modes : bilieuse, cholériforme, ou dysentériforme est, après les complications pulmonaires, une des plus fréquentes et des plus sérieuses qui puissent survenir surtout chez les très jeunes entants, et pendant les chaleurs de l'été. Elle se développe dans le cours et vers la fin de l'éruption, et aussi au début, pendant les prodromes. Quelquefois, mais rarement, elle survit à la rougeole, si elle est mal soignée surtout, et passe à l'état chronique, provoquant après elle la tuméfaction et la caséifîcation des ganglions mésentériques chez les enfants en puissance de tuberculose. Nous savons déjà que les complications pulmonaires jouent le même rôle sur la tuberculose pulmonaire et trachéo-bronchique des ganglions du médiastin.

Otite. — Elle mérite une mention spéciale par sa fréquence et sa gravité, surtout quand elle est méconnue et elle est méconnue bien souvent. Là encore le thermomètre est un bon guide, car parfois du cinquième au huitième jour de l'éruption après la défervescence ou en plein lysis, la colonne mercurielle remonte vivement à 39-40°. L'agitation, le délire, les convulsions et les cris de l'enfant témoignent de sa douleur, mais il est rare qu'il indique le siège de son mal. Il se plaint plus souvent de la tête ou ne répond que par des cris, à moins que la torpeur simulant une méningite avec demi-coma ne succède rapidement à l'exaltation première. En tous cas, très rapidement le tympan se perfore d'un seul ou des deux côtés et livre passage à un pus grisâtre, fétide et souvent sanguinolent. Tous les accidents cessent alors, mais l'écoulement continue et aussi souvent la destruction partielle ou totale de la membrane du tympan et des osselets. D'où une surdité incomplète ou complète.

Or, la ponction de la membrane du tympan faite en temps opportun et suivie de quelques lavages antiseptiques a presque toujours raison de l'otite morbilleuse, tandis que l'écoulement purulent devient quelquefois difficile à traiter et à guérir et encore plus les destructions irréparables de la membrane du tympan. Il faut donc veiller, le thermomètre en main, examiner le conduit auditif externe et reconnaître l'état de la membrane du tympan, pour intervenir à propos.