ROUGEOLES SECONDAIRES

de la rougeole, par exemple, sont assez mal définis, selon que les deux pyrexies évoluent en même temps, ou que la scarlatine évolue la première ou au contraire la rougeole. Rilliet et Barthez avaient cru voir quel'exanthème scarlatineux, prédominant, était compensé par une complication interne due à la rougeole ; la broncho-pneumonie, par exemple; ou inversement, qu'à une éruption morbilleuse bien développée correspondait une angine scarlatineuse intense, de sorte que l'association des deux pyrexies se faisait ainsi, l'une donnant surtout l'énanthème, l'autre l'exanthème. M. Bez n'a pas vu cela et il donne des rapports des deux maladies une formule beaucoup plus complexe, d'où il résulte que la marche, le groupement des symptômes dépendent de circonstances surtout individuelles, et qut le maximum de gravité est atteint quand la rougeole succède à la scarlatine. C'est l'inverse quand la rougeole précède la scarlatine.

L'association de la variole et de la rougeole, d'après le même auteur obéirait, quant au pronostic, aux règles suivantes : le minimum de gravité correspondrait à l'apparition simultanée des deux exanthèmes et le maximum à la variole succédant à la rougeole.

Les rapports de la vaccine et de la rougeole, toujours d'après M. Bez, seraient indifférents, aucune des deux maladies n'ayant une influence notable sur l'autre.

Il en serait sensiblement de même de la varicelle et des oreillons qui retarderaient tout au plus, quelque peu l'évolution de la rougeole.

Nous croyons qu'il est bien difficile de fixer sur tous ces points des règles précises Le travail de M. Bez est fait avec une grande conscience. Mais les faits de coïncidence que chaque observateur peut étudier personnellement sont trop peu nombreux ou trop dominés par le terrain épidémique, pour qu'on puisse voir dans ces formules déplus ou moins de gravité, selon la combinaison, autre chose qu'une indication très approximative. En fait, la gravité de l'épidémie double, rougeole et variole, rougeole et scarlatine, etc. et aussi l'individualité du malade sont, à mon avis, des éléments de pronostic autrement importants et sérieux que l'ordre de succession des deux pyrexies en présence.

3° Rougeole secondaire à la grossesse et à l'état puerpéral. — La rougeole secondaire à la grossesse ou à l'état puerpéral prête à quelques remarques intéressantes. On trouve dans la Thèse de Claverie, 35 observations de coïncidence de rougeole et de grossesse. Il y eut 6 avortements, 12 accouchements prématurés et 17 accouchements à terme. En thèse générale, la rougeole a une influence d'autant plus grande que la grossesse est moins avancée. Si l'accouchement est proche, il se fait régulièrement et ni la mère, ni l'enfant ne souffrent de la fièvre éruptive. Au contraire, la mort du fœtus est la conséquence fréquente d'une rougeole au cours des premiers mois d'une grossesse. Il ne semble pas du reste, en ce qui concerne la gra-

vite de la rougeole, qu'elle soit augmentée par la grossesse ou l'état puerpéral, ni qu'aucun accident utérin spécial (autre que l'avortement) soit la conséquence de la rougeole. Enfin, il n'est pas rare, dans les accouchements prématurés ou à terme, de trouver le nouveauné porteur d'une éruption morbilleuse

DIAGNOSTIC. —Le diagnostic de la rougeole est très facile ou très difficile. L'écueil est presque toujours dans une décision trop prompte, et portée sur le seul examen de l'éruption, sans une étude approfondie des circonstances qui l'ont accompagnée ou précédée. Or, ces circonstances qui donnent la sécurité du diagnostic sont : 1° la période d'invasion, le catarrhe avec fièvre des quatre ou cinq premiers jours ; 2° l'existence ou non de la rougeole dans les antécédents du malade ; 3e une épidémie régnante de rougeole ; 4° la possibilité d'une contagion par un frère, une sœur, un camarade, etc. Il ne faut donc pas se hâter de prononcer un diagnostic qu'on ne pourra maintenir. Mais d'autre part, il faut éviter, après avoir diagnostiqué « un rhume », l'humiliation d'apprendre par la mère ou la garde de l'enfant qu'il s'agit d'une rougeole. Quoique le diagnostic ferme de la rougeole ne puisse être porté que sur le vu de l'éruption cutanée, à défaut de l'éruption de la muqueuse palatine et pharyngée, la question se pose d'elle-même dès le début de la période d'invasion et la rougeole à cette période peut être facilement confondue avec : 1° une bronchite ; 2° une grippe; 3° une laryngite striduleuse; 4° une scarlatine.

Période d'invasion. — 1° Si la bronchite ou mieux le rhume s'accompagne de coryza, de larmoiement, de courbature et de fièvre, s'il s'agit d'un enfant qui n'a pas eu la rougeole, qui va à l'école où régnent quelques cas de rougeole, comment se prononcer? Il ne faut pas se prononcer, mais après avoir étudié attentivement le malade et regardé sa gorge avec le plus grand soin, réserver son diagnostic et, au besoin, si les parents sont intelligents, dire les raisons d'une réserve qui ne sera jamais que très courte de deux ou trois jours au plus.

2° De même pour la grippe, ce serait une faute de compter trop sur l'abattement profond, l'intensité de la fièvre ou tel autre symptôme excessif, en faveur de la grippe. Mieux vaut attendre, à moins que l'existence d'une épidémie ne permette non l'affirmation, mais la donnée de probabilité du diagnostic : grippe. Il en serait tout autrement si à l'existence d'une épidémie de grippe, venait s'ajouter cette circonstance que le malade a eu déjà la rougeole.

3° La laryngite striduleuse, que sa cause soit une inflammation morbilleuse ou simplement catarrhale de la muqueuse laryngée, a toujours les mêmes symptômes au moment de l'accès de faux croup. Mais ses rémissions diurnes sont plus complètes, le catarrhe oculonasal est moins vif; et h fièvre est moins continue. Souvent même,

le catarrhe et la fièvre sont nuis le matin, après une nuit pleine de suffocations et d'angoisses. Donc, si à ces circonstances vient s'ajouter ce fait que le malade n'a pas eu la rougeole et qu'il a pu subir la contagion, un diagnostic de probabilité, presque de certitude est possible.

4° On peut dire aussi de la scarlatine, que dè& )e début, elle se distingue de la rougeole ; l'angine, l'intensité de la fièvre, l'absence du catarrhe oculo-nasal, permettent presque dès le premier jour d'écarter la rougeole.

Quant à la fièvre typhoïde, elle ressemble si peu à la pyrexie morbilleuse, que je ne crois pas utile d'imiter les classiques et de donner un diagnostic différentiel; et j'en dirai autant de la méningite.

Période d'éruption. — Quand l'exanthème morbilleux a fait son apparition à la face et au cou, le diagnostic devient presque toujours très facile par le caractère même des papules roses et veloutées, avec intervalles de peau saine. Cependant, il ne faudra jamais s'en rapporter exclusivement aux caractères objectifs de l'éruption. Celle-ci, surtout dans les rougeoles anomales, peut varier et conduire à l'erreur. La présence d'une période catarrhale et fébrile ayant précédé l'éruption pendant quatre ou cinq jours devra toujours être relevée, et, à mon avis, cette période constitue dans la hiérarchie des symptômes de la rougeole le phénomène prédominant, dont il faudra toujours s'enquérir avant d'affirmer le diagnostic rougeole. D'autant que le catarrhe, dans ses manifestations variées, persiste au cours de l'éruption, et il convient de le constater; mais il est encore plus important de savoir qu'il a précédé l'éruption.

Celle-ci, quand elle sort vivement et boutonneuse à la face permet la confusion avec la variole, si on se laisse trop influencer par l'élément éruptif et si on fait un diagnostic de visu. Mais l'absence du catarrhe et la présence de la rachialgie dans la variole suffit à écarter l'erreur. Au besoin, on attendra vingt-quatre heures avant de se prononcer, et l'aspect disséminé, dur et vésiculeux de l'éruption variolique, sa dispersion discrète sur les membres éclaireront le diagnostic.

Il peut arriver qu'un rash variolique morbilliforme simule encore la rougeole au point de tromper les meilleurs cliniciens. Mais le rash envahit le tronc en respectant la face ; il est précoce, au deuxième jour de la maladie, ne s'accompagne d'aucun catarrhe, etc.

La coexistence d'une varicelle et de la rougeole peut en imposer pour une variole (C. de Gassicourt). Il faut ici chercher la vésicule volumineuse et isolée, caractéristique de la varicelle. On la trouvera presque toujours, sinon on attendra vingt-quatre heures.

Est-il possible de confondre une éruption scarlatineuse avec une éruption rubéolique ? Oui, si on n'envisage que partiellement l'éruption dans certaines formes de scarlatine où l'élément éruptif apparaît en

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plaques isolées (scarlatine variegata). Mais la papule est sèche et dure dans la scarlatine, elle est douce et veloutée dans la rougeole. Et surtout tous les phénomènes des jours précédents et du jour même de l'éruption diffèrent : température, catarrhe, angine, etc.

La rubéole ou roséole est facile à distinguer de la rougeole, quand elle n'a ni fièvre, ni catarrhe. Au contraire, le diagnostic est à peu près impossible, à moins de rougeole antérieure, quand la rubéole s'accompagne de coryza, larmoiement, éruption palatine, etc. Le signe distinctif donné par M. Talamon, à savoir que le catarrhe dans [la rubéole est secondaire à l'éruption, ce qui est le contraire dans la rougeole, peut servir, mais il n'est pas constant. De même, le gonflement des ganglions du cou est plus aigu et plus douloureux dans la rubéole. Enfin l'exanthème est plus durable et souvent il est polymorphe.

La roséole estivale n'a pas de catarrhe, sa fièvre, quand elle existe est passagère et l'éruption dure à peine trente-six à quarante-huit heures.

Les roséoles médicamenteuses (chloral, antipyrine, quinine, iodures, copahu, térébenthine, etc.) n'ont pas le siège de la rougeole. Elles occupent de préférence les avant-bras, le tronc, le dos, les membres, elles sont souvent polymorphes, toujours sans catarrhe, presque toujours apyrétiques.

Les roséoles vaccinales syphilitiques ont un caractère éruptif, une évolution et une étiologie, qui ne permettent pas la confusion à un examen attentif.

On en peut dire autant de l'érythème morbilliforme des pyrexies et des éruptions qui surviennent chez les bébés ou les nourrissons, sous l'influence d'un coup de chaleur ou d'un trouble digestif.

La suette miliaire à forme rubéolique est d'un diagnostic plus difficile. Mais les prodromes sont plus courts et le catarrhe est léger ou nul dans la suette. Très vite les vésicules apparaissent et s'accompagnent, de sueurs abondantes, d'étouffements, de troubles cardiaques, tous phénomènes nerveux qui manquent à la rougeole.

Mais la rougeole peut être compliquée de miliaire. Le diagnostic ici repose sur le catarrhe morbilleux, sur la durée des prodromes d'invasion, sur l'indépendance au moins temporaire des deux éruptions.

Bref, le diagnostic de la rougeole sera presque toujours facile si on tient grand compte de la période d'invasion, de sa durée, de ses symptômes que commande le caractère de l'élément éruptif. Celui-ci débute à la face, il est papuleux, doux, velouté, disséminé.

PRONOSTIC. — Trois conditions gouvernent le pronostic de la rougeole : Vâge du malade, l' hospitalisation et son mode, l'épidémie et son caractère. Les autres circonstances afférentes à l'état de santé antérieur du sujet, à l'époque de l'année, à la forme de la maladie sont moins importantes.

Ie Age du malade. — La rougeole, chez l'enfant est d'autant plus grave que l'enfant est plus jeune. Au-dessus de trois ans, elle est généralement bénigne, sauf à l'hôpital. Chez l'adulte sa gravité varie, selon les épidémies surtout ; ici très douce elle donne une mortalité de 3 p. 100 ; là, elle tue dans la proportion énorme de 32 à 36,7 p. 100 (Laveran-Colin).

2° Hospitalisation. — Si, en France, la rougeole donne une mortalité supérieure à celle de la scarlatine et de la variole et égale à celle delà fièvre typhoïde, c'est surtout à l'hospitalisation défectueuse que nous le devons. On a cru, sur la foi des médecins, il faut bien le dire, diminuer cette mortalité et aussi la morbidité par rougeole, en isolant ou agglomérant dans des pavillons spéciaux, tous les rougeoleux. Et il se trouve qu'on n'a pas diminué sensiblement la morbidité et qu'on a plutôt augmenté la mortalité, ce qui prouve que l'hygiène administrative n'est pas toujours heureuse. Par ce mode d'hospitalisation on a sans le vouloir et sans le savoir d'abord, concentré en un même point les vraies causes de la mort par rougeole, qui sont les maladies secondaires, la broncho-pneumonie surtout, et la iiphtérie et, comme dans ces vastes chambres de rougeoleux où on a continué les anciens errements de l'hospitalisation, sans aucune mesure d'antisepsie, la contagion a eu beau jeu. A l'hôpital des Enfants malades, avant comme après la création des salles d'isolement, la mortalité oscille autour de 40 p. 100. Elle est un peu moins forte à Trousseau où les chambres sont plus vastes et plus nombreuses, où Ton peut aérer et désinfecter un peu mieux les locaux : 25 p. 100. En ville, la mortalité, en bloc, pour les enfants ne doit pas dépasser 3 à 5 p. 100. C'est le chiffre de la vraie léthalité. A l'hôpital des Enfants assistés, chez les tout jeunes enfants, Parrot avait donné le chiffre de 95 p. 100, Bartels à Kiel a dressé pour une épidémie, il est vrai, la statistique suivante : au-dessous de un an : mortalité 100 p. 100 de un à cinq ans : 39 p. 100 de cinq à dix ans : 37,5 p. 100 (Sevestre).

Nous verrons bientôt comment des réformes relativement faciles peuvent améliorer cette situation.

3° Épidémie. — La qualité de l'épidémie est aussi un grand facteur de gravité pour la rougeole. Mais ce facteur n'a pas la même importance qu'une hospitalisation défectueuse, parce qu'il est intermittent et rare en somme. Celle-ci, au contraire, est une cause permanente de léthalité. Trousseau cite une épidémie où la mortalité fut, à Necker, il est vrai, de 90 p. 100. Il n'est pas rare, comme dans les épidémies citées par Laveran-Colin, de rencontrer une mortalité de 40 p. 100 environ. Hecquet, pour l'épidémie d'Abbeville, donne des chiffres moyens moins élevés. Cela dépend en somme de la forme de la maladie, ce qui revient à dire que souvent il s'agit d'une rougeole compliquée, mais que quelquefois il semble que la gravité dépende d'une virulence exceptionnelle du germe morbilleux.

ÉTIOLOGIE. — La seule cause de la rougeole est la contagion endémique un peu partout en France ; elle prend çà et là une allure épidémique avec ou sans caractère morbide prédominant. La contagiosité de cette maladie est extrême, au point qu'on en fait volontiers le type des maladies humaines à peu près inévitables ; et c'est une question de savoir s'il existe ou non une immunité naturelle permanente ; on a cité au contraire des cas d'immunité temporaire très curieux. En revanche, une atteinte de rougeole confère, le plus souvent, une immunité acquise définitive. Panum a relevé, lors de l'épidémie des îles Feroë en 1846, ce fait que seuls les vieillards atteints soixantecinq ans auparavant dans l'épidémie de 1781, échappaient à la fièvre éruptive. On cite cependant des cas de récidive, on parle même de récidive triple ou quadruple ! Mais il faut être bien sûr qu'il s'agissait toujours de rougeole et c'est souvent difficile. L'âge conférerait une immunité relative. Il n'est pas rare, en effet, de voir, dans une famille, tous les enfants pris de rougeole et le nouveau-né, à la mamelle, échapper à l'épidémie (D'Espine). Il semble donc que dans les six premiers mois de la vie la contagion soit moins fréquente, moins facile. Cependant la rougeole intra-utérine existe, mais c'est tout autre chose (Blache, Gontier).

Quel est le mode de contagion de la rougeole ? Si cette question eût été posée il y a dix ans, tous ou presque tous les médecins eussent répondu que la contagion de la rougeole se fait par l'atmosphère. Aujourd'hui la réponse varierait, car l'idée des contagions directes ou indirectes pour les objets et les personnes a fait du chemin, mais la diffusibilité du germe morbilleux est si grande qu'il est difficile de ne pas croire à priori à l'intervention de cet agent commun à toute réunion, à toute agglomération d'individus : l'air ambiant ; et c'est lui qu'on accuse, instinctivement, de tous les méfaits de la contagion. Je crois cependant, pour avoir étudié le problème de très près, que la contagion de la rougeole, comme celle de la diphtérie, de l'érysipèle, de la pneumonie, se fait le plus souvent, par contact direct ou indirect entre le contaminant et le contaminé.

Écartons d'abord cette idée longtemps accréditée mais fausse que l'air expiré contient l'agent contagieux. Cet agent de contagion, présent dans les sécrétions oculo-nasales et dans les crachats, peut se dessécher à la surface des muqueuses, de la peau, des mains ou des linges, flotter un instant dans l'atmosphère et devenir ainsi transmissible. Je crois à la possibilité de ce mode de contagion, mais pour des cas assez rares et pour de très courtes distances. Je crois moins à la zone dangereuse de M. Semestre. Chaque enfant atteint de rougeole est dangereux et son voisinage immédiat plus dangereux que son voisinage à distance, mais à mon avis, le péril vient du contact du sujet ou des objets qu'il a contaminés, et non pas de l'air ambiant qu'il respire. Dans mes salles de l'hôpital des Enfants malades, nous avons

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ru bien souvent, mes élèves et moi, la contagion se faire entre deux enfants placés à la plus grande distance possible, et épargner les voisins du morbilleux. Et l'enquête démontrait le plus souvent que la contagion avait eu lieu par contact. Par exemple, deux enfants placés aux litsn0 1 et n° 12 salle Parrot, à 12 mètres de distances et isolés dans leurs boxes parce que l'un et l'autre avaient la scarlatine, prennent la rougeole l'un de l'autre, dans le temps réglementaire, à quatorze jours de distance, tandis que les voisins immédiats sont épargnés. Si on cherche la raison de ce fait, on ne peut la trouver dans la contagion par l'atmosphère, car il faudrait admettre une sélection bien bizarre ou un courant aérien bien capricieux. Mais il se trouve que ces deux enfants étaient soignés parla même infirmière qui ne touchait à aucun autre enfant. L'un de ces enfants, en éruption de scarlatine était en même temps en incubation de rougeole, et quatorze jours après le début de l'invasion rubéolique, le deuxième était à son tour en pleine éruption morbilleuse.

Ce seul fait prouve : 1° la contagion par les objets, linges, etc. ; 2° la contagion indirecte ; 3° la prédominance de ce mode de contage sur la contagion par l'air. Mais comment expliquer que dans une réunion d'enfants, un bal par exemple, un seul morbilleux contagionne vingt ou trente autres enfants? Par la multiplicité des contacts directs ou indirects. Ces derniers, les contacts indirects quand ils sont immédiats sont aussi dangereux que les contacts directs. Et c'est précisément le cas dans les bals enfantins où les rondes et les jeux réunissent toutes les mains. Dans l'école, la contagion est moins nombreuse, surtout si les classes et les récréations sont distinctes. Souvent même, la classe voisine échappe complètement. Toutefois, nous avons vu dans l'hôpital, les germes contages transportés d'une salle à une autre, séparées par un palier, par une infirmière ou un élève. Je crois même être certain que la contagion s'est faite une fois, par contact indirect, à travers une grande cour qui sépare le service commun de la salle des morbilleux.

Dans une épidémie qui éclata salle Parrot quatorze jours après la visite du service à la salle des rougeoleux, nous ne pûmes trouver d'autre cause que cette visite.

Quoi qu'il en soit de ce dernier fait, il importe, pour la bonne conduite des mesures de prophylaxie, d'avoir des convictions appuyées sur quelques faits précis. Or, depuis que j'observe très attentivement les contagions de nos salles, je suis arrivé à me convaincre de la fréquence extrême des transmissions par contact direct ou indirect. C'est à mon avis le mode, de beaucoup le plus commun, de contagion de la rougeole, comme de la diphtérie^ de la scarlatine, etc.

J'ai dit que pour être efficace, le contact indirect devait être immédiat. C'est que nous ne savons pas combien de temps le germe morbilleux peut conserver sa virulence. J'avais cru d'abord que cette

virulence durait « peut-être » deux ou trois jours. Aujourd'hui je crois plutôt avec M. Sevestre et M. Bard à une durée très éphémère : quelques heures ou moins encore peut-être. Il est probable que la dessiccation, la lumière, etc., tuent très vite le germe de la rougeole. En tout cas je n'ai jamais constaté sa reviviscence. Hors du malade, le contage morbilleux meurt.

Le moment le plus favorable pour la contagion morbilleuse est la période prééruptive, et dès le premier jour du catarrhe, au premier éternuement. Cette période dangereuse dure pendant les quatre ou cinq jours de Y invasion avec, peut-être, prédominance au deuxième jour (Bard), et se prolongerait pendant les trois ou quatre jours de l'éruption. Mais déjà un morbilleux en éruption est peu dangereux. C'est assez dire que la contagion se fait surtout avant le diagnostic.

PROPHYLAXIE. — Si la contagion de la rougeole se fait surtout par contact, et si le germe de la maladie est fragile et garde très peu de temps sa virulence, il semble qu'il soit facile de l'éviter. C'est tout le contraire, et la rougeole est peut-être de toutes les maladies transmissibles la moins évitable, pour deux raisons : la réceptivité extrême de l'espèce humaine d'une part, la précocité de la contagion d'autre part. Comment se défendre contre un danger invisible et soupçonner un enfant qui joue et ne souffre encore d'aucun symptôme apparent? Cette raison ajoutée à la fréquence extrême de la maladie aboutit à ce résultat que la contagion est partout, dans la famille, l'école, la rue, l'omnibus, le magasin, etc., et la défense nulle part.

Cependant, si les mesures de prophylaxie individuelle sont impossibles, on n'en saurait dire autant quand il y a collectivité et surtout quand la rougeole peut être regardée comme sévissant en permanence dans cette collectivité d'individus. Tel est l'hôpital.

On a donc tenté à l'hôpital de lutter contre la rougeole par la création de pavillons ou de chambres exclusivement réservées aux morbilleux avec un personnel spécial. Mais si cette mesure d'isolement en masse a diminué le nombre des « cas extérieurs » dans les salles communes, le nombre des « cas intérieurs » n'a pas été sensiblement modifié. Car il suffit d'un enfant entrant en incubation de rougeole dans une salle commune et y restant quelques heures pour donner naissance à deux ou trois foyers successifs, c'est-à-dire à deux ou trois petites épidémies de rougeole. J'ai donné des statistiques absolument probantes de l'insuffisance de cet isolement, en masse, pour la préservation de nos salles. On a remarqué alors que beaucoup d'enfants qui entraient à l'hôpital pour une maladie indifférente voyaient apparaître l'éruption rougeoleuse du treizième au quinzième jour, et on a conclu avec raison qu'il se contagionnait dans les salles d'attente de la consultation. Er. conséquence, on a placé un élève dès l'ouverture des portes de l'hôpital au public, à l'entrée même de la consul-