PROPHYLAXIE
tation pour écarter tout enfant suspect. Cette mesure, bonne en soi, n'a donné, au moins à l'hôpital des Enfants, aucun résultat. Elle est insuffisante à son tour, par l'insuffisance même des locaux, par les habitudes administratives qui obligent les mères et les enfants à faire queue au guichet d'inscription des malades, par l'absence complète des salles de suspects surtout. Pour limiter le nombre des rougeoles et des autres maladies transmissibles il faut : 1° un service de consultalion organisé, dès l'entrée, contre la contagion; 2° un service de suspects avec chambres d'isolement où les malades seraient groupés d'après le diagnostic probable ; les chambres de 4, 6, 8 lits au plus seraient assez nombreuses pour qu'on pût facilement les désinfecter tour à tour; 3° un service de morbilleux également composé de petites chambres claires bien aérées et assez nombreuses pour faire face aux épidémies sans encombrement et pour permettre la désinfection successive de chacune d'elles.
Ceci fait, on aura diminué, dans la mesure du possible, la contagion de la rougeole à l'hôpital et, surtout, on aura certainement abaissé beaucoup le taux de sa mortalité. Car le point im ortant, en somme est moins d'éviter la rougeole que les complications qui la rendent si souvent mortelle, la diphtérie et la broncho-pneumonie surtout. Or la réunion de beaucoup de morbilleux dans une salle commune et unique provoque ces complications qui font toute la gravité de la maladie : la broncho-pneumonie surtout. Or, celle-ci, presque toujours symptôme d'une infection streptococcique, se transmet de morbilleux à morbilleux, avec la plus grande facilité. Sa gravité semble même s'accroître de passage à passage (Hutinel) réalisant ainsi les faits expérimentaux si connus depuis les recherches de M. Pasteur. Or, cette broncho-pneumonie est justiciable de l'isolement et de la désinfection, parce qu'on peut la reconnaître de bonne heure, et parce que le streptocoque garde assez longtemps sa virulence pour infecter un lit, une salle même et devenir une source indéfinie d'infections successives.
L'enfant morbilleux sera donc surveillé de très près, et au premier signe suspect de broncho-pneumonie sera mis dans une salle spéciale affectée à cette complication. De même, cela va de soi, pour la diphtérie et l'otite. Son lit, son linge, etc., seront soigneusement désinfectés, et si la broncho-pneumonie s'étend à d'autres malades la salle sera évacuée et désinfectée. En procédant ainsi, M. Hutinel à l'hôpital des Enfants assistés a vu tomber la mortalité par bronchopneumonie de 24 p. 100 à 12 p. 100. Et les moyens dont il dispose sont encore imparfaits. Quand on le voudra, on réduira cette mortalité à 6 p. 100, chiffre assez voisin de la mortalité par rougeole dans les familles, 3 à 4 p. 100, environ.
Dans la famille, la rougeole simple, comme elle l'est le plus souvent, n'exige ni l'isolement du malade parce qu'il a toutes chances d être
trop tardif, ni la désinfection, parce que le germe contage meurt ou perd sa virulence très rapidement. Je ne crois pas, pour ma part, à ces contagions de rougeole après 3, 4 et 6 mois par un linge ou un vêtement ayant servi à un morbilleux, et je pense que les faits qu'on a cités à l'appui de cette contagion tardive n'ont pas été bien étudiés.
Mais si la rougeole est compliquée et surtout de diphtérie ou de broncho-pneumonie, il va de soi qu'il faut, ici, comme à l'hôpital, prendre toutes les mesures possibles d'isolement et de désinfection.
A l'école, s'il survient une rougeole, il est très probable que 12 à 14 jours après, une éclosion de rougeoles transmises apparaîtra et après celle-ci une seconde et une troisième. Faut-il licencier l'école, la désinfecter, etc. ? Oui, si l'épidémie ou les premiers cas du moins sont compliqués et graves ou mortels. Les mesures de prophylaxie visent ainsi la complication non la maladie. Si celle-ci est simple, bénigne, la conduite du médecin est plus difficile à dicter. Cependant, je crois qu'il pourrait, un cas de rougeole ayant apparu dans une classe, se contenter de retenir chez leurs parents pendant 20 jours, les seuls enfants de cette classe qui n'ont pas eu la rougeole, — non pour leur éviter la contagion, celle-ci est déjà faite — mais pour éviter une seconde et une troisième poussée épidémique. Après 20 jours, les enfants restés indemnes pourraient, sans danger pour leurs camarades revenir à leur classe. On éviterait ainsi le licenciement et la désinfection qu'il faut réserver pour certaines épidémies.
Les médecins militaires devront s'inspirer de ces principes et les adapter à la caserne en distinguant, partout où la chose sera possible, la rougeole simple et la rougeole compliquée. C'est celle-ci qu'il faut combattre par tous les moyens de l'hygiène prophylactique, et partout où elle a passé, pratiquer une désinfection en règle.
TRAITEMENT. — Rougeole simple. — Le traitement de la rougeole simple est facile, et relève purement de l'hygiène. Tenir la chambre aérée et cependant aune température convenable, 16 à 18° G. Mettre le malade à la diète, des bouillons, du lait, de l'eau vineuse, qui servira de tisane, ou, au besoin donner une infusion chaude pectorale. En même temps, veiller à la propreté méticuleuse du lit, des linges et du corps du malade. Nous entendons ici que dans le but de prévenir, autant qu'il est possible, les complications, on devra pratiquer les lavages fréquents à l'eau boriquée tiède des narines, des cavités nasales et buccales à l'aide d'un irrigateur. On fera de même des nettoyages de la vulve avec un peu d'ouate hydrophyle imbibée d'eau boriquée. Veiller attentivement sur la marche et la hiérarchie des symptômes et surtout sur la température dont l'élévation anormale doit faire redouter quelque complication, otite, broncho-pneumonie, etc., sera le soin principal du médecin. Quelques jours après la
desquamation, l'enfant prendra un bain savonneux, et s'il ne tousse plus, si la fièvre est tombée depuis 8 ou 10 jours, il pourra revenir à l'école et à ses jeux 15 ou 20 jours après le début de sa maladie.
Rougeole anomale. — La rougeole anomale est au contraire, justiciable d'une thérapeutique active. La forme nerveuse hyperpyrétique, ataxique ou adynamique appelle l'intervention des bains froids à 22-24 ou moins même 18°, si le malade robuste supporte bien les premiers bains un peu tempérés (24°). Il faudra donc commencer par un ou deux bains à 24, 26° même et, si la réaction après les quelques minutes d'immersion, se fait bien et s'accompagne d'une sensation de bien être et d'une chute du thermomètre, on pourra abaisser progressivement la température des bains qui suivront. La condition de succès de cette thérapeutique et sa pierre de touche sont dans le mode de réaction du malade. Chaque immersion dans l'eau froide doit se traduire par une amélioration passagère mais réelle des symptômes et par un abaissement de la température, abaissement qui durera d'autant plus que la guérison sera plus probable.
Dans la forme hémorragique , au contraire, le bain froid donne de mauvais résultats. Mieux vaudrait recourir ici aux toniques et aux excitants, vin, alcool, éther, surtout si l'état des forces paraît déprimé, si le pouls est faible et rapide, la température peu élevée.
La broncho-pneumonie, dans sa forme suffocante, est quelquefois, au début surtout, traitée avec succès par la saignée, mais celle-ci sera beaucoup moins utile si déjà les foyers pneumoniques d'inflammation lobulaire ou lobaire sont développés. Alors les révulsifs et les toniques, les toniques du cœur surtout : quinquina et digitale, rendront des services. Les affusions froides et aussi les bains froids sont également très utiles dans ces poussées congestives avec hyperpyrexie, qui accompagnent d'ordinaire le noyau de broncho-pneumonie. Parmi les médicaments, les seuls qui, nous semble-t-il, aient eu quelque efficacité réelle sont le sulfate de quinine et l'antipyrine, associés, et donnés 3 ou 4 fois par jour en cachets au moment des repas, 15 centigrammes de sulfate de quinine et 30 centigrammes d'antipyrine par cachet, sont les doses efficaces chez un enfant de 10 à 12 ans.
Quant aux mesures de préservation ou de prophylaxie elles relèvent des règles que nous avons sommairement tracées dans les paragraphes précédents, et elles diffèrent radicalement s'il s'agit d'une rougeole bénigne, ou d'une rougeole compliquée, d'un cas isolé ou d'une épidémie, de la ville ou de l'hôpital, etc. Bref, ce qu'il faut éviter et redouter ce n'est pas la rougeole qu'on ne peut pas éviter et qui n'est pas redoutable, ce sont ses complications.
RUBEOLE
A. NETTER
Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris Médecin de l'hôpital Tenon.
DÉFINITION, HISTORIQUE. — On donne le nom de rubéole à une fièvre éruptive, contagieuse, longtemps confondue avec la rougeole mais qui s'en distingue par le peu d'importance de la fièvre et des phénomènes catarrhaux.
La rubéole n'est cependant pas un degré atténué de la rougeole, pas plus que la varicelle n'est une forme atténuée de la variole. Elle ne confère aucune immunité vis-à-vis de la rougeole, et inversement une attaque de rougeole ne met nullement à l'abri de la rubéole.
La rubéole a été à tort identifiée par certains auteurs avec la roséole. Ce serait tout au plus une espèce spéciale de roséole. Le terme roséole est en effet un syndrome qui comprend des espèces très diverses, les unes essentielles, les autres symptomatiques et même parmi les roséoles essentielles, il en est qui diffèrent de la rubéole par l'absence de fièvre, d'énanthème et de contagiosité.
Le terme de rubbiolae se trouve employé pour la première fois en 1574 par Baillou (1) pour une affection qu'il distingue delà rougeole. Mais, en dépit de l'opinion de Gintrac, il est permis de se demander si la description de Baillou ne se rapporte pas à la scarlatine (2).
Les médecins allemands, à partir de la fin du xvne siècle, emploient le nom de roetheln ou de rubeolae pour une affection participant à la fois des phénomènes éruptifs et catarrhaux de la rougeole et de la scarlatine : ayant de la scarlatine l'angine et le gonflement de la luette, de la rougeole le catarrhe nasal et oculaire, présentant au visage et sur le tronc les macules de la rougeole, sur les membres, les placards et taches pluslargesdela scarlatine. Reil, Hildebrand, Schoenlein en Allemagne, Stoeber (3), Gintrac (4) en France soutinrent cette thèse de Ihybridilé.
(1) Baillou, Ephémérides.
(2) Le mot de rubeola est du reste employé par Cullen, par Sauvages, etc., pour désigner la rougeole à laquelle l'usage a néanmoins conservé celui de morbilli.
(3) Stoeber, Gaz. méd. de Strasbourg, 1841. — Danis, Rubéole (Thèse de Strasbourg, 1864).
(4) Gintrac, Cours de pathologie interne.
ÉTIOLOGIE. 321
En 1822, la rubéole du centre de la Franconie aurait coexisté avec une épidémie de rougeole à l'ouest, de scarlatine à l'est de cette province.
La thèse que nous venons d'indiquer est actuellement condamnée. On sait que dans les cas de coexistence ou de succession de la rougeole et de la scarlatine, les deux maladies apparaissent avec l'ensemble de leurs caractères. On sait du reste que des épidémies de rubéole peuvent exister en dehors d'épidémies de rougeole ou de scarlatine.
Squire (1) a attribué au médecin anglais Maton (2) le mérite d'avoir le premier bien individualisé la rubéole en 1815. Peut-être s'agit-il plutôt dans les cas de Maton d'éry thème scarlatiniforme.
Si des médecins étrangers ont plus particulièrement l'occasion d'observer et par conséquent de décrire la rubéole (Thierfelder, Thomas (3), Emminghaus (4), Murchison (5), Cheadle, Squire), les descriptions françaises ne manquent point et nous devons une place particulière aux descriptions que Desplats, Desnos, Talamon, Juhel Renoy et Sevestre en ont faite, ainsi qu'aux thèses de Delastre (6), Lazard (7), Didier (8).
ÉTIOLOGIE. — La rubéole ne se voit guère dans les hôpitaux et même dans les policliniques. Ses symptômes sont trop peu accentués pour éveiller l'inquiétude de la population indigente.
Ce n'est cependant pas une maladie bien rare. Lotz (9) nous apprend que dans la ville de Bâle, où la déclaration des maladies contagieuses est obligatoire, il a été signalé de 1875 à 1887, 342 cas de rubéole contre 3910 scarlatines, 7397 rougeoles et 1902 varicelles. A prendre ces chiffres à la lettre, la rubéole 'serait 21 fois moins commune que la rougeole, 11 fois moins commune que la scarlatine. Il est probable que , comme la varicelle, la rubéole est moins régulièrement déclarée que les maladies précédentes, et si l'on considère qu'il y a eu à Bâle un chiffre de rubéoles montant au cinquième de celui des varicelles, force est d'admettre que la rubéole est une affection assez commune.
Il semble que la rubéole soit plus fréquente en Allemagne, en Angleterre et même en Suisse et en Belgique que dans notre pays. Cependant le nombre relativement important d'observations qui se
(1) Squire, Transactions of the médical international Congress. Londres, 1881.
(2) Maton, Some account of a rash liable to be mistaken for scarlatina (Médical Transactions published by the Collège of physicians, V, 1815).
(3) Thomas, Jahrbuch fur Kinderkrankheiten, 1869-70.
(4) Emminghaus, Jahrbuch fur Kinderkrankheiten, 1870-71.
(5) Murchison, Case of rotheln (Lancet, 1870).
(6) Delastre, Contribution à l'étude de la rubéole (Thèse Lyon, 1883).
(7) Lazard, La rubéole (Thèse Paris, 1890).
(8) Didier, Contribution à l'étude de la rubéole (Thèse Paris, 1891).
(9) Lotz, Sanitàtsbericht der Stadt Basel.
Traité de médecine. I. — 21
322 A. NETTER. — RUBÉOLE.
sont succédé depuis que l'attention a été éveillée sur cette maladie, ne nous permet pas d'affirmer avec une rigueur absolue cette proposition.
La rubéole semble surtout se rencontrer en hiver et au printemps.
La rubéole s'observe à tous les âges; mais, comme toutes les fièvres éruptives, elle frappe de préférence les enfants.
Johann Seitz (1), qui a observé la rubéole dans 21 familles comptant 111 individus, a constaté que les adultes n'étaient pris que dans une proportion de 4 p. 100, tandis que 64 p. 100 des enfants étaient malades.
La rubéole ne se transmet que par contagion. La contagion peut s'opérer par l'intermédiaire de sujets sains qui ont approché des malades comme dans l'observation d'Emminghaus : rubéole chez l'ami d'un assistant chargé du service des rubéoleux et n'ayant pas eu luimême la rubéole.
Comme la rougeole la rubéole peut être transmise par un malade dans la période d'incubation .
MM. Sevestre et Beclère admettent que passé l'éruption le malade n'est plus dangereux et qu'en conséquence, l'isolement et l'éloignement de l'école ne doivent pas être trop prolongés.
L'incubation de la maladie aurait une durée moyenne de 17 à 21 jours (Seitz).
SYMPT0MAT0L0GIE. — Quelquefois la rubéole présente des prodromes et pendant un ou deux jours avant l'éruption il y a du malaise, de l'inappétence, plus rarement des nausées ou des vomissements.
L'éruption apparaît d'une façon brusque. D'abord à la face et au tronc, elle ne tarde pas à se généraliser. C'est un exanthème polymorphe, consistant sur la face en petites taches rouges, formant un peu saillie et s'efïaçant momentanément sous la pression, ordinairement disséminées sans ordre, quelquefois cependant disposées en croissants comme l'éruption de la rougeole. Sur les membres l'éruption •est plutôt scarlatiniforme, et l'on observe des placards à surface granitée d'étendue variable. U éruption de la rubéole s'accompagne ordinairement de démangeaisons. Ces dernières ne sont nullement constantes. L'éruption dure en général quatre ou cinq jours, après quoi elle pâlit, s'efface et est remplacée par une desquamation. Les éléments éruptifs sont plus colorés et plus persistants que dans la rougeole.
La rubéole a son énanthème. Il y a de la conjonctivite, du coryza, de la laryngite comme dans la rougeole; de Y angine, de la rougeur et du gonflement des amygdales comme dans la scarlatine. Ces phénomènes sont d'ordinaire peu intenses, et il n'en est pas fait mention dans bien des cas. Vènanthème de la rubéole ne précède pas Vexan-
(1) Seitz, Ueber die Rôtheln (Correspondenzblatt fur Schweizer Aerzte, 1890).
thème, il est contemporain ou retarde sur l'éruption, — nouveau trait différentiel.
En général, les phénomènes généraux sont peu marqués. Quelquefois ils sont tout à fait nuls, au point que les sujets ne demandent qu'à vaquer à leurs occupations. Ordinairement il existe un léger mouvement fébrile plus accusé le soir, le thermomètre ne dépassant pas 38°, 5. On peut cependant constater de la fièvre, et les chiffres de 39°, 5, de 40° ont été signalés. La fièvre est de courte durée en tous cas et ne se prolonge pas plus de deux jours. Il n'y a pas de troubles du côté du cœur, des reins, du tube digestif.
Un symptôme déjà relevé par Maton, puis par Thierfelder, et sur lequel ont particulièrement insisté les observateurs français, est la tuméfaction ganglionnaire. Surtout marquée à la nuque et sous la mâchoire, elle peut s'observer aux aines et aux cuisses. Le volume des ganglions varie de celui d'un pois à celui d'une noisette. Ils sont peu douloureux et restent isolés. L'engorgement ganglionnaire peut précéder l'éruption (observation de M. Juhel Renoy).
La durée de la rubéole est ordinairement de cinq à huit jours. Le rétablissement est très rapide et pendant la convalesence on note une desquamation le plus ordinairement très légère et furfuracée, qui cependant peut se faire par squames assez épaisses et même par plaques.
L'éruption peut reparaître dans le cours de la convalescence, et il peut y avoir plusieurs poussées successives.
Nous avons dit les caractères de la rubéole commune, rubéole bénigne. Cheadle (1) et plusieurs auteurs anglais ou américains ont signalé l'existence d'une rubéole grave.
Dans celle-ci la fièvre serait assez vive et persistante, les vomissements assez communs. Dans la rubéole grave, les amygdales sont rouges et tuméfiées. Il y a de l'albuminurie. Les manifestations laryngées et bronchiques peuvent acquérir une importance insolite et la mort peut être la conséquence dune oroncho-pneumonie.
Il convient de signaler la possibilité de cas de ce genre. Ils sont en tout cas exceptionnels, et presque tous les auteurs n'ont observé que la forme bénigne.
DIAGNOSTIC. — Une éruption rubéoliforme chez un enfant devra éveiller tout d'abord l'idée d'une rougeole, et le diagnostic rubéole ne sera donc le plus souvent qu'un diagnostic de seconde main, basé sur la connaissance d'une rougeole antérieure. On sait que la rougeole survient rarement deux fois chez le même sujet.
Le peu de violence de la fièvre, l'importance modérée et l'apparition relativement tardive de l'énanthème seront de nouvelles raisons de douter de l'existence de la rougeole.
(1) Cheadle, Congrès international de médecine à Londres, 1881.
324 A. NETTER. — RUBÊOLK
Le polymorphisme de l'éruption, l'existence de tuméfactions ganglionnaires feront reconnaître la rubéole.
La roséole simple n'est pas contagieuse et n'a pas d'énan thème.
La roséole syphilitique s'accompagne d'adénopathie généralisée comme la rubéole, mais elle respecte davantage le visage et ne s'accompagne pas des mêmes altérations des muqueuses.
L'éruption de la rubéole exposera d'autre part à une confusion avec la scarlatine. Mais la confusion est moins aisée en général qu'avec la rougeole. Les phénomènes généraux, l'angine, sont beaucoup moins marqués ; il y a des phénomènes catarrhaux du côté du nez, des conjonctives. L'éruption présente du polymorphisme, et l'engorgement ganglionnaire est plus généralisé.
PRONOSTIC. — Le pronostic de la rubéole est en général très bénin. Il faudra bien tenir compte de l'existence de formes graves indiquées par Cheadle. Mais ces formes se distinguent déjà par leur mode de début de la forme classique. L'angine, la broncho-pneumonie, l'albuminurie apparaissent de très bonne heure.
TRAITEMENT. — Le traitement dans la rubéole commune consistera tout simplement dans le maintien du malade à la chambre pendant deux ou trois iours.
SUETTE MILIA1RE
