L. HUDELO

Ancien chef de clinique à la Faculté de médecine

HISTORIQUE (anglais : hooping-cough; allemand : Keuchhusten). — L'origine de la coqueluche est fort obscure; nous ne savons rien de précis sur son pays d'origine, sa date d'apparition. On n'en trouve aucune mention dans les écrits d'Hippocrate, de Celse, de Calien. Avicenne (1030 de notre ère) a bien observé « une toux violente des enfants qui fait cracher le sang et donne au visage une coloration bleue », mais de là à dire qu'il a vu la coqueluche, il y a loin.

C'est au xve siècle, en France, qu'apparaît le mot de coqueluche, mais il est certainement appliqué à des épidémies de grippe, de fièvre catarrhale (Monstrelet, A. Paré, d'Aubigné) : il est probable que les malades frappés de cette affection se couvraient la tête d'un coqueluchon ou d'une coqueluche, sorte de capuchon pyramidal qui les protégeait du froid. D'après Jean Suan, ces malades se plaignaient d'avoir la tête enserrée comme par une coqueluche. Cette étymologie du mot, généralement acceptée, vaut au moins celle qui découlerait de la ressemblance du bruit des quintes avec le chant du coq, et est incontestablement meilleure que celle qui dériverait du coquelicot, plante alors en usage pour calmer la toux convulsive.

Quoi qu'il en soit, le mot de coqueluche pénètre ainsi dans la médecine, malgré la bizarrerie de son origine et son peu de caractère scientifique. Il eut d'abord comme synonymie, chez les auteurs qui écrivaient en latin, des termes assez peu précis, et qui pouvaient s'appliquer aussi bien à l'asthme, au croup, au spasme de la glotte, à la toux de la rougeole {tussis convulsiva, ferina, suffocans, arida, clangosa; pertussis, orthopnea).

Il faut arriver à Guillaume Baillou, doyen de la Faculté de Paris,

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pour trouver une description authentique de la coqueluche, dont une épidémie sévit en 1578 chez les enfants. Sous le nom de tussis quinta ou quintana, Baillou décrit les accès de toux, revenant toutes les cinq heures environ, et s'accompagnant de saignement par le nez et par la bouche, de vomissements. Néanmoins, pendant un siècle encore, la coqueluche reste confondue avec la grippe.

En 1682, Thomas Willis fixe les caractères de la coqueluche, qu'il dénomme tussis puerorum convulsiva, seu suffocativa; il en montre l'épidimicité.

Sydenham (1679), donnant la relation d'une épidémie de grippe, fait le diagnostic différentiel de cette maladie et de la coqueluche.

Au xvme siècle, Huxham, Etmuller, Lieutaud en parlent brièvement ; des relations d'épidémies sont publiées par Dehaen (Vienne, 1746), Sauvages (Paris, 1751 et 1760). Les épidémies deviennent fréquentes (Mecklembourg, 1757; Copenhague, 1767; Suède, 1769; Erlangen, 1780). présentant des particularités ou des complications prédominantes pour chacune d'elles (vomissements , hémorragies , convulsions , fièvre intense, pneumonie, rougeole).

Dans notre siècle, la coqueluche est devenue endémique dans les grandes villes ; elle présente de temps en temps des réveils épidémiques plus ou moins prolongés.

Il serait interminable de citer les noms de tous ceux qui, par leurs travaux, ont progressivement établi la nosographie de la coqueluche. Mentionnons toutefois, parmi les plus marquants, Guersant, Blache, Gendrin, Beau, G. Sée, Trousseau, N. Gueneau de Mussy, et Henri Roger dont le travail (1), « tiré des entrailles mêmes de la clinique, » selon l'expression de l'auteur, restera un modèle de discussion et d'observation qui ne saurait être dépassé; à l'étranger, citons Copland, Gibb, Todd, Volz, Oppolzer, Steffen, Letzerich,Tordeus, auteur d'une importante monographie (2), enfin Burger, Afanasieff, J. Ritter à qui nous devons les études les plus sérieuses sur la bactériologie de la coqueluche.

Le lecteur consultera avec fruit les Traités de Rilliet et Barthez(3), de Bouchut, de d'Espine et Picot, de Descroizilles, de West, de Gerhardt, de Steiner, ainsi que les Cliniques de Cadet de Gassicourt, d'A. Ollivier, de J. Simon, d'Henoch.

Notons, en terminant, outre les pages consacrées à la coqueluche dans les Dictionnaires de Dechambre et de Jaccoud, le récent article de Le Gendre (4) remarquable par sa clarté et sa méthode, et le livre de Richardière (5), résumé complet de nos connaissances à ce jour.

(1) Roger, Recherches cliniques sur les maladies de l'enfance, t. II, 1883.

(2) Tordeus, Bruxelles, 1881.

(3) Rilliet et Barthez (3e éd. de Barthez et Sanné. 1891).

(4) Le Gendre, Traité de médecine de Gharcot et Bouchard, t. IV, 1893.

(5) Richardière, Collection Charcot-Debove, 1893.

SYMPTOMES. — Description générale. — Maladie spécifique, localisée aux voies respiratoires, microbienne à coup sûr, bien que son agent soit encore mal déterminé, contagieuse, endémo-épidémique, rarement récidivante, frappant tout particulièrement les enfants, la coqueluche, apyrétique en général, est caractérisée à sa période d'état par des accès de toux convulsive ou quintes, consistant en une succession rapide d'expirations courtes, suivies d'une inspiration longue, sifflante et sonore ; la quinte se termine par l'expectoration de mucosités plus visqueuses et plus filantes que du blanc d'œuf.

Dégagée de toute complication, la coqueluche se présente avec une allure habituellement bénigne, malgré l'apparence souvent effrayante des quintes.

Voici, résumé à grands traits, le tableau de la maladie chez un enfant de quatre à cinq ans par exemple.

Quelques jours après un contact avec un coquelucheux, l'enfant contagionné est pris de phénomènes de catarrhe laryngo-trachéal ; on croirait à un simple rhume, n'était parfois une opiniâtreté anormale de la toux et un certain mouvement fébrile ; cela dure quelques jours, deux semaines, puis la toux se modifie ; d'incessante qu'elle était, elle devient plus rare ; en même temps apparaissent des accès de secousses expiratoires de plus en plus nombreuses (5, 10, 12, 15), se suivant sans que le malade reprenne haleine : lorsque se manifeste à la suite l'inspiration longue et sifflante, qu'on nomme la reprise, la quinte est constituée. Dès ce moment, et toujours pour plusieurs semaines, le petit malade est voué chaque jour à l'explosion d'un certain nombre de ces quintes, dont chacune ne peut être considérée comme terminée qu'après l'expulsion des mucosités caractéristiques. Trousseau (1), donne une merveilleuse description de l'enfant qui sent venir la quinte, faisant d'infructueux efforts pour la faire avorter, luttant ensuite contre l'asphyxie passagère qui cyanose son visage, et sortant enfin de sa crise les yeux et la face bouffis, mais calmé après l'expectoration des glaires, et reprenant son sommeil et ses jeux jusqu'au retour d'une quinte nouvelle.

Le nombre des quintes va d'abord en augmentant chaque jour, puis il reste stationnaire pendant trois ou quatre semaines environ.

Ce n'est que sept à huit semaines en moyenne après le début de la maladie, que le nombre, l'intensité, la longueur des quintes commencent à diminuer de jour en jour; quelques-unes avortent même et les signes de catarrhe viennent remplacer les phénomènes spasmodiques. La maladie est alors dans sa phase de déclin, période trop souvent traînante et lente. La coqueluche est terminée quand toute quinte a disparu : il faut pour cela deux mois et demi en moyenne.

(1) Trousseau, Clinique médicale de THôtcl-Dieu. Paris, 1894.

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En somme, pour la commodité de l'étude et sans forcer les faits, on peut diviser la coqueluche en trois périodes distinctes, mais en se rappelant que le passage de Tune à l'autre se fait insensiblement : Première période : période de début, période catarrhale ; deuxième période : période d'état, période de la toux spasmodique, des quintes (c'est aussi celle des complications) ; troisième période : de déclin, de retour du catarrhe. Enfin, l'apparition des premiers symptômes est séparée du jour de la contagion par une période latente d'incubation, comme il est de règle pour la plupart des maladies infectieuses.

Incubation. — La durée de la période d'incubation de la coqueluche n'est pas absolument déterminée : elle semble en moyenne de sept jours; Gerhardt a noté deux jours seulement, Richardière neuf jours; on peut donc en pratique affirmer que lorsqu'un enfant isolé d'un milieu coquelucheux ne présente pas de toux après quinze jours, il a échappé à la contagion.

Il ne semble pas y avoir de rapport entre la durée de la période d'incubation et la gravité ultérieure de la maladie.

Première période : catarrhale. — Le début de la coqueluche ne présente, au moins pendant quelques jours, rien de caractéristique : dans la grande majorité des cas, l'enfant semble pris d'un fort rhume : il tousse d'une toux sèche, plus fréquente la nuit ; il a de l'enrouement, du coryza ; la simultanéité de la toux et des éternuements doit être tenue pour très suspecte ; les conjonctives sont injectées, il y a du larmoiement. Si on l'ausculte, on entend quelques sibilances, quelques ronchus. L'état général n'a rien d'inquiétant : tout au plus l'enfant est-il un peu moins gai, le sommeil est moins tranquille, et Ton constate au thermomètre une élévation de la température vespérale d'un demi-degré à 1°; c'est une forme de fièvre catarrhale légère à rémission matinale et à exacerbation vespérale. Souvent même cette fièvre fait entièrement défaut.

Il est bien évidemment difficile de reconnaître la coqueluche derrière ce tableau banal.

Cependant il faut tenir compte de quelques nuances particulières que manifeste le catarrhe coquelucheux : la toux est bientôt plus fréquente, plus opiniâtre surtout la nuit, plus sèche que dans un simple rhume ; elle continue à s'accompagner souvent d'éternuements ; l'enfant ressent un chatouillement laryngé, une titillation gutturale qui appelle la toux ; il a de la douleur rétro-sternale, et souvent une dyspnée nocturne assez marquée. Huguenin (1) a signalé l'adjonction au catarrhe oculaire d'une photophobie précoce avec dilatation pupillaire, qui serait pour lui caractéristique, à condition, bien entendu, que le malade n'ait point pris de belladone.

(1) Huguenin, Méd. mod., 1891.

Trousseau admettait que le mouvement fébrile était plus vif et durait plus longtemps que dans un simple rhume : l'absence si fréquente de toute fièvre au début de la coqueluche enlève à cette observation une grande partie de sa valeur.

N. Gueneau de Mussy (1) a décrit au début de la coqueluche un véritable énanthème caractérisé par de la rougeur, de l'injection de la luette, de la partie interne des piliers antérieurs du voile du palais, et une saillie des glandules pharyngées donnant à la muqueuse un aspect chagriné.

Le même auteur admet que, dès la première semaine, on peut constater cliniquement une adénopathie trachéo-bronchique, qui se révèle à la percussion par de la submatité sternale et interscapulaire, à l'auscultation par de la faiblesse ou delà rudesse du murmure vésiculaire, par une expiration prolongée et terminée par une sorte de gémissement ou de bruit sibilant.

Quoi qu'il en soit, la période catarrhale que nous étudions dure de huit à quinze jours; rarement elle se prolonge au delà (six semaines; Lombard, Epid. de Genève, 1833) ; parfois elle s'abrège, et, chez les très jeunes enfants, on peut la voir faire absolument défaut, et la maladie débuter d'emblée par la toux spasmodique, par les quintes. West admet qu'à une période catarrhale prolongée correspond une coqueluche grave : c'est fort douteux.

D'ailleurs la fin de cette période de début ne s'accuse pas franchement ; c'est par une transition lente et progressive que se fait le passage à la période spasmodique : l'enfant est plus agité et dort moins bien chaque jour, mais surtout la toux prend peu à peu les caractères de la quinte, et, au milieu de la toux catarrhale qui persiste, mais plus grasse, il se produit à intervalle, soit dans le jour, soit plutôt la nuit, de véritables ébauches de quintes, formées de séries d'expirations répétées (8 à 10), suivies d'une inspiration silencieuse d'abord, mais bientôt sonore et sifflante; bientôt aussi quelques mucosités visqueuses sont rendues à la fin de ces accès, encore légers, mais qui déterminent déjà un peu d'anxiété respiratoire.

La période catarrhale de la coqueluche présente parfois quelques modalités particulières que nous devons signaler : le coryza peut précéder la toux, et prendre même un rôle prépondérant dans les symptômes de la première période ; on peut observer alors de véritables accès spasmodiques d'éternuements qui même, dans la deuxième période, peuvent remplacer la toux spasmodique, la quinte, et en constituer de véritables équivalents. Le début par un accès de laryngite striduleuse, signalé par Rilliet et Barthez, est rare. Trousseau a vu deux fois, dans les premiers jours de la maladie, des enfants pris d'une sorte de hoquet, de sifflement laryngo-trachéal pendant l'inspi-

(1) N. Gueneau de Mussy, Union méd., 1875.

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ration, analogue à celui qui se produira plus tard à chaque quinte de coqueluche.

Enfin, mais rarement aussi, on a vu le début se faire sous forme de bronchite capillaire, ou même, sans manifestations broncho-pulmonaires spéciales, par des symptômes fébriles intenses et des phénomènes généraux simulant le début d'une rougeole ou d'une fièvre typhoïde.

Deuxième période : spasmodique. — C'est la période des quintes, c'est la période caractéristique de la maladie, et celle aussi où se produisent les complications diverses que nous aurons à étudier.

Étude de la quinte. — La quinte de coqueluche, typique et complète, présente trois stades : prodromes de la quinte, quinte proprement dite, terminaison de la quinte (Le Gendre).

a. Prodromes de la quinte. — « Un enfant, dit Trousseau, est au milieu de ses jeux : quelques minutes avant que la crise arrive, il s'arrête, sa gaieté fait place à la tristesse; s'il se trouvait en compagnie de camarades, il s'écarte d'eux et cherche à les éviter; c'est qu'alors il médite sa crise, il la sent venir, il éprouve cette sensation de picotement, de chatouillement dont j'ai parlé. D'abord il essaye de faire avorter la quinte ; au lieu de respirer naturellement à pleins poumons comme il respirait tout à l'heure, il retient sa respiration ; il semble comprendre que l'air, en arrivant à pleine voie, dans son larynx, va provoquer cette toux fatigante dont il a la triste expérience. Mais, quoi qu'il fasse, il n'empêchera rien, il ne pourra tout au plus que retarder l'explosion; s'il crie, s'il pleure, s'il est sous l'empire d'une émotion qui excite son système nerveux, cette explosion sera plus prompte. »

b. Quinte. — La quinte est formée d'une série ininterrompue d'expirations convulsives, bruyantes, au nombre de 5, 10, 20, se suivant sans que le malade reprenne haleine, auxquelles succède une inspiration brusque, longue, sifflante, bruyante, que l'on a comparée au gloussement de la poule; elle est houppante, dit-on en Picardie (hooping des Anglais), le sifflement est produit par la rentrée brusque de l'air à travers la glotte spasmodiquement rétrécie ; cette inspiration caractéristique s'appelle la reprise.

Il est exceptionnel que la quinte en reste là ; après quelques secondes d'accalmie, reprend une nouvelle série de secousses expiratoires suivies d'une reprise, et ainsi de suite quatre à cinq fois et plus, jusqu'à une dernière reprise, que suit immédiatement l'expectoration de mucosités visqueuses. Il s'écoule en moyenne une demi-minute à une minute entre le début et la terminaison de la quinte.

Pendant ce temps, le spectacle de l'enfant est souvent dramatique : « Dès le début de la quinte, vous voyez, dit Trousseau, le malade chercher autour de lui un point d'appui auquel il puisse se cramponner ; si c'est un enrant à la mamelle, il se précipite dans les bras de sa mère

ou de sa nourrice; plus avancé en âge, s'il est debout, vous le voyez trépigner dans un état d'agitation convulsive. S'il est couché, il se dresse vivement sur son séant pour s'accrocher aux rideaux, aux barres de son lit. »

Dès la quinte commencée, l'inspiration est suspendue, et par suite l'hématose s'arrête: il se produit un véritable état d'asphyxie aiguë. Vous voyez alors le malheureux enfant, dont le thorax est violemment ébranlé par les secousses expiratoires, manquer d'air, la face rouge, congestionnée, la bouche ouverte, lalangue projetée contreles incisives inférieures; la reprise amène une détente passagère, mais, la quinte se prolongeant, l'asphyxie reprend plus intense : la face, couverte de sueurs, est bleue, bouffie; les paupières sont tuméfiées, les conjonctives injectées ; les veines du cou tendues, le reflux des jugulaires, la fréquence du pouls témoignent de la distension, de la réplétion du cœur droit.

c. Terminaison de la quinte. — Avec la dernière reprise, l'air rentre définitivement dans la poitrine, et la terminaison de la crise s'affirme par l'expectoration, d'autant plus caractéristique qu'elle ne manque même pas chez les jeunes enfants, qui, on lésait, jusqu'à l'âge de quatre à cinq ans, n'expectorent pas.

Les matières rendues sontblanchâtres, visqueuses, glaireuses; elles renferment quelques rares globules blancs, quelques cellules d'épithélium pulmonaire, des microbes de la bouche et du pharynx, et d'autres bactéries encore mal déterminées qui, pour certains auteurs, sont les germes spécifiques de la maladie : en tous cas, l'expectoration semble être l'agent le plus actif de contagion de la coqueluche.

Les glaires sont souvent rendues mêlées d'aliments, car le vomissement est fréquent à la fin des quintes un peu intenses.

L'accès terminé, le calme revient; l'enfant reprend son sommeil ou ses jeux interrompus, il peut s'alimenter ; il garde tout au plus un peu de fatigue passagère, et surtout une bouffissure des yeux « qui, à elle seule, peut suffire à faire soupçonner la coqueluche «(Trousseau).

A côté de la quinte typique que nous venons de décrrire, on peut observer, quoique beaucoup plus rarement, des anomalies diverses, soit dans la durée de la crise (on a vu des quintes ne durer que quelques secondes, alors que d'autres fois elles se prolongeaient pendant un quart d'heure et plus, mais on peut se demander si, dans ces cas, on n'a point pris pour une quinte unique une série de quintes subintrantes), soit dans le type de la quinte (on a vu des quintes survenir sans aucun prodrome ; d'autres fois la quinte est entièrement expiratoire sans aucune reprise inspiratoire : cette forme, observée particulièrement chez des enfants de moins d'un an détermine nécessairement des phénomènes d'asphyxie grave; Rilliet et Barthez, Lombard ont vu des quintes en quelque sorte coupées en deux, et formées de demi-quintes, séparées par un intervalle de respiration régulière ;

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enfin on a noté quelques cas où expirations et reprises alternaient régulièrement une à une).

Plus fréquent est-il d'observer des phénomènes anormaux surajoutés à la quinte, tels que vomissements, émission involontaire d'urine et de fèces, nous reviendrons sur ces symptômes; il n'est pas rare de voir des éternuements survenir en accès soit au cours, soit à la fin de la quinte, de manière que les mucosités sont projetées à la fois par la bouche et le nez ; enfin nous avons dit que parfois des accès d'éternuements remplaçaient véritablement la quinte. Roger a même vu des crises de hoquet avec inspiration sifflante, de véritables « coups de gorge » prendre la place de la quinte.

La quinte peut survenir sans cause provocatrice, au milieu du sommeil : on voit l'enfant s'agiter un peu, sa respiration s'accélérer jusqu'au moment où, réveillé en sursaut, il s'assied pour lutter contre la crise. Mais, le plus souvent, la quinte est provoquée par des causes diverses: émotions morales, bruit, odeur de tabac, course, jeu, déglutition, réplétion de l'estomac, examen de la gorge, pression sur le brynx. La simple audition d'une quinte, l'imitation joue d'ailleurs un rôle provocateur incontestable, et, dans les hôpitaux d'enfants, rien n'est fréquent comme les concerts de quintes en fugue qui éclatent dès qu'une première quinte a donné le branle.

Le nombre des quintes varie suivant les cas et suivant l'âge de la maladie; plus fréquentes la nuit en général, elles augmentent de nombre jusque vers la fin de la quatrième ou cinquième semaine, puis leur chiffre reste stationnaire quelques jours, et finit par décroître. On a vu des coqueluches extrêmement légères où le malade n'avait que quatre à cinq quintes par vingt-quatre heures, principalement au lever et au coucher ; on peut dire en moyenne que, dans les cas bénins, le chiffre quotidien des quintes oscille autour de 10, qu'il est de 20 à 30 dans les cas moyens, de 40 à 45 dans les cas graves ; au delà de 60, la situation est compromise : Trousseau a observé 100 quintes, Macall 140 ; le Dr Tissier (communie, verbale) a constaté chez une enfant de trois ans 120 quintes au septième jour ; l'enfant succomba par asphyxie cinq jours après. Ce sont là des faits rares.

Examen de V appareil respiratoire pendant la quinte. — La sonorité à la percussion est normale; l'absence d'air dans la poitrine pendant la quinte explique l'absence de murmure vésiculaire à l'auscultation; on l'entend après la reprise, parfois mêlé de râles humides, transitoires.

État des divers appareils. — État général. — En bon nombre de cas, dans les coqueluches légères et bénignes, la quinte constitue toute la maladie; en dehors d'elle, tout est normal; à peine l'enfant est-il un peu fatigué, dort-il moins tranquillement.

Dans les coqueluches de moyenne intensité, régulières, non compliquées, l'état général reste encore habituellement satisfaisant : la

température est normale, sauf parfois de légères élévations le soir, l'enfant ne maigrit point si les vomissements ne sont pas trop fréquents; il conserve, du fait des quintes, une certaine bouffissure de la face et des paupières.

Dans les coqueluches graves, à quintes intenses, répétées, la fièvre n'est pas rare, surtout chez les nourrissons où la température peut dépasser 39° ; dans ces cas, il est fréquent de constater la persistance d'un certain degré de dyspnée entre les quintes. Si de plus, les vomissements se répètent après les quintes, l'enfant pâlit, s'amaigrit, et présente un terrain des plus favorables aux infections secondaires.

Hormis ces cas graves, les divers appareils ne présentent que peu de troubles : l'auscultation fait entendre une respiration normale, quelques râles d'abord sonores, puis humides; l'examen laryngoscopique (difficile et en somme inutile chez l'enfant) révèle une inflammation superficielle de la muqueuse trachéo-laryngée (Herff), particulièrement dans les régions inter-aryténoïdienne et sous-glottique ; d'autres fois on ne constate absolument rien d'anormal.

L'appareil digestif est indemne : l'appétit est conservé, les digestions se font bien ; les vomissements sont de simples complications mécaniques de la quinte et ne relèvent point de troubles dyspeptiques.

Les urines sont normales; d'après Blumenthal et Hippus (1892), elles seraient acides depuis le début jusqu'à l'acmé de la maladie, et renfermeraient une quantité plus ou moins abondante d'acide urique libre. Gibb et Johnson ont soutenu que la glycosurie était constante. Cette opinion a été démontrée inexacte par H. Roger et Barth. Cette année même, l'un de nous, dans son service de l'hôpital Trousseau, a fait examiner les urines de onze coquelucheux deux fois par jour (urines du jour et de la nuit). En aucun cas, on n'a constaté de sucre, dans trois cas, l'urine semblait réduire lentement la liqueur de Fehling; mais elle ne fournissait aucune déviation à la lumière polarisée.

Steffen aurait, dans quelques cas, constaté une légère albuminurie après la quinte.

Tels sont les symptômes peu nombreux qu'offre à l'étude la période d'état de la coqueluche. Elle dure en moyenne trente à quarante jours, parfois moins (quinze jours) ; on l'a vue se prolonger des mois.

Troisième période : de déclin. — La coqueluche dure depuis sept à huit semaines, en moyenne, quand apparaissent les modifications qui en annoncent la terminaison plus ou moins prochaine; c'est insidieusement et progressivement que se fait ce passage de la deuxième à la troisième période ; il consiste dans la diminution des phénomènes spasmodiques et la prédominance de signes de catarrhe bronchique.

Les quintes se modifient tout d'abord ; leur nombre diminue, d'abord assez vite (en quelques jours il se réduira de plus de moitié), puis lentement; leur intensité, leur longueur s'amoindrissent également,

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d'où la disparition des vomissements qui leur faisaient suite. Leur caractère convulsif s'amende à son tour : le sifflement inspiratoire diminue petit à petit jusqu'à disparaître.

En même temps, les symptômes catarrhaux s'accusent : entre les quintes apparaissent des secousses de toux facile et grasse, l'expectoration devient colorée, jaunâtre, opaque, muco-purulente, les crachats, faciles à détacher, sont parfois dilués dans une abondante quantité de liquide, et ont absolument l'aspect nummulaire.

On entend à l'auscultation des râles humides plus ou moins abondants.

L'état général participe à l'amélioration, et l'appétit devient souvent excessif et mérite qu'on le surveille.

Il n'est pas rare, dans cette période, d'observer des recrudescences de quelques jours, véritables rechutes, où les quintes reparaissent avec leur fréquence et leur intensité, et qui, pour se produire parfois sans cause, n'en reconnaissent pas moins le plus souvent pour origine un écart de régime, un refroidissement.

On a signalé au début de cette période de déclin de la coqueluche des éruptions de furoncles, d'ecthyma, auxquelles certains auteurs ont voulu attacher le caractère de symptômes critiques : H. Roger s'est élevé contre cette opinion.

Rien n'est plus irrégulier que l'évolution de cette fin de la coqueluche ; en général après quinze à vingt jours, quintes et toux catarrhale disparaissent, et le malade est guéri : nous ne parlons, bien entendu, comme nous l'avons fait jusqu'ici, que des cas non compliqués et de moyenne intensité.

Accidents d'orig-ine mécanique engendrés par les quintes. — En dehors des cas où les quintes sont absolument légères, il est rare qu'elles ne déterminent pas, par leur répétition même, quelques accidents en général sans gravité, et que de ce fait on a pu dénommer les petites misères de la coqueluche ; nous devons les passer en revue.

Ulcération sublinguale. — Dans la moitié environ des cas de coqueluche de moyenne intensité, on observe chez les enfants, sous la langue, une ulcération transversale, linéaire ou ovalaire, longue de quelques millimètres; elle siège perpendiculairement au frein qu'elle entame légèrement, son fond est grisâtre, recouvert d'un enduit adhérent ; elle est en général superficielle.

Quelques variétés peuvent s'observer : c'est ainsi, quoique plus rarement, qu'on a vu l'ulcération siéger sur la face inférieure de la langue elle-même, ou à la pointe, et dans ce dernier cas elle était le plus souvent multiple. D'autre part, Bouchut a vu dans un cas cette entamure assez profonde pour mettre à nu les fibres du muscle lingual et les rameaux du nerf hypoglosse.

La pathogénie de cette ulcération a été vivement discutée :

N. Gueneau de Mussy la rattachait à l'énantheme qu'il décrivait dans la bouche ; Delthil (1877) voulait en faire une sorte de lésion spécifique, plus ou moins analogue aux lysses de la rage, débutant par une vésicule secondairement ulcérée.

Parmi les nombreux auteurs qui ont décrit cette petite lésion (Amelung, Braun, Brùck, Zitteland, Lersch, Gamberini, Bouchut, Charle et Houradieu), H. Roger est celui qui en a le mieux déterminé le mode de production : il a établi qu'elle résulte de la projection répétée et violente de la langue au cours des quintes contre la surface tranchante des incisives inférieures ; ceci explique que l'ulcération fasse défaut dans la coqueluche à quintes légères, qu'elle soit exceptionnelle chez les enfants dont les incisives n'existent pas encore ; quand les incisives manquent (ce qui est le cas notamment lors de la deuxième dentition, quand les dents définitives n'ont pas encore fait issue), l'ulcération manque le plus habituellement : si elle existe, elle présente un des sièges anormaux que nous avons indiqués, et elle résulte encore du même traumatisme, mais sur d'autres dents.

Bouffier (de Cette) a expliqué, dans sept cas qu'il avait observés, la présence de l'ulcération sublinguale chez des bébés sans dents, par un traumatisme d'autre nature, celui que faisaient avec l'ongle de l'index les personnes qui, soignant l'enfant, cherchaient à dégager avec le doigt les mucosités visqueuses de la fin de la quinte retenues dans la bouche.

Henoch l'aurait d'ailleurs observée dans de simples rhumes.

Vomissements. — Il n'est pas rare de voir le jeune coquelucheux vomir soit au milieu, soit à la fin de la quinte : c'est là un accident en général peu sérieux, car, la quinte finie, l'enfant peut remanger et digérer ce repas, si une nouvelle quinte ne revient pas trop tôt provoquer derechef le vomissement; chez le nouveau-né, ce n'est également qu'un ennui, si l'enfant, remis au sein la quinte terminée, peut conserver le lait ingéré.

Il est des cas où les vomissements se répètent à chaque quinte ; la situation est alors plus sérieuse, et, si elle se prolonge, l'enfant pâlit, maigrit et se cachectise.

Ces vomissements sont évidemment la conséquence directe, mécanique de la quinte : ils ne s'accompagnent d'aucun trouble digestif, et résultent seulement de la compression de l'estomac parle diaphragme dans les secousses de la toux. Pour certains auteurs, le vomissement serait la manifestation de l'irritation des filets gastriques du pneumogastrique, au même titre que la quinte est l'expression de l'irritation des filets laryngo-bronchiques.

Il est plus rare d'observer, avec les vomissements que nous venons de décrire, d'autres vomissements qui constituent, eux, une véritable complication de la maladie, car ils s'accompagnent d'un état dyspeptique, souvent grave, avec diarrhée profuse ; dans ces cas, l'en-

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fant vomit en dehors même des quintes, soit sans cause, soit à la moindre tentative d'alimentation : le rejet de la nourriture dès son ingestion ou peu de temps après rend l'état rapidement inquiétant, et peut tuer l'enfant par inanition ; en tous cas ces accidents prédisposent aux phénomènes éclamptiques.

Effets de la tension abdominale pendant la quinte. — Il est fréquent d'observer pendant la crise de l'incontinence de l'urine et des matières, dont la répétition entretient chez les jeunes enfants un érythème fessier avec fissurations qui favorise les inoculations pyogènes (furoncles, ecthyma,etc). Des hernies peuvent également se produire brusquement à l'ombilic, au niveau de l'anneau inguinal, du canal crural.

Le prolapsus rectal est une complication parfois sérieuse, contre laquelle le plus souvent les efforts de réduction échouent tant que les quintes persistent.

Hémorragies. — C'est un accident fréquent, mais en somme bénin, au cours de la quinte quand elle est un peu intense : la haute tension à laquelle le sang est soumis, du fait de l'accès, dans le système capillaire, surtout céphalique, favorise singulièrement la rupture des petits vaisseaux, et l'émission de sang en petite quantité, généraralement par gouttes ; dans certains cas graves, où l'état infectieux est prédominant, il est probable qu'il existe une altération anatomique de ces vaisseaux qui, leur donnant une friabilité anormale, rend l'hémorragie plus facile, plus abondante et en fait une véritable complication sérieuse.

L'épistaxis est la plus fréquente : légère, formée de quelques gouttes de sang projetées par le nez au milieu de la quinte, elle peut quelquefois être plus durable, plus intense, et se répéter même dans l'intervalle des accès.

L'hémorragie buccale est toujours discrète : le plus souvent, elle teint seulement les mucosités : elle se produit au niveau de l'ulcération du frein, des fongosités des gencives, d'excoriations fréquentes au niveau de la commissure des lèvres.

L'hémorragie sous-conjonctivale n'est pas rare non plus, et constitue parfois un signe révélateur de la coqueluche : légère, elle détermine de petites ecchymoses : plus intense, elle produit une rougeur totale de la sclérotique, encadrant d'un cercle sanglant la circonférence de la cornée, avec saillie de l'œil : nous en avons observé un cas typique chez un garçon de dix ans. L'hémorragie palpébrale peut accompagner la précédente, et se traduit par un gonflement plus ou moins marqué de la paupière. Enfin, Blache a observé dans un cas des larmes de sang.

L'otorragie, signalée par Gibb et Triquet, Cadet de Gassicourt, Bouchut, se réduit habituellement à l'émission de quelques gouttes de sang par le conduit auditif externe au milieu de la quinte ; Roger a

vu un cas d'hémorragie en jet. Elle se fait d'un côté, parfois des deux : le plus souvent elle résulte de la rupture du tympan sous la pression de l'air enfermé dans la caisse, à haute tension, pendant la quinte ; plus rarement, chez des enfants atteints d'otite moyenne, elle vient de la déchirure des vaisseaux friables de la muqueuse.

Les autres hémorragies qu'il nous reste à signaler sont beaucoup plus rares, que ques-unes absolument exceptionnelles.

On a observé des ecchymoses sous-cutanées, du purpura (Roger) , Trousseau a vu saigner uue tumeur érectile. Il y a quelques cas d'hématome à la suite de ruptures musculaires, notamment du grand droit de l'abdomen ; d'ailleurs les crampes, les contractures des muscles des membres, du tronc, de la face et même de l'œil ne sont pas rares.

Les hémorragies viscérales observées sont l'hémoptysie, fort rarement, l'hématémèse, des plus douteuses, car il est probable que le sang rendu par vomissement n'était que du sang du nez dégluti, notamment pendant le sommeil ; Roger a vu de l'hématurie ; enfin il y a quelques faits d'hémorragie méningée (Boivin) et même d'hémorragie cérébrale (West, A. Croker, Henoch, F. Widal).

Hydropysies. — Les accidents d'œdème reconnaissent une pathogénie analogue à celle des hémorragies ; ils ne sont pas rares, et nous avons déjà parlé de la bouffissure de la face à la suite des quintes, à laquelle Trousseau accordait une importance diagnostique considérable.

L'œdème glottique est rare : Rilliet et Lombard en ont observé deux cas mortels.

J. Franck et Lombard ont parlé de la possibilité d'hydrocéphalie aiguë : peut-être s'agissait-il plutôt dans ces cas de tuberculose.

Emphysème. — L'emphysème du poumon, dans sa forme alvéolaire, n'est pas rare : Trousseau le croyait même fréquent, Rilliet et Barthez sont d'un avis contraire : c'est un véritable emphysème mécanique, résultant de la distension excessive des vésicules pulmonaires sous la pression énorme de l'air enfermé par la glotte spasmodiquement rétrécie et en état d'expiration forcée pendant la quinte. Léger, il donne peu de signes, un peu d'expiration prolongée ; plus intense, il s'accompagne d'essoufflement et même de dilatation du cœur droit. Après la guérison de la coqueluche, il disparaît lui-même ; toutefois, d'après Trousseau, il pourrait durer même au delà de la croissance et se transformer en emphysème constitutionnel.

L'emphysème interlobulaire est une complication rare, mais beaucoup plus grave, du précédent : il succède à la déchirure des vésicules pulmonaires distendues ; il se propage le plus souvent au médiastin, au tissu cellulaire du cou, du thorax (Touchard) (1) ; Roger a même

(i) Touchard, Soc. anat., 1892.

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vu un cas d'emphysème sous-cutané généralisé. La mort est la suite fréquente (17 fois sur 21, d'après Roger) de cet accident.

Pneumothorax. — Si la déchirure intéresse une vésicule pulmonaire sous-pleurale, il peut en résulter un pneumothorax simple, sans épanchement dans la plèvre (Roger, Vinokorow, 1893).

Hernie du poumon. — Enfin Adler a observé un cas de hernie du poumon, formant au niveau de la sixième côte une tumeur fluctuante, sonore, réductible avec crépitation, changeant de volume dans les mouvements respiratoires, et laissant entendre à l'auscultation le murmure vésiculaire.

COMPLICATIONS. — Les auteurs ont divisé les complications, pour la commodité de l'étude, de diverses façons : la plupart, reconnaissant dans la maladie deux éléments principaux l'un catarrhal, l'autre nerveux, répartissent les complications sous ces deux mêmes rubriques, selon qu'elles leur semblent une exagération de l'un ou de l'autre groupe de symptômes. Cette classification ne nous semble plus en rapport avec les notions de pathologie générale infectieuse que nous possédons aujourd'hui. La coqueluche est sûrement une affection microbienne : que l'élément catarrhal et l'élément nerveux jouent le plus grand rôle dans la symptomatologie de la maladie, ce n'est pas douteux, mais il y a évidemment quelque chose, qui, dans la coqueluche comme dans la diphtérie, prime tout le reste, c'est l'infection : les complications, comme les symptômes eux-mêmes, relèvent de ce mode pathogénique ; malheureusement moins avancés pour la coqueluche que pour la diphtérie, il ne nous est point possible encore de faire, dans les complications, la part exacte de ce qui ressortit à l'infection primitive, coquelucheuse, vraisemblablement locale comme celle de la diphtérie, et de ce qui dépend soit de l'intoxication ultérieure par les produits solubles, soit d'infections secondaires surajoutées. Aussi, pour ne rien préjuger, pensons-nous, avec Richardière, que, jusqu'à nouvel ordre, il est préférable d'étudier les complications suivant leur localisation par appareil, sauf à indiquer pour chacune des principales le mode pathogénique le plus probable.

Appareil respiratoire. — Larynx. — La laryngite catarrhale est fréquente, à la période d'état de la coqueluche ; légère, elle ne détermine qu'un peu d'enrouement.

La laryngite œdémtaeuse est fort rare (Blache).

Bronches et poumon. — C'est du côté de ces organes que siègent les complications les plus fréquentes de la coqueluche ; on peut dire qu'elles font la gravité de la maladie, car, si l'on a observé quelques cas de mort par asphyxie progressive, sans lésions matérielles, dans des coqueluches intenses (N. Gueneau de Mussy), on peut dire que. dans l'immense majorité des cas, et surtout chez les enfants en bas âge, les malades meurent par les bronches et le poumon.

Ces complications surviennent surtout à la péiiode d'état de la maladie, plus rarement au déclin, exceptionnellement au début.

a. Bronchite. — La trachéo-bronchite légère est constante dans la coqueluche ; elle ne devient une complication que si elle prend une intensité anormale, soit par augmentation de la virulence des microbes pathogènes contenus dans les voies respiratoires, soit par diminution du pouvoir de défense de la muqueuse bronchique à la suite d'un refroidissement.

La bronchite, même intense, caractérisée par de la fièvre, un peu de dyspnée, des râles sonores, puis humides, guérit fréquemment, mais il faut savoir que, chez les jeunes enfants, elle n'est que trop souvent le stade initial d'une broncho-pneumonie.

Enfin, dans certaines épidémies (Genève, 1850), on a vu des cas de bronchite capillaire, de catarrhe suffocant, rapidement mortel.

b. Dilatation aiguë des bronches. — Complication rare de la bronchite, elle favorise ultérieurement l'établissement de la dilatation chronique.

c. Broncho-pneumonie. — C'est la grande complication de la coqueluche ; c'est par elle que la mortalité est élevée jusqu'à l'âge de trois à quatre ans.

Sa fréquence est variable ; elle vient compliquer en moyenne un cinquième des coqueluches (Joffroy) ; sur 431 cas, Roger a noté 68 broncho-pneumonies. Elle est plus rare en ville que dans le milieu hospitalier où il n'est pas rare d'observer, surtout chez les très jeunes enfants, de véritables épidémies de salles.

D'ailleurs, sa fréquence diminue notablement au-dessus de l'âge de deux ans; après dix ans, elle devient tout à fait rare. On l'observe surtout dans les coqueluches violentes, par les saisons froides et humides ; elle est constante quand la coqueluche suit la rougeole, et alors elle éclate dès le début de la coqueluche ; enfin, elle a pris dans pertaines épidémies une fréquence anormale.

Elle apparaît en règle générale à la période d'état de la coqueluche, dans la deuxième ou la troisième semaine au plus tard. Eclate-t-elle dès la première période, ce qu'on n'observe guère que chez les nouveau-nés, elle retarde l'apparition des quintes, et rend parfois le diagnostic complet impossible, si l'on n a pas la notion d'une contagion coquelucheuse antérieure.

A la troisième période de la coqueluche, la broncho-pneumonie est rare ; elle a alors une grande tendance à passer à la chronicité , et simule parfois la phtisie.

Dans les cas habituels, l'enfant est en pleine période spasmodique quand survient la complication ; mais il faut savoir la dépister de bonne heure, et ne pas compter toujours sur les signes d'auscultation pour la diagnostiquer. C'est le relevé méthodique de la température matin et soir qui permettra au médecin de s'inquiétera juste titre, s'il

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voit le chiffre s'élever brusquement à 39° et au delà ; Cadet de Gassicourt a insisté sur ce fait qu'au cours de la coqueluche toute élévation thermique doit être tenue pour suspecte, et indique presque toujours, même en l'absence de signes physiques, une complication bronchopulmonaire. Le pouls s'élève simultanément à 120, 140, 150. La dyspnée est de règle : elle se reconnaît à la fréquence des respirations, au battement des ailes du nez, à la teinte violacée de la face, au tirage.

Le développement de la broncho-pneumonie modifie habituellement les caractères de la toux de la coqueluche ; le vieil adage hippocratique spasmos febris accidents solvit se vérifie en général ; les quintes, en même temps qu'elles deviennent plus rares et moins intenses, perdent en partie leur caractère convulsif ; le sifflement inspiratoire diminue, et peut manquer parfois. L'expectoration terminale fait défaut. En quelques cas, les quintes ont cessé complètement, ce qui faisait dire à Trousseau qu'il faut se méfier quand les quintes disparaissent brusquement.

Les signes physiques sont nuls au début ; puis on constate les zones de submatité, de souffle, de râles sous-crépitants fins, caractéristiques de l'hépatisation lobulaire.

L'évolution de la broncho-pneumonie dans la coqueluche est rapide; très souvent, surtout chez les jeunes enfants, elle tue en quatre ou cinq jours, soit par asphyxie progressive, soit par complication de convulsions. Quand elle guérit, ce qui est plus rare (Roger a noté 51 morts sur 68 broncho-pneumonies), elle se prolonge pendant dix à quinze jours. Il n'est pas rare de la voir passer à l'état chronique, après un stade aigu de quelques jours, suivi d'une courte accalmie ; la reprise de la fièvre, de la dyspnée doit faire craindre cette transformation, qui s'accompagne habituellement de grandes dilatations bronchiques, la mort par cachexie est l'aboutissant fréquent, après quelques mois, de ces lésions.

Les altérations anatomiques de la broncho-pneumonie dans la coqueluche ne présentent point de particularités: les recherches récentes de Kromayer ont démontré l'intensité des lésions des bronches sus-lobulaires et intralobulaires (desquamation de l'épithélium, riche infiltration embryonnaire péribronchique) qui explique la production facile de la dilatation des bronches.

La pathogénie de la broncho-pneumonie dans la coqueluche s'est éclairée au jour des recherches faites sur la même complication dans la rougeole, la diphtérie ; les auteurs en ont fait longtemps une simple complication inflammatoire ; Gerhardt la considère comme le résultat de l'infection générale coquelucheuse ; il semble aujourd'hui plus probable que la broncho-pneumonie est le résultat d'une infection secondaire, surajoutée ; la coqueluche prépare le terrain par la déchéance de l'état général et les altérations de l'épithélium broncho-

pulmonaire qu'elle suscite. Le streptocoque semble être, dans la coqueluche comme dans la rougeole, l'agent habituel de l'infection ; cependant ce fait qu'Afanassiefï a retrouvé dans les foyers bronchopneumoniques le microbe qu'il a isolé des crachats des quintes et qu'il considère comme spécifique de la coqueluche, doit faire encore réserver une opinion définitive.

Dans un cas, Haushalter (1890) a constaté dans le sang du malade le streptocoque doré, dont l'inoculation au lapin a déterminé des lésions de broncho-pneumonie mortelles.

d. Congestion pulmonaire. — Elle n'est pas rare, soit en coïncidence avec la broncho-pneumonie, soit même isolément : dans ce dernier cas, elle débute par une élévation de température considérable, de la dyspnée ; tout semble indiquer une hépatisation pulmonaire, mais après deux jours, trois jours au plus, après une application de ventouses, tout rentre dans l'ordre. Le pronostic en est donc absolument bénin en général, mais il faut savoir que les poussées congestives peuvent se répéter à intervalles variables : l'un de nous en a vu récemment trois successives chez le même enfant en quelques jours.

e. Pneumonie. — Signalée par Rilliet et Barthez, qui en ont observé 14 cas, dont 5 mortels, par West, Henoch, Baginsky, H. Roger qui en a vu 3 cas, la pneumonie franche lobaire est exceptionnelle dans la coqueluche. D'ailleurs, l'infection secondaire par le pneumocoque n'a point la gravité de l'infection streptococcique ; même au cours de la coqueluche, elle conserve la bénignité relative qu'elle présente en général chez l'enfant ; elle semblerait même influencer favorablement l'évolution de la coqueluche, en ce sens que les quintes prendraient fin après la défervescence de la pneumonie. Boulloche en a récemment publié un cas terminé par guérison (1).

f. Abcès du poumon. — Exceptionnel ; un cas en a été publié en 1892, par Arnstein.

Plèvres. — Également fort rare, la pleurésie n'a guère été observée qu'en coïncidence ou à la suite de la broncho-pneumonie. Rilliet et Barthez en ont vu un cas au vingt-troisième jour de la coqueluche, Zabala (1885), 2 cas; Simmunds, sur 100 pleurésies a noté deux fois seulement la coqueluche dans les antécédents. Boulloche a publié (1893), un cas de pleurésie séreuse delà base droite, qui, ponctionnée, fournit 450 grammes de liquide citrin; elle fut suivie de bronchopneumonie, et l'enfant guérit. L'épanchement peut d'ailleurs être purulent.

Appareil circulatoire. — Cœur. — Nous avons vu que la quinte, lorsqu'elle est violente et prolongée, retentit sur la petite circulation, et que la distension du cœur droit qui en est la conséquence se traduit par la saillie et le reflux des jugulaires ; Huchard a démontré par

(1) Boulloche, Revue des maladies de l'enfance, 1893.

Traité de médecine. I. — 27

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la percussion la fréquence de l'augmentation de volume du cœur pendant et après la quinte.

Un degré de plus, et l'on observe la dilatation aiguë du cœur, avec dilatation et reflux des jugulaires, œdème des membres, albuminurie. C'est probablement par ce processus qu'est survenue dans quelques cas la mort subite.

La péricardite est exceptionnelle ; Racchi (1885) a publié un cas de péricardite séro-fibrineuse dans une coqueluche compliquée de broncho-pneumonie ; le liquide épanché fut inoculé à trois lapins chez qui il détermina de la toux convulsive ; d'autres lapins infectés par les premiers eurent de la péricardite. Il s'agissait évidemment d'infection secondaire.

Le système lymphatique peut être atteint au cours de la coqueluche ; nous ne reviendrons pas sur l'adénopathie trachéo-bronchique sur laquelle a insisté Gueneau de Mussy et qui peut survivre à la maladie. On a observé dans quelques cas des adénites suppurées, évidemment par infection secondaire pyogène.

Reins. — La néphrite est exceptionnelle dans la coqueluche : on en connaît à peine une dizaine de cas (Sheltema, 1888 ; Mettenheim, Lokkenberg, 1892) : cependant, d'après Polétaieff, l'albuminurie s'observerait six fois sur dix coqueluches, quatre fois intense, deux fois très légère.

Système nerveux. — Convulsions internes et externes; spasme gloU tique ; attaques éclamptiques. — a. Spasme glottique. — Cette complication, des plus graves, et malheureusement assez fréquente, a été étudiée avec soin par du Castel (1), par W. Hughes, par Bouriol (2). C'est une manifestation de l'éclampsie infantile (convulsion interne). Comme les accès épileptiformes qu'il accompagne souvent, le spasme glottique s'observe surtout chez les jeunes enfants, avant quatre ans, et dans les coqueluches intenses parvenues à leur acmé.

Il survient le plus souvent au milieu même des quintes qu'il modifie, beaucoup plus rarement dans leur intervalle.

Quand il se produit au cours de la quinte, on voit, après la série des secousses expiratoires, l'inspiration finale faire défaut, la cage thoracique reste immobile en expiration, et la respiration demeure arrêtée tout le temps que va durer le spasme de la glotte et la contraction tonique des muscles expirateurs ; la glotte fermée ne laissant plus entrer d'air, l'enfant suffoque et asphyxie. La mort immédiate n'est pas rare au premier accès ; on constate à l'autopsie des lésions d'emphysème vésiculaire et interlobulaire, des ecchymoses souspleurales.

Quand l'enfant survit, l'accès de suffocation se termine par plu-

(1) Du Castel, Th. de doct.. 1872,

(2) Bouriol, Th., 1894.

sieurs inspirations sifflantes, saccadées. Mais d'autres accès peuvent se reproduire dans la même journée, auquel cas la mort est presque fatale par un véritable tétanos respiratoire.

Nous devons rapprocher du spasme glottique spécial aux enfants le vertige laryngé qui a été observé dans deux cas, par Thermes chez le vieillard.

b. Convulsions externes. — Comme le spasme glottique, c'est une complication presque spéciale aux enfants très jeunes, avant trois ans. Elle s'observe surtout dans les coqueluches intenses, du dixhuitième au trente-cinquième jour (Rilliet et Barthez). .

Les convulsions sont parfois provoquées par un choc nerveux, une émotion morale, soit par le travail de la première dentition ; d'autres fois elles annoncent le début de la broncho-pneumonie.

Elles peuvent éclater d'emblée ; plus souvent elles s'annoncent quelques jours à l'avance par des phénomènes prodromiques, tels que céphalée (Abercrombie), irritation nerveuse, ou assoupissement et dyspnée anormale (West).

Elles se produisent habituellement au cours de la quinte qui peut ou persister, ou être modifiée, ou être suspendue : rappelons d'ailleurs que la coïncidence du spasme glottique est fréquente et s'explique par la communauté de nature des deux accidents.

Les crises convulsives peuvent être partielles, n'intéresser que la face, ou un membre ; souvent généralisées, elles occupent le corps entier : on voit alors l'enfant se raidir brusquement, les globes oculaires renversés, la pupille dilatée : à cette phase tonique succède bientôt une phase d'agitation clonique, et la crise se termine par un état comateux plus ou moins prononcé ; pendant tout ce temps, l'intelligence est suspendue et la sensibilité abolie. Baumel (1891) a observé dans un cas des alternances d'accidents comateux et convulsifs avec des accidents syncopaux; ceux-ci éclataient au début de la quinte, semblant la remplacer; celle-ci reprenait après la cessation des accidents menaçants.

Il est exceptionnel qu'il n'y ait qu'une seule crise, qui peut d'ailleurs tuer immédiatement par spasme de la glotte ; habituellement plusieurs crises se succèdent à plusieurs heures, parfois à plusieurs jours d'intervalle: elles sont en général de plus en plus graves.

Les attaques éclamptiques sont, dans la coqueluche, d'un pronostic extrêmement sévère : elles tuent six fois sur sept, disent Rilliet et Barthez, soit par spasme glottique, soit par congestion cérébrale , quand elles s'associent à la broncho-pneumonie, ce qui est fréquent, la mort est fatale. La mort survient en pleine crise ou après ; la situation ne se prolonge guère plus de trois jours, le plus souvent elle se juge dans les vingt-quatre premières heures.

Nous avons dit que ces convulsions étaient des manifestations de l'éclampsie infantile, cette névrose si fréquente dans les maladie,

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aiguës des enfants ; dans quelques cas, il a semblé s'agir plutôt d'attaques hystériques : elles avaient succédé à des émotions morales et étaient bénignes. Enfin quelques cas étaient des attaques épileptiformes symptomatiques de lésions matérielles encéphaliques (tuberculose méningée, méningite aiguë).

c. Lésions organiques du cerveau. — Le plus souvent il s'agit d'hémorragies cérébrales ou méningées (nous les avons signalées antérieurement), parfois de méningite ou d'œdème cérébral.

Les symptômes observés ont consisté en hémiplégies (West, R. Crokcr, Zimmer), en monoplégies, paralysies des muscles oculaires (Silex) ; il est remarquable que, dans quelques cas, les accidents ont été transitoires. On a également noté la cécité (Alexander, 1888; Jacoby, Sebregondi), la cécité psychique, l'aphasie (Troitzky).

d. Névrites. — La névrite optique a été observée dans un cas par Alexander.

De même, et vraisemblablement par lésion du nerf auditif, on a signalé des cas de surdité unilatérale ou double sans lésion de l'oreille externe ni moyenne (Fallo).

Dans la convalescence, Moussous, Môbius ont observé des paralysies aiguës, résultant de polynévrites aiguës, comme le fait est commun à la suite des maladies infectieuses; dans une observation de Môbius, il y eut de la paralysie flasque des membres inférieurs, puis des membres supérieurs et du cou, six semaines après la fin de la coqueluche : le tout guérit en trois semaines.

Organes des sens. — On a signalé vers l'œil des cas de conjonctivite phlycténulaire (Percepied, 1893), des troubles divers de la vue. Du côté de l'oreille, on a publié des cas d'otite moyenne suppurée, avec ou sans propagation vers l'oreille interne.

Appareil digestif. — Nous ne reviendrons pas sur la dyspepsie avec vomissements dont nous avons déjà parlé, ainsi que sur les diarrhées parfois graves.

Du côté de la bouche, on a vu de la stomatite ulcéreuse, de l'ostéite alvéolaire du maxillaire, de la stomatite aphteuse, et même de la gangrène buccale : il s'agit vraisemblablement dans tous ces cas d'infections secondaires.

C'est par le même mécanisme que se font parfois à la peau des poussées de furoncles, d'ecthyma.

Infections secondaires. — Nous avons parlé, chemin faisant, des infections secondaires qui peuvent se localiser sur les différents systèmes au cours de la coqueluche, et dont la broncho-pneumonie est la plus fréquente et la plus importante (pleurésie, péricardite, gangrènes, suppurations, etc.). Il nous reste à examiner les infections secondaires par maladies générales venant s'associer à la coqueluche : nous ne ferons que signaler la fièvre typhoïde, la variole dont la coexistence avec la coqueluche est d'une rareté exceptionnelle.

La scarlatine peut survenir au cours de la coqueluche, cela s'observait parfois jadis dans les hôpitaux d'enfants quand l'isolement était insuffisant : l'invasion de la fièvre éruptive, avec son cortège fébrile intense, diminue les quintes qui reprennent avec leur intensité première après la disparition de l'éruption ; à part cela, la coqueluche ne subit aucune modification notable. D'après Sanné, la scarlatine peut subir quelques anomalies, telles que l'absence d'angine au début, la complication facile de troubles cérébraux ; sur 1 1 cas de scarlatine et coqueluche simultanées qu'il a observés, il a eu 5 morts.

La diphtérie peut évoluer également en même temps que la coqueluche, dans le milieu hospitalier. Cette association est grave : Sanné, sur 4 cas, a observé 4 morts, par broncho-pneumonie. Roger, plus heureux, n'a noté que 9 morts sur 24 cas ; il lui a semblé que la coqueluche favorisait le détachement des fausses membranes. Somme toute, les deux infections suivent leur cours sans s'influencer notablement : la coqueluche ne rend pas les accès dyspnéiques du croup plus fréquents, et les quintes coquelucheuses persistent sans modification.

L'association de la rougeole et de la coqueluche est infiniment plus fréquente ; elle s'observait assez souvent dans les hôpitaux d'enfants : Roger, sur 431 coqueluches, note 78 fois la rougeole en coïncidence. D'ailleurs, cette fréquence varie avec les épidémies.

On a discuté sur les causes de cette association, et certains auteurs ont été jusqu'à identifier comme nature la rougeole et la coqueluche (Volz, J. Franck); G. Sée (1854) insistait sur leur coexistence fréquente, la communauté de leurs complications broncho-pulmonaires ; mais les analogies cessent devant ce fait qu'elles ne confèrent point l'immunité l'une pour l'autre. La prédisposition des jeunes enfants pour l'une et l'autre de ces infections explique leur facile coexistence.

La rougeole précède ou suit la coqueluche ; elle la précède plus souvent (58 fois contre 46, Rilliet et Barthez) : en ce cas, la coqueluche apparaît habituellement lors de la desquamation de la rougeole, les quintes sont plus sourdes, et dans leur intervalle on entend la toux grasse rubéolique ; ce qui fait la gravité de ces cas, c'est la fréquence extrême des complications broncho-pulmonaires, souvent précoces ; dans l'épidémie de Genève de 1847, on a vu la bronchopneumonie éclater le jour du début des quintes (Rilliet et Barthez).

Quand la rougeole est secondaire, elle ne modifie guère l'évolution de la coqueluche : tout au plus diminue-t-elle les quintes.

Il y a deux siècles que Willis avait observé la fréquence de la tuberculose pulmonaire à la suite de la rougeole : tussis convulsiva est veslibulum tabis. C'est qu'en effet l'infection secondaire de l'organisme du coquelucheux par le bacille de Koch n'est pas rare : elle peut se réaliser en cours même de la maladie, plus souvent c'est

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dans la convalescence. Cette complication se manifeste particulièrement dans les hôpitaux d'enfants, où les coquelucheux non isolés trouvent dans les salles communes le germe tuberculeux dont ils sont facilement la proie à la faveur de leur état de dénutrition et de leurs altérations broncho-pulmonaires.

La forme la plus habituelle est la tuberculose pulmonaire chronique, dont la toux sèche, sans expectoration, vient se mêler aux quintes coquelucheuses en voie de disparition. Mais on peut observer aussi la tuberculose pulmonaire à forme broncho-pneumonique.

La tuberculose des ganglions bronchiques, la tuberculose des méninges, la granulie peuvent également se réaliser, soit au cours, soit plus souvent à la suite de la coqueluche.

Rappelons à ce propos que, lorsque la coqueluche frappe un enfant déjà tuberculeux, il est de règle que la tuberculose prenne chez lui une marche plus rapide après la disparition des quintes.

SUITES ET SÉQUELLES. — La coqueluche guérie laisse parfois des suites indélébiles, résultant de complications directes : telles sont l'otite chronique, la surdité, des paralysies par lésion cérébrale.

L'emphysème, si fréquent comme conséquence des quintes, peut, quoique rarement, leur survivre; même en ce cas, il disparaît habituellement avec la croissance, mais il semble dans quelques cas avoir indéfiniment persisté sous forme d'emphysème constitutionnel.

La dilatation chronique des bronches n'est pas exceptionnelle à la suite de la bronchite simple ou compliquée de broncho-pneumonie, elle se traduit par ses signes habituels : gargouillements, respiration cavitaire, expectoration muco-purulente en abondance ; c'est deux à trois mois après la guérison de la coqueluche qu'ils se caractérisent le mieux.

L'adénopathie trachéo-bronchique peut également, lorsqu'elle a été assez marquée au cours de la maladie et chez des sujets lymphatiques, passer à la chronicité.

Enfin nous avons parlé déjà de la possibilité de la sclérose broncho-pulmonaire à la suite de la broncho-pneumonie ; elle est d'ailleurs associée à la dilatation bronchique.

Ces diverses manifestations sont trop souvent cause de la mort de l'enfant plusieurs mois après la guérison de la coqueluche elle-même.

Il est fréquent aussi, et cela n'a aucune gravité, de voir, à l'occasion du moindre rhume, la toux prendre le caractère spasmodique, quinteux chez un enfant qui a eu la coqueluche plusieurs mois auparavant, alors même qu'il n'a point conservé d'adénopathie trachéobronchique persistante.

La coqueluche semble pouvoir être l'origine du développement à longue échéance de maladies nerveuses graves : c'est ainsi que Marie l'a relevée plusieurs fois parmi les maladies infectieuses auxquelles