MARCHE ET DUREE

il attribue la plus grande part dans l'étiologie delà sclérose en plaques. L'épilepsie vraie se serait parfois installée consécutivement aux attaques épileptiformes de la coqueluche (Hagenbach) : en ces cas, l'enfant conserverait une céphalée persistante, une irritabilité anormale, et, un jour, à l'occasion d'une émotion morale vive, d'une frayeur, apparaîtrait un accès épileptique vrai, qui se répéterait tous les huit ou quinze jours; cette question est loin d'être élucidée.

Enfin, la coqueluche, même non compliquée, peut, lorsque les quintes ont été intenses, les vomissements répétés, aboutir, après des semaines, à un état cachectique extrême, qui favorise singulièrement l'envahissement tuberculeux, mais qui peut, à lui seul, tuer le malade.

FORMES. — Dans notre description des symptômes de la coqueluche, nous avons eu en vue la forme la plus habituelle, celle qu'on observe communément chez un enfant de cinq à six ans; c'est la forme moyenne de Roger. Il en est d'autres qu'il nous faut indiquer, parce qu'elles s'éloignent du type habituel.

C'est ainsi que, rarement, on peut observer des coqueluches extrèmementlégères (coqueluchettes de Roger) , qui se réduisent à quatre ou cinq quintes par vingt-quatre heures, parfois moins; les quintes sont très peu intenses, la reprise à peine sifflante, l'expectoration terminale minime ; les vomissements sont extrêmement rares, même après la toux ; la température est normale, et l'état général reste bon. Les complications étant exceptionnelles, l'évolution de la maladie est absolument bénigne et rapide; mais, comme le fait remarquer Richardière, ces coqueluches, qui n'immobilisent point le malade, qui sont à peine des coqueluches, sont dangereuses en ce qu'elles font la diffusion de la maladie, et que la coqueluche la plus grave peut naître par contagion de la plus légère.

A cette coqueluchette, il faut opposer la coqueluche intense et grave (l'hypercoqueluche de Roger) : ici, tout est sérieux : les quintes répétées 50, 60 fois et plus dans les vingt-quatre heures, sont prolongées, intenses, provoquent des hémorragies, des vomissements paribis incessants; si elles ne tuent pas souvent par asphyxie progressive, ces coqueluches où la température est habituellement élevée se compliquent presque fatalement soit de broncho-pneumonie, soit de convulsions. Même quand la guérison est possible, elle ne se faitqu'après de longues semaines, souvent traversées de rechutes, et encore faut-il compter avec les reliquats plus ou moins graves que la maladie laisse à sa suite, avec la possibilité d'une tuberculose secondaire.

MARCHE ET DURÉE. — La coqueluche moyenne, non compliquée, évolue suivant les trois stades que nous avons décrits, en une durée moyenne de un mois et demi à deux mois et demi (Rilliet et Barthez, Roger, West) : elle Deut durer moins, quatre à cinq semaines seule-

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ment (Blache), ou au contraire se prolonger plusieurs mois, pendant lesquels les enfants continuent à avoir des quintes, rares il est vrai (une à deux par vingt-quatre heures) , mais qui les rendent néanmoins fort suspects au point de vue de la contagion. Nous avons vu que les coqueluches légères étaient habituellement plus courtes que les coqueluches intenses. La coqueluche chez l'adulte est habituellement assez longue, bien que les quintes soient en général peu nombreuses, peu intenses, et que les complications fassent défaut.

Chez le nouveau-né, par contre, où la coqueluche est fort grave, l'évolution est rapide, d'une part par la brièveté extrême de la première période catarrhale, qui fait même souvent défaut, d'autre part par la survenue précoce des complications et leur évolution rapide et d'ordinaire fatale.

Les rechutes de la coqueluche ne sont pas exceptionnelles, elles s'observent habituellement à la fin, ou même dans la convalescence de la maladie, plutôt dans les formes intenses; elles sont légères, mais néanmoins contagieuses.

PRONOSTIC. — La coqueluche moyenne, non compliquée, est d'un pronostic habituellement bénin ; la coqueluche intense, et surtout compliquée, est d'un pronostic grave : il est évident qu'entre la coqueluchette, qui est à peine une maladie, etl'hypercoqueluche, qui tue habituellement, il existe un grand nombre de cas intermédiaires ayant un pronostic variable.

On peut dire, en somme, que le pronostic général de la coqueluche dépend de plusieurs facteurs : la virulence de la maladie, qui se traduit avant tout par le nombre et l'intensité des quintes : au-dessous de 15 quintes par vingt-quatre heures, la guérison est certaine ; audessus de 60 (Trousseau), de 70, 80 et au delà, le danger est extrême, car les complications pulmonaires et nerveuses sont de règle. La coqueluche épidémique est plus grave en général que la sporadique, et le pronostic varie d'ailleurs avec chaque épidémie.

Le terrain sur lequel évolue la coqueluche a une grande importance également, ainsi que l'âge du sujet atteint ; fatale à la naissance, la coqueluche est meurtrière dans la première année de la vie, par les complications broncho-pulmonaires, les accidents convulsifs ; elle est déjà moins redoutable dans la seconde année ; après trois ans, on observe surtout des coqueluches moyennes ; après neuf ans et chez l'adulte, la maladie devient absolument bénigne.

Enfin le pronostic dépend pour la plus grande part des infections secondaires (broncho-pneumonie, tuberculose) que favorisent à la fois la virulence même delà coqueluche, le bas âge du malade, ses tares organiques antérieures, enfin les conditions de climat (saisons froides, climats du Nord) et de milieu (influence mauvaise du milieu hospitalier).

ETIOLOGIE. 425

ÉTIOLOGIE. — Toute l'étiologie de la coqueluche peut se résumer en un mot : contagion ; c'est la cause unique. Elle n'a pas été toujours admise, et, à la fin du siècle dernier et au début de celui-ci, la question était fortement discutée (Stoll, Billard, Ozanam); Laënncc croyait que le froid était la seule cause à invoquer. Plus tard, à côté des coqueluches nées par contagion, on a admis des coqueluches par imitation (Bouchut) : Henning dit avoir vu un enfant pris de coqueluche simplement pour avoir entendu tousser un coquelucheux. Cette opinion se comprend, aussi bien que celle de Laënnec, si l'on se rappelle que la coqueluche a été considérée tour à tour comme une névrose et comme une affection catarrhale. Roger a bien établi qu'il n'y avait point de coqueluche par imitation, mais qu'on a pu observer des cas de simulation. La contagion est donc la cause unique de la coqueluche, comme l'ont prouvé Blache et Lombard. Aussi facile que celle de la rougeole, elle se fait très vraisemblablement par les produits d'expectoration qui renferment le germe pathogène : elle est le plus souvent directe, un contact d'une demi-heure (Blache), de moins de cinq minutes (Roger), un simple baiser (Variot) suffit à la réaliser. La contagion indirecte, par l'intermédiaire des vêtements, des jouets, des meubles, du médecin est exceptionnelle (Franck, Rosen, Roger), si tant est qu'elle soit absolument prouvée : Variot cite un cas où un enfant contracta la coqueluche pour avoir couché dans le lit d'un coquelucheux.

La contagiosité de la coqueluche semble nulle à la première période, elle se manifeste avec les quintes et atteint son maximum à l'acmé de la maladie (Guersant, Roger) pour décroître, et disparaître dans la troisième période, avec cette réserve que des quintes rares persistant longtemps à ce stade peuvent être encore contagieuses ; il en est de même des rechutes qui se produisent parfois à ce moment.

La transmission intra-utérine de la coqueluche semble prouvée par ce fait qu'on a observé quelques rares cas de coqueluche congénitale chez des nouveau-nés de mères coquelucheuses (un cas de Rilliet et Barthez, un de Blache).

La réceptivité des individus vis-à-vis de la contagion coquelucheuse varie considérablement aux divers âges : dans les six premiers mois de la vie, la coqueluche est une rareté, probablement parce qu'à ce moment les nourrissons sortent peu et sont tenus à l'écart des agglomérations d'enfants (Bouchut a observé un cas au dixième jour, huit jours après la contamination ; Roger en a vu un à quinze jours, un à un mois, deux à deux mois, plusieurs à trois mois). La coqueluche devient plus fréquente dans la deuxième année, et c'est entre deux et six ans qu'elle se rencontre le plus habituellement. Plus tard, les enfants sont infiniment moins exposés, surtout après la dixième année.

Les adultes sont rarement atteints, d'autant qu'ils peuvent être protégés par une atteinte antérieure dans l'enfance ; cependant on peut

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voir descasde la maladie jusqu'à un âge avancé (quatre-vingt-un ans, H. White) : les malades n'ont alors qu'une coqueluche ébauchée, résultat d'un contage infécond.

Les conditions de sexe, de climats, de classes sociales n'influencent guère l'étiologie.

Les saisons n'ont point non plus d'importance, la coqueluche sévit également en toute saison (statistique de Roger). Mais les saisons froides et humides favorisent certainement la survenue des complica tions broncho-pulmonaires.

La coqueluche peut être sporadique (résultant d'une contagion inconnue) ; dans les villes, elle est devenue endémique, l'endémie étant entretenue par des contagions successives. De temps en temps, surtout au printemps et à l'automne, les cas deviennent plus fréquents par développement d'épidémies qui durent deux mois, six mois, un an et plus, à la suite desquelles le régime endémique antérieur se rétablit : on a vu dans un quart environ des épidémies de coqueluche l'association de la rougeole (Hirsch). Les épidémies présentent des aspects variés, tant au point de vue de l'évolution de la maladie que de la nature et de l'intensité des complications intercurrentes.

Immunité et récidives. — La coqueluche confère une immunité presque absolue : une première atteinte dans l'enfance protège pour toute la vie contre une atteinte ultérieure.

Il y a quelques cas d'immunité naturelle, particulièrement chez les enfants de dix à quatorze ans.

Les récidives de la coqueluche sont d'une extrême rareté : on en connaît cinq cas de Roger, deux de Trousseau, un de West, un de Le Gendre (1).

DIAGNOSTIC. — Rien n'est plus facile que de reconnaître la coqueluche pour le médecin appelé près d'un enfant arrivé à la période d'état de la maladie, et qui se met à tousser : la quinte est caractéristique. Mais les choses ne sont pas toujours aussi simples.

Si l'on est appelé, et le fait est habituel en clientèle, à la première période de la maladie, quand l'enfant a seulement du catarrhe bronchique, que les parents s'inquiètent de voir durer, alors ce n'est pas chose aisée que d'affirmer la coqueluche. Sans doute, si par votre interrogatoire et surtout si de l'aveu spontané des parents vous acquérez la notion d'une contagion antécédente dans les délais voulus, votre rôle se trouve simplifié, et, dès l'abord vous pouvez considérer votre malade comme suspect de coqueluche, ce qui n'est pas indifférent pour prévenir à temps le développement d'une épidémie familiale. En l'absence à cette première période de tout symptôme vraiment pathognomonique, il faut procéder à une analyse minutieuse des signes

(1) Le Gendre, Revue des maladies de l'enfance, 1893.

observés : les caractères de sécheresse, de saccades de la toux, sa plus grande fréquence la nuit, sa coïncidence avec des éternuements en accès, la sensation de titillation gutturale qui la détermine, sont, d'après les auteurs, des présomptions assez sérieuses; on a invoqué aussi, mais avec moins de raison, l'abondance des râles sonores, la vivacité de la fièvre, dont l'absence est presque la règle dans la coqueluche bénigne.

A la fin de la période catarrhale, on pourra être plus affirmatif en recherchant avec soin du côté de la toux les nuances d'abord légères, puis chaque jour plus accentuées qui caractérisent la constitution de la quinte : les secousses expiratoires en série, l'ébauche d'inspiration sifflante à leur suite, la présence d'une légère anxiété au cours de la toux, où l'on retrouvera en réduction les éléments spasmodiques de la vraie quinte. Nous rappelons pour mémoire les signes indiqués comme précoces par Gueneau de Mussy et Huguenin (énanthème, mydriase).

Dans cette période, en somme, la confusion est presque fatale, au moins les premiers jours, avec la laryngo-trachéite et la bronchite simple ; il y a aussi de grandes analogies entre le catarrhe initial de la coqueluche et celui de la rougeole, la participation des muqueuses oculaire et nasale s'observant dans les deux, quoique avec une plus grande fréquence dans la rougeole où il est de règle : la répétition de la toux est aussi un caractère commun, mais dans la rougeole, la toux est moins sèche, plus bruyante (toux férine) : en cas d'hésitation, l'apparition de l'exanthème ne tardera pas à lever tous les doutes.

Il est évidemment malaisé de penser à la coqueluche, quand elle débute par un accès de laryngite striduleuse, ou par un accès de hoquet (Trousseau).

Somme toute, en cette période, la notion d'épidimicité, de contagion a plus de valeur peut-être au point de vue du diagnostic que les signes morbides eux-mêmes.

La quinte établie, il n'y a plus d'hésitation possible ; quand on entend la série d'expirations suivie de l'inspiration sifflante, quand on voit l'accès se terminer par l'expectoration de mucosités visqueuses, avec ou sans rejet de matières vomies, on doit affirmer la coqueluche, et agir en conséquence : l'expectoration a particulièrement la plus grande importance, car chez un enfant de moins de cinq ans, la coqueluche e»t la seule maladie où la toux s'accompagne d'expectoration.

Si. au moment de l'examen du malade, il n'a pas de quinte, le médecin peut en provoquer l'apparition en faisant courir l'enfant, en lui faisant boire une gorgée d'eau froide, ou encore en enfonçant un peu profondément l'abaisse-langue dans la bouche.

Enfin le récit même des parents sera le plus souvent assez démonstratif ; le médecin pourra partir de là pour rechercher ce que nous

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pourrions appeler les stigmates de la coqueluche : bouffissure du visage, ulcération du frein, ecchymoses sous-conjonctivales, petits caillots sanguins aux narines révélateurs d'épistaxis survenues aux cours des quintes.

Donc, chez l'enfant, pas de difficultés de diagnostic dans l'immense majorité des cas : les mères le font couramment. Ce qui est parfois plus délicat à dépister, et ce qu'il y a pourtant le plus grand intérêt à ne pas méconnaître, ce sont les coqueluches frustes, les coqueluchettes où les caractères de la maladie sont si atténués : c'est ici que de nouveau les notions d'épidémicité, de contagion primeront les résultats de l'examen direct du malade.

Il en est de même d'ailleurs pour le diagnostic de la coqueluche de l'adulte, où la quinte n'est souvent qu'ébauchée et où les phénomènes catarrhaux prennent parfois une importance telle que, dans un cas cité par Trousseau, cet éminent clinicien avait pensé tout d'abord à une phtisie aiguë : la connaissance d'une contagion récente lui fit bientôt rectifier son diagnostic.

Le diagnostic différentiel de la coqueluche, après ce que nous venons dire, peut être rapidement parcouru : les corps étrangers du larynx, la laryngite striduleuse, le spasme glottique n'ont que des analogies discrètes avec la coqueluche : car, en dehors de toute autre considération, on ne trouve dans aucune de ces affections les trois stades complets (secousses expiratoires en série, sifflement inspiratoire de la reprise, expectoration de glaires) dont la succession fait la quinte de la coqueluche. Il en est de même de l'hypertrophie de la luette, qui, chatouillant par son extrémité la base de la langue, détermine une toux répétée, parfois accompagnée de vomissements : il suffit d'ailleurs de regarder dans la gorge pour faire le diagnostic.

La bronchite capillaire avec toux quinteuse se différencie par son début brusque, l'apparition d'emblée des quintes, courtes, sans sifflement inspiratoire ni expectoration terminale, l'intensité de la fièvre, de la dypsnée, les signes d'auscultation : rappelons que le catarrhe suffocant est parfois chez les nourrissons le mode de début d'une coqueluche qu'il masque en retardant ou même en supprimant les quintes.

Les vomiques de la dilatation bronchique, de la pleurésie purulente de l'abcès du poumon, se différencient avant tout par la nature de l'expectoration, formée de pus verdâtre, non visqueux, rejeté trois à quatre fois par vingt-quatre heures après des secousses de toux sans reprise.

Certaines affections, qui, par leur siège dans le médiastin, irritent les nerfs pneumogastriques et récurrents, déterminent assez souvent une toux qui rappelle par quelques caractères la quinte de la coqueluche, et à laquelle, pour cette raison, on a attaché la qualification de coqueluchoïde . telles sont chez l'adulte les tumeurs diverses du mé-

diaslin, notamment l'anévrysme de la crosse aortique, chez l'enfant les adénopathies trachéo-bronchiques. Le diagnostic est particulièrement intéressant à faire chez l'enfant où l'adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse est assez fréquente ; or, si on se rappelle bien les caractères de la quinte de coqueluche, on s'aperçoit vite que, malgré les analogies, la toux coqueluchoïde s'en différencie le plus souvent facilement : les secousses expiratoires sont les mêmes, mais la reprise est infiniment moins nette, souvent même absente; l'expectoration manque à la fin de laccès, ou tout au plus consiste-t-elle dans le rejet de quelques crachats muqueux ou muco-purulents, bien différents des glaires de la quinte.

Il va sans dire que les autres signes (dysphonie, zones de matité médiastine, respiration bronchique), les caractères de l'état général (fièvre vespérale irrégulière, diarrhée, cachexie), enfin la marche chronique de l'affection différencieront plus complètement encore les deux affections.

Nous n'avons pas à insister sur le diagnostic de la coqueluche à sa troisième période : les commémoratifs, l'évolution antérieure de la maladie, la constatation de quintes en voie de disparition feront attribuer au catarrhe de cette période sa véritable nature ; rappelons que le caractère nummulaire que prend parfois alors l'expectoration catarrhale ne doit pas en imposer pour une phtisie, si d'autres signes n'en viennent pas confirmer le soupçon.

Le diagnostic des formes de la coqueluche repose entièrement sur numération des quintes, qui doit être fait soigneusement chaque jour; il suffit de faire pointer chaque quinte par une piqûre d épingle sur une carte pour être renseigné sur ce point.

Le diagnostic des complications ne peut point être fait ici en détail : d'ailleurs, pour certaines (convulsions, spasme glottique, etc.), il s'impose : celle à laquelle il faut toujours penser, car c'est la plus fréquente et une des plus graves, c'est la broncho-pneumonie, et, comme il ne faut pas attendre qu'elle se révèle à l'auscultation pour la dépister, il ne faut pas se contenter d'ausculter soigneusement le malade, il faut aussi faire prendre la température matin et soir, et se méfier des élévations thermiques brusques et intenses, en se rappelant toutefois qu'une congestion pulmonaire bénigne et fugace peut simuler par son début celui de la broncho-pneumonie : mais dans le cas de congestion le diagnostic est vite établi par la guérison rapide des accidents.

Au cours, et surtout au déclin de la coqueluche, et même dans la convalescence, il faut, chez les enfants prédisposés par leur hérédité ou leurs antécédents, redouter et reconnaître de bonne heure le développement d'une tuberculose localisée aux ganglions trachéobronchiques, au poumon, aux méninges, ou d'une tuberculose aiguë généralisée : la micropolyadénopathie axillaire, inguinale, cervicale,

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constatée chez les jeunes coquelucheux est une présomption considérable que leui système lymphatique périphérique est déjà envahi par le bacille de Koch : on pourra donc ajuste titre, en ces cas, redouter, à la faveur de l'infection coquelucheuse, la migration du bacille vers les viscères ou sa pénétration dans la circulation sanguine.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La coqueluche n'a point de lésions anatomiques caractéristiques ; quand elle tue, les altérations qu'on constate à l'autopsie sont en règle générale le fait des complications mortelles.

Tout ce qu'on a le droit de rapporter à la coqueluche elle-même, c'est une hyperhémie plus ou moins marquée de la muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches avec exsudation à sa surface de mucosités ; ces altérations ont d'ailleurs été constatées pendant la vie au laryngoscope (Parrot, Herff), et souvent elles ne se retrouvent plus à l'autopsie: en tous cas, elles n'ont rien de spécifique dans leur aspect.

Ce n'est point que les observateurs, poussés par leurs conceptions sur la nature de la maladie, y voyant les uns une névrose, les autres une maladie catarrhale, n'aient recherché du côté du système nerveux et des voies respiratoires des lésions pathognomoniques : on a soupçonné ou décrit des altérations, le plus souvent congestives, de l'encéphale (Desruelles : la coqueluche est une broncho-céphalite), du bulbe (Copland), des pneumogastriques (Sanders, Kilian, Jahn, Autenrieth) ; mais ces observations surtout macroscopiques n'ont que peu de valeur, car beaucoup des prétendues lésions étaient des conséquences de l'imbibition cadavérique (Guersant, Albers). Du côté des voies respiratoires, Marcus, Watt, Gendrin, Biermer, Niemeyer ont insisté sur les lésions hyperhémiques, d'ailleurs inconstantes, que nous signalons plus haut ; Beau voyait une lésion spécialement localisée à la muqueuse sus-glottique ; enfin Gueneau de Mussy insistait sur l'adénopathie trachéo-bronchique, qu'il croyait constante et à laquelle, comme nous verrons, il faisait jouer le plus grand rôle dans la pathogénie des accidents : or cette adénopathie est loin d'être la règle dans la coqueluche simple ; quand elle existe, elle est presque toujours la conséquence des inflammations secondaires broncho-pulmonaires : les ganglions sont durs, tuméfiés ; parfois une tuberculose ancienne en a déterminé la transformation caséeuse.

Les altérations qui résultent des complications consistent surtout en foyers de congestion ou d'hépatisation pulmonaire, en dilatations bronchiques, le plus souvent cylindriques ; on note souvent de l'emphysème, de Tatélectasie.

Enfin l'hyperhémie des divers organes (cerveau, foie, reins, muqueuse intestinale) s'observe souvent à l'autopsie des enfants qui ont succombé à des coqueluches violentes ; il en est de même, quoique

BACTERIOLOGIE. 431

beaucoup plus rarement, de l'œdème cérébral, de l'hémorragie méningée, de l'hémorragie cérébrale capillaire. Ces diverses altérations sont des conséquences à la fois mécaniques et infectieuses.

BACTÉRIOLOGIE. — La détermination du germe spécifique de la coqueluche n'est point encore définitive ; toutefois les travaux récents ont fait faire à la question un pas sérieux.

Nous ne citerons que pour mémoire les opinions purement hypothétiques sur la nature parasitaire de la maladie exprimées par Rosen de Rosenstein, par Linné qui en faisait une sorte de myosis des voies aériennes dû à la présence d'œufs d'insectes.

Les recherches de Hencke, qui constate dans l'expectoration des corpuscules animés de mouvements, de Poulet (1867), qui trouve le Bacterium termo dans l'air expiré, de Letzerich (1870-1874), qui isole dans les crachats des champignons cultivables dans l'eau sucrée, de Tschamer, n'ont qu'un intérêt historique.

L'application des méthodes bactériologiques actuelles a fourni des résultats plus importants : Moncorvo décrit dans les cordes vocales des microbes dont rien ne démontre la spécificité. Burger (1883) signale le premier dans les mucosités de la quinte un bâtonnet droit, à étranglement médian, colorable par la méthode de Koch, mais il ne l'a ni cultivé ni inoculé. Afanassieff, dans d'importantes recherches (1), retrouve le microbe de Burger; il le constate non seulement dans les mucosités des quintes, mais même dans les foyers broncho-pneumoniques; c'est un bacille court, mobile, donnant sur la gélatine, qu'il ne liquéfie pas, des colonies rondes d'un jaune brunâtre, sur agar des colonies d'un gris blanchâtre, sur pomme de terre une épaisse couche jaunâtre, puis brunâtre. Par inoculation intra- Irachéale et intrapulmonaire à de jeunes chiens et à des chats, Afanassieff a produit des inflammations broncho-pulmonaires, des accès de toux convulsive, il a retrouvé le microbe dans les voies respiratoires et le sang des animaux.

Wendt confirme bientôt les résultats du précédent auteur, et constate que le bacille n'existe pas avant l'apparition des quintes.

Semtschenko voit le bacille devenir plus abondant lors des recrudescences de la maladie ou des poussées de broncho-pneumonie.

Deichler (2) refuse au microbe d'Afanassieff toute spécificité, et insiste sur la présence dans la coqueluche d'un protozoaire arrondi, ovalaire, ou en croissant, pourvu de cils.

Ritter (novembre 1892) décrit à son tour un diplocoque aérobie, groupé en amas ou en chaînettes dans les mucosités, qui ne pousse que sur agar ; il l'a rencontré dans dix-huit cas de coqueluche, jamais dans les bronchites simples, souvent associé au diplocoque de

(1) Afanassieff, Wratch, 1887.

(2) Deichler, Congrès des natur. allem., 1890.

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Fraenkel et à d'autres microbes. Ce microbe n'apparaît qu'à la fin de la période catarrhale ou au début de la période d'état; son abondance augmente jusqu'à l'apogée de la maladie; à la période de déclin, il devient très difficile à voir. Son inoculation au chien détermine des lésions de pneumonie, des accès de toux coqueluchoïde persistante.

Enfin, Galtier (1) aurait constaté, dès 1887, dans onze cas de coqueluche, dont sept chez des enfants, un microbe aérobie, en diplocoque ou en chaînette, facile à cultiver, inoculable au lapin, au cobaye, au chien, à la poule, chez qui il détermine des accidents broncho-pulmonaires variables.

De nouveaux travaux sont encore nécessaires pour déterminer définitivement le microbe spécifique de la coqueluche.

Signalons enfin que Griffiths (*i) aurait isolé de l'urine des coquelucheux une ptomaïne identique à celle que l'on isole des cultures du bacille d'Afanassieff.

NATURE ET PATHOGÉNIE. — Des opinions diverses ont été émises sur la nature de la coqueluche ; nous pouvons, avec Tordeus, Legendre, Richardière, les réduire en somme à trois.

1° La coqueluche est une trachéo-bronchite, un catarrhe non spécifique. C'est ainsi que Watt, Marcus, plus récemment Loschner et Oppolzer vont jusqu'à l'identifier avec la trachéo-bronchite a frigore.

Pour Gendrin, Beau, c'est une variété de laryngite à localisation sus-glottique : la chute sur la glotte des mucosités sécrétées par la muqueuse malade provoque, par mécanisme réflexe, le resserrement de l'orifice glottique, l'inspiration sifflante, et la toux quinteuse destinée à provoquer l'expulsion de l'exsudat.

Cette théorie ne tient pas compte des caractères d'épidémicité, de contagiosité, si nets et si essentiels qu'offre la coqueluche.

2° La coqueluche est une affection nerveuse: le type spasmodiqu de la quinte relève évidemment du système nerveux ; c'est dans celuici qu'il faut chercher le primum movens de la maladie.

Pour certains auteurs, il s'agit d'une névrose, sans lésions constatâmes du système nerveux, analogue à l'asthme, avec lequel on l'a même identifiée (asthme infantile).

Pour d'autres, la coqueluche relève d'altérations matérielles des centres cérébraux ou bulbaires, des nerfs pneumogastriques, et même phréniques, et grand sympathique: nous avons déjà rencontré cette opinion à l'anatomie pathologique, et nous avons vu alors quelle était la valeur de ces prétendues altérations.

Cette théorie, comme la précédente, n'explique ni la contagiosité

(1) Galtier, Lyon méd., 1892.

(2) Griffiths, Acad. des se, 1892.

NATURE ET PATHOGENIE. 4^

ni l'absence de récidive, qui sont les caractères fondamentaux de la maladie.

3° La coqueluche, maladie contagieuse, épidémique, conférant l'immunité après une première atteinte, est une maladie infectieuse : c'est évidemment la seule conception admissible.

Dès 1788, Bœhme émettait cette opinion, en considérant que la coqueluche résulte de l'action d'un miasme sur les nerfs du larynx, de la trachée et des bronches. Après lui, Franck, Neumann, Rokitansky, Volz, Trousseau, Romberg, Gueneau de Mussy, sont, avec des variantes, des adeptes de la théorie infectieuse.

Les recherches bactériologiques, quoiqu'elles n'aient pas encore donné de résultat absolument définitif, ne pourront certainement que démontrer la nature microbienne de la coqueluche.

Faut-il voir dans cette maladie une infection d'emblée générale : c'est l'opinion que soutenaient Romberg, Friedleben, Gueneau de Mussy, en la considérant comme une fièvre éruptive à localisation prédominante trachéo-bronchique, la bronchite étant un énanthème des voies respiratoires. G. Sée était dans les mêmes idées en rapprochant la coqueluche de la rougeole.

Il semble plus probable cependant que la coqueluche, comme la diphtérie, est une infection primitivement locale où le microbe s'arrête et végète dans la muqueuse laryngo-bronchique. Trousseau, Rilliet et Barthez, quifaisaient de la coqueluche un catarrhe spécifique, étaient de cet avis. Pour certains auteurs (Michael, Hack), ce serait la muqueuse nasale qui, plus que toute autre, constituerait la localisation primitive et essentielle de l'infection.

Enfin, pour d'autres, le territoire anatomique directement atteint par le germe morbide ne serait pas tant la muqueuse respiratoire elle-même que les déterminaisons nerveuses qui s'y distribuent: la coqueluche serait une névrite infectieuse (Springer), opinion qui concilie la théorie nerveuse et la théorie infectieuse.

Il reste à expliquer pourquoi la toux prend dans la coqueluche ce caractère tout spécial de la quinte: on sait, avec Rosenthal, Traube, Eckhardt, que l'excitation de la branche interne du nerf laryngé supérieur, après section préalable du pneumogastrique au-dessous de l'origine du premier nerf, détermine, par action réflexe sur le bulbe et retour par le pneumogastrique lui-même, l'occlusion de la glotte, et l'arrêt de la respiration en expiration par convulsion expiratoire ; Fr. Frank a montré de plus qu'en quelques cas on voit se produire une inspiration brusque et profonde. Or, dans la coqueluche, le thorax et le larynx se trouvent, au cours de la quinte, dans le même état de convulsion expiratoire, que vient terminer la reprise; tout se passe donc comme s'il y avait une irritation du nerf laryngé supérieur et des filets trachéo-bronchiques du pneumogastrique (Jaccoud). Remarquons que, pour certains auteurs, la reprise n'est point un phénomène actif,

Traité de médecine. I. — 28

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résultant, comme la convulsion expiratoire, de l'irritation des nerfs laryngés: elle serait, elle, un phénomène passif (cessation du spasme expiratoire) consécutif à l'épuisement du bulbe par l'asphyxie commençante que produit constamment la quinte ; quand le bulbe a pu se réoxygéner à la suite de l'inspiration sifflante, le spasme expiratoire se reproduit et ainsi de suite, pour ne cesser définitivement qu'après l'expulsion des mucosités.

Quelle est la cause exacte de l'irritation des nerfs laryngés, d'où dépend la production de la quinte? Les opinions diffèrent à ce sujet.

Pour Romberg et surtout Gueneau de Mussy, qui a insisté sur ce point,les nerfs en question sont irrités par des ganglions trachéo-bronchiques tuméfiés consécutivement au catarrhe ; on peut objecter que, d'une part, l'adénopathie trachéo-bronchique n'est pas constante dans toutes les coqueluches, et que, d'autre part, elle existe dans bien des cas, en dehors de la coqueluche, sans donner nécessairement de toux spasmodique.

Pour Michael, Hack, les nerfs laryngés ne seraient irrités que par mécanisme réflexe, puisque c'est au niveau de la muqueuse nasale que se produit l'irritation morbide primitive.

Il est probable que le microbe pathogène, fixé sur la muqueuse laryngo-bronchique, y sécrète des produits solubles qui, arrivés au contact des terminaisons sensitives de la muqueuse, y provoquent, par une sorte de propriété urticante (Loranchet), l'irritation par laquelle la quinte est suscitée; peut-être môme ces toxines agiraient-elles, après passage dans la circulation, sur les centres de la toux eux-mêmes.

Pourquoi, dans ces conditions, la quinte est-elle un phénomène intermittent ? Probablement parce qu'il faut, pour qu'elle se produise dans sa plénitude, que les mucosités sécrétées par la muqueuse respiratoire viennent au contact de la muqueuse glottique, ce qui n'aurait lieu que de temps en temps quand l'exsudat des petites bronches serait assez abondant pour cheminer et remonter vers le larynx.

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE. — Prophylaxie. — En présence d'un cas de coqueluche, le médecin doit appliquer tous ses efforts à prévenir la contagion, et l'infection en particulier des autre «infants, surtout des très jeunes, qui peuvent être en contact avec le malade : le moyen prophylactique le plus actif, c'est l'isolement du coquelucheux, qui doit être absolu, et aussi précoce que possible, d'où l'intérêt qu'il y a à diagnostiquer ou tout au moins à suspecter la coqueluche le plus tôt que faire se pourra : tout contact avec le malade, même de quelques minutes, peut être l'origine d'une contagion. Il sera utile aussi, en raison de la virulence de l'expectoration, de faire cracher le malade dans un vase rempli de liquide antiseptique. Les personnes qui soignent le malade, et notamment le médecin, devront prendre des soins suffisants (changement de vêtements.

lavages) pour ne pas être eux-mêmes les auteurs d'une transmission indirecte. Toutes ces précautions doivent durer autant que la coqueluche est contagieuse, c'est-à-dire tant qu'il persiste des quintes et de l'expectoration; il vaut mieux même les prolonger de quelques jours au cas où il se produirait une rechute, qui est de nouveau contagieuse. Le malage guéri, il sera bon de faire désinfecter ses vêtements, sa literie, sa chambre.

On ne peut accorder aucune confiance à la belladone comme agent prophylactique autrefois vanté; il en est de même de la vaccination qui a été essayée dans ce but.

Traitement delà maladie en évolution. — Hygiène générale. — L'enfant malade doit habiter une chambre bien aérée, suffisamment chaude; il changera fréquemment de chambre (Musser) ; dans les cas légers, les sorties seront autorisées par le beau temps, elles seront interdites dans les cas intenses.

Quand la période des quintes se confirmera, on en évitera autant que possible le retour en éloignant toutes les causes qui les peuvent provoquer (émotions, jeux violents, changements brusques de température).

Quand la quinte éclatera, on fera asseoir l'enfant en lui soutenant la tête, on aidera au besoin au rejet des mucosités. Laënnec conseillait de lui faire boire quelques gorgées d'eau froide ; Somma conseille de chatouiller la luette et les fosses nasales.

Dans les quintes intenses, avec menace d'asphyxie, il sera bon de flageller le visage, d'appliquerdes sinapismes sur les jambes, de faire inhaler quelques gouttes d'éther ou de chloroforme

L'alimentation sera particulièrement à surveiller : elle sera aussi substantielle que possible, sous le plus petit volume (œufs, purées de viande, etc.) ; les repas seront courts et fréquents : si l'enfant vomit après la quinte, c'est immédiatement après qu'on le nourrira, on fera de même pour le nourrisson ; il sera parfois utile de faire prendre un peu de café avant la quinte (Guyot). Si les vomissements deviennent incessants, il faudra recourir aux lavements nutritifs.

Traitement des diverses périodes. — Les premiers jours de la coqueluche, à moins de complications particulières, ne réclament qu'une légère médication anticatarrhale (looehs, aconit, révulsion légère), en somme le traitement d'une bronchite simple et peu intense.

C'est contre la deuxième période, contre les quintes, que se sont épuisées les ressources de la thérapeutique ; il serait fastidieux de reproduire ici la liste des médicaments successivement essayés ; tous ont plus ou moins de cas de succès à leur actif, beaucoup ont été vite discrédités, et, quoiqu'il ne se passe pas de semaine où il n'en surgisse de nouveau, on peut dire que nous n'en possédons aucun vraiment spécifique.

Les antiseptiques oui été particulièrement essayés depuis quelques

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années en raison de la nature infectieuse de la maladie : le soufre et les sulfureux, les sels de quinine, l'acide phénique, le sublimé (Raubitschek, 1894), l'iodo Forme (Aublet, 1891), l'acide salicylique et les salicylates, l'acide borique, l'acide benzoïque, les benzoates et le benjoin, le thym, le thymol, l'eucalyptol, la térébenthine, le gaïacol, la créosote (Lerefait, 1892), le sozoiodolate de soude (Gutmann, 1893), la résorcine (Moncorvo), le goudron, le pétrole, la naphthaline (Korolew, 1894), le gaz d'éclairage (Commenge), le sulfure de carbone (Loranchet), l'acide carbonique (lavements gazeux de Bergeon, 1893) ont été tour à tour utilisés sans répondre aux espérances qu'on avait pu mettre dans ces médicaments : on les a prescrits à l'intérieur, en potions ou en cachets, en inhalations, en pulvérisations, en insufflations nasales.

Cette dernière méthode, préconisée par Michael (étudiée par Moizard, Cartaz, Guerder, Legroux, Guy, d'Heilly, etc.) semble, avoir une efficacité notable, tant pour la modération du nombre et de l'intensité des quintes que pour la suspension des vomissements; elle semble aussi raccourcir la durée de la maladie ; on a l'habitude d'associer pour l'insufflation une ou plusieurs poudres antiseptiques (quinine, benjoin, acides borique, salicylique, bismuth) à des poudres antispasmodiques (cocaïne, bromures, café). Nous croyons donc que c'est un mode de traitement utile dans les cas moyens et même sérieux.

Les médicaments nervins ont été aussi utilisés ; signalons sans insister l'opium et ses dérivés (toujours délicats à manier chez les jeunes enfants), le chloral, les bromures, l'extrait de chanvre indien (Vetlesen) ; deux médicaments méritent un intérêt plus grand : la belladone, dont Hufeland faisait le spécifique de la maladie et que Trousseau a préconisée: on l'emploiera en teinture, en sirop, en pilules (poudre et extrait). Il faut éviter les doses massives, on recourra aux doses fractionnées et progressives, en surveillant l'enfant et en suspendant la médication en cas de sécheresse de la gorge, de mydriase, d'érythème scarlatiniforme : on commencera au plus par 1 centigramme d'extrait, et l'on pourra monter à 5, 6, 8, 10 centigrammes, selon l'âge du malade. Archambault, Sevestre ont expérimenté également l'atropine. Un autre médicament qui rend de grands services est l'antipyrine ; elle est indiquée notamment dans les formes graves, où son action antithermique sera utile : expérimentée par Sonnenberger, Genser, Legroux, Dubousquet-Laborderie, à la dose de 10 centigrammes par année, elle diminue le nombre et l'intensité des quintes dans les deux tiers des cas.

Parmi les anesthésiques, l'éther, le chloroforme ne sont guère plus employés qu'en inhalations au moment des quintes. La cocaïne a pris une place importante dans la thérapeutique de la coqueluche : essayée par Wintraub à l'intérieur, elle est utilisée surtout en solution au 20°, au 10° sous forme de badigeonnages du pharynx (Labric et Barbillon, Cadel le Gassicourt, Prior).

Les anticatarrhaux rendent des services, quand les mucosités bronchiques deviennent prédominantes : parmi eux, on accordera le plus de confiance à l'ipéca (sirop, poudre) administré à dose vomitive tous les deux jours par exemple ; Netter s'est bien trouvé del'oxymel scillitique. Ledrosera en teinture a joui, il y a quelques années, d'une réputation un peu surfaite.

On voit qu'en somme, à la deuxième période, les insufflations nasales de poudres antiseptiques, l'usage de la belladone, de l'antipyrine, les badigeonnages pharyngés à la cocaïne constitueront le fond du traitement, l'ipéca étant souvent indiqué si les phénomènes catarrhaux sont assez marqués.

Il va sans dire que le chloral pourra être utilisé en cas d'insomnie, la quinine et la digitale en cas de fièvre et de fatigue du cœur.

Nous ne ferons que signaler les traitements tout spéciaux de tubage du larynx (J. Taub, 1893), de vaccination (Pestalozza, S. Attilia, 1893).

Springer (1893) a obtenu un excellent résultat, dans un cas de coqueluche grave chez un nouveau-né, qui, épuisé par les quintes répétées, la fièvre, ne s'alimentait plus, de l'usage de bains sinapisés, de deux à trois minutes, renouvelés toutes les trois heures; on cornmença à 37°, la température était abaissée de 2° à chaque bain, jusqu'à 18°; l'enfant, au sortir du bain, était emmailloté dans de la ouate hydrophile. Les résultats furent remarquables par leur action sur les quintes et sur l'état général du petit malade.

La dernière période de la coqueluche sera justiciable plus particulièrement des anticarrhauxet desbalsamiques (tolu, térébenthine, etc.), des toniques (fer, huile de foie de morue). Si cette période devient traînante, l'arsenic pourra être utile, mais surtout le changement d'air, dans un bon climat : le déplacement est inutile avant la période de déclin ; la mer ne sera autorisée qu'après cessation des quintes. L'aérothérapie rendra des services en cas d'emphysème persistant.

Traitement des complications. — De toutesles complications, la broncho-pneumonie étant la plus fréquente et la plus meurtrière chez les très jeunes enfants, le médecin doit essayer d'en prévenir l'explosion : à l'hôpital notamment, où cette complication s'observe plus souvent qu'en ville, il est bon non seulement d'isoler les coquelucheux des autres malades, mais aussi de séparer absolument les enfant atteints de coqueluches non compliquées de ceux en cours de broncho-pneumonie, suivant les règles d'isolement individuel que Grancher a posées pour la rougeole; l'antisepsie interne, les grandes irrigations nasales, les lavages antiseptiques de la bouche seront dirigés contre les infections secondaires.

La broncho-pneumonie déclarée devra être traitée par la sinapisation, les ventouses, l'alcool, les bains tièdes refroidis, les bains sinapisés (Springer).

Les convulsions pourront être enrayées par les inhalations de

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chloroforme, l'usage des bromures, du chloral, les bains tièdes.

Le spasme glottique mérite une surveillance des plus attentives, car il ne tue que trop souvent . les révulsifs, l'emploi du marteau de Mayor appliqué sur le thorax et l'abdomen (du Castel), la respiration artificielle, la faradisation du diaphragme, enfin la trachéotomie permettront souvent de parer à temps à l'asphyxie rapide.

Nous n'avons pas à parler des complications tardives (dilatation bronchique, adénopathie trachéo-bronchique, tuberculose) qui ne doivent pas être négligées.

ORETM-ONS

A I..EGROUX

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, Méiecin de l'hôpital Trousseau,

ET