L. HUDELO

Ancien chef clinique à la Faculté.

Les oreillons ou ourles constituent une maladie générale, infectieuse, spécifique, contagieuse et épidémique à la manière des fièvres éruptives, caractérisée par sa localisation habituelle sur les glandes salivaires. La dénomination de fièvre ourlienne est celle qui répond le mieux à cette définition.

Les autres appellations de parotitis polymorpha, de cynanche parotidea, d'angina maxillaris, de parotidite idiopathique ou épidémique ont le défaut d'accorder à la tuméfaction parotidienne une importance que ne légitiment pas absolument la participation fréquente et parfois l'atteinte exclusive des autres glandes salivaires, et surtout la possibilité de cas frustes où le gonflement de ces mêmes glandes peut faire entièrement défaut.

L'envahissement plus ou moins fréquent, ordinairement secondaire, exceptionnellement primitif d'autres glandes, telles que le testicule, l'ovaire, la mamelle, etc., fait de la maladie ourlienne un des types les plus complets auxquels s'appliqua autrefois la théorie de la métastase.

HISTORIQUE. — Les oreillons ont été bien observés par Hippocrate. qui a vu, avec les tumeurs aux oreilles, l'apparition, quelque temps après, de phlegmasies douloureuses au testicule ; il a bien remarqué la prédilection de la maladie pour l'adolescence. Mais il a fallu de longs siècles ensuite pour que la spécificité delà maladie fût admise, et jusqu'au xvme siècle nous voyons les auteurs la confondre avec les parotidites et même les engorgements ganglionnaires voisins ; le mot de parotidite finit par désigner toute espèce de gonflement oériaucu-

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laire. En ce siècle même, Capuron (1) donne le nom d'oreillons au gonflement des parotides, qu'il consiste en un simple engorgement ou en une inflammation de la glande, et il les fait dériver presque toujours du travail de la dentition, parfois du dessèchement subit des oreilles ulcérées ou en suppuration ; quelquefois môme ils relèveraient du vice scrofuleux.

D'autres auteurs (J. Franck, Kisenmann, io41), frappés surtout par les métastases, rapprochèrent pr>v ce fait les oreillons du rhumatisme, et en firent une fièvre rhumatismale frappant les glandes conglomérées; Béhier même y voyait une simple maladie locale a frigore.

Ces conceptions sont en désaccord avec le caractère si particulier de contagiosité et d'épidémicité de la maladie ourlienne, sur lequel maints observateurs en Italie, en Allemagne, en Angleterre insistèrent au xvme siècle. A ce moment, Pratolongo, témoin d'une épidémie à Gênes, demandait à Borsieri si les oreillons ne devraient pas être rapprochés des fièvres éruptives : c'était là rentrer dans le vrai chemin. C'est l'opinion qu'admit Trousseau : « Spécifique comme les fièvres éruptives, comme elles activement contagieuse, elle (cette maladie) frappe ordinairement la jeunesse. » La même opinion était défendue par Grisolle, Rilliet (2), Peter (3), L. Colin (4).

La notion de maladie générale, spécifique, est de nos jours universellement admise ; il reste encore à en établir irréfutablement l'élément pathogène.

Les oreillons ont été depuis quelques années l'objet de nombreux mémoires, surtout dus aux médecins de l'armée, particulièrement appelés à en observer les épidémies ; citons, comme travaux d'ensemble sur cette question, les articles de Laveran (5), de d'Heilly (6), de L. Guinon (7), la très complète monographie de Comby (8) : nous avons fait à ces derniers travaux de nombreux emprunts. Signalons encore les récentes communications de Laveran et Catrin à la Société de biologie (janvier et mai 1893) les communications de Catrin, Laveran, Comby, Antony, Rendu, Merklen, Ferrandàla Société médicale des hôpitaux (1893-1894), enfin un mémoire de A. Martin (9).

ÉTI0L0GIE. — Hormis les cas d'immunité conférée par une atteinte antérieure, on peut dire que théoriquement les oreillons peuvent

(1) Capuron, Traité des maladies de l'enfance, 1820.

(2) Rilliet, Leçons de 1850.

(3) Peter, Clin, de la Pilié, 1869.

(4) L. Colin, Soc. méd. des hôpit., 1876.

(5) Laveran, Dictionnaire Dcchambre.

(6) D'Heilly, Dictionnaire Jaccoud.

(7) L. Guinon. Tr. méd., t. Il, 1892.

(8) Comby, Collect. Charcot-Debove, 1803.

(9) A. Martin, Revue de méd., mars lfcy-a.

ÉTIOLOGIE. 441

atteindre tout individu, quel qu'il soit; mais il y a des conditions singulièrement prédisposantes.

L'âge du sujet exposé à la contagion est en l'espèce de la plus grande importance ; avant deux ans, on peut dire que les oreillons ne s'observent pas : on ne connaît que de rares observations qui fassent exception : Human (1) a vu un oreillon de la parotide gauche chez un enfant né à huit mois d'une mère elle-même atteinte de la même infection ; V. Gautier (2) a observé des oreillons sous-maxillaires dans les mêmes conditions. Après deux ans, la fréquence augmente; elle atteint son maximum de cinq à quinze ans, à l'âge scolaire.

Les adultes, à l'âge du service militaire, offrent également un terrain très favorable; les jeunes soldats seraient beaucoup plus souvent atteints que les vétérans.

Après cinquante ans, les oreillons sont rares : Rilliet et Lombard en ont vu 2 cas sur 73 dans l'épidémie de Genève; Comby en a également observé un.

Les conditions de sexe semblent indifférentes : la prédisposition du sexe masculin n'est pas établie; certaines épidémies n'ont frappé que les filles et les femmes (Lepecq de la Clôture).

Enfin, les oreillons s'observent en toutes saisons (Comby), peutêtre plus fréquemment au printemps, en tous pays; ils seraient toutefois plus rares dans les régions tropicales.

Certaines conditions ont encore été invoquées : le froid, et surtout le froid humide, d'où une fréquence plus grande de la maladie dans les pays voisins de l'Océan, par les saisons pluvieuses, chez les individus exposés par leur profession aux intempéries, chez les soldats en faction dans une guérite, soumis aux corvées, aux gardes (Rochard, 1757) ; si le froid peut déterminer du catarrhe du canal de Sténon propagé à la parotide, cela ne veut pas dire qu'il s'agisse d'oreillons ; l'évolution de la dent de sagesse (Mourson) n'a pas plus d'importance étiologique.

La condition primordiale du développement des oreillons, c'est la contagion : on peut dire qu'elle est constante pour chaque cas; l'étude de toutes les épidémies en témoigne. Les conditions exactes de cette contagion sont encore discutées.

A quel moment un malade atteint d'oreillons commence-t-il à être contagieux? La plupart des auteurs admettent aujourd'hui que la contagiosité débute et même présente son maximum dans l'incubation même; Roger et Labric disent dans les quarante-huit premières heures de la maladie ; Rendu pense que c'est surtout à la fin de la période d'iucubation, au moment des malaises prodromiques, avant la fluxion parotidienne, vingt-quatre heures au moins avant que le

(1) Human, Amer. Journal of med. se, 1855.

(2) V. Gautier, Revue de la Suisse romande, 1883.

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diagnostic soit possible ; il y aurait là une étroite analogie avec ce qui se passe dans la rougeole; Sevestre, Comby, Antony, Merklen sont du même avis (1).

La contagiosité dure pendant toute l'évolution de la maladie; à quel moment prend-elle fin ? Le plus souvent avec la maladie ellemême à laquelle parfois elle survit cependant (Bernutz, Antony, Rendu).

Comment s'opère la contagion? S'il est établi que le contage n'est pas volatil, n'est pas transporté au loin par l'atmosphère (épidémie d'Oleron, où les oreillons sévissant dans l'aile droite du château ne passent pas dans l'aile gauche : Bussard, 1874-1875), s'il peut être limité par un simple mur, une porte vitrée (Variot), on ne sait encore si la propagation se fait par contact direct seul, ou par ingestion ou inhalation : tandis que pour Antony la contagion est possible du fait seul du transport des vêtements des malades, Catrin croit à la nécessité d'un contact intime, prolongé (2).

Les cas sporadiques d'oreillons sont exceptionnels ; l'endémicité n'est pas établie, malgré la réputation faite à certaines localités (Brest, Belle-Isle).

Lps oreillons procèdent toujours par épidémies : celles-ci frappent une population jeune, mais toujours la minorité des individus exposés, parfois la moitié, même les deux tiers. Elles se cantonnent en général dans un territoire, un cercle assez restreint, sans s'irradier au dehors : ce qu'on voit, ce sont des épidémies de régiment, de pension, de prison, de navire (émigrants) succédant à une importation directe; il y a cependant des exemples d'extension à une province entière : Istrie (1714), Saxe (1825), Suède (1851-1856).

On a noté la coïncidence de ces épidémies avec des épidémies de rougeole, de scarlatine, de fièvre typhoïde, deméningite cérébro-spinale.

Les épidémies d'oreillons marchent progressivement, n'atteignent à la fois qu'un petit nombre d'individus; elles présentent souvent, même limitées, une longueur considérable qui tient d'une part à la durée de l'incubation de la maladie et, d'autre part, à ce fait que c'est à la fin de l'incubation que la contagion est surtout possible.

U incubation des oreillons est particulièrement longue. En moyenne, on peut admettre dix-huit à vingt jours (Rendu, 1893); Roth (1886) a noté dans 3 cas dix-huit jours exactement. Elle peut être toutefois beaucoup plus courte, et se borner à quinze, même huit jours (Rilliet et Lombart), de même qu'elle atteint parfois vingtcinq, même vingt-six jours et trente jours (Antony, 1893).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. —Les lésions des oreillons nous sont encore très mal connues en raison du petit nombre d'autopsies

(1) Merkleis, Soc. méd. des hâp., 1893.

(2) Catiun, Soc. des hôp., 181)3.

publiées et delà complexité d'un certain nombre de cas mortels. Ceci explique que le processus ait été successivement localisé dans les divers organes de la loge parotidienne. Si l'on peut, en se basant sur la clinique, admettre avec Trousseau qu'il s'agit d'une simple fluxion de la glande, bien différente de la parotidite vraie, inflammatoire, souvent suppurée, cela ne nous dit pas grand'chose.

Les examens microscopiques ne sont guère plus démonstratifs; Virchow aurait observé du catarrhe non suppuré des canaux de la parotide, mais il s'agissait dans ces cas de parotidites symptomatiques. Bamberger a noté de l'exsudat fibrineux entre les acini de la glande ; Niemeyer admet une exsudation séreuse dans le tissu interglandulaire.

Dans le cas de Jacob (1), où il s'agissait d'un soldat mort d'œdème glottique, on ne nota que de la sérosité verdâtre, gélatiniforme dans l'atmosphère celluleuse des parotides et des sous-maxillaires, et Ranvier, au microscope, ne trouva aucune lésion ni dans les glandes, ni dans les ganglions voisins : intégrité de l'épithélium des conduits salivaires : pas de prolifération celluleuse, ni même d'œdème interacineux.

Quant aux lésions des autres glandes (lacrymales, mammaires, testicules) qui participent parfois au processus ourlien, nous n'avons pas non plus de renseignements précis sur ce point.

L'examen classique de Reclus et Malassez portait sur un testicule atrophié à la suite d'orchite ourlienne : on constata l'intégrité parfaite des vaisseaux et du tissu conjonctif intercanaliculaire ; seuls les tubes séminifères, quoique persistants, étaient grêles; par l'épaississement de leur paroi interne et la disposition de leur épithélium, ils étaient transformés en cordons pleins; c'était une sclérose parenchymateuse pure (Reclus).

Les recherches de Quinquaud (2) sur le sang n'ont rien montré de caractéristique : un peu de diminution de l'albumine et de la fibrine, et d'augmentation de l'urée et des matières extractives.

Les urines renfermeraient (Griffiths) une ptomaïne mal définie.

BACTÉRIOLOGIE. — En 1881, Capitan et Charrin communiquaient à la Société de biologie les résultats de l'examen de la salive et du sang de 13 malades atteints d'oreillons; ils y constatèrent des bâtonnets, longs de 2 à 3 pt. et des cocci; ces microbes, mobiles, se cultivèrent dans le bouillon de Liebig ; mais leur inoculation aux animaux fut négative. Les urines ne renfermaient pas ces germes.

Bouchard (3) trouva dans les urines et la salive d'un malade atteint d'oreillons avec albuminurie de nombreux bâtonnets.

(1) Jacob, Recueil de méd. milii., 1875. (•2) Quinqitaud, Th. agrég., 1880.

(3) Bouchard, in Th. Karth, 1883.

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A. Ollivier (1) étudie 3 cas : dans un premier, il constate dans la salive des bâtonnets, et des cocci isolés, ou en diplocoques, parfois «n chaînettes de 4, ou en zooglées, d'un demi p.; il les colora sans les cultiver. Dans les deux autres faits, il observa dans la salive, le sang et les urines, des cocci, des diplocoques, et des bactéries courtes et mobiles : tous ces microbes disparurent à la guérison des malades.

Boinet (2) retrouve les microbes de Capitan et Charrin.

Bordas (3) fait des cultures de sang : il en isole un bacille (Bacillus parotidis), qui se développe en huit heures ; il est parfois renflé aux extrémités, ou incurvé en S ; dans le bouillon, il donne une culture trouble, grisâtre : si l'on filtre le bouillon fertile au bout de huit jours, on constate qu'il n'est plus réinoculable; sur la gélatine, qui n'est pas liquéfiée, on voit des colonies grisâtres, rondes. Le bacille donne des spores sur les milieux pauvres ; il se divise en articles. Ce microbe ne résiste pas à la dessiccation ; il meurt à 60°, ses spores à 90°. Le sublimé à 1/500000, l'acide borique empêchent la culture dans le bouillon. L'auteur identifie ce microbe à celui de Capitan et Charrin.

Laveran et Catrin (4) recherchent le microbe dans le sang, le suc du testicule, de la parotide, dans le tissu cellulaire ambiant; l'examen direct du sang montre peu de microbes, mais la culture du sang leur donne quatre fois sur sept un résultat positif; les cultures de suc testiculaire, parotidien sont positives dans 9 cas sur 14 pour le premier et dans 3 sur 6 pour le deuxième; une culture d'œdème cellulaire fut positive. Dans tous ces cas, les cultures montrèrent des cocci, souvent en diplocoques : les inoculations aux animaux furent négatives.

Les mêmes auteurs, dans une nouvelle communication (5), disent avoir retrouvé le microbe 67 fois sur 92 examens de sang, d'exsudat parotidien et testiculaire, d'œdème sous-cutané, et de liquide articulaire (2 cas) ; mais l'inoculation aux animaux est restée négative.

Malgré la concordance de ces résultats, des réserves sont encore à faire sur la spécificité de ce microbe.

NATURE ET PATH0 GÉNIE. — Nous avons vu plus haut que les oreillons ont été longtemps confondus avec les parotidites : une telle opinion n'est plus admissible. La nature rhumatismale de cette affection, acceptée par J. Franck, Eisenmann, Bergeron, n'est guère acceptable non plus : la mobilité des localisations morbides n'est pas l'apa-

(1) A. Ollivier, Acad. de méd., 1885.

(2) Boinkt, Lyon médical, 1885.

(3) Boudas, Soc. de biol., 1889.

(4) Laveran et Catrin, Soc. de biol., 28 janvier 1893.

(5) Soc. de biol., 21 niai 1893.

SYMPTOMATOLOGIE. 445

nage du rhumatisme ; l'importance accordée au froid dans la genèse de la maladie (au point que Béhier en faisait une parotidite a frigore) s'est bien restreinte ; la complication possible de douleurs articulaires ne prouve rien en faveur de l'essence rhumatismale de l'affection primitive depuis les connaissances que nous avons des pseudo-rhumatismes infectieux ; enfin la doctrine en question ne tient pas suffisamment compte de la contagiosité et de l'épidimicité si caractéristiques de la maladie ourlienne.

Plus étroites évidemment sont les affinités des oreillons avec lesfièvres éruptives (Pratolongo, Trousseau, Grisolle, L. Colin, etc.) : contagiosité, absence de récidives, fréquence chez les jeunes enfants, voilà autant de conditions communes aux uns et aux autres ; la simultanéité des épidémies d'oreillons et des autres fièvres éruptives a pu être également invoquée. Il n'est pas jusqu'à l'exanthème, dont nous reparlerons en détail plus loin, et sur lequel Gueneau de Mussy insistait, qui n'ait une grande valeur en l'espèce.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux que les oreillons ne soient un type de maladie générale, infectieuse : la nature microbienne en est infiniment probable, quoique la détermination exacte du microbe spécifique ne soit pas encore définitivement établie.

Ce que nous savons delà pathogénie des infections biliaires (1) rend vraisemblable cette hypothèse que le microbe des oreillons pénètre par la bouche, s'engage dans le canal de Sténon (plus rarement dans le canal de Wharton), et y cultive pendant la longue durée de l'incubation. Malheureusement, l'insuffisance de nos connaissances sur le microbe pathogène des oreillons, et sur l'état histologique des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs dans cette affection, interdit des affirmations encore prématurées; en tous cas, comme le font remarquer P. Claisse et E. Dupré, si l'on peut faire de l'infection ourlienne une variété d'infection salivaire aiguë, protopathique, il faut tenir compte de ce fait qu'il y a dans cette maladie plus qu'une infection salivaire des glandes, il y a une véritable septicémie temporaire ; des faits de même ordre peuvent d'ailleurs s'observer dans certains cas d'infections urinaires et biliaires. Il semblerait même, et c'est probablement ce qui se passe dans les cas d'orchite ourlienne d'emblée, que parfois l'état septicémique prédomine d'emblée, sans localisation salivaire antécédente, de la même manière qu'on voit parfois le pneumocoque envahir les méninges sans s'arrêter préalablement dans le poumon.

SYMPTOMATOLOGIE. — I. Oreillons à localisation salivaire pure. — C'est la forme simple, telle qu'elle se présente souvent chez l'adulte, et toujours chez l'enfant où les glandes salivaires sont

(1) Claisse et Dupré, Arch. de méd. exp., 1894. — Girode, Soc. de hioL. 1894.

A. LEGROUX ET L. HUDELO. — OREILLONS.

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Fig. 11. — Oreillons simples (fille de neuf ans).

seules atteintes pendant toute la durée de la maladie. Les premiesr phénomènes morbides se déclarent en moyenne après une incubation de trois semaines à partir du contact infectant.

Début. — Les prodromes sont souvent peu marqués; ils manqueraient dans la moitié des cas, dans les deux tiers même ; ils feraient presque entièrement défaut chez l'adulte (Laveran) : on peut dire qu'ils passent le plus souvent inaperçus.

Chez l'enfant, on note un peu de fièvre, de courbature, d'anorexie,parfois quelques vomissements (Cadet de Gassicourt) ; chez l'adulte, même symptomatologie atténuée.

On a noté parfois des épistaxis, des troubles gastro-intestinaux assez marqués, des douleurs rhumathoïdes et des sueurs nocturnes. Comby signale dans quelques cas, chez des enfants à cette période, des douleurs d'oreilles atroces, précédant d'une nuit le gonflement parotidien.

En général, la fièvre se montre, légère et courte (38°)(fig. 11), au point que les malades vont et viennent. On a vu parfois 40° (Catrin), 41° (Karth) ; il est plus fréquent de voir les malades rester apyrétiques.

Cette période prodromique dure de douze à trente-six heures ; elle cesse avec l'apparition du gonflement parotidien.

Période d'état. — La douleur locale est le premier symptôme : elle siège au niveau de la parotide, au-devant du conduit auditif externe ; elle est spontanée, gravative, c'est une sensation de gêne, de raideur, d'empâtement; elle est réveillée par la pression, surtout au niveau des points de Rilliet (articulation temporo-maxillaire, apophyse mastoïde) ; elle augmente par l'écartement des mâchoires ; de là une difficulté plus ou moins marquée pour la parole (le malade parle entre ses dents), pour la mastication, pour sortir la langue; il y a parfois un véritable trismus qui rend impossible l'examen de la cavité buccale. L'intensité de cette douleur est variable : parfois nulle, souvent légère, elle affecte dans quelques cas le caractère névralgique et retentit douloureusement vers l'oreille et le tympan, de manière à empêcher le sommeil, ou même à arracher des cris au malade ; Canstatt a signalé des irradiations vers le cou et l'omoplate. Il y a toujours de la douleur, au moins à la pression, au niveau de la glande sous-maxillaire.

La tuméfaction parotidienne accompagne la douleur : elle est, comme elle, toujours unilatérale au début, indifféremment à droite ou à gauche; elle intéresse à la fois la glande et son atmosphère celluleuse, mais les ganglions de la région sont rarement pris ; elle siège entre le tragus et la branche montante du maxillaire qu'elle

SYMPTOMATOLOGIE. ktf

déborde en avant; le gonflement se diffuse plus ou moins \ers les parties voisines.

La peau est, à ce niveau, peu adhérente, lisse, tendue, luisante ; le plus souvent blanche ou rosée, elle a présenté parfois une rougeur érysipélatiforme (mais il n'y a pas de bourrelet) ou pseudo-phlegmoneuse. Elle est plus ou moins chaude selon les cas.

Le toucher perçoit une résistance pâteuse ou élastique, mais l'impression du doigt ne persiste pas.

Le gonflement est d'abord diffus, puis il devient plus saillant, avec son point culminant au niveau du lobule de l'oreille ; on peut sentir parfois la surface grenue, bosselée de la glande.

Après quelques heures ou un à huit jours, la parotide du côté opposé se prend à son tour ; ce fait serait constant au dire de Bouchut (les oreillons n'ont pas de singulier); Comby fait remarquer que dans certaines épidémies (Arras) l'oreillon a été plus fréquent que les oreillons; en tous cas, l'oreillon double d'emblée est exceptionnel.

Le visage est alors plus ou moins déformé.

Rilliet distingue, au point de vue de l'intensité du gonflement ourlien, trois degrés:

1° Légère tuméfaction dans le sillon rétro-maxillaire, déformant â peine les traits, pouvant passer inaperçue;

2° Tuméfaction fluxionnaire, soulevant et déjetant en dehors le pavillon de l'oreille ;

3° Gonflement considérable, parotidien et sous-maxillaire, gagnant le cou comme dans le cas d'angines toxiques, envahissant la partie supérieure de la poitrine jusqu'à l'extrémité externe de la clavicule Rilliet et Barthez, Rizet, Henry) : le visage est alors méconnaissable, la tête et le cou ont une apparence piriforme.

D'ailleurs, le gonflement peut aussi envahir en haut les régions temporales, z}'gomatiques, le tissu cellulaire des paupières, le tissu sous-conjonctival (Karth) d'où la production d'un chémosis parfois énorme et même d'exophtalmie légère (Pognon) ; il y aurait, dans ces cas, pour d'Heilly et Karth, participation à la fluxion de la glande lacrymale; pour Hénoch, ce serait le résultat de la compression par la parotide de la veine faciale, avec dilatation des veines temporales et périorbitaires.

Le gonflement parotidien atteint pour chacune des glandes son maximum en deux à six jours; la diminution se produit ensuite rapidement, et au septième ou huitième jour en général, c'est fini : il y a, surtout chez l'enfant, des cas plus rapides où tout le cycle s'accomplit en trois à quatre jours; dans d'autres cas, il faut dix à quinze jours, et même trois à quatre semaines (oreillons successifs, rechutes).

La tuméfaction parotidienne s'accompagne souvent de tuméfaction

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des glandes sous-maxillaires (moitié des cas, Catrin) ; le plus souvent, l'oreillon sous-maxillaire est consécutif à la tuméfaction parotidienne ; beaucoup plus rarement il la précède et est le phénomène initial (Rilliet, Trousseau, Fabre [de Gommentry], Antony). Enfin il existe un certain nombre d'observations d'oreillons uniquement sous-maxillaires ; dans un de ces cas, Laveran a observé une orchite consécutive.

L'oreillon sublingual unique, sans tuméfaction de la parotide, ni de la sous-maxillaire est exceptionnel : Gomby en cite un cas personnel chez une fillette de onze ans, et en rapproche l'affection décrite par Hénoch sous le nom de subglossite.

La muqueuse bucco-pharyngée est en général indemne dans les oreillons ; de même, la sécrétion salivaire peut être normale : il y a cependant souvent sécheresse de la bouche (Bouchut invoquait l'oblitération du canal de Sténon) ; la salive serait presque constamment, acide (Gomby).

Cependant, nombre d'auteurs ont vu des altérations manifestes de la muqueuse bucco-pharyngée. Gueneau de Mussy se basait, avonsnous vu, pour rapprocher les oreillons des fièvres éruptives, sur la présence d'un exanthème buccal, rare d'ailleurs, caractérisé par la congestion et la tuméfaction de la muqueuse, surtout vers les dernières molaires, le pourtour de l'orifice du canal de Sténon, la partie antérieure de la voûte palatine. Cette rougeur de la muqueuse buccale et même du pharynx a été observée par d'autres auteurs et Catrin l'admet dans les deux tiers des cas; le gonflement, l'inflammation des amygdales a été noté également, et Servier le compare à l'angine rubéolique ; on l'a même vu précéder les oreillons ; Jourdan signale la possibilité de l'atrophie consécutive des amygdales. Enfin Comby a observé deux cas de stomatite érythémato-pultacée.

La tuméfaction de l'orifice du canal de Sténon a été signalée (Mourson, Catrin), ainsi que l'induration et l'hypertrophie de ce canal (Mourson) et de ceux de Wharton et de Rivinus(Granier,1879).

Les symptômes généraux au cours de la maladie ourlienne sont assez variables : dans bon nombre de formes, surtout abortives, il n'y a ni fièvre, ni réaction générale d'aucune sorte; le malade ne s'alite pas un seul jour. D'après Gerhardt, il y a toujours et dans tous les cas, une légère augmentation de la température du corps.

Dans d'autres formes d'oreillons simples, il y a de la courbature, de l'anorexie, parfois des vomissements, plus rarement des épistaxis (Jourdan, A. Martin). La fièvre, atteignant 38° le premier jour, tombe le deuxième ou le troisième, souvent le quatrième ou le cinquième ; elle suit un peu le mouvement de la fluxion parotidienne, mais finit souvent, comme elle commence, avant celle-ci. La défcrvescence est brusque et s'accompagne parfois de phénomènes critiques : sueurs

prof'uses, parfois locales, diurèse, salivation abondante qui peut persister dans la convalescence (Simon et Prautois). Quand il survient une recrudescence fébrile, il faut se méfier avant tout de l'apparition de l'orchite ; plus rarement, il s'agit d'une poussée nouvelle sur la glande déjà malade ou sur celle du côté opposé.

Dans certains cas, et surtout dans certaines épidémies, on a noté avec une fièvre vive (40°-41°) des phénomènes nerveux souvent sérieux (délire, hallucinations, convulsions, mouvements choréiformes) ; cet état a abouti parfois au coma et à la mort.

Enfin on a décrit, sous le nom de forme typhoïde des oreillons, des cas exceptionnels chez l'enfant, plus fréquents chez l'adulte, où l'état général particulièrement inquiétant rappelle celui de la fièvre typhoïde : ces cas, pour être trop souvent mortels, peuvent néanmoins guérir. Trousseau (1853) a observé un fait où la fièvre, le délire, la carphologie rappelaient « les mauvais jours du troisième septénaire de la fièvre putride, ou le début de ces scarlatines malignes qui tuent le malade en quelques heures ». Des observations analogues ont été relevées par Grisolle, Rizet, Debize, L. Colin, Jaccoud, Servier, Laveran, Pognon : on y voit notées de l'albuminurie, de l'hypertrophie passagère de la rate, des épistaxis parfois répétées, de la diarrhée, une langue sèche et fuligineuse, de la céphalée.

Formes. — La forme simple, purement salivaire des oreillons présente donc des degrés d'intensité très variables : il y a des cas abortifs, qui passent presque inaperçus ; il y a des cas moyens, c'est le type ordinaire que nous avons surtout décrit ; enfin, il y a des formes graves, caractérisées plutôt par l'intensité des phénomènes généraux (nerveux ou typhoïdes) que par l'intensité de la tuméfaction glandulaire. Dans tous, même dans les plus bénins, la localisation testiculaire est possible.

Marche. — La marche des oreillons simples est, en général, régulière et rapide : après douze à vingt-quatre heures de prodromes, apparaît la tuméfaction parotidienne d'un côté ; quelques heures ou quelques jours après, l'autre côté se prend à son tour, puis la résolution ne tarde pas à se produire. La durée totale varie ainsi en moyenne de huit jours chez l'enfant, à dix, à douze chez l'adulte. Il y a parfois des poussées successives (5 chez un malade de Karth) ou même des rechutes séparées par des intervalles d'apyrexie complète qui peuvent prolonger la durée de la maladie jusqu'à quinze jours et plus : Barthez et Sanné auraient même observé un intervalle de trois semaines entre deux rechutes successives.

Terminaisons. - Les oreillons se terminent, en règle générale, par résolution : la défervescence est souvent brusque et peut s'accompagner, comme nous l'avons dit, de phénomènes critiques ; d'autres fois elle est traînante. La convalescence s'accompagne souvent d'hypothermie (36°-35°), de ralentissement du pouls; elle peut être lente,

Traité de médecine. I. — 20

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compliquée d'amaigrissement et favoriser ainsi l'éclosion d'une tuberculose latente.

Bien que la résolution soit le mode ordinaire de terminaison de la fluxion ourlienne, il pourrait survenir une terminaison par induration: chez une enfant de huit ans, Legroux et Legendre ont vu en mars 1894, à l'hôpital Trousseau, les glandes parotides et sousmaxillaires présenter, un mois même après la période aiguë, une induration saillante qui donnait au visage de l'enfant une forme toute particulière : l'induration était élastique, non douloureuse ; elle n'a cédé ni aux applications d'onguent napolitain ni à l'ingestion d'iodure de potassium, pendant les quinze jours où ce traitement fut employé.

Récidives. — Les oreillons ne récidivent pas : une première atteinte confère l'immunité. Cependant Servier (1878) a observé un fait de récidive, après cinq ans, chez un soldat, et Catrin en a observé jusqu'à 6 p. 100 sur les 159 cas qu'il a suivis dans l'épidémie de la garnison de Paris en 1893.

II. Oreillons avec localisation testiculaire. — L'orchite doit être considérée non comme une complication, mais comme une localisation généralement secondaire, plus rarement primitive de l'infection ourlienne. Hippocrate l'avait bien observée, Hamilton (1761) l'a bien décrite, ainsi que l'atrophie qui lui fait suite.

L'orchite varie de fréquence avec l'âge du sujet atteint ; chez les enfants, où la glande testiculaire n'a pas encore d'activité physiologique, l'orchite est une rareté : Rilliet ne l'a pas observée avant l'âge de quatorze ans ; Barthez et Sanné en ont observé 7 cas de quinze à dix-sept ans, trois à douze ans ; Debize cite un cas à treize ans, Fabre (de Commentry) un à neuf ans, de Gérenville (1887) un à quatre ans.

Chez l'adulte . et surtout chez les soldats où le testicule est loin d'être une glande silencieuse, l'orchite n'est pas rare, mais sa fréquence varie encore avec les épidémies : Saucerotte (1785-1786), observant une épidémie chez des gendarmes, note l'orchite dans tous les cas, tandis que Madamet ne la rencontre que 7 fois sur 56, A. Martin, 9 fois sur 48. Comby relève pour 699 cas militaires 211 orchites, soit un peu plus d'un tiers.

L'orchite ourlienne apparaît en règle générale au cours de la maladie confirmée, du sixième au huitième jour le plus souvent, parfois seulement au douzième, au seizième (Catrin), voire au vingt et unième (Grivert) : elle est donc secondaire à la localisation parotidienne ; elle se manifeste alors que la tuméfaction parotidienne diminue déjà.

Parfois l'orchite succède à une brusque disparition du gonflement des glandes salivaires : ce fait avait vivement frappé les anciens auteurs, qui y voyaient une sorte de transport de la fluxion morbide

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de la parotide qu'elle abandonnait au testicule qu'elle venait envahir ; cette émigration, si l'on peut ainsi dire, du principe morbide, était la métastase.

Cette conception de la métastase n'était évidemment pas suffisamment compréhensive, car elle ne pouvait expliquer les cas, rares il est vrai, où l'orchite est contemporaine du gonflement parotidien.

Ce qu'il faut voir aujourd'hui dans ces déterminations dites métastatiques, ce sont de simples localisations du principe infectieux, du même ordre que celle qui constitue le type habituel de la maladie : successives ou contemporaines, ce sont des infections multiples d'organes différents sans doute, mais tous du type glandulaire ; elles résultent évidemment d'une infection générale charriée dans le sang et localisée ensuite en certains points.

On s'explique ainsi facilement comment l'orchite peut être parfois le phénomène initial de la maladie ourlienne, et précéder d'un jour, même de deux ou trois, le gonflement salivaire : Crevoisier d'Hurbache, en 1847, signalait un cas semblable; depuis lors, plusieurs observations analogues ont été publiées (Lynch, Rizet, Bérard, Boyer, Vidal, Plagneux) ; Comby (1) a observé un fait d'orchite avec légère prostatite, deux jours avant l'apparition de la tuméfaction parotidienne chez un homme de vingt-neuf ans.

Enfin, il existe des cas frustes d'oreillons, où l'orchite est l'unique manifestation de l'infection ourlienne : simple ou double, elle évolue parfois sous forme épidémique. Heller (1880) signale, dans une épidémie de Dantzig, 19 orchites sans oreillons sur 29 orchites ourliennes. Citons parmi les auteurs qui ont vu ces faits rares, Boyer, Debize, Vidal, Jacob, Sorel, Servier, Chauvin, Jourdan, Laveran, Kowacs (1890 : 2 cas) : ils sont peut-être plus nombreux qu'on ne pense, si l'on fait rentrer dans la catégorie des oreillons frustes les faits d'orchites aiguës sporadiques ou épidémiques, que divers auteurs ont observés sur des hommes jeunes (Bourges, 1808; Duffey, Hublé, Comby). Peut-être même faudrait-il, avec Sallard (2), rapprocher de ces cas ceux décrits sous le nom d'orchites amygdaliennes (Verneuil, 1857; Joal, 1886), où l'on a vu, au cours d'angines, des complications testiculaires pouvant aboutir à l'atrophie.

L'orchite ourlienne, au moins au début, est unilatérale ; plus rarement double d'emblée, elle est, dans le huitième des cas environ, consécutivement double; il n'y a pas de correspondance, non plus que de croisement, du testicule atteint et de l'oreillon primitif; il n'y a pas non plus de relation entre l'oreillon simple et l'orchite simple, l'oreillon double et l'orchite double (Catrin) : il y a encore moins de rapport entre l'intensité de l'oreillon et le développement de l'orchite.

[1) Comby, Soc. des hôp., 1893.

(2) Sallard, Amygdalites aiguës. Collect. Charcot-Debove, 1892.

452 A. LEGROUX ET L. HUDELO. — OREILLONS.

Début. — Le début de l'orchite ourlienne est variable : paifois elle n'apporte aux symptômes généraux des oreillons en évolution aucune modification, les signes locaux attirent seuls l'attention vers le testicule ; le plus souvent, une recrudescence fébrile annonce la production de l'orchite : brusquement et rapidement la température monte de la normale à 40° et même 41°, avec des frissons plus ou moins marqués. Enfin, l'orchite peut s'annoncer par un cortège d'accidents généraux graA'es, alarmants ; tantôt, ce sont des signes de collapsus : anxiété inexprimable, visage grippé, pouls petit et fréquent, refroidissement des extrémités (Trousseau, 1832) ; tantôt, ce sont des symptômes typhoïdes : délire, épistaxis, diarrhée, carphologie (Trousseau, Laveran) ; dans un cas, Gomby (1893) a noté du délire, de la prostration, delà dyspnée et une hémoptysie abondante au deuxième jour de l'orchite. Dans ces formes graves, la température est toujours élevée (40°, 40°,8, 41°, 1) (fig. 12).

Le signe révélateur de l'orchite, c'est la douleur, que dans quelquescas Catrin a même vue précéder la fièvre. Elle est d'intensité variable : tantôt c'est une simple tension, une sensation de pesanteur dans la station verticale; d'autres fois c'est une douleur brusquement développée, puis continue, pongitive, violente, exaspérée par le moindre mouvement, la moindre pression locale, irradiée vers le canal inguinal r l'hypogastre, la région lombaire.

La tuméfaction ne tarde pas à apparaître ; dans les cas légers, le scrotum est un peu gonflé et rougeâtre, un peu sensible à la pression, et l'on peut sentir par l'exploration doucement pratiquée un testicule plus volumineux; pour la majorité des auteurs, l'épididyme est intact (Grisolle); cependant Sorel avait déjà signalé sa participation : dans une épidémie récente, Antony, dans quelques cas, Catrin presque toujours, ont vu la tuméfaction débuter par l'épi— didyme; Catrin l'a vue parfois s'y limiter et respecter le testicule; Comby, Ferrand ont noté également la simultanéité de lépididymite et de l'orchite.

Dans les cas intenses, le scrotum est tendu, violacé, parfois œdémateux, la vaginale est distendue par une certaine quantité de liquide, et l'on sent mal au-dessous d'elle le testicule doublé, triplé de volume, lourd, résistant. Le cordon est toujours indemne.

Marche. — La marche de l'orchite ourlienne est aiguë et rapide : une fois qu'elle est confirmée, l'état général s'améliore, toutefois la fièvre persiste élevée (40° et plus) durant trois à cinq jours; la chute peut se faire brusquement, en même temps que disparaît le gonflement, d'autres fois la défervescence est lente, par lysis. Localement, la tuméfaction inflammatoire, après avoir atteint rapidement son acmé en deux à trois jours, reste stationnaire quelque temps, puis vers le quatrième jour en moyenne, la tension douloureuse, l'œdème inflammatoire diminuent, on sent alors plus nettement le testicule toujours

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