J. GRANCHER
Professeur à la Faculté de médecine de Paris.
P. BOULLOCHE
Chef de clinique de la Faculté de médecine de Paris.
HISTORIQUE. — L'histoire de la diphtérie est fort ancienne. Dès le deuxième siècle de l'ère chrétienne, l'angine maligne est signalée par Arétée de Cappadoce qui montra la fréquence des accidents gangreneux et la terminaison possible de l'affection par asphyxie. Elle est ensuite décrite par Galien, Caelius Aurelianus, puis Aetius, d'Amide au vc siècle, sous le nom d'ulcus aegyptiacum, d'ulcus syriacum.
Jusqu'à la fin du moyen âge, les ouvrages médicaux n'en font plus mention. Au xvie siècle, l'Europe est désolée par des épidémies meurtrières. Pierre Forest en Hollande, Soglia à Naples, Jean Wierus en Allemagne, Baillouà Paris, en sont les historiens (1). Tous ces auteurs insistent sur l'apparence noirâtre des produits qui remplissent la gorge ; aussi cette angine maligne reçoit-elle les noms d'angine gangreneuse, d'ulcère gangreneux, d'angine pestilentielle, etc. ; en Espagne, en Italie, on remarque surtout la fréquence avec laquelle le larynx est touché : on l'appelle garrolillo. morbus suffocansy morbus strangulatorius.
Au xvme siècle, Malouin (2) et Ghomel (3) signalent la paralysie du voile du palais ; pour eux, et pour Marteau de Grandvilliers ( i), la fausse membrane est une escarre, un produit de destruction de la muqueuse. En Angleterre, Fothergill (5), Huxham (6) semblent avoir
(1) L'histoire de la diphtérie est très longuement exposée dans l'important ouvrage de Sanné, Traité de la diphtérie. Paris, 1878.
(2) Malouin, Mémoire de l'Académie des sciences, 1746.
(3) Ghomel, Diss. histor. sur le mal de gorge gangreneux. Paris, 1749.
(4) Marteau de Grandvilliers, Relation des maux de gorge épidémiques et gangreneux qui ont régné à Aumale. Paris, 1768.
(5) Fothergill, Traité de l'angine. Trad. fr., 1749.
(6) Huxham, Essai sur les fièvres. Trad. Paris, 1765.
surtout décrit des angines secondaires, probablement consécutives à des épidémies de scarlatine grave.
C'est Home (1) qui désigne le premier sous le nom de croup la maladie strangulatoire du larynx; il fait voir que dans le croup, ainsi que dans l'angine maligne, il n'y a qu'une apparence de gangrène ; il recommande, un des premiers, l'ouverture de la trachée. Mais il considère le croup et l'angine comme deux maladies indépendantes. Cette erreur devait se propager, malgré Samuel Bard (2) qui établit comment l'angine appelée à tort angine gangreneuse et le croup sont une seule et même affection, et malgré Jurine, jusqu'au commencement de ce siècle, jusqu'à Bretonneau (3).
Dans son célèbre Mémoire De V inflammation pelliculaire connue sous le nom de croup, d'angine maligne gangreneuse, il établit l'identité complète de ces deux affections, montrant que les fausses membranes du larynx et de la trachée ne font le plus souvent que prolonger celles du pharynx. Même dans les cas où l'haleine est fétide, où tout éveille l'idée du sphacèle, il constate que les parois du pharynx ne présentent pas la moindre trace de gangrène. De plus, et c'est là le point le plus important de son œuvre, il entrevit que cette affection pelliculaire était une maladie spécifique.
De ce jour, l'histoire de la diphtérie entre dans une phase nouvelle. D'après Trousseau (4), qui vulgarisa les idées de Bretonneau et propagea la trachéotomie, la spécificité n appartient pas à la fausse membrane : la diphtérie est une maladie totius substantiœ; elle infecte d'emblée tout l'organisme, se traduisant par des accidents généraux et par la production en différents points du corps, d'exsudats pseudomembraneux.
Les idées de Trousseau furent combattues en Allemagne par Virchow (5), Wagner, Rokitansky. Le nom de diphtérite s'appliqua à toutes les inflammations interstitielles des muqueuses caractérisées par la production d'un exsudât fibrineux, apparaissant dans l'angine aussi bien que dans la stomatite ulcéro-membraneuse, tandis que le terme de croup était réservé à toute exsudation fibrineuse superficielle sans lésion de la muqueuse : la pneumonie devint le type des inflammations croupales. L'angine diphtérique et le croup étaient deux maladies distinctes, de nature absolument différente.
En France, cette opinion n'a pas prévalu. Rilliet et Barthez, Sanné, Gubler, Peter, considèrent la diphtérie comme une maladie spécifique caractérisée tantôt par le croup, tantôt par l'angine, tantôt rçar les deux affections réunies. Ces idées si profondément vraies
(1) Home, Inquiry into the nature and cause of the croup. Edinburgh, 1765.
(2) Samuel Bard, Researches on the nature... of the sore throat. New York, 1771.
(3) Bretonneau, De la diphthérite. Paris, 1826, in-8°.
(4) Trousseau, De la trachéotomie dans le croup, Arch. yen. de méd., 1855. — Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu.
(5) Virchow, Arch. fur path. Anat. und Phys., 1847.
Traité de médecine. I. — 30
devaient trouver leur démonstration dans les recherches bactériologiques. Laboulbène (1), Tigri, Jaffîer, Letzerich (2), Oertel, Talamon (3), Cornil, Hueter, Tommasi Crudelli découvrent dans le sang ou dans les fausses membranes différents microorganismes. Klebs (4) décrit un bâtonnet (1883) que Lof fier (5) isole dans plusieurs cas de diphtérie vraie, qu'il cultive hors de l'organisme, et avec lequel il peut reproduire les fausses membranes diphtériques. Le beau .travail de Lôffler a fait époque et a marqué le début des découvertes scientifiques microbiennes dans la diphtérie. Hoffmann (6), d'Espine et Marignac (7) retrouvent le bacille de Lôffler, mais conservent des doutes sur son caractère spécifique à cause de son absence dans quelques cas de diphtérie, et de la présence dans les fausses membranes d'un bacille non virulent. Ces doutes disparaissent à la suite des mémorables travaux de Roux et Yersin (8) ; ces auteurs isolent le bacille de Lôffler dans tous les cas de diphtérie, ils l'inoculent aux animaux, et surtout ils retirent des cultures un poison avec lequel ils déterminent les mêmes accidents que par l'inoculation du bacille, et en particulier les paralysies.
Dès lors, les travaux confirmatifs se multiplient. Si Prudden (9), et Baumgarten (10), attribuent encore la diphtérie à un streptocoque, Ortmann (11), Morel (12), Tangl (13), Kolisko et Paltauf (14) retrouvent le bacille de Klebs-Lôffler dans tous les cas de diphtérie vraie. En même temps, Spronck, Brieger et Fraenkel, Escherich (15), Babès, étudient le poison diphtérique et les lésions histologiques de la diphtérie expérimentale.
Enfin, la découverte dans le sang des animaux immunisés contre le poison diphtérique d'un sérum vaccinal par Behring, est venue transformer l'histoire clinique de la diphtérie; la sérumthérapie de la diphtérie pratiquée depuis quelques mois seulement en Allemagne et en France (Roux et Louis Martin) a déjà donné les plus brillants résultats.
Dans quelques cas, cependant, d'angines à fausses membranes
(1) Laboulbène, Traité de l'affection pseudo-membraneuse Paris, 1864.
(2) Letzerich, Ueber Diphtheritis. Berlin, 1872.
(3) Talamon, Progrès médical, 17 février et 20 juin 1881.
(4) Klebs, Congrès de Wiesbaden, 1883.
(51 Lôffler, Mittheilungcn aus dem Reichsgesundheitsamte. Bd.I I, 1884 et Centralbl. fur Bakter., Bd. II, 1887.
(6) Hoffmann, Wiener med. Woch., 1888.
(7) D'EsriNE et Marignac, Revue médicale de la Suisse romande, 1886-1888.
(8) Roux et Yersin, Contribution à l'étude de la diphtérie (Ann. de l'Inst. Pas~ leur, 1888-89-90).
(9) Prudden, The Americ. Journ. of medic. sciences, 1889.
(10) Baumgarten, Lehrb. der patholog. Mykologie, 1888.
(11) Ortmann, Berlin, klin. Woch., 1888.
(12) Morel, Contribution à l'étude de la diphtérie. Th. Paris, 1891.
(13) Tangl. Centralbl. fur allg. Patholog. 1890.
(14) Kolisko et Paltauf, Centralbl.. fur Bakter., 1SS9
(15) Escherich, Centralbl. fur Bakter., 1890.
BACTERIOLOGIE. 4G7
soit primitives (Roux et Yersin, Martin) (1) (Morel, Koplik), soit secondaires à la rougeole et surtout à la scarlatine (Marie Raskin, Bourges), le bacille de Lôffler fait défaut à toutes les époques de la maladie ; or leur contagiosité presque nulle, la grande rareté du croup, leur bénignité extrême, permettent de séparer ces faits de la diphtérie vraie : ce sont des pseudo-diphtéries.
Ainsi, cène sont ni les accidents généraux qu'elle détermine, ni la fausse membrane qui caractérisent la diphtérie vraie, mais la présence du bacille de Lôffler : c'est à lui qu'elle doit sa spécificité.
Nous décrirons donc sous le nom de diphtérie une maladie infectieuse, contagieuse causée par un microorganisme spécifique, le bacille de Lôffler.
BACTÉRIOLOGIE. — I. Le bacille diphtérique. Ses cultures.
— Les bacilles de Lôffler sont faciles à mettre en évidence dans les
fausses membranes. Il suf- N . ■ ^ ^ ^
fit d'en étaler une parcelle fN%>\\ /, $ ' '\ , J& y s^\
sur une lamelle et de la (jf®^/; h/^ " ' <&. %| ^ n
colorer, après dessiccation, ^J}^i\ ^/j\ / $ ,/ " r---. "%
soit au bleu de méthylène, ^ j K }^: p ^M\ '" ^
soit au bleu composé de / y ■'&? -^ \ /N ^
Roux et Yersin (2). Ils se * |p /VJ . >** ' ^v /7;; %
présentent sous la forme de ^ ^ Q U \ l! /J§* §$$/
petits bâtonnets légèrement ,** N\\ '1 > ^J&Jls
renflés à leurs extrémités, , . j\v <££• * . . i.{^T
isolés (fig. 13) ou groupés * '];, x * ,A '
en amas. Fig. 13. — Bacilles diphtériques dans les fausses
Le sérum gélatine de veau membranes (3).
ou de bœuf, soit simple,
soit additionné, suivant la formule de Lôffler d'un tiers de bouillon contenant 1 p. 100 de sucre et de peptone et 1/2 p. 100 de sel marin, est le milieu qui convient le mieux au développement du bacille. Après dix-huit heures de séjour à l'étuve à 37°, on voit apparaître des taches rondes, grisâtres, plus opaques au centre qu'à la périphérie,
(1) Louis Martin, Examen clinique et bactér. de deux cents enfants entrés au pavillon de la diphtérie {Ann. de l'Inst. Pdslenr, 1892, p. 335).
(2) Voici la formule du bleu de Roux :
Solution A.
Violet dalhlia 1 grammes.
Alcool à 90° 10 —
Eau distillée 90 —
Solution B.
Vert de méthyle. . . 1 grammes.
Alcool à 90° 10 —
Eau distillée 90 —
Le bleu s'obtient par le mélange d'un tiers de la solution A et de deux tiers de la
solution B. .,,,,.' j ™m„ r» r>^«
(3) Nous devons cette figure, ainsi que la suivante, a 1 obligeance de M™ P. Bon-
mer.
saillantes, pouvant atteindre lorsqu'elles sont suffisamment espacées,
jusqu'à 4 ou 5 millimètres de diamètre.
Sur agar, le développement est moins rapide ; le long de la strie
d'ensemencement on distingue des colonies blanches, épaisses et
opaques, surtout au centre.
Ensemencé dans le bouillon neutre ou alcalin, le bacille pousse
rapidement. Au bout de vingt-quatre heures, le liquide devient
trouble, il contient de petits grumeaux qui se rassemblent au fond du
vase ; le bouillon s'éclaircit ; il se recouvre à sa surface d'une légère
pellicule. Quand la culture se fait au contact de l'air, le bouillon,
d'abord alcalin, devient acide ; il redevient alcalin au bout de quinze
ou vingt jours environ : c'est alors que la culture est le plus toxique.
Le bacille pousse lentement sur la gélatine qu'il ne liquéfie pas,
ainsi que dans le lait qu'il ne coagule pas. Dans le bouillon glycérine,
la culture se fait d'abord bien, mais au bout de quelques jours elle
s'arrête tout à fait. Il ne se développe pas sur la pomme de terre.
Le bacille de Lôffler est facultativement anaérobie ; cultivé dans le
vide ou à l'abri de l'oxygène, il se développe moins vite et la culture
reste toujours acide.
La température la plus favorable à son développement est de 35 à
38°; de 20 à 30° il pousse mal, c'est ce qui explique la lenteur avec
laquelle les colonies apparaissent sur gélatine.
Les bacilles diphtériques sont de petits bâtonnets, droits ou très
légèrement recourbés, toujours immobiles, à peu près aussi longs que
«• le bacille de la tuberculose, mais deux
^ <* ■" fois plus larges (fig. 14). Ils sont isolés
— ^ >3j ou placés bout à bout, quelquefois en
/ U *\ amas, surtout dans les coupes de fausses
** *" y /\\ y membranes. A côté de ces bacilles longs
es i \ >.„. *-. e^ généralement enchevêtrés que l'on
** » N —/m. rencontre le plus souvent, on en a décrit
N m "" <<-V-T\^ deux autres variétés (L. Martin). L'une
* *"\ ^Ç^\\ es^ formée par des bacilles plus court*?
%"' ^ Nt*£ et plus larges, disposés parallèlement,
.-. M , .„ ,.,.,. l'autre, plus rare, se compose de bacilles
l'ig. 14. — Bacilles diphtériques \\. . . f
dans les cultures. intermédiaires, pour la longueur, entre
la première et la deuxième variété.
Dans les cultures âgées, les bacilles prennent souvent des formes dévolution, leurs extrémités sont renflées, arrondies : elles fixent très fortement les matières colorantes, ce qui pourrait à tort faire croire à l'existence de spores. Les bacilles provenant des cultures sur gélatine sont tantôt arrondis, ressemblant à des cocci, tantôt fusiformes.
Les bacilles diphtériques sont très faciles à colorer; traités par la méthode de Gram, ils ne se décolorent pas.
La vitalité du bacille diphtérique est très grande. Les cultures sur
sérum, conservées à l'abri de la lumière, peuvent au bout de six mois donner lieu, par réensemencement, à des colonies très vivaces. C'est surtout dans les fausses membranes desséchées que le bacille conserve le plus longtemps sa vitalité ; MM. Roux et Yersin ont obtenu de très belles cultures en ensemençant des fausses membranes desséchées, maintenues dans un endroit sombre pendant dix-huit mois. Ce fait explique comment un objet souillé plusieurs mois auparavant par la salive d'un diphtérique peut transmettre la diphtérie.
L'action bactéricide de la lumière, signalée déjà par Lôffler, puis par Roux et Yersin, a été étudiée par M. Ledoux-Lebard (1). La lumière diffuse n'empêche pas le développement des culture0 diphtériques, tandis que la lumière du soleil arrête ce développement et stérilise les bouillons de culture en quelques jours. Étalée en couches minces, une culture de diphtérie est stérilisée en moins de vingtquatre heures par la lumière solaire. Le pouvoir bactéricide est dû, d'une façon presque exclusive, aux rayons les plus réfringents du spectre.
La chaleur agit dans le même sens, mais d'une façon bien plus active sur les cultures que sur les bacilles desséchés ; en bouillon ou sur sérum les colonies du bacille de Lôffler sont toutes tuées à 58° au bout de quelques minutes ; desséchées, elles peuvent résister à une température de 98°.
Les antiseptiques ont in vitro une action très énergique sur le bacille de Lôffler. MM. Chantemesse et Widal (2), en immergeant pendant quelques minutes dans une solution antiseptique des fils de soie chargés de cultures diphtériques, puis en les ensemençant dans du bouillon, ont pu constaterque de toutes les substances employées, la plus efficace était l'acide phénique ; un fil plongé dans un mélange à parties égales de glycérine et de camphre contenant 10 p. 100 d'acide phénique était absolument stérilisé. Au contraire, l'eau de chaux, l'acide phénique à 1 p. 100, l'acide borique à 2 p. 100, le sulfate de cuivre et le sulfate de zinc à 5 p. 100 n'empêchaient pas la culture de se développer.
D'après les recherches de d'Espine et Marignac (3) faites par un procédé un peu différent (adjonction de la substance antiseptique à la culture en bouillon, puis ensemencement sur tubes de sérum de la dilution ainsi obtenue), le sublimé au 1/1000, l'acide salicylique au 1 /2000, le jus de citron pur, peuvent entraver les cultures. Les expériences de Babès (4) ont abouti à des résultats analogues. Récemment enfin, M. Barbier (5), a étudié surtout l'action du phénol suif oriciné ;
(1) Ledoux-Lebard, Action de la lumière sur le bacille diphtérique (Archives de médec. expér., 1893).
(2) Chantemesse et Widal, Revue d'hygiène, 1889.
(3) D'Espine et Marignac, Revue médicale de la Suisse romande, 1890.
(4) Babès, Experimentelle Untersuchungen ùber Croup und Diphtherie (Archiv fur pathol. Anat. Bd. 119, 1890).
(5) Barbier, Traitement de la diphtérie (France médicale, janvier 1892).
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il a constaté qu'une solution de phénol sulforicinéà 20 p. 100 étendue au moyen d'une spatule de platine sur un tube de sérum ensemencé avec des bacilles de Lôffler le rendait absolument stérile.
II. Inoculations. — Les inoculations expérimentales échouent complètement chez certains animaux tels que la souris, le rat ; les cobayes, les lapins, les pigeons, les petits oiseaux, les poules, les moutons et les chiens sont très sensibles ainsi que la vache au virus diphtérique.
Inoculations sur les muqueuses. — L'inoculation sur les muqueuses du pharynx, de la conjonctive, du vagin, etc., donne lieu à la production de fausses membranes. Mais une excoriation, même légère est indispensable : sur une muqueuse saine le simple badigeonnage échoue. Lorsqu'on inocule le larynx du pigeon ou la muqueuse trachéale du lapin, après trachéotomie, on détermine presque constamment la mort des animaux. La mort survient avec des symptômes analogues à ceux du croup : « La difficulté que l'animal éprouve à respirer, le bruit que fait l'air en passant par la trachée obstruée, l'aspect de la trachée congestionnée et couverte de fausses membranes, le gonflement œdémateux des tissus et des ganglions du cou rendent cette ressemblance absolument frappante. » (Roux et Yersin.)
On peut également obtenir des fausses membranes sur la peau de l'oreille du lapin en badigeonnant avec une culture diphtérique la surface cutanée dénudée par l'application d'un vésicatoire ; si les fausses membranes sont tenues à l'abri de l'air, elles peuvent se conserver pendant plusieurs jours.
Ces fausses membranes ont une structure identique à celles de la diphtérie humaine (Tangl) (1) (Babès). Elles sont formées de fibrine et surtout de cellules épithéliales désagrégées et de leucocytes. Elles renferment des bacilles, mais en très petite quantité, à tel point qu'en les inoculant sous la peau des cobayes on ne réussit que rarement à reproduire la diphtérie.
Inoculations sous-cutanées. — Elles constituent le moyen le plus sûr pour apprécier la virulence du bacille. Chez le cobaye, quelques gouttes d'une culture âgée de quatre ou cinq jours injectées sous la peau amènent la mort en vingt-quatre ou trente-six heures. A l'autopsie, on trouve une dilatation considérable de tous les vaisseaux sanguins, une congestion des ganglions lymphatiques et des organes abdominaux, surtout marquée au niveau des capsules surrénales qui sont rouges, gorgées de sang, et présentent par places des hémorragies plus ou moins étendues. Constamment il existe une pleurésie double sanguinolente. Au point d'inoculation, on note un œdème avec exsudât gélatineux, grisâtre, dans lequel, si la mort survient assez rapidement, il est possible de colorer des bacilles. On peut aussi
(1) Tangl, Arbeiten aus dem patholog. anatomisch. Institut herausgegeben von Baumqarten. Bd. I. Ileftl, 1891.
BACTERIOLOGIE. 471
trouver (Enriquez et Hallion) (1) des ulcérations de la muqueuse gastrique, siégeant au voisinage de la petite courbure, caractérisées histologiquement par une nécrose de la couche snperfîcielle avec infiltration embryonnaire de la sous-muqueuse.
Les lapins succombent au bout d'un temps plus long, après avoir souvent présenté de l'albuminurie. Il faut une quantité de culture plus considérable (un centimètre cube environ) pour amener la mort qui survient au bout de quatre ou cinq jours. L'œdème gélatineux au point d'inoculation est très considérable. Les poumons et les plèvres sont presque toujours sains; le foie est atteint de dégénérescence graisseusse avec altérations cellulaires bien étudiées par, Dubief et Bruhl (2). Les lésions rénales sont très marquées (Babès,* Spronck (3) ; les reins sont gonflés et congestionnés, la substance corticale est piquetée d'hémorragies ; histologiquement, on note une dégénérescence graisseuse de l'épithélium des tubes contournés, une desquamation épithéliale de la capsule glomérulaire, la dilatation et souvent la rupture des vaisseaux du glomérule.
Chez les pigeons, les organes internes sont seulement congestionnés.
Les chiens sont également sensibles au bacille diphtérique; ils meurent après avoir présenté un ictère intense.
Inoculations intraveineuses. — Elles produisent les mêmes effets que les inoculations sous-cutanées, mais d'une façon plus rapide ; les lésions trouvées à l'autopsie dans les viscères, sont les mêmes. Pratiquées dans le péritoine, les inoculations amènent la mort moins rapidement que dans le tissu cellulaire sous-cutané.
La virulence du bacille diphtérique ne se conserve pas d'une façon indéfinie. Les très vieilles cultures contiennent des bacilles beaucoup moins actifs : elles n'amènent la mort des cobayes qu'au bout d'une ou deux semaines : les animaux inoculés peuvent même survivre après avoir présenté seulement une lésion locale, l'œdème au point d'inoculation. Cette atténuation se fait beaucoup plus vite lorsqu'on cultive les bacilles dans un ballon de Fehrnbach. Entre 39° et 40°, l'action de l'air saturé de vapeur d'eau détruit peu à peu leur virulence. Dans les fausses membranes de la diphtérie humaine, il en est exactement de même : au fur et à mesure que la maladie progresse, les colonies virulentes sont de moins en moins nombreuses (Roux et Yersin, Bourges) (4).
Quelle que soit la voie d'inoculation (muqueuses, tissu cellulaire sous-cutané ou même voie veineuse) si l'animal, chien ou lapin, n'est pas injecté à dose suffisante pour amener rapidement la mort, on voit
(1) Enriquez et Hallion, C. R. de la Soc. de biol., 23 décembre 1853.
(2) Dubief et Bruhl, C. R. de la Soc. de biol., 21 février 1891.
(3) Spronck, Le poison diphtérique (C. R. Acad. des se, 1889).
(4) Bourges, De la diphtérie, Bibl. médic. Charcot-Debove.
472 J. GRANCHER ET P. BOULLOCHE. — DIPHTERIE.
survenir des troubles moteurs parfaitement décrits par Roux et Yersin, qui rappellent absolument la paralysie diphtérique humaine. Ils débutent généralement par de la faiblesse du train postérieur; les animaux n'avancent plus qu'avec peine; plus tard, quand les pattes de devant sont atteintes, ils demeurent immobiles ou ne progressent plus qu'en rampant. Plus rarement, la paralysie des muscles du cou et de la nuque est la première en date. Les pigeons inoculés ne peuvent que difficilement se tenir debout; ils marchent les pattes écartées et ne se relèvent plus quand on les couche sur le dos. Généralement les animaux meurent au bout de deux ou trois semaines; cependant, chez le chien, on a pu obtenir (Roux et Yersin, Spronck) des paralysies non mortelles.
Les lésions du système nerveux chez les animaux paralysés, cherchées inutilement par Roux et Yersin, puis par Babinsky (1) viennent d'être décrites par Sterchbak (2). D'après cet auteur, la névrite diphtérique expérimentale serait à la fois interstitielle et parenchymateuse. Il peut exister aussi des altérations de la substance grise de la moelle, mais elles sont loin d'être constantes.
III. Le poison diphtérique. — A l'autopsie des animaux inoculés on constate que le bacille diphtérique n'existe pas dans les organes, on le trouve exclusivement au point d'inoculation. Là, les bacilles sont contenus dans les cellules fixes du tissu conjonctif et dans les leucocytes ; on peut les réensemencer. Dans les premières heures qui suivent l'inoculation intraveineuse chez le lapin, ils peuvent encore se rencontrer dans le sang; mais au bout de la seizième heure ils ont tout à fait disparu.
Le bacille diphtérique n'infecte donc pas les animaux ; il agit par l'intermédiaire d'un poison.
L'existence du poison diphtérique est démontrée et son étude expérimentale a été faite de la façon la plus complète. Les cultures en bouillon, lorsqu'elles sont redevenues alcalines, c'est-à-dire du quinzième au vingtième jour, le contiennent en grande quantité; en les filtrant sur une bougie Chamberland on obtient un liquide clair, privé de germes, qui possède les mêmes propriétés que le bouillon contenant les bacilles vivants. Injecté sous la peau d'un cobaye à la dose d'un centimètre cube il amène la mort de l'animal en trois ou quatre jours avec des lésions identiques : même œdème au point d'inoculation, même tuméfaction des capsules surrénales et des ganglions, même épanchement séro-sanguinolent dans les deux plèvres. Si la culture est très ancienne, 1/10 de centimètre cube peut suffire, Est-elle plus jeune, ou encore acide, les animaux ne meurent qu'au bout de plusieurs jours ou finissent même par guérir. L'ingestion des bouillons filtrés est absolument inoffensive, même pour les animaux les plus sensibles, le cobaye et le lapin.
(1) Babinsky, Gaz. hebd., 1890.
(2) Sterchbak, Revue neuraloaiaue, 15 avril 1893.
BACTERIOLOGIE. 473
On détermine par l'injection des cultures filtrées les mêmes paralysies que par l'inoculation des cultures vivantes.
Babès (1), Welch et Flexner (2) ont étudié comparativement les lésions histologiques causées par les bacilles ou les cultures filtrées ; elles sont absolument identiques. Il en est de même des lésions nerveuses signalées par Sterchbak à la suite des paralysies. Enriquez et Hallion ont observé chez le chien, après injection de culture filtrée des altérations radiculaires ainsi que des lésions spinales caractérisées par une congestion diffuse, et des foyers de myélite siégeant surtout dans la substance blanche.
Enfin l'injection de toxine diphtérique pourrait produire, à longue échéance, les lésions de la néphrite interstitielle chronique (3).
On peut séparer le poison diphtérique en le précipitant par l'alcool ou en traitant les cultures filtrées par du chlorure de calcium ; il se forme du phosphate de chaux qui entraîne toute la substance toxique. Le précipité blanchâtre pulvérulent ainsi obtenu tue les animaux à dose infiniment faible en déterminant au point d'inoculation le même œdème gélatineux que les cultures vivantes. Il est peu sensible à l'action de la chaleur; une température de 100° ne le détruit pas.
Le poison diphtérique se forme plus vite quand les cultures sont exposées à l'action d'un courant d'air ; dans ces conditions, une culture produit en quelques jours le maximum de poison. Maintenu à l'abri de l'air il peut se conserver fort longtemps tandis qu'à l'air libre, et surtout sous l'influence de la lumière solaire il perd très rapidement sa toxicité. Celle-ci diminue aussi lorsqu'on traite le bouillon filtré par la chaleur ; après avoir été porté pendant deux heures à 60°, un bouillon diphtérique filtré ne peut plus tuer le cobaye; Tanimal maigrit, se cachectise, présente des paralysies, mais survit. L'ébullition prolongée pendant quelques minutes détruit le poison en même temps qu'elle tue le bacille : il est donc impossible de préparer la toxine diphtérique en portant à 100° les cultures virulentes.
La nature du poison diphtérique n'est pas encore parfaitement élucidée. MM. Roux et Yersin en raison des modifications que lui font subir le contact de l'air, la lumière, la chaleur, considèrent que c'est un composé voisin des diastases. D'après Brieger et Fraenkel (4) le poison diphtérique serait une substance azotée, une toxalbumine. Cette manière de voir est partagée, en partie du moins, par Wasser-
(1) Babès, Experimentelle Untersuchungen iïber Croup und Diphtérie (Arch. fur palh. Anat., Bd. CXIX, 1890).
(2) Welch and Flexner, The histological changes in expérimental diphtérie (The John Hopkins. hosp. Bullet., 1891, n° 15 et 1892, n° 101.
(3) Enriquez et Hallion, Rein granuleux expérimental avec hypertrophie du cœur par toxine diphtérique, C. R. Soc. de biol., 8 décembre 1894.
(4) Brieger et Fraenkel, Berlin, klin. Wochenschr., 17 à 24 mars 1890.
mann et Proskauer (1), par Gamaleia (2) par Outchinsky (3) qui regardent, eux aussi, la toxine diphtérique comme une substance albuminoïde. Les recherches de Guinochet (4) qui a cultivé le bacille diphtérique dans de l'urine filtrée, tendent à démontrer, au contraire, qu'elle peut être élaborée en dehors de toute albumine.
IV. Le bacille chez l'homme. — Un bacille ne pénétrant pas dans les organes, une toxine élaborée dans les cultures déterminant des paralysies tardives et la mort des animaux en expérience, tels sont les deux facteurs de la diphtérie expérimentale : on les retrouve également dans la diphtérie humaine.
La recherche du bacille a été faite nombre de fois depuis les premiers travaux de Lôffler. Sur 473 cas examinés de 1886 à 1890 par Kolisko etPaltauf, Ortmann, Spronck, Heubner, etc., il a été retrouvé 450 fois dans les fausses membranes. Jamais on ne Ta constaté dans les viscères sauf quelquefois dans les bronches, au niveau des foyers de broncho-pneumonie, et dans l'œdème avoisinant la plaie de la trachéotomie (Spronck) (5). C'est dans les fausses membranes, et principalement dans la couche superficielle que les bacilles pullullent ; ils modifient les épithéliums et amènent l'issue de la fibrine par l'intermédiaire de leur toxine. On peut en effet reproduire expérimentalement les fausses membranes en injectant par piqûre dans la muqueuse quelques gouttes d'une culture filtrée (Tangl) ou même en introduisant sous la muqueuse une parcelle du précipité déterminé en ajoutant du chlorure de calcium à une culture filtrée; au point d'inoculation, les grains de phosphate de chaux sont emprisonnés dans un réseau de fibrine mêlé de globules de pus, véritable fausse membrane qui rappelle celle que cause l'injection du microbe lui-même. En effet, le mode d'action du précipité n'est pas sans analogie avec celui du bacille. « De même que le microbe élabore au point d'inoculation le poison qui se diffuse peu à peu, de même le précipité qui retient énergiquement la substance toxique ne la laisse passer que lentement dans les tissus. » (Roux et Yersin.)
Les bacilles se trouvent dans les fausses membranes pendant toute la durée de la maladie ; dès les premières vingt-quatre heures (Babès, Lôffler) ; on a même pu les déceler dans la salive (Morel) (6) (Escherich) (7) (Roux) quelques heures avant l'apparition de l'exsudat. Bien plus, ils persistent dans la gorge plusieurs jours après la gué-
(1) Wassermann und Proskauer, Deutsch. med. Woch., p. 585, 1891.
(2) Gamaleia, C. R. Soc. de biol., 20 février 1892.
(3) Outchinsky, Recherches sur la nature du poison de la diphtérie (Arch. de med. exp., mai 1893.
(4) Guinochet, Arch. de méd. exp., juillet 1892.
(5) Spronck, Centralbl. fur allgem. Pathol. und pathol. Analomie, n° 7, 1™ avril
(6) Morel, loc. cit.
(l) Escherich, Centralbl. fur Bakler., n° 1, 1890.
BACTERIOLOGIE. 475
rison apparente de la diphtérie. Sur 46 cas examinés à ce point de vue, Tobiesen (1) a trouvé vingt-quatre fois le bacille une à deux semaines après la guérison. Cette longue durée de la persistance du bacille paraît souvent liée non à la gravité de l'angine mais à la pré sence dans le nez ou dans l'arrière-pharynx d'une petite parcelU d'exsudat, où les bacilles peuvent continuer à pulluler.
D'ailleurs, il n'y a pas corrélation nécessaire entre la fausse membrane et la présence du bacille. Il y a des cas absolument authentiques, de sujets atteints d'une angine simple en apparence, ne s'accompagnant d'exsudat pseudo-membraneux à aucun moment de son évolution, chez lesquels on a trouvé dans le produit des cryptes de l'amygdale le bacille de Lôffler avec tous ses caractères de virulence. Ces quelques faits, déjà signalés par beaucoup de cliniciens, sont bien établis aujourd'hui par un certain nombre d'examens bactériologiques (Prudden, Hoffmann, Koplik) (2).
Mais ce sont là de très rares exceptions et presque toujours c'est au niveau d'une fausse membrane que le bacille sécrète la toxine qui se diffuse ensuite dans l'organisme. Roux et Yersin ont pu amener des lésions mortelles chez le cobaye, et produire des paralysies typiques en inoculant du liquide provenant de viscères macérés d'enfants ayant succombé à la diphtérie. Tangl (3) a réussi à déterminer des fausses membranes et des paralysies par l'injection au cobaye et au lapin de liquide filtré dans lequel avaient macéré les fausses membranes retirées des voies aériennes d'un enfant mort de diphtérie. De même encore, les urines et le sang des sujets diphtériques peuvent amener la mort des cobayes avec les lésions de la diphtérie expérimentale : l'organisme humain est susceptible, comme celui de l'animal (Behring) (4), comme le bouillon de culture, de servir à l'élaboration du poison.
Ainsi la diphtérie de l'homme est une maladie primitivement locale due au développement sur une muqueuse du bacille de Lôffler. La porte d'entrée est habituellement la gorge ; de là le bacille se propage aux cavités voisines (fosses nasales, oreille moyenne), à l'arbre aérien ; de là il peut être transporté par les doigts du malade ou des personnes qui le soignent, sur d'autres muqueuses ou sur les parties de la surface cutanée dépouillées de leur épiderme. L'intoxication de l'organisme est due à un poison sécrété par le bacille au niveau de la muqueuse, dont la fausse membrane ne fait que traduire l'inflammation. La diphtérie est une maladie toxi-infectieuse
(1) Tobiesen, Ueber das Vorhandensein des Lôfflerschen Bacillus im Schlunde, {Centralbl. fiir Bakier. Bd. XII, n° 17, 1892.
(2) Henry Koplik, Formsofdiphteria which simulate simple angina [Arch. of Pae* diatries, 1892, p. 662).
(3) Tangl, loc. cit.
U) Behring, Deutsch. med. Wochcnsch.. 1SSS.
puisqu'elle reconnaît pour cause un microorganisme agissant pai l'intermédiaire d'un poison soluble, et spécifique puisque ce microbe se rencontre dans tous les cas de diphtérie vraie.
A cette dernière proposition, une des plus importantes dans l'histoire de la diphtérie, se rattache l'étude du bacille pseudo-diphtérique, des associations microbiennes dans la diphtérie, des pseudodiphtéries humaines.
V. Le bacille pseudo-diphtérique. — Lorsqu'on étudie la virulence des colonies développées sur sérum par ensemencement d'une fausse membrane, on constate que cette virulence est loin d'être la même pour toutes. Telle colonie amène la mort du cobaye en quarante-huit heures, telle autre le fait mourir plus lentement, telle autre détermine seulement un œdème dur avec escarre au point d'inoculation ; enfin, il y en a dont l'inoculation ne se traduit par aucun symptôme. Roux et Yersin ont démontré que le nombre des colonies très virulentes était d'autant plus considérable que l'angine était plus grave, qu'il diminuait au fur et à mesure que l'angine était en voie d'amélioration : on y trouve alors un nombre toujours croissant de colonies de moins en moins virulentes.
On peut également obtenir des colonies non virulentes par l'ensemencement du mucus buccal de sujets atteints d'angines simples ou même d'enfants sains : elles sont toujours très peu nombreuses. Leur aspect est très comparable à celles du bacille virulent. Ce bacille pseudo-diphtérique entrevu par Lof fier (1), puis par Hoffmann (2) a été étudié par Zarniko, par Beck (3) et surtout par Roux et Yersin : ces auteurs l'ont trouvé quarante fois chez cent dix-sept enfants bien portants.
Il présente la plus grande analogie avec le bacille de Lôffler virulent; il est cependant un peu plus court et plus renflé. Les colonies sont plus blanches, il pousse mieux sur gélose ; son développement sur gélatine à 20° est plus facile. Les cultures en bouillon d'abord acides, deviennent alcalines au bout d'un temps plus court; d'après Zarniko, dont l'opinion est contestée par Roux et Yersin, elles donneraient lieu à un précipité blanchâtre beaucoup plus abondant.
Ces différences morphologiques sont de bien peu d'importance; elles n'empêchent pas Baumgarten, Roux et Yersin d'admettre une parenté entre les deux bacilles ; ils considèrent que le bacille pseudodiphtérique est une variété atténuée, dépouillée de virulence, du bacille de Lôffler. La présence des deux bacilles dans la même fausse membrane, le remplacement de l'un par l'autre quand la maladie guérit, prouveraient qu'il ne s'agit là que de deux variétés d'une même espèce
La démonstration serait faite si l'on pouvait faire perdre sa viru-
(1) Lôffler, Centralbl. fur Bakter., 1887.
(2) Hoffmanv, Wiener medic. Wochenschr., 1888.
(3) Beck, Zeitschr. fur Hygiène, 1890.
icnce à une culture de bacilles virulents et inversement rendre virulent un bacille qui ne l'est pas. Or on n'y a pas encore réussi. Rien de plus simple que d'atténuer ou même de rendre inoffensive une culture virulente, mais cette transformation n'est pas héréditaire; il suffit de réensemencer la culture ainsi modifiée pour lui voir reprendre ses propriétés primitives. Expérimentalement il n'est pas possible de faire d'un bacille diphtérique un bacille pseudo-diphtérique. Inversement, on ne parvient pas à rendre virulent ce bacille pseudodiphtérique : on peut seulement rendre plus virulente une colonie qui l'était fort peu, par exemple en l'inoculant à un cobaye en même temps qu'une culture d'érysipélocoque.
Actuellement donc il est seulement permis de supposer que le bacille pseudo-diphtérique représente chez les sujets sains, l'état saprophytique du bacille de Lôffler et qu'il peut devenir, ainsi que le pensent MM. Roux et Yersin, l'agent pathogène de la diphtérie dans les faits où la contagion ne paraît jouer aucun rôle.
Dans quelques cas (Hoffmann, Fraenkel) (1), le bacille virulent a été trouvé sur la muqueuse pharyngée ou conjonctivale de sujets sains; ces faits n'infirment pas la spécificité du bacille. Il peut exister dans la bouche, comme le pneumocoque ou le streptocoque, sans provoquer la diphtérie ; pour que celle-ei se déclare, il faut que l'organisme soit en état de réceptivité, que les muqueuses soient dépouillées de leur épithélium protecteur ; à cet égard il en est des bacilles diphtériques comme des autres agents des maladies infectieuses; sans un terrain favorable leur présence ne suffit pas à créer un état morbide.
VI. Les associations microbiennes. — Le bacille de Lôffler n'existe pas seul dans les fausses membranes. Sur les lamelles colorées on trouve en même temps de gros filaments de Leptothrix, de gros microcoques, des diplocoques très fins, des bacilles plus courts ou plus effilés et plus minces que celui de la diphtérie ; la plupart se décolorent par la méthode de Gram. Sur les tubes de gélose ou de sérum, on distingue, suivant les cas, un plus ou moins grand nombre de colonies formées par des bacilles et surtout par des cocci.
Aujourd'hui il est bien établi que ces microbes associés existent secondairement dans les fausses membranes. Leur importance tient à ce que généralement ils pénètrent dans la muqueuse, et que, de là, ils peuvent envahir l'organisme. Babès (2) a montré que sur les coupes les chaînettes suivaient les vaisseaux pour s'engager dans la profondeur de la muqueuse, tandis que les bacilles constituaient des amas irréguliers au voisinage des noyaux de l'épithélium. Barbier (3) a
(1) Fraenkel, Ueber das Vorkommen der Lôffler'schen Diphteriebacillen (Berlin. Irtin. Wochenschr., 1893, n° 11, p. 257).
(2) Babès, Virch. Archiv, 1891.
(3) Sur sérum, les colonies formées par le coccus sont arrondies, séparées, d'un
fait de ces microbes associés dans les fausses membranes, principalement dans celles de la gorge, une étude complète. Il a isolé avec une fréquence variable trois microorganismes, un coccus et deux streptocoques. D'après MM. Roux et Martin les cultures sur sérum permettent de distinguer dans les fausses membranes à côté du bacille de Lôffler, trois espèces microbiennes qui correspondent à des types cliniques bien tranchés. Ce sont le petit Coccus Brisou, le staphylocoque et surtout le streptocoque. Les streptocoques se retrouvent principalement dans les fausses membranes diffluentes, dans le jetage du coryza diphtérique. Souvent on peut les découvrir dans les viscères, dans le sang du cœur; après la trachéotomie ils peuvent donner lieu à des suppurations franches du cou (Barbier) (1), infiltrer le médiastin sous forme de traînées rougeâtres ou provoquer une infection générale ou locale comme le prouvent les épanchements pleuraux, les broncho-pneumonies, les arthrites, l'érysipèle qui se développe quelquefois au tour delà plaie trachéale, etc. Nombre de lésions anatomiques constatées chez des sujets ayant succombé à la diphtérie sont dues à l'action directe sur les tissus de ces microbes associés ; c'est ce qui explique que les lésions viscérales de la diphtérie humaine diffèrent légèrement de celles de la diphtérie expérimentale.
On peut ainsi distinguer au point de vue microbiologique deux formes de diphtérie : une forme diphtérique pure, une forme polymicrobienne dans laquelle les accidents prennent souvent une allure infectieuse et dont la gravité est généralement plus grande; sur vingt-neuf autopsies de diphtériques, Troje (2) a trouvé le streptocoque vingt-neuf fois dans la gorge, vingt fois dans le poumon, treize fois dans le sang et dans la rate (3).
Ainsi, dans la diphtérie, aux accidents toxiques qui relèvent du poison diphtérique s'ajoutent les accidents infectieux qui relèvent des microbes associés. Peut-être enfin, les streptocoques ont-ils un autre rôle (Cornil et Babès) : c'est de déterminer une inflammation
blanc jaunâtre; leur inoculation sur la muqueuse vaginale de cobayes femelles, donne lieu à la production d'une vaginite muco-purulente. Des deux streptocoques, l'un le streptocoque A, est composé de grains très gros; il forme sur agar de riches colonies translucides; il n'est pas pathogène. L'autre, le streptocoque B, ressemble à l'érysipélocoque. Il tue les cobayes en vingt-quatre ou quarante-huit heures; sur li muqueuse vaginale, il donne lieu à une inflammation muco-purulente qui facilite l'infection par le bacille de Lôffler. (Barbier, De quelques associations microbiennes dans la diphtérie, Arch. de méd. expérim., 1894.)
(1) Barbier, Soc. de biol., 24 juin 1894.
(2) Troje, Berliner medic. Gesellschaft, février 1892.
(3) L'expérimentation a montré que la symbiose du bacille de Lôffler et du streptocoque exalte la virulence du premier. Von Schneider a cultivé en bouillon le streptocoque et le bacille diphtérique. La culture filtrée a été traitée par l'alcool : le précipité ainsi obtenu amenait la mort des animaux dans un délai beaucoup plu* court que le précipité obtenu avec une culture simple du bacille diphtérique {Centralbl. fur Bnkler., Bd. XII, n° 9, S. 289).
légère de la muqueuse et de permettre au bacille de s'y fixer : expérimentalement on sait que sur une muqueuse parfaitement saine, les bacilles ne se développent pas.
VII. Les pseudo-dipktéries. — La diphtérie peut exister sans fausse membrane; à des faits de ce genre, exceptionnels, mais bien démontrés, il faut en opposer d'autres, beaucoup plus fréquents, où la fausse membrane existe sans qu'il y ait diphtérie. « Les fausses membranes des muqueuses, dit M. Cornil, sont toujours la manifestation d'une maladie infectieuse bactérienne, souvent absolument étrangère à la diphtérie. » Telles sont celles qui tapissent l'utérus au cours delà diphtérie puerpérale (Chomel, Maygrier,Widal), celles qui se montrent dans la gorge à la suite des brûlures, de la syphilis, de l'ablation des amygdales (Chantemesse) (1). Dans nombre d'angines pseudo-membraneuses, l'examen bactériologique ne permet pas de déceler le bacille de Loffler ; tantôt elles sont secondaires, angines précoces de la scarlatine (Marie Raskin, Wurtz et Bourges) (2) ou de la rougeole, tantôt elles sont primitives. Les recherches de Roux et Yersin, celles de Martin, de Baginsky (3), d'Escherich (4), de Beck, ont bien montré en effet que des sujets pouvaient avoir une angine à fausses membranes, parfois même compliquée de croup, ne relevant pas du bacille de Loffler. Ces pseudo-diphtéries ressemblent à la diphtérie par la présence d'une fausse membrane; très souvent même les analogies objectives sont telles que l'examen bactériologique est seul capable de les distinguer (5) ; mais elles en diffèrent par leur contagiosité presque nulle et surtout par leur gravité beaucoup moindre. Les cas mortels sont absolument exceptionnels.
Leur fréquence, par rapport à celle de la diphtérie vraie, n'est pas établie avec précision. Si Baginsky les trouve dans 22 p. 100 des cas, Martin, dans près de 50 p. 100, Paul Philip (6) en observe une proportion bien moindre, puisque sur 376 angines pseudo-membraneuses examinées il décèle 322 fois le bacille de Loffler. De pareilles différences tiennent peut-être aux difficultés du diagnostic et à la nécessité de répéter les examens bactériologiques surtout après un premier résultat négatif.
Les microbes trouvés dans ces angines à fausses membranes non diphtériques sont d'espèce variable. D'ailleurs leur rôle pathogé nique n'est pas encore à l'abri de toute contestation car on a presque toujours échoué à leur faire reproduire expérimentalement des fausse?
(1) Chantemesse, Bull, et Mém. de la Soc. mèd. des hôpiL, 26 juin 1891.
(2) Wurtz et Bourges, Les angines pseudo-diphtériques de la scarlatine (Arch. de médec. erpe'r., 1er mai 1890).
(3) Baginsky, Arch. fùrKinderheilk., 1891, S. 418 et Berlin, med. Wochenschr., 1892
(4) Escherich, Ccntralbl. fur Bakter., 1899.
(5) Voir Pierre Boulloche, Les angines à fausses membranes (Bibl. med. Charcot~ Dehove, 1893).
(tij Paul Philip, Archiv fur Kinderheilk. Bd. XVI, 1893, p. 297
4b0 J. GRANCHER ET P. BOULLOCHE. - DIPHTERIE.
membranes. On renconlre dans ces fausses membranes des micro organismes, hôtes habituels de la cavité buccale, en quantité bien plus considérable que chez les sujets sains. Ce sont des cocci analogues à ceux qui existent souvent dans la diphtérie à côté du bacille de Lôffler, des staphylocoques (Martin, Babès, Netter) (1), des pneumocoques (Jaccoud et Ménétrier) (2) et surtout des streptocoques aussi fréquents dans les angines primitives (Baginsky, William Hallock) (3) que dans les angines secondaires. On ne sait encore si Ton doit, d'après Wurtz et Bourges, d'après Babès, les confondre avec l'érysipélocoque. Quand les pseudo-diphtéries à streptocoques sont suivies de mort, ce qui, est exceptionnel, on trouve des microbes en grande quantité dans les viscères et dans le sang.
Ce n'est donc pas la fausse membrane qui peut caractériser la diphtérie, mais bien le bacille de Lôffler; il est la cause des accidents immédiats ou tardifs de la diphtérie, dont le tableau clinique et anatomique est d'ailleurs souvent modifié par des infections secondaires.
ÉTIOLOGIE. — PROPHYLAXIE. — I. Contagion. — La diphtérie est une maladie essentiellement contagieuse. Cette notion niée par Home, Jurine, Albers, admise par Bretonneau, Trousseau est maintenant unaniment acceptée ; elle explique le caractère endémique et épidémique de l'affection.
La contagion peut se faire par voie directe ou indirecte. Les cas de contagion directe ne sont pas très rares; tels sont ceux où une personne reçoit sur une muqueuse, dans l'œil, dans la gorge, des parcelles de fausses membranes, ou la salive d'un diphtérique. C'est ainsi que Valleix, Herpin, Blache fils, ont été contaminés. Comme exemple curieux de contagion directe, citons le fait suivant, rapporté par Sanné. Un enfant est atteint de diphtérie; on lui applique à la nuque un vésicatoire qui se recouvre de fausses membranes. Ses parents qui le tenaient constamment dans leurs bras, frottant leur visage contre la région ainsi diphtérisée contractèrent tous deux un coryza diphtérique. Les expériences négatives de Peter et de Duchamp qui se sont badigeonné sans résultat la muqueuse de la gorge avec des fausses membranes n'infirment pas ces faits positifs : les sujets exposés à l'agent de la diphtérie, de même qu'à ceux des autres infections, ne contractent pas tous la maladie; il faut un certain degré de réceptivité individuelle.
A cette contagion directe se rattache la contagion par inoculation, par voie sanguine : elle est plus que douteuse. Un individu se pique
(1) Netter, Bullet. de la Soc. méd. des hôpit., 26 juin 1891.
(2) Jaccoud, Journ. de méd. et de chirurg. pratiques, 10 mars 1891. Semaine médicale, 1893, p. 346.
(3) William Hallock, Diphteria and allied pseudo-membranous inflammations {New York med. Record, 30 July and 6 Aug. 1892).
ÉTIOLOGIE. — PROPHYLAXIE. 481
en faisant une trachéotomie avec une lancette chargée de virus diphtérique : quelques jours après, on voit survenir de l'angioleucite au niveau de la piqûre et ultérieurement des fausses membranes pharyngées : cela ne prouve pas que le virus diphtérique ait envahi l'économie par la voie cutanée. Il est bien plus naturel d'admettre avec Roger que le sujet a contracté la diphtérie en séjournant dans un milieu contaminé ; les accidents consécutifs à la piqûre sont des accidents de septicémie.
La contagion indirecte est de beaucoup la plus fréquente ; on peut même dire qu'elle est la règle. Ce sont les fausses membranes desséchées, les produits de l'expectoration qui vont devenir les agents de transmission du bacille. Le contact d'un diphtérique n'est pas indispensable.
Cette conception est du plus grand intérêt au point de vue pratique. Elle diminue l'importance attachée autrefois à la transmission par l'air ambiant et elle rend compte des cas de contagion se produisant à une grande distance, loin d'un sujet contaminé ou même longtemps après sa mort. Le virus diphtérique est extrêmement peu diffusible par l'atmosphère (Grancher) ; dans une école mixte où les garçons et les filles étaient séparés par un large espace libre, plusieurs cas de diphtérie se montrèrent seulement du côté des garçons : pas une fillette ne fut atteinte (Dumez) (1). Autour des hôpitaux d'enfants, les maisons qui avoisinent les pavillons consacrés à la diphtérie ne sont pas plus souvent envahies par la diphtérie ; à l'hôpital des Enfants malades, les enfants teigneux jouent dans un jardin attenant au pavillon de la Diphtérie, mais ils n'ont aucun rapport avec les diphtériques : aussi, parmi eux, les cas de contagion sont-ils presque inconnus. Pour se propager le germe morbide a besoin d'un véhicule.
Ce sont les vêtements, les doigts, les instruments qui seront les agents de la contagion; le rôle de l'atmosphère est secondaire (2). Les exemples de cette transmission médiate sont très nombreux; tel enfant contracte la diphtérie pour s'être servi des jouets ayant appartenu à un diphtérique, tel autre pour être monté dans une voiture dans laquelle on venait de transporter un malade ; tel autre pour avoir séjourné dans une pièce où l'on avait soigné un cas de diphtérie. Ainsi on s'explique que les médecins, les infirmières, etc., puissent porter la maladie à des enfants sains s'ils ne prennent pas des mesures de propreté suffisantes. Dans la pratique hospitalière, la théorie de la contagion médiate trouve tous les jours sa démonstration. On voit les personnes qui vivent journellement avec des diphtériques contracter
(1) Cité par Sevestre, Leçons sur la contagion de la diphtérie (Progrès méd.y 1890).
(2) Cependant Klebs incrimine fortement les poussières soulevées par le balayage des rues; il a constaté qu'à Zurich le plus grand nombre des cas de diphtérie se montrait le lendemain du jour où avait eu lieu le balayage général de la ville.
Traité de médecine. I. — 31
exceptionnellement la diphtérie et ne pas la transmettre aux autreg enfants à la condition de selaver les mains soigneusement et de changer de vêtements en quittant un enfant diphtérique. Les cas intérieurs, si fréquents dans les hôpitaux d'enfants, puisque Grancher (1) en 1889 en constatait cent dans les différents services de l'hôpital des Enfants Malades, puisque l'admission par erreur d'un diphtérique dans la salle commune était presque toujours suivie d'un nouveau cas au bout de deux ou trois jours, ne tiennent pas à la transmission par l'air ambiant, mais aux contacts suspects. En les restreignant dans la mesure du possible, en désinfectant tous les objets qui viennent d'être touchés par un enfant douteux, en imposant des mesures de propreté rigoureuses aux personnes qui viennent de lui donner leurs soins, la maladie ne se communique pas aux voisins. L'application de ces mesures d'antisepsie médicale a fait tomber en une année le nombre des cas intérieurs de diphtérie, à un seul dans le service hospitalier de M. Grancher, qui comprend 575 entrées, alors que, avant ces mesures de prophylaxie, ils s'élevaient à une vingtaine par an. Rien ne démontre mieux, dans les cas de contagion, la nécessité d'un objet quelconque servant de véhicule au germe morbide.
La longévité du contage diphtérique, sa résistance aux agents de destruction rendent cette transmission indirecte encore plus redoutable. Le bacille peut rester virulent dans les fausses membranes des- 4 échées, conservées à l'abri de la lumière, pendant plusieurs mois (Roux et Yersin). De nombreux faits de contagion éclatant après deux, trois et même cinq ans, ont été rapportés par Sevestre, par Grellet (2).
Bien plus, le malade lui-même est susceptible après sa guérison de transmettre la maladie. Les exemples ne sont pas très rares d'enfants quittant l'hôpital absolument guéris, avec des vêtements rigoureusement désinfectés, qui apportent la diphtérie dans un; milieu absolument indemne jusque-là. Des cas de ce genre, difficiles à interpréter autrefois, s'expliquent aisément aujourd'hui par la persistance du bacille diphtérique dans la bouche longtemps après que les fausses membranes semblent avoir tout à fait disparu.
Ainsi à la théorie vague d'un contage se transmettant par l'atmosphère ou d'une façon inexpliquée vient se substituer la notion précise d'un germe séjournant dans les fausses membranes, pouvant y vivre fort longtemps, transporté par tous les objets que les fausses membranes ou l'expectoration du malade ont pu souiller.
Quelques cas sont d'une interprétation plus délicate : ce sont ceux où la diphtérie éclate chez un sujet qui n'a été exposé à aucun mode
(1) Grancher, Leçons faites à l'hôpital des Enfants Malades (Bull, méd., 1889, p. 36, et 1890, p. 513).
(2) Grellet, Longévité du bacille de Klebs (Bull, méd., 6 mars 1889).
ÉTIOLOGIE. — PROPHYLAXIE. 483
de contamination directe ou indirecte. Ces faits s'observent surtout à la suite de la scarlatine et de la rougeole. Ils tiennent peut-être à une exaltation de la virulence du bacille pseudo-diphtérique. MM. Roux et Yersin adoptent cette hypothèse. « On peut admettre, disent-ils, que certains cas de diphtérie qui succèdent aux fièvres éruptives ont pour origine les bacilles sans virulence présents dans la bouche : ils deviendraient virus actif sous des conditions encore inconnues. »
La diphtérie est endémique ou épidémique. Pendant longtemps, les épidémies ont été son seul mode de propagation ; elles ont désolé l'Europe à la fin du moyen âge et même dans ce siècle; c'est ainsi que la diphtérie a envahi les pays jusque-là indemnes. Aujourd'hui, on n'observe plus que des épidémies limitées à une ville, à un village, à une maison. Presque toujours, l'origine de l'épidémie coïncide avec l'arrivée dans la région d'une personne diphtérique, avec le transport d'effets ou d'objets ayant appartenu à un malade. En voici un exemple remarquable, dû à Bonnet (1) : « Une jeune fille de seize ans est prise d'angine diphtérique. Elle se rend chez ses parents dans une commune éloignée de six kilomètres et qui n'avait jamais été visitée par l'angine couenneuse. Peu de jours après, cette dernière localité fut visitée par l'épidémie. La malade et sa sœur moururent. Le père, effrayé, se rendit à une lieue plus loin pour fuir le fléau : il y mourut, laissant l'angine ravager le pays où il avait cherché un refuge. »
Actuellement la diphtérie est endémique dans toutes les grandes villes de l'Europe. Elle y progresse rapidement, surtout à Paris: en 1827 : 164 décès, en 1857 : 543, en 1877 : 2364 (Bertillon).
Il existe un certain nombre de causes prédisposantes. L'influence des lieux froids et humides invoquée depuis Home, est loin d'être démontrée. La diphtérie s'observe sous tous les climats et dans toutes les saisons ; elle est cependant plus fréquente dans les saisons pluvieuses que dans les saisons sèches. Les cas sont plus nombreux et plus graves du mois de janvier au mois de mai ; le maximum de fréquence serait au mois d'avril, le minimum au mois de juillet.
L'âge a une importance capitale. La diphtérie peut se rencontrer à toutes les époques de la vie, mais elle est infiniment plus commune chez les enfants que chez les adultes : on l'observe surtout de deux à sept ans (Guersant), de trois à six ans (Trousseau), de deuxàcinq ans (Barthez). Elle est rare, sans être exceptionnelle cependant, chez le nouveau-né.
Toutes les circonstances susceptibles de débiliter l'organisme favorisent son apparition. Telles sont le surmenage, le refroidissement, les maladies diathésiques, et surtout les fièvres éruptives, la rougeole, la scarlatine, la coqueluche. Elle se montre plus souvent sur une muqueuse enflammée que sur une muqueuse saine ; ainsi s'explique
(1) Bonnet, Union méd., 1857, cité par Sanné, in Traité de la diphtérie, p. 320.
comment une angine simple peut être le point de départ d'une infection diphtérique (abstraction faite des cas où l'angine catarrhale, l'angine à exsudât pultacé a été la première manifestation de la diphtérie).
II. Incubation. — La durée de l'incubation est sujette à de grandes variations. Il semble, d'après les recherches de Roger et de Peter, qu'elle oscille entre deux et sept jours; d'après Sanné, elle serait en moyenne de deux à trois jours, susceptible de se prolonger jusqu'à dix ou quinze jours. C'est là la limite maxima. Dans les faits où l'incubation a paru avoir une durée plus longue, il y a probablement eu appréciation inexacte du moment de la contagion.
Une première atteinte ne donne pas l'immunité. Les cas ne sont pas rares d'individus ayant présenté deux ou trois récidives de diphtérie à plusieurs années d'intervalle. On ne sait pas si les récidives dont la gravité, quoi qu'on en ait dit, ne le cèdent en rien à celle de la première attaque, tiennent à une infection nouvelle ou à la persistance dans la bouche d'un bacille virulent.
III. Origine animale. — La diphtérie de l'homme peut-elle avoir une origine animale ? On sait qu'il se développe chez les pigeons, chez les poules, plus rarement chez le bœuf et le veau, une affection épidémique, caractérisée par l'apparition de plaques pseudo-membraneuses dans la bouche et dans l'arrière-gorge. Dans quelques cas, ces épidémies, surtout celles des poules, ont paru coïncider avec de petites épidémies de diphtérie humaine. Wolf (1), Boïng (2), Teissier (3), Longuet (4), Delthil, Debrie (5), ont recueilli un grand nombre de faits dans lesquels la diphtérie s'est développée chez des individus vivant à côté des basses-cours, des dépôts de fumier où régnaient des cas de diphtérie aviaire.
L'identité de la diphtérie aviaire et de la diphtérie humaine combattue par Galtier (6), par Straus, par Saint- Yves-Ménard, est encore contredite par les recherches de Klebs, de Lof fier, de Babès. D'après Nocard (7), « le Mémoire de Roux et Yersin renverse d'une façon définitive, il faut l'espérer, la théorie de l'origine aviaire de la diphtérie humaine : ces deux affections sont tout à fait différentes et n'ont rien de commun ». En effet, le microbe trouvé par Lôffler dès 1881, et celui de la diphtérie des poules étudié par Cornil et Mégnin, par Haushalter, diffèrent grandement du bacille diphtérique.
Il est certain que les affections pseudo-membraneuses des oiseaux,
(1) Wolf, C. R. Acad. des se, 1887.
(2) Boïng, Deutsch. med. Wochenschr., 1886.
(3) Teissier, Statistique des grandes maladies infectieuses à Lyon.
(4) Longuet, Sem. méd., 2 novembre 1892.
(5) Debrie, Diphtérie humaine et diphtérie aviaire (Ann. de méd. et pharm. milit., 1892, n° 3).
(6) Galtier, Traité des maladies contagieuses des animaux domestiques, t. V
(7) Nocard, Rev. de méd. vétér., 1889.
ÉTIOLOGIE. — PROPHYLAXIE. 485
des poules en particulier, reconnaissent pour cause habituelle un bacille distinct: ce sont des pseudo-diphtéries, au sens que nous attribuons à ce mot, c'est-à-dire des maladies à fausses membranes qui ne sont pas causées par le bacille de Lôffler. Mais il n'est pas absolument démontré que ces fausses diphtéries ne puissent, dans quelques cas, se transmettre à l'homme : c'est un point que les recherches bactériologiques peuvent seules éclaircir. Enfin elles apprendront si Ton rencontre le bacille diphtérique dans les angines qui paraissent avoir une origine animale : les poules, les pigeons, les chats (Klein) serviraient ainsi seulement d'agents de transmission (1). Aussi faut-il dire avec M. Haushalter (2) : « Bien qu'il soit permis actuellement de supposer qu'il existe une diphtérie aviaire qui n'est pas la même que la diphtérie humaine, cependant, en présence d'une diphtérie aviaire, devra-t-on prendre les mêmes mesures prophylactiques que s'il s'agissait d'une diphtérie vraie. »
IV. Prophylaxie. — Isolement. — Les mesures prophylactiques contre la diphtérie se déduisent aisément des notions étiologiques que nous avons établies ; elles doivent avoir un double but : l'isolement du malade et la désinfection minutieuse des objets ou des personnes qui peuvent servir de véhicule au bacille diphtérique.
L'isolement en masse dans des pavillons spéciaux des sujets atteints de diphtérie est pratiqué d'une façon commune dans tous les hôpitaux d'enfants. Cette mesure diminue à coup sûr le nombre des cas intérieurs, mais elle augmente les chances d'infection secondaire auxquelles sont exposés les diphtériques ; la présence dans la même salle d'enfants atteints d'angine diphtérique pure, de croup opéré, à côté de sujets présentant la forme infectieuse de la diphtérie, ayant des adénites suppurées, des abcès, des broncho-pneumonies intervient certainement pour augmenter le chiffre de la mortalité hospitalière par diphtérie. Il conviendrait de pratiquer Y isolement individuel de chaque sujet en y adjoignantes précautions antiseptiques nécessaires. Déjà, comme nous l'avons vu plus haut, cet isolement permet de conserver dans les salles communes des enfants atteints de diphtérie sans qu'il se produise de cas nouveaux parmi les enfants couchés à côté : or le mode de transmission des infections secondaires est le même que celui de la diphtérie (3).
(1) Haas Contribution à l'étude de l'étiologie générale de la diphtérie. Th. Paris, 1894, rapporte de nombreuses observations établissant d'une façon certaine que beaucoup de cas de diphtérie humaine ne peuvent s'expliquer autrement que par une transmission de l'animal à l'homme.
(2) Haushalter, Rev. méd. de l'Est, 1891.
(3) On trouvera dans les Leçons de M. Grancher (Bull, méd., 1889 et 1890) les règles de cet isolement individuel : le lit où est couché l'enfant suspect de diphtérie, est entouré d'un paravent en toile métallique, afin de diminuer autant que possible les contacts dangereux. Tous les objets touchés par l'enfant (verre, fourchette, instruments) sont immédiatement désinfectés par l'eau bouillante. Toutes les personnes qui l'ont approché déposent, avant de le quitter, la blouse qu'elles avaient
486 J. GRANCKER ET P. BOULLOCHE. — DIPHTÉRIE.
En ville, le malade devra être placé dans une pièce facile à aérer, aussi peu garnie de meubles que possible, sans tentures; on restreindra le nombre des personnes appelées à lui donner des soins. Tous les objets ayant servi au malade seront passés sur-le-champ à l'eau bouillante ou trempés pendant cinq minutes dans une solution phéniquée forte. Les linges, les objets de pansement souillés par l'expectoration ou les déjections seront désinfectés par le sublimé acide à 1 p. 1000, par une solution de sulfate de cuivre ou de chaux à 2 p. 100 avant d'être envoyés à la lessive. Toutes les personnes qui approchent un diphtérique peuvent devenir des agents de contagion. On leur recommandera de revêtir, avant d'entrer dans la chambre du malade, une grande blouse qu'elles déposeront en la quittant, de se laver la figure et les mains dans une solution de sublimé acide à
La maladie terminée, il convient de désinfecter minutieusement la chambre habitée par le malade; les pulvérisations et les lavages des murs et des parquets au savon d'abord, puis avec une solution de sublimé, sont indispensables. Il ne faudra laisser habiter à nouveau une pièce où aura séjourné un diphtérique que lorsque l'air et la lumière y auront pénétré largement pendant plusieurs jours. Les jouets d'un diphtérique doivent être brûlés ; la désinfection, par l'étuve à vapeur sous pression, des matelas, vêtements et tentures, est la méthode de choix.
En somme, ce sont là les mesures de désinfection prescrites contre la plupart des maladies contagieuses ; or, il n'y a pas d'affection où elles soient appelées à rendre plus de services que dans la diphtérie. A cet égard les chiffres suivants publiés par le bureau d'hygiène de la ville du Havre sont tout à fait instructifs : de 1880 à 1884, on a compté 621 décès par diphtérie; de 1885, où on a commencé à appliquer ces procédés de désinfection jusqu'en 1889, il n'y en a plus eu que 333.
II n'est pas douteux enfin que la déclaration obligatoire de tous les cas de diphtérie, imposée au médecin traitant, ne rende ces mesures hygiéniques encore plus efficaces.
Après la guérison, le diphtérique devra encore être surveillé ; la persistance dans la bouche du bacille de Lôffler virulent explique bien des cas de contagion tardive. Le sujet sera soumis, même après la disparition complète des fausses membranes, à des lavages répétés de l'arrière-gorge et des fosses nasales; il ne sera autorisé a reprendre la vie commune que vingt-cinq ou trente jours après le moment où il aura été jugé entièrement guéri (1).
revêtue et se lavent soigneusement les mains. I es objets de literie, les vêtements, les blouses sont passés à l'étuve.
(1) La durée de l'isolement prescrit aux élèves atteints de diphtérie est de quarante jours à dater du début de la maladie. (Rapport de M. Ollivier, adopté par l'Académie de médecine, 25 juillet 1893).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions constatées à l'autopsie des diphtériques peuvent être multiples; elles sont causées soit par le bacille de Lôffler, soit par sa toxine, soit par les agents figurés associés au microbe spécifique.
I. La fausse membrane. — La fausse membrane est la caractéristique presque constante de la diphtérie. Elle se développe sur toutes les muqueuses, de préférence sur celles de l'arrière-gorge et du larynx; elle peut envahir les lèvres, la bouche, la face supérieure du voile du palais, les fosses nasales, la trompe d'Eustache, les bronches, l'œsophage, l'estomac. On la voit également siéger sur la conjonctive, la muqueuse des voies génitales, la peau dépouillée de son épiderme.
L'adhérence des fausses membranes aux parties profondes est des plus variables ; tantôt elle est très faible, tantôt on ne peut les séparer sans les déchirer. Presque toujours, la muqueuse qu'elles recouvrent est saine, en apparence du moins. On note seulement un léger degré de rougeur et de congestion. Dans des angines diphtériques secondaires, la muqueuse est quelquefois détruite ; il y a soit des érosions, soit des pertes de substance, qui peuvent amener la perforation du voile du palais, l'ulcération des vaisseaux.
Leur couleur varie du blanc opalin au blanc grisâtre; elles ont parfois une teinte noirâtre, sphacélique, dans les formes hémorragiques. Elles n'ont pas d'odeur, sauf dans les diphtéries septiques ; elles ressemblent alors à des plaques de gangrène. — Leur forme est généralement arrondie ; les bords sont sinueux et déchiquetés, toujours un peu soulevés, tandis que le fond adhère davantage aux parties sous-jacentes. Elles sont quelquefois très petites, plus ou moins nombreuses ; quelquefois elles mesurent plusieurs centimètres carrés, elles peuvent se détacher par lambeaux, en doigt de gant; elles reproduisent le moule des parties sur lesquelles elles reposaient (luette, arbre bronchique). Leur épaisseur est également très variable; elles sont tantôt très minces, comme une pellicule, une feuille de papier, tantôt plus épaisses, stratifiées, composées de plusieurs couches formant une couenne de 2 à 5 millimètres ; elles sont alors dures et élastiques.
Sur le cadavre, l'aspect des fausses membranes se modifie très rapidement, surtout au niveau du larynx; elles se ramollissent, deviennent diffluentes (diphtérie coulante) (Peter).
Au point de vue chimique, la fausse membrane se compose de fibrine, d'une matière amorphe, de graisse et de mucine. Elle se comporte d'une façon très variable vis-à-vis des divers réactifs (1).
Son caractère fondamental est de ne pas se dissocier dans l'eau. On peut l'y faire séjourner pendant plusieurs jours sans qu'elle se dis
(1) Sanné, Etude sur le croup après la trachéotomie. Paris, 1869.
488 J. GRANCHER ET P, BOULLOCHE. — DIPHTERIE.
solve; elle se désagrège seulement un peu. L'acide sulfurique ramollit les fausses membranes et les noircit, l'acide nitrique les jaunit, l'acide chlorhydrique les gonfle et les ramollit, l'acide lactique en solution concentrée les réduit à l'état d'une très mince trame. L'hypochlorite de soude et surtout l'eau de chaux les dissolvent très rapidement.
L'étude microscopique de la fausse membrane montre qu'elle est formée de fibrine tantôt amorphe, tantôt composée de fibrilles plus ou moins serrées entre lesquelles on aperçoit des cellules lymphatiques et migratrices, des globules rouges, des cellules épithéliales transformées en masses réfringentes dont le noyau ne se colore plus par le carmin (nécrose de coagulation).
Au-dessous, la muqueuse est dépouillée de son épithélium ; la fausse membrane repose directement sur le chorion muqueux ; dans la trachée et dans la portion sous-glottique du larynx elle repose sur la membrane basale de Bowman, ce qui explique son adhérence plus faible dans les voies aériennes. Le chorion est enflammé, infiltré de leucocytes, de globules rouges et de granulations de fibrine faciles à reconnaître.
La pathogénie de la fausse membrane a fait l'objet de discussions nombreuses. D'après l'école française, représentée par Bretonneau et à sa suite par Gubler, Roger et Peter, Laboulbène, la fausse membrane n'est qu'un produit d'exsudation de la muqueuse qui sert seu lement de support à la fibrine coagulée. L'école allemande, à la suite des travaux de Virchow, de Rokitansky, de Rindfleisch, et surtout de Wagner (1) considère qu'il faut séparer complètement la fausse membrane du larynx de celle du pharynx. La première est d'origine exsudative ; c'est l'inflammation croupale ; la deuxième mérite seule le nom de diphtérie. Elle est due à l'inflammation particulière de la muqueuse avec déformation des cellules dont le protoplasma disparaît; elles poussent des prolongements (en bois de cerf) qui donnent à la fausse membrane son apparence fibrillaire. Cette diphtérie, au sens allemand du mot, est une altération anatomique des tissus qui peut s'observer en dehors de la diphtérie épidémique.
Les belles recherches histologiques de Leloir (2) contredisent cette manière de voir. Elles ont établi que la structure de la fausse membrane était différente suivant le moment auquel on l'envisageait. Pendant les premières heures, la fausse membrane comprend deux bouches, une superficielle formée de fibrine, de cellules épithéliales en dégénérescence granulo-graisseuse, de mucus, et une profonde, formée par le réticulum épithélial désagrégé. Plus tard, ce réticulum disparait et la fausse membrane devenue gris jaunâtre se compose exclusivement de fibrine et de globules blancs. Enfin, au moment du
(1) Wagner, Arch. f. Heilk., 1866.
(2) Leloir, Anatomie pathologique des fausses membranes {Arch. de physiol.t
ramollissement de la fausse membrane, si le processus de guérison survient, il se reforme de Tépithélium, sinon il se reproduit constamment un nouvel exsudât. En un mot, la fausse membrane, purement épithéliale au début, devient plus tard exsudative : elle s'accroît par la transsudation de fibrine qui refoule vers la périphérie les cellules dégénérées.
Dans la diphtérie cutanée les fausses membranes sont très riches en cellules épidermiques stratifiées. Elles reposent directement sur le derme, qui est rouge, infiltré de cellules migratrices, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané.
Dans l'estomac (1), tantôt la charpente de la fausse membrane est constituée par l'épithélium et les glandes transformées en masses réfringentes ; il y a souvent alors thrombose des vaisseaux sous-muqueux suivie de nécrose superficielle ; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, l'épithélium est à peine altéré, le chorion fort peu infiltré et la fausse membrane presque uniquement composée de fibrine.
Diapédéseet transsudation fibrineuse, tels sont les deux facteurs de la reproduction des fausses membranes ; si elle est incessante, il peut y avoir compression des vaisseaux, d'où ulcération superficielle ou même gangrène (2). L'accroissement en surface des fausses membranes s'explique aisément si on considère la congestion diapédétique, l'accumulation de fibrine et de cellules embryonnaires qui infiltrent la muqueuse autour de la fausse membrane (Cornil) (3).
Quand l'agent pathogène cesse d'intervenir, l'épithélium se reforme en partie ; il se fait une abondante sécrétion de mucus, rompant les liens fibrineux qui rattachent la fausse membrane, et celle-ci tombe laissant une muqueuse dépouillée, mais habituellement intacte.
M. Gabritschewsky (4) a bien étudié les phénomènes d'afflux leucocytaire qui se passent au niveau de la fausse membrane ; les leucocytes qui envahissent les couches superficielles de la muqueuse sont d'abord nécrosés par la toxine diphtérique, ce qui explique la formation de la fausse membrane. Plus tard, l'activité phagocytaire des leucocytes s'exagère et il se fait une rapide destruction des bacilles. Ainsi la guérison de la diphtérie locale est liée à une inflammation circonscrite de la muqueuse avec afflux de globules blancs.
Les bacilles diphtériques se trouvent toujours en amas dans les couches les plus superficielles de la fausse membrane. Sur les coupes, on peut quelquefois les apercevoir dans le chorion muqueux, mais jamais ils n'envahissent les couches sous-muqueuses, à l'inverse des
(1) Smirnow, Gastrite diphthéritique (Arch. fur. path. Anat. und. Physiol. Bd. CXI1I, Heft 2).
(2) Oertel, Le poison diphtérique et son mode d'action (Deutsch. med. Woehenschr., 1890, p. 305).
(3) Cornil, Arch. de phys., 1881.
(4) Gabritschewsky, Du rôle des leucocytes dans l'infection diphtérique (Ann. de VInst. Padeur, 1894).
490 J. GRANCHER ET P. UOULLOCHE. — DIPHTERIE.
streptocoques qui pénètrent dans les capillaires et les lymphatiques. L'expérimentation a démontré qu'ils déterminaient la mortification des épithéliums et la transsudation de la fibrine par l'intermédiaire de leur toxine (1) (Tangl, Babès, Roux et Yersin).
II. Lésions causées par le poison diphtérique. — Ce poison dipthérique cause encore d'autres lésions.
Le sang présente des altérations fréquentes. Sa consistance est poisseuse ; il prend souvent une couleur sépia (Millard) surtout dans les formes asphyxiques. L'analyse chimique montre une diminution notable de la fibrine (Andral, Gavarret) à l'inverse de ce qui avait été admis durant longtemps. Il y a presque toujours diminution du nom bre des hématies, dont, de plus, le pouvoir d'absorption pour l'hémoglobine est très diminué (Quinquaud). La leucocytose, signalée par Bouchut, Lecorché, Talamon, a été étudiée récemment par Gilbert (2).
Elle est en général légère : le chiffre des leucocytes n'a jamais dépassé 17 000 par millimètre cube dans les diphtéries simples, non compliquées ; elle n'est pas en rapport avec la gravité de la maladie, puisqu'elle peut faire défaut dans les cas mortels (3).
Les lésions du cœur ne sont pas toujours appréciables à l'œil nu : souvent le cœur est relativement ferme, d'apparence franchement rouge. Quelquefois il est étalé, peu résistant, de couleur feuille morte; fréquemment, on trouve, surtout au niveau de la pointe, des ecchymosessous-péricardiques liées à des thromboses artérielles disséminées. La myocardite diphtérique étudiée d'abord par Mosler, par Labadie- Lagrave (4), puis par Leyden, a été l'objet de recherches nombreuses dues à H. Martin, Hayem, Huguenin, Rabot et Philippe. D'après Hayem et Huguenin (5), elle est à la fois interstitielle et parenchymateuse : les noyaux de la fibre musculaire sont tuméfiés, sa striation disparaît, et elle est atteinte, soit de dégénérescence granuleuse, soit de dégénérescence vitreuse. On note toujours une prolifération très notable du tissu conjonctif avec accumulation de cellules nouvelles, et des lésions des artérioles (H. Martin) (6) caractérisées surtout par de l'endartérite oblitérante et une légère tuméfaction de la tunique externe. Cette artérite serait, d'après H. Martin, le lien qui unirai*
(1) Oertel, Ueber die Bedeutung der dipht. Membr. [Berl. kl. Woch., n° 13, 1893). D'après cet auteur, il faudrait établir deux types de fausse membrane : Tune se forme dans la couche superficielle épithéliale : elle est due à une infection locale bactérienne ; l'autre naît dans l'intimité de la muqueuse et relève d'un processus causé non par le bacille, mais par sa toxine.
(2) Gilbert, Traité de médecine, t. II, p. 885.
(3) D'après les recherches de Gabritschewsky (loc. cit.), qui n'ont porté que sur 11 cas, la leucocytose générale s'observerait surtout dans les cas graves, et elle atteindrait son maximum deux heures avant la mort ; le chiffre des globules blancs oscille alors entre 29 500 et 51 000.
(4) Labadie-Lagrave. Th. Paris, 1873.
(5) Huguenin, De la myocardite aiguë diphtérique. Th. Paris, 1890.
(6) H. Martin, Revue de méd., 1885.
la plupart des lésions viscérales de la diphtérie. Suivant Rabot et Philippe (1), la myocardite aiguë diphtérique tiendrait primitivement à une prolifération conjonctive ; la fibre musculaire ne serait altérée que secondairement.
Les modifications de la rate dans la diphtérie ont été étudiées par Bizzorezo, Oertel et F.Bezançon. L'hypertrophie splénique est inconstante ou à peine appréciable dans certains cas. A l'œil nu, on note des ecchymoses sous-capsulaires. Dans les corpuscules de Malpighi, l'hyperplasie d'abord très accusée, caractérisée par l'augmentation du nombre des cellules rondes et surtout par des phénomènes de division directe ou indirecte des noyaux s'accompagne bientôt de nécrobiose; on voit, dans un grand nombre de corpuscules, des cellules à différents stades de désintégration (fragmentation du noyau, nécrose du protoplasma), à tel point que toute trace de structure normale du corpuscule a disparu. Dans la pulpe, la congestion est d'ordinaire peu marquée ; la lésion est surtout caractérisée par une accumulation considérable dans les mailles du réticulum de leucocytes à divers stades de transformation ; les phénomènes de nécrobiose y sont rares. Ces lésions ne peuvent être attribuées aux infections secondaires puisqu'on les trouve avec une fréquence égale dans les diphtéries pures et dans les diphtéries associées (2).
Les altérations des reins sont presque constantes. Dans un premier type, chez tous les sujets qui ont présenté de l'albuminurie, ils paraissent à l'œil nu ou sains ou légèrement hyperhémiés. On trouve seulement une congestion vasculaire surtout marquée au niveau du glomérule; les cellules des tubes contournés sont abrasées, celles des tubes du rein et des tubes collecteurs, atteintes de tuméfaction trouble. A un degré plus avancé, le rein est jaune et mou ; cette lésion est souvent unilatérale. Histologiquement elle est caractérisée par une glomérulo-néphrite (Cornil et Brault) (3) (Bernhardt et Felsenthal) (4) : distension de la cavité glomérulaire par un exsudât formé de cellules lymphatiques et d'hématies, tuméfaction de l'épithélium capsulaire, nécrose de coagulation des cellules des tubes contournés, oblitération des tubes excréteurs par des cylindres en voie de formation. Cette glomérulo-néphrite est analogue à celle qu'on peut déterminer par l'injection de cultures filtrées : elle est causée, non par le bacille, mais par le poison diphtérique.
Il en est de même des lésions du foie, surtout étudiées par Oertel, et par Morel. D'après ce dernier auteur, le foie est congestionné, augmenté de volume; les hémorragies capsulaires signalées par
(1) Rabot et Philippe, Arch. de méd. exp., septembre 1891.
(2) Nous avons emprunté ces détails à un travail encore inédit sur la rate dans les maladies infectieuses, que notre ami M. F. Bezançon a bien voulu nous communiquer.
(3) Cornil et Brault, Pathologie du rein, 1884.
(4) Bernhardt et Felsenthal, Arch. fur Kinderheilk., 1893, Bd XVI, S. 308.
Oertel sont des plus rares. Il existe presque toujours une dilatation du système vasculaire sus-hépatique, une accumulation de cellules embryonnaires dans les espaces portes autour des vaisseaux, et surtout une infiltration graisseuse de la cellule hépatique et des cellules endothéliales vasculaires. Le noyau ne disparaît pas : il reste Colombie par le carmin. Il faut rapprocher ces lésions de la cellule hépatique de celles décrites par Dubief et Bruhl dans la diphtérie expérimentale.
Dans Yinlestin, la tuméfaction des plaques de Peyer et des follicules clos, due à une accumulation de cellules embryonnaires s'observe dans plus de la moitié des cas.
Les lésions du système nerveux font souvent tout à fait défaut, même chez les sujets qui ont présenté le tableau clinique de la paralysie diphtérique. En 1862, Gharcot et Gombault découvraient des altérations des nerfs palatins à la suite de la paralysie du voile du palais ; Roger et Damaschino signalaient les lésions des cornes antérieures; en 1878, Déjerine(l) publiait la relation de plusieurs cas avec atrophie cellulaire et dégénérescence des racines rachidiennes. Aujourd'hui, on admet (Pitres et Vaillard (2), Gaucher (3), Leyden (4), Meyer (5) que la paralysie diphtérique est une paralysie par polynévrite ; d'après Gombault (6), il s'agirait d'une névrite segmentaire périaxile pouvant aboutir à la dégénérescence wallérienne. Souvent, il existe en même temps une prolifération du tissu conjonctif périfasciculaire. Les lésions des racines et de la moelle (tuméfaction des cellules motrices, dilatation vasculaire de la substance grise) sont exceptionnelles.
Citons, parmi les lésions plus rares, les hémorragies cérébrales ou méningées, l'œdème ventriculaire, les méningites cérébro-spinales, ces dernières étant dues certainement à des infections secondaires.
Dans les paralysies graves, les muscles sont dégénérés comme il arrive au cours des névrites (augmentation des noyaux avec disparition de lastriation, prolifération conjonctive avec épaississement des vaisseaux). D'autres fois, les altérations des muscles tiennent à l'inflammation de la muqueuse qui les recouvre : tels sont ceux du voile du palais, du larynx (muscles thyro-aryténoïdiens).
III. Lésions causées par les infections secondaires. — Les ganglions, principalement ceux du cou et du médiastin, sont toujours atteints dans la diphtérie. Ils sont rouges, volumineux, souvent logés au milieu d'un tissu cellulaire infiltré et résistant (Oertel,
(1) Déjerine, Arch. de physiol., 1878.
(2) Pitres et Vaillard, Arch. de neurolog., 1886.
(3) Gaucher, Journal de l'anatomie, 1881.
(4) Leyden, Traité des maladies de la moelle épinière.
(5) Meyer, Arch. fur path. Anat. Bd. LXXXV, Heft 2.
(6) Gombault, Soc. anat., 1881.
Morel). D'après cet auteur, l'hypertrophie des ganglions est due à une augmentation de volume des follicules qui forment des grains blanchâtres un peu brillants, tranchant sur le reste du ganglion ; ils sont bourrés de cellules embryonnaires. Jamais, dans ces cas, on ne trouve de microbes sur les coupes. Au contraire, s'il y a infection secondaire, on constate des lésions de nécrobiose ; la substance du follicule est dégénérée, infiltrée de leucocytes, formant ainsi de petits abcès alvéolaires : c'est le premier degré de l'adénite suppurée. Constamment on peut y colorer des streptocoques (Barbier)
De même, les suppurations multiples qu'on observe souvent au cours de la diphtérie relèvent d'infections secondaires. Telles sont les otites, les phlegmons du cou, les traînées purulentes du médiastin, les pleurésies, la péricardite, Y endocardite, complication d'ailleurs très rare.
La broncho-pneumonie consécutive à l'angine, et surtout au croup, est de toutes les infections secondaires de la diphtérie la plus fréquente. Elle se présente le plus souvent (Darier) (1) sous forme de noyaux disséminés, et est remarquable par l'abondance de la fibrine exsudée. Elle est ordinairement bilatérale.
C'est encore aux microbes associés qu'il faut attribuer la gangrène pharyngée ou cutanée (Girode) (2). Sur les coupes, on trouve des microbes qui obstruent les vaisseaux et amènent la nécrose des tissus.
Dans tous ces cas, l'agent pathogène est le streptocoque. Hôte habituel de la cavité buccale (Netter), il se développe au niveau des fausses membranes et détermine soit des lésions locales de la muqueuse (gangrène), soit des lésions à distance (arthrites, pleurésie purulente), soit une septicémie généralisée. Les broncho-pneumonies sont causées par le pneumocoque, ou par le streptocoque : l'infection se fait soit du pharynx, et par continuité, soit de la plaie trachéale jusqu'aux extrémités bronchiques.
Ainsi, les agents associés interviennent dans presque tous les cas de diphtérie humaine à côté du bacille de Lôffler.
ÉTUDE CLINIQUE. — La diphtérie se manifeste habituellement par un symptôme local, la fausse membrane, et par des accidents généraux.
I. La fausse membrane. — Les fausses membranes peuvent se développer sur toutes les muqueuses, conjonctive, pituitaire, muqueuse vaginale, sur la surface dénudée des téguments; presque toujours ces localisations sont secondaires et consécutives à une angine. Il en est de même du croup et de la diphtérie trachéo-bronchique qui l'accompagne ordinairement.
Dans le pharynx, la fausse membrane apparaît toujours sous
(1) Darier, De la broncho-pneumonie dans la diphtérie. Th. Paris, 1885.
(2) Girode, Diphtérie et gangrène {Revue de méd., 1891).
forme d'une tache, de préférence sur une amygdale, mince, translucide, ressemblant à du mucus coagulé. Elle présente ce double caratère de se reproduire in situ après avoir été détachée et de s'étendre aux parties voisines. Elle envahit la luette, le voile, l'arrière-pharynx. quelquefois la bouche ; elle forme des plaques blanches ou grisâtres, tantôt dures, élastiques, adhérant à la muqueuse, tantôt putrilagi-( neuses. Elle est peu douloureuse; le seul trouble fonctionnel qu'elle détermine est une gêne, ordinairement peu intense, de la déglutition.
Au contraire, l'envahissement du larynx qui survient dans les deux cinquièmes au moins des cas d'angine, qui se fait quelquefois d'emblée (1/8 ou 1/10 des cas) se traduit par des désordres mécaniques de la phonation et de la respiration : timbre sourd, voilé, de la voix et de la toux, gêne respiratoire, dépression des parties molles périthoraciques à chaque mouvement inspiratoire, tirage sus et sous-sternal, accès de suffocation. Quelquefois l'expectoration de fausses membranes tubulées atténue ces symptômes, mais, le plus souvent, si l'on n'intervient pas, la mort arrive, causée par l'asphyxie. Souvent la trachéotomie est inefficace, lorsque la diphtérie est propagée aux bronches ; cette bronchite pseudo-membraneuse se caractérise par une dyspnée intense, de gros craquements à la racine des bronches et surtout par l'inégalité de l'expansion vésiculaire dans les deux poumons. C'est dans la diphtérie laryngo-trachéo-bronchique que la fausse membrane a par elle-même la plus grande importance.
Dans toutes les autres régions, elle est surtout redoutable parce qu'elle est le point de départ d'une intoxication ou d'une infection.
II. Signes communs à toutes les localisations de la diphtérie. — L'adénite accompagne communément la fausse membrane : elle ne fait presque jamais défaut au cours de l'angine. Tantôt il n'y a qu'un seul ganglion envahi : il est tuméfié et roule sous le doigt ; tantôt plusieurs ganglions sont pris, soit isolément, soit en masse et le tissu cellulaire qui les entoure participe à l'inflammation. Les ganglions cervicaux situés au dessous de l'angle du maxillaire inférieur sont le plus communément touchés. La suppuration des ganglions, quoique rare, n'est pas absolument exceptionnelle. M. Cadet de Gassicourt en a recueilli 29 observations. Généralement elle survient pendant la convalescence; elle est le fait d'une infection secondaire.
La fièvre est très fréquente dans la diphtérie. Elle est en général peu élevée au début ; on ne voit presque jamais une ascension brusque du thermomètre marquer l'invasion de la diphtérie, sauf dans quelques cas de diphtérie maligne où dès les premières heures elle atteint 40°. D'après Wunderlich, l'étude de la température n'aurait que peu d'importance. Tout autre est l'opinion de Bouffé, deFrancotte (1), de
(1) Fhancotte, La diphtérie. Bruxelles, 1885.
L. Martin. Suivant cet auteur, une température se maintenant pendant plusieurs jours au-dessus de 39°, 5 soit en plateau, soit avec des oscillations ascendantes, est l'indice d'un pronostic fâcheux. Il y a des diphtéries (vulvaire, cutanée) qui évoluent sans fièvre. Enfin il faut savoir qu'au cours d'une diphtérie, une acension brusque de la température marque souvent l'apparition d'une complication telle qu'une broncho-pneumonie, ou l'extension des fausses membranes aux voies aériennes.
L'albuminurie s'observe très souvent. Sanné l'a rencontrée 224 fois dans 410 cas de diphtérie. Enfin Bouchut, Barbier (1) Martin et Chaillou, considèrent qu'elle existe dans les deux tiers des cas. Elle se montre généralement du troisième au onzième jour, de préférence vers le cinquième. Dans les cas malins, elle existe dès le début. Les urines sont habituellement diminuées de volume; elles renferment une quantité d'albumine qui peut varier de quelques centigrammes à plusieurs grammes. La durée moyenne est de huit à dix jours.
L'albuminurie diphtérique, à l'inverse de l'albuminurie scarlatineuse, s'accompagne très rarement d'œdème : sur 224 cas, Sanné n'a vu que sept fois de l'anasarque ; il attribue cette rareté des accidents à ce fait que dans la diphtérie il n'y a très souvent qu'un seul rein touché. L'éclampsie est absolument exceptionnelle. Dans les cas malins, les urines sont fortement albumineuses, les signes de myocardite, la petitesse et l'inégalité du pouls, la dyspnée, coexistent presque toujours avec ceux de la néphrite (2). L'albuminurie disparaît complètement au moment de la guérison.
Elle se montre aussi bien dans les cas graves que dans les cas légers. Sur 100 albuminuries diphtériques M. Barbier a observé 60 décès et 40 guérisons ; la statistique de Sanné conclut dans le même sens. Cependant il faut reconnaître qu'une albuminurie abondante et persistante se voit surtout dans les diphtéries malignes.
Les hémorragies sont assez communes au cours des diphtéries à forme grave. On les attribue généralement à une altération du sang encore mal connue. La plus fréquente est l'épistaxis ; à la fin d'une angine elle n'a pas une grande valeur pronostique ; mais quand elle est précoce, accompagnée de pâleur de la face et de fétidité de l'haleine elle est presque toujours la marque d'une intoxication profonde. Elle coïncide fréquemment avec une diphtérie nasale. Le purpura, les ecchymoses sous-cutanées, les hémorragies gingivales, appartiennent exclusivement aux formes graves.
Les œdèmes sans albuminurie, tantôt limités à la face, tantôt généralisés, n'apparaissent guère avant le quinzième ou le vingtième jour. Ils constituent une complication des plus rares et encore tout à fait inexpliquée (Sanné).
(1) Barbier, De l'albuminurie dans la diphtérie. Th. Paris, 1888.
(2) Buchner et Fisher, Arch. fur Kinderheilk. Bd. XIII, 1893.
Les troubles cardiaques liés à la myocardite se montrent généralement pendant la convalescence, le plus souvent chez, des sujets pâles, abattus, profondément intoxiqués. Leur début est difficile à déterminer, surtout chez l'enfant ; il est marqué par des modifications du pouls qui devient petit et dépressible, par une faiblesse toute spéciale des bruits du cœur dont le rythme est altéré ; le premier bruit est sourd, le deuxième dédoublé au niveau de la base. Quelques palpitations, de la dyspnée et une douleur précordiale, rarement très vive, sont les seuls tro.ubles fonctionnels accusés par le malade. Au boui de quelques jours, commence la période de collapsus : le malade est affaissé, inerte, le teint cyanose ; les extrémités sont froides ; l'oppression continue est entrecoupée de crises de dyspnée paroxystiques ou de syncopes, d'abord courtes, puis de plus en plus longues. Le pouls est filiforme, quelquefois difficile à sentir. L'examen de la région précordiale montre souvent une dilatation aiguë des cavités du cœur caractérisée par une augmentation de la matité, l'abaissement de la pointe, et par des battements épigastriques ; le premier bruit peut disparaître tout à fait. A la phase terminale, on ne perçoit plus qu'une faible ondulation de la paroi (tremblement du cœur de Lancisi). Parfois, on peut entendre un souffle systolique doux, diffus, d'insuffisance mitrale fonctionnelle liée à la myocardite.
La mort est la terminaison habituelle. Le collapsus, la dépression s'exagèrent, les syncopes se rapprochent, et l'une d'elles emporte le malade. Quelquefois la mort survient à la première syncope. Cette forme latente est surtout commune chez l'enfant au-dessous de dix ans.
Les paralysies constituent une des complications les plus fréquentes de la diphtérie. Elles surviennent dans les formes bénignes aussi bien que dans les formes graves; quelquefois l'angine a été si peu marquée qu'elle a pu passer inaperçue ; elles peuvent aussi succéder à une diphtérie nasale ou cutanée. On les observe dans un sixième des cas (Roger), dans un dixième (Sanné). D'après les recherches de Landouzy, les adultes paraissent y être plus exposés que les enfants. Les paralysies sont toujours un accident tardif : elles se montrent d'ordinaire huit à quinze jours après la disparition des signes locaux, parfois beaucoup plus tard, un mois et demi ou deux après la guérison de l'angine. Quand elles apparaissent, ce qui d'ailleurs est exceptionnel, au cours de la période aiguë, elles restent ordinairement limitées au voile du palais.
La paralysie du voile du palais est la variété de beaucoup la plus commune. Son invasion, qui coïncide rarement avec une recrudescence de la fièvre, est marquée par du nasonnement et par la gêne de la déglutition. Le malade ne peut plus avaler les aliments liquides qui s'échappent en partie par l'orifice antérieur des fosses nasales; il est forcé, dès qu'il veut boire, de rejeter la tête en arrière.
Fréquemment la déglutition des liquides s'accompagne d'une petite toux laryngée tenant à l'occlusion incomplète des voies aériennes supérieures ; plus tard, lorsque les muscles du pharynx sont paralysés, les aliments solides eux-mêmes ne sont plus déglutis qu'avec beaucoup de peine, et l'alimentation devient difficile. La voix se modifie ; elle prend un timbre nasonné tout à fait particulier ; elle est en même temps affaiblie. Lorsque la paralysie envahit les lèvres, le malade est incapable de souffler et de gonfler les joues ; il parle avec lenteur et ne peut plus prononcer les deux labiales, b et p. L'extension de la paralysie aux muscles du larynx se traduit par une respiration stertoreuse, surtout pendant le sommeil.
L'examen de la région montre que le voile du palais est flasque et inerte ; quelquefois une moitié seule est paralysée et la luette est déviée à droite ou à gauche ; plus souvent elle traîne sur la base de la langue où elle peut provoquer des nausées. L'abolition du réflexe pharyngien est complète : l'anesthésie est presque toujours absolue, le malade ne sent ni la piqûre ni le pincement.
La paralysie du voile du palais est habituellement la première étape de la paralysie généralisée. Les troubles oculaires lui succèdent. Ils relèvent d'une paralysie des muscles de l'accommodation ; la vue se trouble et s'affaiblit, la lecture devient difficile. Les pupilles sont parfois dilatées, immobiles ; il peut y avoir de l'inégalité pupillaire. Le ptosis de la paupière supérieure, le strabisme s'observent beaucoup moins souvent.
Les membres inférieurs sont envahis dans plus de la moitié des cas. La paralysie n'y est presque jamais complète : couché, le malade peut encore remuer les jambes, mais dès qu'il veut se tenir debout, il ne le fait que difficilement; il se plaint d'engourdissement, de fourmillements dans les jambes, il sent mal le sol sous les pieds, il marche avec peine, surtout dans l'obscurité. Plus tard, il ne peut presque plus soulever les jambes. Dans quelques cas même (Jaccoud) on note des mouvements ataxiques : la parésie diphtérique des extrémités inférieures prend les caractères du pseudo-tabès. En examinant le malade de plus près, on trouve souvent alors que la paralysie est limitée aux muscles extenseurs (steppage).
Les membres supérieurs sont touchés à leur tour: les mains deviennent maladroites; la sensation d'engourdissement est telle que le malade ne peut plus saisir les petits objets ; dès qu'il veut faire un mouvement il est pris de tremblements, rarement très intenses d'ailleurs. Dans la forme généralisée les muscles de la respiration sont assez souvent atteints. La paralysie du diaphragme et des muscles inlercostaux se traduit par l'immobilisation du thorax dans l'inspiration et par une modification du rythme respiratoire : l'abdomen se dilate dans l'expiration et se déprime au moment de l'inspiration, ce qui est l'inverse du type normal. La respiration devient plus fréquente ;
Traité de médecine. I. — 32
elle s'accélère surtout dès qu'il survient la moindre complication broncho-pulmonaire.
Les accidents cardiaques sont de beaucoup les plus importants. À côté des formes légères caractérisées seulement par quelques intermittences et de l'irrégularité du pouls, il y en a d'autres où les accès de suffocation, l'angoisse précordiale passagère, la tendance syncopale avec ou sans vomissements peuvent se reproduire durant plusieurs jours. On les attribue à une paralysie du pneumogastrique.
Souvent ils coexistent avec les accidents pulmonaires de la paralysie diphtérique (Duchenne, Guthrie)(l). Ces crises cardiobulbaires surviennent brusquement; le pouls s'accélère et devient irrégulier. L'inspiration est pénible, haletante, l'expiration courte et saccadée. Ces accès de suffocation peuvent dure, : plusieurs heures ; ils s'accompagnent parfois d'une ascension thermique considérable. L'auscultation montre que la poitrine est remplie de râles fins. Très rarement une première attaque emporte le malade, mais les crises se rapprochent, et la mort survient dans un accès de suffocation
Parmi les localisations plus rares des accidents paralytiques, il faut citer la paralysie des muscles de la nuque, celle des muscles du visage, unilatérale ou double; dans ce cas la face a perdu toute expression, comme dans la paralysie labio-glosso-laryngée. La paralysie des muscles du rectum et de la vessie est plus fréquente; on note soit la rétention, soit l'incontinence de l'urine ou des matières fécales. L'anaphrodisie. d'ailleurs passagère, est généralement absolue.
Quelle que soit la région atteinte, les troubles de la motilité présentent ce caractère d'être incomplets et d'être variables d'un jour à l'autre.
Les paralysies diphtériques s'accompagnent des mêmes modifications de la contractilité électrique et des réflexes et des mêmes troubles de la sensibilité que les autres paralysies par névrite. La contractilité faradique des muscles paralysés est diminuée, ou abolie. Rarement on note la réaction de dégénérescence ; ce fait est à rapprocher de la rareté extrême de l'atrophie musculaire. La sensibilité est toujours altérée. L'anesthésie complète ne s'observe qu'au voile du palais où elle est de règle et quelquefois aux mains et aux pieds ; ailleurs la sensibilité est seulement obtuse et diminuée. On note beaucoup plus souvent des fourmillements, des picotements, une sensation d'engourdissement plus ou moins prononcée et des douleurs vagues dans la continuité des membres.
Parmi les organes des sens, l'ouïe, le goût, l'odorat, sont très rarement touchés. Il n'en est pas de même de la vue. Outre les troubles de la vision tenant presque exclusivement à une paralysie passagère de la musculature extrinsèque et intrinsèque de l'œil, on note encore
(1) Gutiirie, Des crises bulbaires dans la paralysie diphtéritique (The Lancel, 18 et 25 avril 1891).
dans quelques cas de l'amblyopie ; on peut alors constater à l'ophtalmoscope (Bouchut) une névrorétinile analogue à celle qu'on observe au cours de l'intoxication par l'alcool ou le tabac.
De toutes les formes de paralysie diphtérique la plus fréquente est la forme palato-pharyngée qui existe seule dans près de la moitié des cas, puis la forme paraplégique. La forme bulbaire, et surtout la forme hémiplégique, sont beaucoup plus rares.
Sa durée est des plus variables. Localisée au voile du palais elle guérit parfois en quelques jours; généralisée elle peut durer trois ou quatre mois, huit semaines en moyenne. On ne saurait trop insister sur la marche erratique des accidents, sur leur mobilité; si dans quelques cas la paralysie progresse de bas en haut, frappant successivement les membres inférieurs, puis les muscles du tronc et les membres supérieurs, donnant lieu enfin à des désordres cardiopulmonaires (comme dans la paralysie de Landry), plus souvent elle frappe les muscles de tout le corps sans aucun ordre déterminé.
La guérison est la règle, surtout dans la forme localisée au voile du palais; elle est toujours complète; il ne persiste jamais de troubles trophiques. Mais la mort survient 12 fois sur 100 en moyenne. Elle peut être lente ou rapide. Dans le premier cas, elle tient à l'inanition, à l'impossibilité d'alimenter le malade autrement qu'avec la sonde, ou à une cachexie progressive peut-être imputable à l'action des toxines sécrétées par le bacille de Lôffler; elle doit quelquefois aussi être attribuée à l'asphyxie provoquée au cours d'une paralysie du diaphragme ou des muscles de Reissessen par une affection broncho-pulmonaire intercurrente.
Subite, la mort est causée soit par la paralysie du pharynx et par la chute brusque d'un bol alimentaire dans les voies aériennes, soit par une paralysie du larynx. Plus souvent, elle survient dans une syncope surprenant le malade au moment de la convalescence ou apparaissant à la suite des accidents cardiaques, accélération du pouls, angoisse précordiale, accès de suffocation, lipothymies, que nous avons déjà signalés.
Les longues discussions auxquelles avait donné lieu la pathogénie de la paralysie diphtérique n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique; les recherches expérimentales ont montré que l'opinion de Gubler, qui la considérait comme le résultat d'une asthénie banale , pouvant s'observer au décours de toutes les maladies aiguës, était erronée ; elle relève de l'action sur le système nerveux du poison diphtérique; elle est un accident spécifique de l'intoxication.
Citons encore parmi les autres complications nerveuses de la diphtérie la sclérose en plaques, la manie aiguë et l'hémiplégie organique ou d'origine hystérique (1).
(1) Edgren, Ueber cinen Fall halbseitiger Lâhmung nach Diphtherie (Deulsch» med. Wochenschr., n° 36, S. 27 i, 1893).
500 J. GRANCHER ET P. BOULLOCHE. — DIPHTERIE.
III. Complications. — De toutes les complications dues à des infections secondaires la plus importante est la broncho-pneumonie. Elle peut s'observer à la suite de l'angine diphtérique, mais le plus souvent elle succède au croup. Elle apparaît de préférence du troisième au sixième jour après l'envahissement du larynx. D'ordinaire ce sont l'élévation de la température, la dyspnée, le battement des ailes du nez, bien plus que les signes stéthoscopiques, qui la font reconnaître.
Elle est d'autant plus à craindre que l'enfant est plus jeune, surtout s'il est convalescent de rougeole. La broncho-pneumonie tardive, celle qui survient du sixième au dixième jour, guérit quelquefois; celle qui se montre quarante-huit heures après l'opération est toujours mortelle.
La broncho-pneumonie reconnaît pour cause habituelle une infection par le pneumocoque ou le streptocoque à point de départ buccal (Netter). Mais il arrive fréquemment, surtout dans les milieux hospitaliers, que l'infection des bronches se fasse par la plaie de la trachéotomie.
C'est également autour de la plaie opératoire que se développe Yérysipèle. Il amène généralement la mort avant d'avoir eu le temps de se propager à toute la surface du corps (1).
Parmi les autres suppurations susceptibles de se montrer pendant la convalescence, il faut citer les abcès sous-cutanés, les otites d'ordinaire unilatérales (2), les arthrites. Niées par Henoch, qui les attribuait presque toujours à une scarlatine méconnue, elles ont été bien étudiées par Lyonnet (3) et par Bernardbeig(4). Les genoux sont envahis de préférence.
Les cas de gangrène signalés par Becquerel, Senator, Cadet de Gassicourt, Sanné, ne surviennent qu'au cours des diphtéries graves. L'état général est toujours profondément touché. Les malades sont prostrés, leur haleine exhale une odeur fétide bien différente de celle des diphtéries même malignes, mais non gangreneuses; la masse sphacélée forme dans l'arrière-gorge un détritus sanieux, putrilagineux ; le voile du palais, les parois du pharynx peuvent être partiellement détruits; l'ulcération de la carotide est une cause de mort subite. Le plus souvent, le malade succombe dans le collapsus.
Diphtérie et gangrène sont deux processus indépendants (Girode), imputables à deux infections successives. Quelquefois même, une angine primitivement gangreneuse peut se diphtériser secondairement.
(1) Debove, Soc. méd. des hôp., 1 I octobre 1889.
(2) Moos, Deulsch. medic. Wochenschr., 1889.
(3) Lyonnft, Des complications articulaires et périarticulaires de la diphtérie (Lyon médical, janv. 1891).
(iy Bernardbeig, Des complications articulaires de la diphtérie. Th. Paris, 1894.
Les êrylhèmes sont un accident assez rare de la diphtérie. Sanné les a notés 50 fois sur 1500, Cadet de Gassicourt 37 fois sur 982. Ils sont beaucoup plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. Signalés déjà par Borsieri, ils ont été bien étudiés par MM. Sée (1), Hutinel (2), Mussy (3). Ils apparaissent soit d'une façon précoce, du troisième au septième jour, soit plus tardivement ; alors ils sont, le plus souvent, l'indice d'une infection profonde. Leur siège de prédilection est aux poignets, aux coudes, aux malléoles et aux genoux. Ils s'accompagnent presque toujours d'une élévation de la température.
Ils se présentent sous les aspects les plus divers. Le plus fréquent est Térythème polymorphe, formé de petites taches ou de larges plaques d'un rose ou d'un rouge vif, de papules saillantes et quelquefois de pustules. Il se montre par poussées successives durant plusieurs jours. L'érythème rubéolique, très difficile à distinguer de la rougeole, n'est ordinairement que le premier stade de l'érythème polymorphe. Il coïncide généralement avec l'érythème scarlatinoïde formé par la confluence de grands placards sur le tronc et sur les membres. L'érythème purpurique serait d'après Fraenkel un des plus communs ; il se compose de petites taches hémorragiques reposant sur un fond rose, très petites généralement; il ne s'accompagne pas d'autres hémorragies. L'érythème papulo-pustuleux décrit par Unna est très rare.
Ces éruptions sont analogues à celles qui peuvent survenir au cours de la fièvre typhoïde, du choléra, de l'infection puerpérale, etc. On admet aujourd'hui qu'elles relèvent d'une infection secondaire causée presque toujours par le streptocoque : dans tous les cas de diphtérie avec érythèmes, on a retrouvé ce microbe dans les fausses membranes et quelquefois dans le sang. Enfin, les angines pseudodiphtériques, où les fausses membranes contiennent presque exclusivement le streptocoque, s'accompagnent souvent d'érythèmes identiques à ceux de la diphtérie.
IV. Formes cliniques. — La plupart des auteurs, à la suite de Trousseau, décrivent trois formes cliniques de la diphtérie.
La forme bénigne est marquée par une fièvre légère, un malaise souvent peu accusé et une adénite rarement très considérable n'aboutissant jamais à la suppuration. La fausse membrane se développe sur une amygdale; elle s'y reproduit pendant deux ou trois jours, quelquefois davantage, et n'envahit qu'exceptionnellement la luette et les fosses nasales. L'extension des fausses membranes au larynx et plus tard les paralysies sont les seuls dangers de ce type clinique.
(1) G. Sée, Bull. Soc. méd. des hôp., 1858.
(2) Hutinel, Arch. gén.de méd., octobre et novembre 1892.
(3) Mussy, Contribution à l'étude des érythèmes infectieux. Th. Paris, 1892.
Il faut en rapprocher les diphtéries frustes dans lesquelles on trouve un exsudât blanchâtre, non pseudo-membraneux, sur une amygdale, et dont la nature diphtérique ne peut être établie que par la présence du bacille de Lôffler virulent. Cette diphtérie, à forme catarrhale, déjà décrite par Trousseau , s'observant à côté d'angines à fausses membranes typiques (Szego) (1), a, le plus souvent, une durée très courte.
Certains cas de coryza pseudo-membraneux primitif appartiennent sans doute à ce groupe. Dans cette affection, à début presque toujours ^brusque, on trouve dans une fosse nasale ou dans les deux, d'ordinaire à la région antérieure, des fausses membranes peu adhérentes, franchement fîbrineuses, pouvant former une couenne de 2 à 3 millimètres d'épaisseur. L'absence d'adénopathie et de croup, la bénignité absolue du pronostic permettraient de douter qu'il s'agisse d'une forme même atténuée de la diphtérie si Baginsky, Scheinmann (2), Staum (3), n'y avaient trouvé dans quelques cas un bacille de Lôffler virulent.
Dans la forme infectieuse (Trousseau), les fausses membranes ont rapidement une couleur grise, une apparence gangreneuse ; elles s'étendent au nez, à la conjonctive, presque toujours au larynx ; souvent elles se développent sur la peau, sur les muqueuses génitales. L'adénite prend un développement considérable ; elle suppure assez fréquemment. L'état général est grave, le teint plombé, la fièvre élevée, l'albuminurie presque constante. La mort survient dans plus de la moitié des cas plutôt par empoisonnement de l'organisme que par dyspnée mécanique due au croup.
La forme mal igné n'en est que l'exagération. Tantôt elle est foudroyante : fausses membranes naissant de toutes parts, d'aspect sphacélique, ponctuées d'hémorragies, gonflement du cou avec empâtement, pouls petit, filiforme, mort rapide en deux ou trois jours. Tantôt elle est insidieuse ; les fausses membranes ne se propagent quelentemeut, elles conservent une teinte blanche, mais l'épuisement du malade est extrême, l'anorexie absolue, le faciès profondément altéré (forme hypertoxique de Peter) ; c'est dans ce cas que la terminaison mortelle survenant pendant la convalescence, par collapsus cardiaque, est la plus fréquente.
V. Formes d'après la bactériologie. — A cette division purement clinique, il est aujourd'hui possible [d'en substituer une autre (Grancher, Barbier), basée sur la pathogenie des accidents et sur l'analyse bactériologique des fausses membranes. Aux diphtéries à fausses membranes contenant presque exclusivement le bacille de
(1) Szego, Polymorphie der Rachendiphtherie (Jahrb. f. Kinderkrank. Rd. XXIV, p. 133;.
(2) Scheinmann, Soc. de méd. int. de Berlin, 1891.
(3) Staum, Die Aetiologie der Rhinitis pseudomembranacea {Arch. f Ki'iderheilk. Bd. XIII, Heft 3
Lôffler, il faut opposer celles où Ton trouve également d'autres microbes et en particulier le streptocoque. Dans les premières, diphtéries bacillaires, l'intoxication causée par le poison diphtérique est prédominante ; dans les deuxièmes, diphtéries polymicro biennes, elle s'efface devant les signes d'infection causés par les microbes qui ont envahi l'organisme ; les unes sont des diphtéries toxiques, les autres des diphtéries infectieuses.
La diphtérie bacillaire ou toxique, paraît être la plus fréquente. Sur soixante-neuf cas examinés à ce point de vue, M. Martin l'a rencontrée cinquante-deux fois. Le mal de gorge est peu marqué, les fausses membranes blanches, très légèrement grisâtres, s'enlèvent assez facilement ; les ganglions, augmentés de volume, roulent aisément sous le doigt; ils ne sont pas douloureux. L'extension des fausses membranes au larynx est assez commune; elle peut se montrer après la guérison apparente de l'angine. Quand les fosses nasales sont envahies par les fausses membranes, il y a une sensation d'enchifrèriement, mais pas de jetage séro-sanguinolent. La conjonctivite, l'otite, la diphtérie cutanée sont exceptionnelles ; la diphtérie buccale est moins rare.
Cette forme guérit souvent. Cependant la mort peut survenir en dehors de toute complication ; le malade succombe sans œdème, sans bouffissure, avec une pâleur spéciale du visage en présentant des signes d'insuffisance cardiaque. La diphtérie bronchique complique souvent le croup; c'est cependant ici que l'intervention chirurgicale est le plus utile. Pendant la convalescence, la paralysie généralisée ou partielle est à redouter.
La diphtérie polymicrobienne ou infectieuse est quelquefois secondaire, surtout dans les milieux hospitaliers : c'est alors au cours d'une diphtérie simple, non compliquée, que les signes d'infection apparaissent ; plus souvent, elle est primitive. La fièvre est généralement élevée dès le début. La coloration spéciale des fausses membranes qui sont grisâtres, sales, stratifiées, de consistance molle, la rougeur de la gorge, la gêne de la déglutition, la fétidité de l'haleine sont presque caractéristiques ainsi que l'aspect du malade : le visage est bouffi, les ganglions tuméfiés au milieu d'un tissu cellulaire empâté, le cou parfois absolument déformé. L'albuminurie est la règle, la diarrhée très fréquente, l'anorexie absolue. Dans le nez, les fausses membranes donnent lieu à un jetage abondant, séro-sanguinolent, brun ou noirâtre, quelquefois franchement hémorragique. Le pharynx est entièrement tapissé par les produits diphtériques; la bouche, la conjonctive, l'oreille moyenne sont fréquemment envahies ; c'est dans cette forme qu'on observe presque exclusivement la diphtérie cutanée et la diphtérie des organes génitaux.
La mort termine le plus souvent la scène. Elle est due soit à une septicémie rapide, soit à des suppurations multiples, soit surtout à une
broncho-pneumonie qui complique alors presque toujours le croup.
Le nombre et la gravité si grande des accidents déterminés dans cette forme par le streptocoque associé au bacille de Lôffler permettent de dire que dans la diphtérie humaine la mort est bien plus souvent causée par des infections secondaires que par le bacille spécifique ou par sa toxine (1).
VI. Formes d'après l'étiologie. — La diphtérie des adultes présente un petit nombre de caractères spéciaux. Dans la gorge, les fausses membranes prennent plus vite l'apparence sale, grisâtre de la diphtérie infectieuse, l'haleine est fétide, la température plus élevée, la prostration et la perte de forces plus marquées d'ordinaire que chez l'enfant. Quand les voies aériennes sont envahies, les signes du croup n'ont plus la même netteté ; les accès de suffocation sont plus rares, la voix n'est presque jamais complètement éteinte ; la trachéotomie est moins souvent nécessaire, car les signes généraux deviennent rapidement prédominants ; la pratique-t-on, elle est habituellement rendue inutile par l'envahissement de l'arbre bronchique.
Les angines à fausses membranes secondaires aux fièvres éruptives, à la coqueluche, à la fièvre typhoïde, etc., ne sont pas toujours causées par le bacille de Lôffler; les pseudo-diphtéries sont en effet très fréquentes à titre d'accidents secondaires. Quand la diphtérie vraie succède à la scarlatine, elle n'est presque jamais contemporaine de l'éruption, à l'inverse de l'angine à fausses membranes pseudo-diphtérique qui se montre d'ordinaire pendant les premiers jours : elle est ordinairement tardive. La présence presque constante du streptocoque dans la bouche des scarlatineux explique pourquoi elle revêt le type de la diphtérie infectieuse : fausses membranes sales, bubon considérable, état général grave, pronostic habituellement fatal ; le larynx est souvent respecté.
Dans la coqueluche, au contraire, et principalement dans la rougeole, les fausses membranes se localisent de préférence sur les voies aériennes; alors, surtout, on observe le croup d'emblée. La propagation des fausses membranes à l'arbre bronchique, la fréquence extrême des broncho-pneumonies rendent ici encore le pronostic très redoutable; au-dessous de deux ans, la mort est presque la règle. La conjonctivite diphtérique est surtout fréquente au cours de la rougeole.
La marche et la durée de la diphtérie sont des plus variables. A côté des diphtéries infectieuses à forme foudroyante qui emportent le malade en quarante-huit heures, il y a des diphtéries toxiques qui durent huit, dix jours et davantage. Parfois même (diphtérie pro-
(l)Acôté de cette diphtérie bacillo-sirepiococcique, on a isolé (Barbier, Ruaijlt) une autre forme bacillo-coccique. Ici les fausses membranes sont plus épaisses et plus molles que clans la diphtérie pure, le cou est enflé, mais sa tuméfaction moins considérable que dans la forme bacillo-streptococcique. Il n'y a pas de signes d'infection ; l'état général est assez bon, la guérison habituelle. Ce type est, d'ailleurs, mal connu.
longée de Cadet de Gassicourt), les fausses membranes ont persisté pendant plus de quarantejours.
La guérison survient en moyenne dans la moitié de cas. La mort est plus fréquente dans les formes infectieuses que dans les formes diphtériques pures, chez les adultes et les nourrissons, que chez les enfants du second âge, dans les diphtéries secondaires que dans les diphtéries primitives.
Elle est tantôt précoce (forme foudroyante), tantôt rapide, causée par l'asphyxie du croup ou le collapsus cardiaque, tantôt tardive ; elle est alors due à une broncho-pneumonie qui constitue le plus grand danger de la diphtérie, à une paralysie, à des suppurations multiples ou à la myocardite. Ces accidents, auxquels le malade est exposé jusqu'à une période avancée, rendent la convalescence de la diphtérie toujours incertaine.
Enfin, il faut se rappeler qu'une première atteinte ne met pas à l'abri des rechutes et que les fausses membranes peuvent se montrer à nouveau plusieurs jours après la guérison apparente.
DIAGNOSTIC. — I. Diagnostic d'après la clinique. — Le diagnostic de la diphtérie repose presque toujours sur la constatation d'une fausse membrane. Il est quelquefois fort difficile, soit que l'on prenne pour des fausses membranes des produits qui n'en sont pas, soit que la fausse membrane relève d'une affection autre que la diphtérie, soit enfin, mais le fait est plus rare, que la diphtérie existe sans fausse membrane.
Un grand nombre d'affections de l'amygdale et de l'arrière-gorge ressemblent à la diphtérie pharyngée ; ce sont les amygdalites folliculaires ou lacunaires, etc., les angines pultacées ; dans tous ces cas, la muqueuse enflammée est recouverte d'un exsudât blanchâtre, plus ou moins adhérent, non consistant, se laissant dissocier dans l'eau. De même, diverses affections de la bouche, les stomatites et entre autres la stomatite impétigineuse, Yangine gangreneuse, rappellent par plus d'un côté la diphtérie, mais, là encore, la fausse membrane ne se présente pas avec ses caractères habituels.
Par contre, il existe un grand nombre d'autres affections pseudomembraneuses où les fausses membranes sont identiques, d'aspect et de structure, à celles de la dipthérie. Dans la gorge, où elles sont de beaucoup les plus fréquentes, elles sont soit secondaires, soit primitives. Au premier rang prennent place les angines précoces de la scarlatine. Jamais elles ne s'accompagnent de croup, jamais elles ne deviennent le point de départ d'une épidémie de diphtérie. Seule leur évolution permettait de les en séparer jusqu'au jour où les recherches bactériologiques (Marie Raskin, Wurtz et Bourges) y ont toujours fait retrouver le streptocoque, à l'exclusion du bacille de Lof fier ; elles peuvent donc être présentées comme le type des pseudo-diphléries.
506 J. GRANCHER ET P. BOULLOCHE. — DIPHTERIE.
Il faut les oppos .r aux angines tardives, à celles qui surviennent au cours de la convalescence, dont la gravité est extrême, et qui sont caractérisées par la présence du streptocoque associé au bacille de Lôffler.
Dans la syphilis, à la période initiale (1), aussi bien qu'à la période secondaire (2), il peut également se développer sur la surface du chancre ou sur les plaques muqueuses des fausses membranes analogues à celles de la diphtérie. La conservation de l'état général, l'apparition d'une roséole et des autres accidents secondaires, permettent — mais seulement parfois au bout de plusieurs jours — de faire le diagnostic.
Enfin, on sait aujourd'hui qu'un assez grand nombre d'angines décrites autrefois sous le nom d'angine herpétique, d'angine couenneuse, ou même considérées comme diphtériques ne sont pas causées par le bacille de Lôffler. Leur bénignité habituelle, leur noncontagiosité relative, l'absence, sauf exception très rare, de croup, les distinguent seules de la diphtérie car la brusquerie plus grande du début, les caractères objectifs tels que l'aspect des fausses membranes et la rougeur extrême de l'arrière-gorge (3), ne seraient, sans l'examen bactériolologique, que des signes de présomption.
A côté de ces pseudo-diphtéries pharyngées, il faut ranger la bronchite pseudo-membraneuse aiguë ou chronique dans laquelle l'exsudat se compose de mucus concret et d'albumine coagulée (Grancher) ou même de fibrine. Elle ne doit pas être confondue avec la bronchite diphtérique vraie, très rarement primitive, qui est presque toujours une complication de la laryngite diphtérique.
Les autres localisations de la diphtérie (conjonctivite et coryza pseudo-membraneux) sont habituellement faciles à reconnaître grâce à leur coexistence avec une angine à fausse membrane; sinon, leur origine diphtérique est presque impossible à établir quand on ne pratique pas l'examen bactériologique.
Le croup, enfin, est parfois d'un diagnostic très difficile avec les laryngites simples dans les cas décrits sous le nom de croup d'emblée, surtout à la suite de la rougeole (4).
Quant aux diphtéries frustes, sans fausses membranes, dont le seul type bien étudié est l'angine diphtérique à forme d'angine catarrhale, el'es sont presque toujours méconnues, à moins qu'elles ne surviennent dans un milieu épidémique ou que la recherche du
(1) Legendre, Le chancre de l'amygdale (Arch. gèn. de méd., 1 88-1).
(2) Hauttement, Th., Paris, 1888. — Robin et Dégueret, Gaz. méd. de Paris, 18 juin 1891. — Bourges, les angines diphtéroïdes de la syphilis {Gaz. hebd., 9 avril 1892).
(3) Bardier, Les angines à streptocoques {Revue des maladies de l'enfance, novembre 1892). — W. Hallogk, loc. cit.
(4) Le diagnostic clinique de cette afïectioîï sera exposé, d'une façon complètej à l'article Group.
bacille diphtérique ne soit pratiquée d'une façon systématique.
II. Diagnostic d'après la bactériologie. — La recherche des bacilles peut se faire de deux façons, soit par l'examen microscopique, soit par l'ensemencement des fausses membranes.
On étale une très mince couche de l'exsudat suspect sur une lamelle qui est séchée, flambée, et maintenue pendant trois à cinq minutes dans un bain colorant, composé soit de quelques gouttes d'une couleur d'aniline en solution aqueuse, soit du bleu de Lôffler, soit du bleu composé de Roux et Yersin. La préparation, lavée à grande eau, peut ensuite être examinée à un grossissement de 500 ou 600 diamètres. Les bacilles apparaissent avec les caractères que nous leur avons décrits : bâtonnets assez longs, légèrement renflés à leurs extrémités, le plus souvent groupés en amas, se colorant très facilement. Ils ne se décolorent pas par le procédé de Gram ; on peut ainsi les distinguer des bactéries de la bouche et d'autres bâtonnets. Mais cette méthode de différenciation ne suffit pas : d'autres bacilles restent colorés dans ces conditions : il faut une grande habitude pour distinguer le bacille diphtérique au milieu des streptocoques, des staphylocoques et des saprophytes qui envahissent fréquemment les fausses membranes. Il est presque toujours nécessaire d'avoir recours aux cultures pour être en mesure de faire un diagnostic certain.
Le meilleur milieu à employer est le sérum de bœuf ou de mouton stérilisé et coagulé (1), ou à son défaut le sérum ascitique ou pleurétique. Avec une aiguille de platine assez rigide on détache un petit fragment de l'exsudat pseudo-membraneux, ou, ce qui est encore préférable, on enlève avec une pince et un tampon de coton une parcelle de la fausse membrane ; on la lave à l'eau bouillie et on ensemence avec la même aiguille, sans la recharger, deux ou trois tubes de sérum, de manière à obtenir sur le dernier des colonies suffisamment espacées. Quand il n'y a pas de fausses membranes dans la gorge, par exemple dans les cas de croup d'emblée, on se contente d'ensemencer le mucus pharyngien recueilli aussi profondément que possible. Au bout de dix-huit à vingt-quatre heures de séjour à l'étuve à 37°, les colonies apparaissent sous forme de petits points blanchâtres, plus épais au centre qu'à la périphérie. Cet aspect n'est cependant pas tellement caractéristique qu'il permette, sans un examen microscopique, de les distinguer des colonies formées par un coccus (Roux et Yersin) et d'autres bâtonnets plus longs qui existent souvent dans les fausses membranes.
Quant au bacille pseudo-diphtérique, il ne peut être différencié ni par l'aspect des cultures, ni par l'examen microscopique. Il faut se rappeler seulement que ses colonies sont toujours extrêmement rares,
(1) M. Sakharoff (Ann. de VInsliiut Pasteur, juin 1892) a proposé de faire usage du blanc d'œuf coagulé pour rechercher le bacille diphtérique.
508 J. GRANCHER ET P. BOULLOCHE. — DIPHTERIE.
a l'inverse de celles du bacille diphtérique qui sont toujours très abondantes. Dans les cas douteux, l'inoculation aux animaux lèvera tous les doutes. Elle est rarement nécessaire d'ailleurs, et le plus souvent la présence, au bout de vingt-quatre heures, sur un tube de sérum, de colonies nombreuses formées par un bacille ayant tous les caractères microscopiques du bacille diphtérique suffit à faire affirmer la diphtérie. Quand cette recherche aboutit à un résultat négatif, il est quelquefois prudent de pratiquer au bout de quarante-huit heures un deuxième ensemencement. Cette réserve faite, on peut dire que le diagnostic bactériologique de la diphtérie est appelé à rendre les plus grands services. Il permet seul de reconnaître comme non-diphtériques des sujets atteints d'angines pseudo-membraneuses ressemblant souvent d'une façon absolue à la diphtérie; il permet surtout d'affirmer la diphtérie dans des croups d'emblée et dans des angines catarrhales, d'apparence bénigne. Grâce à lui, on peut prendre au bout de vingtquatre heures les mesures prophylactiques convenables.
Enfin l'analyse bactériologique est d'une importance extrême pour le pronostic en faisant reconnaître si on est en présence d'une diphtérie pure, ou d'une diphtérie associée. On peut trouver dans les fausses membranes à côté du bacille de Lôffler le staphylocoque, le streptocoque et le coccus Brisou. La présence du coccus Brisou ne paraît pas modifier le pronostic des angines diphtériques pures qui sont généralement plus bénignes que les diphtéries où l'on rencontre soit le staphylocoque, soit le streptocoque. C'est à cette dernière association, de beaucoup la plus commune, que répond le type clinique habituel de la diphtérie infectieuse.
Après la disparition des fausses membranes, l'ensemencement du mucus buccal est encore très utile pour y déceler la présence de bacilles virulents. Le sujet devra seulement être autorisé à reprendre la vie commune quand les colonies diphtériques auront disparu ou quand elles auront cessé d'être pathogènes.
TRAITEMENT. — La liste serait longue des médicaments proposés contre la diphtérie. Aujourd'hui les notions acquises sur sa nature ont grandements implifîé les règles du traitement. On sait que les accidents généraux qui la caractérisent et qui en font la gravité ont leur point de départ au niveau de la fausse membrane. D'où la nécessité, méconnue pendant de longues années, de détruire ou tout au moins de modifier la fausse membrane pour y entraver la pullulation des organismes pathogènes, et en même temps de combattre les accidents généraux dus à l'intoxication ou à l'infection.
I. Traitement local et g-énéral. — Les caustiques, si en honneur autrefois, l'acide chlorhydrique (Trousseau, Guersant), l'acide nitrique, le nitrate d'argent (Bretonneau) sont abandonnés car la cautérisation est inutile et dangereuse : elle détermine des escarres
qui appellent la diphtérie sur des points jusque-là demeurés sains. Les dissolvants, la soude caustique, l'eau de chaux, ne font disparaître la fausse membrane que pour un temps très court. Ils sont aussi inefficaces que les astringents, le tannin, le borax, l'alun employé en insufflations ou en attouchements, que le chlorate de potasse. De tous les agents chimiques destinés à modifier la fausse membrane, un des plus utiles est le perchlorure de fer (Aubrun); il s'emploie soit en badigeonnages, soit en potion; il n'agit alors que par son action locale sur les fausses membranes qui prennent d'abord une teinte brun noirâtre puis se détachent assez facilement.
Actuellement, les antiseptiques sont les seuls topiques auxquels on ait recours. Un des plus usités est l'acide phénique, dont les recherches expérimentales ont établi l'efficacité contre le bacille diphtérique. Lôffler l'associait à l'alcool, Hutinel et Chantemesse à la glycérine, Soûlez et Gaucher au camphre (1). Le phénol sulforiciné préparé de telle façon que 80 grammes de sulforicinate de soude contiennent 20 grammes d'acide phénique (Ruault, Barbier) a l'avantage d'adhérer très fortement à la muqueuse. A cet égard, le stérésol, qui permet de recouvrir comme d'un vernis les parties malades, paraît appelé à rendre des services (Berlioz) (2).
A côté de l'acide phénique doivent prendre place le pétrole, le jus de citron, l'acide salicylique (J. Simon), la créosote, le sublimé dissous dans la glycérine (Goubaux, Moizard) qui peut être employé au vingtième sans déterminer d'action caustique, le bleu de méthylène, le toluol et la créoline (Lôffler) (3).
Quelle que soit la substance antiseptique à laquelle on ait recours pour faire les badigeonnages des parties malades, le traitement local comprend une double indication : l'ablation des fausses membranes, qui doit cire faite avec une grande douceur, en évitant de léser la muqueuse et surtout les lavages de la gorge. Les irrigations doivent être pratiquées toutes les deux heures, du moins dans la journée; elles agissent mécaniquement en détachant les fausses membranes, en débarrassant la bouche des mucosités et des produits putrides qu'elle renferme. Aussi le choix du liquide à employer, eau boriquée à 3 p. 100, eau phéniquée au 2/500, sublimé au 1/5000, liqueur de Labarraque, en solution étendue (une cuillerée pour un litre d'eau), n'a que peu d'importance.
Les pulvérisations antiseptiques diminuent assez bien les douleurs
(1) La mixture de M. Gaucher est la suivante : camphre, 20 gr. ; huile de ricin, 15 gr. ; alcool, 10 gr. ; acide phénique, 5 gr. ; acide tartrique, 1 gr.
(2) Voici la formule la plus usitée de stérésol : gomme laque, 270, sirop de tolu, 50 gv.\ benjoin, 50 gr. ; essence de cannelle, 6 gr. ; acide phénique, 100 g\\ : alcool, 1000 gr.
(3) Lôffler recommande la formule suivante : toluol, 36 cent, cubes; créoline, 2 cent- cubes; menthol, 10 gr.; alcool, q. s. pour compléter 100 cent, cubes.
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dues à la diphtérie, mais elles sont moins efficaces que les irrigations (1).
Le traitement général de la diphtérie se borne actuellement à l'administration de toniques, extrait mou de quinquina, alcool, acétate d'ammoniaque. On ne fait plus usage des mercuriaux à l'intérieur, du chlorate de potasse, du tartre stibié, du copahu, du Cubèbe, qui paraissent tout à fait inefficaces.
Les complications de la diphtérie exigent un traitement spécial. Contre les paralysies, on emploiera l'électricité faradique ou galvanique, la strychnine, la noix vomique, les bains sulfureux. Les toniques du cœur, et en particulier la caféine, seront prescrits aux malades chez lesquels on soupçonnera une myocardite ou des troubles de linnervation cardiaque.
Les autres complications, l'adénite, les abcès, la septicémie, et surtout la broncho-pneumonie relèvent d'infections secondaires. C'est contre elles que le traitement antiseptique rendra le plus de services. Il faut faire des lavages très fréquents de l'arrière-gorge, mais il faut aussi prévenir toutes les chances possibles d'infection. C'est ainsi que dans les hôpitaux d'enfants on devrait séparer les sujets atteints d'angine des sujets atteints de broncho-pneumonie. La trachéotomie doit être faite aussi aseptiquement que possible. Après l'opération, il est certain que si la plaie trachéale était surveillée comme le sont aujourd'hui les plaies chirurgicales, on verrait diminuer notablement la mortalité due au croup. Grâce à une bonne hygiène et à une antisepsie rigoureuse, on est plus armé contre les infections secondaires que contre l'intoxication diphtérique qui échappe presque complètement aux efforts thérapeutiques.
II. La sérumtkérapie. — Cette proposition n'est plus exacte depuis la découverte toute récente de la sérumthérapie.
Les premières tentatives d'immunisation des animaux suivirent de près la découverte du bacille diphtérique. Dès 1887, Hoffmann constatait que les animaux inoculés avec des cultures anciennes ne mouraient pas lorsqu'on leur injectait ensuite des cultures vivantes. Brieger et Fraenkel (2) conféraient l'immunité à des cobayes en leur inoculant 10 à 20 centimètres cubes d'uneculture diphtérique chauffée pendant une heure entre 65 et 70 degrés.
Presque en même temps, Behring (3) indiquait quatre autres pro-
(1) On trouvera indiqué, à l'article Angine diphtérique, le manuel opératoire de l'ablation des fausses membranes, des irrigations et des attouchements antiseptiques de l'arrière-gorge. De même, le traitement du coryza diphtérique, celui du croup, les indications comparées de la trachéotomie et du tubage seront exposés dans les articles consacrés à chacune des localisations de la diphtérie.
(2) G. Fraenkel, Immunisirungsversuchebei Diphtherie (Berl. klin. Wochenschr., 1890, n» 49.
(3) Behring, Untersuchungen ûber das Zustandekommen der Diphtherie-immunitàt bei Thieren (Deutsch. med. Wochenschr., 1890, n° 50).
cédés d'immunisation : l'injection de cultures additionnées de trichlorure d'iode, l'injection d'exsudatpleurétique provenant de cobayes morts de diphtérie, l'injection de culture virulente suivie de l'inoculation sous-cutanée de trichlorure d'iode , enfin le traitement préa* lable des animaux par l'eau oxygénée, qui aurait des propriétés vaccinales.
Quel que soit le procédé de vaccination employé, on constate que chez les animaux ainsi immunisés les inoculations sous-cutanées de culture virulente sont suivies de la production d'une plaque nécrotique ou on peut retrouver le bacille virulent, mais les accidents d'intoxication ne se produisent pas. L'immunité acquise tient donc à la présence chez les animaux ainsi préparés d'une substance qui détruit ou plus exactement qui neutralise le poison diphtérique, à une antitoxine. Elle se trouve dans le sérum des animaux immunisés ainsi que dans le lait (Ehrlich). La nature de cette antitoxine est absolument inconnue; de même que la toxine, elle s'altère très facilement par la chaleur et elle est coagulable par l'alcool.
Quand on ajoute in vitro du sérum d'un animal immunisé à une certaine quantité de toxine diphtérique, celle-ci devient inoffensive. L'injection de ce sérum à des cobayes ou à des lapins sains, les vaccine contre la diphtérie : elle leur permet de supporter ensuite une quantité de toxine qui serait mortelle pour un animal non préparé ; les animaux deviennent réfractaires au bout d'un temps très court. Bien plus, chez les sujets inoculés soit avec du virus vivant, soit avec la toxine, l'injection du sérum, si elle n'est pas faite trop tardivement, prévient les accidents ultérieurs d'intoxication et les animaux guérissent. Ainsi, dans la diphtérie comme dans le tétanos (Behring et Kitasato), le sérum des animaux immunisés est à la fois antitoxique in vitro, vaccinal et thérapeutique.
Cette découverte fondamentale, sur laquelle repose toute la sérumthérapie est due à Behring (1). Il n'est que juste d'associer au nom de Behring le nom de Roux, car, tandis qu'en Allemagne, Kitasato, Aronson (2), Ehrlich, Kossel et Wassermann (3) continuent ces recherches et font avec succès les premières tentatives d'application de la méthode aux enfants, en France, M. Roux, avec ses collaborateurs MM. Martin et Chaillou, établit définitivement les règles de l'immunisation des animaux ; il obtient un sérum d'une activité constante dont il étudie les effets dans la diphtérie expérimentale, enfin il produit des statistiques portant sur un très grand nombre de cas qui confirment les premiers résultats obtenus par Behring et ses
(1) Behring et Kitasato, Ueber das Zustandekommen der Diohtherie-immunitât und Tetanus-immunitât bei Thieren (Deulsch. med. Wochenschr., 1890, n° 49.
(2) Aronson, Experimentelle Untersuchungen ûber Diphtherie und die immunisirende Substanz des Blutserums (Berl. klin. Wochenschr., 1893, n°* 25 et 26).
(3) Ehrlich, Kossel et Wassermann, Ueber Gewinnung und Verwendung des Diphtherieheilserums (Deutsch. med. Wochenschr., 1894, n° 16).
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collaborateurs; aussi sa communication au Congrès de Buda-Pesth a-t-elle un grand retentissement; elle a imposé l'étude de la sérumthérapie à l'attention des savants du monde entier (1).
Un grand nombre d'animaux peuvent être immunisés contre la diphtérie. Tels sont la chèvre, le mouton (Behring), le cheval (Aronson, Roux) qui peut fournir à des intervalles rapprochés une grande quantité de sérum. Le temps nécessaire pour l'amener à un degré d'immunité suffisante est de soixante à quatre-vingts jours. On commence par lui injecter sous la peau soit de la toxine iodée au dixième, soit des cultures chauffées à 65°, soit une très petite quantité de toxine pure, et on arrive progressivement à injecter dans les veines 200 à 300 centimètres cubes de toxine pure sans qu'il se produise aucun signe de réaction locale ou générale; à ce moment le sérum paraît avoir ses propriétés antidiphtériques portées aux maximum. Mais l'immunité acquise de la sorte n'est pas immuable, et pour que le sérum conserve une antitoxine toujours aussi active il convient d'injecter de temps en temps dans la veine du cheval ainsi immunisé deux ou trois cents centimètres cubes de toxine. Suivant le mode de préparation de l'animal, le sérum est plus ou moins actif. D'après les recherches de Behring (2) il faut inoculer à un cobaye 1/5000 de son poids de sérum vaccinal pour l'immuniser et 1/400 pour le guérir si on injecte le sérum au moment où apparaissent les premiers signes de l'infection. Aronson a obtenu par des procédés analogues un sérum plus actif dont la valeur immunisante est représentée par 1/30000. MM. Roux et Martin font usage d'un sérum dont la valeur immunisante oscille entre 50 000 et 100000, c'est-à-dire qu'un cobaye qui en reçoit 1/50000 de son poids est susceptible de supporter une dose de culture virulente ou de toxine capable de tuer en trente-six heures un cobaye non immunisé. Un centimètre cube de toxine normale, tuant le cobaye à la dose de 1/10 de centimètre cube, devient absolument inoffensif lorsqu'il est mélangé à un dixième de centimètre cube de sérum (3).
(1) Roux et Martin, Contribution à l'étude de la diphtérie (Sérumthérapie) (Ann. de Vlnst. Pasteur, 1894, n» 9).
(2) Behring, Die Diphtherie. Leipzig, 1893. On trouvera dans cet ouvrage l'exposé des règles qui doivent présider à la préparation du sérum normal dont la valeur immunisante est calculée par rapport à un poison fixe et invariable.
(3) M. Roux a montré que le sérum n'était pas à proprement parler antitoxique; il ne détruit pas le poison diphtérique, mais il excite les propriétés défensives de l'organisme. La preuve en est que chez les animaux affaiblis par des inoculations microbiennes antérieures, l'injection de sérum à dose thérapeutique sera inefficace. « Les cellules bien vivaces des cobayes neufs répondent à la stimulation du sérum ; «hez les cobayes déjà impressionnés par des produits microbiens, elles restent sans influence devant la toxine. » Enfin, M. Gabritschewski (loc. cit.) a fait voir en étudiant l'afflux leucocytaire au niveau du point d'inoculation de la culture diphtérique, que l'injection de sérum prévenait la nécrose des leucocytes qui chez les animaux non immunisés est causée parla toxine diphtérique; elle favorise donc la phagocytose.
Les premiers essais d'application aux enfants de la sérumthérapie remontent à 1893 ; ils sont dus à Behring, Boer et Kossel (1), puis à Heubner ; mais le nombre des sujets inoculés était trop peu considérable. Depuis, ces recherches se sont multipliées ; les résultats obtenus par les différents auteurs sont absolument comparables
Nombre d'enfants Moyenne
inoculés. Guérisons. Morts, des guérisons.
Ehrlich(2) 220 168 52 76,4 p. 100.
Schubert (3) 34 28 6 82,3 —
Kaltz (4) 128 118 17 86 —
Canon (5) 59 45 « 70 —
Aronson (6) 192 » » 86 —
Roux et Martin (7)... 448 339 109 75 —
La proportion des guérisons est toujours bien supérieure à la proportion moyenne qui varie d'ordinaire entre 50 et 60 p. 100. Parmi les 448 enfants qui figurent dans la statistique de MM. Roux et Martin 300 seulement étaient atteints de diphtérie vraie, constatée par l'examen bactériologique, dont la mortalité moyenne est de 70 p. 100 ; grâce aux injections de sérum, elle s'est abaissée à 26 p. 100. Cette différence paraît surtout marquée pour les croups où la proportion des guérisons monte de 23 à 45 ou 51 p. 100.
Les indications et les règles du traitement par le sérum ont été très complètement posées par MM. Roux et Martin. Les chances de guérison sont d'autant plus grandes que l'on intervient à un moment plus rapproché du début de la maladie; les angines diphtériques pures, traitées dès le premier jour, ont toujours guéri. En général, pour un enfant au-dessus de deux ans, la première inoculation est de 20 centimètres cubes. Cette dose peut à la rigueur suffire dans les cas très bénins. Le plus souvent, les inoculations doivent être continuées tous les jours ou tous les deux jours, tant que la température et le pouls restent élevés ; de même la persistance de l'albuminurie et de la dyspnée peuvent dans quelques cas fournir l'indication de nouvelles injections. La dose totale employée varie de 40 à 125 centimètres cubes dans les cas graves
Dans le plus grand nombre des observations, on note que dès les premières vingt-quatre heures les fausses membranes sont moins
(1) Behring, Boer et Kossel, Die Behandlung diphtheriekranker Menschen mit Diphtherieheilserum (Deutsch. med. Wochenschr., 1893, n09 17 et 18).
(2) Ehrlich, Kossel et Wassermann, loc. cit.
(3) Schubert, Ueber die mit dem Behring Diphtherieheilserum gemachten Erfahrungen (Deutsch. med. Wochenschr., 1894, p. 476).
(4) Kaltz, Soc. de méd. int. de Berlin, 27 juin 1894.
(5) Canon, Zur Diphtheriebehandlung mit Heilserum (Deutsch. med. Wochenschr., 1894, n° 23).
(6) Aronson, Comm. au Congrès de Buda-Pest, 1894.
(7) Roux, Martin et Chaillou, Trois cents cas de diphtérie traités par ïe sérum antidiphtérique (Ann. de VInst. Pasteur, 1894, n 9).
Traité de médecine. I. — 33
épaisses; elles se détachent plus facilement; elles ont moins de tendance à envahir le larynx : après la trachéotomie, la canule peut souvent être retirée au bout de quarante-huit heures; l'état général s'améliore très rapidement, la fièvre est moins élevée et l'albuminurie plus rare. C'est dans les diphtéries associées, surtout avec le streptocoque, que l'antitoxine du sérum paraît le moins efficace ; la plupart des cas mortels sont dus à des broncho-pneumonies ou à des infections secondaires. A la suite des injections il survient quelquefois, plusieurs jours après l'inoculation, des éruptions, apyrétiques ou non, le plus souvent semblables à de l'urticaire. Les paralysies et les accidents tardifs de l'intoxication semblent être un peu moins fréquents chez les enfants traités par le sérum (1).
Ainsi, la mortalité diminuée de plus de moitié dans les cas de croup, des deux tiers dans les cas d'angine, tel est le résultat éclatant obtenu par la sérumthérapie à ses débuts. Certes, une méthode aussi jeune doit encore attendre du temps plus d'un perfectionnement ; mais dès aujourd'hui il est permis de dire qu'elle a ouvert au traitement de la diphtérie — et peut-être d'autres maladies infectieuses — une voie nouvelle et pleine de promesses (2).
(1) L'inoculation préventive d'une petite dose de sérum paraît devoir être recommandée, à titre de mesure prophylactique, chez les sujets plus particulièrement exposés à la contagion (Aronson, Roux). On a pu de la sorte enrayer de petites épidémies de famille, d'école, etc. (Mervius, Zur Epidemeiologie der Diphtherie, Berlin, klin. Wochenschr., 15 oct. 1894, et Schuler, Allgem. med. Zeituncf, 1894, n» 88).
(2) Les nombreuses communications sur la Sérumthérapie qui se sont succédé depuis la rédaction de cet article (novembre 1894) viennent à l'appui de cette manière de voir : c'est ainsi que dans quelques statistiques la mortalité s'est abaissée jusqu'à 11 et même jusqu'à S p. 100. (Lebreton, Soc. méd. des hôp., décembre 189 i).
STREPTOCOCCIE
ET
