TAR

F. WIDAL

Médecin des hôpitaux de Paris

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES MALADIES A STREP- TOCOQUES. — Le streptocoque, saprophyte vulgaire de notre surface cutanée et surtout de nos cavités naturelles, peut, comme les staphylocoques, le pneumocoque, le coli-bacille relever incessamment sa virulence, et à l'état isolé ou d'association pénétrer plus ou moins profondément dans l'économie pour y déterminer les désordres locaux ou généraux les plus variés. De tous les saprophytes capables d'acquérir ainsi des qualités pathogènes, le plus intéressant, en raison de son ubiquité et de la variété des lésions qu'il occasionne, est à coup sûr ce streptocoque, que Peter, dans une discussion académique, appelait avec l'humeur dont il était coutumier : « le microbe à tout faire ».

Le polymorphisme des lésions déterminées par un seul microbe n'est plus fait pour nous étonner. Nous sommes déjà loin du temps où l'on voulait édifier l'histoire de toutes les infections à l'image du charbon, dont l'étiologie, en raison de sa simplicité même, a, pendant un temps, pesé un peu trop lourdement sur la pathogénie des maladies microbiennes. Peu à peu, cette pathogénie a paru plus complexe, variable d'une infection à l'autre, impossible à ramener à un type unique, et l'histoire pathologique du streptocoque a contribué poux une large part à l'affranchissement de la doctrine première.

Ce n'est pas que l'opinion médicale se soit accommodée sans résistance d'une conception si contraire à la théorie organicienne. Elle a penché alternativement pour la pluralité ou l'unité d'origine des divers streptocoques trouvés chez l'homme. A la suite de recherches expérimentales concordant avec les données de l'étiologie et de la

clinique, l'accord semblait fait (1). Depuis quelques années, on admettait presque universellement l'identité des divers streptocoques parasites de l'homme, lorsqu'en ces tout derniers temps, nous avons assisté à une tentative de restauration pluraliste qui doit nous préoccuper au seuil même de cette étude.

Divers auteurs ont essayé de séparer les streptocoques, surtout ceux de la bouche, en espèces distinctes, mais nous verrons qu'aucun des prétendus caractères différentiels invoqués ne résiste à la critique. Une systématique mieux armée pourra peut-être dans l'avenir différencier quelques espèces de streptocoques, mais si jamais cette dichotomie s'opère, nous pouvons déjà prévoir qu'elle aura plus d'intérêt pour le botaniste que pour le médecin. Des expériences récemment entreprises (2) nous ont montré, en effet, que les streptocoques de la bouche normale, ceux précisément qui avaient paru les plus différenciables en raison de leur défaut de virulence, peuvent acquérir, grâce à des procédés faciles à mettre en œuvre, la propriété de déterminer Térysipèle, la suppuration, l'endocardite, la septicémie. Le pathologiste doit donc sans cesse compter avec ces retours de virulence, et pour le bien de l'étiologie et de la prophylaxie, il doit envisager à l'heure actuelle, les divers microbes en chaînettes trouvés chez l'homme sain ou malade, comme les races transformables d'une seule et même espèce.

Nous savons aujourd'hui que le streptocoque est capable d'occasionner la plaque de l'érysipèle, la traînée lymphangitique, le pus de l'abcès, le caillot de la phlegmatia, les dégénérescences cellulaires les plus diverses, les hémorragies superficielles ou profondes, la fausse membrane de certaines angines. Si l'on songe que ces lésions déjà si variées peuvent se développer sur chaque organe en particulier, presque sur chaque tissu, on voit combien sont innombrables Jes méfaits du streptocoque. Il n'est guère d'être humain qui n'ait à en souffrir dans le cours de son existence. Parfois si bénignes dans leur allure qu'elles méritent à peine le nom de maladie, telle la simple tourniole, les maladies à streptocoques peuvent, en certaines occasions, revêtir la physionomie des septicémies les plus graves, et tuer d'une façon presque foudroyante, en cas d'infection puerpérale par exemple. Elles peuvent être l'origine d'affections à retour, se réveillant après une période de latence plus ou moins longue; elles peuvent enfin laisser après elles, sur différents organes, des séquelles aboutissant aux dégénérescences et à la sclérose.

Le streptocoque peut être agent d'infection primitive ou agent d'infection secondaire.

(1) Chauvbau, Lyon méd., 1882, p. 272. — Arloino, Compt. rend, de VAcad. des se, 1884. — F. Widal, Bull, de VAcad. de méd., 1888.

(2) F. Widal et F. Besançon, Bail, de lu Soc. méd. des hôp., 18 mai, 1er juin, 27 juillet 189.1.

Agent primitif de l'infection dans l'érysipèle, dans les septicémies puerpérales ou chirurgicales, dans certaines localisations, telles que la pleurésie ou la péricardite purulente, il n'est, par contre, le plus souvent, qu'un agent secondaire. Il survient comme facteur de gravité au cours de la fièvre typhoïde, de la diphtérie, de la scarlatine, de la variole, de la rougeole, et contribue souvent à l'issue mortelle de ces maladies. Sa présence est parfois tellement apparente, qu'il masque l'agent pathogène véritable. Certains auteurs ne l'avaient-ils pas considéré comme le microbe de la grippe, et n'en est-il pas encore qui le tiennent pour l'agent pathogène de la scarlatine ?

Au cours des maladies chroniques cachectisantes ou diathésiques, le streptocoque peut intervenir encore comme agent secondaire. Il tue le cardiaque ou le brightique, en s'insinuant par la moindre fissure de sa peau œdématiée, il tue le diabétique par suppuration, il peut tuer encore le cancéreux en pénétrant par l'ulcération de son néoplasme.

La connaissance du streptocoque nous permet donc d'embrasser aujourd'hui, dans un coup d'œil d'ensemble, une série d'actes morbides dont les rapports échappaient pour la plupart à nos devanciers. Là où ils avaient pressenti des affinités morbides, la bactériologie et l'expérimentation nous ont montré de véritables analogies. Cette synthèse est d'un intérêt capital, tant au point de vue de la microbie et de la pathologie générales que de l'étiologie et de la prophylaxie.

La microbie générale trouve en effet dans le streptocoque un organisme d'étude. En s'adaptant à des genres de vie différents, ce microbe se modifie dans sa virulence et dans quelques-uns de ses caractères biologiques, mais sa modification n'est jamais assez complète pour aboutir à un transformisme véritable. Le microorganisme conserve sans cesse un air de famille le faisant reconnaître par l'expérimentateur. Des races nouvelles de streptocoques peuvent se créer ainsi à notre insu, dans la nature ou en nous-mêmes, et l'on conçoit que le streptocoque, végétant en dehors de l'organisme ou dans son intérieur, à des températures différentes, à l'abri de l'air ou à son contact, dans tel milieu ou dans tel autre, puisse acquérir des propriétés biologiques et pathogènes variables et déterminer des effets différents lorsqu'il pénètre l'économie.

La pathologie générale trouve l'exemple le plus frappant de microbisme latent dans l'histoire de ce microbe, qui normalement habite en nous en hôte inoffensif, que nous portons dans notre bouche aussi fréquemment que le coli-bacille dans l'intestin (1), et dont nous avons

(1) F. Widal et F. Bezançon, Soc. méd. des hôp. (loc. cit.). Dans la bouche de vingt personnes saines examinées au point de vue bactériologique, nous avons constamment trouvé des streptocoques tous dénués de virulence. M. Netter a eu le mérite de constater le premier (Soc. de biol., 1888, p. 646) le streptocoque dans la bouche des sujets sains, mais il ne l'avait trouvé qu'une fois sur vingt environ. La méthode qu'il avait employée pour ses recherches, ne pouvait le renseigner sur

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sans cesse à redouter les assauts les plus inattendus. Elle y trouve encore la preuve que la diversité des troubles morbides occasionnés ^)ar un seul et même streptocoque ne dépend pas seulement de variations de virulence, mais souvent des qualités du terrain que nous lui opposons. Chacun de nous réagit envers le streptocoque, suivant ses aptitudes constitutionnelles, suivant son état actuel d'opportunité morbide, suivant le tissu qui a été envahi.

L'étiologie générale tire de l'étude du streptocoque les plus précieux enseignements et y trouve l'explication de faits incompréhensibles, il y a quelques années encore. L'histoire de l'érysipèle nous montrera combien l'étiologie d'une maladie infectieuse peut être complexe. Nous verrons l'érysipèle naître par contagion directe, ou par contagion d'affections dissemblables, phlegmon, lymphangite, septicémie; nous le verrons naître enfin d'une façon spontanée en apparence, sans contagion préalable. Nous tenons la clef aujourd'hui de ces processus si variés. Nous avons appris que nous possédions en nous de quoi produire sans cesse cette maladie si spéciale par simple exaltation d'un de nos saprophytes vulgaires et le problème mal posé de la spontanéité morbide commence à trouver sa solution. Nous comprenons, d'autre part, comment l'érysipélateux, transmettant à son entourage un streptocoque tout exalté dans sa virulence, peut déterminer ainsi par contagion l'érysipèle ou la série des infections multiples causée.? par ce microbe.

La prophylaxie tire à son tour un large profit de ces données étiologiques qui imposent au médecin, au chirurgien, à l'accoucheur, de craindre le contact réciproque de leurs malades. Elles dénoncent le danger de toute infection à streptocoques pour le scarlatineux, le diphtérique, le typhique et apprennent pourquoi le voisinage d'un érysipèle, d'une simple angine, d'une simple broncho-pneumonie, peut être aussi périlleux pour la nouvelle accouchée que le contact d'une infection puerpérale.

Pour avoir mieux appris à classer certains faits pathologiques, ne nous croyons pourtant pas en droit de bouleverser la nosographie actuelle. La pathologie générale s'accommode à merveille d'une étude d'ensemble sur tous les méfaits du streptocoque; elle peut même les réunir avec avantage sous le nom général de streptococcie, mais la pathologie descriptive ne saurait adopter une telle classification. Décrire dans un même chapitre au point de vue didactique des maladies relevant de la médecine, de la chirurgie, de l'obstétrique, serait déjà violer toutes les lois de la nosographie courante. Il n'y aurait

la proportion exacte du streptocoque dans la salive, non plus que sur sa virulence réelle. En inoculant à des animaux la salive, telle qu'elle vient d'être rejetée, on inocule avec le streptocoque une quantité innombrable de germes différents dont la seule présence suffit à donner au microbe en chaînettes une virulence qu'il n'aurait pas présentée s'il avait été inoculé à l'état de pureté.

d'ailleurs là qu'une apparence de classification pathogénique, puisqu'il ne serait pas tenu compte de tous les éléments du problème étiologique, notamment des causes dites secondes, dont l'importance est parfois si capitale qu'elles imposent une dénomination à la maladie, dans l'infection puerpérale, par exemple. D'autre part, le streptocoque n'étant souvent qu'un agent d'infection secondaire, son rôle dans une classification doit s'effacer devant celui de l'agent pathogène primitif, dans la diphtérie, la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine, la rougeole, etc. Enfin, certaines affections localisées dues au streptocoque, doivent être soumises à une classification purement régionale. La pleurésie purulente, par exemple, peut être due au streptocoque comme au pneumocoque ou au bacille de Koch, mais au point de vue nosographique elle est, avant tout, une maladie de la plèvre et doit être étudiée avec les autres altéralions de la séreuse. De même pour la péritonite, la méningite, l'endocardite et nombre de localisations morbides où le streptocoque entre en jeu.

Nous avons à décrire spécialement, dans ce livre, l'érysipèle qui est le type des maladies à streptocoques, comme la pneumonie est le type des maladies à pneumocoques. De ce que nous venons de dire, il ressort que son histoire étiologique, anatomique et clinique, pour être actuellement compréhensible, doit être précédée d'une énumération des diverses maladies à streptocoques et d'une étude bactériologique et expérimentale de ce microbe.

Énumcration des maladies à streptocoques. — Les diverses maladies à streptocoques dont l'étude relève de la pathologie interne auront leur histoire dans les différents volumes de ce Traité. Nous nous bornons ici à énumérer, dans un tableau d'ensemble, les lésions principales causées chez l'homme par ce microbe.

Étapes lymphatiques de l'infection streptococcienne. — Le streptocoque envahit le plus souvent l'économie par effraction à travers la peau ou les muqueuses. Dès que le microbe a franchi la frontière épidermique ou épithéliale, il se trouve dans les espaces conjonctifs, aux origines de la circulation lymphatique (1). Sur le terrain de cette première étape lymphatique peut se livrer déjà entre microbes et cellules, un combat dont le résultat est le développement de la plaque érysipélateuse. Bien souvent, le streptocoque brûle cette première étape et ne détermine de réaction cellulaire, que sur l'un des trois segments de l'appareil lymphatique, occasionnant ainsi des lymphangites réticulaires, tronculaires ou ganglionnaires. Le microbe est le plus souvent arrêté par la réaction ganglionnaire. Dans quelques circonstances, l'infection lymphatique revêt une autre forme, dont

(1) Lire, à ce sujet, l'intéressante leçon de M. Chauffard, dont nous suivons la description : Les étapes lymphatiques de l'infection (Sem. méd., 4 juillet 1894, p. 310).

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la formule, d'après M. Chauffard, est la suivante : Réaction réticulaire et tronculaire légère, réaction ganglionnai remoyenne, réaction septicémique intense. L'infection, dans ce cas, envahit rapidement la circulation générale, sans doute par l'intermédiaire du canal thoracique et le malade succombe à l'évolution suraiguë d'une septicémie à porte d'entrée lymphatique.

Suppurations. — En certains cas le streptocoque, agissant sur les voies lymphatiques, peut déterminer un processus réactionnel intense aboutissant à la lymphangite suppurée ou à l'adéno-phlegmon. La guérison est alors rapide « et l'on peut légitimement accorder à ces violentes inflammations lymphatiques locales, la signification critique d'une lésion protectrice de l'organisme ».

Le streptocoque peut occasionner toutes les formes de suppuration.

Il peut déterminer la tourniole, le panaris, voire même un abcès à marche froide et rapide, isolé sur un membre, comme nous l'avons récemment observé. Ces faits sont exceptionnels. Les abcès qui répondent à l'ancien type du phlegmon circonscrit dépendent eu général des staphylocoques.

En règle générale, les suppurations à streptocoques sont loin d'avoir une signification salutaire. Localement, elles peuvent revêtir d'emblée l'allure la plus grave, comme dans le phlegmon diffus ; elles peuvent, d'autre part, se généraliser par la voie veineuse et déterminer des abcès métastatiques. Le streptocoque est l'agent presque constant des pyohémies chirurgicale, puerpérale, médicale.

Il n'est pas de séreuses, il n'est pas de viscères où le streptocoque ne puisse, en colonisant, déterminer des suppurations. Il est un des microbes qui occasionnent le plus fréquemment la pleurésie, la péritonite, la méningite, la péricardite, l'arthrite suppurée. Il est une cause fréquente d'otite, d'empyèmedes sinus, de phlegmon pharyngé, d'angiocholites, d'abcès du poumon ou du rein, etc. Ces suppurations peuvent paraître la manifestation unique et primitive de l'infection : elles n'en sont souvent qu'un foyer secondaire répondant à des localisations de la pyohémie. Dans un cas d'angine de Ludwig, avec tuméfaction énorme de la région sus-hyoïdienne, nous avons, M. Chantemesseetmoi, isolé à l'état de pureté, un streptocoque très virulent.

Exsudats séro-fibrineux. — Le streptocoque peut, par exception, déterminer dans les séreuses de simples épanchements séro-fibrineux. La pleurésie séro-fibrincuse à streptocoques, a, dans ces derniers temps, été étudiée par Fraenkel et Weichselbaum.

Fausses membranes fibrineuses. — A la surface des séreuses ou des muqueuses, le streptocoque peut, par des mécanismes différents, prêter au développement de fausses membranes fibrineuses. Les muqueuses les plus fréquemment recouvertes par ces fausses membranes sont, avec la conjonctive, celles de l'utérus et du pharynx. Nous verrons cependant que l'étude bactériologique des angines à strepto-

coques, doit déjà être revisée, tant est fréquente la présence de ce microbe, même dans la bouche normale.

Hémorragies. — Les hémorragies d'allure variable peuvent survenir au cours des infections à streptocoques primitives ou secondaires. Ces hémorragies peuvent être discrètes, se réduire à quelques pétéchies, à quelques ecchymoses sous-muqueuses ; elles peuvent être généralisées à la peau et aux viscères et donner dans leur ensemble le tableau du purpura dit hémorragique.

Le streptocoque, comme l'ont montré des recherches bactériologiques récentes, est le microbe le plus souvent responsable du purpura infectieux primitif. Il n'agit directement sur les petits vaisseaux que par exception, et c'est sans doute en impressionnant par ses toxines les centres nerveux, qu'il met le système vaso-dilatateur dans un état d'excitabilité extrême (2).

Érythèmes. — Des érythèmes, très divers d'aspect, peuvent se produire par un mécanisme analogue au cours des infections à streptocoques. La tache érythémateuse n'est qu'un stade moins avancée de la tache hémorragique. Érythème et purpura peuvent donc évoluer sur simultanément la peau d'un malade atteint d'une infection à streptocoques. L'éry thème scarlatiniforme puerpéral est un des plus beaux exemples de ces érythèmes dus à l'action du streptocoque, comme nous l'a démontré une observation récente.

Endocardite, artérite, phlegmatia alba dolens. — Le streptocoque est une des causes les plus fréquentes de V endocardite végétante ulcéreuse. Il peut agir plus sourdement et occasionner directement ou par ses toxines une endocardite chronique, à la suite d'un érysipèle, par exemple. Il est une des causes fréquentes de Y artérite infectieuse; il est l'agent constant de la phlegmatia alba dolens puerpérale.

Déterminations viscérales. — Les maladies à streptocoques réalisent les types les plus complets du foie et du rein infectieux. Nous aurons à décrire les divers échantillons de ces hépatites ou de ces néphrites en faisant l'histoire de l'érysipède.

Babès (1) a soutenu récemment qu'une partie des processus morbides connus sous le nom à' ictère grave sont provoqués par une localisation du streptocoque dans le foie. Il a rapporté des observations de dégénérescence hépatique galopante où le streptocoque a été trouvé pullulant dans les capillaires hépatiques et occasionnant en quelques heures une dégénérescence rapide de l'organe. Si l'on fouille de près l'anamnèse, on se convainct souvent que cette hépatite, paraissant primitive, reconnaît comme point de départ une lésion tonsillaire, bronchique ou utérine comme d'ailleurs la plupart des processus hémorragico-septiques.

(1) Babès, Arch. fiir pathol. Anat. de Virchow, 5 avril 1891.

(2) Widal et Thérèse, Soc. méd. des hôpitaux, 1891, p. 16.

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La néphrite primitive à streptocoques décrite par Mannaberg ne devait être également qu'une localisation secondaire d'un processus dont la lésion primitive avait passé inaperçue.

Dans la pathologie des bronches, le streptocoque joue un rôle considérable. Il menace sans cesse de descendre de la cavité buccale, qui le recèle constamment. Il est presque toujours partie prenante dans le processus des bronchites simples, muco-purulentes ou hémorragiques (1), et il est une des causes fréquentes de l'abcès péribronchique dans la broncho-pneumonie. Il peut être l'origine de foyers successifs de splénisation, et sa présence à l'état de pureté dans l'expectoration ensemencée après lavage, suivant le procédé de Kitasato, peut éclairer le diagnostic de certaines affections broncho-pulmonaires.

Septicémies. — Le streptocoque détermine des septicémies en se généralisant dans le sang par des procédés différents. Il peut pénétrer primitivement par la voie lymphatique et gagner la veine cave par le canal thoracique, comme nous l'avons vu plus haut ; il peut pénétrer directement dans la voie veineuse à la faveur d'une ulcération superficielle ou profonde. La septicémie peut être secondaire à une lésion locale (érysipèle, foyer de suppuration, etc.), qui marque sa première étape ; elle peut aussi apparaître d'emblée et surprendre un organisme indemne de tout foyer préalable. Chez la nouvelle accouchée, par exemple, la mort survient parfois au milieu de tous les symptômes de l'infection, sans que l'examen minutieux des organes ne décèle, en aucun point de l'économie, la moindre trace de suppuration. Ces autopsies négatives avaient reçu des anciens les interprétations les plus contradictoires. La bactériologie nous a montré que, dans ces cas, la mort était due à la généralisation dans le sang, du streptocoque qui tuait en se multipliant et en sécrétant des substances toxiques.

Synthèse de toutes ces lésions réalisées par l'infection puerpérale. — Nous venons d'envisager à l'état dissocié les diverses altérations causées par le streptocoque, mais on peut les trouver réunies en plus ou moins grand nombre chez le même individu. De toutes les maladies, l'infection puerpérale est celle qui réalise le mieux la synthèse des diverses lésions à streptocoques. Elle est la maladie de choix pour quiconque veut étudier le rôle du streptocoque en pathologie. Chez la nouvelle accouchée, ce microbe peut déterminer des suppurations localisées ou généralisées, aiguës ou chroniques, des fausses membranes fîbrineuses, de la phlegmatia, des septicémies bénignes ou graves, aussi bien que l'érysipèle.

Infections secondaires à streptocoques. — Au cours des diverses maladies infectieuses, le streptocoque peut envahir secondairement l'économie, et sévir avec d'autant plus de violence qu'il agit par

(1) P. Claisse, L'infection bronchique. Th. Paris, 1893.

ÉTUDE BACTÉRIOLOGIQUE DES STREPTOCOQUES. 523

symbiose. On le retrouve sans cesse unissant ses effets à ceux des agents pathogènes connus ou inconnus de la grippe, de la diphtérie, de la fièvre typhoïde, de la tuberculose, de la scarlatine, de la rougeole, de la variole. Pour acquérir la virulence, il ne suffit pas, comme on serait tenté de le croire, que le streptocoque végète dans la bouche d'individus atteints de ces diverses infections, il faut qu'il ait pénétré, pullulé dans l'économie et se soit en un mot exalté par passage intime dans l'organisme infecté. Le fait ressort, nous le verrons, de ce que nous avons observé chez les varioleux.

ÉTUDE BACTÉRIOLOGIQUE DES STREPTOCOQUES. — La présence d'organismes en chaînettes dans les liquides pathologiques a été constatée, il y a longtemps déjà, par Coze et Feltz. Si l'honneur reste à Nepveu et à Hueter d'avoir, presque simultanément en 1870, reconnu la présence de microbes pathogènes dans l'érysipèle, on doit reconnaître que les organismes décrits par eux s'éloignaient par leurs caractères du streptocoque. En 1876, M. Bouchard (1) trouva, dans la sérosité des phlyctènes, des microbes associés deux à deux, ou en chaînettes. Il faut arriver aux travaux de M. Pasteur (1879) sur l'infection puerpérale, et à la thèse de Doléris (1880), pour trouver une description réelle du streptocoque et de ses cultures. Les travaux de Rosenbach, Ogston et Passet, ceux surtout de Fehleisen (1881, et 1882), ont fixé les caractères principaux des streptocoques isolés dans le pus du phlegmon ou dans la sérosité de l'érysipèle. Telles sont les étapes qui ont marqué les débuts de l'histoire des streptocoques. Les travaux les plus importants publiés en ces dernières années seront cités au cours de notre description. Nous prendrons comme type le streptocoque isolé dans l'érysipèle, microbe fixé dans une virulence telle que son inoculation reproduit le plus souvent chez l'animal cette maladie humaine. C'est donc bien là un type fait pour servir de terme de comparaison dans une étude de bactériologie appliquée à la médecine.

LE STREPTOCOQUE ISOLÉ DANS L'ÉRYSIPÈLE. — Morphologiquement, c'est un microcoque dont les grains, agencés bout à bout, forment, dans leur ensemble, une chaînette plus ou moins étendue. La chaînette peut être courte ou longue. Réduite à quatre, six ou huit éléments et même à un assemblage en simple diplocoque dans la sérosité de la plaque érysipélateuse, ou dans certaines cultures sur milieux solides, elle peut, après culture sur certains milieux liquides, se composer de trente, quarante éléments et former ainsi des chapelets sinueux et étendus (fig. 15). Souvent, dans nos cultures de streptocoques de l'érysipèle, nous avons vu s'effectuer ces transformations, sans pouvoir fixer de lois à cet égard.

(1) Bouchard, Cours de pathologie générale, 1880.

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La chaînette est souvent constituée par une série de diplocoques (fig. 16). Cet aspect correspond à une ^hase de développement, chaque grain se dédoublant par scissiparité. Le diamètre de chaque microcoque varie de 0,3 à 0,6 [/.. La variation du terrain qui a servi à la culture règle souvent ces différences de volumes dont on avait voulu, à tort,

Fig, 15. — Formes longues.

Fig. 16. — Formes de chaînettes en diplocoques.

faire également un élément de différenciation entre les divers streptocoques.

L'homogénéité des chaînettes d'une culture jeune n'est pas toujours parfaite. Parfois on surprend, par exemple, au milieu d'un chapelet, un grain dont les dimensions dépassent celles de ses congénères. Dans les vieilles cultures, ces inégalités sont la règle. Souvent on y rencontre des grains se colorant peu ou point par les matières d'aniline, grains que certains auteurs ont décrit à tort comme des spores.

Examinées directement sans coloration, les chaînettes présentent, dans leur totalité, une sorte de petites oscillations sur place, rappelant le mouvement brownien.

La coloration en est facile avec la plupart des matières d'aniline. La solution de violet 6B ou de rubine au tiers, suffisent pour la teinture du streptocoque sur lamelles.

La méthode de Gram ne décolore pas le streptocoque, ce qui facilite singulièrement sa recherche dans les tissus.

Les divers milieux de culture employés en bactériologie se prêtent au développement du streptocoque. L'alcalinité ou au moins la neutralité de ces milieux est une condition nécessaire. L'acidité la plus légère nuit au développement. L'oxygène libre n'est pas nécessaire. Les cultures anaérobies sont plus abondantes que celles développées au contact de l'air.

Ensemencé à la surface ou dans la profondeur de la gélatine exposée à 20°, le streptocoque donne de petites colonies visibles au

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bout de trente-six heures, apparaissant sous formes de petits points plus ou moins opaques à bords translucides, se fusionnant difficilement et dont l'accroissement est terminé quatre ou cinq jours après l'ensemencement. Jamais la gélatine n'est liquéfiée.

Sur tubes inclinés d'agar exposés à 37°, le streptocoque, au bout de vingt-quatre heures, fournit un petit semis blanchâtre comparé à des grains de semoule.

Si les colonies sont confluentes, elles fournissent, au niveau du trait d'ensemencement, une bande à bords polycycliques, comparée avec un peu de complaisance, à une feuille de fougère ou même d'acacia. En vérité, rien n'est variable comme l'aspect des cultures d'un même streptocoque sur agar. Une légère différence dans l'ancienneté de la semence, dans l'âge des milieux de culture, dans le mode de confection de ces milieux, dans la température d'exposition de la culture» suffit souvent à produire ces variations.

Le développement sur sérum gélatinisé est maigre. En culture anaérobie le sérum coagulé est liquéfié par le streptocoque. (Achalme.)

Les cultures sur bouillon présentent des variations intéressantes à noter. Le type le plus fréquent est le suivant : le bouillon commence par se troubler, puis, au bout de deux ou trois jours, il s'éclaircit et des grumeaux blanchâtres se collectent formant dépôt dans la profondeur. Par agitation du tube, les grumeaux se dissolvent, à nouveau, pour troubler le bouillon. Mais que de variations dans l'aspect de ces cultures en bouillon! Le bouillon peut rester longtemps trouble, il peut paraître clair d'emblée. Les grumeaux peuvent être plus ou moins compacts, ils peuvent être de consistance muqueuse ou glaireuse. Un seul et même échantillon de streptocoques de l'érysipèle peut présenter toutes ces variations, au hasard de ses transplantations, ou de son passage dans le corps des animaux, comme nous l'avons souvent observé avec M. F. Bezançon.

Sur pommes de terre, sur carottes et autres milieux végétaux, le streptocoque ne donne pas de culture apparente. On a voulu également utiliser ce caractère pour le différencier de diverses espèces de streptocoques.

L'ensemencement dans le lait donne les résultats les plus variés. Un streptocoque de même provenance tantôt ne coagule pas le lait, même après un long séjour à l'étuve; tantôt il le coagule rapidement, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, en fournissant un gros caillot rétractile avec formation de sérum abondant ; tantôt la coagulation est lente et le caillot peu rétractile ; tantôt le tout s'épaissit, devient grumeleux sans qu'il y ait apparition de caillot véritable ; tantôt la coagulation ne se faitqu'après ébullition.Nous avons pu voir, avec M. F. Bezançon, un streptocoque tiré d'une plaque d'érysipèle, altérer aussi de façon différente des échantillons du même lait, ensemencé à quelques jours de distance.

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Une culture de streptocoques laissée en contact avec l'oxygène de l'air, perd rapidement sa vitalité en un temps variant de quelques jours à quelques semaines. Conservée en pipette close à l'abri de l'oxygène et de la lumière, la vitalité peut persister pendant près d'un an, comme nous l'avons observé avec M. Roux (de l'Institut Pasteur).

Cette mort relativement rapide du streptocoque en milieux artificiels, tient à la sécrétion d'un acide difficile à déterminer cliniquement. Cette acidification n'est pas en rapport constant avec la virulence et, d'après nos expériences, ne se montre pas toujours, comme l'a soutenu Achalme, d'autant plus lentement dans son apparition que le germe est plus virulent. En empêchant l'acidification par addition de carbonate de chaux au bouillon de culture, on retarde la mort de la culture. La caséine du lait est coagulée par ce microbe; Achalme rapproche ce fait de la coagulation de la fibrine, que le streptocoque détermine dans l'économie pour occasionner la formation de fausses membranes.

L'action physiologique des produits de culture sera étudiée plus loin.

Expérimentation sur les animaux. — Les expérimentateurs ont opéré le plus souvent sur le lapin, la souris, le cobaye. Le lapin est l'animal de choix. C'est sur lui que l'on peut reproduire un érysipèle typique.

L'action sur cet animal varie suivant la voie d'inoculation, suivant la virulence de la culture, suivant la quantité injectée.

L'inoculation sous la peau de l'oreille est celle qui donne la réaction la plus caractéristique. En règle générale, une culture de streptocoque retiré récemment de la peau d'un érysipélateux, donne naissance par inoculation sous le derme de l'oreille d'un lapin, à un érysipèle dont l'évolution commence vingt-quatre à quarante-huit heures après l'inoculation. L'oreille devient chaude, rouge et tuméfiée dans sa totalité, elle devient procidente, se couvre parfois de phlyctènes; elle est gorgée de sérosité contenant de courtes chaînettes et desquame au bout de quelques jours. La température s'élève pour osciller entre 39°, 5 et 40°. L'animal est somnolent, souvent diarrhéique, et l'intensité des phénomènes généraux peut être telle que la mort survient avant que la plaque ait terminé son évolution. Il est des cas, assez rares d'ailleurs, où la virulence est telle que la mort survient en un ou deux jours par septicémie.

Lorsque la culture est vieille ou lorsque l'animal jouit d'un état réfractaire consécutif, par exemple, à une vaccination antérieure, le streptocoque n'occasionne plus qu'une petite plaque rouge au point d'inoculation, ou un petit abcès de longue durée.

L'inoculation intraveineuse amène la mort en un temps variant de un à cinq jours, si le microbe est virulent.

ETUDE BACTÉRIOLOGIQUE DES STREPTOCOQUES. 527

Lingelsheim(l) a insisté il y a quelquesannées sur la résistance toute particulière de la souris vis-à-vis du streptocoque de l'érysipèle. Kurth a été jusqu'à dire que tout streptocoque dont l'inoculation produit des accidents graves chez la souris ne peut être le streptocoque de l'érysipèle. Dans beaucoup de cas cette résistance est incontestable, mais de nombreuses expériences nous ont montré qu'elle est loin d'être constante.

Le cobaye est un réactif expérimental infidèle. L'inoculation souscutanée d'un streptocoque très virulent pour le lapin détermine le plus souvent chez le cobaye une légère tuméfaction sans importance, parfois un abcès localisé, rarement une septicémie mortelle, sans qu'on puisse saisir la raison de ces différences.

Accidents médullaires. — Paralysies et atrophies musculaires expérimentales. — Le streptocoque peut occasionner chez le lapin, quelques jours, quelques semaines et même quelquefois plusieurs mois après son inoculation, des lésions du côté du système nerveux central se traduisant cliniquement par des paralysies avec ou sans contracture, ou par des atrophies musculaires. La connaissance de ces lésions peut contribuer à éclairer la pathogénie des affections médullaires aiguës ou chroniques.

Roger (2), par inoculation intraveineuse des cultures d'un streptocoque érysipélateux atténuées par développement dans le sérum, a vu les animaux devenir paraplégiques sans symptômes bruyants et mourir, au bout de quinze à trente jours, cachectiques et amaigris. En employant une culture très vieille, développée dans le sérum pendant des mois, la mort survenait en général, après dix ou quarante jours, parfois après six mois avec atrophie musculaire des membres postérieurs et lésions de polio-myélite antérieure.

Bourges (3) a vu, cinq jours après l'inoculation d'un streptocoque, survenir chez un lapin une paraplégie avec escarre fessière, suivie rapidement de mort. Une myélite à corps granuleux avait détruit presque complètement la moelle au niveau du renflement lombaire.

Nous avons eu l'occasion, M. Bezançon et moi (4), d'inoculer cent seize lapins avec quatre-vingt-neuf échantillons de streptocoques provenant des sources les plus diverses et doués des virulences les plus variées. Chez sept de ces animaux, soit dans 6 p. 100 des cas, nous avons assisté au développement des symptômes de paralysie, en un temps variant de sept jours à deux mois après l'inoculation. La paralysie dans ces différents cas dura de deux à treize jours et se ter-

(1) Von Lingelsheim, Experiment. Untersuch. iïber morphol. Cultur, und pathogène Eigenschaft. verschied. Streptokokken {Zeitschr. fur Hygiène, t. X,p. 331, 1891).

(2) Roger, Atrophie musculaire progressive expérimentale. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 26 oct. 1891).

(3) Bourges, Myélite diffuse aiguë expérimentale produite par l'érysipélocoque. (Arch. de méd. exp., 1893, p. 227).

(4) F. Widal et F. Bezançon, Myélites infectieuses expérimentales à streptocoques {Soc. méd. des hôp., 18 janvier 1895 p. 38).

628 F. WIDAL. — STREPTOCOCCIE ET ÊRYSIPELE DE LA FACE.

mina toujours par la mort. Une fois le streptocoque provenait de la bouche d'un érysipélateux, deux fois d'une même angine pultacée, deux fois d'une bouche normale, une fois de l'utérus d'une femme atteinte d'infection puerpérale, une fois de la bouche d'un varioleux. Dans un seul cas nous avons pu saisir une cause provocatrice immédiate. L'animal inoculé depuis deux mois avait toujours été en parfaite santé. On l'approcha d'une femelle et il tomba brusquement en paralysie, dès son premier essai d'accouplement. La paralysie, chez les animaux en expérience, avait été précédée deux fois d'un érysipèle. Dans les autres cas, les animaux n'avaient présenté au point d'inoculation que des signes locaux peu intenses.

La paralysie s'accompagne souvent de diarrhée, de troubles des réservoirs, de dyspnée, de contracture, de convulsion des globes oculaires, de contraction des muscles du cou, ou des muscles d'un côté du corps qui forme un arc de cercle latéral. Dans un cas, on notait des mouvements giratoires, des convulsions épileptiformes et du nystagmus. La mort peut survenir dans le coma, avec température élevée.

Dans quatre cas seulement les moelles ont été examinées au microscope avec les différentes méthodes usitées en histologie. Elles présentaient des lésions portant sur l'axe gris et sur les cordons blancs. Dans la substance grise, les altérations étaient celles de la myélite diffuse subaiguë : congestion vasculaire allant parfois jusqu'à l'hémorragie, surtout au niveau des cornes antérieures; tuméfaction granuleuse, aspect vacuolaire et colloïde des cellules multipolaires des mêmes cornes avec œdème péricellulaire. Les lésions des cordons blancs étaientsurtout d'ordre dégénéra tif ; elles étaient diffuses, mais dans un cas, prédominaient dans les cordons postérieurs, et consistaient surtouten une dilatation parfois énorme des gaines de myéline et en hypertrophie du cylindre axe. Enfin on lrou\ait en grand nombre des corps granuleux.

Nous avons donc ainsi reproduit expérimentalement non seulement des lésions de myélite diffuse de l'axe gris, mais encore des lésions dégénératives des cordons blancs précédant sans doute le stade de sclérose. A l'œil nu, après durcissement dans le liquide de Millier, une moelle présentait l'aspect des lésions de sclérose des cordons postérieurs, mais l'examen histologique a révélé que cet aspect était dû uniquement à des foyers de dégénérescence systématisés dans les cordons postérieurs.

Les recherches bactériologiques commencent à éclairer peu à peu la pathogénie, bier encore si obscure, des affections médullaires. Nous savons déjà que les microbes les plus vulgaires coli bacilles et staphylocoques, peuvent déterminer des paraplégies chez les animaux. Nulle bactérie n'occasionne expérimentalement des symptômes et des lésions médullaires aussi variées que le streptocoque, microbe dont nous subissons sans cesse les attaques.

Variations dans les effets pathogènes du streptocoque. —

ÉTUDE BACTÉRIOLOGIQUE DES STREPTOCOQUES. 529

Influence de la virulence, influence du terrain. — Nous venons de voir le streptocoque de l'érysipèle provoquer en général des affections, de forme et de gravité différente suivant l'animal inoculé et suivant la voie de pénétration du virus. Il ne faut pas oublier cependant que l'inoculation, dans le même tissu d'un même animal, peut déterminer également des effets pathogènes différents. L'expérimentation nous montre que cette variation est tantôt affaire dev irulence, tantôt affaire de terrain présenté par l'animal.

On peut faire descendre ou monter à volonté la gamme de la virulence du streptocoque. La descente est aisée, elle se fait tout naturellement dans les vieilles cultures, et quand on expérimente avec le streptocoque on ne le voit que trop souvent s'atténuer dans ses effets pathogènes.

Il est plus difficile de remonter la virulence du streptocoque. M. Chantemesse et moi avons été les premiers à indiquer un procédé qui consiste à injecter dans les veines d'un lapin une culture à dose suffisamment massive pour amener la mort malgré son atténuation. Le simple passage par le corps de l'animal suffit parfois à rendre au streptocoque sa virulence, et une culture faite avec le sang du cœur peut déterminer à nouveau un érysipèle chez le lapin. Ce procédé, comme tous ceux qui ont pour but de remonter la virulence, n'est pas infaillible.

Monti a pu rendre au streptocoque son activité perdue, en l'inoculant en même temps que des substances solubles de Proteus vulgaris. Roger et Achalme sont arrivés au même résultat, le premier en inoculant le prodigiosus ou ses substances solubles en même temps que le streptocoque, le second en ajoutant l'action de la peptone putréfiée à celle de l'érysipélocoque. La clinique nous fournit des exemples sans nombre de cette exaltation de virulence par symbiose. Je crois que la liste serait longue à dresser de tous les microbes susceptibles d'exalter ainsi la virulence d'un streptocoque. Le coli-bacille, microbe que le streptocoque trouve constamment à ses côtés dans l'économie, est un excellent agent d'exaltation de ce streptocoque. Nous avons pu, M. Bezançon et moi, transformer par ce procédé, un streptocoque de la bouche normale dénué primitivement de virulence, en un streptocoque virulent capable de déterminer chez le lapin un érysipèle grave, une endocardite végétante et même des lésions médullaires.

La virulence n'est pas tout et le terrain n'est pas sans excercer son influence sur la lésion produite par le streptocoque. Le système nerveux règle dans une certaine mesure les conditions du terrain, comme on a essayé de le démontrer expérimentalement. Roger inocule simultanément une même dose d'un même érysipélocoque sous la peau des deux oreilles d'un lapin, puis sectionne le sympathique d'un côté. Les vaso-moteurs sont paralysés dans l'oreille correspondante qui guérit plus rapidement que l'oreille opposée et sans mutilation. Pour Roger, la dilatation des vaisseaux consécutive à la paralysie des

Traité de médecine. I. — 34

530 F. WIDAL. — STREPTOCOCCIE ET ÉRYSIPELE DE LA FACE.

vaso-moteurs, favoriserait l'exsudation de liquides bactéricides et hâterait l'arrivée des leucocytes, d'où la guérison rapide. Par contre, si, procédant de même à l'inoculation des deux oreilles d'un lapin, on coupe d'un côté le nerf sensitif auriculo-cervical l'infection de ce côté est plus intense et peut aboutir au sphacèle. Des expériences ultérieures ont montré que ces faits sont loin d'être constants.

Action physiologique des produits de culture. — Cette action a été étudiée par M. Chantemesse (1) qui le premier a étudié expérimentalement sur le lapin la toxicité des cultures de streptocoques et leur a reconnu des qualités pyrétogènes, puis par Manfredi et Traversa et par Roger.

Une injection de culture filtrée détermine des symptômes qui ne sont pas ceux de l'érysipèle et qui consistent en phénomènes nerveux, convulsions, paralysie, fièvre. Roger prétend avoir isolé deux substances : l'une précipitable par l'alcool, et augmentant l'état de réceptivité des animaux; l'autre, au contraire, restant en solution et leur conférant une immunité passagère. D'après lui, les cultures filtrées et non chauffées injectées dans les veines d'un animal diminuent d'une façon durable la résistance à l'infection par le streptocoque ; les cultures filtrées et chauffées injectées dans les veines augmentent sa résistance et le mettent à l'abri de l'infection par le streptocoque.

Mme Sieber-Schoumoff (2) a isolé des cultures une toxalbumose qui, suivant la dose inoculée, détermine soit une élévation de température de 1 à 2°, soit un abaissement de température et la mort.

Vaccination. — Sérothérapie. — La vaccination peut s'obtenir soit par inoculation d'un streptocoque atténué, soit par injection intraveineuse de substances solubles préalablement chauffées, soit par inoculation de sérum d'animaux immunisés contre le streptocoque (Mironoff) (3).

Dans tous ces cas cette immunisation n'est pas, en général, de longue durée. Il nous est arrivé de reproduire un érysipèle par inoculation d'un streptocoque virulent chez des animaux guéris depuis deux mois seulement d'un érysipèle grave.

Le sérum des animaux immunisés est doué également de propriétés thérapeutiques. Ce sérum est inactif contre les processus septiques inflammatoires locaux, mais pourrait couper court à une septicémie déjà en évolution (Mironoff). Il y a là peut-être un avenir pour la guérison de certaines septicémies aiguës chez l'homme.

Inoculation à l'homme. — Fehleisen, injectant sous le derme des cancéreux dans un but thérapeutique des cultures de streptocoques isolés par lui de- plaques érysipélateuses, détermine chez ces malades

(1) Chantemesse, Leçons sur l'infection puerpérale, 1889.

(2) Siebeh Schoumoff, Arch. des se. biol. de l'Inst. impér. de Saint-Pétersbourçf, 1892, p. 265.

(3) Mironoff, Arch. de méd. exp., 1893, p. 441.

ÉTUDE BACTERIOLOGIQUE DES STREPTOCOQUES. 531

des érysipèles typiques. L'érysipélocoque possède donc au point de vue de sa spécificité, le critérium qui manque encore à tant de microbes réputés pathogènes.

DIVERS STREPTOCOQUES TROUVÉS CHEZ L'HOMME SAIN OU MA- LADE. — L'érysipélocoque vient de nous servir comme type de notre description microbiologique, mais en dehors de l'érysipèle le bactériologiste est exposé à rencontrer constamment des microbes en chaînettes. Au cours de la plupart des maladies infectieuses, on peut trouver diverses espèces de streptocoques dans les tissus ou les humeurs. Chez l'individu sain, le streptocoque se rencontre parfois à la surface de la peau, dans le duodénum, dans le vagin; il existe fréquemment dans les cavités nasales, constamment dans la bouche. Chez vingt personnes bien portantes, nous avons toujours trouvé le streptocoque en quantité très abondante dans la cavité buccale. Dans la nature, enfin, le streptocoque peut se trouver dans l'air, où Kurth l'a vu rester vivant, pendant six semaines et davantage, il se trouve encore à l'état sec dans la terre, d'où l'ont isolé Nicolaïer et Guarnieri.

Tous ces microbes, à première vue ont entre eux plus qu'une similitude morphologique grossière, ils ont des analogies biologiques, mais ils ont aussi des différences. Beaucoup d'entre eux ne représentent-ils que des variétés d'une même espèce? La plupart de ceux trouvés chez l'homme sain ou malade ne peuvent-ils se transformer l'un dans l'autre? Cette double question divise les bactériologistes en deux camps. Les uns (ils sont les plus nombreux) croient à l'identité de la plupart des streptocoques humains, et considèrent leurs caractères distinctifs comme transitoires et faiblement fixés ; les autres tendent à séparer les différentes espèces de streptocoques, et, ne croyant pas leur transformation cliniquement possible, tendent à établir entre eux des divisions.

C'est là actuellement le point intéressant de la bactériologie du streptocoque. De son éclaircissement dépendent l'étiologie et la prophylaxie de nombre d'affections.

Passons rapidement en revue les divers essais de classifications proposées en ces dernières années, surtout à l'étranger.

Dans une période de début, on avait différencié à priori tous les streptocoques trouvés dans les lésions anatomiquement différentes. A côté du streptocoque de Fehleisen et du streptocoque du pus d'Ogston, de Rosenbach et de Passet, on décrivait le Streptococcus pyogenes malignus (Flùgge), le Streptococcus septicus (Nicolaïer et Guarnieri), le Streptococcus perniciosus (Eberth et Wolff), etc. Cette classification toute primitive, dernier reflet des théories organiciennes, ne pouvait être qu'une classification d'attente.

Bourges et Doléris (1) ont isolé d'un abcès pelvien un streptocoque

(1) Bourges et Doléris, Soc. de biol., 30 décembre 1893.

se décolorant par la méthode de Gram. C'est là un fait trop exceptionnel pour qu'on puisse espérer en tirer un élément de différenciation utile en pratique. De tous les nombreux streptocoques que nous avons examinés, un seul, celui de la mammite contagieuse, étudié par Nocard, se décolorait plus ou moins par l'application du Gram.

Une division d'après l'aspect morphologique a été essayée par Lingelsheim (1). Cet auteur a classé les streptocoques en Streptococ-

Fig. 18. — Formes très longues.

eus brevis ou à courtes chaînettes (fig. 17) et en Streptococcus longus ou en chaînettes allongées et à grains très nombreux (fig. 18).Kurth (2) a ajouté à cette nomenclature un Streptococcus conglomeratus, iso-

Fig. 19. — Gonglomeratus de Kurth. Fig. 20. — Formes à grains aplatis.

îable surtout dans la scarlatine et dont les grains réunis en amas ne formeraient de rares et courtes chaînettes qu'à la périphérie dp l'agglomération (fig. 19).

(lj Von Lingelsheim, loc. cit.

(2) Kurth, A rbeit en aus dem kaiserlichen Gesundtheitamte, p. 389, 1891

ETUDE BACTERIOLOGIQUE DES STREPTOCOQUES. 533

Ajoutons que les chaînettes paraissent parfois formées de grains aplatis transversalement (fig. 20) ou sont parfois constitués par de petits coccus (fig. 21).

Diverses classifications ont été tentées d'après l'aspect des cultures en différents milieux.

L'apparence des colonies sur gélatine aurait servi à Mannaberg à décrire un streptocoque spécial dans l'urine d'un brightique. Babès, dans les poumons d'un enfant mort de gangrène pulmonaire, a trouvé un streptocoque très virulent et liquéfiant lentement la gélatine en la colorant en brun. Ce sont là des faits d'exception, qui sont d'ailleurs res- Fig. 21. —Formes à petits coccus. tés isolés dans la science.

Veillon (1) insiste sur l'aspect différent des colonies sur gélose.

Divers bactériologistes ont cru trouver dans l'aspect des cultures en bouillon un élément de différenciation. On a distingué des variétés de Streptococcus longus suivant qu'ils troublent ou ne troublent pas le bouillon. On a séparé enfin ceux qui formaient un dépôt muqueux de ceux qui formaient des grumeaux ou de gros amas tendant à adhérer aux parois du tube.

Un caractère semblable a servi à Kurth pour spécifier le streptocoque isolé par lui dans la scarlatine. Ce microbe formerait dans le bouillon de petites masses blanchâtres souvent pelliculaires et impossibles à dissocier même après secousses prolongées.

Marot (2) a divisé les streptocoques en deux classes, suivant qu'ils donnent ou ne donnent pas de cultures apparentes sur pomme de terre. La faculté de produire de petites colonies blanchâtres à la surface de ce milieu, serait l'apanage des streptocoques de la salive normale et des angines simples.

On a tenté encore une classification en streptocoques coagulant le lait, l'épaississant seulement à l'étuve ou ne le coagulant pas. Klein, d'Espine et Marignac (3) disent par exemple que le streptocoque retiré du sang des scarlatineux coagule le lait.

Une division qui jouit d'une certaine faveur en Allemagne est celle» établie par Lingelsheim (4) d'après les qualités pathc gènes des strep-

(1) Veillon, Étiologie et pathogénie des angines aiguës non diphtéritiques. Th. Paris, 1894.

(2) Marot, Un streptocoque à culture apparente sur pomme de terre {Arch. de méd. exp., p. 548, 1893).

(3) D'Espine et Marignac, Sur une espèce particulière de streptocoque retiré du sang d'un scarlatineux (Arch. de méd. exp.t p. 458, 1892).

(4) Lingelsheim, loc. cit.

534 F. WIDAL. — STREPTOCOCCIE ET ERYSIPELE DE LA FACE.

tocoques chez le lapin ou la souris. Elle tient dans le tableau suivant :

STREPTOCOQUES

Non pathogènes Pathogènes.

Streptococcus brevis. Streptococcus longus.

Pathogènes pour la Pathogènes pour le

souris et le lapin: lapin:

a) Streptococcus Streptococcus de l'érymurisepticus. sipèle.

b) Streptococcus pyogenes.

Il est vrai que certains streptocoques très pathogènes pour le lapm ne le sont pas pour la souris, mais nous avons déjà vu (p. 527) que cette virulence, différente pour les deux espèces animales, n'est pas constante et ne peut par conséquent suffire à élever une barrière infranchissable entre divers streptocoques.

Pasquale (1), après avoir étudié et critiqué ces diverses classifications, aboutit à un groupement très complexe comprenant même le pneumocoque et tenant compte d'éléments différentiels si multiples que l'auteur apporte plus d'obscurité que de clarté dans la division. Un fait, cependant, bien mis en évidence par lui, est la nécessité d'une température relativement élevée pour le développement des streptocoques trouvés dans la bouche. Nous avons souvent fait pareille constatation.

Remarquons en passant que Paschale n'est pas seul à introduire le pneumocoque dans une classification des streptocoques. Récemment Ortner (2) a décrit dans le poumon des tuberculeux, sous le nom de Micrococcus pneumoniœ, un organisme pouvant offrir tous les intermédiaires entre le streptocoque typique et le pneumocoque typique. Mais ne compliquons pas la question et écartons de cette étude le microbe encapsulé.

Rehring (3), qui avait été l'initiateur du travail de Lingelsheim, semble, en ces temps derniers, être quelque peu revenu sur son opinion première. Il a reconnu entre divers steptocoques un lien commun: et a montré avec Knorr (4) qu'un animal immunisé contre une espèce de streptocoques, l'était également contre les espèces paraissant différentes.

Pour juger la valeur de toutes ces classifications, nous avons pris à tache, M. Rezançon et moi, de réunir un grand nombre de streptoco-

(1) Pasquale, Vergleichende Untersuchungen ûber Streptokokken (Beitrage zur patholog. Anat. und zur Allgem. Pathol. von Ziegler., Bd. XII, p. 433).

(2) Ortner, Die Lungentuberculose als Mischinfection. Vienne et Leipzig, 1893.

(3) Behring, Untersuchungsergebnisse betrefïend den Streptococ. longus {Centralhl. fur Bakter., t. XII, p. 192, 1892).

(4) Knorr, Experiment. Untersuch. uber den Streptococ. longus (Zeitschr. fur Hygiène, t. XIII, p. 427).

ÉTUDE BACTÉRIOLOGIQUE DES STREPTOCOQUES. 535

ques de provenance variée et d'étudier un à un, sur chacun d'eux, les caractères différentiels proposés. Nos recherches ont porté sur 122 échantillons de streptocoques, provenant de 89 sources différentes, dont voici l'énumération : 20 bouches normales, 49 bouches pathologiques (érysipèle, scarlatine, rougeole, variole, angines pultacées, phlegmoneuses, pseudo-membraneuses, diphtériques, fièvre typhoïde, grippe, pneumonie, etc.)(l), un duodénum normal, 10 infections puerpérales, une lymphangite, 5 érysipèles, un abcès typhique, un purpura, une mammite contagieuse.

De notre enquête, il résulte que quelques-uns de ces prétendus caractères distinctifs n'apparaissent qu'au hasard d'une série plus ou moins heureuse. C'est ainsi que nous avons constamment cherché sans les trouver les colonies blanchâtres sur pomme de terre, considérées par quelques auteurs comme un bon moyen de différenciation. La plupart des autres caractères différentiels n'ont qu'une apparence de réalité. Un seul et même streptocoque produit ou ne produit pas la coagulation, sans que l'on puisse saisir la raison de ces variations. On peut voir d'autre part l'aspect des cultures en bouillon ou les dimensions plus ou moins grandes de la chaînette se modifier tout d'un coup, après avoir persisté, suivant le même type, en plusieurs cultures successives. Souvent on ne trouve aucune explication à ce changement. Parfois un passage transitoire dans un milieu de culture différent ou à travers le corps d'un animal, l'usage d'un bouillon nouvellement fabriqué, une différence dans la température de l'étuve sont autant de causes à invoquer, etc. La plupart des caractères proposés sont donc, en raison de leur instabilité, des guides infidèles et trompeurs et la systématique n'est pas en mesure de nous fournir actuellement une base de classification.

Il nous a paru intéressant dès lors de rechercher le degré de virulence présenté par chacun de ces streptocoques au moment même de leur prise. Peut-être y avait-il là un élément de différenciation entre les streptocoques de la salive normale et ceux trouvés dans les diverses angines, par exemple, ou dans divers organes malades. Si les résultats obtenus à ce sujet par différents expérimentateurs paraissent souvent contradictoires, c'est qu'en les mettant en parallèle on compare des faits qui ne sont pas comparables. Les uns n'envisagent que la virulence vis-à-vis de la souris, les autres vis-à-vis du lapin inoculé soit sous la peau, soit dans les veines; d'autres enfin inoculent brutalement la salive, ce qui ne saurait renseigner sur la virulence réelle du streptocoque, car les autres microbes contenus dans cette salive suffiraient par leur présence à réveiller la virulence d'un streptocoque inactif. Pour essayer de mesurer la virulence des streptocoques si divers, isolés par nous, il fallait, avant tout, nous entendre sur un

(1) F. Widal et F. Bezançon, Soc méd. des hôp., 27 juillet 1894.

536 F. WIDAL. — STREPTOCOCCIE ET ÉRYS1PÈLE DE LA FACE.

terme de comparaison expérimental. Or, nous savons que le streptocoque retiré fraîchement d'une plaque érysipélateuse humaine est fixé dans une virulence tout à fait spéciale. Inoculé sous la peau de l'oreille d'un lapin, il peut occasionner la mort rapide par septicémie, mais, le plus souvent, il détermine un érysipèle dont l'évolution clinique et histologique est celle de l'érysipèle humain. C'est précisément cette lésion qui nous a servi de terme de comparaison au point de vue expérimental. Une culture en bouillon de chaque streptocoque, vieille de deux à trois jours, était inoculée, à la dose de 1 centimètre cube et demi, sous la peau de l'oreille d'un lapin.

Nos animaux en expérience peuvent être divisés en deux grands groupes, suivant qu'ils ont été inoculés avec des streptocoques provenant des organes ou des humeurs d'individus atteints d'infections diverses ou avec des streptocoques provenant de bouche normale ou pathologique. Dans le premier groupe, l'érysipèle, au point d'inoculation est la règle, dans le second, il est la grande exception. Consultons notre statistique :

1° Tous les streptocoques provenant d'une plaque érysipélateuse donnaient l'érysipèle au lapin; 5 fois sur 10 les streptocoques d'origine puerpérale donnaient également l'érysipèle; les streptocoques retirés de six cadavres de varioleux occasionnaient trois fois la mort rapide par septicémie, trois fois un érysipèle grave. Les streptocoques retirés de trois suppurations localisées et une autre fois d'hémorroïdes enflammées déterminèrent chaque fois l'érysipèle, etc.

2° Les streptocoques de la bouche normale n'ont jamais donné ni érysipèle ni septicémie. Les autres streptocoques retirés de la bouche de personnes atteintes d'affections les plus diverses, ne donnèrent l'érysipèle au lapin que dans un seul cas où il s'agissait soit d'une angine pseudo-membraneuse non diphtérique. Les streptocoques retirés delà bouche de dix érysipélateux fournirent, par contre, trois fois sur dix, un érysipèle expérimental ou la septicémie. Cette virulence précède-t-elle ou suit-elle l'évolution de la plaque ? C'est là un point dont la solution nécessiterait de nouvelles recherches. Bornons-nous donc pour le moment à enregistrer le fait.

Tous ces streptocoques saprophytes, que nous portons sans cesse en nous, sont-ils susceptibles d'acquérir des qualités pathogènes? En les associant à des coli-bacilles tirés de la bouche normale et primitivement dénués de virulence nous avons pu obtenir, M. Bezançon et moi, des races capables de produire l'érysipèle, la suppuration, la septicémie, l'endocardite végétante.

Les streptocoques paraissant le plus constamment inoffensifs, ceux de la bouche normale, par exemple, peuvent donc acquérir la virulence de ceux trouvés dans l'érysipèle ou les septicémies. Chez l'homme comme chez l'animal, ces microbes semblent n'acquérir de virulence que par passage à travers l'organisme en s'associant à d'autres germes

infectants. Il en est des streptocoques comme des baciflbs virgules, des bacilles typhiques, etc. ; les types divers que l'on en rencontre dans la nature semblent les représentants des races différentes provenant d'une même espèce originelle. Si la systématique ne met pas toujours nettement en évidence les liens qui les rattachent, l'expérimentation nous montre qu'on peut les ramener facilement aux mêmes effets pathogènes. C'était là, pour le médecin, le point le plus intéressant à élucider.