J. COURMONT

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon.

I. IE MICROBE : STAPHYLOCOQUE PYOGÈNE. — Le staphylocoque pyogène est un coccus dont le nom rappelle l'arrangement en grappes des éléments et les effets pyogènes. Les auteurs en décrivent trois espèces principales : le doré, le blanc et le citrin. Rodet et Courmont (1), au contraire, font du staphylocoque pyogène une espèce unique et des mieux définies, comprenant plusieurs variétés se distinguant uniquement par leur pouvoir chromogène. Lannelongue et Achard ont combattu cette opinion, que Netter vient d'adopter.

Ce microbe vu par Liicke, Klebs, Eberth, cultivé pour la première fois par Pasteur, puis par Ogston, Becker sur les milieux solides, fut décrit avec soin et baptisé par Rosenbach. Grâce aux travaux de F. Krause, de Passet et de bien d'autres que nous citerons ultérieurement, le staphylocoque pyogène est un des microbes les mieux étudiés. Il est d'ailleurs très répandu dans la nature.

Décrivons la variété la plus commune : le staphylocoque pyogène doré.

Cultures. — Ce microbe se développe bien sur tous les milieux employés dans les laboratoires à des températures variant de + 10° à + 40° et même à -f- 44°. Il est aérobie facultatif, végétant bien dans le vide. Sa vitalité et sa virulence varient avec la plus grande facilité^ suivant les milieux nutritifs, la température ambiante, etc.

En bouillon à + 30° le staphylocoque se multiplie rapidement en quelques heures. Le trouble est uniforme sans flocons, le plus souvent sans pellicule à la surface ou contre les parois. Au bout de trois ou quatre jours le bouillon s'éclaircit peu à peu, sans jamais reprendre complètement sa limpidité. Il est devenu inapte à la végétation du microbe. Le dépôt est blanc puis franchement jaunâtre, composé de cocci punctif ormes, et dont la virulence s'atténue rapidement ; la faculté prolifique se perd au bout d'un ou deux mois. On devra donc,

(1) Rodet et Courmont, Soc. de biol., 19 avril 1890 et Courmont, Ibid., 28 juillet 1890.

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pour le conserver virulent, réensemencer chaque échantillon tous le& quatre ou cinq jours.

Les cultures sur milieux solides sont autrement caractéristiques.

Le staphylocoque pyogène liquéfie la gélatine (F. Krause, etc.), auss bien en tubes que sur plaques.

Cette liquéfaction se fait plus ou moins lentement suivant les échantillons; en tube elle peut n'être complète qu'au bout de plusieurs mois. La colonie est franchement dorée.

Le staphylocoque ne liquéfie pas la gélose. Il forme une épaisse culture grumeleuse, d'un jaune orangé brillant, à bords blanchâtres.

Sur sérum la culture est également épaisse et jaune d'or.

Le microbe conserve bien plus longtemps sa vitalité et sa virulence sur les milieux précédents qu'en bouillon ; il suffit pour le conserver de le réensemencer lorsque le tube de gélatine est totalement liquéfié.

C'est sur \&pomme de terre coupée toute cuite que la coloration est le plus intense ; la colonie est épaisse, luxuriante, étendue et d'un jaune d'or très vif.

Le lait est coagulé (F. Krause, etc.) dans les huit jours qui suivent l'ensemencement, grâce à la production de plusieurs acides, dont l'acide lactique.

Pouvoir chromogène. — Le staphylocoque pyogène n'a pas toujours la coloration ci-dessus décrite (aureus de Rosenbach), il peut être complètement blanc (albus de Rosenbach) ou présenter toutes les colorations intermédiaires ; il peut même être citrin (citreus de Passet).

On peut empêcher artificiellement le staphylocoque doré de fabriquer sa matière chromogène : en le privant d'oxygène, en additionnant son bouillon d'antipyrine, en l'exposant à la lumière. (Gaillard.)

Des différences de température, le vieillissement des cultures, des changements chimiques dans le milieu nutritif, etc., ont un retentissement marqué sur l'intensité du pouvoir chromogène ; mais toutes ces modifications ne sont que temporaires et dès que le microbe est replacé dans des conditions normales il reprend sa coloration.

Rodet et Courmont (1) ont vu un staphylocoque doré perdre complètement son pouvoir chromogène, c'est-à-dire se transformer définitivement en staphylocoque blanc pour toutes les générations ultérieures. Netter a vu un staphylocoque blanc redevenir doré. Le pouvoir chromogène est donc un des caractères les plus variables du staphylocoque pyogène (2) et ne peut servir à distinguer des espèces

Aspect microscopique. — Le staphylocoque pyogène est u microbe à morphologie très fixe.

Il est constitué par un coccus, absolument sphérique, mesurant

(1) Rodet et Courmont, loc. cil.

(2) Voir les travaux sur la perte de la fonction chromogène : Bacille pyocyanique (Wasserzug), Micrococcus prodigiosus (Schottelius).

LE MICROBE : STAPHYLOCOQUE PYOGÈNE. 581

0,9 (x à 1,2 fi de diamètre; très petit dans les cultures anciennes, très gros lorsqu'on le cultive aux températures maxima. L'arrangement de ces éléments est caractéristique ; ils

sont isolés, par deux, par trois, tout au É/ ## ••• « ** •*•

plus par quatre ou cinq, disposés en M •*," • ### •*• ••*&

chaînette; ils forment des amas irrégu- •*?•*•••*♦/* m ••?•**•*••

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locoques (fig. 26). On n'observe jamais ## \9 •• *•/•.%*

de longs streptocoques ni de disposition \ jT» •#5r* #j«*

constante en diplocoques ou en tétra- #»/#J ♦ •• . •

gènes; c'est un mélange confus de tous •///• • •

les groupements possibles. Fig. 26. — Culture en bouillon

Le staphylocoque pyogène se colore de Staphy lococcus pyogenes

r J ^ rj o au?*eu5, vue à un très fort gros-

facilement par les couleurs d'aniline et sissement.

ne se décolore pas par la méthode de

Gram; aussi sa recherche dans les liquides et les coupes de tissus

est-elle très facile.

Résistance aux agents de destruction. — La limite de température à laquelle végète une culture en bouillon est environ -f- 40° ; on obtient même des cultures (atténuées, il est vrai, et à gros éléments) à + 43° et + 44° en réensemençant fréquemment à cette température un microbe puisé dans une culture très jeune. Cependant la résistance du staphylocoque pyogène à la chaleur est en somme faible.

La durée et l'intensité du chauffage, nécessaires pour détruire la vitalité du microbe, varient suivant l'âge de la culture; la plus âgée étant la plus facile à stériliser. Voici quelques chiffres dus à Rodet : 41° pendant deux jours et 45° pendant vingt-quatre heures ne tuent pas le staphylocoque. Il ne résiste pas au contraire à 44° pendant cinq jours, 50° pendant deux jours, 72° pendant lh35m et 80° pendant lh15 minutes.

La lumière solaire (Gaillard) et électrique (Chmelewsky) diminuent rapidement sa virulence et altèrent son pouvoir chromogène.

Prochownick et Spaeth prétendent que le staphylocoque pyogène est détruit en un quart d'heure au pôle positif d'un courant galvanique de 60 à 80 milliampères, grâce au dégagement du chlore provenant delà décomposition du chlorure de sodium.

Un séjour de vingt-cinq à cinquante jours dans l'eau distillée tue le staphylocoque (Curt Braem, Bolton). Courmontl'avu, au contraire, vivre des mois dans ces conditions.

Tarnier et Vignal ont étudié avec soin l'action des antiseptiques. Il faut pour détruire le staphylocoque un séjour de deux minutes dans une solution de bichlorure à 1/1000, neuf minutes dans une solution de biiodure à 1/1000, etc. Les antiseptiques les plus pratiques seraient le bichlorure de mercure, l'acide phénique, le sulfate de cuivre

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et le biiodure de mercure. L'iode à 1/10000 et le thymol à 1/5000 détruisent le microbe, l'iodoforme n'a pas d'influence (Martens, Kunz,etc. ). Si on ajoute au bouillon de la pyoctanine dans la proportion de 1/5000 le microbe périt en une demi-heure (Liebreich et Oskor). Il ne se développe pas dans un bouillon contenant 1/2000 d'acide chlorhydrique (Vignal). Enfin pour Sabrazès et Bazin une pression de 90 atmosphères n'influence ni sa végétabilité ni sa virulence ; les extraits orchitiques le tuent en trois jours.

C'est en expérimentant avec le staphylocoque pyogène doré et quelques autres microbes que Bouchard a calculé l'équivalent antiseptique d'une foule de substances médicamenteuses.

Produits solubles. — Le staphylocoque pyogène fabrique dans ses bouillons de culture des substances solubles multiples. Si leur individualité chimique est encore très mal connue, on peut les distinguer par leurs propriétés physiologiques (pathogènes, toxiques, etc.).

A. Pyogènes (Christmas). — Suivant le sillon tracé par Arloing, qui venait d'isoler une diastase fabriquée par le bacille de la péripneumonie, Christmas a montré que la culture du staphylocoque stérilisée à 100° ou filtrée était pyogène, et que cette propriété était due aune substance précipitable par l'alcool.

Leber avait cru isoler des cultures du staphylocoque une substance analogue aux alcaloïdes et pouvant entraîner la suppuration.

B. Prédisposants (Rodet et Courmont) (1). — Dans le discours de Berlin, Bouchard classait déjà le staphylocoque parmi les microbes qui fabriquent des produits favorisants, c'est-à-dire à action adjuvante immédiate, toxique par paralysie du système vaso-dilatateur. Rodet et Courmont ont étendu au staphylocoque la découverte de Courmont de produits solubles prédisposants, c'est-à-dire modifiant l'organisme au bout de quelques jours et d'une façon durable dans un sens favorable à l'infection. Il suffit, pour les mettre en relief, de filtrer une culture en bouillon (infusion salée de viande de veau sans addition de peptone) sur porcelaine à 2 ou 3 atmosphères. L'âge de la culture importe peu ; le liquide résultant de la filtration perd ses propriétés toxiques en vieillissant, mais non son pouvoir prédisposant.

L'injection au lapin peut se faire en même temps que celle du microbe, la suppuration est alors légèrement favorisée. Les effets les plus remarquables s'obtiennent en imprégnant d'abord l'organisme du lapin par la voie sanguine avec le liquide filtré et en inoculant le microbe longtemps après (trois mois et certainement beaucoup plus). L'infection prend alors une marche suraiguë et ses lésions peuvent apparaître avec un virus trop atténué pour en produire sur un lapin neuf.

Les substances prédisposantes sont solubles dans l'alcool (2); on

(1) Rodet et Courmont, Soc. de biol., 21 mars 1891. 2) Rodet et Courmont, Acad. des se., 5 octobre 1891.

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obtient les mêmes effets avec l'extrait alcoolique qu'avec le liquide total. Le mécanisme de la prédisposition réside dans les propriétés microbiophiles qu'acquiert le sérum des lapins injectés avec ces substances (Courmont) (1).

C. Vaccinants (Rodet et Courmont) (2). — Le staphylocoque offre cette particularité très intéressante, et dont les conséquences sont faciles à deviner, de fabriquer simultanément dans ses bouillons de culture des substances antagonistes les unes vaccinantes et les autres prédisposantes, les premières étant masquées dans le liquide filtré total par l'action prépondérante des secondes. Il faut donc traiter le liquide filtré par l'alcool pour les obtenir; elles sont précipitables par l'alcool tandis que les prédisposantes sont solubles. On peut encore les faire apparaître en chauffant le liquide filtré à + 55° pendant vingtquatre heures, opération qui affaiblit ou détruit les substances prédisposantes. Il est donc indiqué, d'après ces expériences de Rodet et Courmont, de chercher à isoler un vaccin des produits solubles d'un microbe pathogène qui ne paraît pas en fabriquer normalement.

Le sérum est bactéricide (Courmont) et antitoxique (Mosny).

D. Vaso-dilatateurs (Arloing) (3). — Le liquide provenant de la fîltration d'une culture en bouillon conserve pendant longtemps des propriétés vaso-dilatatrices. Il contient des substances qui mettent les centres vaso-dilatateurs supérieurs du lapin en état d'hyperexcitabilité, ainsi qu'Arloing l'a démontré par l'excitation du bout central du nerf de Cyon et du nerf auriculaire. La dépression artérielle est plus intense après l'injection du liquide. C'est ainsi que le staphylocoque favorise la diapédèse comme l'admet Bouchard. On ne sait si les substances vaso-dilatatrices doivent se confondre avec d'autres produits du staphylocoque pyogène.

E. Toxiques (Rodet et Courmont) (4). — Quelques auteurs avaient bien noté certaines propriétés toxiques assez vagues des produits solubles du staphylocoque, mais Rodet et Courmont en ont fait sur le chien et le lapin une étude détaillée et notamment graphique. Ces produits toxiques sont multiples ; la plupart d'entre eux ne peuvent être confondus avec les produits précédemment étudiés. Ils sont très altérables.

La culture filtrée est peu toxique grâce à la rétention de beaucoup de substances sur le filtre.

La culture complète vivante ou tuée par la chaleur entraîne immédiatement la suspension de la respiration en expiration, une notable augmentation de la pression sanguine, l'affaiblissement du cœur, un abaissement de la température et quelques accès convulsifs.

(1) Courmont, Congrès de Lyon, octobre 1894.

(2) Rodet et Courmont, Acad. des se. ,.5 octobre 1891.

(3) Arloing, Acad. des se, 7 septembre 1891.

(4) Rodet et Courmont, Soc. de biol., 23 janvier 1892, et Rev. de mêd., février 1893.

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On opère ainsi sur un mélange de substances antagonistes qu'on peut dissocier en partie par l'alcool.

Les substances précipitables par V alcool sont, privées de leurs antagonistes, plus toxiques que le mélange. On observe : mort en quelques heures ; respiration en Cheyne-Stokes ; circulation peu atteinte ; abaissement de la température ; excitabilité nerveuse exagérée se manifestant par du tremblement, de la chorée, du tétanos. Les troubles respiratoires et convulsivants dominent la scène.

Les effets des substances solubles dans V alcool sont en grande partie opposés ; ces dernières substances sont également plus toxiques que le mélange. Il y a tendance à l'arrêt du cœur et de la respiration; anesthésie complète ; abaissement de la température ; m»ort par arrêt du cœur. Les troubles cardiaques et anesthésiques dominent la scène.

L'antagonisme se montre donc entre les substances toxiques comme entre les prédisposantes et vaccinantes.

Les substances précipitables par l'alcool engendrent des néphrites.

F. Les produits solubles du staphylocoque ont encore servi aux nombreuses expériences faites en vue d'élucider l'inflammation, la suppuration, le chimiotaxismedes leucocytes, etc.

II. EFFETS EXPÉRIMENTAUX DU STAPHYLOCOQUE SUR LES ANIMAUX. — La reproduction des lésions suppurées à staphylocoques pyogènes a d'abord été obtenue par inoculation aux animaux de pus en nature (Rosenbach, Kœstlin, Gangolphe). Becker, Rosenbach, Fedor Krause ont ensuite vu suppurer des fractures effectuées chez des animaux injectés avec des cultures pures de staphylocoques. Mais c'est à Rodet (1) qu'on doit la reproduction expérimentale exacte des lésions humaines à staphylocoques. En choisissant comme terrain le jeune lapin, il a pu observer sur cet animal, sans traumatisme préalable, non seulement l'infection pyogène des viscères, mais aussi le tableau fidèle de l'ostéomyélite juxta-épiphysaire. Les auteurs plus récents (Courmont, Bobroff, Colzi, LannelongueetAchard, etc.). n'ont fait que compléter le travail de Rodet, sans rien y ajouter d'essentiel.

Le lapin est l'animal qui convient le mieux à l'étude de l'infection à staphylocoques, aussi bien à cause de son extrême sensibilité à ce microbe qu'en raison de certaines dispositions anatomiques. Les résultats obtenus diffèrent suivant la virulence et la dose du staphylocoque injecté, suivant la porte d'entrée employée, suivant l'âge du lapin inoculé; ils constituent un véritable modèle d'étude expérimentale.

Supposons un lapin adulte et une culture en bouillon de deux jours ayant végété à + 37°, de virulence moyenne. La voie la plus résistante est le péritoine (Grawitz, Steinhaus, Delbet, Herman) qui supporte des doses de cultures vingt fois plus fortes qu'un autre organe sans

(1) Rodet, Rev. de c/iir., 1885.

suppurer. Le tissu cellulaire sous-cutané se place en deuxième ligne ; il faut 0CO,75 à 1 centimètre cube (500 millions de cocci, Herman) pour y produire un abcès. Puis viennent : l'arachnoïde, la plèvre (0CC,25), le sang veineux (une ou deux gouttes), enfin la chambre antérieure qui suppure avec une quantité de cocci 8600 fois moindre que celle nécessaire au tissu sous-cutané (Herman). On obtiendra, en se souvenant de ces préceptes, des péritonites fibrino-purulentes, des abcès sous-cutanés, des méningites suppurées, des pleurésies fîbrino-purulentes, une infection purulente généralisée que nous décrirons plus loin, de la suppuration de la chambre antérieure.

Si la dose est trop faible ou la virulence insuffisante, l'organisme du lapin résiste et détruit les cocci ; la phagocytose est très nette dans le tissu sous-cutané (Ribbert). Elle le serait aussi dans le poumon du lapin, d'après Laehr ; les cellules épithéliales détruiraient en quatre jours les microbes injectés dans la trachée.

Si la dose est trop forte ou la virulence excessive, la mort de l'animal par septicémie aiguë peut prévenir la formation des lésions. Watson Cheyne admet que 250 millions de cocci sous la peau produisent simplement un petit abcès, tandis que un milliard entraînent la mort du lapin. Rodet a vu également une injection de 2 centimètres cubes sous la peau tuer le lapin en quelques heures sans lésions visibles. Des doses bien moindres peuvent entraîner le même résultat (CourmontV Cette influence de la dose en rapport avec la virulence est surtout très nette pour les injections intraveineuses. Une dose excessive tue l'animal en quelques heures sans lésions appréciables ; celle signalée plus haut (une ou deux gouttes de culture virulente) produit l'infection purulente classique et entraîne la mort du lapin au bout de huit jours environ; une dose moindre ou de cocci peu actifs laisse vivre longtemps l'animal qui finit par résister complètement ou présente (nombreux faits personnels) des arthrites suppurées sans lésions viscérales, d'après cette loi générale que les infections atténuées ont une tendance remarquable à se localiser sur les synoviales.

Dans quelques cas nous avons vu les lapins mourir à très longue échéance, sans lésions suppurées, avec des paralysies ou des convulsions. Gilbert et Lion avaient déjà signalé chez le lapin ces paralysies expérimentales dues au staphylocoque.

Rappelons l'excessive variabilité de la virulence du staphylocoque pyogène, pour faire comprendre que les doses citées plus haut n'ont rien d'absolu.

Ces expériences réussissent également bien avec les variétés : aureus, albus (Rodet, Jaboulay, Courmont, Lannelongue et Achard), citreus (Lannelongue et Achard). Certains auteurs (Colzi, Lannelongue et Achard) admettent que Valbus est moins virulent que V aureus, le citreus se plaçant entre les deux ; d'autres (Rodet, Jabou-

i>86 J. COURMONT. — STAPHYLOCOCCIE.

lay, Courmont) ont trouvé à Yalbus une virulence égale à celle de Yaureus ; enfin Watson Cheyne a observé un échantillon ftalbus beaucoup plus virulent que Yaureus. On voit que la virulence ne subit pas de variations forcément parallèles à celles du pouvoir chromogène, ainsi que Rodet et Courmont l'ont soutenu contre Lannelongue et Achard.

L'âge du lapin employé a une grande importance (Rodet). Nous allons décrire les symptômes et lésions qu'on observe sur un lapin en voie de croissance (deux mois) inoculé dans la veine auriculaire avec une ou deux gouttes de culture virulente. C'est le seul moyen d'observer des lésions osseuses.

Si on passe ces dernières sous silence, les lignes suivantes pourront en tous points s'appliquer au lapin adulte.

Dès le lendemain de l'injection, l'animal paraît malade et sa température monte pour rester fébrile (40° à 41°) jusqu'à la mort. Au bout de quelques jours, on note un peu de tuméfaction douloureuse d'un ou des deux genoux ou quelquefois d'une autre articulation : d'où l'attitude très particulière du lapin si on le suspend par les oreilles. Bientôt l'arthrite purulente est très nette; c'est le seul symptôme appréciable sur le vivant. Les urines sont albumineuses et contiennent des cylindres colloïdes avec des débris d'épithélium et des globules rouges. La mort survient au bout de six à huit jours.

Les lésions viscérales et osseuses sont visibles pourvu que le lapin ait survécu quarante-huit heures.

Les abcès des reins sont absolument constants (Rodet, Ribbert, Krause, Colzi, etc.) et peuvent constituer l'unique lésion. Ils font saillie à la surface de l'organe qui est parsemé de bosselures jau-

Fift. 27. — Rein d'un lapin mort le hui- Fig. 28. — Coupe du rein gauche du même tième jour après injection intravei- animal (grandeur naturelle),

neuse (grandeur naturelle).

nâtres, parfois groupées en véritables bouquets (fig. 27). Sur la coupe on voit que ces bosselures sont les bases d'abcès conoïdes à sommet central convergeant vers la papille; véritables traînées suivant et dessinant nettement les pyramides (fig. 28). Le bassinet peut être

rempli d'urine purulente ; on peut aussi observer de la périnéphrite suppurée. Des infarctus également en forme de pyramides précèdent l'apparition des abcès. Ceux-ci peuvent guérir puisqu'on observe des cas de lapins ayant survécu mais présentant des cicatrices rénale? blanchâtres, déprimées. Il s'agit en somme d'infarctus suppures.

Les microbes, peu nombreux dans la zone mortifiée, très rares dans les tubes urinaires (habituellement dépouillés de leur épithélium), existent en amas considérables dans les vaisseaux de la zone médullaire, d'ailleurs atteints d'endartérite végétante.

L'infarctus est entouré d'une zone d'infiltration leucocytaire et d'une autre plus externe simplement congestive.

D'autres abcès existent souvent, mais non constamment dans les différents organes ou tissus : muscles, poumons, foie. Une mention toute spéciale doit être faite pour le cœur qui contient presque toujours plusieurs abcès dans le myocarde même (fig. 29) ; la région de la pointe est particulièrement atteinte. La rate est habituellement indemne. Il n'existe pas de dégénérescence graisseuse du foie ou des reins, même après des suppurations lentes (Lannelongue et Achard).

Les lésions précédentes ne sont pas spéciales au lapin en voie de croissance, il n'en est pas de même pour celles du squelette.

Les arthrites purulentes frappent tout d'abord. Elles sont à peu près constantes Fi%: 29- ~ CotT du mê™e

r r lapin (grandeur natu-

et souvent très volumineuses. Elles peuvent relie). se montrer dans toutes les articulations,

grandes ou petites, même dans celles du carpe et du tarse, mais leur siège de prédilection est aux genoux puis aux épaules. Ces arthrites sont quelquefois indépendantes de toute lésion osseuse, rappelant alors celles qu'on observe chez les lapins adultes inoculés avec des staphylocoques atténués : le plus souvent elles ont pour origine un abcès osseux. On peut surprendre leur début : la synoviale est alors simplement injectée et couverte de taches ecchymotiques.

Les synoviales tendineuses suppurent chez certains sujets.

Les os dénudés offrent des abcès sous-périostiques ordinairement de faible volume et ne passant jamais à l'état de véritables phlegmons. Leurs sièges de prédilection sont : l'extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia, l'extrémité supérieure de l'humérus; on peut néanmoins les rencontrer sur toute la longueur des diaphyses. Ces abcès sont constitués par une gouttelette de pus faisant saillie sous le périoste; cette élevure de dimension miliaire est habituellement entourée d'une zone hémorragique. Le pus éliminé, on se trouve en présence d'un véritable séquestre (fig. 30) ou d'une cavité creusée

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dans l'os et pouvant conduire jusqu'à un foyer purulent médullaire (iig. 30). Si la survie de l'animal a été suffisante, on constate déjà un peu de tissu osseux de nouvelle formation autour de la perte de substance.

Fréquemment le périoste ne paraît pas du tout altéré et les lésions sous-périostées passeraient complètement inaperçues, ainsi que le

fait remarquer Rodet, si on ne prenait la précaution de décoller le périoste dans toute l'étendue de l'os.

Les abcès du canal médullaire sont très rares et, quand ils existent, restent habituellement cantonnés aux extrémités juxtaépiphysaires. L'infiltration diffuse de la moelle est exceptionnelle.

Les altérations les plus remarquables sont celles de la région juxta-épiphysaire, de la diaphyse des os longs et spécialement de l'extrémité inférieure du fémur, supérieure du tibia et de l'humérus. Le tissu spongieux de la diaphyse qui confine au cartilage de conjugaison est infiltré d'une petite quantité de pus, extrêmement friable et parsemé de sequestres souvent excessivement nombreux. C'est également à ce niveau que les abcès sous-périostiques sont le plus fréquents. Ces lésions s'arrêtent habituellement à une petite distance du cartilage de conjugaison qui est indemne. Le décollement juxta-épiphysaire est souvent spontané, en tous cas le plus faible effort suffit à le produire ; ce n'est pas en réalité un décollement mais bien une fracture diaphysaire, une petite bande de tissu osseux diaphysaire restant habituellement accolée au cartilage (fig. 31).

Le tissu épiphysaire est le plus souvent sain. Cependant on peut y voir abcès et séquestres, soit primitifs, soit par propagation de la suppuration diaphysaire qui perfore le cartilage de conjugaison et va fuser jusque dans l'articulation.

Rodet a obtenu de belles pièces d'ostéite condensante. La moelle de la plupart des os est vivement congestionnée La vascularisation juxta-épiphysaire est très remarquable, on peut observer de véritables hémorragies sous-périostées.

Les microbes sont disséminés dans la moelle, le tissu spongieux et

Fig. 30. — Extrémité inférieure (grandeur naturelle) d'un fémur de jeune lapin mort le septième jour d'une infection intraveineuse. Deux séquestres baignant dans le pus de deux cavités osseuses. Traces de tissu osseux de nouvelle formation.

Fig. 31. — Décollement épiphysaire de l'extrémité supérieure d'un humérus de jeune lapin mort le neuvième jour d'une infection intraveineuse. On remarque en outre une cavité remplie de pus, sans séquestre, creusée dans la diaphyse (grandeur naturelle).

môme le tissu compact. Ils oblitèrent même parfois complètement les canaux de Havers.

La grande vascularisation des régions osseuses en voie de croissance et le ralentissement du courant sanguin à ce niveau expliquent la localisation des microbes (Bobroff).

Telles sont les lésions du squelette qu'on obtient chez le lapin en voie de croissance par injection intraveineuse d'une minime quantité de culture virulente de staphylocoque pyogène, qu'il soit doré, blanc ou citrin. Elles sont la reproduction fidèle de l'ostéomyélite aiguë humaine (1). Diffèrent- elles des lésions de l'ostéomyélite expérimentale à streptocoques?

Cette dernière a été obtenue par Courmont et Jaboulay (2) et par Lannelongue et Achard (3). Ces auteurs ne sont pas entièrement d'accord. Lannelongue et Achard, tout en prétendant différencier cliniquement sur l'homme l'ostéomyélite à streptocoques de celle à staphylocoques, n'admettent pas de différences notables entre leslésions osseuses du lapin, qu'il soit inoculé avec le streptocoque ou le staphylocoque. Voici, au contraire, les conclusions de Courmont et Jaboulay : Le jeune lapin inoculé dans le sang avec quelques goutter d'une culture virulente de streptocoque pyogène meurt au bout de huit jours environ, mais sans avoir présenté de symptômes d'arthrite. A l'autopsie : abcès très discrets des reins et pas de foyers disséminés dans les viscères ou les muscles. Pas d'arthrite, pas de périostite, pas de décollement épiphysaire. Il faut fendre longitudinalement les oslongs et spécialement le fémur, le tibia et l'humérus : on trouve alors dans le canal médullaire, et n'empiétant pas sur le tissu osseux, un ou plusieurs gros abcès collectés. Une seule fois Courmont et Jaboulay ont vu un séquestre et une fusée purulente articulaire.

En résumé : le staphylocoque produit une infection purulente généralisée avec ostéomyélite caractérisée par : périostite, séquestres, arthrites purulentes, décollements juxta-épiphysaires, suppuration osseuse discrète, intégrité habituelle du canal médullaire, tandis que le streptocoque occasionne peu de désordres : abcès discrets des reins, autres viscères intacts, pas d'arthrites purulentes, pas de nécrose, pas de périostite, pas de décollements juxta-épiphysaires, mais abcès collectés dans le canal central médullaire. La lésion caractéristique de l'ostéomyélite à staphylocoques est la nécrose, celle de l'ostéomyélite à streptocoques est la suppuration médullaire. Le diagnostic peut se faire pendant la vie par l'absence ou la présence de gonflement articulaire. MM. Lannelongue et Achard croient au con-

(1) Lexer vient une fois de plus de confirmer ces conclusions (Soc. de méd. berl., 25 avril 1894).

(2) Courmont et Jaroulay, Soc. de biol., 17 mai 1890. — Courmont, Soc. de biol., 16 juillet 1890.

(3) Lannelongue et Achard, Soc. de biol., 24 mai 1890 et Ann. de l'Inst. Pasteur,

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traire les arthrites plus fréquentes dans l'infection à streptocoques.

La reproduction expérimentale de l'ostéomyélite à pneumocoques et à bacilles d'Eberth n'a pas encore été obtenue.

Le staphylocoque se retrouve dans le sang du . lapin mort après injection intraveineuse, et sa virulence est renforcée par le passage à travers cet organisme.

On peut faire varier artificiellement la réceptivité de V organisme du lapin pour le staphylocoque pyogène.

S'inspirant de la facilité avec laquelle suppurent les diabétiques (1), O. Bujwid a tenté de prédisposer le lapin, le rat, la souris à l'infection staphylococcienne par l'addition de glycose à leurs organismes. Il a montré que des doses de staphylocoques incapables de produire des abcès, introduits sous la peau, deviennent pyogènes si on les inocule délayées dans une solution de glycose à 25 p. 100. Le résultat est le même si la solution de glycose est injectée dans la veine auriculaire et le microbe sous la peau. Ces expériences, très intéressantes, ont été confirmées par Ferraro ; il est vrai que Grawitz, De Bary, Steinhaus, Herman en nient les résultats. Pour Nicolas les effets de l'adjonction de la glycose sont inconstants.

D'autres substances sont, d'une façon bien inattendue, des adjuvants de l'action pyogène du staphylocoque. Citons : la cadavérine (Fehleisen), le sublimé (Bujwid, Herman), l'acide phénique (Bujwid, Herman). Un centimètre cube d'acide phénique à 3 p. 100 favorise la suppuration du tissu cellulaire dans la proportion de 1 à 10.

J'ai dit plus haut que les cultures filtrées du staphylocoque ou l'extrait alcoolique de ces cultures prédisposaient le lapin à la suppuration par staphylocoques (Rodet et Courmont). Ces expériences ont été confirmées par Maltseff.

On peut encore favoriser l'éclosion d'un abcès dans un territoire donné en sectionnant les nerfs afférents à la région (Herman, Arloing).

Inversement il est possible de renforcer la résistance naturelle du lapin, de le vacciner, en lui injectant les produits solubles du staphylocoque précipitables par l'alcool (Rodet et Courmont). Reichel a vacciné le chien par injections dans le péritoine de cultures complètes ou stérilisées.

Le staphylocoque pyogène est pathogène pour la plupart des animaux, mais à un degré généralement moindre que pour le lapin.

Le cobaye succombe avec les mêmes lésions que le lapin (Rodet, Courmont), cependant je n'ai pu obtenir l'ostéomyélite en inoculant le jeune cobaye dans le sang.

Le chien (Pawlowsky, etc.), la souris, le rat, ont été inoculés avec succès.

Karlinski a rencontré des abcès à staphylocoques chez le chien, le

(1) Il en est de même du chien privé de pancréas (Charrin).

chat, le loup, le renard, la martre, le mouton, le lièvre, le cobaye, les souris blanche et grise ; plusieurs oiseaux : perdrix, hirondelle, pigeon, etc., etc.

Lucet, ayant étudié une épizootie d'ostéoarthrite aiguë infectieuse chez de jeunes oies, y a rencontré le Staphylococcus pyogenes aureus avec lequel il a reproduit les mêmes lésions sur la jeune oie.

Il n'est pas jusqu'aux animaux à sang froid pour lesquels ce microbe soit pathogène. Charrin a observé une épidémie sur les goujons du Rhône, due au staphylocoque blanc et il a pu reproduire la maladie avec la culture pure.

— Le staphylocoque pyogène est très répandu dans l'air, sur les objets, dans les interstices des planchers; il existe dans l'eau, où il peut vivre longtemps (Courmont) ; on peut dire sans exagération qu'il nous assiège (Eiselberg, Pawlowsky, Emmerich, Ullmann,etc). Non seulement en effet il foisonne sur la surface du corps, mais il est l'hôte habituel de nos cavités naturelles et même d'organes profonds. Vignal estime que le staphylocoque pyogène doré ou blanc est plus fréquent dans la bouche que le Leptothrix, moins cependant que le Bacillus termo ou le Bacillus subtilis. Sanarelli l'a toujours trouvé dans la salive, Letienne le considère comme un commensal assidu de la bile normale. Sur quarante-deux biles essayées, seize renfermaient des microbes se répartissant ainsi :

Staphylococcus pyogenes albus 13

— — citrcus 2

— — aureus 2

Coli-bacille 11

Autres 2

Le duodénum contient d'ailleurs constamment le staphylocoque (Gessner, Dupré), et la bile n'est pas bactéricide (Hanot et Letienne).

Les bronches donnent asile aux deux variétés blanche et dorée.

On se rendra compte par là de la puissance d'expansion du microbe.

Ajoutons que Zuckermann a voulu s'assurer expérimentalement du pouvoir pyogène du staphylocoque sur l'homme. Il a pratiqué cinq inoculations cutanées de culture, qui ont toutes occasionné des pustules, avec lymphangite dans un cas.

Nous ne ferons pas de description pathologique complète, nous indiquerons simplement, à propos des maladies que peut engendrer le staphylocoque, quelles en sont les particularités directement sous la« dépendance du microbe. Les affections médicales seront traitées en détail dans les volumes suivants ; enfin le lecteur se reportera aux traités classiques de chirurgie s'il veut des éclaircissements sur les suppurations osseuses, sous-cutanées, etc.

Suppuration à staphylocoques en général. — Quelle est la

592 J. COUKMONT. — STAPHYLOCOCCIE.

fréquence des abcès à staphylocoques par comparaison avec les autres? En additionnant les statistiques de Zuckermann, Rosenbach, Ogston, Passet, etc., on arrive au total de quatre cent quatre-vingtquinze abcès qui se divisent ainsi :

Staphylococcus pyogenes, aureus, citreus ou albus. . . . 71 p. 100

Streptococcus pyogenes 16 —

Les deux réunis 5,5 —

Micrococcus pyogenes fœtidus, M. tenuis, etc Except.

La statistique de Karlinski donne un total de deux cents suppurations, très diverses :

Staphylococcus pyogenes aureus 82

— — albus 55

— — citreus 7

Streptococcus pyogenes 45

Divers 11

Total 200

Ces études comparatives ne sont pas exactes car elles portent surtout sur des abcès chirurgicaux; si on y ajoutait les abcès profonds on verrait grandir considérablement la proportion des streptocoques. On peut dire que le staphylocoque est le principal agent des suppurations superficielles, comme le streptocoque est celui des suppurations profondes; le staphylocoque est plus chirurgical, le streptocoque plus médical.

Aussi rencontrera-t-on le staphylocoque dans la plupart des abcès cutanés ou sous-cutanés, des phlegmons, des suppurations compliquant les plaies, les tumeurs ulcérées, etc., etc.

Il est l'agent fréquent des abcès par infection secondaire qui compliquent la fièvre typhoïde, le chancre syphilitique, etc.

Par contre il sera souvent difficile d'affirmer que le staphylocoque est la cause de telle lésion où on le rencontrera, en raison de sa présence constante sur les muqueuses. Quel est, par exemple, son rôle dans la production de l'amygdalite catarrhale, des tumeurs adénoïdes? (Chatellier.)

Et même dans les abcès, ne peut-il pas, surtout lorsqu'il est associé, à d'autres microbes, être seulement le fruit d'une infection secondaire? En un mot, il ne faut jamais se hâter d'affirmer qu'un microbe aussi vulgaire est la cause de la lésion qu'il habite. Bouchard et Charrin ont rencontré onze fois le staphylocoque dans des arthrites rhumatismales chroniques et se sont bien gardé d'en tirer une conclusion.

Peau et tissu conjonctif sous-cutané. — Le furoncle mérite de nous arrêter un instant. Le Staphylococcus pyogenes aureus est son agent constant (Pasteur, Ogston, Rosenbach, Rodet, Mouisset, etc.). Garré, s'étant fait sur le bras une friction avec une culture provenant d'une ostéomyélite, vit survenir autour des poils de petites pustules qui se transformèrent en anthrax avec adénite axillaire. Netter a confirmé

involontairement sur lui-même l'expérience de Garré. Si le rôle pathogénique du staphylocoque dans la production du furoncle et de l'anthrax n'est pas douteux, on a beaucoup discuté sur son mode de pénétration. L'expérience de Garré permet déjà d'affirmer qu'il peut traverser la peau, probablement le long des poils. Wassmuth a démontré que le microbe peut pénétrer dans une peau saine par la, gaine des poils et par les glandes. L'observation journalière est là! d'ailleurs pour mettre en relief cette infection exogène, d'où le traitement prophylactique par les antiseptiques appliqués sur la peau autour d'un furoncle en voie d'évolution. Il semble que le furoncle puisse avoir aussi une origine endogène, qu'il puisse exister une véritable éruption furonculeuse, le staphylocoque venant de l'intérieur du corps. Eiselberg, Brunner, Gaertner, Tizzoni, etc., ont vu le smicrobes s'éliminer par la sueur dans les cas d'ostéomyélite ou de pyhémie. Brunner a démontré ce fait expérimentalement en faisant suer le groin d'un cochon de lait injecté dans le sang avec des staphylocoques. Le furoncle peut donc provenir du sang ; l'éruption furonculeuse marque d'ailleurs quelquefois le début de l'ostéomyélite.

On connaît l'influence prédisposante des auto-intoxications intestinales. (Bouchard.)

La tourniole est presque toujours due au staphylocoque.

Longard a étudié neuf cas de folliculite purulente des enfants et y a toujours rencontré l'albus.

Le clou de Biskra (Duclaux et Heydenreich, Chantemesse), de Gafsa(Poncet) est peut-être dû à une race du Staphglococcus pyogenes.

L'impétigo et Yecthyma sont deux affections suppurées intra-épidermiques survenant à la suite d'une lésion superficielle des téguments ; elles ne sont pas spécifiques mais sont le résultat de l'inoculation d'un pyogène qui est presque toujours le staphylcoque.

Les abcès cutanés, les phlegmons sous-cutanés qui compliquent la variole, sont dus au staphylocoque blanc ou jaune (Vogt, Wolfî, Guttmann), tandis que les complications internes sont dues au streptocoque qui pénètre parla voie sanguine. Guttmann, Wolfî ont cultivé des staphylocoques puisés dans les vésicules de varicelle-, Klebs, Bareggi, Marotta ont constaté la présence de Yaureus dans la lymphe vaccinale du veau.

L'amygdalite phlegmoneuse est habituellement à staphylocoques avec ou sans streptocoques (Fraenkel, Furï.ringer, Hanot, etc.).

Les suppurations consécutives à une solution de continuité de la peau sont le plus souvent à staphylocoques, etc., etc.

On peut dire, d'une façon générale, que les abcès à staphylocoques ont un retentissement général moindre que ceux à streptocoques.

Relier, Hlava, Lebreton ont signalé des cas d'infection générale ? staphylocoque pyogène, compliqués de purpura.

Os et articulations. — C'est encore Pasteur qui, en 1880, cultiva le

Traité de médecine. I. — - 38

594 J. COURMONT. — STAPHYLOCOCCIE.

staphylocoque dans un pus à' ostéomyélite et en fit l'agent de cette affection. Les cocci n'avaient été qu'entrevus par Klebs, Recklinghausen, Eberth, Nepveu, etc. Après l'élan donné par Pasteur, Becker, Gangolphe, Rosenbach, Fedor Krause, s'essayèrent dans la création expérimentale de l'ostéomyélite.

Rodet, en 1885, clôtura l'ère des discussions en reproduisant l'ostéomyélite avec tous ses détails sur le lapin (voir le chapitre expérimental). A partir de cette époque l'ostéomyélite est considérée comme une maladie spécifique ayant son microbe : le staphylocoque pyogène. Les travaux de Jaboulay, Courmont, Golzi, Lannelongue et Achard ne font que confirmer les notions précédentes. On avait affaire dans la plupart des cas au Staphylococcus pyogenes aureus ; cependant Rosenbach, Garré, Fowler, Kraske, Golzi, Pertick, etc., avaient vu Valbus associé à Y aureus dans du pus d'ostéomyélite. Rosenbach voit le premier cas d'ostéomyélite à staphylocoques blancs purs ; Lannelongue et Achard en rencontrent d'autres. Dès 1885 Jaboulay (1) avait montré que Valbus fait expérimentalement les même lésions que Y aureus. Enfin Lannelongue et Achard décrivent un cas d'ostéomyélite à citreus. Jusqu'à présent la maladie est restée une dans son étiologie. On va voir se produire pour elle la même évolution que pour tant d autres affections infectieuses; la spécificité va être battue en brèche et la même lésion pourra être produite par divers microbes, de même qu'un seul microbe pourra engendrer des lésions différentes.

Golding-Bird, Rosenbach, Kraske avaient vu des streptocoques mélangés aux staphylocoques dans certains cas d'ostéomyélite. En 1890, Lannelongue et Achard annonçaient avoir observé deux cas d'ostéomyélite uniquement à streptocoques.

On a vu plus haut les résultats expérimentaux de ces auteurs et de Courmont et Jaboulay établissant l'existence de Y ostéomyélite à streptocoques. Chipault en a observé un nouveau cas. Bien plus, on connaît maintenant des ostéomyélites à pneumocoques et à bacilles typhiques. Il y a donc des ostéomyélites aiguës. Quelle est leur fréquence relative? Voici la statistique de Lannelongue et Achard portant sur 45 cas :

Staphylococcus pyogenes aureus 28

— albus 7

— cilreus 1

— aui^eus et nlhus 1

Streptococcus pyogenes 4

Pneumococcus 2

L'ostéomyélite à staphylocoques est donc la plus fréquente de toutes. Je n'ai pas à décrire les ostéomyélites, j'ai seulement à me deman-

(1) Jaboulay, Th. de Lyon, 1885.

der si on peut les distinguer entre elles par leurs caractères cliniques. La distinction expérimentale a déjà été faite plus haut.

Pour Lannelongue et Achard, Y ostéomyélite à streptocoques aurait un début plus aigu, mais la fièvre tomberait au bout de deux ou trois jours, dès que le pus serait collecté. La suppuration serait plus prompte, plus nette, plus abondante, la fluctuation plus manifeste, le pus étant plus liquide ; l'évolution locale serait plus prompte dans son ensemble. La peau serait érysipélateuse avec œdème sous-cutané. Il n'existerait pas de réseau veineux sous-cutané, qui serait constant dans les cas à staphylocoques. Les lymphatiques et ganglions ne seraient pris que dans l'ostéomyélite à streptocoques ; les complications articulaires seraient plus communes. Ce tableau ne repose encore que sur un très petit nombre de cas et est sujet à revision.

D'après Mirovitch Y ostéomyélite à pneumocoques se ferait remarquer par son évolution très rapide, les désordres considérables qu'elle cause mais qui se réparent promptement. Il y aurait prédominance des arthrites avec absence d'abcès sous-périostiques et de séquestres.

L'ostéomyélite typhique a été étudiée par Chantemesse et Widal. C'est une forme froide, apyrétique, sans réaction générale, évoluant pendant des années sous le masque des abcès froids de la tuberculose. Elle guérit facilement.

Tels sont les caractères par lesquels ces nouvelles ostéomyélites se distinguent des descriptions classiques qui répondent à l'ostéomyélite à staphylocoques.

Le staphylocoque est très vivace dans les vieilles suppurations d'ostéomyélites; Rodet et Jaboulay l'ont rencontré dans plusieurs anciens foyers dont un de cinquante ans. Kraske a prétendu qu'il y avaitinfection nouvelle ; c'est le plus souvent un réveil de la virulence.

Appareil circulatoire. — U endocardite simple, non ulcéreuse, peut être due au staphylocoque, chez des malades atteints de pyohémie (Fagge, Dickinson, Paget, etc.) ou d'ostéomyélite (Giraldès, Louvet, Mayor, Campenon, etc.). L'endocardite ulcéreuse relève assez fréquemment du staphylocoque pyogène ayant pénétré par une plaie (Virchow, Malvoz), un furoncle, un panaris (Birch-Hirschfeld, Greenliow, Winge), une ostéomyélite (Lannelongue, Virchow), une dilatation bronchique (Thiroloix), etc. Eberth, Birch-Hirschfeld, Purser,etc.,ont constaté les cocci au microscope; d'autres l'ont cultivé (Vinay, etc.). Lion place le staphylocoque blanc et doré parmi les microbes connus avec lesquels on a fait de l'endocardite ulcéreuse. Josserand et Roux ont observé un cas d'endocardite infectieuse dont le sang contenait un staphylocoque voisin du citreus, avec lequel ils ont reproduit sans traumatisme la lésion endocarditique chez le lapin. En résumé, l'endocardite ulcéreuse est une entité anatomique et clinique qui peut être due à une foule de microbes, parmi lesquels le staphylocoque. La forme typhoïde serait due au pneumocoque ; la forme pyohémique avec

<96 J. COURMONÏ. — STAPHYLOCOCCIE.

embolies septiques, foyers suppures métastatiques, aux microcoques pyogènes.L'endocarditeà staphylocoques serait donc une forme rapide.

Wilson a observé une péricardite à staphylocoque doré.

Les phlébites, les thromboses sont des accidents infectieux secondaires dus aux microbes pyogènes vulgaires, souvent aux staphylocoques. (Vaquez, Boinet.)

Appareil respiratoire. — Cardone a étudié les sécrétions du coryza aigu et y a rencontré des staphylocoques en plus grande quantité qu'à l'état normal, mélangés à des streptocoques, pneumocoques, etc. Il en est de même dans des crachats des bronchites, de la dilatation des bronches. On ne peut conclure ; la culture peut être simplement favorisée par les sécrétions modifiées.

Il existe des croups non diphtériques à staphylocoques blancs ou dorés (Chaillou et Martin). Les trois cas observés par ces auteurs, sans angine concomitante, ont guéri sans trachéotomie. L'état général était resté satisfaisant, les ganglions cervicaux étaient peu volumineux, il n'y avait pas d'albumine dans les urines. La toux était rauque, la voix éteinte, la respiration gênée, mais sans véritable tirage. Un quatrième cas à staphylocoques associés à des streptocoques mourut d'un phlegmon du cou.

Chaillou et Martin ont noté également cinq cas de croups diphtériques, avec angine, où le bacille de Lôffler était associé au staphylocoque. Tous cinq furent trachéotomisés, trois succombèrent.

Les bronches gangrenées contiennent toujours de nombreux staphylocoques (albus, citreus, cereus albus, cereus flavus). (Lumniger.)

La broncho-pneumonie n'est pas une affection spécifique comme la pneumonie; elle peut être causée par différents microbes. Weichselbaum, Finkler, Banti, Netter ont accumulé des documents statistisques qui concordent sensiblement.

Sur 53 broncho-pneumonies de l'adulte, Netter en trouve 35 monomicrobiennes :

Pneumocoque 15

Streptocoque pyogène 12

Bacille de Friedlaender 9

Staphylocoques pyogènes 3

et 14 polymicrobiennes, dont 9 contiennent le staphylocoque différemment associé.

Tous les auteurs sont d'accord pour constater la rareté des broncho-pneumonies à staphylocoques seuls chez l'adulte.

Chez l'enfant, ce microbe est plus fréquent. Netter a réuni 42 cas de broncho-pneumonies infantiles : 25 sont monomicrobiennes.

Pneumocoque 10

Streptocoque pyogène 8

Staphylocoques pyogènes 5

Bacille de Friedlaender 2

Les 17 cas polymicrobiens contiennent 8 fois le staphylocoque.

Queissner, Neumann, Banti, Finkler, Prudden, Mosny ont également rencontré un assez grand nombre de broncho-pneumonies infantiles à staphylocoques.

En résumé la broncho-pneumonie à staphylocoques est rare malgré la présence du microbe dans les voies aériennes normales.

On a reproduit la broncho-pneumonie en injectant le staphylocoque, soit par la trachée (Laehr, Prudden etNorthrup, Wyssokowitch), soit directement dans le poumon, soit en faisant respirer des poussières contaminées (Friedlaender, Weichselbaum, Bùchner, Emmerich).

La forme anatomique est indépendante du microbe producteur. (Netter.)

Le pronostic de la broncho-pneumonie à staphylocoques paraît être moins grave que celui des cas à streptocoques et surtout à bacilles de Friedlaender.

Les maladies qui prédisposent à la broncho-pneumonie (rougeole, scarlatine, diphtérie) paraissent exalter la virulence des hôtes normaux de la bouche (Boulloche et Méry) ; telle est peut-être la cause déterminante de l'infection secondaire.

Les staphylocoques jouent certainement un rôle dans la marche de la gangrène pulmonaire.

Le staphylocoque joue un rôle très secondaire dans les pleurésies.

La pleurésie séreuse à staphylocoques est très rare ; Lévy en a signalé quatre cas, Loriga et Pensuti deux autres (dont cinq à albus et une à mélange d'aureuset d1 albus). Chose curieuse, la pleurésie peut rester limpide malgré la présence de ces microbes essentiellement pyogènes; un seul de ces six cas passa à la purulence. Nous arrivons ainsi à comprendre pourquoi Grawitz, Schott, Kracht ne sont arrivés à reproduire expérimentalement des pleurésies purulentes qu'avec de fortes doses de staphylocoques ; n'introduisaient-ils pas ainsi beaucoup de substance soluble pyogène toute formée ?

Aujourd'hui les pleurésies purulentes sont distinguées d'après leur étiologie microbienne ; on fait des différences cliniques profondes entre les pleurésies purulentes suivant qu'elles sont à streptocoques, à pneumocoques, tuberculeuses, etc. (Gourtois-Suffit, Netter, etc.).

La pleurésie purulente à staphylocoques est la plus rare de toutes ; sur cent cinquante-six cas étudiés, Netter ne l'a rencontrée que six fois à l'état de pureté et quinze fois avec une association microbienne, le staphylocoque n'étant probablement survenu que secondairement.

Les six cas primitifs de Netter se subdivisent ainsi : un était consécutif à une ponction septique, un à une endocardite ulcéreuse à staphylocoques, un à une pyohémie ; trois seulement n'avaient pas de porte d'entrée connue. J'ai observé personnellement un cas à rappro-

598 J. COURMONT. — STAPHYLOCOCCIE.

cher de ces trois dernières. On voit combien est rare la pleurésie à staphylocoques qui ne complique pas une pyohémie ou l'introduction d'un instrument septique.

Dans les quinze cas polymicrobiens dont parle Netter, le staphylocoque était associé sept fois au pneumocoque, quatre fois au streptocoque et quatre fois au bacille de Koch.

La pleurésie purulente à staphylocoques a une évolution lente, une ,marche subaiguë et chronique ; elle guérit bien par la pleurotomie. (L'observation personnelle que j'ai citée plus haut guérit parfaitement après une pleurotomie suivie de quelques lavages. Il faut attaquer le foyer de suppuration originel, s'il existe.

En raison de la difficulté qu'on éprouve à cultiver le bacille de Koch. de la fréquence relative de l'association de ce microbe avec le staphylocoque, et de la rareté de la pleurésie à staphylocoques seuls, on devra toujours soupçonner la tuberculose quand la culture donnera des staphylocoques à l'état de pureté. Il faudra inoculer le cobaye pour faire le diagnostic.

Sur vingt cas de pleurésies putrides, Netter a rencontré trois fois le staphylocoque associé.

Appareil digestif. — Pharynx, — Chaillou et Martin ont observé quatre cas d'angines pseudo-membraneuses à staphylocoques blancs ou dorés. Ces angines sont bénignes bien que les ganglions cervicaux soient gros, empâtés. La température est peu élevée, l'albumine rare, l'appétit conservé.

L'association du staphylocoque au bacille de Lôffler dans les angines diphtériques paraît être au moins aussi grave que celle du streptocoque, puisque les cinq cas publiés par Chaillou et Martin se sont tous terminés par la mort.

Sur douze cas d'infection salivaire Girode a rencontré sept fois le staphylocoque. Il admet une infection ascendante ; d'où la nécessité de l'antisepsie buccale.

Péritoine. — Le staphylocoque blanc ou doré a été rencontré plusieurs fois comme agent unique delà péritonite suppurée (Fraenkel, Predoëhl); il peut aussi être associé au streptocoque (Fraenkel). Cela est facile à comprendre, la péritonite purulente résultant d'une infection générale, de l'ouverture d'un abcès, d'une faute d'asepsie opératoire, de la rupture de la vessie, d'un abcès d'angiocholite,etc, Sauf dans le cas d'infection générale, le staphylocoque est introduit violemment dans le péritoine.

On s'accorde à reconnaître que la péritonite à fausses membranes est due au pneumocoque; celle à staphylocoques ou à streptocoques serait séreuse, louche, avec simples flocons fibrineux.

Foie et voies biliaires. — Les abcès métastatiques du foie sont à staphylocoques ou à streptocoques ayant pénétré parle sang ou par les voies biliaires.

Quant aux grands abcès du foie, soit dysentériques, soit sansétiologie connue, leur agent causal est difficile à préciser. On ne compte plus les observations de pus hépatiques n'ayant donné lieu dans les milieux de culture à aucun développement microbien; sont-ils dûs à des amibes, à des microbes disparaissant prématurément, à des subtances solubles ? On ne sait. Mais ce qui rend la question encore plus délicate, c'est l'infection secondaire observée dans plusieurs cas. Netter, par exemple, ne trouve aucun microbe à un premier examen et constate leBacillus colik un second. Charrin fait la même remarque pour une péritonite, d'autres le confirment. De ce qu'un abcès hépatique contiendra des staphylocoques, il ne s'ensuivra donc pas forcément que ces microbes en soient la cause première.

Ces réserves faites : notons que Kartulis a trouvé cinq fois le staphylocoque pyogène dans neuf abcès non dysentériques, les quatre autres étant stériles ; et trois fois dans treize abcès dysentériques, huit ne contenant pas de microbe cultivable.

Les staphylocoques jouent un rôle important dans les infections biliaires. Nous avons vu que la bile normale contient fréquemment des microbes ayant remonté le cholédoque.

Ce microbisme latent donnera naissance à de Yangiocholite supputée dès qu'il se produira une cause adjuvante, telle surtout que la rétention biliaire. On a rencontré dans les voies biliaires infectées, le staphylocoque doré (Netter et Martha, Dupré, Girode, Fraenkel, Naunyn, Lamy), le staphylocoque blanc seul (Dupré) ou associé au pneumocoque (Gilbert et Girode).

D'après Bastianelli les angiocholites à microbes pyogènes purs ont une marche lente; celles à Bacillus coli une marche plus aiguë.

L'ictère catarrhal par bouchon muqueux oblitérant peut être dû à une cholédocite à staphylocoques. (Gilbert et Dominici.)

Le Gall, Girode ont rencontré le staphylocoque dans le sang d'ictères graves. Hanot admet que l'ictère grave est hyperthermique quand il est dû au staphylocoque, et hypothermique dans les cas à coli-bacille.

Oreille. — V otite moyenne aiguë peut être due à plusieurs microbes (streptocoque, pneumocoque, bacille de Friedlaender, staphylocoque). L'otite à staphylocoques purs est la plus rare, mais existe (Fraenkel e Simmonds, Roher). Zaufal, Netter ne l'ont pas rencontrée. Netter a vu quatre fois le staphylocoque doré envahir secondairement des otites à' streptocoques ou à pneumocoques. Il paraît incontestable que les otites moyennes ont une origine pharyngée.

Méninges. — Les auteurs ne signalent pas la méningite suppurée monomicrobienne à staphylocoques. J'en ai cependant observé un cas bien net, sans pyohémie, à porte d'entrée inconnue. Par contre les staphylocoques ont parfois été rencontrés associés au pneumocoque. La rareté de l'infection générale et de l'otite moyenne à staphylo-

flOO J. COURMONT. — STAPHYLOCOCCIE.

coques nous explique la rareté de la méningite à staphylocoques.

Appareil urinaire. — Vinfection urinaire peut être due au staphylocoque (Kroggius) de même que l'infection salivaire (Girode) ; le microbe remontant par les canaux excréteurs.

Infection générale. — V infection purulente généralisée est due le plus souvent au streptocoque pyogène dont la virulence revêt un état particulier (Arloing et Chantre), mais peut également ressortir du staphylocoque pyogène (Rendu, Netter, etc.). Charrin a cultivé ce microbe dans les articulations des doigts, dans le genou, dans l'œil d'un malade qui mourut de cette pyohémie. A. Robin et Leredde ont publié un cas typique avec abcès de la joue, de la plèvre, des sinus cérébraux, des poumons, etc. ; le point de départ avait été des vésicules d'herpès. La porte d'entrée est d'ailleurs presque toujours cutanée, par furoncles (Tizzoni, Preti), par otites (Legendre et Beaussenat, Netter), etc. Thiroloix a vu une infection à staphylocoque doré (endocardite, hépatite suppurée, abcès du rein droit) être consécutive à une dilatation de bronches. La forme puerpérale est très rare. (Doderlein, Martin.)

Les lésions consistent en abcès miliaires disséminés avec arthrites suppurées. (Voy. Infection expérimentale du lapin). Elles ne sont pas fatalement mortelles.

Le staphylocoque peut se rencontrer dans le sang humain en dehors de V infection purulente.

Haushalter a observé trois cas d'infection sanguine par le staphylocoque à la suite de la coqueluche. Roux et Lannois attribuent au staphylocoque doré trouvé dans le sang et le suc ganglionnaire d'un malade l'adémie infectieuse qui l'emporta avec purpura et hémorragies multiples. Ils ont d'ailleurs reproduit chez le lapin l'hypertrophie ganglionnaire et les hémorrhagies multiples, sans parler des abcès avec la culture pure de ce microbe. Lebreton parle d'un cas de purpura dont le sang contenait le staphylocoque blanc. Charrin a trouvé le staphylocoque doré dans toutes les vésicules d'une éruption vésiculeuse hémorragique confluente survenue à la suite d'un embarras gastrique.

Rendu et Chaillou ont rencontré le staphylocoque dans les organes d'un malade mort à la suite d'un état typhique ataxique sans fièvre bien intense. Il n'y avait de pus que dans la lésion de broncho-pneumonie qui avait entraîné la mort.

En résumé il est impossible, à l'heure actuelle, de tracer la symptomatologie de l'infection générale à staphylocoques en dehors de l'infection purulente.

PNEUMOCOCCIE

PAn