V.ROUiSEL

Fig. 32. — Sang de lapin. — • Infection pneumococcique provenant de crachats d'une pleuro-pneumonie : adulte. — Coloration par le violet de. méthyle 6 B phonique Gram. — Recoloration du fond par l'éosine. — Immersion Verick 1/20. — Dessin à la chambre claire.

coccique on associe les toxines du Bacterium coli ou du Vibrio Metchnikovi (1). »

Variétés pneumococciques. — Habituellement reconnaissable aux caractères typiques que nous venons de décrire, le pneumocoque peut cependant se présenter avec quelques différences qui permettent de se demander s'il n'y a pas plusieurs variétés du même microbe pathogène, et si, dans la famille des pneumocoques, il ne faut point reconnaître des types distincts :

Le premier type, constitué par un diplocoque, petit, lancéolé, bien capsulé?

Le second type, constitué par un diplocoque dont les articles sont plus volumineux, arrondis (au lieu d'être lancéolés), dont la capsule est parfois si peu nette qu'on se demande si elle ne fait pas défaut ?

Ce second type aussi bien que le premier — en dépit de légères distinctions de forme — est doué des mêmes virulences, et celles-ci se transmettent avec leurs caractères morphologiques de passage en passage, de souris à souris.

Foa (2) a insisté, à plusieurs reprises, et tout récemment encore dans un important travail, sur les variétés du diplocoque de Talamon-

(1) Issaeff, Contribution à l'étude de l'immunité acquise contre le pneumocoque (Ann. de Vlnst. Pasteur, 1873, p. 64).

(2) Foa, Ueber die Infection durch Diplococcus lanceolalus {Zeitschrift fur hyf/iene und Infectionskrankheiten, 1893).

RACTÉRIOLOGIE.

Fraenkel ; il s'est basé surtout sur les réactions biologiques pour fixer les variétés du pneumocoque dont il décrit deux variétés principale» :

a. Le pneumocoque ;

b. Le méningocoque.

Cette dénomination ayant donné lieu à des erreurs d'interprétation (que les termes employés par roa rendaient faciles), consistant à penser que les variétés décrites avaient pour siège exclusif de culture, le pneumocoque le poumon, et le méningocoque les méninges, Foa s'est décidé à dénommer sa première variété (pneumocoque) variété œdématogène, la seconde (méningocoque) variété fibrinogène : de chacune d'elles il a donné une description minutieuse. Le tableau suivant met nettement en lumière chacune des variétés de pneumocoques, tant au point de vue de leurs réactions vitales qu'au point de vue des lésions produites.

PNEUMOCOQUES

Pneumocoque : Variété œdématogène.

Œdème inflammatoire au point d'inoculation.

Œdème du médias tin.

Rate hypertrophiée, molle.

L'animal inoculé meurt en vingt-quatre heures.

La lapine gravidique n'avorte pas : les

fœtus sont tués dans l'utérus.

Surtout toxique.

Méningocoque : Variété fibrinogène.

Pas de réaction locale : pas d'œdème.

Médiastin indemne.

Rate hypertrophiée, dure.

Coagulations fibrineuses dans les vaisseaux spléniques et hépatiques.

L'animal meurt en deux ou trois jours.

La lapine gravidique avorte.

Surtout sep tique.

La variété œdématogène cultivant surtout sur place, actionne l'économie plutôt par ses toxines : elle est essentiellement toxique, et comme telle tue vite, en vingt-quatre heures ; la variété fibrinogène, au contraire, caractérisée par une plus facile et plus commune diffusion du diplocoque, dans le sang, dans les tissus, dans les organes, est essentiellement septique : comme telle, elle tue lentement, en deux ou trois jours.

Ces différences (différences de détails, au fond) dans le procédé instrumental mis en oeuvre par le diplocoque pour tuer l'animal donnent l'idée que le diplocoque fibrinogène pourrait bien, après tout, n'être qu'un diplocoque affaibli, atténué, qui a besoin de se développer dans l'espace et dans le temps pour se faire néfaste ? Cette hypothèse pourtant s'évanouit devant les expériences de Foa, qui n'a pu parvenir, en affaiblissant la variété œdématogène, à obtenir les réactions du diplocoque fibrinogène. Par vieillissement des cultures, parles hautes températures, parla moindre alcalinité du milieu cultural, Foa n'a pu aboutir aux réactions du méningocoque : il en coi».-

608 L. LANDOUZY. — PNEUMOCOCCIE.

r.Jut hardiment qu'il s'agit là de deux espèces issues d'une même famille, de deux branches issues d'un même tronc; il prétend même qu'un œil exercé peut, sur la table d'amphithéâtre, macroscopiquement, reconnaître quelle variété de diplocoques a fait la pneumonie : le poumon envahi par le diplocoque œdématogène est volumineux, infiltré par un exsudât liquide abondant : le poumon envahi par le diplocoque fibrinogène est dur, compact, et, quelle que soit l'intensité du processus pathologique, ne présente jamais d'œdème.

HISTORIQUE. — Ce n'est que lentement, difficilement, après bien des travaux et des controverses, que, la lumière se faisant sur le rôle étiologique et pathogénique du diplocoque, on est arrivé à la conception si simple de la pneumonie que nos pères (leur description de la péripneumonie en fait foi) considéraient, en somme, avec raison, comme une fièvre.

C'est en 1881, qu'il est question, pour la première fois, du pneumocoque, alors que Pasteur, Roux et Chamberland, inoculant la salive d'un enfant mort de la rage à deux lapins, les virent mourir en trentesix heures ! Le sang des deux premiers animaux, injecté à d'autres lapins, firent mourir ceux-ci encore plus rapidement, en moins de vingt-quatre heures.

Dans le sang de tous ces animaux Pasteur, Roux et Chamberland trouvaient et décrivaient un bâtonnet en 8, entouré d'une zone translucide, détail particulier qui valut au microbe découvert le nom de « microbe à auréole ».

Ces faits étaient communiqués par Pasteur à l'Académie de médecine dans la séance du 25 janvier 1881 : deux mois après, 22 mars, il présentait une nouvelle note dans laquelle il disait avoir trouvé le même microorganisme à auréole, dans la salive de trois enfants morts de broncho-pneumonie à l'hospice des Enfants assistés et dans la salive d'une femme adulte bien portante : il en tirait cette conclusion que ledit microbe n'avait rien à voir avec la rage.

Cependant, le microbe « à auréole » était mis à l'étude au laboratoire de Pasteur : cette étude aboutit aux découvertes suivantes.

Le microbe en 8 de chiffre :

a. Inoculé aux lapins, les fait mourir de septicémie en vingt-quatre ou trente-six heures, avec œdème au point d'inoculation, avec gonflement ganglionnaire, avec sang noir et mal coagulé ;

b. Perdait son auréole dans les milieux de culture employés;

c. Etait à la fois aérobie et anaérobie ;

d. Voyait sa virulence s'atténuer, au bout d'un certain temps, par son exposition à l'air ;

e. Faisait des animaux inoculés survivants des réfractaires à une inoculation ultérieure, si bien qu'il vaccinait les animaux qu'il n'avait pas tués. (Congrès de Genève.)

On reconnaît facilement dans les conclusions des travaux du laboratoire de M. Pasteur — il y a là un point d'histoire bactériologique des plus intéressants — l'ensemble des caractères propres au pneumocoque tels que nous les avons donnés plus haut, tels qu'ils sont aujourd'hui décrits partout.

Après les recherches du laboratoire de Pasteur, les premiers travaux qui firent époque dans l'histoire du microbe en 8 déchiffre sont de Friedlaender (1).

A Friedlaender revient, sans conteste, le mérite d'avoir vu, reconnu ôl bien décrit, et sur des lamelles et sur des coupes, le vrai pneumocoque : il indique nettement sa forme elliptique et son groupement par deux articles ; il donne, de la façon la plus nette et la plus claire, la description du diplocoque; il dit, en toutes lettres, que le microbe i qu'il considère comme l'agent pathogène de la pneumonie, conserve »a coloration après qu'il a été traité par la méthode de Gram ».

Malheureusement la synthèse que Friedlaender voulut, par la culture, faire du microbe de la pneumonie, faussa, dans ses résultats, la description premièrement donnée : ayant fait ses cultures à basse température, Friedlaender obtint un organisme tout autre que celui qu'il avait primitivement déterminé, organisme qu'il eut le tort d'identifier avec celui qu'il avait si bien vu, si nettement décrit sur les coupes de poumons pneumoniques : c'est à cet organisme, bacillaire et non coccique, qu'on donne aujourd'hui le nom de bacille de Friedlaender.

Pneumocoque.

Coccus ;

Ne pousse pas au-dessous de 25° ;

Donne des cultures très discrètes sur gélose;

Donne des cultures insignifiantes sur pomme de terre ;

Ne peut être réensemencé passé six jours;

Garde sa coloration après le Gram ; Capsule ; Tue le lapin.

Bacille de Friedlaender.

Bacille ;

Pousse bien à la température ordinaire ;

Donne des cultures très abondantes ;

Cultures épaisses, gris rosé avec production de bulles gazeuses ;

Peut être réensemencé après six, huit mois et plus ;

Perd sa coloration après le Gram;

Capsulé ;

Ne tue pas le lapin.

Le seul point de ressemblance — cela est éclatant à la lecture du parallèle que nous donnons du pneumocoque et du bacille de Friedlaender — existant entre les deux organismes, c'est que tous deux sonf capsulés : en dépit de la confusion dans laquelle ses cultures fîrenl tomber Friedlaender il n'en faut pas moins reconnaître que c'esl lui qui le premier a bien vu, nettement reconnu et absolument bien décrit le diplocoque dans l'exsudat pulmonaire des pneumoniques.

Le premier qui ait su cultiver le véritable pneumocoque et qui ait

(1) Friedlaender, Ueber die Schizomyceten bei der acuten infectiosen Pneumoniae (Archiv fur pathol. Anat., 1882, t. LXXXVII). — Die Mikrokokken der Pneumonie {Fortschrift der Medicin, 1883).

Traité de médecine. ï. — 39

610 L. LANDOUZY. — PNEUMOCOCCIE.

fait cesser toute confusion entre le pneumocoque et le bacille de Friedlaender, c'est Talamon (1) par ensemencement de bouillon de Liebig avec du suc pulmonaire de pneumonique, et dans un cas avec le sang d'un pneumonique agonisant : ses cultures étaient faites à 37°.

Après les cultures de Talamon viennent les travaux d'Albert Fraenkel (2) sur le diplocoque et ses cultures : ses travaux, entre autres mérites, ont eu celui d'établir que le diplocoque de la pneumonie et celui de la septicémie salivaire ne sont qu'un seul et même organisme à localisations différentes.

A ces travaux de la première heure, dont l'importance capitale et décisive rend légitime la dénomination de diplocoque Talamon- Fraenkel sous laquelle nous désignons l'agent pathogène de la pneumonie, à ces travaux de la première heure sont venus s'ajouter, parmi les plus considérables, ceux de Weischselbaum et surtout ceux de Netter, qui a presque fait sienne l'étude de la pneumonie.

Ces auteurs, et beaucoup d'autres à leur suite, ont nettement démontré : que bien d'autres affections que la pneumonie étaient fonction de pneumocoques ; que le diplocoque de Talamon-Fraenkel était l'agent spécifique de maintes autres localisations morbides que de la pneumonie, puisqu'on surprenait la pneumococcie localisée sur presque tous nos tissus et tous nos viscères, et cela avec ou sans pneumonie antérieure ou concomitante.

C'est ainsi que Weichselbaum, Netter, ont démontré la présence du diplocoque Talamon-Fraenkel dans les foyers de broncho-pneumonie ; Netter l'a vu dans un cas de bronchite pseudo-membraneuse; Ménétrier et Duflocq dans certaines formes de bronchite aiguë généralisée; Netter dans des cas de laryngites pseudo-membraneuses ; Jaccoud et Ménétrier dans des amygdalites et des angines à fausses membranes ; Duplay et Cazin, Claisse et Dupré dans des parotidites suppurées; Netter et Martha, dans des otites moyennes, Weichselbaum dans certaines phlébites des sinus. Une des localisations les plus graves et des moins rares du pneumocoque est la localisation méningée, soit que celle-ci demeure exclusivement cérébrale ou exclusivement spinale, soit qu'elle apparaisse d'emblée cérébro-spinale : on sait, de reste, aujourd'hui, que la forme de méningite cérébro-spinale, dite épidémique, n'est qu'une variété de pneumococcie. (Eberth, Fraenkel, Foa et Uffuduzzi, Netter.)

Toutes les séreuses peuvent s'enflammer au contact du pneumocoque, la plèvre et le péritoine par exemple, qui se sont montrés pris d'emblée sans pneumonie antérieure (Talamon, Fraenkel, Weichselbaum, Netter, etc.) ; le péricarde (Banti, Vanni) ; le péritoine (Weichsel-

(1) Talamon, Coccus de la pneumonie (Soc. anat. de Paris, 30 novembre 1883).

(2) A. Fraenkel, Deutsche Congress fur ismen Medicln, 1884. Weitere Beitrage zur Lehr von den Mikrokokken der jenninen fibrinosen Pneumonie (Zeitschr. fur hlin. Med. 1886, t. XI).

PATHOGENIE. 611

baum, Babès, Nélaton) ; les séreuses articulaires et périosseuses, puisque Foaet Uffuduzzi, Weichselbaum, Guarneri, Boulloche, etc., ont décrit des arthrites à pneumocoques et Leyden et Fraenkel des périostites suppurées pneumococciques.

Ortmann, Netter ont trouvé le diplocoque lancéolé dans le pus d'abcès sous-cutanés, Gérard-Marchant l'a vu produire unethyroïdite suppurée, Netter un abcès du foie, et Gilbert et Girode la suppuration des voies bilaires.

Cette dissémination du pneumocoque s'explique par ce fait que, dans certaines circonstances mal connues, non encore déterminées, il peutpasser dans le sang où maints observateurs l'ont trouvé : Banti l'a rencontré dans le sang du cœur de tous les sujets morts de pneumonie compliquée, et 43 fois pour 100 dans le cas de pneumonie non compliquée. Dans un cas de phlegmatia alba dolens, au cours d'une pneumonie grave, Mya a pu, par l'examen direct, par la culture et l'inoculation aux animaux, déceler la présence du pneumocoque dans le thrombus.

L'existence du pneumocoque dansle tissu sanguin explique la genèse de l'endocardite pneumococcique (Osier, Netter, Lion, etc.), du purpura à pneumocoques (Claisse) ; enfin la pénétration du microbe dans les glomérules de Malpighi (Koch), établit la pathogénie de certaines albuminuries et des lésions rénales étudiées par Caussade dans sa thèse, en 1890.

L'infection sanguine pneumococcique donne la clef de certaines infections fœtales contemporaines de celles de la mère, et de la transmission directe du diplocoque de la mère à l'enfant. Ce passage, maintes fois observé chez les animaux, a été constaté par Netter (1) chez la femme : il s'agissait, dans le cas de Netter, si suggestif, non seulement pour l'histoire de la pneumococcie mais encore pour l'histoire des maladies infectieuses, d'un enfant né à terme qui mourait, quatre à cinq jours après sa naissance, d'une pneumonie compliquée de pleurésie, de péricardite et d'otite : la mère avait une pneumonie lobaire dont elle guérit.

PATHOGÉNIE. — Comment se fait l'infection pneumococcique?

D'abord, par contagion : nombre d'épidémies de prisons, de casernes, d'hôpitaux, de villages, de maisons, l'ont péremptoirement prouvé. La longue persistance delà virulence de pneumocoques dans les crachats desséchés et la présence possible du diplocoque dans d'autres excréta ou sécréta, permet de comprendre comment le contact de linges, d'ustensiles ou d'objets ayant servi à un pneumonique, peut être l'intermédiaire entre le contaminé et le contaminable. Toutefois il semble que, le plus souvent, ce ne soit pas par contagion directe que nous devenions pneumoniques.

(I) Netter, Soc. de biol., 9 mars 1889.

612 L. LANDOUZY. — PNEUMOCOCCIE.

Il semble plutôt que nous fassions nous-même notre pneumonie . il semble plutôt qu'il faille au pneumocoque pour se déterminer chez nous en une pneumococcie localisée que nous fournissions au pneumocoque, hôte habituel de certaines cavités naturelles, aide, assistance et occasion. Le pneumocoque importé, il faut, pour que, d'hôte indifférent et supporté, il devienne agent nocif et infectant, il faut que nous lui offrions, par aptitude héréditaire ou acquise, momentanée ou durable, tout un ensemble de constituants physiques, chimiques et dynamiques propres à cultiver le pneumocoque ; la réalité de cette aptitude est démontrée par les exemples non exceptionnels de deux, trois ou quatre pneumonies au cours d'une même existence.

Si la pneumonie est chose si commune, si c'est de toutes les localisations pneumococciques la plus fréquente, c'est que le diplocoque lancéo-capsulé est chez l'homme, enfant, adulte ou vieillard, un hôte, sinon constant, au moins habituel des cavités nasales, buccale, pharyngée.

Netter n'a-t-il pas prouvé, que, sur cent salives examinées de personnes bien portantes, le diplocoque existait vingt fois, et n'est-ce pas dans la salive d'un enfant (mort de la rage) que Pasteur avait trouvé le microbe « à auréole » ? Ce microbe, hôte de la bouche d'hommes bien portants, indifférent en apparence, inoffensif tant qu'il ne quitte pas la cavité buccale, est cependant capable, inoculé sous la peau d'un lapin, de le tuer en vingt-quatre ou trente-six heures, de telle sorte qu'on ne peut que partager la surprise de Pasteur « en apprenant l'existence dans la salive, et particulièrement dans la salive des enfants, d'un microbe spécial dont l'inoculation, aux plus petites doses, amène si facilement la mort des lapins (1) ».

Pourquoi, en vertu de quelles raisons, pareil microbe, doué de semblable virulence, ne détermine-t-il pas de lésion dans certaines circonstances ? pourquoi, dans d'autres, devient-il la cause d'une pneumonie, d'une méningite, d'une pleurésie ?

C'est que les premières voies de l'appareil respiratoire, continuel lement en contact avec les poussières microbiennes, sont pourvues de moyens de protection et de résistance aussi puissants que variés. C'est ce que Claisse (2) a bien mis en évidence quand il a montré comment le rideau de cils vibratiles étendu sur la palissade épithéliale, le mucus sécrété par les glandes bronchiques, la sensibilité dont est douée la muqueuse et surtout le riche appareil lymphatique dont elle est pourvue, concourent à la lutte contre l'infection.

Les remarquables recherches et les importantes découvertes de Metchnikoff nous donnent elles aussi la clef de faits maintes fois constatés, sinon expliqués par la clinique, à savoir qu'un même individu, qu'un même terrain, succombera demain aux entreprises d'un agent infectieux, alors que, hier, il s'y était montré réfractaire.

(1) Pasteur, Acad. de méd., 21 mars 1881.

(2) P. Claisse, L'infection bronchique, 1893. Thèse inaug., Paris.

PATHOGENIE. 613

Semblable en cela aux nations, qui, voulant la paix, préparent la guerre, notre organisme ne conserve la santé que grâce à l'activité d'une véritable armée de défenseurs que Metchnikoff nous a montrés occupés à faire prisonniers les microbes assaillants et envahisseurs. Nos défenseurs, ce sont nos cellules phagocytaires, qui, dès que les microbes pénètrent dans notre milieu intérieur, entrent en lutte avec eux, les englobent, les fixent et le plus souvent les rendent inoffensifs et les détruisent.

C'est ainsi, qu'à la surface des infundibula pulmonaires nous sommes protégés par une véritable ligne, par un véritable rempart de phagocytes, microphages et macrophages; ce sont bien là des « cellules à poussières, Staubzellen », comme les appelent les Allemands : leur rôle a été bien mis en lumière par les recherches de Tchistowitch (1). C'est vraiment dans l'activité variable du phagocytisme qu'il faut chercher la clef delà connivence ou de la non-connivence de notre économie aux toujours menaçantes infections microbiennes dont une première atteinte ne confère pas l'immunité. Vienne à faiblir ou à manquer l'activité de notre phagocytisme, et le diplocoque de Talamon-Fraenkel, passant dans l'arbre respiratoire, non arrêté, non emprisonné par les cellules microphages, s'y fixe, s'y développe, s'y cultive et fait in situ une pneumococcie dont l'anatomie pathologique et la symptomatologie nous traduisent le siège et l'importance par toute une série de troubles organiques et de troubles fonctionnels qu'analyse la pathologie descriptive au chapitre pneumonie.

La notion étiologique des diplococcies étant aujourd'hui des plus simples, puisqu'elle repose tout entière sur la démonstration d'une infection spécifique, la difficulté ne porte plus que sur la pathogénie : la difficulté consiste à pénétrer les causes occasionnelles, c'est-à-dire les conditions qui favorisent l'infection en diminuant ou en supprimant la protection et la résistance phagocytaires.

Le traumatisme, ainsi que l'ont montré Nocard et Roux, le surmenage, sont à ce point de vue très efficaces : nous savons la fréquence de pneumonies à la suite de traumas thoraciques, à la suite du surmenage, celui-ci devant être compris dans le sens le plus étendu, le surmenage devant être apprécié bien moins par la considération de l'effort ou du travail que par la considération du support. Ce n'est point par amour du paradoxe que nous répétons depuis longtemps : on ne surmène guère que les surmenables; le surmenage ne doit jamais, en médecine, être considéré comme un élément portant en soi des résultats : non seulement, à égalité de travail à donner et d'assauts à subir, le surmenage est variable d'un jour à l'autre, mais encore est variable d'un appareil à l'autre. D'une même cause apparente résulte parfois la défaillance de viscères différents. C'est ainsi que la fatigue

(1) Tchistowitch, Des phénomènes de phagocytose dans les poumons. (Annales deVlnst. Pasteur, 1889.)

614 L. LANDOUZY. — PNEUMOCOCCIE.

générale ou partielle du système nerveux d'une part, la défaillance totale ou territoriale du phagocytisme d'autre part, entraînent soit une pathie viscérale, isolée (insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, par exemple), soit des polypathies viscérales, associées (insuffisance nerveuse, insuffisance cardiaque, hépatique et rénale, par exemple), soit une infection étroitement limitée à un organe dont la pneumonie pourrait être donnée comme le prototype, soit une infection d'emblée ou rapidement diffusante.

L'histoire de la pneumonie et de certaines de ses complications chez les débiles , chez les alcooliques, chez les diabétiques, chez les surmenés , fournirait maints exemples concrets de ces données générales pathogéniques sur lesquelles ce n'est point trop le lieu d'insister ici.

Le froid, soit le froid prolongé, soit le coup de froid, perturbant l'activité phagocy taire, devait être un des facteurs occasionnels relevés à l'origine des diplococcies pulmonaires; on n'a point oublié que nos pères faisaient du froid la cause de la pneumonie : il y a dans cette erreur, qui consiste à faire de l'occasion d'une maladie son déterminisme, une part de vérité, puisque le froid est une des causes qui, en matière d'infection diplococcique, change l'imminence morbide en opportunité morbide.

L'irritation locale aurait, d'après les expériences suggestives de Gamaléia (1), ici, comme en d'autres infections, son importance. On sait, que, chez le mouton, l'injection intratrachéale d'une culture de pneumocoques virulents, même à forte dose, 10 centimètres cubes, ne produit absolument rien, la raison en apparaissant que les diplocoques sont englobés et détruits à leur arrivée aux alvéoles pulmonaires par les cellules endothéliales macrophages : l'animal assailli localement par une infection ne capitule pas grâce à l'intégrité organique et vitale de ses défenses phagocytaires ; que si, chez le même animal, on prélude à l'injection trachéale virulente par une injection intratrachéale de tartre stibié, l'injection diplococcique devient efficace, l'expérimentateur ayant fait tomber le rempart protecteur ; la pneumonie se déclare et peut aller jusqu'à entraîner la mort de l'animal.

L'expérimentation explique ainsi la genèse et la gravité de la pneumonie apparaissant chez un homme déjà malade ou convalescent.

D'après cela on aurait tort de renier tout entiers les enseignements de l'ancienne pathologie : pour peu qu'on sache les tenir en leur rang de causes occasionnelles, il faut considérer le froid, le traumatisme, le surmenage, la faiblesse congénitale ou acquise, l'alcoolisme, certaines maladies locales ou générales comme préparant l'infection, comme faisant la diplococcie, si habituellement indifférente, tout d'un coup morbiférante ; la pneumomie n'est, après tout, à la

(1) Gamalsia, Étiologie de la pneumonie fibrineuse (Ann. de VInsl. Pasteur, t. II, 1888).