PATHOGÉNIE

suite d'un refroidissement, qu'un de ces exemples assez communs de microbisme latent n'attendant qu'une occasion pour devenir microbisme maléficiant.

Le plus ordinairement, chez l'homme, la diplococcie, en tant que culture infectieuse, est et reste locale, le développement du diplocoque, se cantonnant en un lobe du poumon, fait la pneumonie lobaire, et s'il survient des phénomènes généraux, fièvre, délire, anorexie, etc., ceux-ci sont attribuables, non certes à la dissémination des diplocoques dans l'organisme, mais à leurs toxines. Il ne s'agit pas là d'un© septicémie mais d'une toxémie, comme la chose a été, du reste, démontrée, comme le prouvent encore les expériences de Roger et Gaume (1), qui nous ont appris combien élevé devenait le pouvoir toxique de l'urine des pneumoniques.

Si, dans l'immense majorité des cas, la diplococcie humaine reste locale, si l'affection commence, évolue et finit pneumonie franche, isolée, il est des cas où elle devient maladie générale, l'homme se comportant vis-à-vis du diplocoque absolument comme la souris ou le lapin, l'homme ayant une pneumococcie générale et non plus seulement pulmonaire, dans laquelle la pneumonie est pour ainsi dire noyée, dans laquelle même la pneumonie peut faire défaut. Ceci prouve, pour le dire en passant, combien il serait préférable de s'en tenir à la rigoureuse propriété des termes, et d'abandonner définitivement les mots pneumocoque et pneumococcie pour les remplacer par les mots diplocoque lancéolé, capsulé, et diplococcie : les termes pneumocoque et pneumococcie risquant de ramener toujours et quand même l'esprit du médecin à l'idée d'une affection pulmonaire. La dénomination streptococcie, avec accolement d'épithètes, rappelant les localisations, ne se substitue-t-elle pas heureusement aux rubriques : érysipèle, fièvre puerpérale, phlegmons, etc., l'obligation actuelle de la nosographie étant de faire ses dénominations toutes de notions étiologiques et non plus de données anatomiques ou symptomatologiques. Force nous est, aujourd'hui, au lit du malade, non plus de penser symptomatologiquement comme le faisait, et cela avec tant de perspicacité, l'ancienne médecine, non plus anatomo-pathologiquement comme le faisaient avec tant d'autorité nos pères, non plus pathogéniquement comme nous l'essayions hier et l'essayons encore mais bien étiologiquement comme nous le pouvons faire déjà en bon nombre d'affections et comme le pourront mieux et plus les patholo gués de demain

La diplococcie générale, disions-nous plus haut, peut, ou se mon trer d'emblée, et cela en particulier au cours de certaines épidémies, alors que la virulence du microbe semble être prodigieusement exaltée (épidémies de pneumonies malignes des anciens), ou se montrer

(1) Roger et Gaume, Revue de mêd., 1888.

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secondairement à une pneumonie de symptomatologie tapageuse, rappelant alors assez bien l'évolution de ces tuberculoses aiguës qui ont pour point de départ un foyer de tuberculose locale.

Nous visons spécialement, parlant ainsi, ces faits de pneumonies qui, suivant l'expression de M. Germain Sée, d'infectieuses deviennent infectantes, et sont le point de départ de diplococcies secondaires sous forme de pleurite, de méningite, de phlegmon ou d'arthrite, la diffusion de l'agent pathogène se faisant par l'intermédiaire du sang.

La constatation du diplocoque dans le sang ne donne pas réponse à la question qu'on doit se poser quand on voit la diplococcie tantôt localisée, tantôt généralisée ; car surpendre le diplocoque dans le sang c'est simplement découvrir le procédé instrumental mis en œuvre par la maladie pour de localisée devenir générale ; c'est nous renseigner sur le comment et non point sur le pourquoi. La raison majeure du cantonnement ou de la diffusion de la maladie nous est donnée par le phagocytisme, les expériences de Tchistowitch ne lui ont-elles pas permis d'établir, que l'éréthisme des cellules phagocytaires, que l'englobement des microbes étaient d'autant plus actifs, que la résistance d'un organisme à l'infection diplococcique est plus grande. C'est ainsi que la réaction phagocytaire vis-à-vis du diplocoque lancéolé capsulé est très vive et très accusée chez le mouton, chez le chien (animaux prenant difficilement la pneumococcie), est insignifiante chez le lapin, animal sensible, et nulle chez la souris, animal sensible par excellence, animal réactif, et cela en raison des phénomènes de chimiotaxie naturelle que nous ont fait connaître les recherches de Leber, Massart et Bordet, Gabritchwesky, Suchorer. De telle sorte, que nous pouvons retourner la formule énoncée plus haut, et dire : la résistance d'un organisme à l'infection diplococcique est d'autant plus faible qu'il présente moins de phénomènes phagocytiques. On conçoit que cette diminution de la réaction phagocytaire puisse exister chez l'homme en diverses conditions, soit isolées, soit associées : dans le cas d'organisme affaibli ; dans le cas de diplocoques très virulents ou proliférant de façon suraiguë. La provenance, l'âge des diplocoques peuvent être pour quelque chose dans leur activité, leur virulence, leur réaction vis-à-vis des tissus, et donner raison à la catégorisation tentée par Foa, dans son parallélisme des variétés diplococciques œdématogène et fibrinogène, la première cultivant sur place, la seconde tendant à diffuser dans le sang et à faire la diplococcie générale ?

ATTÉNUATION DU PNEUMOCOQUE. — Dans le cours de leurs recherches sur le diplocoque, les expérimentateurs, notamment A. Fraenkel et Netter, virent que certains animaux qui avaient survécu à une première infection pneumococcique se montraient réfractaires à une seconde : de là l'idée des vaccinations préventives contre

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le microbe Talamon-Fraenkel, intéressant la prophylaxie, puisque les vaccinations voudraient réduire l'organisme animal à ne plus entrer en eonnivence avec le diplocoque ; de là aussi l'idée d'une thérapeutique , d'une injection curative applicable à la pneumonie en évolution, se proposant d'enrayer l'infection et l'intoxication diplococciques, d'enrayer la pneumonie.

C'est à Foa personnellement et à Foa assisté de Carbone et de Scabia que sont dues les principales recherches entreprises dans ce sens : à côté de ces travaux se placent ceux d'Emmerich et Towitzky, des frères Klemperer, de Mosny et d'Issaeff. A ce propos, il n'est pas sans intérêt de rappeler que les premiers cas d'immunité pneumococcique ont été ceux de Pasteur, qui nous avait averti que les lapins survivant aux inoculations de son microbe « à auréole » s'étaient montrés réfractairesà une nouvelle inoculation.

La vaccination préventive, l'immunisation contre le diplocoque conduisaient logiquement à l'idée de combattre une infection pneumococcique en évolution par la pneumococcine elle-même, l'expérimentateur devenant véritablement thérapeute, puisqu'il emprunterait à son expérimentation même, une arme nouvelle et sûre, qui, spécifiquement, combattrait le pneumocoque.

Les premières tentatives furent faites par Foa et Bonome suivis dans cette voie par G. et F. Klemperer, Emmerich et Towitzky, Mosny. Après eux vinrent de nouveaux essais en collaboration de Foa avec Carbone et Scabia, puis les recherches de Janson. Ces expérimentateurs sont parvenus, dans plusieurs cas, à guérir le lapin et même la souris infectés ; malheureusement les résultats ont été trop inconstants pour qu'on soit arrivé à une thérapeutique utilisable, même chez l'animal. Nous n'avons pas à dire plus ni mieux des tentatives faites sur l'homme atteint de pneumonie par G. et F. Klemperer, Foa et Carbone, Foa et Scabia, Janson. Les résultats sont loin d'avoir été même démonstratifs, on ne peut donc pas dire, que, à l'heure actuelle, la pneumococcie, comme la diphtérie, ait encore bénéficié thérapeutiquement des découvertes expérimentales. Ce n'est certes point une raison pour ne pas reprendre en tous sens toute une série d'expériences très suggestives dans lesquelles le biologiste trouve des promesses, le thérapeute des espérances.

Beaucoup de particularités de l'histoire des diplococcies localisées mériteraient de nous arrêter et d'être discutées, mais la physiologie pathologique de ces particularités est loin d'être faite, mais bien des inconnues de ces problèmes nous échappent : telle la question si difficile et si curieuse de la crise de la pneumonie entre le cinquième, le septième ou le neuvième jour ; tels les résultats favorables empiriquement constatés chez les pneumoniques lors de la survenance d'abcès et de suppuration extrapulmonaires, résultats qui ont induit le professeur Fochier à des tentatives de traitement des pneumo-

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nies graves par les abcès de fixation, tentatives, qui, si elles semblent avoir donné de minces et d'incertaines satisfactions aux thérapeutes sont néanmoins fort intéressantes ; tels encore les essais de leucocythérapie faits récemment par Jaksch (de Prague) chez les pneumoniques. Mais ces questions, aussi litigieuses qu'importantes, gagneront à être étudiées au chapitre de la Pneumonie, à laquelle elles ressortissent plus particulièrement : c'est là qu'on les retrouvera avec les apports nouveaux que l'expérience et les travaux de demain fourniront encore à l'histoire de la pneumococcie.

Nous ne ferons exception que pour les recherches et travaux entrepris sur la leucocytose dans la diplococcie pneumonique ; bien que faites chez les pneumoniques ces recherches intéressent trop l'histoire de la pneumococcie en général pour que la question ne soit pas envisagée ici et que nous n'en montrions à la fois les points éclaircis et les points obscurs (1).

Il semble acquis à la physiologie pathologique de la pneumonie à évolution normale, à terminaison favorable, que l'affection évolue avec augmentation du nombre de leucocytes dans le sang : il semble acquis inversement, que absence de leucocytose et mortalité pneumonique marchent de pair. Limbeck et Pik disent cependant que les pneumonies graves évoluent en présentant une augmentation progressive du nombre des leucocytes; Maragliano prétend que le plus ou moins grand nombre de leucocytes importe peu à l'évolution de la maladie.

Tchistowitch, cherchant la raison de ces contradictions, a montré que les variations dans le nombre des leucocytes, tenant entièrement au degré de virulence de la culture inoculée, étant, d'ordinaire, en sens inverse du degré de virulence, il y avait un rapport tout naturel entre l'hypoleucocytose et la gravité de la pneumonie. Il paraît vraiment acquis à l'histoire de la pneumococcie, que, chez l'homme aussi bien que chez l'animal, l'absence de leucocytose pendant la période fébrile, est, dans la majorité des cas, un indice de grande virulence du pneumocoque, donc un indice de mauvais pronostic. Ce n'est pas qu'inversement l'existence d'une leucocytose autorise à elle seule un pronostic favorable : encore faut-il que le pneumonique soit indemne de toute tare organique ou fonctionnelle, cardiaque, hépatique ou rénale, élément avec lequel on ne compte jamais assez et qui devrait être pour moitié dans le pronostic à porter despneumococcies chez les vieillards, les alcooliques et les diabétiques, comme chez tous les malades, qui, à la veille de leur pneumonie, ne se trouvaient pas en état d'intégrité viscérale.

(1) Tchistowitch, Communications faites à la Société des médecins russes, 2 décembre 1893 (Ann. del'Inst. Pasteur, 1890, p. 450) ; — Halla, Zeitschr. fur Heilk., t. IV, p. 198, 1883; — Hayem et Gilbert, Arch. gén. de mèd., 1884, p. 257; — Kikodzé, Anat. pathol. du sang dans l'infiammat. fibrineuse du poumon. Thèse de Pétersbourg, 1890.

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Il paraît vraiment bien acquis que, si on peut discuter sur le plus ou moins de valeur pronostique de la leucocytose en matière de pneumococcie, il y a dans ce fait un élément de véritable importance dont la constatation nous invite à étudier les circonstances au milieu desquelles on a vu se faire ou ne pas se faire cette leucocytose symptomatique ou mieux secondaire.

Rien n'est intéressant comme de savoir, que, si on parvient facilement, sur un animal sain, à faire de la leucocytose par simple inoculation sous-cutanée de certaines toxines (tuberculine de Koch, culture de staphylocoque jaune stérilisée par ébullition) ou d'un médicament comme la pilocarpine, la même inoculation n'a plus d'effets leucocytogéniques si ce même animal a été au préalable infecté par une culture virulente de pneumocoques. L'expérimentation directe est ici d'accord avec l'ensemble des données cliniques et anatomopathologiques relevant le parallélisme qui existe entre la leucocytose et la gravité de la pneumococcie. Pourquoi ces mêmes substances, toxines microbiennes ou toxines végétales (pilocarpine dans l'espèce), inoculées à l'animal sain, donnent-elles chez lui la leucocytose, tandis qu'inoculées à l'animal infecté de pneumocoques virulents elle n'aboutissent à rien ? Gela tient vraisemblablement à l'action hypertoxique qu'exercent par leurs sécrétions les pneumocoques à la fois sur le système nervoso-vasculaire et sur les organismes cellulaires. Il faut tenir compte en ce cas et de la qualité virulente du pneumocoque et du malfonctionnement des appareils dépurateurs, ces derniers se montrant insuffisants, soit du fait d'une hypertoxémie inhérente à la virulence microbienne même les surprenant intègres, soit du fait d'une virulence moyenne dont leur adultération antérieure élève seule le coefficient de toxicité.

C'est à cette interprétation qu'on se rallie quand on lit les résultats auxquels est arrivé dans son second mémoire (1) Tchistowitch alors qu'il conclut :

Que chez les pneumoniques succombant à la grande virulence du pneumocoque, la quantité des leucocytes, d'une part, est faible; d'autre part, ne pourra être relevée par aucune substance leucocytogène;

Que s'il y a leucocytose chez un pneumonique mourant, la cause de la mort doit être cherchée ailleurs que dans la grande virulence du pneumocoque ;

Que l'existence de la leucocytose implique simplement un degré moindre de virulence du pneumocoque et rien de plus.

Si nous avons cru devoir insister sur ces faits plus expérimentaux que cliniques, c'est qu'ils comportent plus d'un enseignement et que les réflexions en lesquelles ils nous mettent, nous forcent à nous

(1) Étude sur la pneumonie fibrineuse, 1890. Ce second mémoire est basé sur quatre cas de pneumonie mortelle chez l'homme, dix-neuf expériences sur le lapin, dix expériences chez le chien.

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demander — puisque incontestablement il y a rapport entre grande virulence du diplocoque et grande formation de leucocytose — si la connexion qu'on a cherché à établir entre la terminaison favorable de la pneumonie et certains abcès spontanés ou provoqués (Fochier, de Lyon) ne tient pas justement à ce que le pneumocoque peu virulent a laissé se produire la leucocytose. Que devient la leucocythérapie si elle n'est de mise et n'a de résultats que dans les cas de pneumococcie virulente? elle devient médication de luxe puisque pour aboutir elle a besoin d'une infection non toxique; or nous savons qu'en matière de pneumococcie, comme, du reste, en matière de maladies infectieuses en général, si c'est l'infection qui fait la maladie c'est la toxémie seconde qui fait la mort.

Nous aurons, du reste, à revenir sur cette question quand nous aurons à traiter de la marche, du pronostic, de la terminaison et du traitement des diverses pneumococcies étudiées, en leurs chapitres particuliers. Nous répéterons alors ce que nous avons dit plus haut, dans les lignes et entre les lignes : que, chez l'homme, la pneumococcie restant, d'ordinaire, infection localisée, tendait naturellement, épuisant sur place sa virulence, non seulement à la guérison mais au retour ad inlegrum de l'appareil organique envahi ; que l'infection, se faisant suivant une culture cyclique, se terminait, pour ce qui est de la pneumococcie pulmonaire au moins, par défervescence ; que la suppuration juxta ou post-pneumococcienne semblait être plus l'œuvre d'associations microbiennes que du pneumocoque lui-même ; que les formes graves, malignes, de la pneumococcie semblaient être bien plutôt le fait de l'inhibition, par toxémie, du système nerveux et des émonctoires, que de l'infection elle-même. Dans certains cas exceptionnels d'infections sidérantes, l'hypervirulence semble appartenir à la source et à la nature mêmes des contages (épidémies spécialement et généralement graves de pneumonies « pestilentielles », de scarlatines malignes), mais d'ordinaire la gravité de la maladie dépend moins de la virulence du contage que de la nature du terrain envahi ; le pronostic de la pneumonie par exemple, doit être bien plutôt cherché dans la constitution, les antécédents, les réactions et la résistance du pneumonisé que dans l'analyse microbiologique du pneumocoque, le coefficient toxique, prenant, dans les visées pronostiques, bien moins d'importance que le coefficient de résistances organiques et fonctionnelles (race, âge, constitution, tempérament, individualité et intégrité viscérale, etc.): « Dis-moi ce qu'est, ce que vaut le pneumococcique, je te dirai ce que vaudra sa pneumococcie. »

Ce ne sont certainement pas les considérations générales d'ordre divers sur lesquelles nous nous sommes étendu, qui prévaudront contre cette parole qui peut s'appliquer à toutes les maladies infectieuses dont le développement n'est pas spécifiquement léthalifère pour l'homme ; nous ne visons ici que ces dernières, car il est clair

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que si nous avions à parler de certaines infections, d'emblée aussi toxiques qu'infectieuses, semblant agir sur l'homme comme certains venins animaux ou végétaux (acide prussique), nous cesserions d'envisager le support de la maladie, pour envisager seulement la maladie, qui spécifiquement et fatalement agit toujours de même manière, sans demander grand chose aux réactions individuelles, le pronostic ici étant invariablement adéquat à la cause morbifique.

Ce que nous avons dit de la nature de la pneumococcie et des modes de réactions provoquées chez l'homme par l'apparition de la pneumococcie, ce que nous avons dit de son évolution habituellement localisée, ce que nous avons dit des tentatives d'immunisations prophylactique et thérapeutique, explique que nous n'ayons que peu à parler du traitement de la pneumococcie envisagée comme maladie infectieuse : ce que nous en pourrions dire serait en antithèse avec l'idée que nous nous faisons de la pneumococcie : nous n'avons quant à présent, pas un traitement à opposer à la pneumococcie pas plus qu'à la bactéridie charbonneuse, pas plus que nous n'avons un traitement à formuler contre la streptococcie fût-elle étroitement localisée en un érysipèle du front, pas plus que nous n'avons un traitement à formuler contre la bacillose localisée au sommet du poumon ou à l'épididyme. Nous avons certes des procédés thérapeutiques à opposer aux déterminations de la maladie bactéridienne (pustule maligne), à la dermatite érysipélateuse, à la phtisie pulmonaire, à la pneumopathie diplococcique, mais nous n'avons pas vraiment de traitement à opposer à la germination du diplococoque en quelque point de l'économie qu'il se trouve. Nous n'aurons à formuler le traitement de la pneumococcie que le jour où la sérothérapie tiendra, en matière de pneumococcie, les promesses qu'elle tient depuis hier en matière de diphtérie, maladie parfaitement comparable à la pneumococcie, puisque celle-là comme celle-ci reste d'ordinaire localisée en ses déterminations (diphtérie angineuse, diphtérie laryngée, diphtérie oculaire, diphtérie cutanée) et ne devient pernicieuse que par la rapidité et l'intensité possible de sa toxémie secondaire. Le jour où des injections de sérum (sérum de cultures ou sérum d'animaux immunisés), le jour où des injections de suc pulmonaire de pneumonie, le jour où du sérum provenant d'une saignée faite à un pneumonique en évolution ou en convalescence d'une pneumonie, le jour où des injections de pneumoccocine arrêteront, dès ses premières manifestations symptomatiques, la pneumococcie, le jour, où dès une première ou une seconde inoculation, faites aussitôt le frisson initial, on verra tomber la fièvre, la douleur, la dyspnée, l'engouement pulmonaire, ce jour-là on parlera vraiment et utilement du traitement de la pneumococcie; jusque-là on n'aura à parler que des moyens palliatifs à opposer aux méfaits, locaux ou généraux, du pneumocoque en ses diverses modalités symptomatiques, c'est ce qui sera fait en

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détails aux chapitres : Pneumonie, Méningite cérébro-spinale, Pleurile à pneumocoques , etc., etc.

L'histoire que nous venons de faire du diplocoque lancéolé capsulé, l'histoire que nous venons de faire de la diplococcie (pneumococcie) est, pensons-nous, une bonne leçon de choses. Tout ce que nous venons de dire du pneumocoque et de la pneumococcie prouve une fois de plus l'heureuse révolution, la Réforme, que les connaissances microbiologiques, acquises sous l'inspiration des immortels travaux de Pasteur, ont apportée dans les choses de la médecine ; à l'étiologie si obcure, si métaphysique, si discutée de la pneumonie, les doctrines microbiennes ont substitué une étiologie nette, positive, rigoureuse, forçant le médecin à ne plus enfin confondre le déterminisme d'une maladie avec ses causes accessoires, contingentes, occasionnelles ! La conception de la pneumococcie, maladie due à une infection spécifique habituellement localisée, accidentellement disséminée, nous explique la genèse de ce que nos pères appelaient les complications de la pneumonie ; elle nous permet de rattacher à une seule et même cause spécifique, agissant par des moyens identiques en divers points de l'économie, une infinité d'états morbides, de troubles organiques et fonctionnels, dont l'étiologie était totalement inconnue et dont la pathogénie devient très claire.

La connaissance de ce fait, que le diplocoque lancéolé capsulé habite fréquemment nos cavités nasales et buccale, la connaissance de cet autre fait qu'il conserve longtemps sa virulence dans les crachats desséchés, font espérer qu'il sera possible : par une hygiène bien entendue ; par une antiseptie méthodique de nos cavités à recommander comme nécessité de toilette quotidienne; par la stérilisation et la crémation des crachats ; par la désinfection des objets (crachoirs, verres, cuillers, etc.) et des linges ayant servi aux pneumoniques, de restreindre, à l'avenir, dans une très large mesure, le nombre des infections pneumoniques, maladies parfaitement évitables.

Enfin, les curieux travaux sur l'immunisation contre le pneumocoque nous donnent l'espérance, que demain, nous aurons à opposer aux diverses diplococcies non seulement une médication vraiment pathogénique mais encore une thérapeutique spécifique, abortive : demain peut-être, nous pourrons nous vanter, non plus de traiter des pneumoniques, mais de traiter et de guérir vraiment la pneumococcie où que soit son siège, quelles que soient ses expressions symptomatiques. Ce jour-là, prochain peut-être, le médecin ne commandera à la pneumococcie qu'en lui obéissant, suivant le mot de Bacon, il arrêtera la pneumonie par les seuls procédés que lui auront suggérés les idées de pathogénie et d'étiologie spécifique dont la connaissance lui aura été donnée par la clinique aidée de la médecine expérimentale.

COLIBACILLOSE

PAR