IV. DÉFERVESCENCE OU PERIODE DES OSCILLATIONS DESCENDANTES

La défervescence, quel qu'ait été le type des cas où elle intervient. se fait de deux façons : ou graduellement, en lysis; ou brusquement. Elle se place dans les cas légers vers le milieu du second septénaire; dans les cas graves au milieu de la troisième semaine, à la fin de ce septénaire, au milieu du quatrième, et plus tard encore. Dans quelques cas la défervescence est précédée la veille ou l'avant-veille d'une exacerbation, à laquelle Wunderlich a donné le nom de perturbation critique. Il ne faut pas se méprendre sur ce phénomène et s'en laisser imposer par son apparente gravité.

A. Défervescence graduelle ou en lysis. — Le type rémittent y est le plus usuel : la descente dure de quelques jours à une semaine et plus même. Les trois tracés (fig. 43,44, 45), empruntés à Wunderlich,

OJ

lr~

Fig. 43.

Tiff. 45.

montrent les types ordinaires de cette défervescence. Oscillations longues amenant progressivement la température à la normale : telle en est la caractéristique.

Wunderlich, puis Griesinger, ont signalé un mode de déclin beaucoup plus rare. Ici la descente se fait non en zigzag par longues oscillations, mais en échelons : en huit à dix jours la température revient graduellement à la normale. C'est là le type usuel dans le typhus exanthématique, où d'ailleurs il évolue beaucoup plus

rapidement. Le tracé ci-contre emprunté à Wuhderlich (fîg. 46) montre ce mode de défervescence.

B. Défervescence brusque. — Ce type, analogue à la défervescence pneumonique, a été signalé par M. Jaccoud dos 1866, et analysé de

fi

Fie. 47.

plus près par cet auteur en 1885 (1). Sur 261 cas, M. Jaccoud a relevé 73 exemples de défervescence brusque, soit 27,96 p. 100.

Il importe de remarquer que si ce mode est plus fréquent dans les f. typhoïdes abortives, il peut se montrer dans des cas dont la durée

40= 39 = St--

f I 8 ] 9 [10 11 |ia| TT| 14 1 15 1 16 [17 1 18 1 19 jgQ 21 22 23J24 25 | 26 | 27

sîîïë

d varié de deux à cinq et six septénaires. Les tracés ci-joints, empruntés à M. Jaccoud, faciliteront l'intelligence de cette description som-

(1) Jaccoud, Clinique de la Pilié.

maire. Dans le premier (fîg. 47) la défervescence brusque s'est produite du 16° au 18e jour. Dans le second (fîg. 48) la défervescence s'csl faite du 13e au 15e jour.

V. Anomalies de tracés et influence des complications intercurrentes sur la température. — Les anomalies dans les tracés schématiques que nous venons d'étudier sont nombreuses : nous esquisserons rapidement celles qui se rencontrent le plus fréquemment.

a. Type inverse. — On entend sous ce nom les tracés où les maxima se placent le matin, les minima le soir. Le type inverse, d'ailleurs rare, ne se montre jamais sur toute l'étendue du cycle fébrile. Il n'a du reste aucune signification pronostique.

b. Type périodique ou intermittent. — On entend sous ce nom des accès véritablement intermittents à la façon de l'accès paludique, se traduisant sur le tracé par l'apyrexie ordinairement matinale et une exacerbation correspondant à l'accès fébrile. Il est ordinaire que le type périodique — quotidien tierce ou quarte — se place au début. C'est surtout dans les contrées où les fièvres palustres sont endémiques, c'est surtout chez les individus qui ont quitté ces pays depuis peu de temps, que la dothiénentérie peut prendre à son début le type intermittent (Trousseau). Mais le paludisme est souvent hors de cause. Le type intermittent peut encore se placer au déclin. M. Jaccoud a signalé 61 fois sur 224 la terminaison par intermittences.

c. 11 est dans l'essence de certaines formes graves de la f. typhoïde (formes ataxiques) de présenter parfois une irrégularité thermique presque absolue.

Voici deux tracés de fièvre ataxo-adynamique mortelle empruntés l'un à M. Jaccoud (ug. 49), l'autre à M. C. de Gassicourt (fîg. 50) , ils

♦ JJL Ll

% tS.^ L

t ii-

Fiff. 49.

Fiff. 50.

n'ont, on le voit, que bien peu de ressemblance avec le schéma ordinaire du cycle thermique typhoïdique.

d. Les accidents intercurrents contribuent d'une façon remarquable à jeter le trouble dans la régularité du tracé thermique. A l'exemple de Griesinger on peut faire deux divisions de ces causes perturbatrices : les unes déterminent des exacerbations, les autres des abaissements de température.

1. Les accidents qui amènent un abaissement de température sont :

Les hémorragies : entérorragies où l'abaissement peut aller de !• à 3° en douze heures; épistaxis abondantes avec abaissement de 1° à 1°,5; avortements qui agissent comme les entérorragies. Ces abaissements thermiques par hémorragies sont ordinairement suivis d'exacerbations élevées, brusques et temporaires.

La diarrhée très intense: quand elle survient rapidement, elle exerce une influence dépressive, mais plus modérée que les hémorragies.

Les gangrènes : elles produisent un abaissement notable, et dans la gangrène du poumon, on peut voir un abaissement allant jusqu'à 34 degrés. (Lorain.)

Les escarres, la pyohémie, la septicémie agissent encr/e de même. 2. Les causes qui déterminent une perturbation du cycle thermique caractérisée par une élévation de température sont divers accidents intercurrents, tels que pneumonie, érysipèle, pleurésie, péricardite.

La péritonite par perforation se traduit par une élévation de température presque identique dans tous les tracés consultés. (Lorain.)

Les suppurations, quelle que soit leur origine, déterminent une élévation de température à larges oscillations, baissant de niveau quand le pus s'est fait jour, mais persistant au delà du temps de la suppuration. (Lorain.)

Les écarts de régime, les fatigues, élèvent aussi la température au déclin de la maladie.

e. L'âge, le tempérament du sujet peuvent aussi imprimer au schéma thermique des modifications d'ensemble très appréciables.

Chez Y enfant il est ordinaire que la température se maintienne à un niveau élevé sans que le sujet en soit particulièrement affecté.

Chez les individus au delà de quarante ans la température est d'une façon générale plus basse que chez les sujets plus jeunes. Les exacerbations du soir varient dans le fastigium de 39° à 40°, et s'élèvent rarement au-dessus de ce chiffre. Les irrégularités de la période d'état sont fréquentes et le stade amphilobe très ordinaire. Le stade de déclin est traînant et sujet à des perturbations. Les températures de collapsus sont fréquentes.

VI. Application des résultats thermométriques au pronostic — Rien de plus utile que le thermomètre pour aider à porter un pronostic sérieusement établi, et deux considérations doivent intervenir ici : 1) L'étude générale du tracé; 2) l'étude de certaines températures en particulier.

1. La hauteur moyenne du plateau à la période d'état indique la gravité ou la bénignité générale d'un cas donné. Les oscillations entre 39° et 40° sont d'un bon augure ; les oscillations entre 40° et 40°, 5 ou au-dessus comportent un pronostic sérieux. Les cas les plus graves sont ceux où des exacerbations vespérales élevées sont suivies d'une rémission matinale peu profonde, ceux en un mot où il existe un plateau élevé, continu, à peine brisé par de faibles oscillations ma-

tinales. C'est un signe certain de mort, a dit Wunderlich, quand les températures du matin atteignent 40° et que celles du soir dépassent 41 degrés.

2. L'étude des chiffres thermiques considérés isolément est aussi d'un précieux indice.

« Le danger s'accroît aussitôt que la température atteint 40°, 2 (1) ; même dans les cas favorables il faut s'attendre à une convalescence très lente. A 41°, 4 les chances de mort sont déjà deux fois plus grandes que celles de guérison ; à 41°, 5 et au-dessus le rétablissement est un fait exceptionnel. » (Wunderlich.)

Une ascension continue et rapide de la température allant à 42° et' au delà (on a vu 43°, 25 au maximum) indique la mort prochaine. L'ascension rapide et le maintien de la température à un degré élevé après une hémorragie comportent, d'après Lorain, un pronostic fatal.

NUTRITION. — I. Poids. — La grande majorité des typhoïdiques conservent la plénitude de leurs formes pendant toute la première période. L'amaigrissement apparent est tardif : il se fait dans la période de réparation des lésions intestinales, souvent même près de la convalescence. Beaucoup plus intéressante que cette constatation objective est la constatation des variations du poids. Cette question a été étudiée par divers auteurs, entre autres Scharlau (1853), Arldt (1856), Leyden (1869) en Allemagne; Botkin en Russie; Monneret, Layton (1868), Lorain et son élève Sautarel, et Thaon.

Les conclusions de tous ces auteurs sont à peu près semblables.

Dans la période d'état le poids diminue de telle sorte que le maximum de perte totale arrive à correspondre à la fin du deuxième septénaire ou au commencement du troisième. Le typhoïdique adulte peut perdre en cet espace de temps jusqu'à 5 kilogrammes (Lorain, Sautarel), jusqu'à 12 et 15 kilos (Monneret). La perte journalière est assez variable. Layton donne une moyenne de 238 grammes; Botkin parle de 300 grammes avec des chiffres maxima pouvant s'élever jusqu'à 800 et 1500 grammes; Leyden donne 6,67 p. 100 du poids total, soit 1100 grammes par jour pour un adulte de 60 kilos.

Dans la convalescence le poids se relève : les cas où il reste stationnaire pendant quelque temps sont une exception fâcheuse. L'ascensionestd'abord lente, mais quelquefois extrêmement rapide pendant plusieurs jours. Arldt a noté un accroissement de 2 kilos environ par semaine, et a vu un convalescent sortir avec un gain de 12 kilos. M. Braive, à l'asile de Vincennes, a constaté une augmentation de 2200 à 2500 grammes en cinq jours.

IL Accroissement de la taille. — Chez les dothiénentériques que la maladie surprend en pleine époque de croissance, l'accroissement très prononcé de la taille est un phénomène bien connu : il donne

(l) Les températures indiquées par Wunderlich sont toujours des températures axi lia ires.

744 P. BRuCARDEL ET L. THOINOT. — FIEVRE TYPHOÏDE.

lieu à des vergetures dont nous reparlerons en traitant de la convalescence.

SYNTHÈSE CLINIQUE.— TYPES CLINIQUES. — TERMINAISONS. — SÉQUELLES. — Connaître un à un les symptômes de la f . typhoïde ce n'est pas connaître encore la maladie: après avoir démonté pièce à pièce l'appareil symptomatique, il confient de le reconstituer d'ensemble, d'étudier la f. typhoïde dans ses aspects cliniques, ses terminaisons, ses suites, et telles seront les trois grandes divisions de ce chapitre.

A. TYPES CLINIQUES. — La complexité de ces \j*oes est telle qu'une division précise est nécessaire. De la f. typhoïde, comme de toute autre maladie, il existe un type étalon : ce type est en l'espèce une f. typhoïde de gravité moyenne, chez un adulte, avec la guérison comme terme : nous le désignons sous le nom de f. typhoïde commune.

Quant aux variantes de ce type général, si nombreuses soient-elles,, elles peuvent rentrer dans une des trois catégories suivantes :

a. L'aspect spécial résulte de la prédominance d'un symptôme ou d'un groupe de symptômes ;

b. L'aspect spécial résulte des conditions propres au sujet : âge; états pathologiques antécédents ou greffes sur la f. typhoïde ; conditions physiologiques ;

c. L'aspect spécial résulte de conditions extérieures au sujet, telles que le climat.

1° Fièvre typhoïde commune. — Divisions. — Bien des divisions ont été proposées pour la commodité de la description schématique de la f. typhoïde commune : les unes reproduisent une idée anatomo-pathologique, et en font application à la clinique; les autres traduisent simplement ce que la clinique nous révèle.

Parmi les premières il faut mentionner la division d'Hamernykr classique en Allemagne, et que Griesinger a adoptée dans sa description. L'évolution de la f. typhoïde est ici divisée en deux périodes.

« La première correspond au point de vue anatomique, à l'infiltration et à l'ulcération des plaques de Peyer; au point de vue symptomatique, aux symptômes typhoïdiques essentiels et au maximum de l'état fébrile.

» La seconde période appartient à la réparation du processus typhoïdique et des altérations qu'il a amenées dans les organes ; au point de vue anatomique elle correspond à l'ulcère intestinal et à sa guérison. C'est dans cette seconde période qu'interviennent les lésions secondaires, nombreuses et nouvelles, tout à fait étrangères à l'action directe de l'intoxication typhoïdique. »

Cette division, adoptée chez nous par M. Jaccoud, est remarquable surtout en ce qu'elle formule nettement le dédoublement de la f. typhoïde en maladie primitive et en processus morbides surajoutés. Cependant la division ancienne, purement clinique, de Chomel et de

Grisolle en trois septénaires, nous semble de beaucoup préférable , elle comporte une période d'invasion ou de début, une période d'état, et une période de terminaison, durant chacune un septénaire. La seule objection grave à formuler se base sur la durée par trop schématique des périodes : la période d'état en particulier dure ordinairement dans les cas moyens plus d'une semaine. Nous adopterons une division analogue basée en quelque sorte sur la figure du tracé thermométrique, et nous décrirons : 1° une période d'invasion ou de début ; 2° une période d'état ; 3° une période de défervescence. A ces pé riodes il faut ajouter l'étude d'un stade commun à toute f. typhoïde : l'incubation.

Incubation. — Il est de notion vulgaire que la f . typhoïde ne débute pas en général le jour même où le malade s'est exposé à l'infection typhoïdique, c'est-à-dire a introduit, par quelque voie que ce soit, le bacille typhoïdique dans son économie. La période qui s'étend du moment où l'individu a contracté le mal jusqu'au jour où se déclarent les premiers symptômes porte le nom d'incubation.

Rien n'est plus difficile à préciser que la durée de l'incubation, et cela pour deux motifs également tangibles :

a. L'individu a pu être exposé pendant un laps de temps plus ou moins considérable à l'infection, et il est de toute impossibilité de dire à quel moment précis de toute cette période dangereuse s'est faite l'introduction du germe typhoïdique, si tant est même qu'il faille regarder l'infection comme l'œuvre d'un seul moment et d'une seule dose virulente, et l'assimiler à une intoxication médicamenteuse accidentelle ou criminelle ;

b. La date exacte du début est, nous le dirons ci-dessous, très difficile, souvent impossible à fixer en clinique.

On se rallie généralement aux conclusions de Murchison :

« 1. La période d'incubation de la fièvre typhoïde est généralement de deux semaines environ ;

» 2. Les exemples d'une plus longue incubation sont plus communs que dans le typhus ou la fièvre à rechutes ;

» 3. La durée de l'incubation peut être inférieure à deux semaines et ne pas dépasser un ou deux jours. »

Nous croyons devoir faire toutes nos réserves sur les cas à incubation courte de un à deux jours admis par Murchison ; l'épidémie de Clapham, qu'il cite à l'appui de son opinion, ne saurait être acceptée sans discussion pour une épidémie de f. typhoïde légitime.

Dans les nombreuses épidémies typhoïdiques que nous avons pu étudier de près, il nous a été impossible de fixer d'une façon absolue, la durée de l'incubation. Quand nous avons pu arriver à une approximation suffisante, nous avons généralement trouvé de treize à quinze jours. Dans les cas, par exemple, où un individu partant d'une ville saine avait été faire un séjour de quelques heures dans une localité

contaminée, et y avait fait usage d'une eau notoirement typhoïgène, le mal se déclarait chez lui de treize à quinze jours après; dans les cas où un individu arrivait en puissance de f. typhoïde dans une localité absolument saine et infectait cette localité, c'était encore souvent de treize à quinze jours après qu'éclataient les premiers cas. On peut donc, croyons-nous, adopter cette période comme représentant la durée ordinaire moyenne de V incubation.

L'incubation se traduit-elle par quelques symptômes morbides ?

La difficulté qu'il y a dans la plupart des cas à fixer une date précise au début vient encore obscurcir la question : il semble cependant que l'éclosion de la maladie soit « précédée souvent d'un état de fatigue et de malaise, ou de quelques troubles digestifs qui persistent un temps variable ; mais il n'est pas rare que cette période prodromique fasse défaut ou soit très mal accusée ». (Homolle.)

Période d'invasion ou de début. — Vinvasion est marquée par Yélévation de température : il n'y a pas d'autre critérium certain en l'espèce. Mais on conçoit combien, en dehors d'une observation méthodique, ce signe doit être rarement constaté. Le frisson non répété, ou survenant ensuite d'une manière irrégulière, donne la même certitude, quant à la date d'invasion, mais c'est encore un phénomène inconstant. Quelques auteurs font compter le début à dater du jour où le malade s'est alité. Il suffit de se reporter à l'analyse des symptômes pour voir combien ce signe est infidèle et trompeur. C'est donc sur les modifications de l'état général, sur le malaise, qu'il faut établir, en général rétrospectivement, l'époque à laquelle a débuté la f. typhoïde.

Il est rare que cette modification soit brusque, que le sujet passe de la bonne santé au mal nettement confirmé. Ordinairement l'invasion est graduelle: « Ni le malade, ni ceux qui l'entourent ne peuvent dire d'une façon précise quel jour la maladie a commencé. Ce fait a été noté chez plus de la moitié des malades que j'ai observés.... Dans tous les cas, le contraste que présente à cet égard la f. typhoïde avec la fièvre relapse et le typhus est remarquable. » (Murchison.)

Dans la première période, on note la céphalalgie, l'obtusion plus ou moins marquée de l'intelligence, l'abattement, la prostration, les vertiges dans la station debout, les éblouissements, les tintements et les bourdonnements d'oreille, la rachialgie. L'épistaxis intervient encore à ce moment. La bouche est pâteuse, amère, la langue saburrale : bref on note les signes connus de l'embarras gastrique, avec parfois nausées et vomissements. Le ventre se météorise, et la pression douloureuse, surtout dans la fosse iliaque, fait constater en ce point le gargouillement. La constipation se voit quelquefois au début, mais bientôt elle fait place à la diarrhée. La rate se tuméfie. 11 existe communément de la toux, et l'auscultation fait percevoir des raies sibilants et ronflants disséminés ça et là. ou régnant de l'un

et l'autre côté dans toute l'étendue de la poitrine. La température s'élève graduellement, ou suivant l'un des modes que nous avons décrits en temps et lieu. Le pouls bat au moins à 100; il est ample, résistant, souvent dicrote. Le sommeil fait généralement défaut. À la fin de cette période, ou plus souvent dans la suivante, apparaît l'éruption typhoïdique caractéristique.

La durée de ce stade est variable : de quatre à sept jours environ.

Deuxième période ou période d'état. — La seconde période a pour caractéristique, avec la marche de la température — tracé e i plateau, — l'accentuation ou l'établissement de Y état typhoïde.

La céphalalgie diminue, mais les autres symptômes nerveux se prononcent : stupeur, faciès caractéristique, prostration, soubresauts des tendons, carphologie, enfin et surtout délire. Le tableau de l'aspect typhoïde se complète par l'état de la muqueuse labiale et de la langue, recouvertes de fuliginosités. L'amaigrissement fait des progrès. Le météorisme s'accentue ainsi que la diarrhée qui devient plus abondante, plus fétide, parfois involontaire. La vessie devient quelquefois paresseuse, et l'on est dans l'obligation d'évacuer l'urine à la sonde. La peau reste sèche et encore plus mordante. A la seconde période appartiennent surtout les taches roses lenticulaires, les sudamina.

Cette période dure de sept à quinze jours, et quelquefois davantage.

Période de défervescence. — Elle commence soit à la fin du deuxième septénaire, soit au troisième ou à sa fin, quelquefois même un peu plus tard encore.

La défervescence affecte deux modes principaux. Une première variété, rare assurément, est la défervescence brusque : en vingtquatre ou quarante-huit heures la fièvre tombe. « Cette chute de température s'accompagne d'une transformation complète de l'habitus extérieur du malade ; la langue se nettoie rapidement, la restauration organique a lieu sans nuage, et la phase de réparation, réduite au minimum, se confond à vrai dire avec la convalescence. » (Jaccoud.)

La deuxième variété, plus ordinaire, est celle où la défervescence se fait lentement. Les divers phénomènes thermiques qui la caractérisent ont été indiqués à leur place. La défervescence compte parfois, mais rarement, une crise polyurique que nous avons signalée. La modification de l'état général n'est pas moins remarquable que l'abaissement de température. « Le malade, longtemps indifférent, semble s'intéresser à ce qui l'entoure; il commence à pouvoir se remuer dans le lit, l'ouïe revient. . . Un sommeil calme succède au délire et au coma ;la bouche se nettoie, la langue s'humecte, le météorisme diminue ; l'appétit renaît ; les selles cessent d'être involontaires, la diarrhée disparait; le pouls perd de sa fréquence; la peau est moins aride et s'humecte souvent d'une douce moiteur. » (Grisolle.)

Durée. — La durée totale de la f. typhoïde commune moyenne est des plus variables.

Murchison, sur 200 cas guéris, n'en a vu que sept durer moins de deux semaines, c'est-à-dire entrant dans la catégorie des abortifs. Dans les trois quarts des cas la f. typhoïde se prolongea au delà de trois semaines, et dans un sixième elle dura plus de quatre semaines. La durée moyenne des 200 cas fut de vingt-quatre jours et trois dixièmes.

Griesinger, qui assigne deux périodes seulement à l'évolution de la f . typhoïde, donne pour la première une moyenne de dix-sept à vingt et un jours, et pour la seconde une durée de onze à vingt et un jours, soit au total vingt-huit à quarante jours en moyenne.

2° Types fondés sur les variantes de l'allure symptomatique. — Le tableau ci-dessous énonce le schéma de ce groupe :

Types basés sur la prédominance d'un symptôme ou d'un groupe de symptômes.

Forme inflammatoire.

Forme bilieuse ou gastrique.

Forme muqueuse.

Forme hémorragique.

Forme ataxo-adynamique ou hyperpyrétique.

b. Types basés sur la gravité ou la \ Forme latente ou ambulatoire, bénignité générales.

Fébricule typhoïde ou synoque.

Forme apyrétique.

c. Types basés sur le raccourcisse- / F. typhoïde abortive.

ment ou rallongement de Févo- ] F. typhoïde prolongée. F. typhoïde à lution. V recrudescence.

Pneumo-typhoïde.

d. Types basés sur le mode de début.

Pleuro-typhoïde, etc

a. Types basés sur la prédominance d'un symptôme ou d'un groupe de symptômes. — Nous ne retiendrons que quelques-unes des nombreuses formes admises par les anciens auteurs. Les pathologistes de la première moitié du siècle avaient porté très loin la division de ces types symptomatiques : ainsi on a admis longtemps une f. typhoïde abdominale, thoracique, cérébrale, suivant que les symptômes abdominaux, thoraciques ou cérébraux, dominaient, etc. Il n'y a aucun intérêt à conserver cette complexité.

Forme inflammatoire. — Elle n'a pas, à vrai dire, une existence spéciale. Elle n'est qu'un état passager, un état initial. « Le pouls offre la forme et la plénitude qu'on observe dans la fièvre franchement inflammatoire; la chaleur est vive, les téguments sont injectés, l'urine est rouge, rare, la soif intense. » (Grisolle.) Cet état n'est le plus souvent que le prélude de la forme ataxo-adynamique.

Forme bilieuse ou gastrique. — Ici prédominent les symptômes bilieux : bouche amère, langue jaunâtre, nausées, vomissements,

subictère. Cette forme se montre surtout en automne et en été. Comme la forme inflammatoire elle n'est que passagère et initiale.

Forme muqueuse. — « La langue est blanche, la bouche pâteuse, les selles glaireuses ; des signes de catarrhe ont lieu du côté de plusieurs muqueuses. » (Grisolle.)

Fièvre typhoïde hémorragique. — Comme toute grande pyrexie, la fièvre typhoïde peut comporter des hémorragies multiples, revêtir en un mot la forme hémorragique.

lu influence épidémique paraît incontestable ici (Griesinger,Leudet), fait qui rapproche la f . typhoïde hémorragique de la variole hémorragique. Il y a des causes prédisposantes tenant au sujet lui-même : Gerhardt, de l'étude de cinq cas de f . typhoïde hémorragique, conclut qu'elle frappe toujours des individus débilités ou malades. Griesinger, a émis l'opinion que la f. typhoïde hémorragique était surtout liée, « aux degrés avancés de la dégénérescence graisseuse du cœur », ou à « l'introduction dans le torrent circulatoire d'un produit septique ». Les hémorragies accompagnent en effet souvent la pyohémie ou des manifestations gangreneuses.

Les hémorragies se placent surtout au début : c'est la véritable forme putride hémorragique des anciens auteurs. Mais elles peuvent aussi apparaître soit dans la période d'état, soit à une période tardive.

Les déterminations hémorragiques sont multiples. On peut observer ensemble ou isolément : des pétéchies abondantes ou des sugillations cutanées; des. hémorragies muqueuses : pituitaires (épistaxis), gingivales, avec état tuméfié et fongueux des gencives comme dans le scorbut; des hémorragies internes : séreuses, intestinales, rénales, utérines, méningées, pulmonaires; enfin des hémorragies dans le tissu cellulaire et dans les muscles. Une fièvre violente, une grande faiblesse du cœur, des enduits fuligineux épais de la langue avec odeur ammoniacale de l'haleine, l'adynamie, caractérisent en outre la f. typhoïde hémorragique. L'évolution est ordinairement très rapide, mais on l'a vue se prolonger pendant trois semaines (Gerhardt). La mort est la terminaison ordinaire, mais la guérison est possible, même dans les cas graves. L'autopsie révèle les diverses hémorragies vues ou soupçonnées pendant la vie.

6. Types basés sur la gravité ou la bénignité géuérales de l'allure. — Forme ataxo-adynamique ou hyperpyrétique. — C'est là une forme de toute gravité connue depuis longtemps, encore que les anciens décrivissent séparément la f. typhoïde ataxique et la f. typhoïde adynamique.

Uadynamie se caractérise par l'hébétude de la face, la prostration extrême des forces, la petitesse et la lenteur du pouls, la fétidité des déjections, les fuliginosités de la bouche, la fréquence des escarres. Vataxie se marque par des troubles nerveux : délire, soubresauts des tendons, carphologie, convulsions, raideur, perversion des sens.

L'ataxie et l'adynamie sont à vrai dire le plus souvent réunies, et constituent la forme ataxo-adynamique, à laquelle il faut ajouter, comme autre caractéristique, Y élévation excessive de la température, le niveau général du plateau thermique variant entre 40°, 5 et 41%5, avec de très faibles oscillations du soir au matin. La parésie cardiaque, l'hypostase pulmonaire sont de règle ici.

La f. typhoïde hyperpyrétique est de toute gravité. C'est parmi ce type clinique qu'on rencontre les f. typhoïdes dites foudroyantes, évoluant vers la mort en quelques jours. La soudaineté du début, la violence de la céphalalgie, du délire, de la fièvre, caractérisent ces cas foudroyants.

Forme latente ou ambulatoire. — Cette forme a été décrite il y a longtemps par Hervett en Angleterre, et par Louis et Chomel en France sous le nom d'affection typhoïde latente. Le mot de f. typhoïde ambulatoire ou de typhus ambulatoire (1) est l'expression communément employée en Allemagne ; son seul mérite est de rappeler le caractère principal de cette forme dans laquelle le sujet peut rester levé, marcher, et même vaquer plus ou moins mal à ses occupations.

Le début est insensible et progressif; le malade se sent mal en train, il souffre de céphalalgie, d'insomnie, de diarrhée. Bientôt le pouls s'accélère, l'exanthème typhoïdique se constate ainsi que la tuméfaction splénique dans les cas rares où, derrière cette bénignité apparente des symptômes , on a l'idée de vouloir dépister une f . typhoïde.

Quant à la fièvre, il faut en distinguer deux variétés (Jaccoud) : tantôt elle est absente; tantôt elle existe avec un caractère d'accentuation parfois très marqué.

La f. typhoïde ambulatoire peut d'un bout à l'autre garder son caractère et aboutir à la guérison ; dans d'autres cas, après douze ou quatorze jours, la scène change brusquement et le type ambulatoire fait place au type classique. Enfin dans un troisième groupe de faits, le plus nombreux, le plus important, à un moment donné éclate « un accident nouveau et subit qui fixe à la fois le diagnostic et le pronostic » (Jaccoud). Cet accident peut être une péritonite sans perforation, une pneumonie, une endocardite, une hémorragie cérébrale, mais il est avant toute une hémorragie ou une perforation intestinales.

Fébricule typhoïde, synoque, embarras gastrique fébrile. — Chacun connaît le tableau symptomatique de cette affection, à laquelle les synomymes nemanquentpasplusque les discussions sur sa nature vraie. Début brusque par un frisson, ou précédé pendant quelques jours de céphalalgie, de vertige, d'éblouissemants, de somnolence ; fièvre élevée dès le commencement; céphalalgie, rachialgie, insomnie, et

(1) Le mot de typhus ambulatoire doit être absolument rejeté, et celui de f. typhoïde ambulatoire se-il employé. Typhus ambulatoire s'applique, en effet, à une forme analogue observée dans le typhus exanthcmatique.

surtout phénomènes d'embarras gastrique des plus prononcés : inappétence complète, soif vive, langue recouverte d'un épais enduit blanchâtre, bouche empâtée, constipation, urine rare ; terminaison rapide soit par quelques phénomènes critiques, soit sans crise, du cinquième au septième jour, rarement au delà, du septième au douzième jour : tel est le tableau de la synoque.

L'embarras gastrique n'est certainement pas toujours une f . typhoïde bénigne. Il correspond à d'autres entités morbides, telles que le typhus, etc., et sans doute dans quelques cas il traduit une affection encore innominée. Mais il n'est pas contestable qu'un bon nombre d'embarras gastriques fébriles ne soient des f. typhoïdes légères. C'était là l'opinion de Villemin, Hérard, Gueneau de Mussy, etc.

Cette doctrine de l'identité de nature de quelques embarras gastriques avec la fièvre typhoïde n'est plus contestée aujourd'hui : toutes les épidémies auxquelles nous avons assisté, pour notre part, nous en ont fourni des exemples aussi nombreux qu'indiscutables.

Fièvre typhoïde apyrétique. — Il semble que l'on puisse aller plus loin encore, et qu'il existe des variétés cliniques où la légèreté de l'affection est telle que la fièvre manque, et que tout se borne à un état de malaise vague. La nature véritable de ces malaises est prouvée par les f. typhoïdes indubitables observées côte à côte avec ces cas d'une telle légèreté qu'on hésiterait à bon droit, sans cette preuve, à leur appliquer le nom de f. typhoïde.

En résumé on peut dire que la f . typhoïde présente tous les degrés, depuis l'hyperpyrexie jusqu'à l'apyrexie, et peut emprunter les aspects les plus trompeurs en clinique, tels que l'embarras gastrique fébrile, etc. Les discussions sur la nature vraie de ces f. typhoïdes ébauchées, incomplètes, peuvent être prolongées au gré des diverses opinions. En dehors de la preuve irréfutable que donnerait la bactériologie, il n'existe qu'un critérium certain : c'est la coexistence dans un même foyer de cas typiques de fièvre typhoïde et d'affections présentant toutes les dégradations symptomatiques passées en revue ci-dessus.

c. Types basés sur le raccourcissement ou rallongement de l'évolution. — F. typhoïde abortive. — La meilleure définition de la f. typhoïde abortive appartient à Griesinger, le créateur de ce type clinique qu'il dénommait typhus tevissimus (1). « La dénomination de levissimus se rapporte moins au caractère léger de l'expression symptomatologique qu'à la courte durée de la maladie : le développement incomplet du processus, caractérisé par cette marche abrégée de l'affection, est le caractère essentiel de ces cas. » M. Letulle, déve-

(1) Griesinger a créé ce type clinique sous le nom de typhus levissimus (1854- 1862). Lebert (1857) a le premier employé le terme de typhus abortif. Lorain a proposé le nom très expressif de typhoïdeite, qui malheureusement n'a pas prévalu.

loppant cette formule de Griesinger, dans sa thèse d'agrégation, (1886) entend sous le nom de f. typhoïde abortive, non une f. typhoïde atténuée (il est des cas où l'allure clinique peut être inquiétante), mais toute f. typhoïde raccourcie dans sa durée, avec terminaison favorable. « Cette définition englobe donc les fébricules typhoïdes de courte durée, les fièvres typhoïdes atténuées, et certains cas de fièvre typhoïde grave, mais guérie rapidement avant Vépoque habituelle de la convalescence. »

Les cas les plus courts ont été comptés par Griesinger à quatre ou cinq jours. Ces cas sont rares ; la durée ordinaire est de sept à quatorze jours, et « l'on doit encore compter, parmi les cas de typhus levissimus, ceux qui n'ont que quatorze à seize jours de durée ». La terminaison est indiquée par la chute définitive de la température.

La fréquence de la f. typhoïde abortive est difficile à estimer. Letulle la fixe à 17,39 p. 100.

Les enfants paraissent plus spécialement que les adultes présenter la forme abortive ; il est certain aussi que quelques épidémies sont particulièrement riches en faits de cet ordre : telle fut, d'après Letulle, l'épidémie de 1876 à Paris.

Il a paru à quelques auteurs que, outre le raccourcissement de l'évolution, laf. typhoïde abortive présentait quelques caractères spéciaux : il est donc nécessaire de passer en revue les phénomènes principaux de la f. typhoïde envisagés dans les formes abortives.

a. Début. — « L'invasion est le plus souvent rapide) rarement elle est précédée de céphalée la veille ou l'avant-veille. Avec le début de la maladie on observe un frisson qui se répète quelquefois. » (Griesinger.) Cette rapidité de l'invasion est admise par la plupart des auteurs allemands.

b. Période d'état. — Les taches roses existent dans la f. typhoïde abortive, mais peut-être n'y ont-elles pas la constance qu'elles ont dans les f . typhoïdes ordinaires. Leur date d'apparition la plus précoce est au quatrième jour ; la règle est du cinquième au dixième jour, mais elles ont été vues au neuvième, au dixième et même au onzième jour. (Letulle.)

La tuméfaction splénique paraît ordinaire. Les hémorragies intestinales ont été quelquefois observées, h' albuminurie a été notée dans plusieurs observations. Les maxima thermiques de la période d'état peuvent être élevés : 57 fois dans les 80 cas réunis par Letulle on nota 40° et 40°, 5 ; dans deux cas même il y eut jusqu'à 41 degrés.

Quant aux autres symptômes principaux de laf. typhoïde abortive, les quelques lignes suivantes de Griesinger montreront qu'ils sont à peu près ici ce qu'ils sont dans la f. typhoïde normale : « Le pouls est accéléré, accusant souvent 120 pulsations ; il est plein, mou, fréquemment ondulant (dicrote) ; la prostration est plus ou moins mar-

quée ; il y a de l'agitation la nuit, et quelquefois un peu cTataxie; l'appétit manque; la langue est chargée et a de la tendance à se dessécher. Dans la majorité des cas il y a par jour de une à trois relies liquides; dans d'autres cas, il y a de la constipation; le catarrhe bronchique existe souvent ; des épistaxis apparaissent parfois. »

c. Défervescence. — Elle présente le plus souvent un caractère de brusquerie assez spécial mais ce caractère est loin d'être constant.

La défervescence s'accompagne quelquefois de phénomènes critiques : « le bien-être se rétablit au milieu de sueurs abondantes, comme on le voit dans les formes abortives des exanthèmes aigus », dit Griesinger. M. Letulle signale aussi la possibilité d'une pol y urie critique.

Les types cliniques de la f. typhoïde abortive ont été bien classés par M. Letulle, qui admet les trois formes suivantes :

1° Après un début brusque ou lent les symptômes s'affirment. Ils sont moyens ou assez sévères; le pronostic reste hésitant, puis brusquement l'amendement se fait et la convalescence s'établit : c'est là le type commun.

2° Au cours d'une f . typhoïde grave une amélioration inespérée se produit, qui conduit le malade à la convalescence.

3° La maladie bénigne dans sa marche arrive à bref délai à la convalescence : c'est là le vrai typhus levissimus abortif.

La guérison est la terminaison constante du typhus abortif, ainsi que cela résulte de la définition même. Mais le convalescent est exposé d'une part aux accidents secondaires ordinaires dans la f. typhoïde vulgaire, et de l'autre à des rechutes qui paraissent singulièrement fréquentes. La rechute est souvent légère et abortive elle-même; mais elle peut être grave et même fatale.

Fièvre typhoïde prolongée ou traînante. — F. typhoïde à recrudescence. — Dans quelques cas exceptionnels on voit la f. typhoïde se prolonger bien au delà du terme habituel et jusqu'à 70 et 90 jours. Les raisons de cette durée anormale sont des plus variables et le groupe des f. typhoïdes prolongées est loin d'être homogène. L'allongement peut tenir à la durée de la première période ou à la durée de la période de déclin. Le plus ordinairement il tient au prolongement de la période fébrile par un stade amphibole de durée exceptionnelle. Dans ces f. typhoïdes prolongées rentrent aussi les f. typhoïdes à recrudescence où, sans intervalle apyrétique vrai, le processus, qui paraissait près de s'éteindre, reprend à nouveau avec ses caractères cliniques ce qui prolonge d'autant l'ensemble de la maladie.

d. Types basés sur un mode de début spécial. — Pneumo-typhoïde. — On doit entendre seulement sous ce terme « les pneumonies d'ailleurs rares qui marquent le début de la fièvre typhoïde, et dont les symptômes dépassent le plus souvent en intensité les symptômes gastro-intestinaux, si bien que la détermination principale de la fièvre

Traité de médecine. I. — 48

semble se faire d'emblée sur le poumon plutôt que sur le tube digestif » (Lépine) (1).

La pneumo-typhoïde est rare, au moins dans nos pays, et il paraît en être de même en Allemagne où Griesinger, dans sa vaste pratique, n'en a rencontré qu'un cas. Il est arrivé que certaines épidémies ont paru plus riches en faits de cet ordre que d'autres (Gerhardt, Banti, Wagner, etc.). Au dire de Parrot la fièvre typhoïde avec pneumonie initiale ne serait pas rare dans l'enfance. Quoi qu'il en soit, il s'agit de cas exceptionnels.

Les aspects cliniques de la pneumo-typhoïde rentrent dans les trois types suivants :

Dans un premier type les symptômes de la f. typhoïde sont d'abord tout à fait à l'arrière-plan, effacés par le processus pulmonaire plus bruyant : à son tour, plus tard, celui-ci passe au second plan et s'efface devant le processus typhoïdique, nettement évident. Dans un second type, symptômes de f. typhoïde et symptômes de pneumonie coexistent dès l'abord. Dans un troisième type, enfin, la pneumonie est et reste le symptôme dominant : l'évolution de l'affection est rapidement interrompue parla mort, et l'autopsie seule montre des lésions qu'on peut rapporter à la f. typhoïde.

De ces trois types le plus commun est le premier.

Gerhardt admettait la bénignité ordinaire de la pneumo-typhoïde. Les faits publiés ultérieurement ont apporté quelques réserves à l'opinion de Gerhardt.

La nature de ta pneumo-typhoïde, telle qu'elle est définie dans les lignes ci-dessus, a donné lieu aux plus vives discussions. Gerhardt, Lépine, Grasset, voient dans le processus pulmonaire initial un accident de même nature que les accidents intestinaux : la pneumotyphoïde est pour eux un accident typhoïdique vrai, et non pas une pneumonie vulgaire ouvrant la série morbide par le hasard d'une infection accidentelle contemporaine. Leurs arguments principaux sont que la pneumo-typhoïde apparaît dans des foyers d'épidémie typhoïdique, et qu'on a vu d'autre part un pneumo-typhoïdique donner la contagion dothiénentérique légitime dans son entourage, comme inversement un typhoïdique transmettre son affection sous forme de pneumo-typhoïde. M. Potain partage cette opinion. G. de Marignac et Gastex, au contraire, ne voient dans la pneumonie initiale qu'une simple maladie surajoutée. La solution du débat ne pouvait être fournie que par la bactériologie. Nous verrons plus loin que les choses restent aujourd'hui encore en l'état où les avaient laissées les travaux contradictoires cités ci-dessus : la question de la nature vraie de la pneumo-typhoïde est toujours pendante.

(1) C'est à Dielt (1855) qu'on doit la première notion de cette variété symptomatique. Gerhardt l'a remarquablement étudiée en 1875. M. Lépine a vulgarisé chez nous la notion de la pneumo-typhoïde (1878-1882).

Pleuro-typhoïde, etc. — MM. Talamon et Lecorché, puis MM. Talamon et G. Sée, Fernet et Girode, etc., ont décrit une pleuro-typhoïde, c'est-à-dire une pleurésie initiale masquant pendant quelque temps l'évolution de laf. typhoïde dontles signes propres n'apparaissent qu'au bout de huit à neuf jours d'évolution pleurétique : c'est en quelque sorte l'analogue de la pneumo-typhoïde, et il ne serait pas difficile de faire encore quelques types cliniques basés sur la prédominance, au début, d'un symptôme anormal. On pourrait de la sorte admettre avec divers auteurs : une broncho-typhoïde caractérisée par une violente bronchite initiale; une arlhro-typhoïde caractérisée par des phénomènes initiaux simulant le rhumatisme articulaire aigu. On pourrait encore ériger en myélo-typhoïde l'observation de Trousseau, où des phénomènes paraplégiques ouvrirent la scène; en cérébrotyphoïde les cas nombreux où le délire initial donne le change pendant quelque temps, etc., etc..

3° Types basés sur les circonstances physiologiques ou pathologiques particulières au milieu desquelles évolue la fièvre typhoïde. — Le tableau ci-dessous résume le schéma de ce groupe clinique.

-, . , ... ,, , ,,A \ F. typhoïde des enfants.

a. r. typhoïde d après 1 âge. \ „ . , .., , . ... ,

Jtr l & j F. typhoïde des vieillards.

b. F. typhoïde des femmes enceintes.

F. typhoïde et tuberculose.

— érysipèle.

F. typhoïde et \ — diphtérie.

maladies infectieuses. \ — choléra.

— mal. éruptives

— paludisme.

F. typhoïde et intoxi- C F. typhoïde et alcoolisme, cations ou diathèses. ( — diabète.

F. typhoïde et maladies du cœur.

— affections chroniques du poumon.

\ F. typhoïde et affections cutanées.

Fièvre typhoïde d'après l'âge. —Fièvre typhoïde chez les enfants. — Le maximum de fréquence de la f . typhoïde chez l'enfant se place entre cinq et neuf ans au dire de Friedrich, Friedleben, Henoch; entre cinq et onze ans pour Griesinger ; entre neuf et quatorze au dire de Rilliet et Barthez et de la plupart des auteurs français. Sur 276 cas, Cadet de Gassicourt en note 65 avant huit ans, 211 après, et la fréquence des cas s'élève à mesure qu'on se rapproche de douze, treize et quatorze ans La f . typhoïde est rare, presque exceptionnelle, au-dessous de deux ans.

Rilliet et Barthez admettent que les garçons sont plus frappés

c. F. typhoïde et étals pathologiques divers.

que les filles : l'écart est d'ailleurs peu sensible d'un sexe à l'autre.

Les lésions intestinales se signalent par quelques particularités qui peuvent se résumer de la façon suivante : moindre intensité de l'infiltration des organes lymphoïdes de la muqueuse ; moindre fréquence des ulcérations; grande rareté des perforations.

Dans tous les cas observés par Rilliet et Barthez, la forme d'infiltration des plaques de Peyer était la plaque molle. Au dire des mêmes auteurs, l'infiltration des plaques pourrait même quelquefois faire défaut. Les ulcéralions sont rares et tardives : lorsqu'elles se rencontrent à l'autopsie, elles sont en petit nombre, de une à six. De petite dimension, elles ne dépassent guère le diamètre d'une lentille. Le nombre et l'étendue des ulcères sont en rapport direct avec Vâge des malades : plus ceux-ci sont jeunes, plus les ulcères sont petits et rares. Quant aux perforations ce sera dire leur rareté que d'énoncer que Rilliet et Barthez n'en ont rencontré que deux dans toute leur pratique hospitalière.

Les éléments symptomatiques de la f. typhoïde infantile sont, d'une façon générale, les mêmes que chez l'adulte, mais présentent certains caractères spéciaux.

Le début est ordinairement lent et insidieux, mais quelquefois brusque : la f. typhoïde éclate en pleine santé apparente.

Fièvre. — La f . typhoïde des enfants a été longtemps décrite sous le nom de fièvre rémittente infantile, c'est-à-dire comme une fièvre rémittente accompagnée de désordres gastriques et intestinaux. Rilliet, Taupin, Lôschner, Stœber, West, démontrèrent qu'il s'agissait en réalité d'une f . typhoïde légitime ; mais la rémittence de la fièvre n'en est pas moins un caractère bien acquis au moins dans les formes légères. Dans les formes sévères, de beaucoup les plus rares d'ailleurs, la température se maintient constamment entre 40° et 40°5, sans rémissions marquées, pendant dix à quinze jours, mais l'enfant supporte beaucoup mieux que l'adulte les températures élevées. Le pouls ne présente aucun caractère spécial. Chez les très jeunes enfants il est en général des plus rapides : 150 à 180 ; chez les enfants plus âgés, il bat de 100 à 140 à la minute. Le dicrotisme se note rarement. (Parrot.)

Symptômes abdominaux. — L'abdomen chez 1 enfant reste souvent plat, mou, facilement dépressible, non douloureux, avec absence de gargouillement iliaque, du commencement à la fin de la maladie : l'explication de ces phénomènes, se trouve naturellement dans le peu de profondeur et d'étendue des lésions intestinales. La diarrhée, elle aussi, peut manquer. Il n'existe ordinairement que deux ou trois selles liquides dans les vingt-quatre heures, ou une seule selle en purée. Les hémorragies intestinales sont presque inconnues.

Les taches roses font souvent défaut chez le jeune enfant. Rilliet et Barthez les ont vues manquer une fois sur 4 dans 111 cas chez les

jeunes enfants. Dans 107 cas au-dessous de dix ans, Murchison a noté leur absence chez 37 sujets, soit 34,5 p. 100. Au dire de Cadet de Gassicourt, les taches n'apparaissent pas dans le tiers des cas.

Rarement notées avant le sixième jour, elles se montrent ordinairement du sixième au douzième jour. Elles sont tantôt abondantes, et tantôt discrètes ou rares.

Symptômes fournis par l'appareil respiratoire. — Les épistaœis sont peu communes chez les jeunes enfants. (Parrot.)

La pneumonie lobaire est rare : comme chez l'adulte elle peut apparaître au début, au cours, au déclin, dans la convalescence. Parrot disait que le début pneumonique n'était pas rare chez l'enfant.

Beaucoup plus fréquente que la pneumonie lobaire est la pneumonie lobulaire : c'est à vrai dire l'accident le plus commun, le plus grave de la f. typhoïde infantile. La pneumonie lobulaire dont Cadet de Gassicourt estime la fréquence à 4,35 p. 100, se place soit au début, soit plus rarement au cours, soit enfin au déclin. A quelque moment qu'elle survienne elle est des plus graves; elle affecte le plus souvent la forme suraiguë disséminée, et laisse rarement survivre le sujet.

Symptômes nerveux. — Les manifestations nerveuses occupent naturellement une place importante surtout dans les formes graves. On peut, dans ces formes, et chez les tout jeunes enfants, assister à un tableau qui simule la méninyite d'assez près pour pouvoir donner le change en quelques cas. On observe en effet : des convulsions, ordinairement limitées à quelques muscles de l'œil ou de la face, du strabisme, de l'inégalité des pupilles, de l'inégalité et de l'irrégularité du pouls, une respiration suspirieuse, des rougeurs subites de la face, la raie méningitique même, quelquefois le coma profond, etc. L'une des plus curieuses déterminations nerveuses de la f. typhoïde infantile est Y aphasie, que nous avons étudiée à sa place.

Gangrènes. — Il est rare qu'on note des escarres du sacrum chez les enfants, et cet accident paraît grave. Le noma intervient quelquefois, soit au cours, soit dans la convalescence, chez des enfants faibles et misérables.

Il importe de signaler encore la fréquence de Yotorrhée, surtout chez les enfants dits scrofuleux. Cette otorrhée peut entraîner la surdité, et même la surdi-mutité chez les jeunes enfants qui désapprennent à parler. (Roger.)

La gravité de la f. typhoïde est beaucoup moins élevée chez l'enfant que chez l'adulte. Cadet de Gassicourt, Archambault indiquent une mortalité moyenne de 8 p. 100.

Mais dans cette appréciation globale il est des catégories à établir. Chez le nouveau-né les quelques rares cas observés sont graves. Dans la seconde enfance, jusqu'à dix ans, la terminaison fatale est exceptionnelle. Au delà de dix ans, et, à mesure que le sujet approche

delà puberté, la f. typhoïde s'aggrave. Il est aussi certain que la gravité est plus grande à l'hôpital qu'en ville.

Les rechutes, au dire d'Henoch, sont fréquentes. La guérison paraît y être la règle.

Fièvre typhoïde chez les vieillards. — La f . typhoïde est rare assurément chez les sujets âgés — et l'on est un sujet âgé pour la f. typhoïde au delà de quarante ans — mais les exemples abondent, et des plus remarquables, de vieillards atteints de la f. typhoïde : c'est Trousseau citant un cas à soixante et un ans, Wilks à soixante-dix ans, Lombard à soixante-douze ans, Heulard d'Arcy à quatre-vingt-six ans, et Hamernyck à quatre-vingt-dix ans. Le cas le plus curieux en l'espèce est celui que rapporte Noël Gueneau de Mussy : « La bisaïeule de ma femme, qui habitait le comté de Cork, contracta la f. typhoïde à l'âge de cent ans; elle... guérit et prolongea sa vie jusqu'à cent huit ans ». La f. typhoïde atteint les vieillards surtout dans les épidémies sévissant en terre jusque-là vierge de f. typhoïde, car l'immunité d'une atteinte antérieure ne protège pas alors les sujets âgés. Elle frappe encore les vieillards dans les grandes épidémies : il semble que le virus renforcé triomphe alors des résistances individuelles acquises.

La lièvre typhoïde chez les sujets au-dessus de quarante ans a deux caractéristiques principales : une symptomatotogie anormale et un pronostic extrêmement grave.

Le début est insidieux et prolongé. Dans la période d'état, la température axillaire est peu élevée, même dans les cas les plus graves. Les taches sont souvent absentes; la tuméfaction splénique est moins constante et moins forte que chez l'adulte. On note une dureté de l'ouïe prononcée. Mais ce qui domine le tableau, ce qui dément l'apparence symptomatique, par ailleurs si bénigne, si peu éclatante, c'est Yadynamie qui se marque très rapidement, avec langue sèche, tremblements musculaires, agitation nocturne, durant jusqu'à la convalescence. La céphalalgie est ordinairement peu prononcée. Les phénomènes pulmonaires jouent un grand rôle, et la bronchite intense, la pneumonie même, interviennent souvent dans la terminaison fatale.

La mortalité est grande au-dessus de quarante ans dans la fièvre typhoïde. Griesinger a noté, sur 66 sujets appartenant à cette catégorie, 17 décès, soit 26 p. 100. A l'hôpital Jacob, de Leipzig, Uhle eut neuf décès sur seize cas, soit 52,6 p. 100. La mort arrive souvent à une période avancée plutôt que précoce, et la perforation terminant une atteinte torpide n'est pas rare.

La convalescence, lorsqu'elle se produit, est toujours traînante, d'une lenteur souvent désespérante, avec des troubles gastro-intestinaux, cardiaques, intellectuels, et en particulier une perte de mémoire souvent définitive.

Fièvre typhoïde des femmes enceintes. — La f. typhoïde, survenant chez une femme enceinte, détermine l'avortement ou l'accouchement prématuré, dans des proportions et des circonstances qu'il importe de préciser.

Il semble que l'interruption de la grossesse soit la règle générale, quoique non absolue : la moyenne des avortements ou accouchements prématurés causés par la f . typhoïde peut être évaluée à deux sur trois.

On accepte comme formule ordinaire que l'interruption de la grossesse est d'autant plus à craindre que celle-ci est plus avancée à l'époque où survient la f. typhoïde. Cette formule ne semble pas cependant s'être vérifiée dans tous les cas : en réalité si une grossesse avancée prédispose plutôt aux avortements, aucune époque n'en est à l'abri.

Les f. typhoïdes graves paraissent avoir plus d'influence dans la détermination de l'avortement ou de l'accouchement prématuré, que les f. typhoïdes légères, mais ici encore il ne faut pas vouloir établir une règle absolue qui serait contredite trop facilement par les faits. Siredey, en 1882, a vu que les formes les plus légères peuvent se compliquer d'avortement, et que dans les formes graves, d'autre part, l'avortement ne se produit pas nécessairement.

L'avortement se fait à des époques très variables. Cazeaux admettait que la grossesse était ordinairement interrompue à la fin de la première semaine ou au cours de la deuxième. Murchison a noté pour ses douze cas l'avortement deux fois au deuxième septénaire ; une fois au troisième; six fois au quatrième ; deux fois au cinquième; un avortement eut lieu pendant une rechute. Cet accident peut se produire même dans les premiers jours de la convalescence. (Hulinel.)

Certains auteurs (Siredey, Carret) ont exprimé l'opinion que l'avortement était par lui-même sans gravité pour la mère. « Cazeaux et Fauvel allaient encore plus loin, et, n'ayant observé aucun décès sur vingt-quatre fièvres typhoïdes avec avortement, ils pensaient que l'état puerpéral était plutôt favorable à la maladie. » (Homolle.) Il ne semble pas cependant que toutes les typhoïdiques avortant au cours de la maladie courent aussi peu de dangers. Tarnier et Budin donnent la proportion de un décès sur 10 avortements, et Sacquin a relevé 36 décès sur les 324 cas rassemblés par lui, soit 11 p. 100.

Dans la grande majorité des cas le fœtus est expulsé mort; cependant quelquefois l'enfant naît vivant.

La cause de la mort du fœtus et de l'avortement au cours de la f. typhoïde a été l'objet de bien des hypothèses, dont aucune n'est encore entièrement prouvée. Giïsserow a admis que l'avortement dans les trois premiers mois de la grossesse, annoncé et accompagné en général par des hémorragies profuses, devait tenir à une endométrite hémorragique, analogue à celle que Slavianski a décrite pour le

choléra. Mais dans ces trois premiers mois même, et en tout cas dans les avortements se produisant au delà, le facteur à incriminer surtout serait, d'après cet auteur, ïhyperthermie. La vie du fœtus serait déjà en danger quand la fièvre maternelle dépasse 39°; à 41° le fœtus meurt immédiatement. Les températures de 39 et 40° ne tuent qu'à la longue ; aussi la plupart des fœtus ne succombent-ils que dans le deuxième ou le troisième septénaire, et sont souvent expulsés plus tard.

L'hypothèse de Y endométrite n'est pas démontrée pleinement; l'influence des hautes températures, qui trouve un appui dans les expériences entreprises par Runge sur des lapines pleines, ne s'applique pas, on l'a vu, à tous les faits. Reste l'explication moderne : le fœtus est directement touché par le bacille d'Eberth; l'organisme pathogène passe de la mère au fœtus. La littérature médicale renferme quelques faits, en apparence assez probants, dus à Rehner, Neuhaus, Chantemesse et Widal, Ernst, Legry, où, sur des fœtus expulsés par des femmes atteintes def. typhoïde, les cultures auraient décelé dans les organes du fœtus, et surtout la rate ou le foie, le bacille d'Eberth.

Fièvre typhoïde et états pathologiques divers. — « D'une manière générale, la fièvre typhoïde est rare chez les sujets dont la constitution est altérée par une maladie chronique, ou même par l'existence d'une maladie aiguë. » (Homolle.) On a dit que la f. typhoïde choisissait ses sujets. Le fait est réel, mais, dans quelques cas pourtant, la f . typhoïde ne laisse pas de se montrer chez un individu en puissance d'une infection, d'une intoxication, d'unétatpathologique quelconque antérieurs, ou bien il arrive qu'une infection aiguë se greffe sur la f. typhoïde en évolution. De cette double éventualité résultent quelques particularités cliniques qu'il faut indiquer sommairement.

Fièvre typhoïde et maladies infectieuses. — Fièvre typhoïde et tuberculose. — Il est rare de voir la f. typhoïde se développer chez un tuberculeux, et cette rareté a amené quelques auteurs à formuler l'opinion que tuberculose et f. typhoïde s'excluaient mutuellement, étaient antagonistes. L'opinion contraire a été soutenue par Monneret, Leudet, etc. Et de fait on peut voir la f. typhoïde éclore chez des tuberculeux, et d'autre part la phtisie se développer après la f . typhoïde.

Lorsque la fièvre typhoïde éclate chez un tuberculeux, elle ne semble pas revêtir une marche spéciale, mais la tuberculose prend à la convalescence une marche rapide.

Quelques observations ont mis en lumière le fait curieux de la coexistence d'une f. typhoïde et d'une tuberculose aiguë. Le fait le plus probant est celui de MM. Kiener et Villard (1893) : c'est un cas de f. typhoïde et de tuberculose aiguë combinées, évoluant simultanément, à lésions juxtaposées, et rendu indiscutable par l'autopsie, l'examen histologique et biologique. Ce fait à lui seul réduirait à néant le prétendu antagonisme de la f. typhoïde et de la tuberculose.

Laënnec avait, il y a longtemps, avancé que toutes les fièvres graves pouvaient favoriser Yéclosion de la tuberculose. Il n'est pas très rare que la tuberculose débute, ou tout au moins devienne cliniquement appréciable, dans la convalescence de la f. typhoïde et il semble que, dans un grand nombre de cas, cette tuberculose prenne l'allure aiguë.

Fièvre typhoïde et érysipèle. — L'érysipèle était autrefois un accident fréquent au cours de la fièvre typhoïde; il paraît plus rare aujourd'hui. La localisation la plus ordinaire est à la face, mais le tronc et les membres, surtout les membres inférieurs, n'en sont pas exempts.

L'érysipèle survient dans le stade d'état ou le déclin de la fièvre typhoïde, rarement dans la convalescence ; on l'observe surtout après le vingtième jour. Le point de départ est quelqu'une des lésions des muqueuses si ordinaires à la bouche, au nez ou à l'oreille, ou une lésion cutanée, telle que plaie de vésicatoires, escarre, pustule d'ecthyma, etc.

L'érysipèle survenant au cours de la f. typhoïde est un accident des plus graves, donnant une mortalité élevée, s'accompagnant d'un redoublement de fièvre, de collapsus, d'accidents cérébraux, et trop souvent terminé par gangrène ou suppuration (érysipèle gangreneux, phlegmoneux).

Dans la convalescence l'érysipèle semble loin d'avoir la même gravité, surtout quand il siège à la face.

Fièvre typhoïde et diphtérie. — La diphtérie n'est pas un accident rare au cours de la f . typhoïde, et elle est particulièrement fréquente dans les hôpitaux d'enfants. La localisation ordinaire est l'angine diphtéri tique, le croup est beaucoup plus rare : l'évolution dure en général trop peu pour que les fausses membranes se propagent de la gorge au larynx. La seule chose qui soit à noter, c'est la gravité très grande de cette complication : en quarante-huit heures au plus elle amène la mort du sujet dans le collapsus (1).

Fièvre typhoïde et choléra. — Le choléra et la fièvre typhoïde peuvent s'enchaîner de deux façons: on peut voir apparaître le choléra au cours d'une f. typhoïde, comme aussi la f. typhoïde succéder au choléra.

L'attaque cholérique survenant au cours d'une fièvre typhoïde parai't ordinairement des plus graves. L. Galliard a rapporté, en 1893, deux exemples de f. typhoïde évoluant à la fin du choléra : l'un de ces cas au moins paraît indiscutable. Une réserve très grande, en effet, s'impose dans l'interprétation des cas où Ton voit la fièvre typhoïde suivre une attaque cholérique, car le choléra comporte une

(1) La diphtérie secondaire à la fièvre typhoïde n'a pas fait l'objet de recherches précises : il est possible qu'il s'agisse non de dif Mérie légitime, mais de fausse diphtérie (streptococcique, etc.).

période terminale de réaction, dite typhoïde, à lésions offrant une analogie plus ou moins lointaine avec celles de la f . typhoïde. L'examen biologique peut seul fournir une preuve indiscutable, et à ce titre un cas de M. Girode, où Ton trouva, chez un malade qui succomba, les caractéristiques réunies de la f. typhoïde et du choléra, est particulièrement intéressant.

Les cas de cette sorte peuvent s'interpréter en supposant une infection simultanée cholérique et typhoïdique : le choléra, à incubation plus courte, occupe le premier la scène, et à sa guérison la f. typhoïde se démasque. Dans les cas, au contraire, où le choléra se montre au cours de la f. typhoïde, il faut admettre une infection accidentelle chez le malade en évolution typhoïdique.

Fièvre typhoïde et maladies éruptives. — Nous n'avons pu relever aucun exemple de coexistence de variole et de f. typhoïde. La vaccine paraît se développer mal chez les typhoïdiques.

La rougeole et la f. typhoïde peuvent coexister : il y en a quelques rares exemples. Tantôt la rougeole précède la fièvre typhoïde; tantôt elle se montre pendant son évolution et dans ce cas elle est grave.

La scarlatine peut coexister avec la f. typhoïde, et cette association se voitsurtout, comme d'ailleurs celle de la rougeole avec la f . typhoïde, dans les hôpitaux d'enfants. Mais dans les grands hôpitaux d'adultes, là où on réunit toutes les maladies dans un salle commune, la même coexistence des deux affections peut se présenter. L'enchaînement le plus ordinaire est celui qu'indique Murchison : la fièvre typhoïde est la première en date, puis, à un moment quelconque, le plus souvent à une époque tardive, la scarlatine apparaît. Il est bien plus rare que la scarlatine précède la fièvre typhoïde. La scarlatine compliquant la f. typhoïde ne paraît avoir aucune gravité spéciale.

Il faut toujours être en garde, en portant le diagnostic de scarlatine au cours de la f . typhoïde, contre les érythèmes scarlatiniformes ou les érythèmes médicamenteux.

Fièvre typhoïde et paludisme. — Dans les pays à malaria la f. typhoïde légitime peut s'observer, la distinction étant soigneusement faite avec la fièvre continue palustre des pays tropicaux. Mais dans ces régions il est des cas où paludisme et dothiénentérie s'associent sur un même individu : c'est là ce qu'on appelle la typho-palustre, ou tijphomalarienne (1).

Il existe différents types cliniques de la typho-malarienne : le plus intéressant est celui où les deux infections s'effectuent simultanément. « Le processus mixte qui en résulte est une fièvre proportionnée clans laquelle chacun des deux éléments étiologiques conserve son activité propre; les deux affections s'aggravent et se modifient réciproquement. »

(1) Cf. Kej.sh et Kiener (Traité des maladies des pays chauds), auxquels nous empruntons ce résumé.

Voici, en quelques mots, les traits cliniques de ce type de typhopalustre : Début à la façon d'une quotidienne ou d'une double tierce, dont les accès s'allongent et se rapprochent progressivement jusqu'à la continuité. Alors entrent en scène les symptômes dothiénentériques , et la période d'état s'établit, dans laquelle la f. typhoïde se marque par ses symptômes cardinaux (diarrhée, épistaxis, bronchite, taches roses, météorisme, symptômes nerveux), etle paludisme par la pâleur terreuse, la mélanémie, la spléno-mégalie, l'hépato-mégalie, et enfin les allures périodiques ou irrégulières de la fièvre, sur laquelle la quinine n'a d'ailleurs qu'une action médiocre. C'est dans cette période qu'interviennent parfois les symptômes de l'accès pernicieux (coma, algidité, convulsions, délire). Le malade meurt-il, on trouve à l'autopsie les lésions de l'impaludisme et celles de la f. typhoïde, celles-ci à vrai dire très exiguës, ne dépassant guère l'hypertrophie et la pigmentation des follicules clos et agminées (Woodward), avec très grande rareté des ulcérations. Si le malade guérit la fièvre tombe au troisième ou quatrième septénaire.

Telle est, rapidement résumée, cette typho-malarienne qui est assez nette en clinique, mais devient, semble-t-il, beaucoup plus discutable devant l'anatomie pathologique. La réalité de l'association du paludisme et de la dothiénentérie, à laquelle d'ailleurs l'esprit ne répugne en rien à priori, ne sera légitimement établie que par des examens biologiques nombreux et concordants, et tous les faits publiés, anciens pour la plupart, manquent de ce critérium.

Fièvre typhoïde et intoxications ou diathèses. — Fièvre typhoïde et alcoolisme. — Chez les alcooliques on observe communément, et à une date précoce, les accidents et les lésions des formes hyperpyrctiques, avec cependant des températures relativement peu élevées : le délire, l'ataxie, la pneumonie, la parésie cardiaque, les escarres et les hémorragies caractérisent la f. typhoïde des alcooliques.

Fièvre typhoïde et diabète. — Laf. typhoïde, lorsqu'elle se montre par exception chez les diabétiques, est incomplète et modifiée. La température est peu élevée ; souvent même la f. typhoïde est latente.

Le diabète ne paraît ni enrayé ni modifié par la f. typhoïde intercurrente ; la glycosurie persiste malgré la fièvre.

Fièvre typhoïde et affections du cœur. — La fièvre typhoïde paraît apporter un élément de trouble nouveau dans le fonctionnement du cœur, chez les sujets atteints d'une affection antérieure de cet organe : il faut craindre chez eux la parésie cardiaque

Fièvre typhoïde et affections chroniques du poumon. — Les individus souffrant de bronchite chronique, d'emphysème, etc., sont, lois d'une atteinte de f. typhoïde, menacés comme les cardiaques, et par le même mécanisme.

Fièvre typhoïde et affections cutanées. — On attribuait autrefois à la fièvre typhoïde une influence curative sur certaines affections

76i P. BROUARDEL ET L. ÏHOINOT. — FIÈVRE TYPHOÏDE.

cutanées. La réalité est que celles-ci ne sont modifiées que temporairement.

La gale semble guérir quand survient une f. typhoïde chez le sujet qui en est affecté : la dermite s'éteint, les démangeaisons disparaissent; mais la f. typhoïde terminée, la gale reprend son cours. Hardy affirmait que, par exception, certaines f. typhoïdes de très longue durée pouvaient guérir la gale.

Au dire de Lailler les chancres indurés se dessèchent pendant la /.'. typhoïde, et perdent leur induration pour la retrouver ensuite.

La fièvre typhoïde suivant les climats et les régions. — Cette question, assurément très intéressante, est encore assez mal connue. 11 semble cependant qu'à côté du type classique, — celui qu'on observe en France, en Allemagne, en Angleterre, etc., et sur lequel tous les maîtres de la pathologie s'accordent, — il y ait en certaines contrées, et sous des influences qui ne nous sont guère connues, des modifications profondes du type normal, modifications qui ont longtemps égaré les auteurs, et fait hésiter à rattacher à la f. typhoïde légitime ces types erratiques. 11 semble aussi, d'un autre côté, qu'on ait indûment rapporté à la f. typhoïde dans ces derniers temps des types régionaux qui doivent lui rester étrangers. La question, d'ailleurs, ne pourra être tranchée définitivement, dans un sens comme dans l'autre, que par les examens biologiques, qui ont quelque peu fait défaut jusqu'ici.

Parmi les formes erratiques que revendique la f. typhoïde il faut mentionner la /*. typhoïde de YHerzégovine. Parmi les formes en discussion nous noterons la f. typhoïde sudorale italienne et la fièvre de Malte.

Fièvre typhoïde de l'Herzégovine. — En 1882, A. Pick a décrit cette f. typhoïde atypique, connue dans le pays sous le nom de maladie de chien (Hundskrankheit). Karlinski est revenu plus récemment sur ce sujet (1890), et nous emprunterons à son Mémoire (1) les quelques lignes suivantes.

Après deux à cinq jours de prodromes caractérisés par de la céphalalgie, de la courbature, de l'inappétence, de la constipation, le début se fait par une élévation brusque de température; la langue est chargée, sèche, rouge à la pointe. Des douleurs abdominales se montrent, modérées, avec constipation.

Au cinquième ou sixième jour, après un violent frisson, la température s'abaisse ; si on n'a pas eu soin de vider l'intestin, la diarrhée s'établit pendant douze à quinze jours. La guérison se fait au bout de trois semaines environ. La mortalité est faible (1 sur 100 cas) ; il y a des récidives, mais elles sont bénignes. A l'autopsie, on trouve du gonflement des plaques de Peyer, des ulcérations intestinales; de la mégalo-splénie ; de la myocardite; des lésions du foie : bref, toute la série des lésions anatomiques de la f. typhoïde.

(1) Karlinski Analyse in Rev. des se. mcd.

Cette maladie frappe les immigrés et les étrangers non acclimatés. Ses rapports avec la f. typhoïde ne sauraient faire de doute, puisque Karlinski a pu déceler dms la rate le bacille d'Eberth. Quant à la raison de l'anomalie du type, Karlinski, remarquant que cette forme sévit surtout chez des gens atteints antérieurement de fièvre intermittente tandis que ceux qui ont échappé au paludisme font leur fièvre typhoïde suivant le mode ordinaire, croit à une f. typhoïde atténuée par l'atteinte paludique.

Fièvre typhoïde sudorale. — Fièvre de Malte. — Fièvres méditerranéennes. — Borelli, en 1877, a étudié une fièvre fréquente en Italie, et tout particulièrement dans l'Italie méridionale, à laquelle conviennent également les noms d'intermittente et de sudorale. Borelli en fit un mode spécial de laf. typhoïde, et M. Jaccoud, qui a vulgarisé en France les travaux de Borelli, adopte pleinement cette interprétation.

A Malte, d'autre part, et sur les bords de la Méditerranée, existe un type de fièvre étudiée en 1861 par Marston, en 1865 par Charters, et rattachée, au moins pour quelques cas, à la f. typhoïde par Boileau (1866)etDuffey (1872). Que quelques cas de fièvre de Malte soient des f. typhoïdes légitimes, cela peut, semble-t-il, être admis. Mais, pour la plupart, ces faits constituent, suivant Bruce (1887) et Hughes (1892) (1), un type autonome, dont l'analogie avec la f . typhoïde ne repose que sur quelques signes cliniques, et qui est fonction d'un microcoque, baptisé par Hughes, qui l'a découvert en 1 887 , du nom de Micrococcus melitensis. Pour Hughes la/*, typhoïde sudorale italienne est bien probablement de même nature que la fièvre de Malte, et il en est de même pour beaucoup de ces fièvres dites méditerranéennes, appelées tantôt adéno-typhoïdes, tantôt typhoïdes intermittentes, tantôt typhoïdes atypiques, etc.

B. TERMINAISONS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — La f. typhoïde, comme les grandes infections aiguës, ne reconnaît comme terminaisons que la guérison ou la mort : le passage à la chronicité n'existe pas. La guérison comporte, avant le retour complet à la santé, une période intermédiaire, dite de convalescence, dont la connaissance est d'un intérêt capital. La convalescence peut être définitive d'emblée, ou être interrompue par une poussée typhoïdique a novo ou rechute. Après la convalescence, le typhoïdique guéri peut garder des reliquats de son affection, reliquats parfois très graves : ce sont les suites ou séquelles de la f. typhoïde.

Le chapitre des terminaisons comprend donc :

1° La mort; 2° la convalescence; 3° les rechutes. Les suites formeront une division à part.

La mort dans la fièvre typhoïde. — La terminaison fatale dans la f. typhoïde reconnaît bien des facteurs divers. En outre la f. typhoïde présente comme la variole, comme la diphtérie, etc. etc., un mode particulier de terminaison d'un intérêt capital : la mort subite,

(1 Voy. Ann. deVlnst. Pasteur% avril et août 1893.

I. Époques de la mort. — Sur 112 cas mortels, réunis par Murchison, la durée moyenne de la maladie a été de 27 jours. La mort survient rarement, en effet, avant le quatorzième jour, mais elle peut être, d'une part, beaucoup plus précoce, et, d'autre part, retardée jusqu'à la convalescence même. Il faut n'accepter toutefois qu'avec la plus grande réserve le diagnostic de f . typhoïde dans les cas très rapidement mortels : tout au moins peut-on douter de l'évaluation faite de la date du début. Quant aux cas terminés par la mort au deuxième et au premier jour, tels que ceux que Murchison rapporte à propos de l'épidémie de Clapham, il est, au moins douteux qu'il s'agisse là de f. typhoïde légitime.

II. Causes delà mort. — Faisant abstraction de la mort subite, on peut classer de la façon suivante les causes de la mort : le typhoïdique meurt soit par les progrès mêmes de la maladie, ce qu'on pourrait appeler Vexés d'intoxication ; soit par un accident pathologique localisé] soit enfin d'une infection surajoutée.

La mort par intoxication typhoïdique est celle que l'on rencontre dans les formes hyperpyrétiques. Il est impossible ici d'attribuer la mort à une localisation morbide quelconque : il faut l'attribuer à l'ensemble même du processus pathologique. Il y a là quelque chose d'analogue si Ton veut à la mort dans le typhus exanthématique grave, dans la variole confluente, la scarlatine maligne, etc. On peut rapprocher de ces f. typhoïdes graves la f. typhoïde hémorragique; là encore l'intoxication générale, avec sa traduction si particulière, paraît seule en jeu : les hémorragies, si répétées soient-elles, ne sont pas plus par elles-mêmes la cause vraie de la mort que les hémorragies de la variole hémorragique tuant en quelques heures.

Parmiles accidents localisés entraînant le plus fréquemment la mort, il faut citer la perforation intestinale ; la perforation de la vésicule ; Y hémorragie intestinale; la myocardite, avec son cortège symptoma tique décrit sous le nom de co l lapsus (1); la néphrite ; la laryngonécrose; Y embolie pulmonaire, etc.

Les infections surajoutées mortelles sont surtout la/? yohémie avec ses localisations diverses, parmi lesquelles une des plus redoutables est la parotidite; la diphtérie ; Yérysipèle; la pneumonie et la broncho-pneumonie; les gangrènes, etc.

III. Mort subite. — « Certains malades, dans des cas quelquefois en apparence peu graves, parvenus à une certaine époque de la maladie, souvent au moment de la déf ervescence ou au commencement de la convalescence, meurent brusquement; ils sont comme foudroyés. Ils pâlissent, poussent un faible cri; on accourt, et déjà ils sont morts. Quel-

(l)Le collapsus typhoïdique, tel qu'il estdécrit à l'article Myocarde, peut également se rencontrer dans la mort par perforation intestinale, par hémorragies intestinales profuses, par diarrhée excessive, etc. Mais, dans tous ces cas, la cause est saisissable le collapsus primitif, sans cause apparente, est ur? collapsus cardiaque.

ques-uns même succombent sans proférer une seule plainte; ils tombent à la renverse, comme dans une syncope, et ne donnent plus signe de vie. Quand on assiste à cette mort soudaine, on constate, chez quelques malades, au moment de la perte de connaissance, de légers mouvements convulsifs dans la face ou dans les membres supérieurs, ou à la fois dans ces deux parties... Les malades succombent presque toujours dès la première syncope ; quelquefois cependant ils ne meurent qu'à la seconde ou à la troisième. Je ne connais qu'un seul exemple de survie à la suite d'une syncope complète et prolongée. » (Hayem.)

Tel est le tableau de cet effroyable accident si connu sous le nom de mort subite dans laf. typhoïde : dans l'immense majorité des cas c'est bien la mort subite, imprévue, rapide (1).

La fréquence de la mort subite est exprimée par les statistiques de façon assez variable. Celles de Leudet et Dieulafoy donnent 2,2 pour 100.

Les malades âgés de vingt à vingt-cinq ans paraissent tout spécialement prédisposés). Le plus grand nombre des morts subites semblent appartenir aux formes moyennes.

M époque où se place la mort subite est assez tardive ; la fin de la troisième semaine paraît l'époque le plus souvent notée.

Quant aux causes occasionnelles, celles qu'on invoque ordinairement (efforts, mouvements, émotions) sont banales.

L'intérêt capital de la question réside dans Yexplication de l'accident. Les théories les plus diverses ont été données : théorie de Y embolie pulmonaire ; delà thrombose cardiaque (Marvaud); de Y urémie \ de Y anémie cérébrale (Laveran) ; du réflexe intestinal (Dieulafoy); myocardique (Hayem). Plus récemment on a cherché à incriminer la névrite cardiaque.

Le grand nombre de ces théories indique la difficulté d'une interprétation précise et de portée générale. Deux théories se sont avant tout partagé la faveur : la théorie du réflexe intestinal, et la théorie myocardique : ni l'une ni l'autre ne peut cependant prétendre à expliquer tous les cas de façon satisfaisante.

La théorie de M. Dieulafoy pèche en ce que les lésions intestinales sont au minimum d'activité à l'époque où l'on veut en faire le point de départ du réflexe arrêtant le cœur; d'ailleurs la variole, le typhus, la diphtérie, affections où, comme dans la f. typhoïde, intervient la mort subite, n'ont pas de lésions intestinales. La théorie de M. Hayem a réuni à bon droit le plus grand nombre de partisans. Le typhus, la variole, la diphtérie, affections à mort subite possible comme la f. typhoïde, comptent, comme celle-ci, des déterminations myocardiques. L'examen histologique du cœur a donné d'autre part à

(1) Cf. sur cette question, outre les publications de M. Dieulafoy (1867-1869) et les leçons de M. Hayem (Progrès médical, 1885), l'article d'ensemble inséré par M. Lewèvre en 1887 dans les Archives de médecine.

M. Hayem, dans les cas de mort subite, une solution satisfaisante du problème, comme autrefois à Zenker, comme encore plus récemment à M. Déjerine (1885), et à d'autres auteurs. Mais la théorie même de M. Hayem, si elle explique valablement un grand nombre de cas ne les explique pas tous. Il faut donc reconnaître que si quelques faits nous sont bien acquis à l'heure actuelle dans l'étude pathogénique de la mort subite au cours de la f. typhoïde, nous ne tenons pas encore la solution, ou mieux peut-être, toutes les solutions diverses du problème.

Convalescence. — Le thermomètre seul indique la fin de la f . typhoïde comme il en avait indiqué le commencement. Il y a convalescence quand Yapyrexie est établie, apyrexie persistant « au moins deux jours successifs ». (Hutinel.) Il y a lieu d'envisager séparément les symptômes variés de la convalescence normale, et les accidents multiples qui trop souvent interrompent ou traversent cette période, c'est-à-dire la convalescence compliquée (1).

A. Convalescence normale. — Symptômes. — 1° Aspect général. — « Le convalescent est pâle, d'une pâleur spéciale, qui ne ressemble en rien à celle de la chlorotique ou du cachectique : il a la figure d'un inanitié. La face amaigrie et comme rétractée est souvent sillonnée de rides et de plis qui s'accentuent lorsqu'il rit ou qu'il parle. Ces sillons n'existaient pas avant la maladie, ils disparaîtront avec le retour de la santé et de l'embonpoint. L'œil est vif et reprend tout son éclat. »

2° Anémie et modifications du sang. — Le convalescent a l'apparence d'un anémique ; et la convalescence est en réalité une période de réparation globulaire : les hématies augmentent de nombre progressivement pendant cette période.

3° Appareil circulatoire. — Le pouls est lent, irrégulier, et donne au sphygmographe un polycrotisme spécial (Lorain). Il s'accélère à la moindre émotion, au moindre effort.

4° Calorification. — Au début de la convalescence la température peut être souvent moins élevée qu'à l'état normal: 36°à 36°, 5 le matin, 37° ou au-dessous le soir. Aussi le convalescent, analogue en quelque sorte aux inanitiés, craint-il le froid et recherche-t-il la chaleur,

5° Appareil digestif. — La langue est humide, débarrassée des fuliginosités, mais gardant encore quelquefois un enduit muqueux à la base.

Le retour de l'appétit est un des signes les plus constants de la convalescence : « L'appétit apparaît, pressant et impérieux, laissant à peine aux sujets la force de résister, et les poussant à manger même les aliments les plus indigestes... »

6° Système nerveux. — Les convalescents sont impressionnables, à caractère mobile ; ils offrent souvent des lacunes intellectuelles, en

(1) Cf. Hutinel, Th. d'agrégation, aujuel nous faisons de larges emprunts pour la Vf. iaction de ce paragraphe

particulier des troubles et même la disparition de la mémoire. Leurs sens sont fréquemment exaltés : les yeux sont très sensibles à la lumière vive ; l'ouïe est nette à moins de complications d'otite ; le goût et l'odorat reprennent leur acuité normale.

7° Appareil locomoteur. — Le trait le plus marquant est l'affaiblissement du système musculaire, indice des graves altérations subies pendant la maladie. La démarche est hésitante et incertaine; le convalescent chancelle, peut à peine se soutenir et se fatigue avec une grande rapidité. La force revient peu à peu, mais il se passe des semaines avant qu'elle soit absolument normale. (Hutinel.)

8° Peau. — L'épiderme se renouvelle au moment de la convalescence, et la desquamation est surtout abondante à la paume des mains et à la plante des pieds, où l'épiderme se soulève, jaunit, et se détache par plaques arrondies. La même desquamation en aires se voit sur la face dorsale de la langue : c'est ce que Caspary appelait plaques fugitives bénignes de la langue.

La chute des cheveux est un phénomène très connu; l'alopécie post-typhoïdique est toujours passagère.

Les modifications subies par les ongles sont constituées par des dépressions et des sillons transversaux. Ces sillons une fois formés progressent du bord adhérent vers le bord libre. On sait que ce signe est commun à toute affection aiguë causant un trouble de nutrition générale qui retentit sur la formation de la matière onychogène. Lailler a signalé la chute d'un grand nombre d'ongles.

9° Appareil urinaire. — Nous avons exposé ci-dessus les caractères des urines dans la convalescence. Nous nous bornerons à rappeler la pâleur, la diminution de densité de l'urine et surtout la polyurie qui peut s'élever à trois, quatre et cinq litres en vingt-quatre heures. Cette polyurie est passagère, et les urines reviennent ensuite au taux normal.

10° Appareil génital. — Chez l'homme au moment de la convalescence le sens génital se réveille; les appétits sexuels reparaissent, les érections et les pollutions sont fréquentes. Chez la femme les règles supprimées pendant la fièvre reparaissent.

11° Nutrition. — L'individu qui sort de la fièvre typhoïde est dans un état d'amaigrissement le plus souvent extrêmement prononcé; l'œuvre de la convalescence consiste en une réparation qui se traduit par l'augmentation de poids rapide et graduelle (Voy. Nutrition). Un fait bien connu est la rapidité de la croissance chez les jeunes sujets convalescents. Cette croissance, qui a sa cause dans une prolifération active des cartilages des épiphyses, détermine au voisinage des grandes jointures, dans le sens de l'extension, des vergetures signalées par Trousseau et d'autres auteurs, et étudiées plus récemment par M. Bouchard : comme les vergetures de la grossesse, elles persistent indéfiniment.

Traité de médecine. I. — 49

La durée de la convalescence varie suivant diverses circonstances. La fièvre typhoïde légère est, toutes choses égales d'ailleurs, suivie d'une convalescence plus courte que la f. typhoïde grave. Les f. typhoïdes à diarrhée abondante, celles qui ont été accompagnées d'hémorragies intestinales ont une convalescence lente. La convalescence est rapide dans l'enfance ; elle est beaucoup plus traînante chez le typhoïdique qui a dépassé la quarantaine.

B. Convalescence compliquée. — Il est peu de convalescences de f. typhoïde qui ne donnent lieu à aucun accident. Tantôt il ne s'agit que dé troubles passagers, tantôt au contraire de complications des plus graves.

Nous avons déjà signalé la plupart des lésions ou symptômes morbides qu'on rencontre chez les convalescents : nous ne ferons que les rappeler rapidement d'ensemble.

1° Appareil digestif. — Les troubles gastriques sont nombreux, et quelques-uns même sont fort graves. Les plus inquiétants sont les vomissements ; nous rappelons qu'ils peuvent être passagers et dus à une simple indigestion ; ou de plus longue durée, incoercibles même, entraînant le marasme et la mort : les vomissements de cette sorte sont dus probablement aux lésions de la muqueuse gastrique décrites d'autre part.

Parmi les accidents intestinaux il faut citer la persistance de la diarrhée qui, dans les cas normaux, disparaît à la défervescence. Cette diarrhée, doit être alors attribuée, à des ulcérations du gros intestin non cicatrisées. Elle peut avoir une ténacité désespérante, et conduire le malade, comme les vomissements incoercibles, au marasme et à la mort.

2° Appareil circulatoire. — Les accidents à noter sont la thrombose artérielle avec ses conséquences, et la thrombose veineuse ou phlegmatia alba dolens.

3° Appareil respiratoire. — Le laryngo-typhus le seul accident qui soit assez spécial à la convalescence.

4° Système nerveux. — Nous n'avons plus à décrire ici les délires divers de la convalescence ; les paralysies surtout périphériques ; les complications du côté des yeux et de l'oreille.

5° Parmi les accidents cutanés nous signalerons surtout les abcès tubéreux se plaçant soit au décours, soit dans la convalescence de la f. typhoïde, abcès auxquels M. Chauffard accorde une signification critique peut-être exagérée.

6° Appareil locomoteur. — Nous nous bornons à signaler les ostéopériostites, accident presque spécial à la convalescence.

7° Appareil urinaire. — Il y a fort peu de choses à dire des lésions de cet appareil. V albuminurie disparaît en général avec la convalescence; la néphrite post-typhoïdique sera étudiée ultérieurement.

A l'étude des troubles de l'appareil urinaire, se lie l'étude des

œdèmes des convalescents. Abstraction faite de l'œdème par phlébite, et du léger œdème des membres inférieurs consécutif aux premiers levers, on peut observer une anasarque spéciale étudiée surtout par Leudet (1), après B. Martin, Griesinger, Rilliet et Barthez. Cette anasarque, sans albuminurie, guérit en deux ou trois semaines. La raison en est inconnue.

8° Organes génitaux. — Nous rappelons Yorchite chez l'homme ; divers troubles tels qu'aménorrhée, dysménorrhée, hématocèle périutérine chez la femme. Il faut signaler encore Yengorgement du sein étudié par Leudet.

9° Il faut enfin faire mention de la thyroïdite, décrite ci-dessus.

10° L'apyrexie est par définition la règle absolue delà convalescence, mais il arrive que le thermomètre monte, soit pour quelques heures, sous l'influence d'une fatigue, d'une émotion ; soit d'une façon plus durable, indice alors d'une interruption réelle de la convalescence, d'une rechute.

Rechutes. — « La rechute dans la fièvre typhoïde est la reproduction, après Y établissement apparent de la convalescence, de la totalité ou d'une partie des symptômes qui ont caractérisé la première attaque. Pour qu'il y ait rechute il est indispensable que la convalescence ait commencé, c'est-à-dire que la température ait oscillé matin et soir pendant deux jours au moins au voisinage de 37°. » (Hutinel.)

Il ne faut pas confondre la rechute avec la récidive et la recrudescence. La rechute est une reprise de la f . typhoïde chez le convalescent; la récidive est une nouvelle f. typhoïde apparaissant, alors que la première atteinte est totalement guérie, et souvent depuis un laps de temps fort long. Quant aux recrudescences, on peut dire, avec M. Hutinel, « qu'elles consistent en une élévation de la température qui se produit ordinairement pendant la défervescence de la fièvre typhoïde et s'accompagne toujours d'une aggravation relative des symptômes typhiques. Entre la première et la seconde phase de la maladie il n'y a jamais eu apyrexie continue; jamais, en un mot, la convalescence n'a commencé lorsque la température remonte. »

La fréquence absolue de la rechute semble varier de 3 à 10 p. 100.

Elle est d'ailleurs variable avec les épidémies : l'épidémie parisienne de 1882 a paru très riche en rechutes.

L'âge ni le sexe ne paraissent avoir aucune influence ; quant aux refroidissements, aux écarts de régime, à la fatigue, notés et invoqués par quelques auteurs, il se peut que leur rôle soit réel comme agents de mise en jeu de la cause profonde et vraie des rechutes.

La rechute survient-elle plutôt après les formes bénignes, ambulatoires même, ou les formes graves? Il semble que nulle forme n'en soit à l'abri.

(1) Leudet, Recherches anatomiques et cliniques sur les hydropisies consécutives & la fièvre typhoïde (Arch. de méd.t 1858).

La durée de la période apyrétique séparant la rechute de V atteinte première est variable. Un relevé de M. Jaccoud portant sur 47 cas montre qu'après dix jours écoulés la rechute est peu à craindre.

Symptômes. — Le début réel de la rechute est marqué par l'ascension thermique. M. Hutinel indique les trois modalités suivantes dans la courbe ascensionnelle de la température :

a) Ascension brusque : la température s'élève d'emblée à son maximum ; 6) L'ascension se fait rapidement, mais en échelons : « en deux ou trois zigzags le maximum est atteint après trente-six ou quarante-huit heures » ; c) L'ascension est lente, par oscillations ascendantes comme dans la première atteinte.

La rechute comporte la plupart des phénomènes de la f. typhoïde première.

Les taches roses y sont ordinaires, mais non pas constantes. Leur apparition se fait à une date variable, mais presque toujours d'une façon plus précoce que dans la première atteinte. L'éruption typhoïdique est généralement moins abondante que dans la première atteinte (Jaccoud), mais ce caractère n'est pas absolu.

Les autres symptômes de la rechute ne diffèrent guère de ce que l'on voit dans la première atteinte : on observe la tuméfaction splénique, la diarrhée, les phénomènes nerveux divers, etc.. L'allure de la rechute est ordinairement assez bénigne, mais dans bien des cas la maladie est sévère.

La défervescence « se fait par de grandes oscillations descendantes qui, en quarante-huit heures ou trois jours, ramènent la température à la normale; d'autres fois elle se fait en quelques jours ». (Hutinel.)

La terminaison de la rechute est, dans la grande majorité des cas, la guérison. Il ne faudrait pas cependant prendre la bénignité comme règle absolue.

Il arrive parfois que la convalescence qui suit la rechute n'est pas définitive^ et qu'on assiste ensuite à une ou plusieurs nouvelles poussées typhoïdiques : en un mot on peut observer des rechutes multiples. La rechute double a été vue par Wunderlich et Griesinger; la rechute triple a été notée par Tuckwell, Bucquoy, Jaccoud, Irvène ; la rechute quadruple par Hallopeau. M. Jaccoud a publié un cas à cinq rechutes successives.

La mort dans la rechute typhoïdique n'est pas commune : les renseignements anatomo-pathologiques précis ne sont donc pas nombreux. Un grand nombre d'auteurs ont admis que le substratum anatomique de la rechute consistait en une poussée intestinale nouvelle déterminant, à côté des ulcères cicatrisés, des infiltrations et des ulcérations portant sur les plaques et les follicules non atteints dans le premier acte de la f. typhoïde. C'est là l'opinion soutenue en Allemagne par Wunderlich, Thierfelder, Hamernyk, Ebstein, etc.; en Angleterre

par Stcwart, Peacock, Murchison, etc. ; en France par Grisolle, Jaccoud, Potain, Raynaud, etc. Dans quelques cas pourtant il n'existe, à l'autopsie de sujets succombant dans la rechute, rien autre chose que des traces de catarrhe intestinal. C'est sur un fait de cet ordre que M. Cornil s'appuyait en 1872 pour admettre que Y entéro-côlite était le substratum anatomique de la rechute. La première opinion, celle d'une poussée typhoïdique nouvelle, a pour elle la majorité des faits : les cas semblables à celui de M. Cornil sont rares, et il ne faut pas vouloir trop généraliser les exemples de rechute dans lesquels les lésions des plaques de Peyer ont fait défaut à l'autopsie.

C. SUITES OU SÉQUELLES DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — Au cours de la fièvre typhoïde se créent des lésions qui, pour une partie au moins, ne se réparent pas et passent à l'état, de lésions acquises et définitives. D'autres lésions apparaissent dont l'évolution ne se termine pas avec la f. typhoïde, et qui, après un temps plus ou moins long, arrivent à leur maximum d'organisation. Enfin chez l'individu guéri delà f. typhoïde, et souvent depuis un fort longtemps, se montrent des états pathologiques qui sont d'une façon irrécusable sous la dépendance de l'infection typhoïdique antérieure.

Nous décrirons donc sous le nom de suites ou séquelles de la f. typhoïde toute lésion, toute infirmité, tout état pathologique survivant à la fièvre typhoïde, ou se créant en dehors d'elle, mais sous son influence.

Il est à remarquer que toutes ces suites diverses, que nous allons passer rapidement en revue, manquent dans bien des cas, et l'on a pu dire avec quelque apparence de raison qu'une f. typhoïde antérieure était pour bien des années une garantie de parfaite santé.

1° Système nerveux. — La f. typhoïde laisse chez quelques sujets un affaiblissement intellectuel qui peut aller jusqu'à l'état d'idiotie.

La folie est une suite relativement fréquente de la fièvre typhoïde, comme d'autres infections aiguës. Elle éclate quelquefois au sortir même de la maladie, ailleurs après un temps plus ou moins long. La forme en est très variable : soit mélancolie, soit manie, soit délire mystique, mégalomanie, folie du doute, etc. Le plus souvent il ne s'agit que d'un accès passager, comme dans la manie aiguë durant quelques heures ou tout au plus quelques semaines ; mais quelquefois il s'agit de formes plus persistantes. La guérison, même dans ces cas, paraît être la règle, mais les asiles d'aliénés comptent plus d'un incurable dont la vcsanie est imputable à la f. typhoïde.

L'influence de la f. typhoïde sur le système nerveux ne se borne pas aux psychoses ; elle agit encore sur tout le système cérébro-spinal pour y créer des lésions qui se révèlent à une échéance quelconque.

Les relations de la sclérose en plaques avec les maladies aiguës sont connues depuis les travaux de Charcot, de Kahler et Pick (1879), et de M. Marie. Charcot avait depuis longtemps noté la filiation qui

unit certains tremblements, passagers ou définitifs, aux maladies aiguës. Nothnagel a signalé des tremblements musculaires et lachorée post-typhoïdiques. M. Clément a consacré un mémoire aux tremblements développés à la suite de la fièvre typhoïde. Comme la sclérose en plaques la poliomyélite antérieure aiguë peut paraître relever parfois d'une f. typhoïde antérieure: on a vu la paralysie infantile éclater au décours de la f . typhoïde. Il est certain enfin que la f . typhoïde entre parmi les agents provocateurs d'hystérie, au même titre que les autres infections ou intoxications aiguës.

2° Appareil circulatoire. — Les localisations artérielles si fréquentes dans la f. typhoïde peuvent laisser des stigmates indélébiles sur le système vasculaire, et le typhoïdique guéri porte souvent, au dire de MM. Landouzy et Siredey, une artérite qui évoluera chroniquement après la f . typhoïde avec toutes ses conséquences, c'est-à-dire aboutira à la sclérose cardiaque, à la sclérose rénale, à la sclérose hépatique, etc. Mais l'artérite typhoïdique ne porte pas que sur les artères viscérales : elle frappe de gros troncs comme l'aorte, et peut créer par évolution progressive une lésion aortique, ordinairement une dilatation, qui se révèle à une date plus ou moins prochaine.

3° Néphrite post-typhoïdique. — L'influence de la f. typhoïde comme agent efficient d'une néphrite chronique évoluant après la guérison a été diversement appréciée, rejetée par les uns, admise par d'autres.

Il semble aujourd'hui que la question ne fasse plus de doute, et, pour être exceptionnelle, la néphrite consécutive à la f. typhoïde n'en paraît pas moins bien établie. M. Vignerot a consacré sa thèse récemment à ce sujet et donné, avec un résumé des faits anciens, quelques faits nouveaux démonstratifs.

4° Appareil digestif. — Les lésions stomacales peuvent passera l'état chronique, et devenir l'une des causes probables de cet état de marasme post-typhoïdique, mortel, que nous décrirons ci-dessous.

Uulcère simple semble être dans quelques cas une suite plus ou moins éloignée dt> la f. typhoïde. Les travaux de M. Bouchard et de ses élèves attribuent, on le sait, à la f. typhoïde une influence marquée sur la genèse de la dilatation stomacale. Les ulcérations intestinales, celles du gros intestin en particulier, peuvent rester atoniques% et conduire elles aussi à la cachexie, au marasme.

Un chapitre nouveau et curieux de la pathologie hépatique est la relation de la f. typhoïde avec l'éclosion ultérieure de la lithiase biliaire. MM. Dupré, Gilbert et Girode, Tuffier, Dufourt (de Genève), ont relaté des faits probants de cette relation.

5° Appareil locomoteur. — La fièvre typhoïde laisse après elle des lésions osseuses nombreuses, telles que ces ostéopériostites étudiées ailleurs. Des lésions articulaires peuvent s'établir à demeure sous l'influence de la f. typhoïde : telles la coxalgie et la luxation coxoîémorale. Enfin il faut noter ici les mutilations des membres par

PATHOGENIE GENERALE. 775

gangrène ischémique, constituant des infirmités permanentes chez les rares sujets qui survivent à ces terribles accidents.

7° Sens. — La surdité et la surdi-mutilé, si l'otite a porté sur de très jeunes sujets, sont une des suites possibles de la f. typhoïde.

8° Les relations de cause à effet éloigné entre la f . typhoïde et la leucocythémie,Y adénie (Reynaud), la pseudo-leucémie splénique (Mosler), sont admises assez généralement. La f . typhoïde entre aussi dans l'étiologie de cette entité morbide si mal définie qu'on appelle Yanémie pernicieuse de Biermer. Peut-être d'ailleurs le marasme consécutif à la f. typhoïde décrit par Rokitansky, Griesinger, Murchison, Albutt, etc., n'est-il que ce que l'on désigne aujourd'hui sous le nom( d'anémie pernicieuse progressive. Quoi qu'il en soit, cet état de marasme qui apparaît à une époque tardive, et qui entraîne la mort après un délai variant de quelques mois à une ou plusieurs années, se traduit par l'anémie extrême, l'amaigrissement squelettique, avec un tissu adipeux cependant assez bien conservé, des œdèmes, de la diarrhée, des vomissements et un affaiblissement croissant jusqu'aux dernières limites. Rokitansky attribuait cet état à l'incapacité fonctionnelle et à l'atrophie des glandes mésentériques et de l'appareil absorbant de l'intestin. On l'a rapporté plus récemment à des lésions stomacales, etc. : en somme la pathogénie en est inconnue.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE. — Les déterminations de la f. typhoïde sont à ce point complexes qu'elles embrassent pour ainsi dire la pathologie entière. De tout temps on a cherché à démêler dans cet ensemble le principal et Y accessoire.

On connaît le procédé que Louis a si magistralement mis en œuvre pour édifier la conception anatomique et clinique de l'affection typhoïde. Analyser de près les déterminations pathologiques; noter celles qui se présentent avec une constance, sinon absolue, du moins très grande, et regarder ces déterminations comme la signature réelle du processus morbide; reléguer toutes les autres au rang secondaire : tel fut le procédé de Louis, procédé que tous ses successeurs appliquèrent à leur tour, et dont on trouve la dernière expression dans les belles recherches de Hoffmann (1869). Ainsi s'édifia le conception pathogénique de la f. typhoïde avec ses déterminations primordiales, ses déterminations accessoires1 et ses complications.

Les travaux modernes ont peu changé à cette conception, mais ils ont permis de serrer l'analyse de plus près, et de substituer aux mots lésions primordiales, lésions accessoires, complications (termes un peu vagues), la notion plus approchée delà nature de tous les phénomènes dont la réunion forme la f. typhoïde.

Dans toute infection il y a — à quelques exceptions près — deux grands facteurs : l'infection primitive ou spécifique, et les infections secondaires greffées sur l'infection primitive. L'infection primitive est

l'action de l'agent microbien spécifique et de sa toxine ; les infections secondaires sont le résultat des agents microbiens divers, étrangers au germe créateur de la f. typhoïde, qui viennent, en nombre variable et avec des localisations diverses, évoluer dans l'organisme préparé par le germe spécifique (1).

Faire le départ de tous les phénomènes usuellement observés dans la f. typhoïde, montrer comment ils se classent, les uns dans le domaine de Finfection spécifique, les autres dans le domaine de l'infection secondaire, tel est donc le but de ce chapitre. Mais il s'en faut, nous devons le dire immédiatement, que la f. typhoïde nous apparaisse sous le jour si net où nous voyons aujourd'hui la diphtérie, le tétanos, le charbon, maladies éclairées si fortement par les recherches biologiques sur l'homme et les expériences sur les animaux. Pour fixer la nature infectieuse spécifique d'une détermination typhoïdique, il importe de savoir quelle part y peut avoir Y agent spécifique ou sa toxine. Or longtemps les recherches biologiques sur la f. typhoïde ont été obscurcies par la confusion faite entre le bacille d'Eberth et le coli-bacille : cette cause d'erreur entache un grand nombre des examens anciens, et même récents, que nous serons dans l'obligation d'invoquer pour édifier notre conception (2). De la toxine typhoïdique, d'autre part, nous ne savons que peu de chose ; son action nous est encore assez mal connue, et la f. typhoïde expérimentale, que nous devrions pouvoir invoquer, comme on invoque la diphtérie expérimentale pour éclairer la dipthérie humaine, est née d'hier, et n'a pas fait toutes ses preuves.

On voit combien, dans ces conditions, il est difficile de tenter l'édification d'une conception pathogénique plausible de la f . typhoïde : c'est un chapitre d'attente, rien de plus, qu'on peut esquisser à l'heure actuelle.

Avant d'aborder l'analyse pathogénique des déterminations diverses de la f. typhoïde, il convient de passer rapidement en revue nos notions actuelles sur la f. typhoïde de laboratoire.

I. FIÈVRE TYPHOÏDE EXPÉRIMENTALE. — Pour produire chez les animaux, sinon le tableau de la f. typhoïde humaine, du moins un état morbide permettant d'analyser de près l'action du virus et d'en acquérir une notion plus approfondie, les expérimentateurs se sont adressés soit à culture virulente même, soit à ses toxines.

(1) Le mot complication doit être écarté définitivement ou accepté sous une signification univoque. Dans la terminologie ancienne, il signifie ou détermination rare ou détermination grave, venant troubler le cours normal de l'affection : or l'analyse nous montrera que dans la f. typhoïde, comme dans les autres infections, parmi les soi-disant complications, les unes sont du domaine des infections secondaires ; d'autres, des déterminations du virus typhoïdique ; les autres enfin, des accidents formidables, il est vrai, mais naturellement amenés par l'évolution progressive et portée à l'extrême, des lésions créées par le processus typhoïdique.

(2) En outre, beaucoup de ces examens n'ont été faits que par des méthodes incomplètes : on s'est souvent contenté d'un examen microscopique, absolument insuffisant en l'espèce.

PATHOGENIE GENERALE. 777

1° Inoculation de la culture virulente. Les essais d'inoculation avec la culture virulente ont donné les résultats les plus contradictoires depuis Gaffky jusqu'au jour où MM. Chantemesse et Widal, d'une part, M. Sanarelli, de l'autre (1), ont fait usage d'un virus fixe.

Les résultats obtenus par ces auteurs ont été concordants, et nous les résumerons d'après M. Sanarelli, qui en a fait la meilleure étude.

Dans les cas typiques — chez le cobaye inoculé dans le péritoine par exemple — il se produit aussitôt après l'inoculation une poussée hyper thermique durant de une à quatre heures ; puis à cette hyperthermie succède un abaissement de température qui va progressant jusqu'à la mort. On note aussi, — et quelle qu'ait été d'ailleurs la voie d'inoculation, — trois à quatre heures après l'infection, du météorisme et une grande sensibilité du ventre. La mort survient avec une rapidité variant en général avec la voie d'inoculation. Mais quelle qu'ait été celle-ci, les lésions et les localisations du bacille d'Eberth sont identiques. On note une péritonite séro-fibrineuse, ou séro-purulente, parfois hémorragique ; une pleurésie séreuse ou hémorragique ; de la congestion des viscères abdominaux, et surtout de Yintestin qui contient une abondante sécrétion muqueuse, et dont les plaques de Peyer sont tuméfiées. La rate est gonflée, quelquefois noirâtre, hémorragique. Le foie est, dans les cas d'une certaine durée, décoloré, graisseux ; les reins sont congestionnés, les capsules surrénales sont infiltrées de sang; la vessie est vide. En somme, lésions séreuses, lésions exsudatives et hémorragiques, tel est l'aspect anatomique de la f. typhoïde expérimentale.

Dans les cas aigus, le bacille d'Eberth a son lieu d'élection sur les surfaces séreuses ; l'exsudat pleural et péritonéalle contient abondamment, et si l'exsudat n'existe pas, le bacille se trouve à la surface de la séreuse. La rate est parfois aussi chargée de microbes que dans le charbon. Puis viennent les localisations — par ordre de fréquence — dans les capsules surrénales, le foie, le rein, les poumons. La vésicule biliaire renferme le bacille ainsi que la vessie. Le sang est infecté, mais à un moindre degré.

Dans quelques cas — consécutifs surtout à l'inoculation sous-cutanée — où l'infection générale ne se produit pas, il se fait au point d'inoculation une large infiltration purulente à issue variable.

2° Inoculation de toxines typhoïdiques. — La meilleure étude sur ce sujet est celle de M. Sanarelli que nous résumons dans les lignes ci-dessous.

Le cobaye inoculé sous la peau est le réactif par excellence. La durée de la survie varie avec la dose d'inoculation. L'introduction de la toxine typhoïdique détermine immédiatement une hypothermie plus ou moins intense, plus ou moins rapide, mais régulière, et procédant « presque sans interruption jusqu'au moment de la mort ».

Les signes morbides observés chez l'animal consistent, outre cette hypothermie, en « une forte météorisation abdominale, accompagnée d'une extrêmo sensibilité douloureuse »... Le rectum donne issue à une mucosité jaunâtre

(.) Ann. de Vlnst. Pasteur. 1892.

et sanguinolente, et dans les cas de plus longue durée, à une véritable diarrhée, parfois hémorragique. La mort arrive dans le coma et la résolution générale.

A l'autopsie on trouve : exsudât péritonéal plus ou moins abondant, souvent trouble ; gonflement de la rate ; congestion hémorragique de toute la masse intestinale : la surface de la muqueuse de Fintestin grêle est rouge, ei les plaques lymphatiques infiltrées et congestionnées ressortent nettement par leur aspect et leur grandeur. L'estomac est hyperhémié ; les reins sont peu atteints, mais les capsules surrénales sont fortement congestionnées ainsi que Futérus. La muqueuse laryngo-trachéale est légèrement atteinte.

Tableau morbide et lésions sont donc les mêmes dans la f. typhoïde expérimentale provoquée par V inoculation de la culture ou par la toxine seule : à la toxine semblent donc devoir être attribués et le syndrome et les altérations pathologiques, le microbe n'agissant que par sa présence. Localisé dans le système lymphatique, il s'y multiplie et fabrique le poison qui exerce à distance « une action très énergique sur toutes les muqueuses, et la muqueuse entérique en particulier, en provoquant de violentes congestions veineuses, des infiltrations embryonnaires étendues, de l'hypertrophie des plaques de Peyer, des œdèmes aigus des cellules épithéliales, le détachement complet de l'épithélium intestinal, des hémorragies et ulcérations... »

Un fait à signaler, en terminant, est l'action de la toxine typhoïdique sur le coli-bacille intestinal ; celui-ci se multiplie en proportions extraordinaires chez l'animal inoculé, et tend à rester le seul représentant de la flore intestinale, anéantissant toutes les autres espèces microbiques. En même temps sa virulence s'exalte singulièrement : il devient un redoutable pathogène.

II. ANALYSE PATHOGÉNIQUE DES PRINCIPALES DÉTERMINATIONS DE LA F. TYPHOÏDE. — Déterminations intestinales. — La première et la principale est l'infiltration des plaques de Peyer et des follicules clos, en un mot de l'appareil lymphatique de l'intestin. Sont contingentes, et relèvent de l'infiltration à laquelle elles succèdent, la nécrose des plaques et des follicules, l'ulcération et la perforation des tuniques, l'ulcération vasculaire. Il est de règle depuis Louis, de faire de l'infiltrat des organes lymphatiques intestinaux une lésion caractéristique, et cette opinion, se base sur la constance absolue, ou peu s'en faut, de cette lésion. Les recherches biologiques modernes sont venues, d'autre part, nous montrer le bacille d'Eberth en jeu dans l'altération initiale des plaques de Peyer : Gaffky le trouve constamment dans ses examens de la paroi intestinale, et MM. Chantemesse et Widal arrivent à la même conclusion.

Il s'agit donc là d'une lésion élective de la f. typhoïde.

Le seul autre point intéressant à releverdans l'évolution microbiologique des lésions intestinales, c'est, à mesure que la lésion progresse, la disparition des bacilles d'Eberth, et l'envahissement des parties nécrosées et ulcérées par les bactéries étrangères variées qui résident dans l'intestin, bactéries auxquelles sans doute est dévolu un certain rôle dans l'évolution ultérieure de la lésion ; bactéries qui, peut-être

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encore, franchiront la barrière intestinale pour se répandre dans l'organisme du malade, et l'infecter secondairement.

Le bacille d'Eberth a été recherché par de nombreux auteurs dans les selles où la constatation de sa présence présentait un grand intérêt doctrinal. Cette recherche offre techniquement les plus grandes difficultés, et toutes autres causes d'erreur écartées, il reste encore, comme élément d'embarras, la confusion avec le coli-bacille que les expérimentateurs n'ont certainement pas toujours évitée : la question est à reprendre avec les méthodes de différenciation connues depuis trois ans seulement. Quoi qu'il en soit, un certain nombre d'auteurs disent avoir échoué dans leurs tentatives : tels Gaffky, di Vestria, Pfuhl, Eisenberg, Redtenbacher, etc.; d'autres auraient été plus heureux : Pfeiffer, Seitz, Merkel et Goldschmith, Karlinski, Chantemesse et Widal, etc.

Déterminations spléniques. — Les déterminations spléniques constituent une des lésions les plus constantes de la f. typhoïde : les anciens la considéraient comme liée en propre au processus typhoïdique, et les recherches modernes n'ont pu que confirmer ce fait d'observation. Les examens du suc splénique sur le cadavre tentés depuis Gaffky par de nombreux auteurs ; les ponctions de la rate sur la typhoïdique vivant inaugurées par Philippowicz, et pratiquées depuis par Lucatello, Chantemesse et Widal, Redtenbacher, etc. ont en effet, toujours donné des résultats positifs.

DÉTERMINATIONS SUR LES GANGLIONS MÉSENTÉRIQUES. Avec les lé-

sions de l'appareil lymphatique intestinal, et les lésions spléniques, l'altération des ganglions mésentériques forme le trépied anatomo-pathologïque de la f . typhoïde : on doit donc a priori, et d'après les enseignements de l'anatomie macroscopique, considérer cette altération comme propre au processus typhoïdique. Les recherches biologiques contemporaines n'ont pas ébranlé les faits acquis : Eberth, Gaftky, Mirles, Chantemesse et Widal ont trouvé le bacille d'Eberth, dans ces organes.

Déterminations bucco-pharyngées. — Les déterminations les plus importantes, les ulcères, les angines, relèvent sans conteste d'infections secondaires. (Wagner, Fraenkel, Renon, Vincent.)

DÉTERMINATIONS SUR LE FOIE ET L'APPAREIL BILIAIRE. — a. Foie. —

Le foie qui présente dans la f. typhoïde des lésions cellulaires si remarquables, est un des habitants préférés du bacille d'Eberth. (Gaftky, Mirles, Chantemesse et Widal, Legry.)

b. Appareil biliaire. — La cholécystite à tous ses degrés paraît dans certains cas relever de l'action du bacille d'Eberth (Gilbert et Girode, Chiari, Dupré), et il est à signaler que le bacille d'Eberth peut persister dans la vésicule au-delà de l'évolution typhoïdique. (Gilbert et Girode, Dupré.)

Maisla cholécystite estsouvent aussi lofait d'infections secondaires,

de microbes étrangers, et en particulier le coli-bacille et le streptocoque, pour ne citer que ceux sur lesquels existent déjà des documents certains (Dupré, Malvoz); et par là, se vérifie la loi de l'ensemencement secondaire de la bile dans les affections intestinales, posée par Dupré. Déterminations sur le péritoine. — Toutes les péritonites apparaissant au cours de la f. typhoïde, les péritonites par perforation, aussi bien que les péritonites par propagation, sont des péritonites septiques à coli-bacille.

DÉTERMINATIONS SUR l' APPAREIL CIRCULATOIRE. 1° Arlérile. C'est

une détermination presque banale des grandes infections : dans les unes, comme la tuberculose méningée, par exemple, Tarlérite est fonction directe d'une localisation bacillaire dans les tuniques artérielles ; dans les autres, comme la diphtérie (H. Martin, Leyden) où il ne saurait être question de passage ou fixation du germe dans l'appareil circulatoire, force est de mettre en cause la seule toxine. Enfin ici, comme dans toute autre détermination des maladies infectieuses, se pose la question de savoir dans quelle mesure interviennent les infections surajoutées.

Les données biologiques sur l'artérite typhoïdique sont malheureusement peu nombreuses. Il faut envisager à part : X arlérile des artério les viscérales, sur laquelle aucune recherche n'a été tentée, mais qui est d'une telle généralisation et d'une telle constance qu'on dit la tenir pour partie intégrante du processus typhoïdique et la rapporter sans doute à l'action généralisée de la toxine ; et Y arlérile des gros troncs périphériques, dont l'oblitération cause la gangrène dite spontanée. Cette artérite périphérique, beaucoup moins constante, plus tardive, et localisée, a été l'objet d'une étude ancienne et quelque peu incomplète de Rattone (l) qui l'attribuait au bacille d'Eberth. Tout fait supposer au contraire qu'il s'agit, ainsi qu'en témoigne un fait de M. Vaquez, d'une infection secondaire streptococcique ou autre.

2° Phlébite. — Ainsi que l'avaient pressenti Hoffmann, Hutinel, Dunin, la phlébite tardive des typhoïdiques paraît être une détermination secondaire, produit du streptocoque, du coli-bacille, etc. (Vaquez, Girode.)

3° Endocardite. — Elle est rare dans la f. typhoïde où elle paraît relever de deux facteurs différents : le bacille d'Eberth est quelquefois à mettre en cause (Girode, A. Vitti, Vincent) ; mais plus souvent, semble-t-il, il faut accuser l'infection secondaire. (Klebs, Fraenkel et Senger, Senger.)

5° Myocardite et myosite typhoïdiques. — Mirles déclare avoir trouvé des colonies du bacille typhoïdique dans les parois des capillaires cardiaques, Ghantemesse et Widal auraient également noté la

(1) IL Morgagni, 1887.

présence du bacille typhoïdique dans le myocarde. Mais il nous semble qu'il faut envisager de plus haut la question ; à la myocardite typhoïdique s'applique sans aucun doute l'explication qui convient d'une façon si nette à la myocardite diphtérique : il s'agit d'une lésion toxique.

La pathogénie de la myosite est évidemment identique. Le poison typhoïdique attaque donc le système musculaire volontaire tout entier : le cœur d'abord, toujours en activité, et, parmi les muscles généraux, ceux qui gardent la plus grande somme d'activité pendant la maladie.

Déterminations laryngées. — L'infiltration des follicules lymphatiques du larynx n'a guère donné lieu à des examens biologiques. On peut admettre que cette infiltration, comme celle des organes similaires de l'intestin, etc., etc., relève de l'action microbienne directe, ou de la toxine typhoïdique. L'infiltrat mène sans doute à l'ulcère, mais, sinon dans la formation de ces ulcères, au moins dans leurs progrès, et dans la production de ce redoutable accident de désorganisation profonde du larynx qu'on appelle laryngo-typhus, interviennent les microbes étrangers, les infections secondaires (Fraenkel et Simmonds, E. Fraenkel, Grûber). L'origine des microorganismes surajoutés qui viennent infecter le larynx est, à n'en pas douter, dans la cavité buccale.

Déterminations broncho-pleuro-pulmonaires. — La pathogénie des déterminations bronchiques, si fréquentes dans la f. typhoïde et cela dès le début, a été étudiée par P. Claisse (1). Il a montré, par l'analyse clinique et l'expérimentation, comment peut se réaliser, dans ce cas, l'infection bronchique. Le poison typhoïdique (comme d'autres poisons microbiens) crée sur les bronches des lésions dystrophiques comparables à celles qui sont dues à certains produits chimiques (iode, alcool, etc., etc.). Sur ce terrain ainsi modifié et préparé, peuvent alors se développer diverses variétés microbiennes (strepto^ coques, staphylocoques, etc.).

L'étude biologique des déterminations pleurales n'est pas très docu* mentée. La pleurésie séreuse (Fernet-Girode) et peut-être parfois la pleurésie purulente (Valentini (?) Weintrand) peuvent relever du bacille d'Eberth, mais les microbes de la suppuration sont certainement presque toujours en jeu dans les suppurations de la plèvre.

L'histoire biologique des déterminations pulmonaires delaf. typhoïde est encore pleine d'obscurités, et mérite une révision complète. Le bacille d'Eberth peut, de toute évidence, habiter le poumon : les examens de Chantemesse et Widal, de Mirles, etc., le démontrent. Mais n'a-t-il qu'un rôle de simple présence, sans autre signification, ou intervient-Il dans les phlegmasies broncho-pulmonaires, dans la

(1) P. Claisse, L'infection bronchique, Th. Paris, 1893.

pneumonie fibrineuse, qui compliquent si souvent la f. typhoïde ?

Il semblait que la question si discutée de la nature cte la pneumotyphoïde dût trouver sa solution dans les recherches biologiques : il n'en est rien, et les résultats anciens de Wagner ne peuvent entrer en ligne de compte. La question en reste là où l'avaient portée les arguments cliniques, anatomiques, épidémiologiques de Gehrardt, Lépine, etc., etc.

La pneumonie de la période d'état ou de la convalescence de la fièvre typhoïde semble due, dans tous tes cas, à une infection secondaire par le pneumocoque (1).

La broncho-pneumonie typhoïdique est bien rarement le fait du bacille d'Eberth, et, comme le formule M.Netter (2), dans les foyers existent ordinairement les agents ordinaires de la broncho-pneumonie: pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, bacille de Friedlaender Les recherches de Silvestrini, entre autres, qui dans six cas trouva cinq fois le streptocoque et le staphylocoque blanc confirment cette règle.

DÉTERMINATIONS SUR LE SYSTÈME NERVEUX ET LES SENS. — L'état

typhoïde, véritable syndrome, n'est pas un état propre à la fièvre typhoïde : il existe, au moins aussi marqué et de tous points semblable, dans le typhus; il existe dans nombre d'affections fébriles aiguës, ou dans les états terminaux de quelques cachexies et lésions organiques chroniques. Murchison, il y a bien des années déjà, a écrit sur la pathogénie de l'état typhoïde les lignes suivantes : « Il est probablement dû, comme dans d'autres maladies, à la rétention de produits qui auraient dû être éliminés par le rein. » On ne peut mieux dire aujourd'hui, et quant à nommer tous ces produits facteurs de l'état typhoïque, on ne saurait le faire : la toxine typhoïdique, les toxines des infections secondaires, les déchets organiques divers en font certainement partie, et c'est tout ce que nous savons. Mais tout au moins peut-on fournir une démonstration vraiment expérimentale de la proposition de Murchison : la diurèse abondante que provoque au cours de la f. typhoïde telle ou telle méthode thérapeutique, et surtout la balnéothérapie, supprime rapidement Y état typhoïde.

b. Paralysies post-typhoïdiques. — Les théories les plus diverses ont été émises sur la pathogénie de ces paralysies comme sur celle des paralysies consécutives aux maladies générales infectieuses en général. On en a fait tour à tour des paralysies essentielles ou asthéniques (Gubler, Leudet), des paralysies par lésion musculaire, des paralysies organiques myélitiques (Vulpian) ou névritiques, suivant la théorie la plus en vogue actuellement. A notre sens, les choses doivent être entendues plus largement. C Uniquement il y a des

(1) Bruneau, De la nature des complications broncho-pleuro-pulmonaires de (a fièvre typhoïde. Paris, 1893.

(2; Netter, Traité de médecine de Charcot-Bouchard, t. IV.

formes cérébrales, spinales, bulbaires et périphériques, reproduisant, à la curabilité près, le tableau des lésions organiques cérébrales, spinales, bulbaires et névritiques.

D'un autre côté, des myélites infectieuses expérimentales ont été produites par MM. H. Roger (myélite à streptocoques); Gilbert et Lion (myélite par coli-bacille) ; Vincent (myélite à bacille d'Eberth associé à un autre organisme) ; Widal et Besançon (myélite à streptocoques), etc. Avec M. Masselin l'un de nous a, par des injections intraveineuses de coli-bacille, déterminé nombre de fois sur le lapin une myélite se traduisant tantôt par une paraplégie atrophique mortelle avec lésions nettes du segment médullaire, tantôt par une paraplégie atrophique entièrement curable, à quelque degré d'intensité qu'eussent été portés les symptômes. La preuve de l'action directe de l'agent infectieux sur ces manifestations paralytiques était donnée par le fait de sa. présence dans la moelle même (1).

Les lésions de myélite ne sont pas niables dans les paralysies postinfectieuses : elles ont été trouvées chez des varioleux (Westphal, Auché, OEttinger et Marinesco, etc.); d'autre part, les affections chroniques médullaires consécutives à la fièvre typhoïde ne laissent aucun doute sur la possibilité d'un processus médullaire organique d'origine lyphoïdique. Des lésions bulbaires peuvent de même s'établir à la suite de la fièvre typhoïde (cas d'Ebstein). Les lésions névritiques sont bien probables, de par la clinique, dans certaines paralysies typhoïdiques, paralysies à caractère périphérique limitées à un membre ou à un segment de membre, et paralysies encore plus limitées, celles attaquant un muscle du larynx par exemple.

La formule exclusive médullaire ou névritique doit donc être élargie, et, rejetant la paralysie essentielle, n'admettant pas d'autre part la théorie musculaire, nous dirons que les paralysies post-typhoïdiques résultent suivant les cas de \ imprégnation soit toxique, soit infectieuse, ou mieux toxi-infectieuse, de la moelle, du cerveau, du bulbe, des nerfs, séparément ou conjointement, l'association se faisant suivant des modes plus ou moins étendus, plus ou moins singuliers.

Des localisations de l'agent infectieux — ou de ses produits — dans le système nerveux résulte la forme clinique de la paralysie posttyphoïdique : hémiplégie, paraplégie, paralysie progressive à type spinal, paralysie bulbaire, paralysie diffuse, paralysie périphérique, ou paralysie étroitement systématisée.

Il ne s'agit, dans la plupart des cas, que d'une lésion curable, peutêtre même d'une simple modification fonctionnelle de la partie touchée par le processus infectieux : d'où le caractère ordinairement léger et fugace des paralysies post-typhoïdiques. La lésion, dans quelques cas exceptionnels, peut cependant toucher plus profondé-

Uj L.-H. Thoinot et E. Masselin, Revue de méd., 1894.

ment et d'une manière indélébile les éléments nerveux : une paralysie s'établit à l'état durable et menant à l'infirmité permanente.

Déterminations rénales. — Les déterminations rénales — et nous envisageons seulement ici la néphrite diffuse — font partie du tableau de la f. typhoïde, comme de toute autre grande infection. On admet aujourd'hui que les agents microbiens se comportent à l'égard du rein de façons différentes. Tantôt ils traversent l'organe sans donner lieu à aucune lésion cellulaire : il en est ainsi dans le charbon, etc.. ; tantôt ils élisent domicile dans le rein, et passent dans l'urine en déterminant des lésions rénales ; tantôt enfin il y a néphrite, mais en dehors de la présence dans le rein de tout agent microbien, en l'absence de toute élimination microbienne : la néphrite est toxique, et la néphrite diphtéritique pure est un type de ce genre. Enfin, dans quelques cas, la néphrite est bien microbienne, mais le microbe en cause est un organisme étranger à l'infection spécifique, un microbe surajouté : l'infection rénale est secondaire.

Quelle est la pathogénie de la néphrite typhoïdique ? Le problème repose sur l'examen de deux questions : Y élimination microbienne par l'urine des typhoïdiques, et la présence des microbes dans le rein.

La non-élimination microbienne par l'urine, ou du moins la rareté de cette élimination a été admise par Hueppe, Seitz, Ghantemesse et Widal, Ribbert, Neuhaus; la fréquence, sinon la constance, par Karlinski, Neumann, Enriquez, et l'élimination paraît alors en rapport direct avec l'albuminurie. (Karlinski, Enriquez.)

La décharge microbienne ne comporte pas d'ailleurs la seule élimination du bacille d'Eberth, mais aussi des microbes d'infection secondaire. (Berlioz, Enriquez.)

Quant à la présence des microbes dans le rein, elle est tout à fait inconstante : quelques auteurs n'ont jamais rencontré le bacille d'Eberth (Eberth, Seitz, Chantemesse et Widal) ; d'autres l'ont vu mais non dans tous les cas. (Gaffky, Enriquez, Faulhaber.)

11 semble qu'en présence de la grande fréquence de la néphrite

— révélée par la constance absolue, ou peu s'en faut, de l'albuminurie

— en présence de l'inconstance de l'élimination bactérienne par tes reins, de l'inconstance plus grande encore des localisations microbiennes rénales, on doit surtout mettre en cause l'influence de la toxine. Il faut d'ailleurs faire une part dans la néphrite typhoï dique à l'action sur le rein des organismes étrangers et de leurs toxines.

Déterminations osseuses et articulaires. — Il semble qu'à un moment, en général tardif, de l'évolution de la f. typhoïde, le bacille d'Eberth puisse devenir la raison de sérieux accidents ostéopériostiques : tous les cas d ostéopériostite examinés ont donné le bacille d'Eberth. Une considération à mettre en relief ici — car elle nous servira à interpréter plus tard le mécanisme des rechutes — est que,

PATHOGENIE GENERALE. 785

si lurdive qu'ait été la périostite, le bacille d'Eberth y existe plein de vie et d'activité (Orloff, etc.).

Les déterminations articulaires sont localisation banale de toutes les grandes infections, et la tendance actuelle est d'y voir ordinairement l'effet d'une infection secondaire, surtout évidente dans les cas d'arthrite suppurée.

Parotidites. — Les travaux contemporains sur les infections salivaires, si analogues aux infections biliaires, et auxquelles MM. Claisse et Dupré ont consacré un intéressant mémoire (1), permettent de saisir les conditions pathogéniques de la parotidite typhoïdique, qui ne diffère en rien des parotidites du typhus, des fièvres éruptives, du choléra, de la pyohémie, de la pneumonie, de la dysenterie, etc., bref des parotidites dites critiques — il vaudrait mieux dire en général terminales — des infections aiguës les plus diverses. « La maladie générale ouvre les voies salivaires à l'infection ; cellesci, mises en état de moindre résistance, se laissent envahir par les bactéries buccales vulgaires, « à virulence sans doute accrue, comme se laissent envahir la trompe d'Eustache, le larynx, les amygdales, etc.

Orchite typhoïdique. — Elle a beaucoup d'analogie comme siège et comme marche avec l'orchite ourlienne. Sa nature est mal connue, et les seuls cas où l'examen biologique soit intervenu sont des cas à'orchite suppurée : dans ces cas d'ailleurs, le bacille d'Eberth fut toujours en cause, sauf une exception due à E. Fraenkel qui, dans une épididymite suppurée avec prostatite, trouva le staphylocoque.

Thyroïdite. — Deux points sont à mettre en relief dans la pathogénie de la thyroïdite. Il y a, d'une part, dans la majorité des cas une cause d'appel : l'état pathologique antérieur du corps thyroïde ; et d'autre part, le facteur de la thyroïdite s'est trouvé être, dans tous les cas de thyroïdite suppurée examinés jusqu'ici, à un ou deux cas près, le bacille d'Eberth.

Hémorragies . — Les hémorragies de la f . typhoïde sont les unes mécaniques, les autres dyscrasiques. Les hémorragies mécaniques valent à peine une mention pathogénique : le type en est l'hémorragie intestinale, où l'ulcération progressive ouvre une artériole de calibre variable.

Mais la f. typhoïde est vraiment une maladie à manifestations hémorragiques, tantôt discrètes et constituées alors par des phénomènes banals et sans portée, tels qu'épistaxis, éruption typhoïdique, etc. ; tantôt au contraire accentuées, et constituant une forme hémorragique de tous points analogue à ce qu'on voit dans d'autres grandes infections, comme la variole, le typhus, la scarlatine, etc., etc.

Les lésions artérielles — telles que ces lésions des artérioles musculaires décrites par Hayem et Popoff, et auxquelles ces auteurs font jouer un rôle dans les hémorragies musculaires typhoïdiques — ,

(i) Claisse et Dupré, Arch. de mèd. exp., 1894.

Traité de médecine. I. — 50

et les lésions encore mal connues des capillaires, sont assurément Y intermédiaire entre la manifestation hémorragique et sa cause réelle, qui semble être la toxine typhoïdique. Nous savons déjà que d'autres toxines infectieuses sont d'énergiques agents de congestions viscérales : telle la toxine diphtéritique. Il semble bien en être de même pour la toxine typhoïdique.

Suppurations typhoïdiques. — Les suppurations sont fréquentes au cours de la f . typhoïde, et les travaux récents nous ont appris qu'elles relevaient de deux facteurs : les unes sont produites par le bacille d'Eberth même, les autres sont le fait d'infections secondaires.

La notion du pouvoir pyogène du bacille d'Eberth a été expérimentalement établie parles travaux de Colzi, Orlofî, Michon, Gasser, Gilbert, Sanarelli, etc.

Les recherches biologiques sur les typhoïdiques ont montré que le bacille d'Eberth était responsable des manifestations purulentes suivantes : cholécystite (Gilbert et Girode, Chiari) ; — orchile et épididymite (Tavel, Thiroloix, Girode) ; — pleurésie (Weintrand) ; — méningite (Kamen, Fernet, Vincent, Mensi et Carbone) ; — péritonite encapsulée (A. Fraenkel, Lehmann); — ostéo-périostite (Valentini, Colzi, Ebermaïer, Orloff, AchalmeMouisset, Dupraz, Barbacci, Melchior),etc.

Les abcès à bacille d'Eberth ont particulièrement excité la curiosité dans ces dernières années, et on peut dire que peu des faits les concernant ont échappé à la publication : il n'en est pas de même des exemples de suppuration produites au cours de la f. typhoïde par les agents pyogènes ordinaires. Ces cas sont banals; on peut dire qu'ils sont la règle presque absolue. (E. Fraenkel, Netter, etc.)

Si l'on voulait faire, d'une façon un peu schématique d'ailleurs, le départ des suppurations relevant du bacille d'Eberth et de celles qui reconnaissent pour cause l'infection secondaire avec ses divers facteurs — staphylocoques, streptocoques, pneumocoques et coli-bacille — on pourrait dire que le bacille d'Eberth n'est guère en cause : dans les suppurations cutanées et sous-cutanées, domaine du staphylocoque surtout; dans les parotidiies, les laryngites, les angines, domaine du streptocoque; dans les otites, domaine du pneumocoque surtout et du staphylocoque ; dans les péritonites par perforation causées par le coli-bacille ; dans les abcès du foie, de la rate, du rein ; dans les inflammations suppurées des séreuses, etc. Le bacille d'Eberth a un rôle plus marqué dans les angiocholites et les cholécystites, rôle qu'il partage largement d'ailleurs avec le coli-bacille et les microbes pyogènes vulgaires; dans Yorchite, la thyroidile, et surtout dans Yoslèopériostite suppurée, qui semble lui appartenir presqu'en propre.

Gangrènes typhoïdiques. — Elles sont le résultat de l'intervention d'agents étrangers, d'ailleurs assez mal connus, sur le terrain préparé par l'infection typhoïdique.

Sang. — Le bacille d'Eberth habile peu le sang. Sans doute les cas

rares où quelques auteurs affirment l'avoir rencontré dans des végétations endocardiaques seraient un argument indéniable du passage du bacille dans le sang; le passage de la f. typhoïde maternelle au fœtus est encore un argument significatif. Mais il n'en reste pas moins établi que le bacille d'Eberth n'est pas un véritable parasite du sang. Toutes les recherches du bacille dans le sang typhoïdique vivant ont échoué ; le sang ne parait contenir le bacille d'Eberth qu'au niveau des taches roses (Neuhaus), et encore les résultats sont-ils ici même tout à fait inconstants. (Merkel et Goldschmidt, Rutimeyer.)

III. SYNTHÈSE PATHOGÉNIQUE. — L'analyse pathogénique des diverses déterminations typhoïdiques nous permet d'arriver à un essai de conception pathogénique delaf. typhoïde, essai d'ailleurs plein de lacunes. Nous passerons en revue d'abord la pathogénie de la /*. typhoïde normale; nous chercherons à préciser ensuite ce qu'il faut entendre par f. typhoïdes atypiques ; enfin nous dirons un mot de la pathogénie des rechutes.

1° Fièvre typhoïde normale. La porte d'entrée du bacille d'Eberth dans l'organisme est le tube digestif, dans la grande majorité des cas. Les localisations premières semblent être l'appareil lymphatique de l'intestin, la rate, les ganglions mésentériques. Elles sont en tout cas des localisations d'élection. Sur la muqueuse intestinale, le virus typhoïdique et sa toxine exercent une action nécrosante que nous retrouverons sur les autres muqueuses, action nécrosante qui conduit à l'ulcération des tuniques et amène deux terribles accidents : la perforation et Y hémorragie. Bientôt, le cercle de l'action du germe typhoïdique s'élargit : le bacille se généralise par la voie lymphatique et peut-être aussi par la voie sanguine (dans laquelle il marquerait sa trace par quelques bien rares faits de colonisation sur l'endocarde ou dans les parois artérielles) aux divers parenchymes qu'il n'habite pas tous, d'ailleurs, aussi volontiers. En même temps la toxine s'élabore : elle agit localement là où se fixe le bacille typhoïdique ; elle agit à distance aussi, à la manière des toxines tétanique, diphtéritique, cholérique, etc. ; et c'est ainsi que, soit directement intéressés par le bacille d'Eberth, soit seulement touchés parla toxine incessamment élaborée et versée dans la circulation, la plupart des systèmes organiques de l'économie payent tribut à la f. typhoïde. Telle est, semble-t-il, la conception générale de la f. typhoïde la plus acceptable. Une rapide et très large esquisse de toutes les lésions relevant du processus typhoïdique complétera cette vue d'ensemble.

Peu de systèmes organiques échappent, avons-nous dit, à l'action soit directe, c'est-à-dire toxi-microbienne, soit médiate, c'est-à-dire seulement toxique, du processus typhoïdique. L'ensemble du système lymphatique est touché : follicules amygdaliens, follicules de la base de la langue, du pharynx, du larynx, tissu adénoïde de l'estomac, etc. se gonflent, se nécrosent même et s'ulcèrent. Les ganglions lym-

phaiiques extramésentériques se prennent eux-mêmes plus ou moins. Le système vasculaire est frappé au niveau de toutes ses fines ramifications : artérioles et capillaires. Les séreuses, surtout la plèvre, réagissent en donnant un épanchement inflammatoire. La muqueuse des voies respiratoires s'hyperhémie du larynx à la terminaison des bronches. La cellule hépatique est frappée, subit les dégénérescences les plus diverses, et souvent la désorganisation totale. Les voies biliaires s'enflamment, leur muqueuse se nécrose, se perfore même. Le rein voit ses cellules plus ou moins désorganisées : la néphrite s'établit, diffuse et portée, suivant les cas, à un degré plus ou moins haut. Les muscles, le myocarde, comme aussi les muscles de la vie de relation, dégénèrent. Le système nerveux semble atteint plus encore fonctionnellement qu'anatomiquement, au moins autant que le peuvent préciser nos connaissances actuelles si défectueuses: mais les paralysies typhoïdiques variées sont la preuve que le processus typhoïdique peut porter son action sur ce système comme sur les autres systèmes de l'économie. Les glandes vasculaires sanguines : pancréas, glandes salivaires, etc., sont touchées, comme aussi le testicule, le corps thyroïde, etc. Les os eux-mêmes n'échappent pas et sont atteints dans une large mesure.

Tel est, esquissé dans ses traits les plus larges, l'ensemble du processus typhoïdique, un des plus envahissants, un des plus étendus que nous offre la pathologie humaine. Il a ses déterminations propres et spécifiques : l'atteinte de la rate, des follicules intestinaux, des ganglions mésentériques ; il a ses déterminations toxi-infectieuses gêné raies ou non spécifiques, c'est-à-dire que, frappant les systèmes les plus divers, à un degré de fréquence variable, il y détermine des réactions que déterminent aussi d'autres infections générales, quand elles viennent à atteindre ces mêmes systèmes. L'ensemble de ces déterminations : hépatiques, rénales, pulmonaires, séreuses, circulatoires, etc., etc., forme le terrain commun des grandes infections.

Mais la f . typhoïde est encore plus complexe, et, sur le terrain préparé par l'infection primitive, les infections secondaires vont entrer enjeu. Les agents qui les forment sont connus: coli-bacille, pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, saprogènes divers. Les voies ouvertes à l'infection secondaire sont multiples. De la bouche les organismes parasites ordinaires de cette cavité vont envahir la parotide, les amygdales, les trompes d'Eustache et l'oreille moyenne, les ulcérations pharyngo-laryngées, le poumon et les bronches, créant parotidites, angines, otites, laryngo-typhus, pneumonie, bronchopneumonie. De l'intestin, ordinairement par perforation, quelquefois sans perforation, le coli-bacille passe dans la cavité péritonéale; il ascensionne aussi les voies biliaire pour y déterminer Yangiocholite, etc. : les infections secondaires dues à ce germe sont peut-être les plus nombreuses de toutes, car bien des faits attribués anté-

rieurement au bacille d'Eberth lui reviennent incontestablement. Toute érosion tégumentaire devient le point d'appel du streptocoque qui détermine Yérysipèle; des agents de suppuration qui créent un abcès; des saprogènes qui font la gangrène. Toute érosion des muqueuses peut être une porte d'entrée pour les saprogènes qui font le noma, la gangrène vulvaire, etc. Mais de ces foyers primitifs les agents d'infection secondaire peuvent aussi passer dans le sang : les germes gangreneux vont faire des embolies gangreneuses ; les agents de la suppuration, le streptocoque en particulier, vont créer la pyohémie avec ses foyers multiples viscéraux, séreux, sous-cutanés, etc. C'est de la pénétration circulatoire des agents d'infection secondaire que résultent encore les déterminations endocarcliqu.es, phlébiliques et probablement aussi Yartérite tardive. Parmi toutes ces associations microbiennes, il en est une qui est particulièrement grave, c'est celle du bacille d'Eberth et du streptocoque (1). Enfin dans quelques cas c'est une infection secondaire différenciée, comme la diphtérie, etc., qui se greffe sur le terrain préparé par l'infection typhoïdique.

Telle est la conception générale de la f. typhoïde normale.

2° Formes atypiques. — La f. typhoïde a ses formes atypiques dont il faut dire un mot : l'atypie se trouve réalisée dans deux circonstances :

a. Localisation première anomale du virus typhoïdique ;

b. Anomalie dans les localisations anatomiques : absence des lésions intestinales.

a) De la première forme atypique il n'y a que peu à dire : l'exemple le plus net en est la pneumo-typhoïde, si l'on veut bien admettre la nature éberthique de la localisation pulmonaire. Le virus s'introduirait par les voies respiratoires, se localiserait sur le poumon en premier lieu, mais gagnerait bientôt le système lymphatique intestinal, la rate, etc..

b) La seconde forme est plus intéressante de beaucoup : elle a conduit à la notion de la septicémie typhoïde, dont il faut dire un mot. De ces f. typhoïdes sans lésion intestinale on doit faire deux groupes. Dans l'un l'absence de lésions intestinales n'est qu'un épisode presque insignifiant : l'évolution a été normale, le diagnostic a été nettement posé pendant la vie ; l'autopsie montre des ganglions tuméfiés, une grosse rate, bref toutes les lésions typhoïdiques usuelles, mais pas de lésions intestinales : le bacille d'Eberth est présent. Nous avons dit ailleurs combien ces cas étaient rares. Le plus probant à l'heure actuelle est celui de Banti, où l'auteur, à l'autopsie d'une f. typhoïde diagnostiquée pendant la vie, ne vit pas de lésions intestinales, mais trouva dans les ganglions et la rate tuméfiés le bacille d'Eberth. Il ne faut pas attacher trop d'importance à ces sortes de

(1) Vincent, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1893.

cas, ni vouloir en tirer la conclusion que la f. typhoïde n'a pas une origine intestinale, et que les lésions des plaques de Peyer n'y constituent en somme qu'une lésion secondaire : il ne s'agit que ft exceptions ne se prêtant pas, quoi qu'on dise, à l'édification d'une théorie générale.

Le deuxième groupe comprend des faits d'une tout autre allure : les deux plus connus — ils ont d'ailleurs les plus grands rapports entre eux — sont celui de M. Vaillard et celui de M. Vincent.

Ces faits peuvent se résumer de la façon suivante. Chez deux malades qui n'avaient présenté nullement les symptômes de la fièvre typhoïde, on trouva à l'autopsie le streptocoque pyogène, et un bacille qui fut assimulé au bacille d'Eberth.

On a édifié sur ces faits l'idée d'une septicémie typhoïde (il vaudrait mieux dire éberthique) où l'agent causal de la fièvre typhoïde entre enjeu, mais sans déterminer les lésions et le syndrome typhoïdiques. Il existerait en somme pour le bacille d'Eberth ce qui existe pour le pneumocoque où l'on voit à côté de l'infection type pulmonaire ou pneumonie, des infections atypiques multiples : pleurésie, péricardite, endocardite, otite, etc., à pneumocoques. L'idée est séduisante, mais les faits sur lesquels elle s'appuie sont et peu nombreux et peu probants : on ne saurait en tout cas y voir que des faits d'attente qui ne peuvent encore servir de base solide à une théorie.

3° Les rechutes. — Trois opinions principales ont été émises par les classiques sur le mécanisme des rechutes.

a. La rechute est due à une infection typhoïdique nouvelle, à une contagion produite à nouveau dans la salle. Cette opinion a été émise par Griesinger.

b. La rechute est due à une inoculation des plaques ou follicules restés sains par les matières typhoïdiques émanées des plaques ou follicules ulcérés. (Hamernyk et Macaglan.)

c. La rechute « exprime une modalité particulière de la maladie qui évolue en deux ou plusieurs étapes ; à la durée près des périodes, ce caractère, exceptionnel dans notre fièvre typhoïde, rappelle le caractère constant d'une autre maladie de la même famille, le typhus récurrent... La répétition symptomatique a pour base le dyschronisme du processus anatomique. » (Jaccoud.)

La conception adoptée actuellement est un peu différente : en voici l'esquisse rapide.

En injectant des produits toxiques de coli-bacille ou de Proteus vulgaris « dans le péritoine d'animaux (cobayes) tout à fait rétablis des suites d'une infection typhoïdique expérimentale, et présentant seulement quelques masses purulentes bornées au point d'inoculation primitif, on réussit toujours à déterminer un véritable envahissement de l'organisme par les microbes de ces foyers anciens, et on peut reproduire le tableau complet et connu de la fièvre typhoïde expérimentale ». (Sanarelli.)

Cette expérience reproduit la rechute typhoïdique et en donne pour ainsi dire la clef. Conservation du germe en quelque point de l'économie après guérison, et, sous une cause occasionnelle, repullulation du microbe typhoïdique dans l'organisme, reproduction de l'infection première : telle est la conception actuelle de la rechute qui devient ainsi une auto-réinfection typhoïdique.

La survie du bacille d'Eberth dans l'organisme après la terminaison clinique du processus typhoïdique, survie qui est la base de la conception de la rechute que nous adoptons, ne fait pas de doute : elle nous est attestée par de nombreux faits, dont quelques-uns ont été cités au cours de cet article : tel le cas d'Orlofif où le germe typhoïdique fut trouvé vivant de longs mois après la guérison, dans un foyer d'ostéopériostite; tels ces faits de lithiase biliaire consécutifs à la f . typhoïde, provoquant l'intervention chirurgicale, et où le bacille d'Eberth est retrouvé vivant dans les voies biliaires enflammées par lui, etc., etc.. (faits de Dupré, Girode et Gilbert, Tuffier, etc.).

C'est de ces foyers attardés que le bacille d'Eberth envahit à nouveau l'économie, déterminant le processus clinique de la rechute. La cause qui produit cette repullulation du germe nous est souvent inconnue; mais quelquefois elle est très nette : c'est une fatigue, une indigestion, bref, un trouble de la santé qui reproduit chez l'homme ce que fait l'injection expérimentale de toxine microbienne de M. Sanarelli chez les cobayes guéris de leur affection, mais gardant un foyer éberthique en quelque point de leur organisme.

DIAGNOSTIC. — Il n'y a à l'heure actuelle qu'un signe pathognomonique de la f. typhoïde : c'est la constatation du bacille d'Eberth. Rechercher de propos délibéré sa présence sur le vivant par ponction de la rate a donc pu être conseillé par quelques auteurs, surtout en Allemagne. Mais nous n'hésitons pas à déconseiller cette pratique qui n'est peut-être pas aussi exempte de dangers qu'on l'a dit.

En clinique « le diagnostic doit toujours reposer sur un ensemble de signes dont les plus importants sont le mode de début graduel, etf l'évolution fébrile, avec ses périodes successives et régulières, le di-j crotisme du pouls, la tuméfaction de la rate, l'éruption de taches! roses, la diarrhée caractérisée par des selles ocreuses et fétides, le ballonnement du ventre, la sensibilité et le gargouillement de la fosse iliaque droite, enfin la stupeur et les phénomènes nerveux de l'état typhoïde » (Homolle). Les grands signes de la f. typhoïde ont été étudiés à leur place, et leur valeur diagnostique générale a été fixée autant que possible. Il nous faut cependant revenir à ce point de vue spécial sur quelques-uns d'entre eux, et, d'autre part, énumérer rapidement les affections qui le plus souvent donnent le change, en expliquant les raisons principales de l'erreur commise.

Température. — Wunderlich a formulé, au sujet de la valeur de la

courbe fébrile, des aphorismes qui ont perdu de leur valeur absolue, mais qu'il est encore intéressant de connaître.

Oïi peut supposer avec grande probabilité qu'il ne s'agit pas de f. typhoïde :

a. Quand, dès le premier jour de la maladie ou au commencement du deuxième, la température monte à 40°;

b. Quand, entre le quatrième et le sixième jour la température du soir chez un adulte d'âge moyen ou chez un enfant n'atteint pas 39°, 5 et si, durant ce temps, elle n'a pas déjà plusieurs fois atteint ce chiffre ;

c. Quand, dans la seconde moitié de la première semaine, se présentent des abaissements considérables ou progressifs de la température.

La valeur des taches roses est considérable: « Toute maladie fébrile dans laquelle apparaît au septième ou huitième jour une éruption de taches roses est une fièvre typhoïde; toute fièvre continue qui, après dix ou douze jours, ne s'accompagne pas de taches roses, n'est vraisemblablement pas une fièvre typhoïde. » (Homolle.) Une hémorragie intestinale survenant au cours d'une affection fébrile de quelque durée, dont le diagnostic est cependant resté douteux, suffit pour affirmer la fièvre typhoïde. Il est aussi des symptômes négatifs, symptômes dont la présence permet de rejeter le diagnostic de f. typhoïde : telle une éruption précoce d'herpès labial (1).

Les affections que l'on peut confondre avec la f . typhoïde sont nombreuses, car nombreuses sont les maladies qui empruntent un ou plusieurs des symptômes dont la réunion donne à la f. typhoïde son cachet spécial. Mais la ressemblance n'est vraiment jamais complète, et si le diagnostic peut rester hésitant à première vue, dans les premiers jours même de l'observation, la marche ultérieure finit presque toujours par éclairer le praticien.

La f. typhoïde a deux symptômes majeurs qui font sa physionomie : la fièvre et Yétat typhoïde. Or fièvre et état typhoïde se retrouvent dans un certain nombre d'autres affections, que nous allons très rapidement différencier d'avec la f. typhoïde.

Les confusions entre le typhus exanthématique et la f. typhoïde ne se comptent plus, surtout dans un pays comme le nôtre, où la première affection reste peu connue malgré les enseignements de deux années d'épidémie. Le typhus a pourtant son exanthème si spécial, son début soudain, sa marche rapide, sa terminaison brusque dans les cas favorables, l'absence de phénomènes intestinaux, et, comme signes associés de grande valeur, sa haute contagion pour l'entourage du malade et sa gravité beaucoup plus grande. Pour qui sait aussi tenir compte du faciès, jamais ou presque jamais le typhoïdique ne prend l'aspect d'extrême prostration, avec faciès congestif, du

(1) On se rappellera cependant que Griesinger a noté Y herpès la.hia.lis dans 2 p. 100 de ses cas typhoïdiques.

typhique : le typhus est le type achevé de l'état typhoïde, que la dothiénentérie ne réalise jamais d'une façon aussi complète.

La tuberculose miliaire à forme typhoïde, la granulie d'Empis, est dans nos pays l'affection qui le plus souvent a. été prise pour la f. typhoïde et inversement.

La granulie n'a pas la courbe thermique régulière de la f. typhoïde; les taches lenticulaires ne s'y voient qu'accessoirement, non plus que la tuméfaction splénique, le dicrotisme du pouls, le gargouillement et la douleur iliaques ; le ventre est plutôt aplati et creusé que météorisé ; la stupeur est moindre, mais la dyspnée beaucoup plus prononcée.

L1 'endocardite à forme typhoïde est bien voisine de la dothiénentérie, dont elle reproduit presque entièrement le tableau, avec même parfois des taches roses. L'examen du cœur servira beaucoup au diagnostic. « C'est sur la coexistence des symptômes d'infection et des signes stéthoscopiques dont la variabilité, la mutabilité correspondent à la rapidité d'extension des lésions, que repose tout entier le diagnostic » (Hanot) (1). Les embolies viscérales, si fréquentes dans le cours de l'endocardite, seront aussi un indice précieux, ainsi que les embolies cutanées (pustules, ecchymoses, extra vasats sanguins, plaques de sphacèle), les embolies rétiniennes saisissables à l'ophtalmoscope, etc. Il faut savoir cependant qu'il existe une endocardite dans la f. typhoïde, si rare soit-elle, et d'autre part, dans l'endocardite à forme typhoïde, l'auscultation peut rester muette. Près de l'endocardite à forme typhoïde il faut placer la pneumonie typhoïde : l'état de stupeur, dans l'une comme dans l'autre, peut donner le change si on néglige l'organe origine de tous les désordres : le cœur, ou le poumon. La pneumonie typhoïde est d'ailleurs d'un diagnostic plus aisé, à la condition qu'on sache bien que la f. typhoïde comporte, elle aussi, dans son cours, des phénomènes de pneumonie grave. La marche de l'affection, les anamnestiques aideront grandement au diagnostic.

La.pyohémie — sans porte d'entrée apparente, — un grand nombre d'affections viscérales suppuratives : angiocholite, pyléphlébite, hépatite, néphrite, encéphalite, ostéomyélite, « présentent souvent un ensemble de symptômes qui ressemblent à ceux de la f. typhoïde : état fébrile prolongé, stupeur, diarrhée, souvent quelques accidents thoraciques et des éruptions de caractère douteux ». (Homolle.)

Le diagnostic se fera en prenant en considération la fièvre qui affecte toujours dans ces cas le caractère rémittent ou intermittent des suppurations, et les symptômes locaux qui cadrent mal avec une f. typhoïde, en même temps que l'ensemble régulier de la f. typhoïde n'apparaît pas dans sa netteté ordinaire.

Nous pourrions encore, dans le même ordre d'idées, appeler

(1) Endocardite aiguë. In collection Lcauté.

l'attention sur les analogies cliniques entre la f . typhoïde et la grippe, que les dernières épidémies ont bien mises en relief; la période de réaction du choléra, ce que les Allemands appellent le choléra typhoïde, et qu'il suffit d'un simple appel aux commémoratifs pour reconnaître facilement ; la morve aiguë, affection si rare et qui sera entièrement méconnue, si certains symptômes ne viennent mettre le clinicien prévenu sur la bonne voie ; la trichinose aiguë, affection au moins peu commune en France (1); la fièvre continue palustre, presque inconnue dans les climats tempérés, qui a la plus grande analogie clinique avec la f. typhoïde, mais en diffère par l'absence de diarrhée, de douleur iliaque, de taches roses, et surtout par la présence dans le sang de l'agent causal; les empoisonnements alimentaires: nous avons dit qu'on discutait encore sur la nature typhoïdique ou non d'épidémies causées par l'ingestion de viandes altérées, telle celle d'Andelfîngen, etc.; le méphitisme aigu qui, dans certaines circonstances, peut simuler la f . typhoïde, au point que quelques épidémies anciennes, entre autres celle de Clapham, citée par Murchison, semblent bien relever de cette cause et non d'une f. typhoïde vraie. Il est inutile de prolonger cette énumération des maladies fébriles à état typhoïde.

Il est une autre catégorie d'affections pouvant simuler la f. typhoïde, ou plutôt il est certains cas où la f. typhoïde perd son apparence si spéciale pour revêtir le masque d'une autre entité morbide : cela se produit quand un des symptômes de second plan de la dothiénentérie prend le pas sur les autres.

Par ses symptômes cérébraux, ou mieux méningitiques, prédominants, la f. typhoïde peut arriver à être méconnue et prise pour une méningite : l'erreur est fréquente dans l'enfance surtout, où méningite tuberculeuse et dothiénentérie prêtent à des confusions toujours nouvelles. Le délire apparaît-il dès le début, masquant tous les autres symptômes, la f . typhoïde est méconnue, et le malade considéré comme atteint de manie aiguë. Uictère, si rare dans la f. typhoïde normale, vient-il à prédominer, la f. typhoïde peut être prise pour un ictère grave. Une f. typhoïde compliquée d'albuminurie intense peut être prise pour une néphrite avec accidents urémiques, etc., etc.

Est-il nécessaire d'établir un diagnostic entre la f. typhoïde et la synoque ou embarras gastrique fébrile? Au point de vue pronostique, peut-être, mais on se rappellera les liens étroits qui paraissent exister entre l'embarras gastrique fébrile et la f. typhoïde légitime. Tout se réduit donc à distinguer deux formes cliniques : l'une légère et passagère, l'autre de durée longue et d'issue incertaine.

fl) C'est pour une fièvre typhoïde qu'était soignée, à l'hôpital de Dresde, la jeune fille sur laquelle Zenker — alors occupé de ses belles recherches sur la myosite typhoïdique — fit la première constatation de trichinose humaine.

La trichinose aiguë a trois stades : le premier, d'entérite ; le second, d'étal typhoïde', le troisième, de cachexie et d'infiltration.