PRONOSTIC ET GRAVITÉ

PRONOSTIC ET GRAVITÉ. — Pronostic. — En analysant un à un les symptômes de la f. typhoïde, nous avons essayé de fixer pour chacun d'eux la valeur pronostique. En traçant le tableau des formes cliniques, nous avons dit aussi comment, et à quel degré, l'intervention de tel ou tel facteur (physiologique ou pathologique), influai sur l'issue de la f. typhoïde. Il est donc inutile de refaire ici d'ensemble un chapitre dont tous les éléments ont été exposés à leur place au courant de cet article.

Gravité. — Il faut entendre par ce mot le rapport entre la morbidité et la mortalité typhoïdiques : cent sujets sont atteints de f. typhoïde, quinze succombent : la gravité est exprimée par 15 p. 100.

Rien n'est plus variable, plus complexe, plus difficile à formuler d'une façon générale que la gravité de la f. typhoïde. Croire que les statistiques des hôpitaux civils des grandes villes en peuvent donner une idée juste est une erreur. Elles ne représentent qu'un côté de la question, et n'expriment qu'une chose : la gravité de la f. typhoïde dans le milieu hospitalier. En réalité la f . typhoïde est de gravité très largement variable suivant qu'il s'agit de sujets hospitalisés ou de malades de la ville ; elle varie suivant les âges, le sexe ; n'est pas la même dans les milieux militaires que dans les milieux civils; diffère encore d'une épidémie ou d'une période d'endémie à Vautre; et même

— fait qui semble presque ignoré malgré sa haute importance — se montre variable suivant les régions diverses d'un même pays.

I. Gravité de la f. typhoïde d'après les statistiques hospitalières.

— Les sujets traités dans les hôpitaux civils pour f. typhoïde appartiennent, en règle, à la classe pauvre, à la fraction misérable et débilitée de la population : un élément intervient encore qui rend pour eux l'issue de la f. typhoïde plus douteuse : l'arrivée tardive à l'hôpital.

Les statistiques du London Fever Hospital réunies par Muschison donnent une gravité de 15,82 pour une période de trente-trois ans. Les statistiques de divers hôpitaux allemands produites par Griesinger accusent une gravité variant de 13 p. 100 à 23,9 p. 100 avec une moyenne assez fréquente de 18 à 19 p. 100.

Dans les hôpitaux de Paris la période 1866 à 1881 donnait 21, 5 p. 100 d'après les chiffres rassemblés par M. Merklen; la période de 1882 à 1888, 14,1 p. 100. La période de 1888 à 1894 inclus (soit sept années) (1), donne les résultats suivants d'après la statistique municipale. On trouve en bloc 8803 entrées pour fièvre typhoïde dans les hôpitaux — seuls les malades âgés de plus de quinze ans figurent dans cette statistique — et ces 8803 cas ont donné 1816décès,s^it une gravité globale ds 20,6p. 100. Les résultats annuels sont les suivants:

(1) Nous ne disposons actuellement que des chiffres des onze premiers mois de 1894 ; mais les résultats du seul mois de décembre ne changeraient vraisemblablement que fort oeu la moyenne totale.

Décès

P. ÎOO.

soi

Entrées.

1894 (les 11 1er3 mois) 1292

On voit que la gravité générale moyenne de la fièvre typhoïde dans les hôpitaux de Paris se rapproche sensiblement des résultats fournis par les statistiques des hôpitaux anglais et allemands.

II. Gravité en ville. — Les documents précis manquent pour établir le taux de la mortalité typhoïdiquepour les malades soignés en ville, malades en général d'aisance suffisante, et sachant se soigner dès les premières atteintes de l'affection. Il est cependant de notion vulgaire que la mortalité de ce groupe est de beaucoup inférieure à la mortalité hospitalière et qu'il est des séries entières de malades de la ville qui ne fournissent que de très rares décès.

III. Gravité suivant l'âge. — Nous avons déjà signalé le peu de gravité de l'affection dans l'enfance, les premiers mois exceptés, et la haute gravité au-dessus de quarante ans. Le tableau suivant, emprunté à Griesinger, comportant des cas de même provenance et traités dans un même milieu, l'hôpital de Zurich, est des plus instructifs.

Delà 9 ans (103 cas) la gravité fut 23,5

On voit nettement ici la gravité croissante de laf. typhoïde de vingt à soixante-dix ans, en un mot suivant l'âge.

IV. Gravité suivant le sexe. — Les deux sexes ne paraissent pas égaux devant la gravité de la f . typhoïde. Murchison, s'appuyant sur les relevés du London Fever Hospital, trouve 1 p. 100 en plus de mortalité typhoïdique chez les femmes. M. Hayem parlait même en 1890, à la Société médicale des hôpitaux, d'un écart considérable entre les décès typhoïdiques chez les femmes et chez les hommes. Cette appréciation se trouve pleinement justifiée par la statistique hospitalière de ces dernières années à Paris. Nous voyons en effet que de janvier 1888 inclus à décembre 1894 exclusivement, 5169 typhoïdiques hommes adultes (au-dessus de quinze ans), entrés dans les hôpitaux, ont donné 996 décès : soit 19 p 100, tandis que 3634 femmes typhoïdiques adultes (au-dessus de quinze ans), fournissaient

820 décès : soit 22,5 p. 100. Le même écart dans la gravité de l'un à l'autre sexe se retrouve chez les sujets au-dessous de quinze ans.

V. Gravité dans l'armée. — La statistique médicale de l'armée française nous fournit des documents précieux : les cas typhoïdiques y sont soigneusement enregistrés, ainsi que les décès correspondants. On peut donc avoir une approximation suffisante de la gravité moyenne de la f. typhoïde dans ce milieu spécial où âges, conditions de vie, régime, tout, en un mot, est à peu près équivalent.

De 1875 à 1891 inclus, l'armée a compté à l'intérieur 129156 cas typhoïdiques, et ces cas ont fourni 15 835 décès. La gravité moyenne de la f. typhoïde dans la population militaire est donc exprimée de 1875 à 1891 parle chiffre 12,2 p. 100.

VI. Variations de la gravité d'une région a l'autre. — La statistique médicale de l'armée, portant sur une population toujours de caractère identique, nous révèle un fait de premier ordre qui n'a guère été mis en lumière jusqu'à ces derniers temps. Dans les divers foyers du territoire français la/*, typhoïde est de gravité extrêmement variable: dans telle ville les typhoïdiques meurent en moyenne jusqu'à dix et quinze fois plus que dans telle autre. Pour ne citer que les extrêmes, disons que de 1873 à 1891, les garnisons de Saint-Lô et Chalon-sur- Saône présentent Tune 4,6, l'autre 4,7 décès pour 100 typhoïdiques; celle de Limoges 20,9, celle de Poitiers 23,7 décès pour 100 typhoïdiques. On voit quelle distance sépare ici la gravité moyenne minima de la gravité moyenne maxima 1 Le virus typhoïdique — agissant sur des éléments rigoureusement comparables comme âge, régime, condition sociale — se montre donc beaucoup moins redoutable en certains foyers qu'en d'autres ; il est des pays à f. typhoïde bénigne et des pays à f. typhoïde grave, sans que nous puissions d'ailleurs encore fixer la loi de cette remarquable différence d'action.

VIL Variations de la gravité typhoïdique dans un même foyer. — Si la gravité de la f . typhoïde n'est pas comparable en deux foyers distincts, elle varie grandement dans un même foyer d'une période d'épidémie, ou d'une période d'endémie, à une autre : en d'autres termes les épidémies successives dans un même loyer, les périodes diverses d'endémie, ont chacune leur formule de gravité spéciale. On trouve des exemples multiples et démonstratifs de ce fait dans la statistique médicale de l'armée.

TRAITEMENT. — Il n'existe pas de médicament spécifique de la f . typhoïde, et la méthode même que ses partisans présentent à l'heure actuelle comme la plus efficace contre cette affection, la méthode de Brand, ne saurait en aucune façon revendiquer ce titre (1).

(1) Nous aurions pu commencer ce chapitre par un court résumé de thérapeutique de laf. typhoïde expérimentale, telle que l'ont réalisée par la sérumthérapie, après Kitasato etWassermann, MM. Sanarelli, d'une part, Chantemesse et Widal,de

Le typhoïdique doit être soumis d'abord à une hygiène et à un régime diététique dont l'importance n'est, à l'heure actuelle, méconnue d'aucun auteur. Les grands symptômes de la f. typhoïde sont combattus par diverses médications, qui peuvent recevoir le nom de médications générales. L'emploi sous une forme particulière et systématique d'une de ces médications, générales, ou la réunion suivant un plan déterminé de plusieurs d'entre elles, portera le nom de méthode générale. Enfin quelques éventualités particulières survenant au cours de la f. typhoïde — ce qu'on appelle fort à tort et d'une façon globale les complications — méritent une intervention particulière. La convalescence présente également un intérêt spécial.

Les divisions de notre exposé seront donc les suivantes : 1° Hygiène et régime du typhoïdique ; 2° Médications symptomatiques générales ; 3° Méthodes générales de traitement; 4° Traitement particulier des complications; 5° Traitement de la convalescence.

1° HYGIÈNE ET RÉGIME DU TYPHOÏDIQUE. — Le typhoïdique, en ville, doit être placé dans une chambre vaste, sur un lit « étroit, peu élevé, débarrassé de tout rideau ou de toute tenture, de manière qu'on puisse donner au malade tous les soins que comporte son état. Si vous le pouvez même, vous choisirez deux chambres de telle façon qu'on puisse alternativement transporter le malade de l'une à l'autre ». (Dujardin-Beaumetz.) L'aération de la pièce est de toute nécessité. Une température peu élevée doit y régner : Juhel Renoy, à l'exemple de Vogl (de Munich), conseille une température de 12 ou 13 degrés. La lumière vive doit être épargnée au malade qui la supporte avec peine (Stewart) ; il faut aussi lui épargner le bruit, et les visites importunes, qui n'exercent qu'une action fâcheuse bien connue.

La position à donner au malade, la propreté corporelle doivent être l'objet de toute l'attention. Le malade ne doit jamais séjourner d'une façon continue dans la même position. Il faut lui faire prendre et garder tour à tour des positions variées : décubitus horizontal, latéral, position demi-assise. Tout linge souillé doit être aussitôt enlevé. On se trouvera bien de garnir le lit d'une alèze dont le changement est plus facile à opérer que celui d'un drap ; il sera bon d'interposer une toile cirée ou de caoutchouc entre le drap et le matelas. En dehors de tout effet thérapeutique, les lotions générales à l'eau froide ou tiède, additionnées de thymol ou de vinaigre antiseptique, destinées à maintenir le corps en parfaite propreté ; les lavages locaux de toute partie souillée par les matières fécales ou l'urine, sont de toute néces-

l'autre (Ann. de l'Inst. Pasteur, 1892). Mais ces données n'ont pas franchi le domaine du laboratoire, et les tentatives que dans deux cas MM. Chantemesse et Widal ont faites sur un typhoïdique avec le sérum d'animaux immunisés contre la f. typhoïde, ont échoué. Nous ne parlerons pas non plus des tentatives de bactériothérapie de Rumpf, qui a injecté à des typhoïdiques des cultures stérilisées de pyocyanine, et •des tentatives de Chelmonski, E. Fraenkel, etc. Nous nous en tiendrons, en attendant mieux, à l'exposé des traitements cliniques usuels dans la f. typhoïde.

sïïé. La chevelure et la bouche seront l'objet de soins spéciaux. Les cheveux des femmes seront nattés dès le début de la maladie : il n'y aurait même que des avantages à faire couper les cheveux qui tomberont presque fatalement après la maladie. L'antisepsie des dents, des gencives, de la cavité buccale sera réalisée d'aussi près que possible pour éviter la pullulation des germes d'infection secondaire; la bouche sera lavée avec les eaux alcalines naturelles (Vichy ou Vais), ou une solution boriquée à 4 p. 100 ; la langue sera débarrassée de ses fuliginosités ou des enduits saburraux, et humectée avec les mêmes eaux; les dents seront brossées, et nettoyées avec les poudres ou les eaux dentifrices. Tous ces soins hygiéniques ont une extrême importance, la guérison d'un typhoïdique étant souvent une affaire de petits détails thérapeutiques.

Le régime des typhoïdiques est chose des plus importantes. Le temps est passé où la diète absolue, l'abstention de tout aliment ou de toute boisson alimentaire, étaient la règle dans les fièvres. Ce sera l'un des plus grands titres de gloire de Graves d'avoir nourri les fiévreux. Les travaux physiologiques de Chossat, les travaux cliniques deMarrotte, ont aidé en France à cette véritable révolution.

Le typhoïdique doit être alimenté dès le début : du bouillon, des laits de poule, de légers potages, doivent être donnés à intervalles réguliers et d'autant plus rapprochés que le malade prend moins à la fois. Plus tard, on peut ajouter le jus de viande, des œufs mêlés au potage; et vers la fin de la maladie, du hachis de poulet, des œufs brouillés, du poisson, des compotes de fruits. Les boissons occupent la première place dans le régime ; le typhoïdique doit boire largement, au moins trois litres de liquide, et mieux encore si possible : il faut le solliciter à boire, le faire boire. Les boissons abondantes déterminent la polyurie, et l'urine élimine les toxines diverses accumulées dans l'organisme par le processus typhoïdique et les processus infectieux secondaires. Le lait est la meilleure des boissons : c'est un aliment et un diurétique. Avec le lait, ou à son défaut — si le malade accuse dans quelques cas rares une trop grande répugnance pour lui, — il faut donner des boissons acidulées, de la limonade vineuse, des sirops à l'eau, du jus de citron, du jus d'orange, et au besoin de l'eau pure. Les boissons seront toujours froides, et même glacées. Il sera souvent nécessaire d'en varier la composition, le malade s'accommodant mal d'une même préparation longtemps continuée. Il faut éviter absolument l'introduction de tout corps dur et offensant pour la muqueuse digestive, tels que pépins de fruit, croûte de pain, etc. Une perforation intestinale pourrait résulter de l'ingestion de ces substances.

2° MÉDICATIONS SYMPTOMATIQUES GÉNÉRALES. — Les médications générales de la fièvre typhoïde s'adressent surtout à un symptôme ou à un groupe de symptômes. Elles sont avant tout — et

quoique quelques-unes d'entre elles aient dépassé le but spécial pour lequel elles avaient été créées — des médications de symptômes.

On peut les ranger sous les rubriques suivantes :

a. Médication antithermique; b. médication antiseptique; c. médication tonique ; d. médication diurétique.

A. Médication antithermique. — Elle comprend la médication réfrigérante et la médication antipyrétique.

a. Médication réfrigérante ou psychrothérapie. — C'est à Currie (de Liverpool) (1787) que revient l'honneur de la mise en œuvre de cette méthode. Mais jusqu'à Brand (de Stettin) (1861), elle n'eut que des applications restreintes. Brand en réunissant divers procédés de psychrothérapie et en réglant minutieusement leur application, fit véritablement sienne cette méthode, et lui donna avec ses adeptes allemands, français, etc., une impulsion jusque-là inconnue.

Outre la méthode de Brand qui fera l'objet d'une étude spéciale, la psychrothérapie comprend un grand nombre de procédés divers, que nous allons passer en revue.

1° Bains tièdes — Les principales applications du bain tiède sont dues à Riess, Ziemssen, Bouchard.

Riess emploie le bain tiède continu : il donne le bain à 31° ; le premier jour le malade reste vingt-quatre heures dans le bain; le second jour on le retire quand le thermomètre marque 37°, 5 à l'aisselle. On le replonge dans le bain quand la température atteint 38°, 5 au rectum. Afanassieff adopta un procédé très voisin de celui de Riess : les malades sont placés dans des bains de 31 à 35° sur des matelas en caoutchouc, la tête reposant sur un coussin à air. Le malade demeure au plus trois heures dans le bain et prend deux bains par jour.

Le bain tiède de Ziemssen est à température décroissante. Le bain est de 5° inférieur à la température du malade, et, dans l'espace d'une demi-heure au maximum, on ramène l'eau du bain à 20°; à ce moment le frisson éclate ; on sort le malade de l'eau. Le nombre des bains est de quatre à six par jour, et le chiffre fébrile qui les nécessite est de 40°.

Bouchard administre des bains dont la température initiale est de deux degrés inférieure à la température du malade : le bain est ensuite "efroidi progressivement jusqu'à 30 degrés : l'immersion peut durert une heure et plus ; le bain se répète jusqu'à huit fois par jour.

2° Affusions, lotions, et enveloppements froids. — Les affusions sont la vieille méthode de Currie, employée en France par Récamier, Chomel, Trousseau, Gueneau de Mussy, etc. « On place le malade dans une baignoire, et deux personnes qui se succèdent rapidement, versent de l'eau froide de 10 à 15° sur sa tête et son dos pendant quelques minutes ; si on a à sa disposition une douche, la durée en doit être très courte, et ne pas excéder une à deux minutes. » (Gueneau de Mussy.) Les lotions (ou passes de Wanner) se font de la façon suivante : le

malade est dépouillé de ses vêtements et rapidement lotionné avec une éponge imbibée d'eau froide ou d'eau étendue de vinaigre, suivant le conseil de M. Jaccoud. La lotion dure quelques secondes : le malade est ensuite légèrement essuyé, et reporté dans son lit. La lotion se répète à volonté dans les vingt-quatre heures, suivant les indications. La lotion est un procédé excellent, plus pratique et d'exécution plus facile que l'affusion froide.

\J enveloppement dans le drap mouillé se pratique de la façon suivante : « Sur un lit de sangle, vous étendez un drap mouillé dans l'eau froide, et que vous avez eu soin d'exprimer, puis vous transportez sur ce lit votre malade absolument nu, et vous l'entourez complètement avec ce drap mouillé, la tête y compris. L'enveloppement dure vingt secondes au plus, après quoi le malade est frictionné et reporté sur son lit. » (Dujardin-Beaumetz.)

3° Lavements froids. — Compresses froides. — Ce sont des procédés de réfrigération partielle. C'est Foltz (de Lyon) qui, en 1875, proposa d'administrer toutes les deux ou quatre heures un litre d'eau froide à 10-15° en lavement. Jacquez (de Lure) a introduit en 1847 dans la thérapeutique les grandes compresses abdominales froides, fréquemment renouvelées. Riegel a préconisé, dans le même but thérapeutique, l'application de sacs de glace sur la tête, le thorax, l'abdomen.

4° Appareils réfrigérants. — Ces appareils, dont le plus ingénieux a été imaginé par Dumontpallier, étaient trop complexes pour s'imposer dans la pratique.

6. Médication antipyrétique. — Nous ne retiendrons de toutes les médications antipyrétiques proposées que les suivantes : la médication quinique, la médication salicylée, et la médication par Yantipyrine.

1° Médication quinique. — La quinine s'administre sous forme de sulfate, de chlorhydrate, de bromhydrate de quinine (Jaccoud), ou de chlorhydro-sulfate (Grimaux). Le cachet ou la potion seront préférés à la pilule, difficilement absorbée. La règle capitale dans l'administration du médicament est d'opérer à dose massive (Liebermeister). La médication peut être discontinue ou continue : Liebermeister et Jaccoud font usage de la première méthode ; G. Sée de la seconde. Liebermeister donne le chlorhydrate de quinine à la dose de 2 à 3 grammes par jour, par cachets de 50 centigrammes qu'il fait prendre à intervalles très rapprochés, le soir entre trois et six heures : il obtient ainsi un abaissement de la température matinale très marquée. Il attend quelques jours, au moins quarante-huit heures, avant de reprendre l'administration du médicament. M. Jaccoud donne le premier jour 2 grammes de bromhydrate, le second lgr,50, le troisième 1 gramme, par cachets de 50 centigrammes. Il administre la dose le matin s'il veut obtenir un abaissement des maxima vespéraux, le soir s'il veut

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abaisser une température du matin trop élevée. La médication n'est reprise qu'après quarante-huit heures d'intervalle. M. Sée donne lp quinine quotidiennement le matin, ou soir et matin.

2° Médication salicylée. — Le salicylate de soude est préféré en Allemagne; l'acide salicylique l'était par Vulpian. La substance doit être donnée en cachets. Quant à la dose, Vulpian conseille de 4 à 6 grammes, donnés par cachets de 50 centigrammes d'heure en heure. La défervescence produite suit une progression continue, et la température tombe bientôt à 37° ; en même temps s'améliorent les symptômes généraux; mais le médicament n'exerce nulle action sur la marche de la maladie.

3° Antipyrine. — L'antipyrine a trouvé son application dans la f. typhoïde comme dans toutes les élévations de température, et sa réputation d'antipyrétique ne s'est pas démentie ici. On peut administrer l'antipyrine aux doses ordinaires (2 à 4 grammes) ; mais Clément (de Lyon) a introduit une méthode d'aministration à haute dose, qui consiste à donner lgr,50 toutes les trois heures quand la température dépasse 39°, et à atteindre ainsi les chiffres élevés de 8 à 12 grammes en vingt-quatre heures.

B. Médication antiseptique. — Tous les auteurs s'accordant à placer dans le tube digestif le principe de la f. typhoïde, on a été naturellement amené à combattre la maladie par la médication intestinale antiseptique.

1° Médication purgative. — On a renoncé aux purgatifs en série continue anciennement adoptés ; mais sous de plus faibles doses et à intervalles plus écartés, les purgatifs peuvent rendre des services en assurant l'évacuation des matières septiques intestinales.

2° Antiseptiques intestinaux. — Les plus employés ont été ou sont ïiodoforme, le naphtol, le salol.

L'iodoforme a été longtemps administré avec le charbon par M. Bouchard. Mais la mixture n'était pas sans inspirer beaucoup de répugnance aux malades, et M. Bouchard a renoncé lui-même à son administration. L'iodoforme a été employé par Renaut (de Lyon), qui donne chaque jour en trois doses 75 centigrammes d'iodoforme porphyrisé.

Le naphtol p est employé par M. Bouchard à dose de 2&r,50 par vingt-quatre heures; il est donné en cachets de 20 centigrammes l'un, ou forme la base d'une mixture donnée par cuillerée à café d'heure en heure (1).

(1) Voici la formule de ce mélange :

Naphtol (3 2er,50

Salicylate de bismuth 2Sr,50

Charbon 50 grammes

Sucre Q. S. pour granulcr.

Par cuillerée à café toutes les heures.

Robin (de Bordeaux) et Tessier (de Lyon) associent le naphtol au benzoate de soude (1).

M. Dujardin-Beaumetz préfère à tous les antiseptiques ci-dessus le sa/o/,dont il administre de 1 à 4 grammes et même davantage quotidiennement; il l'associe au salicylate de bismuth (2).

C. Médication tonique. — A Graves, Stokes et Todd revient le mérite de l'introduction de cette médication dans les fièvres.

La substance d'élection est Yalcool (rhum ou cognac). Le vin, trè utile d'ailleurs, a une action tonique beaucoup moins marquée. Le quinquina n'est qu'un adjuvant d'une utilité contestable. En Angleterre on administre des doses d'alcool qui chez nous peuvent passer pour fort élevées et même exagérées : des médecins anglais n'ont pas craint, dit Murchison, d'administrer 360, 720 et même plus de 1000 grammes en vingt-quatre heures. La dose usitée par Jaccoud — 30 à 80 grammes de rhum ou cognac dans une potion cordiale, avec ou sans addition d'extrait mou de quinquina — nous paraît dans la juste mesure : elle peut être portée cependant sans inconvénient à 100 grammes. L'addition d'une bouteille de bordeaux est d'une bonne pratique. Voici, d'après Murchison, les règles de la médication tonique. L'alcool ne doit pas être donné aux malades au-dessous de vingt ans ; il convient surtout aux malades âgés de plus de quarante ans, et aux alcooliques. Les deux grandes indications de l'alcool sont : la faiblesse et Y irrégularité du pouls, et Y état typhoïde avec stupeur, délire doux, tremblements, soubresauts, évacuations involontaires. Les contre-indications principales sont, outre le jeune âge, les délires aigus et bruyants et l'oligurie avec albumine.

La caféine et Yéther répondent à des indications limitées et précises que nous dirons ailleurs.

D. Médication diurétique. — Provoquer la diurèse chez le typhoïdique, c'est entraîner hors de l'organisme par la voie rénale tous les déchets toxiques. Le haut bénéfice d'une abondante diurèse dans la f. typhoïde a été reconnu par tous les auteurs modernes. On donnera donc le lait, et plus simplement les boissons aqueuses, la diète hydrique qui, entre les mains de Debove, est devenue même presque une méthode curative. Administrer largement les boissons les plus variées est un principe aujourd'hui universellement admis de tous les auteurs, et figurant dans toutes les méthodes : il est inutile d'insister.

(1) Benzoate de soude 4 grammes

Naphtol p 3 —

Véhicule 160 —

A prendre dans la journée.

(2) Salol ) - „

Salicylate de bismuth > a;i lD Sommet.

Pour 15 cachets : 2 à 4 cachets par jour.

3° MÉTHODES GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. — Dans l'arsenal thérapeutique si varié (et que de médications tombées en désuétude n'avons-nous pas omises !) « les médecins ont choisi soit une seule arme, soit la réunion de plusieurs, pour combattre l'iléo-typhus, et ont constitué ainsi des médications uniques ou des médications complexes, et, selon qu'ils les ont appliquées d'une façon exclusive à tous les cas de dothiénentérie, ou qu'ils les ont fait varier d'après les circonstances, ils en ont fait des médications exclusives ou des médications suivant les indications » (Dujardin-Beaumetz). Vouloir passer en revue toutes ces méthodes générales de traitement serait faire œuvre aussi inutile que fastidieuse. Nous nous contenterons d'exposer celles qui ont à l'heure actuelle le plus de vogue, et celles qui forment la pratique des maîtres français et étrangers : le lecteur se fera facilement ainsi une idée de la thérapeutique pratique de laf. typhoïde.

1° Méthode de Brand. — La formule générale de la méthode dont nous empruntons l'exposé aux publications de Glénard, Tripier et Bouveret, Juhel Renoy, est la suivante : Toutes les trois heures — jour et nuit — si le malade a 39° de température rectale, le baigner durant un quart d'heure dans l'eau à 18 degrés (1).

La baignoire, choisie assez grande et assez haute pour que le malade plonge jusqu'aux épaules alors qu'elle n'est remplie qu'à moitié, sera placée près du lit. L'eau du bain sera renouvelée chaque jour, ou plus souvent si le malade la souille (2).

Le malade, dépouillé de sa chemise, est porté dans la baignoire, doucement, sans aucune violence : dès l'entrée dans le bain éclate un grand frisson ; le malade est pris d'une assez vive anxiété, mais tous ces phénomènes se dissipent rapidement. Pendant le bain, le sujet sera soumis à la pratique des a/fusions froides, qui se font en versant sur la nuque, d'une faible hauteur, avec un récipient à petite ouverture, soit l'eau du bain lui-même, soit une eau sensiblement plus froide, à 10° par exemple. Brand conseille les alïusions de deux minutes, au début, au milieu, à la fin du bain. MM. Tripier et Bouveret conseillent l'affusion continue. La formule exacte de Brand veut aussi que, pendant toute la durée du bain, un massage, une friction soient opérés vivement à l'aide d'une forte éponge sur tout le corps, à l'exception de l'abdomen. Le malade, aussitôt l'entrée dans le bain, ingère soit de la limonade vineuse, soit une potion à l'alcool, soit du vin.

(1) Pour atténuer l'impression pénible du premier bain, on peut le donner à une température plus élevée, à 22° par exemple, en abaissant les suivants de 1° chaque fois, de façon à arriver rapidement à la température d'élection.

(2) Cette précaution est indispensable. M. Chauffard attirait récemment à la Soc. méd. des hôpitaux (1894) l'attention sur les accidents cutanés résultant des inoculations par une eau malpropre sur la peau des typhoïdiques excoriée, et toujours de résistance amoindrie. L'eau de Seine, à peu près seule en usage dans les hôpitaux de Paris, pour les bains, constitue d'ailleurs à elle seule une cause d'accidents. L'eau de source devra toujours être préférée.

Vers la dixième minute de séjour dans le bain, un peu plus tôt, ou un peu plus tard, suivant les cas, le sujet est saisi d'un grand frisson qui secoue tout le corps et fait claquer les dents : ce frisson est le signal de la cessation du bain. On donne au malade une nouvelle dose de vin et de cognac, et on le retire du bain. On le porte sur son lit, on l'étend sur un drap sec et un peu chaud, et on l'essuie vite et doucement sans toucher à l'abdomen. « Sur les membres inférieurs, on met une couverture de laine, voire même une boule d'eau chaude, et on laisse frissonner le malade. » Après un quart d'heure environ « une détente générale paraît s'opérer. Le malade encore éveillé boit volontiers ; le froid subjectif disparaît ; on en profite pour le revêtir de sa chemise, le faire boire, et puis, comme las, il s'endort souvent.» (Juhel Renoy.)

Dans l'intervalle des bains, Brand veut que le thorax en avant et sur les côtés, et l'abdomen, soient couverts de compresses trempées dans l'eau à 10°, et renouvelées chaque fois qu'elles s'échauffent (1).

La température du sujet est prise dans les dix ou quinze minutes qui suivent la cessation du bain, et reprise de nouveau trois heures après, pour décider l'utilité d'une nouvelle balnéation. Il ne doit être mis fin à l'application de la méthode que quand le thermomètre n'atteint plus 39°, et jamais avant ce moment, quelle que soit la modification apportée dans l'état du typhoïdique par la balnéation. « Les formes bénignes de la f. typhoïde ne comportent en général que quinze à trente bains répartis dans un espace de cinq à six jours. Les formes moyennes réclament, en général, de quarante à soixante bains, dont la moitié au moins est prise dans la première semaine du traitement, les autres s'espaçant dans les deux semaines qui suivent. » (Juhel Renoy.) Quant aux formes sévères, formes hy perpy reliques , cardiaques, rénales, pulmonaires, adynamiques, elles comportent jusqu'à amélioration une technique particulière, la méthode intensive. Voici, d'après M. Juhel Renoy, la conduite à tenir : « Premier bain à 26°, deuxième bain à 24°, et ainsi de suite, en diminuant de deux degrés chaque bain pour arriver au huitième bain à la température réglementaire de 18°. Durée plus courte, huit à dix minutes. Nécessité d'obtenir et de prolonger le frisson, et pour cela, chez les malades dont la lutte est très tenace, abaisser la température du bain jusqu'à 15°. Affusion très froide (8° à 10°) pendant toute la durée des bains, avec massage ou friction énergique sous l'eau sans arrêt... Nécessité impérieuse des grandes compresses thoraciques et abdominales... A la moindre aggravation, porter à deux heures au lieu de trois la prise d'un nouveau bain, et, si l'appareil cardiaque faiblit, substituer aux

(1) Brand, on le voit, a utilisé et réuni toutes les méthodes réfrigérantes conseillées par ses prédécesseurs : l'affusion de Currie, les compresses de Jacquez (de Lure), en ajoutant le bain froid qui, d'ailleurs, n'était pas un inconnu, il s'en faut, dans la thérapeutique des fièvres, mais un méconnu.

compresses froides la vessie de glace appliquée sur la région précordiale qu'on protégera par un morceau de flanelle. Dès que les symptômes s'atténuent revenir au traitement ordinaire. »

Telle est la méthode de Brand, qui ne comporte pour le typhoïdique, en dehors des complications éventuelles spéciales telles que hémorragie, perforation, aucune médication étrangère. La réfrigération fait tous les frais du traitement. On ajoutera une alimentation dirigée d'après les principes connus, des boissons toniques, (vin, cognac), le lait à la dose de deux litres environ, et l'on mettra tous ses soins à faire boire largement le malade.

Dans la pratique des adeptes de Brand, la méthode ne comporte aucune autre contre-indication que l'hémorragie intestinale abondante et la perforation, et elle n'est responsable d'aucun des accidents qu'on l'a accusée de favoriser : entérorragies, pneumonies, accidents cardiaques. Nous ne nous arrêterons pas sur tous ces points qui ont donné lieu aux plus vifs débats, et où chaque parti a présente des statistiques qu'il jugeait également probantes pour sa doctrine, et défavorables à l'adversaire.

Nous devons dire ici en quelques mots les résultats cliniques de la balnéothérapie, le pourquoi des effets produits, et rapporter les statistiques qui ont trait à la méthode de Brand et qui devraient servir à la juger.

Le faciès, l'état général des typhoïdiques baignés, présentent quelque chose de tout particulier et qui n'a pas laissé de frapper tous les observateurs. Cette physionomie a été tracée, d'une façon peut-être un peu trop optimiste par M. Juhel Renoy : « Faire le portrait du typhique traité hâtivement par le bain, même dans les formes intenses, c'est montrer un individu éveillé d'esprit au bout de quelques jours de traitement..., ayant une soif vive qu'il apaise volontiers par de copieuses boissons, ne présentant pas cette langue collante, noirâtre, si connue ; c'est au résumé un malade qui ne tousse pas, dont le cœur est vaillant, dont le rein fonctionne avec une activité surprenante, dont l'intestin est en général silencieux, et qui, durant tout sa maladie, ne présentera qu'un symptôme constant : la fièvre que modérera et adoucira le bain. » La diurèse, telle paraît être la raison de l'action favorable du bain froid. « Après une expérience de six années, basée sur un nombre considérable de cas personnels, j'ai acquis la conviction clinique que là est le grand succès de la balnéothérapie, que c'est là que gît son incontestable prééminence sur tous les autres modes de traitement, parce qu'aucun n'est capable de provoquer une pareille émission d'urine, et partant aucun ne permet le rejet au dehors d'une aussi grande quantité de matières extractives. » (Juhel Renoy.) MM. Roque et Weil (de Lyon), ont apporté l'appui de l'expérimentation à cette interprétation. Ils ont montré que « dans la fièvre typhoïde traitée par les bains froids, Yélimi-

nation des produits toxiques est énorme dans la période d'état de la maladie. Le coefficient urotoxique devient cinq à six fois plus considérable qu'à l'état normal. Cette hypertoxicité décroît à mesure que les symptômes généraux s'amendent et que la température diminue, si bien que l'apyrexie et la convalescence survenant, l'élimination des toxines est terminée, et le coefficient redevient normal ». Voici maintenant quelques chiffres statistiques relatifs aux résultats de la méthode de Brand. Ils sont empruntés à des statistiques militaires et hospitalières d'Allemagne et de France.

En Allemagne, Brand, sur trois cent trente-cinq malades, accuse une mortalité de 4,6 p. 100. Mais de ces trois cent trente-cinq malades, deux cent onze sont des malades de la ville et aucun ne meurt ; cent vingt-quatre sont traités à l'hôpital et donnent 12 p. 100 de mortalité. Le même auteur, réunissant une statistique de 8141 cas où sa méthode a été appliquée, arrive à une mortalité de 7,4 p. 100 dans les services hospitaliers. Les résultats obtenus à l'hôpital de Munich, où de 1868 à 1875 la méthode de Brand a été appliqué dans toute sa rigueur sur 2224 typhoïdiques, ont donné à Ziemssen une mortalité de 9,2 p. 100 et à Zaubzer une mortalité de 8,8 p. 100. De 1868 à 1881, la statistique dressée à l'hôpital Béthanie, de Berlin, par Goldtammer et son assistant Gesenius, donne pour 3141 cas traités rigoureusement paru le Brand », 423 décès, soit 13,4 p. 100. Le chiffre le plus bas a été 10 p. 100 en 1868; le plus haut 19,3 en 1874 (1). La statistique de Schmidt (d'Erlangen) est résumée dans le tableau suivant :

De 0 à 15 ans 0

Des statistiques françaises nous retiendrons celles de : M. Juhel Renoy qui, de juillet 1887 à juillet 1892, sur 227 malades a 18 morts, soit 7,92 p. 100; et celle de MM. Tripier et Bouveret, qui donne, de 1882 à 1885, à l'hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, 7,30 p. 100 de mortalité. La statistique la plus favorable en France est celle que cite M. Juhel Renoy d'après Mollière (de Lyon). De 1887 à 1891, 164 typhoïdiques ont été traités à l'Hôtel-Dieu de Lyon : 8 sont morts. La mortalité aurait donc été de 4,75 p. 100.

En résumé, avec la méthode de Brand, à en juger par les statistiques diverses, on obtient une mortalité de S à 11p. 100 environ.

2° Méthodes diverses. — Sans les classer, nous allons passer en revue un certain nombre de méthodes, ou complexes ou simples, qui offrent comme un résumé de toute la thérapeutique moderne de la f. typhoïde.

(1) C'est là, entre autres, une preuve de ce fait bien connu, que la f. typhoïde a sa virulence très variable, et que tout traitement doit compter avec les séries malheureuses.

(2) Tous ces chiffressont empruntés a la Clinique Thérapeutique de M. Dujardin- Beaumetz

M. Jaccoud a préconisé une méthode complexe qui repose sur les trois indications suivantes : épargner et soutenir dès le début les forces du malade ; combattre la calorification fébrile ; combattre les congestions passives de l'appareil respiratoire. M. Jaccoud remplit ces trois indications :

a. Par l'administration de toniques : extrait de quinquina, vin de Bordeaux; alcool; bouillon et surtout lait; b. Par les prises d'acide salicylique et de quinine alternantes, et la pratique des lotions : la quinine est donnée trois jours de suite suivant une méthode que nous avons déjà exposée ; l'acide salicylique est donné aussi trois jours de suite par 2 grammes ou l8r,50 le premier jour, 50 centigrammes le second et le troisième ; l'intervalle entre les deux séries médicamenteuses est, sauf urgence, de quarante-huit heures au moins; c. En appliquant dès le début des ventouses sèches matin et soir sur les membres, et à la base de la poitrine, pendant toute la phase active des phénomènes broncho-pulmonaires. Les résultats obtenus pour M. Jaccoud ont été, pour le chiffre considérable de 636 cas traités en quinze ans, 11,16 p. 100 de mortalité.

La méthode de M. Bouchard est, elle aussi, une méthode complexe dont l'antithermie et l'antisepsie intestinales font les frais : les agents principaux en sont la quinine, le bain tiède et le naphtol. Nous avons ailleurs parlé du bain tiède de Bouchard ; la quinine est donnée lorsque la température rectale dépasse 40° le matin et 41° le soir; elle est administrée tous les trois jours à la dose de 2 grammes dans les deux premiers septénaires, de lgr,50 dans le troisième septénaire, de 1 gramme ensuite. Un purgatif est donné méthodiquement tous les trois jours, et le malade, après avoir pris pendant quatre jours consécutifs 40 centigrammes de calomel par 20 prises de 2 centigrammes, absorbe quotidiennement ensuite un mélange de naphtol et de salicylate de bismuth (Voy. ci-dessus). Un lavement à l'eau naphtolée matin et soir complète le traitement. Les résultats ont été, pour 554 cas, 54 morts, soit 9,74 p. 100.

Le traitement de M. Debove est d'une extrême simplicité : c est un traitement purement diurétique et où l'auteur cherche à réaliser sous la forme la moins compliquée le bénéfice de la diurèse, que la méthode de Brand n'acquiert qu'à grand appareil, un peu lassant peutêtre, et pour le malade et pour les gardes. M. Debove administre au typhoïdique 6 à 7 litres de liquide en vingt-quatre heures : il le fait boire. Ce traitement, complété bien entendu par le régime diététique et hygiénique ordinaire, a donné, de 1884 à 1890, sur 154 typhoïdes, 17 décès, soit 11 p. 100; la statistique des deux dernières années portant sur 54 cas n'avait même donné que 9,92 p. 100.

M. Dujardin-Beaumetz a exposé dans ses Leçons sa méthode, qu'il appelle Yexpectation armée : elle consiste à abandonner pour ainsi dire le malade à lui-même, dans les cas légers où la température ne

dépasse pas 39°. Le traitement diététique et hygiénique, l'administration de purgatifs salins tous les deux jours pour régulariser les garderobes, des prises de salol mélangé de salicylate de bismuth, suivant une formule donnée plus haut, constituent le traitement. Au delà de 39°, l'auteur pratique les lotions fraîches qu'il renouvelle deux, trois et quatre fois par jour selon l'élévation de la température qui doit être maintenue aux environs de 39 degrés. A 39%5 et 40°, M. Dujardin- Beaumetz administre l'antipyrine, par 1 gramme toutes les quatre heures dans du café noir, jusqu'à ce que la température redescende vers 38°. La médication tonique intervient à son tour quand Vétat du pouls le commande : au delà de 90 pulsations le malade prend soit une potion de Todd, soit plutôt des grogs à l'eau-de-vie, des vins d'Espagne ou de Sicile.

Il serait facile de prolonger cette revue : c'en est assez. Le traitement général de laf. typhoïde, à l'heure actuelle, est résumé dans les quelques méthodes exposées : méthodes réfrigérantes et diurétiques exclusives ; simple expectation dans les cas légers ; enfin association de nos divers moyens d'action antithermiques, antiseptiques, toniques. M. Merklen, en 1890, rangeait sous quatre groupes les méthodes générales de traitement usitées alors dans les hôpitaux de Paris :

1 ° Méthode de Brand pure ;

2° Emploi combiné des antipyrétiques, des lotions froides ou du drap mouillé, et des toniques ;

3° Combinaison de la quinine et des bains tièdes;

4° Quinine dans les cas bénins et moyens; bains froids diurnes dans les cas graves.

On retrouve dans ces groupes les lignes générales de notre exposé.

Mais parmi toutes ces méthodes laquelle adopter ? quelle est, en un mot, la meilleure ? la méthode de choix ? Un point d'abord est accordé par tous : nulle d'entre elles ne peut prétendre à se dire la méthode spécifique du traitement de la f. typhoïde : nulle ne peut donc s'imposer absolument Elles ont toutes, sans exception, soulevé des critiques acerbes : ces critiques, nous n'avons garde de les reproduire. Dans le livre de M. Juhel Renoy toutes les méthodes autres que le Brand sont impitoyablement mises à néant, et les arguments abondent sous la plume de l'auteur : inutile de dire que les adversaires du Brand ont agi de même à l'égard de la méthode du médecin de Stettin, et qu'ils ont fourni sur les dangers de la méthode, en quelques cas, des arguments aussi nombreux et de même valeur décisive apparente. La statistique comparée peut seule nous permettre de décider de la supériorité de telle ou telle méthode. Mais il s'en faut, et de beaucoup, que la chose soit aussi aisée qu'elle paraît au premier abord. L'interprétation vraie des chiffres bruts d'une statistique def. typhoïde est malaisée, et plus malaisée encore est évidemment la comparaison entre des statistiques de provenances les plus variées. Les causes

qui rendent un jugement si difficile, les voici résumées rapidement :

La mortalité varie naturellement et quelle que soit la méthode curative adoptée, d'une épidémie ou d'une période d'endémie à une autre; elle est différente à la ville — où souvent la mortalité est presque nulle, surtout dans les classes aisées — et à l'hôpital ; telle épidémie encore où dominent les cas infantiles donne peu de décès, alors que telle autre où les adultes et les vieillards payent un large tribut est très meurtrière.

Tel auteur fait entrer dans sa statistique des fébricules typhoïdiques, des typhus abortifs légers, et sa statistique obituaire en bénéficie d'autant, alors que tel autre écarte de parti pris ces sortes de cas. Les statistiques relatives à la méthode de Brand sont plus que toutes autres justiciables de cette cause d'erreur : le typhoïdique doit être baigné dès le début, et, pour arriver à temps, force est de baigner des affections d'apparence typhoïdique qui sont à peine des fébricules ou désaffections étrangères. « Le bain reconnaît les siens, » dit Bard, mais la statistique doit quelquefois les méconnaître.

Il n'existe à notre avis que deux moyens valables de juger une méthode curative de la f. typhoïde :

1° Essayer la méthode en litige concurremment avec une ou plusieurs autres méthodes données, dans un hôpital militaire, au cours d'une même épidémie ou d'une même période d'endémie, et faire porter chaque série expérimentale sur un chiffre égal et imposant de sujets à diagnostic certain)

2° Faire, d'après les mêmes principes généraux, l'essai dans les hôpitaux civils d'une grande ville, en catégorisant soigneusement les formes cliniques traitées, et en dressant les tableaux des résultats d'après Yâge et l'époque de la maladie à laquelle les malades sont entrés à l'hôpital.

Nous ne possédons guère par malheur de documents étendus de cette sorte. Les éléments de comparaison les plus valables nous paraissent être ceux qu'a réunis M. Merklen dans ses rapports à la Société médicale des hôpitaux. Ils ont été fournis par une même catégorie de malades : les typhoïdiques soignés dans les hôpitaux de Paris pendant une même période.

En bloc les traitements symptomatiques ont fourni pour 863 cas 122 morts, soit 14,13 de mortalité pour 100; et le traitement de Brand pour 282 cas a donné 28 décès soit 9,92 p. 100. Le détail donne les résultats suivant à opposer au chiffre de 9,92 p. 100 de la méthode de Brand.

1° Emploi combiné des antipyrétiques, des lotions froides ou du drap mouillé et des toniques : mortalité 11,97 p. 100;

2° Quinine et bains tièdes : mortalité 7,33 p. 100;

3° Traitement éclectique par la quinine dans les cas bénins et moyens, les bains froids diurnes de 20° à 30° dans les cas graves ■ 12(f cas, 13 morts, soit 10,83 p. 100.

On conclura sans peine de tout ceci que les typhoïdiques mieux soignés, mieux surveillés, mieux alimentés, ont cessé de payer à la mortalité le tribut exorbitant du commencement du siècle, du temps où la saignée se combinait à l'inanition systématique; on admettra aussi quela f. typhoïde est peut-être devenue moins grave d'elle-même aujourd'hui, et qu'elle offre à tout traitement rationnel et attentif une plus large part de succès. Une sorte de balance paraît s'être faite entre tous les traitements actuels, avec d'assez faibles écarts dans les résultats ; la plus favorisée n'a donc pas lieu de se montrer intolérante à l'égard des autres. Nous ne voudrions pas cependant être taxés de scepticisme thérapeutique, et il n'est que juste de reconnaître que la méthode qui semble gagner le plus de terrain aujourd'hui est la méthode de Brand. Elle le doit en bonne part à l'enthousiasme communicatif de ses adeptes; elle le doit aussi à sa simplicité apparente, à ses règles inflexibles qui libèrent le praticien de toute recherche d'indication en lui faisant suivre une voie tracée, où tout est mathématiquement prévu; elle le doit enfin — c'est justice de le reconnaître — à ses succès dans les formes graves et malignes auxquelles elle devrait être exclusivement réservée, d'après nous. Le bain froid agit ici comme dans toutes les grandes infections hyperpyrétiques et malignes, scarlatine, rougeole, etc., contre lesquelles il est la dernière ressource thérapeutique, souvent d'ailleurs mais non toujours, couronnée de succès.

4° TRAITEMENT DES COMPLICATIONS. — Ce n'est pas tout d'opposer à la f . typhoïde un traitement général bien dirigé : il est des accidents qu'il faut savoir combattre par les moyens appropriés. Nous allons rapidement résumer cette thérapeutique spéciale.

a. Accidents pulmonaires. — La position dans le lit est un des meilleurs moyens de prévenir et d'empêcher l'extension des lésions hypostatiques. On tiendra le malade demi-assis dans son lit, ou couché tour à tour sur un des côtés, rarement dans le décubitus horizontal, pour prévenir la congestion pulmonaire ; si celle-ci se déclare, on couchera le sujet sur le côté opposé à la congestion. Dans le cas de congestion bilatérale, Duguet recommande, comme très efficace, le décubitus abdominal.

D'une façon générale, le meilleur traitement à opposer aux accidents pulmonaires de toutes variétés, c'est l'application de ventouses sèches, aussi abondantes et aussi répétées que besoin est. On pourrait à la rigueur scarifier quelques-unes de ces ventouses. La majorité des auteurs actuels conseillent l'abstention du vésicatoire, même laissé peu de temps, et protégé par une ieuille de papier huilé.

Les accidents laryngés ne réclament une intervention spéciale que lorsqu'ils prennent la forme grave de laryngo-typhus suffocant : dans ce cas, une seule ressource existe, c'est la trachéotomie.

b. Accidents portant sur le tube digestif \ — Au cours delà maladie,

les vomissements seront combattus par les moyens usuels : glace, boissons frappées, potion de Rivière. Ces moyens classiques échouent-ils, l'application locale du froid (vessie de glace, pulvérisation d'éther, etc.) donne quelquefois de bons résultats. Le régime lacté rendra des services signalés dans les cas où une lésion ulcéreuse de l'estomac est en jeu.

La diarrhée est un symptôme normal, mais il faut l'opposer aux flux intestinaux abondants : dans ces cas, le salicylate de bismuth, à la dose de 3 à 4 grammes par jour, sera d'un bon effet. L'opium, sagement administré, sera également utile.

Le météorisme exagéré est souvent un danger, et favorise les perforations intestinales. Pour le combattre, on a conseillé les poudres absorbantes, le charbon en particulier. « Je dois avouer que j'y ai depuis longtemps renoncé, n'en ayant obtenu aucun effet avantageux, » dit N. Gueneau de Mussy, qui conseille « d'introduire aussi haut que possible une grosse sonde dans le rectum : on peut souvent obtenir par ce moyen l'évacuation de gaz et de matières liquides ». La dernière ressource consiste en une ponction capillaire de l'abdomen.

Perforation intestinale. — Le traitement médical de ce terrible accident consiste dans Y immobilité absolue du malade, l'emploi delà glace intus et extra, l'administration d'opium à larges doses, pour supprimer tout mouvement de l'intestin. Les injections de morphine pourront suppléer à l'administration de l'opium.

Hémorragies intestinales. — Aux hémorragies intestinales abondantes, on opposera les applications glacées sur le ventre, le perchlorure de fer à l'intérieur, et surtout l'ergotine, ou mieux encore Y ergolinine en injections sous-cutanées.

c. Accidents cardiaques. — Le café ou la caféine, l'alcool constituent les meilleurs agents dans ces cas. L'ergot de seigle, et surtout l'ergotine peuvent rendre des services. Démange, chez une jeune fille de onze ans qui, avec une température élevée, présentait une série de syncopes, supprima les syncopes, releva le pouls et le cœur par l'injection sous-cutanée d'un gramme d'ergotine.

d. Accidents de l'appareil urinaire. — De la néphrite, il y a peu de choses à dire. L'indication dans la f. typhoïde est d'ouvrir le rein autant que possible : les diurétiques répondent à cette indication, et surtout le lait.

La vessie doit être surveillée avec soin : l'accident le plus ordinaire, la paralysie vésicale, sera combattue en sondant le malade avec toutes les précautions antiseptiques usuelles.

e. Accidents cutanés. — Le plus usuel est Y escarre. Les soins minutieux de propreté, les changements de position, la poudre d'amidon, étendue largement sous le malade, là où l'escarre peut être menaçante, enfin le matelas d'eau, suffisent ordinairement à prévenir l'escarre, dans les cas rares où il y a lieu de la craindre chez les sujets