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marques de Bouchard, suppose une sérieuse résistance de la part de l'organisme humain. Le même microbe n'est pas inoculable au chien, dont le sérum n'exerce pourtant aucune action bactéricide sur le bacille charbonneux (Charrin et Roger). Un grand nombre d'espèces animales, dont plusieurs sont réfractaires au pneumocoque, fournissent un sérum qui n'influence nullement le microbe pneumonique (Behring et Nissen).

Enfin, suivant la remarque deMetchnikoff(l), lepeu de valeur de la propriété bactéricide se déduit encore mieux des faits suivants, constatés par Stern (2). Tandis que le sang humain est en général très bactéricide pour le bacille typhique, celui des individus en pleine convalescence de la fièvre typhoïde ne possède, dans la majorité des cas, aucune trace de cette propriété. Or ce sont justement les sujets qui manifestent l'immunité acquise contre la dothiénentérie. J'ajouterai encore que le sérum humain bactéricide pour la spirille cholérique n'empêche plus le développement quand on fait un ensemencement très large.

Enfin d'autres microbes inoculés à des animaux réfractaires sont englobés par les phagocytes bien avant que le sérum ou les exsudats aient eu le temps d'exercer sur eux leur action microbicide.

On doit donc n'attribuer à la propriété précédente qu'une valeur relative dans la production de l'état réfractaire. C'est un des éléments de la résistance organique, mais ce n'est point l'immunité.

Il n'y a pas lieu de s'arrêter longtemps au mécanisme présumé de la destruction des germes par le sérum bactéricide. A propos de la résistance du rat blanc au charbo.n et de l'action microbicide du sérum et du sang de cet animal à l'égard de la bactéridie, Behring a exprimé l'avis que les humeurs du rat blanc contiennent une base organique qui leur communique une très haute alcalinité. Cette réaction serait défavorable à la germination du microbe charbonneux. Suivant Buchner, les corps actifs dans l'action bactéricide seraient des albumines spéciales ou alexines, qui tuent directement les bactéries et qui communiquent aux liquides dans lesquels elles se trouvent une propriété antiseptique très efficace. Les effets microbicides sont attribués par Metchnikoff au changement de milieu et aux nouvelles conditions nutritives moins favorables , que doit subir le microbe expérimenté - M. Bouchard a exprimé que la maladie infectieuse non mortelle, en même temps qu'elle réalise l'état réfractaire, entraîne une modification humorale permanente, qui constitue l'état bactéricide, et qui consiste en ce que les humeurs sont capables de détruire ou d'atténuer, quand on l'y sème, le microbe de la maladie en cause. La propriété bactéricide ou atténuante commence à être réalisée dès la phase d'état de la maladie. MM. Bouchard et Charrin, par exemple, ont vu

(1) Metchnikoff, Sem. méd., 1892, p. 470.

(2) Stein, Deutsch. Arch. f. klin. Med., 1892, p. 827.

le bacille pyocyanique inoculé au lapin perdre de jour en jour de ses fonctions et de sa virulence jusque vers une atténuation maxima, d'où le microbe ne pouvait que difficilement être ramené à la virulence ordinaire.

Il ne s'agit déjà plus ici d'un état bactéricide, mais d'une propriété atténuante, qui développerait à vrai dire des effets parallèles dans l'ensemble du processus de l'immunité. Grâce à cette influence atténuante, les microbes pathogènes seraient réduits par les humeurs à l'état d'êtres inofïensifs, incapables de provoquer une maladie tant soit peu grave.

M. Roger a vu que le streptocoque cultivé dans le sérum de lapins vaccinés devient incapable de développer chez les lapins neufs une maladie mortelle, tandis que ses cultures en sérum normal sont très virulentes. L'expérimentation fournit les mêmes résultats avec le pneumocoque, le bacille pyocyanique (Charrin et Roger), et la bactéridie charbonneuse (Metchnikoff) qui, au sortir du sérum des moutons vaccinés, ne tue plus les lapins. Toutefois il n'y a point là de loi régulière. Le pneumocoque et surtout la bactéridie charbonneuse, cultivés dans le sérum des lapins vaccinés, provoquent chez les lapins neufs une septicémie mortelle. D'autre part, le bacille charbonneux cultivé dans le sang du chien réfractaire, conserve une grande virulence. M. Roux a formulé la règle générale que la virulence des bactéries augmente dans l'organisme réfractaire. Même dans les cas où le germe influencé par le sérum des animaux vaccinés ou réfractaires paraît moins actif, il ne s'agit pas d'une atténuation vraie, mais d'un affaiblissement passager, et le germe n'est point fixé dans cet état comme cela s'observe dans les faits d'atténuation proprement dite.

On pourrait étendre à d'autres humeurs les considérations précédentes sur la propriété bactéricide et atténuante. Le suc gastrique (Spallanzani, Duclaux, De Bary, Straus et Wurtz), le mucus nasal (Wurtz et Lermoyez), la salive (Sanarelli), même la bile, sont capables de contribuer à la destruction ou à l'atténuation des germes au cours d'une maladie microbienne donnée. Mais cette action comporte les mêmes restrictions que celle du sang et du sérum.

Antitoxines. — Dans certaines maladies infectieuses, les effets microbiens directs sont localisés à une région limitée; les accidents généraux, au contraire, sont provoqués par les poisons solubles de provenance bactérienne. L'organisme est imprégné de ces toxines; ce sont elles qui, par leur abondance et leur activité, règlent jusqu'à un certain point la virulence et la malignité de l'affection.

Or il est possible de réaliser chez les animaux les principaux effets de la maladie initiale par l'injection de ces toxines microbiennes : on peut également, en injectant des doses faibles et répétées de poison soluble, produire la vaccination et l'immunité vis-à-vis des fortes doses du même poison. Au cours de recherches de ce genre, se rap-

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portant plus particulièrement au tétanos, Behring a été amené à constater que le sang et le sérum des animaux vaccinés contre la toxine du tétanos possèdent la propriété de détruire in vitro de grandes quantités de toxines, et manifestent chez les animaux un pouvoir préventif remarquable. De là est née la notion d'une propriété antitoxique des humeurs. Cette propriété n'existe pas primitivement dans le corps des animaux réfractaires, mais se développe seulement à la suite des injections de toxine. D'ailleurs ces injections réussissent également chez les animaux disposés et chez les espèces naturellement réfractaires. Ainsi la poule est complètement indemne vis-à-vis du tétanos, et son sang n'est pas primitivement antitoxique, mais il le devient à la suite des injections de la toxine du tétanos (Vaillard). Les mêmes remarques s'appliquent à la diphtérie et pourraient être étendues à la pneumonie (G. et F. Klemperer) et au choléra.

Ainsi, dans certaines maladies toxi-infectieuses, la guérison et la réalisation de l'état réfractaire tiendraient à la production dans les humeurs d'antitoxines immunisantes. Cette doctrine a trouvé une confirmation dans les études d'Erhlich (1) sur l'immunité contre les poisons végétaux. Expérimentant la ricine et l'abrine, cet auteur a constaté que les espèces animales sont très inégalement sensibles à ces poisons, analogues aux toxines microbiennes ; qu'elles peuvent être vaccinées contre eux, et qu'enfin leur sang acquiert, par cette vaccination, des propriétés antitoxiques très caractérisées. Celles-ci seraient dues à la présence dans les humeurs d'une substance défensive, l'antiricine, par exemple. Samuel a fait des constatations analogues pour le croton (2). C'est à une propriété antitoxique inhérente au contenu des cellules du thymus que Brieger, Kitasato et Wassermann ont attribué l'action immunisante de certaines cultures bactériennes faites en bouillon de thymus (3).

C'est dans un sens analogue qu'il faut interpréter les résultats obtenus par Phisalix et Bertrand, Calmette (4), au cours de leurs recherches sur l'inoculation du venin de vipère aux lapins et aux cobayes. L'échidno-vaccin provoquerait la formation dans le sang d'une substance antitoxique ; celle-ci interviendrait pour favoriser la guérison des animaux envenimés à dose vaccinante et pour réaliser l'état réfractaire en communiquant au sang et aux humeurs une propriété préventive très efficace. Les choses se passeraient ici comme pour l'immunisation tétanique.

La doctrine antitoxique se présentait donc à l'origine avec un aspect très séduisant. Elle tendait à mettre en valeur les éléments qui jouent le principal rôle dans la réalisation des accidents infectieux, c'est-

(1) Ehrlich, Deutsch. med. Wochenschr., 1891, p. 976.

(2) Samuel, Sem. méd., 1892, p. 140;

(3) Zeitschr. fur Hygiène, 1822, Bd. VII, p. 137.

(4) Calmette, Soc. de biol ,1894, p. 111 et 204.

à-dire les toxines microbiennes ; la production de l'état réfractaire et de l'immunité visait dès lors ce facteur pathogénique fondamental. Quoi de plus démonstratif d'ailleurs que cette propriété du sérum de détruire in vitro l'activité de poisons initialement si redoutables ! Et comment ne pas accepter la réalité et la valeur d'un contrepoison qu'on savait susceptible d'être remplacé dans l'organisme même par des corps chimiques déterminés, par exemple le trichlorure d'iode, comme on voit dans les expériences de Galmette l'hypochlorite de chaux réaliser chez le lapin la résistance antitoxique au venin de vipère ?

D'autre part, diverses recherches affirmaient le caractère général de cette propriété antitoxique, qu'on démontrait non seulement pour le sang et le sérum sanguin, mais pour les exsudats pathologiques (Behring) (1), pour les extraits d'organes (Koudrewetzky) (2), enfin dans des sécrétions physiologiques telles que le lait (Gamaléia et Ketscher) (3), (Brieger et Cohn) (4).

Toutefois divers éléments de la théorie antitoxique ont prêté à la critique. A propos du tétanos, la maladie toxique par exellence, Vaillard a montré qu'il n'y avait nullement un parallélisme régulier entre l'immunité et la propriété antitoxique des humeurs.

D'autre part l'homme et les animaux tétaniques traités par le sérum thérapeutique, possèdent, suivant Roux et Vaillard, un sang antitoxique, mais n'ont point acquis l'immunité contre le tétanos (5).

Au cours des vaccinations, on est amené à constater que la réalisation de l'état réfractaire à l'aide de cultures atténuées ou employées à faibles doses n'empêche pas les animaux de rester sensibles aux toxines correspondantes. C'est ce que Gamaléia a démontré pour le vibrion avicide, Gharrin et Gamaléia pour le bacille pyocyanique, Selander pour le microbe du rouget, et Issaeff pour l'infection pneumococcique.

Même l'affirmation initiale, que l'état antitoxique est toujours le résultat d'une injection de poisons solubles ou d'une atteinte de la maladie vaccinante, ne tient guère devant les observations de Metchnikoff, G. Klemperer et Lazarus touchant l'immunité contre le choléra à bacille virgule. La propriété préventive du sérum est réalisée plus ou moins tôt chez les cholériques, et se retrouve chez les malades guéris : elle existe également dans le sang des sujets ayant succombé au choléra. Mais de plus, et c'est là le fait le plus singulier dans l'espèce, le sérum montrerait un caractère préventif très accusé chez la moitié des personnes soumises à l'examen, alors que ces personnes

(1) Behring, Die Blutserumtherap. (Zeitschr. fur Hygiène, XII, I).

(2) Koudrewetzky, Arch. de méd. exp., 1893, n° 6.

(3) Gamaléia et Ketscher, Arch. de méd. exp., 1893.

(4) Brieger et Cohn, Zeitschr. fur Hygiène, XV, 3.

(5) Roux et Vaillard, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1893, p. 65.

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n'ontjamais eu et n'ont pas le choléra. Il y aurait donc ici une immunité naturelle par état antitoxique primitif, ce qui est contraire à la théorie. On ne peut s'en tirer qu'en admettant (la chose n'est pas impossible) que les bactéries, cause de la maladie, ne sont pas les seules capables de réaliser l'état réfractaire et antitoxique. Ce rôle peut fort bien appartenir aux microbes des cavités naturelles (Metchnikofî).

On voit à quels obstacles se heurte la doctrine antitoxique. Du reste, il n'est pas jusqu'à l'action antitoxique in vitro qui ne soit sujette à revision. Buchner (1) a récemment montré que si l'on fait un mélange de poison tétanique et de sérum antitoxique dont l'injection à la souris blanche soit sans effet, on pourra fort bien, en injectant le mélange au cobaye, observer des effets tétaniques prononcés. Donc la toxine tétanique n'est pas détruite dans le mélange ; en réalité le poison et l'antitoxine n'agissent pas séparément l'un sur l'autre, mais influencent, chacun pour son compte, l'organisme animal. Les deux substances ne sont antagonistes qu'en ce sens que l'antitoxine prive les tissus et éléments de leur réceptivité pour le poison tétanique. L'action du sérum préventif introduit dans un organisme malade n'a donc pas pour effet de détruire les poisons solubles, mais elle réalise une immunisation rapide des territoires cellulaires qui n'ont pas encore subi l'action spécifique d'un poison bactérien. Tout se ramènerait en somme à une action stimulante sur l'appareil de la défense (Metchnikoff) et les faits rentreraient dans la théorie cellulaire de l'immunité.

Phagocytose. — L'insuffisance des théories humorales de l'immunité devait mettre en valeur le mécanisme cellulaire de la défense organique.

On avait observé dès longtemps que toute détérioration organique locale est suivie d'un afflux leucocytique, qui semble avoir pour effet de circonscrire, d'arrêter et de réparer le processus morbide. L'affinité des mêmes cellules pour les particules étrangères était d'observation courante ; on avait vu les leucocytes englobant les substances colorantes, la poussière de charbon, le pigment hématique et mélanique. Gluge avait décrit un processus analogue d'englobement autour des foyers inflammatoires des centres nerveux, la myéline étant résorbée par les leucocytes. C'estàun processus analogue que Ranvier attribuait la disparition des gaines myéliniques dans la névrite. Le rôle phagocytaire des cellules blanches s'affirmait partout.

En matière de maladies microbiennes, le rôle des tissus et éléments lymphatiques ne se laissait pas moins pressentir. Les infections en effet provoquent une suractivité fonctionnelle dans les organes riches en leucocytes, la rate, les ganglions lymphatiques, la moelle des os, les formations réticulées des muqueuses. D'autre part la leucocytose

(1) Buchner, Berl. klin. Wochenschr., 1893, n° 4, p. 73.

infectieuse fait partie delà caractéristique hématologique des maladies microbiennes.

Enfin, en quelque point qu'on fût amené à soupçonner un processus infectieux élémentaire, le microscope montrait les bactéries aux prises avec des amas leucocytiques.

L'affinité des leucocytes pour les bactéries apparaissait comme un fait général. Mais la mise en relief du conflit entre les éléments, le rôle phagocytaire proprement dit, et l'application à la doctrine de l'immunité, ne devaient être réalisées que plus tard.

C'est à la suite des patientes études de M. Metchnikoff (1) que la phagocytose devait prendre une place de choix dans l'histoire de la défense organique contre les infections. Ces recherches, fondées sur la physiologie comparée et la biologie expérimentale, ont mis hors de tout conteste le grand rôle joué par les cellules vivantes et surtout les leucocytes dans la production de l'immunité.

Les organismes inférieurs, soit végétaux, soit même animaux, et même les êtres uni ou pauci-cellulaires, qui n'ont ni sang ni lymphe, jouissent cependant de l'immunité vis-à-vis de certaines infections.

Chez les myxomycètes, la fonction phagocytaire est dévolue à tout le contenu protoplasmique de l'être; chez les spongiaires, elle est déjà concentrée dans le mésoderme et dans certains éléments de l'endoderme. Plus haut, la phagocytose se concentre en des éléments plus spécialisés, qui forment dans la série des vertébrés tout un appareil de défense. Au premier rang des phagocytes, il faut placer les cellules blanches du sang, de la lymphe et des plasmas, surtout les leucocytes polynucléaires neutrophiles. Dans les organes lymphatiques et la moelle des os, des formations analogues entrent en jeu. La phagocytose utilise encore les cellules migratrices ainsi que les cellules fixes du tissu conjonctif, enfin les clasmatocytes de Ranvier. Il faut ajouter l'endothélium vasculaire, les cellules de Kupfer du foie, et leurs analogues de la pulpe splénique. Dans les maladies microbiennes qui comportent le développement de cellules géantes, par exemple la tuberculose, le rôle phagocytaire de ces formations paraît des plus actifs. Il a son analogue dans la destruction des bacilles tuberculeux par les cellules géantes de la gerbille (Metchnikoff).

La réalité de ce mode de défense est facile à mettre en évidence. Lorsqu'on a injecté une culture microbienne dans les veines ou sous la peau d'un animal moyennement sensible, il est facile, en prélevant à des intervalles variables une goutte de sang ou d'exsudat au lieu d'inoculation, de mettre en évidence l'englobement des bactéries par les phagocytes. L'expérience réussit bien quand on injecte au lapin une culture charbonneuse. Chez les animaux réfractaires ou vaccinés, l'afflux phagocytaire et l'englobement sont beaucoup plus actifs

(1) Metchnikoff, Pathol. comp. de l'inflam. Paris, 1892.

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M- Bouchard a bien constaté ce fait chez les lapins vaccinés contre le bacille pyocyanique. De même Sanarelli, avec le vibrion avicide, Gruber et Metchnikoff avec le vibrion cholérique injecté aux cobayes réfractaires, ont observé une intervention précoce et efficace des phagocytes. En prélevant, peu de temps après l'inoculation, une goutte d'exsudat pour la placer à l'étuve à 38°, on voit les leucocytes d'abord chargés de rares vibrions, en être bientôt bourrés, éclater et laisser les bacilles se répandre dans le liquide ambiant, où ils se forment une riche culture. L'englobement est ici des plus évidents.

Avec les cellules de Ziegler, la démonstration n'est pas moins nette. En chargeant ces tubes d'une culture microbienne vivante pour les insinuer dans le tissu cellulaire ou le péritoine d'un animal modérément sensible, on voit bientôt la culture remplacée ou masquée par un thrombus blanc phagocytaire. Il s'agit bien ici d'une action phagocytaire directe ; la destruction des germes n'a rien à voir avec l'intervention de la sérosité ni de l'état bactéricide. En effet, si l'on a pris soin d'enfermer la culture dans de l'ouate, du papier buvard, ou de la moelle du sureau, avant d'insérer le tout dans le tissu sous-cutané de l'animal, l'afflux du sérum est encore possible et rapide, mais les phagocytes ne peuvent venir au contact des bactéries que beaucoup plus tardivement ; ces dernières conservent leur vitalité et leur virulence plus longtemps.

On ne saurait admettre avec Klein que l'englobement des microbes résulte dune action directe de ceux-ci sur la cellule lymphatique, qui serait attaquée et tuée par eux : ceci est contraire à tout ce que l'on sait du rôle fixateur général des leucocytes vis-à-vis des particules figurées, et, d'autre part, s'accorde mal avec les conditions anatomophysiologiques réciproques des phagocytes et des bactéries. A vrai dire, si l'on retire une goutte de l'exsudat d'un cobaye vacciné contre le vibrion avicide et qu'on l'examine après séjour à l'étuve, on aperçoit bien des amas bacillaires dans les phagocytes morts, mais c'est précisément la mort de ces derniers, en dehors de l'organisme, qui a favorisé la pullulation bactérienne et empêché la phagocytose de se poursuivre.

Il n'est pas davantage admissible, contrairement aux anciennes affirmation de Klebs, Flugge et Emmerich, que les phagocytes englobent seulement les microbes morts. En effet, en retirant une goutte d'exsudat charbonneux chez un animal réfractaire, on peut en isoler des phacocytes remplis de bactéridies : ces phagocytes, transportés dans du bouillon nutritif, meurent rapidement, tandis que les bacilles restés vivants deviennent libres et se dévoloppent en grands filaments. L'englobement des spores confirme les faits précédents. Il n'est pas suivi de destruction, et les phagocytes sporigères peuvent, dans certaines conditions défavorables, laisser se faire un développement de bacilles adultes. Ainsi Trapeznikoff a vu les spores charbonneuses

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE GENERALES. 57

germer dans les leucocytes de grenouilles brusquement soumises à une température de 37°. Toutefois, si les phagocytes ne détruisent pas les spores, ils les immobilisent et les rendent inoffensives. D'ailleurs, il suffit d'introduire dans le corps d'un animal les spores enfermées dans de la ouate ou du papier buvard pour empêcher ainsi l'afflux des phagocytes et cet englobement préservateur : la germination des spores a lieu grâce au plasma et la maladie se développe.

C'est dans les maladies où les bactéries se multiplient librement dans l'organisme sans être influencées par les phagocytes, que l'évolution infectieuse est naturellement la plus intense et la plus meurtrière. Dût le microbe, spore ou bacille, être seulement fixé par les phagocytes sans être détruit ni digéré, la maladie n'en serait pas moins ralentie, atténuée, ou ramenée à une forme curable. La septicémie tuberculeuse des sujets très sensibles, la tuberculose locale torpide des espèces réfractaires, fournissent un exemple frappant de ce contraste, régi par l'absence ou le haut degré de la réaction phagocytaire.

La destruction des bactéries par les phagocytes commence avec une grande rapidité. Suivant les recherches de Werigo (1), les bacilles charbonneux et autres microbes injectés dans les veines du lapin sont attaqués de bonne heure. Quelques minutes après l'inoculation, un grand nombre de germes se trouvent déjà inclus dans les leucocytes ; après une demi-heure, il est presque impossible de trouver des bacilles libres dans le sang.

Le phagocytisme s'opère dans tous les points où les hasards de la topographie infectieuse mettent des bactéries à proximité des microphages ou des macrophages; il acquiert son activité maxima dans le sang, les organes lymphoïdes, et dans les espaces du tissu conjonctif où évolue la lésion locale, chez les animaux réfractaires. J'ai déjà rappelé comment il constitue un phénomène permanent et presque physiologique dans la protection des muqueuses respiratoire, génito-urinaire et surtout digestive. Dans les organes et dans le sang, il est proportionnel au nombre de phagocytes opposés à une dose donnée de culture active. L'appréciation du degré de la leucocytose infectieuse (Everard, Massart et Demoor) sert pour ainsi dire de mesure au phénomène et à son évolution. Le fait a été confirmé dans les études de M. Havet sur l'infection staphylococcique du chien.

L'état bactéricide du sang de chien examiné dans ces conditions est proportionnel à l'accroissement des leucocytes; il serait nul pour le sérum seul. C'est bien dans les leucocytes polynucléaires que réside l'activité phagocytique maxima, car le sang, filtré sur papier buvard et privé de ces seuls éléments, a perdu presque tout son pouvoir bac-

(1) Werigo, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1892, p. 478.

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téricide; il devient même un bon milieu de culture. Il suffit d'ajouter du sang complet pour arrêter la pullulation.

C'est peut-être en partie à la baisse du chiffre des phagocytes qu'il faut attribuer l'accroissement de réceptivité qui suit une spoliation sanguine (Rodet). Le lapin, dans ces conditions, prend le charbon plus facilement; les moutons réfractaires deviennent plus vulnérables.

L'activité phagocytaire dans la rate a été bien démontrée par Soudakéwitch dans son étude de la fièvre récurrente. L'interruption des principaux phénomènes infectieux tient à ce fait, qu'une génération des spirilles d'Obermeier est brusquement entraînée vers la rate où, pendant l'apyrexie, les spirilles sont accumulées dans les cellules spléniques, phagocytes polynucléés et macrophages.

Dans les ganglions lymphatiques, la phagocytose semble s'opérer plus lentement. Phisalix (1) a retrouvé des bacilles charbonneux vivants dans les ganglions lymphatiques de la région inoculée, plus de deux mois après l'injection. Les bactéridies du sang, au contraire, avaient perdu toute végétabilité.

Comment s'opère la destruction des microbes dans les phagocytes? Ces éléments sont tous animés, à un degré variable, de mouvements amiboïdes à l'aide desquels ils saisissent, attirent et englobent les particules solides et les bactéries. La destruction de ces dernières se fait ensuite par une véritable digestion intracellulaire. Le protoplasma des phagocytes sécrète une diastase qui attaque le protoplasma bactérien, le dissout, et réalise la désintégration du microbe englobé.

Les bactéries incluses dans les phagocytes peuvent n'être digérées qu'en petit nombre; d'autres résistent, se multiplient et envahissent l'organisme. Cette résistance est surtout apparente pour les bacilles de la tuberculose, du rouget, de la septicémie des souris. Les leucocytes migrateurs peuvent même contribuer à leur dissémination. Mais, dans la règle, les microbes englobés sont plus ou moins vite immobilisés et détruits.

L'application de la phagocytose au mécanisme de l'immunité se conçoit aisément. L'affinité des leucocytes pour les bactéries repose sur une sensibilité cellulaire élective qui s'accroît dans les phagocytes restés victorieux à la suite de la lutte. Celle-ci ne va pas sans comporter des modifications importantes dans la constitution des deux assaillants. Ces modifications sont durables et ne s'atténuent qu'avec la prolongation des échanges nutritifs et du renouvellement organique. Les phagocytes ont donc été accoutumés par une première lutte, se sont adaptés à la qualité de l'assaillant, et ont conservé, sous la forme d'une modification permanente et parfois héréditaire, quel-

(1) Pwsalix, Acad. des se, 10 nov. 1890.

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que chose des qualités nouvelles acquises pendant la lutte. C'est précisément en cette modalité nouvelle que réside la propriété d'intervenir dans le phénomène de l'immunité. Par là s'explique la transmission héréditaire des propriétés nouvelles, leur émoussement avec les progrès de l'âge, comme dans la vaccine ou dans diverses vaccinations expérimentales.

C'est à renforcer et développer cette activité phagocytaire que concourent tous les moyens ayant pour but d'augmenter la résistance de l'organisme, principalement les vaccinations. C'est en portant atteinte à cette propriété que certains agents augmentent la réceptivité d'une espèce animale donnée. L'exemple de la poule refroidie peut être interprété dans ce sens ; on sait que l'influence de la chaleur augmente l'activité amiboïde et microbicide des leucocytes. Chez la poule refroidie cette fonction diminue, et l'animal devient sensible au charbon.

Ainsi la théorie phagocytaire forme un ensemble logique, appuyé sur des constatations expérimentales très nombreuses. Elle s'applique mieux que toute autre à la généralité des faits et fournit seule une explication suffisante du principal caractère de l'immunité, qui est la durée. Pas plus que les précédentes, elle ne saurait constituer la base exclusive de l'immunité. Divers facteurs y interviennent, et se complètent réciproquement. Mais on peut dire que la phagocytose n'est pas le moins solide entre ces moyens, et que cette doctrine n'est ébranlée par aucune objection fondamentale.

On a rapproché des faits précédents d'autres interprétations qui font intervenir la résistance cellulaire de l'organisme. Ainsi Grawitz (1) avait admis que cellules et bactéries puisent leurs matériaux nutritifs à une source commune. La maladie microbienne réaliserait un exemple de la lutte pour la vie. Lorsque les cellules organiques l'emportent, leur force de résistance accrue et leur plus grande énergie nutritive les rendent capables de s'opposer à une nouvelle invasion des mêmes parasites.

D'après Wolf (2) l'infection se fait en vertu d'une disposition cellulaire, qui met aux prises certains microbes avec les cellules disposées. Celles-ci succombent, d'où la perte de la réceptivité cellulaire et l'immunité; mais elles peuvent se réparer et prêter à une nouvelle infection. La doctrine de M. Bard (3), sur la spécificité cellulaire et ses rapports avec l'immunité, est très voisine de la précédente.

Il n'y a pas lieu d'insister plus longuement sur ces théories tropj spéculatives. J'en dirai autant de quelques autres explications, l'ac-^ coutumance des cellules organiques aux microbes et à leurs toxines

(1) Grawitz, Virch. Arch., 1881, p. 106.

(2) Wolff, Centralbl. fur allgm. Pathol., Bd. II, p. 449.

(3) Bard, Gaz. hebdom., 1893, p. 591.

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(Klebs, Rummo) (1), par une sorte de mithridatation, l'existence dans les éléments anatomiques d'une propriété antiseptique qui serait accrue dès la première invasion microbienne (Flûgge, Lubarsch). L'immunité réside en somme dans la mise en jeu de ces trois grands moyens : l'état bactéricide, la production des antitoxines, la phagocytose.

Les considérations précédentes s'appliquent plus directement à l'immunité acquise. En ce qui concerne l'immunité naturelle, le rôle protecteur de l'état bactéricide et du phagocytisme lui est également applicable. Sans doute, il ne manque pas d'autres influences à invoquer. C'est ainsi qu'on a pu considérer l'état réfractaire comme faisant partie des propriétés et caractères qui servent à distinguer l'espèce ou la race. Il se peut que tel organisme vivant ou telle espèce ait ses aptitudes morbides et ses résistances personnelles. Et puisqu'en somme la bactérie pathogène doit vivre temporairement en parasite dans cet organisme et lui emprunter les matériaux de sa vie et de sa pullulation, on pourrait concéder qu'une différence dans la constitution des plasmas ou des cellules crée l'inaptitude initiale à laisser germer telle espèce microbienne. L'immunité naturelle serait ainsi rapportée à l'absence de matériaux nutritifs assimilables pour un virus donné (Lubarsch). Elle serait un corollaire de la spécificité (Bard) (2). On pourrait encore la rattacher à une « inaptitude naturelle des organismes à ressentir les effets des produits amorphes sécrétés par les microbes » (Arloing) (3). Cette interprétation se confond avec les précédentes : le point de vue seul est changé.

Ces explications, d'ailleurs rationnelles, ont l'inconvénient d'échapper à une démonstration topique; elles ne sont même pas très conformes à ce que nous savons de la biologie générale des microbes. Que les parasites animaux proprement dits, déjà relativement élevés en organisation, et possédant de ce chef des aptitudes vitales mieux spécialisées, aient la propriété de faire élection d'une manière étroite pour telle race ou telle espèce, cela n'a pas lieu de surprendre. Mais les éléments microbiens ont des exigences nutritives beaucoup plus restreintes, et s'accommodent bien plus facilement du milieu qui vient à leur échoir. Comment admettre qu'une bactérie trouvera ou ne trouvera pas, suivant le cas, les éléments de sa nutrition dans deux espèces animales toutes voisines ? La chimie biologique a-t-elle rien noté qu'on puisse tenir pour une différence fondamentale entre les deux milieux nutritifs ?

Il vaut donc mieux admettre qu'un processus actif préside pour la plus grande part au phénomène de l'immunité naturelle. Celle-ci met enjeu les mêmes forces que l'immunité acquise : l'état bactéricide et le phagocytisme. On pourrait même supposer que ces propriétés ne

(1) Rummo, Riforma med., 9 oct. 1893.

(2) Bard, Sem. mêd., 1894, p. 113.

(3) Arloing, Les virus, p. 277.

sont autre chose que la transmission héréditaire d'une immunité anciennement acquise à la suite d'une atteinte infectieuse. Ceci est conforme aux lois de l'hérédité infectieuse et vaccinale. D'ailleurs, la propriété anti toxique des humeurs, celle qui semble résulter le plus directement d'une atteinte antérieure de la maladie, a pu être constatée dans certains cas à titre de disposition naturelle (Metchnikoff, Klemperer).

Je n'insiste pas sur le rôle que joue ici la température des espèces animales, par exemple la poule ou la grenouille. C'est bien moins affaire de chaleur que conditions spéciales dans la biologie et l'actitivité phagocytaire des cellules. Metchnikoff cite l'exemple de gros lézards sensibles à la tuberculose aviaire, et qui, inoculés avec le bacille humain, puis maintenus à 37°, résistent indéfiniment.

Variations dans la résistance et l'immunité. — On se tromperait fort si l'on pensait ramener à une formule étroite et précise le mode suivant lequel un organisme donné doit réagir à une infection. La prédisposition et l'état réfractaire ne sont souvent que des moyennes; l'immunité absolue n'existe pas (Chauveau) (1), non plus que l'absolue réceptivité. Des conditions nombreuses et diverses sont susceptibles de faire varier l'une et l'autre.

Tout d'abord, la forme, la quantité et la virulence du microbe ont une importance considérable. Le porc, qui est réfractaire au charbon bactéridien, prend les spores par le tube digestif ou les veines. Si l'on fait au mouton algérien réfractaire une inoculation charbonneuse massive, l'animal perd son immunité et succombe au charbon comme le mouton indigène (Chauveau). Le chien est susceptible d'être infecté dans les mêmes conditions, malgré son immunité naturelle (Toussaint) ; c'est que l'animal est sensible aux poisons solubles sécrétés par la bactéridie. Ce n'est point le seul cas où les toxines injectées en grande quantité réalisent des accidents que n'avait pu produire chez des animaux réfractaires l'inoculation virulente commune. On sait que les rats et souris résistent aux inoculations de bacilles diphtéritiques à dose expérimentale. Or Roux et Yersin ont réussi à tuer des souris, en leur injectant la toxine diphtéritique ; il est vrai que les doses employées eussent suffi à tuer quatre-vingts cobayes.

Le rôle de la virulence est encore bien plus général. Entre les bactéries exaltées, produisant chez l'homme ou l'animal, une septicémie suraiguë et les mêmes espèces atténuées dépassant à peine l'état saprophytique, il existe une série d'états intermédiaires. Cette gamme d'atténuation a été définie par ChamberlandetRoux, dans leurs études sur le virus charbonneux atténué, puis essayé sur les animaux susceptibles. Ces observateurs ont obtenu successivement des cultures inoffensives pour le bœuf, puis le mouton, puis les lapins et cobayes

(1) Chauveau, Soc. de biol., 9 nov. 1893.

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adultes ; à la fin, le virus ne se montrait plus actif que chez les souris et les petits des cobayes et lapins. A\ec le microbe du choléra des poules, les cultures progressivement atténuées ne tuent plus que les pigeons, pigeonneaux, serins et moineaux. Ainsi les êtres capables de nourrir un. microbe se rangent en série ordonnée suivant leur degré de résistance (Duclaux). Cette loi de susceptibilité décroissante n'a rien d'absolu. La bactéridie atténuée chimiquement en présence du bichromate dépotasse tue les moutonsoules vaccine en les rendant très malades, mais ne produit aucun effet sur les lapins ou les cobayes, et ne les vaccine même pas. C'est une interversion de la formule précédente. Ainsi la virulence n'est point une propriété fixe, mais elle dépend des conditions du microbe et de l'animal. Elle en résume le conflit, et doit se trouver influencée par les qualités des deux adversaires (Duclaux).

Non moins importante est l'influence propre de l'organisme. Un simple changement dans la porte d'entrée peut modifier radicalement les conditions de réceptivité. Le ver à soie sain résiste à l'ingestion des feuilles fermentées contenant les germes de la flacherie; qu'on pousse le produit virulent dans l'anus et l'animal succombera fatalement (Ferry de la Bellonne). Chez le chien, l'inoculation charbonneuse est inefficace par la peau, positive par les veines (Toussaint). Le virus vaccinal injecté dans les veines du bœuf ne produit aucun état réfractaire (Chauveau), alors que la peau prend le vaccin d'une manière si parfaite ; et pourtant, chez le cheval, l'inoculation intraveineuse réussit, malgré l'absence d'une éruption vaccinale apparente.

Il n'est pas toujours facile d'expliquer pourquoi telle région se montre plus susceptible à l'inoculation. Mais parfois c'est pure affaire d'activité circulatoire, etpour ainsi dire d'énergie vitale. Si l'on injecte le virus de la péripneumonie bovine au niveau de parties chaudes et largement irriguées, l'épaule, le cou, on verra toujours l'infection réalisée. Qu'on fasse l'inoculation à la queue ; il se produira un accident local de peu d'importance.

En pathologie humaine, les exemples de ce genre sont également positifs. Les syphilis prises par contagion vénérienne comportent une gravité variable ; mais on sait la sévérité commune de celles qui entrent par la face, leur malignité même, et leur tendance à provoquer de graves accidents cérébraux. De même, la rage et le charbon inoculés à la face ou au cou comportent une sévérité pronostique bien plus considérable que dans les cas où l'infection s'est faite par les extrémités.

Souvent c'est à des conditions individuelles fort délicates qu'il convient de rapporter la diversité des effets observés en présence d'une causalité infectieuse commune. On vaccine un certain nombre de poules avec un virus cholérique très atténué. Les animaux ont acquis l'état réfractaire. Et pourtant si l'on vient à les inoculer avec une

culture très active du choléra des poules, il en est quelques-unes qui succomberont, sans qu'on puisse expliquer cette anomalie. De semblables exceptions ne sont point rares au cours des recherches expérimentales. En pathologie humaine, ce rôle de l'individualité s'affirme fréquemment dans les milieux infectieux. La maladie ne frappe pas aveuglément ; elle atteint d'abord les sujets dont la réceptivité est maxima, puis ceux qui sont moins disposés. Les victimes sont pour ainsi dire désignées à l'avance. Pourquoi cette réceptivité est-elle si inégale ? Pourquoi un grand nombre de sujets échappent-ils à la contamination ? Il faut voir là une conséquence de l'immunisation inconsciente, soit acquise par une atteinte fruste et ébauchée de la même maladie, soit transmise héréditairement. Les sujets qui restent indemnes étaient en réalité plus ou moins vaccinés par eux-mêmes ou par leurs ascendants (Duclaux). Souvent l'état réfractaire aura été réalisé par une infection atypique, presque larvée, passant même inaperçue, assez active cependant pour laisser une immunité durable ou pour communiquer par contagion à un sujet vierge une maladie grave ou même mortelle, dont la filiation pourra dès lors sembler introuvable. L'histoire de la fièvre typhoïde (Duclaux) et du choléra (Metchnikoff) comporte des exemples justiciables d'une semblable interprétation.

D'autre part, les polyrécidives d'une maladie habituellement très vaccinante, la variole (Brouardel), ne peuvent guère s'expliquer que par une idiosyncrasie du même genre. J'en dirai autant de certaines anomalies vaccinales. On sait que la vaccine généralisée ne complique guère qu'une première inoculation ; car elle semble exiger une réceptivité maxima. Or on a vu la dissémination éruptive se produire non seulement à l'occasion d'une revaccination, mais dans des cas où cette re vaccination positive avait suivi de près une première vaccine légitime (1).

Naturellement des influences artificielles multiples peuvent modifier les conditions de l'infection, l'activité du germe, la disposition ou l'état réfractaire du terrain. Celles qui concernent l'exaltation ou l'atténuation des virus constituentl'une des conquêtes les plus fécondes de la biologie. Quant aux moyens utilisés pour produire, renforcer, ou au contraire faire disparaître l'immunité, ils ne sont pas moins réels ni moins variés. Sans vouloir m'engager dans une étude de l'immunisation artificielle, je rappellerai que cette méthode emploie trois procédés fondamentaux : inoculation de cultures microbiennes atténuées, injection de produits solubles sécrétés par les bactéries correspondantes, enfin vaccination à l'aide d'une espèce microbienne différente.

Mécanisme et lois de l'infection. — La réceptivité de l'orga-

(1) Jeanselme, Gaz. des hôp., 1892, p. 253

64 J. GIRODE. — MALADIES MICROBIENNES.

nisme pour un microbe étant admise, et ce microbe étant mis à la proximité de nos organes et tissus, comment va se faire la contamination? La définition de la maladie microbienne et sa conception dérivent de là, de même que les notions de prophylaxie.

La pathologie expérimentale apporte ici un appoint considérable. Toutes les modalités de l'inoculation infectieuse y sont réalisées avec une grande sûreté, et se présentent avec une objectivité véritablement saisissante. On mesure et règle pour ainsi dire à volonté les causes et les effets. Il n'est pas exagéré de dire que la pathologie microbienne emprunte à l'expérimentation ses documents les plus solides.

En clinique, les faits offrent moins de netteté. Ils échappent à leur début, et ne s'imposent que dès le moment de leur pleine réalisation. Aussi leur provenance reste souvent plus obscure.

Ce qui complique le problème, c'est qu'il n'y a pas toujours coïncidence entre l'apport du germe à l'économie, et la réalisation de l'infection. Beaucoup de microbes vivent sur nos surfaces et dans nos cavités, continuant à faire partie du monde extérieur (Cl. Bernard), et attendant une occasion favorable pour entrer en conflit avec nos cellules. Ce microbisme latent joue un rôle très important dans les infections. Il laisse une place plus considérable à la réactivité individuelle de l'organisme et à l'influence des causes adjuvantes, traumatisme, refroidissement, surmenage. De telle sorte qu'en clinique c'est souvent la causalité accessoire qui attire l'attention, tandis que le facteur réel et animé se dérobe.

La rapidité d'absorption des virus est aussi de nature à dissimuler leur mode de pénétration : sitôt après la piqûre vaccinale, pourtant bien superficielle, on peut essuyer, laver, antiseptiser la région sans empêcher le développement d'une vaccine régulière. L'inoculation syphilitique est presque aussi instantanée.

Il est toutefois un caractère des maladies microbiennes humaines qui sert à éclairer le mécanisme de la contamination : c'est la tendance qu'ont les infections à localiser leurs premiers effets dans certains organes déterminés, ou, comme on dit, à marquer leur porte d'entrée. Les septicémies sont rares en pathologie humaine, et toujours tardives; même nos maladies les plus typiques, non seulement n'ont rien de fatal dans leur contagiosité, mais encore se comportent comme si nous possédions un état réfractaire très général. Il n'est point malaisé d'expliquer cette singularité apparente. En pathologie humaine, l'infection naturelle est presque toujours très exiguë et minime, eu égard aux procédés massifs de l'inoculation expérimentale. D'où la fréquence des lésions locales traduisant le mode de la contagion.

Ce terme résume en effet tout le processus de la pathogénie infectieuse : il a sa légitimation dans la nature figurée des germes. Car je ne m'arrêterai pas au rôle adjuvant, d'ailleurs problématique, que

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE GENERALES. 65

joueraient certains produits volatils d'origine microbienne. Où le germe figuré est présent et se développe, là seulement est la maladie.

Les voies de pénétration des microbes sont très variées. Suivant Tordre chronologique, les infections humaines sont d'abord hématogènes ; je veux parler ici des maladies microbiennes communiquées au fœtus par la circulation placentaire. La variole, la syphilis, la tuberculose peuvent ainsi être transmises. Pour la variole, rien ne traduit absolument la spécialité du mode d'infection. Mais l'élection de la syphilis héréditaire pour le foie démontre bien le mécanisme de l'inoculation. Peut-être faut-il rattacher aux mêmes lois la fréquence plus grande des maladies du cœur droit chez le fœtus.

Pour les infections acquises, les conditions sont bien plus variées. La contagion est parfois tout accidentelle ; la notion de profession intervient alors assez souvent d'une façon prédominante. Mais c'est surtout le jeu des fonctions naturelles, qui favorise l'importation des germes et la contagion.

Le tube digestif est au premier rang des appareils vulnérables. Exposé par ses origines aux contacts les plus divers, il sert de plus de conduit vecteur pour des produits alimentaires et des boissons fort souvent chargés de germes pathogènes. L'histoire des infections alimentaires est déjà riche en documents positifs. Il y a non seulement les toxi-infections un peu spéciales étudiées par Brouardel et Boutmy, ou les accidents disparates du botulisme. Mais des maladies classées, la tuberculose, le charbon, et les infections hydriques, fièvre typhoïde, choléra, peut-être la dysenterie, affirment la réalité et l'importance de la pénétration digestive des germes. Villemin, Chauveau,- Koch, Doyen, etc., etc., en ont donné la confirmation expérimentale. Les infections digestives seraient sans doute encore plus communes sans le rôle protecteur que jouent l'appareil phagocytaire du pharynx et l'antisepsie gastrique.

Les voies de l'air sont protégées par l'appareil filtrant qui occupe les narines, le jeu des cellules ciliées et les propriétés bactéricides. du mucus nasal. Des germes peuvent pénétrer cependant et réaliser des infections respiratoires multiples, la tuberculose (Cornet), le typhus (Chantemesse) , peut-être la variole, la rougeole et la grippe. Chez les animaux, ce mode d'infection a été reproduit dans les expériences de Thaon, Tappeiner, sur la tuberculose d'inhalation.

Les autres muqueuses, urinaire, génitale, oculaire, peuvent servir de porte, d'entrée à des maladies microbiennes dans des conditions très analogues.

Quant à la peau, elle est encore plus vulnérable. Dès la chute du cordon, l'infection érysipélateuse peut être réalisée. Plus tard, c'est la peau qui sert de porte d'entrée aux principales infections traumatiques (R. Koch), qu'il s'agisse de plaies, excoriations, ou de solutions de continuité minimes, tantôt primitivement inoculées, tantôt in-

Traité de médecinf I. — 5

66 J. GIRODE. — MALADIES MICROBIENNES.

fectées secondairement. La contagion peut même se faire au niveau de lésions exanthématiques fort légères. Un sujet atteint de varicelle fréquente une salle d'érysipélateux et prend un érysipèle mortel (Guyot) (1).

Ailleurs, le grattage d'un herpès labial ouvre la porte à une infection staphylococcique généralisée (A. Robin) (2). Souvent même, il n'est pas besoin d'une effraction ni d'aucune solution de continuité. La dissémination del'ecthyma, des furoncles, semble bien pouvoir se faire sur une peau saine, les germes pénétrant dans les follicules pileux et les conduits glandulaires. Peut-être en est-il de même de la vaccine, du charbon et de la morve. Du moins, expérimentalement, le virus morveux, simplement appliqué sur la peau des animaux sensibles détermine une inoculation positive (Babès). Pourtant il faut reconnaître que, dans la plupart des cas, le traumatisme joue un grand rôle, quelle que soit la surface tégumentaire intéressée : la diphtérie des animaux, la tuberculose et d'autres infections ont besoin de cette condition adjuvante.

Il me reste à noter le mécanisme des infections d'origine cavitaire. Celles-ci se font secondairement dans des parenchymes dont la protection a faibli. Tel est le cas pour les glandes, dont les conduits excréteurs débouchent dans des cavités, où se font en permanence des pullulations microbiennes actives, glandes salivaires, foie. Que dans le cours d'une autre maladie les sécrétions viennent à baisser, ou à stagner, ou encore à perdre leur composition normale et leur pouvoir bactéricide, alors les germes envahiront les conduits glandulaires puis le parenchyme des glandes lui-même. On sait dans cel ordre de faits l'action des états adynamiques, de la lithiase, des fièvres graves sur l'infection du rein, du foie, et de l'appareil salivainc (Albarran, Gilbert et Girode, Claisse et Dupré).

Associations et antagonismes microbiens, infections mixtes et secondaires. — Le problème étiologique des affections bactériennes est encore compliqué par l'intervention de germes multiples s'unissant pour mettre à mal le même organisme.

Les microbes pathogènes, en effet, n'ont pas seulement la propriété d'attaquer les cellules organiques des végétaux ou des animaux. Us ont entre eux certaines relations biologiques , ils sont sujets à se rencontrer dans la lutte pour la vie, à s'entr'aider dans l'œuvre commune de destruction ou parfois à se heurter et se nuire réciproquement.

L'étude des germes en dehors de l'organisme vivant rnontre de nombreux exemples de ces actions des microbes les uns sur les autres. Lorsqu'on ensemence un bouillon nutritif avec des produits microbifères complexes, il arrive souvent que le milieu, d'abord peuplé dans les premiers moments d'espèces bactériennes diverses, ne con-

(1) Giyot, Soc. méd. des hôp., juin 1897.

(2) A. Rdbin, Arch. de méd. exp., |8(J3 n° 5

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE GÉNÉRALES. 67

tient plus au bout de quelques jours qu'un petit nombre de germes, ou même une seule espèce dont le développement exubérant a étouffé et fait disparaître les autres. Il s'est produit là une vraie sélection naturelle (Roger) (1). L'expérience est encore plus frappante, si l'on a fait initialement l'isolement des diverses bactéries, par exemple à l'aide de la méthode des plaques. Certains germes hautement différenciés, la spirille cholérique, le bacille de la tuberculose, la bactéridie charbonneuse supportent assez mal cette concurrence vitale, même lorsqu'elle les met en présence de saprophytes vulgaires ; cepen dant leur vitalité peut encore se conserver plusieurs mois dans de matières en putréfaction.

La bactéridie charbonneuse meurt vite dans les milieux où on l'associe au vibrion septique (Pasteur) ; de même elle ne peut supporter longtemps la concurrence du bacille pyocyanique(Charrin et Guignard).

Dans certains cas, le milieu qui a fourni au développement d'une espèce microbienne, semble être devenu impropre à la culture de telle autre espèce (Garré). Lorsqu'on filtre sur porcelaine un bouillon dans lequel a poussé le microbe du choléra des poules, et qu'on peuple le liquide filtré avec une culture charbonneuse active, on remarque que celle-ci se développe lentement et péniblement (Duclaux).

Dans l'organisme vivant, les exemples d'un pareil antagonisme sont beaucoup moins communs et moins nets. Sans doute on a vu des cobayes injectés avec des cultures de streptocoque, de pneumocoque, (Vaureus, de prodigiosus, de bacille typhique, etc.. présenter un état réfractaire vis-à-vis des inoculations charbonneuses virulentes (Emmerich, Pawlowsky, Pavone, Buchner). De même M. Bouchard a pu, chez les cobayes charbonneux, constater une action favorable des injections pyocyaniques. Toutefois ces faits restent très limités, et les tentatives bactériothérapiques, qu'on aurait voulu en déduire, ont été de bonne heure frappées de stérilité. En pathologie humaine, on cite bien de temps en temps, des cas de guérison d'une infection par une autre infection, un érysipèle amenant l'arrêt d'un bubon, ou favorisant la guérison d'un lupus ou même d'une tuberculose viscérale (Schsefer) (2). Mais ce sont là des exemples isolés, à propos desquels des observations directement inverses ne manquent guère d'être apportées. Il y a bien la vaccine humaine, et son action préservatrice par rapport à la variole. Assurément cet exemple suffirait largement à établir la loi d'antagonisme des maladies bactériennes. Toutefois on ne peut s'empêcher de remarquer que la séparation de ces deux maladies n'est point une question défînivement réglée. Leur identité a servi longtemps de base à la conception des vaccinations; elle a été remise en discussion, avec des arguments pour ou contre, à la suite de recher-

(1) Roger, Gaz. des hôp., 1890, p. 132.

(2) Sch^fer, Mûnch. med. Woch., 189D.

68 J. GIRODE. — MALADIES MICROBIENNES.

ches expérimentales et d'observations cliniques récentes (Fischer, Eternod et Haccius, Juhel-Rénoy, Talamon, OEttinger). En somme la question est à réserver.

Si l'antagonisme des microbes repose, en définitive, sur des constatations fort limitées, il n'en est pas de même des attractions et affinités bactériennes. Ici les faits abondent, soit dans les phénomènes naturels, soit dans les observations de laboratoire, soit enfin dans les enseignements de la clinique.

Partout où la matière organique est attaquée et décomposée par les germes, on voit ceux-ci combiner leurs efforts et s'associer dans l'œuvre de destruction. Parfois c'est d'une manière toute spécialisée qu'ils se viennent en aide les uns aux autres. Ainsi dans la putréfaction à l'air libre, il intervient deux types de pullulation microbienne. Les aérobies agissent les premiers et débarrassent la substance putrescible de l'oxygène libre contenu dans les sucs qui l'imprègnent. Un peu plus tard, les parties centrales de la masse, privées d'oxygène, sont envahies par les anaérobies. Mais les premiers germes continuent à pulluler à la surface, empruntent l'oxygène à la couche d'air du voisinage, et empêchent ce corps de pénétrer plus profondément, et de troubler les anaérobies. Il y a là comme un type d'actions microbiennes complémentaires (Pasteur) (1). D'ailleurs, dans la fermentation des substances complexes, on peut assister à l'apparition de groupements chimiques successifs, qui sont inattaquables pour le ferment dont ils proviennent, mais pourront être fermentescibles pour un autre dont les besoins sont plus restreints (Duclaux)(2).

Dans les faits pathologiques, l'association de plusieurs espèces bactériennes est extrêmement fréquente et se produit dans des conditions très variées. Parfois elle est primitive et constitue une infection mixte. L'inoculation vaccino-syphilitique en est le type. Les deux virus insérés simultanément dans la peau se comportent avec une indépendance presque absolue. La pustule vaccinale apparaît à son heure, et évolue régulièrement. C'est seulement au moment où elle se dessèche que le derme sous-jacent s'indure, et qu'on assiste au développement d'un chancre syphilitique, accompagné de l'adénite régionale caractéristique. Tout au plus peut-on dire que l'incubation du chancre est légèrement abrégée. Les mêmes remarques s'appliquent au chancre mixte ; mais ici la simultanéité d'inoculation des deux virus n'est pas toujours certaine. Souvent l'un d'eux, en pleine évolution, a servi de porte d'entrée à l'autre (Rollet), et il s'agit bien d'une infection secondaire. C'est sans doute d'une façon analogue qu'il faut interpréter l'association précoce sinon initiale du bacille diphtéritique et du streptocoque dans certaines diphtéries infectieuses (Lôffler),

(1) Pasteur, Recherches sur la putréfaction (Acad. des sciences, 1853, p. 1189 et Acad. de méd., 1875, p. 265-282).

(2) Duclaux, Le microbe et la maladie, p. 77.

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE GENERALES. 69

des microbes pyogènes et du bacille tétanique (Vaillard), du bacille typhique et du streptocoque (Vincent) (1). Dans ces cas, les actions nocives des deux espèces bactériennes s'unissent de bonne heure pour réaliser des formes morbides spéciales et souvent malignes.

D'autres infections sont encore, d'une façon précoce, des infections polymicrobiennes. Il en est ainsi, par exemple, d'un grand nombre de suppurations phlegmoneuses aiguës, dans lesquelles on retrouve associés le streptocoque et souvent plusieurs espèces de staphylocoques (Ogston, Rosenbach).

Mais, dans la grande majorité des cas, l'infection primitive a son évolution, son déclin, ou même sa convalescence traversés par le développement d'une autre infection, qui mérite vraiment alors d'être appelée secondaire.

Parfois l'adjonction d'une deuxième maladie est pour ainsi dire purement fortuite, et même assez indifférente. Ceci a lieu, par exemple, dans les cas où l'on voit deux fièvres éruptives empiéter l'une sur l'autre, ou la coqueluche appeler la rougeole, ou les oreillons suivre cette dernière. Ici les deux maladies évoluent pour ainsi dire côte à côte, sans s'influencer mutuellement.

Mais il en va tout autrement lorsqu'une infection est compliquée et aggravée par une infection secondaire. Dans ce cas, la première a servi de préparation et d'occasion à la seconde. Il est à remarquer que, dans ces conditions, la première maladie est habituellement très hautement différenciée, tandis que la seconde est presque toujours causée par des bactéries banales moins actives, réclamant pour leur développement un terrain préparé. Corrélativement, le premier germe provient communément de l'extérieur et envahit avec sûreté un organisme d'ailleurs presque passif; au contraire le microbe de l'infection secondaire est fourni par l'organisme même. C'est l'affaiblissement du terrain qui permet aux microbes des surfaces et cavités de devenir actifs, virulents et pathogènes. Le rôle de la spontanéité morbide intervient ici pour une bonne part.

Il n'est guère de maladies microbiennes qui ne soient susceptibles de se compliquer d'infections secondaires. Tantôt celles-ci superposent leurs lésions à celles de l'affection antérieure. Une pneumonie lobaire à pneumocoques est envahie par des staphylocoques qui la font suppurer. Des plaques muqueuses de la gorge sont infectées secondairement par le streptocoque et le coli-bacille ; elles prennent l'aspect diphtéroïde (Bourges et Hudelo) (2). Le bacille de Lôffler envahit une plaie suppurante du mollet ; celle-ci se diphtérise, et le malade présente une paralysie diphtéri tique typique (Girode) (3).

Ailleurs l'infection secondaire localise ses effets à distance ou se

(1) Vincent, Ann. de VInst. Pasteur, févr. 1893.

(2) Bourges et Hudelo, Soc. de biol., 1894, p. 81

(3) Girode, Rev. de méd., 1891, p. 61.

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manifeste sous la forme septicémique, que la maladie primitive ait servi de porte d'entrée, ou qu'il s'agisse d'une infection cavitaire développée à la faveur du terrain. Comme exemples de septicémie secondaire, on peut citer l'infection streptococcique compliquant la syphilis (Kassowitz, Netter, Tissier), l'infection coli-bacillaire développée à la suite du choléra ou même de la fièvre typhoïde, la septicémie staphylococcique au cours d'une scarlatine maligne (Girode), enfin divers faits de septicémie secondaire infantile (Babès).

Les infections secondaires ayant leur point de départ dans les muqueuses ou la peau, et localisant leurs effets sur des organes épargnés ou non par la maladie primitive, sont extrêmement variées. L'érysipèle, les inflammations catarrhales, fibrineuses ou suppurées, la diphtérie, la gangrène appartiennent à ce groupe. Les germes de ces affections sont abondamment distribués dans les appareils digestif respiratoire, génito-urinaire, et même à la surface du tégument externe. Le passage à un état virulent dans certaines conditions, et l'affaiblissement du terrain pourront favoriser leur rôle pathogène. De là naissent divers processus infectieux des surfaces cutanéo-muqueuses, des séreuses, des parenchymes.

L'association microbienne est parfois inévitable. Dans la variole, la suppuration des pustules est due à l'intervention des microbes pyogènes. Les cavernes tuberculeuses contiennent, outre le bacille spécifique, divers microbes surajoutés, le streptocoque et les staphylocoques pyogènes, le tétragène, le Proîeus vulgaris, etc. Mais le plus souvent l'affection microbienne primitive est susceptible d'évoluer sans autre incident et la complication infectieuse secondaire est tout éventuelle. C'est dans ces conditions, par exemple, qu'on voit la pustule vaccinale la plus légitime être occasionnellement ouverte et envahie par des organismes pyogènes ou septiques, qui vont marquer leur intervention sur place, ou dans les ganglions, ou à distance (érysipèle, suppuration, adéno-phlegmons, septicémie épidémique d'Asprières).

La blennorrhagie est au début une infection monomicrobienne typique, et peut rester telle. Il est assez remarquable, en effet, de voir la suppuration uréthrale ne contenir que le seul gonocoque ; cela tient peut-être à l'énergiede l'afflux phagocytaire. Déjà cependant les organismes pyogènes ordinaires peuvent s'ajouter localement à la période chronique de l'affection. Mais, de plus, les accidents à distance de la blennorrhagie, endocardite, arthrites, sont provoqués souvent par des agents d'infection secondaire. A vrai dire, on a pu trouver le diplocoque de Neisser dans les jointures malades (Afanassieff, Pétrone, Kammerer, Smirnoff) ou même dans l'endocarde (Leyden). Toutefois les cas positifs sont exceptionnels, et, même en tenant compte du rôle des toxines gonococciques, l'intervention de germes secondaires n'est pas douteuse.

On pourrait citer nombre d'exemples analogues. Toutes les affections ulcéreuses des surfaces muqueuses et de la peau peuvent laisser pénétrer des germes d'infection secondaire qui vont coloniser au hasard des embolisations. C'est ainsi que les viscères, poumon, cerveau, cœur, foie, rate et rein peuvent être, au cours d'infections diverses, le siège d'apports microbiens, dont le point de départ se trouvera dans des lésions tégumentaires souvent minimes.

Les conditions du développement des infections secondaires ne sont point toujours les mêmes. Lorsque la maladie primitive a créé une solution de continuité incessamment en contact avec les liquides septiques des cavités naturelles, la pénétration d'une nouvelle espèce bactérienne est affaire de pur hasard, comme l'infection d'une plaie. Mais à coup sur ce mécanisme n'est pas le plus fréquent. iG'est avant tout l'affaiblissement du terrain qui favorise l'invasion dos organes par de nouveaux microbes. Cet affaiblissement résulte de l'évolution infectieuse antérieure, delà suractivité des déperditions organiques, et de l'influence lâcheuse de la lièvre, qui paraît, en tout état de cause, diminuer la résistance aux bactéries. La fièvre agit d'ailleurs, comme les autres causes déprimantes, en diminuant l'importance des sécrétions glandulaires bactéricides, ou en troublant l'élimination mécanique de ces sécrétions, ce qui favorise l'auto-infection.

Enfin l'imprégnation des tissus par les matières solubles, qu'a engendrées la maladie première, peut jouer un rôle direct dans la préparation de l'infection secondaire. Cette imprégnation toxique pourrait être, dans une certaine mesure, comparée à celle qui existe, suivant une formule chimique différente, chez le diabétique etl'albuminurique ; et l'on sait combien est grande ici la vulnérabilité aux infections. C'est encore suivant un mécanisme analogue qu'on voit les staphylocoques pyogènes envahir les appareils glandulaires de la peau (acné, furonculose) chez les sujets qui présentent de l'autointoxication d'origine gastrique ou intestinale (Bouchard).

On pourrait multiplier ces exemples. On pourrait aussi faire intervenir l'épuisement de l'appareil phagocytaire ou l'altération de ses propriétés chimiotactiques au cours de l'infection primitive. Qu'il suffise de rappeler que cet ensemble de facteurs se ramène à la formule générale qui domine toute la pathogénie des infections secondaires : diminution de la résistance vitale et affaiblissement du terrain.

Récidive des maladies microbiennes. — L'immunité conférée par une première atteinte infectieuse constitue l'un des caractères les plus frappants des maladies bactériennes. Cet état suppose une modification permanente de tout l'organisme, et plus spécialement des appareils susceptibles d'être impressionnés par les processus bactériens ; il traduit cette modification même, quelle qu'en soit la nature, humorale ou cellulaire.

72 J. GIRODE. — MALADIES MICROBIENNES.

Quoique de tels changements échappent presque totalement à l'analyse biologique, ils n'en font pas moins partie de la définition organique du sujet qui a survécu à l'infection. C'est une propriété personnelle et durable. C'est à cause d'elle que les maladies microbiennes ont mérité d'être appelées virulentes et vaccinantes. Leur non-récidive est une conséquence du caractère durable de l'immunité.

Il est nécessaire, toutefois, de faire quelques distinctions. Certaines maladies microbiennes ont une durée indéfinie; elles ne réalisent jamais l'état vaccinal et ne sont point susceptibles de guérison. La syphilis est le type du genre. Ses accidents spécifiques sont incessamment renouvelables sur le même sujet. On a bien cité tout récemment (Neumann) des cas de réinfection syphilitique qui sont contraires à cette loi. Toutefois, même en admettant qu'il n'y ait pas eu d'erreur et qu'on n'ait point pris une syphilide tertiaire chancriforme pour un chancre infectant vrai, il n'en resterait pas moins que la syphilis ne récidive pas, parce qu'elle ne guérit jamais.

D'autres maladies telles que la morve, la tuberculose, ont également une évolution indéfinie. Elles peuvent présenter des arrêts temporaires, des accalmies ; mais la guérison absolue n'en peut guère être espérée. Le réveil inattendu de vieilles tuberculoses, et la constatation d'une virulence réelle dans des produits anciens, restés latents pendant une longue période, confirment l'absence du caractère vaccinal dans l'infection tuberculeuse.

Mais il est un grand nombre de maladies microbiennes qui disparaissent sans laisser d'autres traces que l'état réfractaire. A de rares exceptions près, la variole, la varicelle, la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde, les oreillons, etc., sont dans ce cas, guérissent complètement et ne récidivent point. Dans la lutte que l'organisme a soutenu contre les germes spécifiques de ces maladies, nos cellules et nos humeurs ont acquis de nouvelles propriétés ; c'est ainsi qu'on peut voir les microbes eux-mêmes subir, sous l'action d'influences physico-chimiques ou physiologiques, des modifications durables, qui caractérisent l'atténuation des virus.

Toutefois ce serait mal connaître l'énergie du mouvement nutritif, que de considérer ces changements comme immuables. Les cellules organiques comme les bactéries tendent à reproduire, dans les générations su ccessives , le type ancestral dégagé des influences contingentes qui ont pu l'altérer tem porairement. L'impulsion pathologique donnée à la nutrition par la maladie infectieuse tend de même à s'éteindre pour laisser reparaître les caractères organiques primitifs. Cette restitution anatomique et physiologique replace la cellule vivante dans les mêmes conditions de réceptivité par rapport à l'envahissement des germes. Ainsi se trouve expliquée la récidive de quelques maladies microbiennes.

L'histoire de la vaccine fournit ici l'exemple le plus caractéristique.

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE GENERALES. 73

L'immunité vaccinale, un peu variable avec l'énergie de la vaccine initiale, n'est presque jamais indéfinie, et les vaccinations réussissent dans un grand nombre de cas; la maladie peut prendre trois, quatre fois, et davantage sur le même sujet. On dira peut-être qu'il s'agit d'une infection artificielle, réalisée avec des doses virulentes élevées. Mais d'autres maladies peuvent récidiver de la même manière, tout en se développant suivant les lois de la contagion commune. Il y a même des infections qui sont pour ainsi dire essentiellement récidivantes. L'érysipèle, la pneumonie lobaire, l'angine infectieuse lacunaire, la blennorrhagie, etc., présentent ce caractère. Toutefois, à bien regarder les choses, il ne s'agit guère d'une récidive vraie. C'est plutôt un réveil du microbisme latent (Verneuil). Les bactéries qui ont engendré ces maladies n'ont point disparu de l'organisme; elles le menacent sans cesse, et lorsqu'une cause adjuvante vient affaiblir le terrain ou exalter le microbe, la maladie renaît. D'ailleurs, certaines espèces microbiennes, à côté des produits vaccinants, peuvent sécréter des substances qui prédisposent à l'infection : tel le streptocoque de l'érysipèle (Roger).

Ce ne sont pas seulement les mœurs de telle infection, ni les lois générales du renouvellement nutritif, qui règlent ces retours de la même invasion bactérienne. La disposition individuelle y prend une part considérable, et parfois des plus singulières. C'est ainsi qu'on voit certains sujets être atteints plusieurs fois d'une même infection habituellement non récidivante, et cela sans qu'on puisse fournir aucune explication plausible de cette vulnérabilité. M. Brouardel a observé ce fait curieux. Une malade, antérieurement vaccinée avec succès, est atteinte de variole dans sa jeunesse; elle est exposée plus tard à plusieurs reprises à la contagion variolique, se fait à cette occasion revacciner chaque fois avec succès, et prend néanmoins dans les délais habituels une variole tout à fait caractérisée.

Répartition des maladies microbiennes. — Aucune loi régulière ne préside à la distribution des maladies infectieuses dans le temps, ni dans l'espace, non plus qu'à leur physionomie clinique. La syphilis d'aujourd'hui n'est plus ce qu'elle était au xve siècle. La variole de Sydenham et Morton ne se reconnaît guère dans la plupart de nos varioloïdes actuelles. Le paludisme ébauché de nos climats ne donne qu'une vague idée des fièvres pernicieuses, qui chargent les statistiques de la pathologie tropicale.

Il y a donc des maladies bactériennes qui se raréfient, qui s'atténuent; il en est d'autres qui s'attachent au sol, pour ainsi dire, mais sont pourtant susceptibles de se laisser exporter au loin.

Considérée indépendamment de ces fluctuations historiques et géographiques, la répartition des infections se fait suivant différents types. Dans le milieu urbain comme dans les petites agglomérations, telle maladie microbienne peut se présenter à l'état de cas isolé ou spo-

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radique, non précédé, ni suivi immédiatement d'autres cas analogues. On peut supposer ici que le germe peu virulent a besoin d'occasions exceptionnellement favorables pour envahir l'organisme, ou qu'il se fait des réimportations successives. Lorsque des cas isolés se succèdent d'une façon presque ininterrompue, la maladie se constitue à l'état endémique. On pourrait ici soupçonner aisément une filiation directe entre les différents cas, si l'étiologie de telle infection ne supposait en général des facteurs complexes et bien difficiles à analyser.

Mais ce sont surtout les explosions ou les réveils épidémiques des infections qui prennent ici le principal intérêt. L'état épidémique est constitué par la fréquence des cas d'une infection donnée, la rapidité de diffusion, et presque toujours une augmentation de gravité. La fièvre typhoïde, la grippe, le choléra, la variole, le typhus, la suette miliaire, etc., sont plus particulièrement susceptibles de présenter de ces recrudescences épidémiques, qui peuvent même, dans le cas particulier de la grippe, se généraliser au point de constituer une véritable pandémie.

Les anciens auteurs voyaient là l'influence de conditions météorologiques vagues, qu'ils désignaient sous le nom de génie épidémique. Actuellement, ces conditions extérieures ne sont pas moins réelles, ni moins obscures qu'autrefois. Nous admettons seulement qu'elles ne créent pas la maladie de toute pièce en agissant sur l'organisme. C'est la virulence des germes qui se trouve plus particulièrement influencée et exaltée, grâce à des conditions de température, humidité, pression, ozonisation, etc. Les microbes deviennent ainsi plus offensifs , la contagion devient d'autant plus facile que l'organisme semble souvent subir un accroissement parallèle de réceptivité.

Dans quelques cas, d'ailleurs, les réveils épidémiques s'expliquent bien plus facilement. La canalisation d'eaux potables d'une grande cité se trouve polluée à ses origines par des déjections typhoïdiques une épidémie de fièvre typhoïde ne tarde pas à éclater. Un navire infecté par le choléra à son départ de l'Inde vient faire escale dans un port européen dès longtemps indemne : la maladie fait explosion avec violence. Ici encore l'absence d'acclimatement de la maladie fait sentir ses fâcheux effets. Naturellement, l'épidémie une fois constituée, tous les mécanismes de la contagion sont mis enjeu. Il est à remarquer qu'au début la diffusion est extrêmement rapide: la maladie frappe d'emblée tous les sujets les plus disposés. Bientôt, malgré la dissémination des germes, les cas se raréfient: il s'est créé une vaccination progressive, consciente ou inconsciente, et la maladie ne trouve plus d'organismes en réceptivité.

Les maladies à provenance originelle exotique n'ont pas toujours besoin d'une réimportation pour constituer des foyers épidémiques. Les dernières explosions cholériques de Valence (1889) et de Nanterre (1892) n'ont pu trouver d'autre explication qu'un réveil des germes

conservés dans le sol ou les eaux, à la suite des épidémies antérieures. Il y aurait là comme une adaptation des microbes au milieu, et un acclimatement, qui pourraient faire du choléra indien une maladie habituelle de nos contrées.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — Le conflit des microbes et des cellules organiques constitue le premier fait anatomique à mettre au compte de l'infection. Il a lieu au niveau des surfaces ou dans l'intimité des tissus. Mais, quel qu'en soit le siège, les actions qui en résultent ne sont pas, comme l'avait admis Toussaint, d'ordre mécanique, et ne se ramènent pas à des contacts, des embolisations. Elles représentent des phénomènes essentiellement vitaux. Les germes pénètrent le milieu intérieur, s'y multiplient, lui empruntent les éléments de leur nutrition, sécrètent des poisons solubles qui l'impressionnent; bientôt, ayant réalisé l'état vaccinal ou s'étant épuisés dans la lutte, ils finissent par être détruits sur place ou rejetés par les émonctoires, de même que les toxines dont ils avaient imprégné l'économie. Pendant ce temps l'organisme ne reste pas inerte; quels que soient les dommages que lui font subir les attaques des germes pathogènes, il prépare la résistance, il fait entrer en scène tous les appareils de défense, et, si la lutte ne lui est point funeste, il répare plus ou moins parfaitement les désordres qu'a causés l'invasion des bactéries. De là naît tout le complexus lésionnel des maladies microbiennes. Il convient d'y considérer séparément l'évolution des virus et des poisons solubles, et les modalités anatomiquesde la réaction organique.

Évolution et propagation des microbes. — Dans certaines maladies parasitaires, l'introduction et l'évolution des germes offrent une grande simplicité. Les corpuscules de la pébrine apparaissent d'abord, chez le ver à soie, dans la tunique anhiste des intestins et s'y multiplient. Puis, à mesure qu'ils pénètrent les autres organes, leur développement se fait avec une grande rapidité. Tous les tissus en sont infiltrés; les éléments normaux sont masqués ou résorbés, et quand le ver succombe, tout son corps est une bouillie de parasites. L'évolution du germe se fait en masse, sans élection, comme en un bouillon de culture.

Il en va tout autrement dans les maladies microbiennes des animaux plus élevés et de l'homme. La migration et la topographie des germes offrent un certain caractère électif.

Tout d'abord la pénétration des microbes se fait suivant des méca * nismes variés. L'existence d'une solution de continuité et la chute ou la nécrose des revêtements épithéliaux mettent plus aisément les germes en contact avec les voies de l'absorption. Celles-ci sont d'ailleurs disposées parfois pour la pénétration de fines particules solides, et favorisent ainsi l'introduction des microbes. La béance des

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glandes exerce une influence analogue. Les phagocytes eux-mêmes peuvent entrer en scène. Ils apparaissent vers la surface menacée, s'emparent des assaillants, et gagnent le fond des glandes intestinales, par exemple, ou la muqueuse elle-même pour y achever leur travail de digestion microbienne ; ils peuvent même pénétrer bien au delà, émigrer jusqu'au péritoine, ou aux ganglions. Mais avant que la destruction des microbes soit achevée, il pourra se faire, pendant ces migrations, des inoculations nouvelles.

Quand la résistance organique est forte, les germes peuvent être arrêtés de bonne heure dans leur propagation. Le bacille virgule du choléra n'entre en conflit qu'avec l'épithélium intestinal et les couches les plus superficielles de la muqueuse (Koch). On ne le retrouve qu'exceptionnellement dans la profondeur des organes, dans le rein (Doyen) ou le poumon (Netter). Il peut envahir les voies biliaires, mais il s'agit encore d'une infection de surface (Girode) (1). Du reste la grande étendue des parties atteintes et l'importance de l'intoxication expliquent la gravité de la maladie. Un grand nombre d'autres infections restent locales, sont représentées par une colonisation microbienne limitée et ne disséminent aucun germe à distance ; il en est ainsi des formes bénignes de l'érysipèle, de la pustule maligne, du furoncle, des phlegmons simples, du chancre mou, de la vaccine, etc. C'est la faible réceptivité de l'organisme, et aussi la minime quantité de virus, qui règlent cette disposition, et limitent l'infection à une lésion locale (Bouchard). Cependant pour certains virus (vaccine), l'accident local est un phénomène initial proportionnel à la réceptivité de l'animal. Il se fait d'ailleurs, au niveau de la lésion locale, une pullulation microbienne active ; les cellules organiques entrent en lutte avec les bactéries, et la maladie microbienne est parfaitement réalisée. Ici encore, l'absorption des toxines microbiennes peut engendrer des accidents à distance, qui contribuent pour une grande part à confirmer à l'infection son caractère de maladie générale. C'est ainsi que les poisons solubles du gonocoque urétral vont impressionner les synoviales articulaires et tendineuses, pour réaliser le rhumatisme blennorrhagique ; c'est également suivant un mécanisme analogue qu'on voit la diphtérie et le létanos, infections localisées, déverser dans la circulation des poisons bactériens extrêmement actifs qui vont influencer la plupart des organes, ou d'une façon élective certains appareils comme le système nerveux.

Dans un autre ordre de faits, bien plus fréquemment réalisé en pathologie expérimentale qu'en médecine humaine, la porte d'entrée du germe n'est marquée par aucun temps d'arrêt, ni aucune colonisation sur place. Le virus tend à se disséminer immédiatement et à se généraliser, quitte à former cependant, er. des points très variés

(1) Girode, Bull, de la Soc. de biol., 1892.

et éloignés, des foyers maxima, qu'on pourrait considérer comme deslésions locales secondaires. C'est ainsi qu'il faudrait considérer certaines formes de tuberculose aiguë épidémique des casernes (Kelsch), ou mieux encore la typho-bacillose prétuberculeuse (Landouzy), qui a son analogue expérimental dans la septicémie tuberculeuse du type Yersin. Au même groupe appartient la septicémie pneumococcique évoluant à l'état aigu avec ou sans localisations secondaires sur le cœur, les méninges, les synoviales articulaires (Fraenkel, Weichselbaum, Netter, Foa, Monti). Les fièvres éruptives et la septicémie vibrionienne sont à rapprocher des faits précédents.

Enfin certaines infections se font en deux temps. Une première phase est marquée par un accident local ; dans un deuxième stade, la généralisation microbienne se trouve réalisée. Telle est, dans beaucoup de cas, la marche de l'infection charbonneuse, tuberculeuse, morveuse, syphilitique.

Que la généralisation soit primitive ou secondaire, elle se fait par des voies identiques et assez variées.

Tout d'abord, c'est le tissu conjonctif qui constitue la voie de propagation la plus largement répandue. Les microbes y trouvent des espaces préformés où ils se déplacent aisément, surtout quand ils sont mobiles ; ils y trouvent aussi des lacs lymphatiques et des phagocytes qui favorisent leur dissémination. C'est ainsi qu'on voit les colonisations sous-cutanées du vibrion septique s'étendre au loin en traînées continues, que dessinent des tuméfactions emphysémateuses.

L'élection des germes pour les voies de la lymphe est encore bien plus commune. La présence d'un processus microbien d'un organe quelconque, et d'autre part le développement d'une adénite à la fois spécifique et régionale, ces deux éléments constituent un syndrome infectieux typique; on l'observe dans l'érysipèle, le charbon, la tuberculose, la syphilis et la plupart des infections. Naturellement les germes se propagent suivant le courant de la lymphe, et leur migration subit un temps d'arrêt au niveau du ganglion similaire; la longueur des troncs lymphatiques peut être inoculée en plusieurs points, comme on le voit dans certaines lymphangites tuberculeuses des membres, développées à la suite d'un ulcère cutané tuberculeux. Mais on peut observer des lymphangites microbiennes récurrentes. Tantôt le processus infectieux a frappé initialement et thrombose un point d'un lymphatique important, dont les voies tributaires deviennent le siège d'une infection rétrograde; ailleurs, c'est à partir du ganglion spécifiquement altéré que se fait l'invasion bactérienne des troncs lymphatiques afférents. Ce dernier mécanisme pourrait intervenir dans les réinfections tuberculeuses du poumon, consécutives aux vieilles adénopathies trachéo-bronchiques de même nature.

La propagation suivant le système séreux ne diffère pas de la précédente. Elle est réalisée d'une façon toute schématique dans ces

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faits d'infection tuberculeuse péritonéo-pleurale, sur lesquels Godelier, Fernet et Boulland, Lasserre (1) ont attiré l'attention, ou encore dans la migration tuberculeuse pleuro-péricardique, dès longtemps signalée par Cruveilhier et Bamberger.Pourla grande séreuse du tronc, l'inoculation est habituellement ascendante: mais elle peut se faire suivant la direction inverse, la péritonite tuberculeuse suivant la pleurésie (Girode). On peut rapprocher des faits précédents l'infection méningée ascendante, qui suit les grandes escarres sacrées.

Les voies précédentes de la propagation des virus ont un aboutissant commun, l'appareil veineux. Ce sont les veines, en définitive, qui prennent la part la plus importante à la dissémination des virus; car elles déversent le sang infecté dans l'appareil central de la circulation, d'où les microbes sont lancés dans tous les organes. D'ailleurs, les veines peuvent servir de porte d'entrée primitive aux germes. Les sinus dure-mériens,àla suite des traumatismes céphaliques, les veines utérines dans la puerpéralité, les veines du coude après une saignée maladroite, toutes les veines superficielles à la suite des plaies infectées, peuvent être inoculées primitivement et déverser dans le torrent circulatoire, soit initialement, soit après une prolifération locale et une phlébite infectieuse, des produits bactériens, dont la dissémination et les localisations secondaires réalisent le type morbide de l'ancienne pyohémie.

Je ne fais que mentionner le mécanisme de certaines infections péritonéales chez la femme. A cause des connexions directes qui existent entre la muqueuse tubo-utérine et le péritoine, il peut se faire une inoculation ascendante naturelle de cette séreuse au cours des métrites infectieuses, de la puerpéralité, et de la blennorrhagie (Balzer et Thiroloix).

Il me reste à signaler une forme singulière de la propagation des virus ; elle est spéciale à la rage. Ici la migration du virus rabique paraît bien se faire suivant les cordons nerveux (Pasteur, Duboué, Nocard et Roux, Bardach). Car le suc des nerfs correspondant à la région inoculée possède des qualités virulentes, qui manquent dans les nerfs opposés (Bardach), d'une façon inconstante, à la vérité (Roux)

Dès qu'il sont introduits primitivement ou secondairement dans les vaisseaux sanguins, les microbes se disséminent dans tous les organes, ou se fixent en certaines régions, soit au hasard des embolisations, soit en vertu d'une affinité élective, qui varie dans una certaine mesure avec les différentes maladies bactériennes, et qui aurait sa raison d'être dans une spécificité cellulaire adaptée à la spécificité des virus (Bard) (2). C'est en proportion des localisations initiales, ou des migrations et des fixations secondaires que se graduent les sièges et les modalités de la réaction organique. Mais on

(1) Bard, Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1894.

(2) Lasserre, Th. de doct. Paris, 1894.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. 7y

jpeut remarquer par avance que tout l'appareil lymphoïde, la rate, les ganglions lymphatiques, les formations réticulées de divers appareils, comme aussi les organes à processus emboliques et à très fins réseaux capillaires subiront les atteintes principales de cette dissémination virulente.

Celle-ci ne s'opère point sans que les bactéries poursuivent leur évolution biologique régulière, se multiplient et sécrètent leurs toxines spécifiques.

La multiplication des germes se fait partout dans les organes, mais elle n'est point uniforme. Le mouvement ne lui est point favorable ; c'est dans le sang circulant qu'elle réalise le minimum d'activité. Au contraire, l'immobilité que trouvent les bactéries dans les espaces conjonctifs, les grands lacs lymphatiques des ganglions et des follicules clos, est très favorable à leur pullulation.

Les poisons microbiens. — La production des poisons solubles microbiens a lieu dans tous les points où existent des germes vivants. Relativement à ses caractères généraux, elle est dans l'organisme ce qu'elle était dans les milieux de culture; elle se montre proportionnelle à la vitalité et surtout à la virulence des germes, et constitue le facteur principal de la gravité des infections.

Le bacille de Klebs-Lôffler en culture pure développe dans le bouillon ordinaire un poison chimique, qu'on retrouve dans le bouillon débarrassé de tout élément figuré par la filtration sur porcelaine. Ce poison injecté aux animaux sensibles produit, après une courte incubation, un ensemble morbide tout à fait comparable à l'infection expérimentale provoquée par l'inoculation de cultures virulentes. Dans cette infection, d'ailleurs, la pullulation microbienne reste toute locale; les bacilles diphtéritiques ne se retrouvent qu'exceptionnellement et transitoirement dans les organes profonds. Mais la toxine spécifique, au contraire, est abondamment produite au lieu de l'inoculation ; elle est déversée dans la circulation, et va réaliser dans les différents organes les lésions viscérales de la diphtérie.

Or les choses ne se passent pas autrement dans l'infection diphtéritique humaine. L'étendue de la fausse membrane règle, à peu de chose près, la topographie du processus virulent diphtéri tique. Le bacille de Lôffler ne dépasse qu'exceptionnellement cette fausse membrane; en tout cas, il n'est point embolisant. Les effets du processus diphtéritique se manifestent pourtant dans tous les organes. C'est que les bacilles, cantonnés dans la fausse membrane, sécrètent leur poison spécifique, qui imprègne cette membrane même, se diffuse à la muqueuse sous-jacente, et, pénétrant dans les voies de Fansorption, va impressionner tout le reste de l'économie. On a retrouvé ce poison, en effet, dans le sang, les exsudats pathologiques, les urines, les viscères même, et en particulier la rate (Roux et Yersin). C'est lui qui porte aussi son action sur le système nerveux.

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et réalise, dans les laits expérimentaux comme dans les cas cliniques, les paralysies si spéciales à la diphtérie.

Le rôle du poison soluble est ici fondamental : la physionomie générale de la diphtérie traduit étroitement l'importance de l'imprégnation toxique. L'anatomie pathologique de la maladie est en grande partie dominée par la circulation du poison diphtéritique (Roux et Yersin, Brieger et Fraenkel, Lof fier).

On peut appliquer les mêmes principes et les mêmes lois au tétanos autre type d'infection locale, avec intoxication généralisée portant son action principalement sur le système nerveux (Knud Faber, Tizzoni et Cattani,Vaillard et Vincent). Ici pourtant la toxine bactérienne semble destinée, non pas à créer la maladie typique, mais à faire produire par l'organisme même la substance tétanisante (Courmont).

De même, toute la pathologie du choléra est dominée par une intoxication spécifique. Dès longtemps M. Bouchard avait montré que l'urine des cholériques contient une substance toxique, qui, injectée aux animaux, reproduit les phénomènes principaux de l'affection, et en particulier l'hypothermie. Lorsque R. Koch eut démontré que le vibrion cholérique limite son action à l'intestin et ne pénètre pas les organes, on dut attribuer à l'absorption d'un poison spécifique la production des symptômes primordiaux du choléra, et en particulier l'inhibition des centres thermogènes. On allait jusqu'à penser tout d'abord que, dans l'infection expérimentale du cobaye par les injections de cultures virulentes du bacille virgule, ce n'était pas l'inoculation de bacilles vivants, mais l'injection de la toxine contenue dans le liquide injecté, qui réalisait la maladie expérimentale. Cette opinion a été réfutée plus tard (Gruber, Haffkine). Toutefois, le rôle du poison soluble n'était pas moins à considérer : et d'ailleurs, Gamaléia (1), injectant aux animaux des cultures du vibrion de Koch stérilisées par le chauffage discontinu, a réussi à reproduire les symptômes typiques du choléra.

D'autres microbes sécrètent des poisons analogues, dont le rôle pathologique est plus ou moins direct; c'est ainsi qu'on a pu isoler les poisons du streptocoque de l'érysipèle (Manfredi et Traversa, Roger), du bacille pyocyanique (Gharrin), de Yaureus (Leber et Christmas).

On avait pu croire, au début de ces recherches, que certains microbes infectants, produisant la maladie ou la mort par leur développement abondant dans le corps de l'animal ou de l'homme, étaient dépourvus de la propriété de sécréter des poisons. On opposait ces espèces aux bactéries dont j'ai parlé précédemment, et qui sont douées d'un pouvoir toxigène extrême. Or cette distinction ne saurait être maintenue. Outre que les microbes prétendus infectants limitent

(]) Gamaléia, Les poisons bactériens, p. 49.

souvent leur action à une lésion locale dans certains organismes, on a pu démontrer, pour ces microbes même, la réalité d'une sécrétion toxique. Le poison charbonneux a été décrit par Martin et Christmas, le poison pneumonique par G. et F. Klemperer ; enfin les poisons de la tuberculose ont pris, à la suite des recherches des dernières années (Koch, Maffucci, Prudden et Hoddenpyl, Straus et Gamaléia), une importance considérable dans la pathologie de la phtisie.

Ainsi la toxine spécifique suit partout le microbe virulent, dépasse même sa sphère d'action, se généralise, et joue, dans la réalisation de la maladie microbienne, un rôle tout à fait fondamental.

L'origine et la nature des poisons bactériens sont encore entourées d'une grande obscurité. Après les études de Gaspard, Stich, Panum, Bergmann et Schmiedeberg sur le poison putride, on avait pensé tout d'abord, par analogie, que les poisons produits par les bactéries pathogènes résultaient d'une transformation ou d'une décomposition des substances albuminoïdes du milieu. Cependant Panum émettait bientôt l'idée que le poison putride pourrait bien être produit directement par un microbe déterminé. Puis les études de Selmi, Gautier, Brieger sur les ptomaïnes et leucomaïnes établissaient que les cellules animales et végétales sont capables de produire des corps toxiques d'une haute activité spécifique. Les progrès de la bactériologie ont développé ces données, et classé les sécrétions bactériennes parmi les corps albuminoïdes. Ces substances ont pu être obtenues en cultivant certaines espèces microbiennes dans des milieux dépourvus de tout corps albumineux ; ainsi la culture du bacille de Lôffler dans l'urine normale donne lieu à une production régulière de la toxine diphtéritique (Guinochet). Les corps toxiques albuminoïdes peuvent donc être réalisés synthétiquement par les bactéries. Parfois le poison reste en grande partie contenu dans le corps du microbe, et n'en peut être extrait que par un traitement chimique approprié.

S'il est communément admis que les toxines bactériennes résultent de l'activité propre des germes, et peuvent être considérées comme des sécrétions ou des déchets microbiens directs, il s'en faut que la nature de ces substances puisse être précisée. Il est impossible de les obtenir à l'état de pureté, de les séparer des corps albuminoïdes habituels des milieux de culture ou même de certains composés inorganiques. On conçoit dès lors que leur constitution soit diversement appréciée. Roux et Yersin, considérant la grande activité que possède le poison diphtéritique employé à doses minimes et d'autre part les modifications que lui imprime le traitement par l'alcool ou le chauffage au-dessus de 60°, ont conclu que ce corps méritait d'être rangé parmi les diastases. Au contraire Brieger et Fraenkel, étudiant les réactions chimiques de la même toxine, arrivaient à l'assimiler à l'albumine du sérum, et en faisaient une toxalbumine. Ces conclusions ont été combattues par Wassermann et Proskauer, et par Gamaléia,

Traité de médecine. I. — 6

qui considère les poisons microbiens comme des nucléo-albumines toxiques ; celles-ci pourraient se modifier secondairement pour donner des poisons dérivés, dont les propriétés et les effets seraient différents.

Actuellement, on tend à distinguer deux groupes fondamentaux de ces substances. D'une part, les toxines spécifiques des milieux de culture, par exemple les toxines diphtéritique et tétanique, peuvent reproduire les caractères fondamentaux de la maladie quand on les injecte aux animaux sensibles. Elles sont détruites par le chauffage de 60° à 100°. D'autre part, certains poisons, contenus dans le corps des microbes, protéines de Buchner, non détruites par la température d'ébullition, semblent posséder des caractères uniformes dans les différentes espèces bactériennes; ils n'ont aucune action morbide spécifique, mais jouent un rôle univoque dans la chimiotaxie, la phagocytose, la suppuration, la fièvre.

Je rappellerai simplement pour mémoire l'hypothèse d'Emmerich et Tsuboï, suivant laquelle les accidents du choléra seraient dus à la production et à la dissémination de corps chimiques, nitrites dans l'espèce, dont le bacille virgule prendrait les éléments dans l'alimentation ou l'eau des boissons.

Ainsi, nature albuminoïde probable, provenance partielle du milieu de culture et du corps des bactéries, action toxique fondamentale, telles sont les données auxquelles se ramène l'investigation moderne sur les poisons bactériens.

Le rôle morbigène de ces substances est démontré par leurs effets chez les animaux sensibles. Elles provoquent souvent une lésion locale au lieu de l'injection ; cette action phlogistique peut aller d'une simple exsudation séreuse à une nécrose massive. Dans d'autres cas, on observe à distance d'importantes modifications au niveau des lésions spécifiques préexistantes (réaction à la tuberculine et la malléine).

Enfin les poisons, partout diffusés à la faveur de la circulation, vont provoquer des lésions variées et profondes dans les divers organes, surtout les parenchymes glandulaires et l'appareil neuromusculaire. Chose curieuse, des poisons qui, injectés sous la peau, entraînaient des lésions très considérables, ont au contraire, en injection intraveineuse, une action antiphlogistique marquée, qui rend ipar exemple les animaux insensibles aux applications d'huile de 'croton (Gharrin et Gamaléia).

Dans l'évolution totale et régulière de la maladie microbienne spontanée, le rôle des toxines comporte des effets variés et successifs. On verra comment, au niveau de la lésion locale, les toxines semblent intervenir dans les phénomènes vaso-dilatateurs et chimiotactiques. Bien entendu l'action phlogistique locale qui se révèle dans les faits expérimentaux, peut se retrouver ici. Mais ce sont surtout les effets à distance qui dominent la scène. Qu'il s'agisse d'actions irritatives ou

dégénératives, il n'est presque aucun organe ou tissu qui ne soit appelé à subir les effets du poison circulant. L'exemple de la diphtérie et du choléra le démontre nettement. Parfois, en vertu d'une affinité élective, le poison porte plus spécialement son action sur tel système, la tétanine sur l'appareil bulbo-spinal, la toxine diphtéritique sur les nerfs pharyngiens, le poison cholérique sur les centres thermogènes et les épithéliums du rein. Parfois la toxine seule est capable de provoquer des lésions destructives profondes qu'atteint rarement l'évolution infectieuse elle-même ; tels les ulcères gastriques observés par Hallion et Enriquez dans l'intoxication diphtéritique.

On avait pu croire un instant qu'aux actions précédentes s'ajoutait une influence d'arrêt sur le processus infectieux, grâce à la saturation toxique de l'organisme. J'ai déjà montré comment cette doctrine des substances empêchantes était insuffisante à expliquer la terminaison de la maladie et la réalisation de l'état vaccinal. Je ne reviendrai pas non plus sur l'accoutumance aux poisons microbiens, dont Gamaléia, Charrin, Selander ont démontré le peu de fondement.

Il faut noter ici que, suivant les recherches de Flûgge, Courmont, Roger, Grawitz, des poisons microbiens pourraient exercer une action non plus empêchante mais favorisante, soit sur une infection de nature différente, soit sur la maladie homologue (Roger). Peut-être s'agit-il moins d'une action directe sur les germes que d'une modification de la résistance organique, comme l'admet M. Bouchard.

Si les poisons ne réalisent pas directement l'état vaccinal et l'immunité, on ne saurait méconnaître le grand rôle qu'ils jouent dans la mise en éveil des forces organiques et la production de ces propriétés antitoxiques permanentes (Behring et Kitasato), qui doivent être actuellement considérées comme un des facteurs les plus importants de l'état réfractaire. Ceci est confirmé par toute l'histoire des vaccinations chimiques.

Ces actions si variées ou même si opposées des poisons microbiens rendent très vraisemblable l'existence, pour une même espèce bactérienne de sécrétions multiples, dont l'influence doit s'exercer dans des directions différentes (Bouchard, Brieger, Gamaléia). Il faut tenir compte aussi, dans l'appréciation des effets, de la concentration toxique. Le poison diphtéritiquedes bouillons est autrement actif que la toxine trouvée dans l'organisme humain. Celle qu'on extrait des urines ne détermine plus chez le cobaye qu'une cachexie progressive, bien différente des effets violents produits par la toxine des cultures.

Il est inutile de multiplier les exemples établissant la réalité clinique des poisons solubles et l'importance de leurs effets. On a vu plus haut les constatations faites par M. Bouchard à propos des urines cholériques, suivant une méthode qui est devenue pour ainsi dire applicable à toutes les infections. L'étude du poison cholérique a été poursuivie avec des résultats analogues par Gamaléia, Behring et

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Nissen, Lesage et Winter, Zœsslein, Hueppe (1). De même Bruschetini (2) et Camara Pestana (3) ont visé plus particulièrement la dissémination du poison tétanique. Mais c'est surtout l'histoire de la tuberculose qui a fourni à cet égard les documents les plus variés. Non seulement, en effet, le poison tuberculeux spontanément sécrété par le bacille a pu être démontré dans les épanchements séreux des phtisiques (Debove et Renault, Gilbert) et dans les urines (Charrin et Le Noir). Mais les observations recueillies sur une si vaste échelle, à propos du traitement de Koch par la tuberculine, ont mis hors de toute discussion le grand rôle que joue cette toxine dans le développement des lésions viscérales chez les phtisiques. La démonstration a* été complétée par les expériences dans lesquelles Straus et Garna-' léia (4) ont pu reproduire, par l'injection de bacilles tuberculeux morts mais chargés de la toxine spécifique, des lésions typiques de tuberculose. J'ajouterai que, suivant Maffucci, le poison tuberculeux traverserait le placenta et réaliserait, en imprégnant les organes du fœtus, la disposition héréditaire à la phtisie.

Ainsi l'évolution des poisons solubles constitue à côté ou même audessus de l'évolution microbienne un facteur morbide considérable. Les toxines cependant ne constituent pas toute la maladie, car elles n'en sauraient expliquer la contagiosité. Elles en sont un élément, dont il n'est pas exagéré de rapprocher les poisons engendrés par la cellule vivante organisée, poisons dont le rôle nocif tient actuellement une si grande place dans la conception des maladies de surmenage, et des fièvres essentielles.

Modalités de la réaction organique. — L'importation des germes dans l'organisme n'est pas toujours suivie de modifications anatomiques palpables. Sans parler des bactéries, qui paraissent intervenir dans les actes digestifs en sécrétant des diastases utiles, il est un grand nombre de microbes pathogènes qui peuplent les cavités naturelles ou les surfaces sans entraîner pendant longtemps aucune conséquence pathologique appréciable.

Ailleurs les effets infectieux sont trop fugitifs pour comporter une analyse. Certaines variétés des empoisonnements alimentaires étudiés par Brouardel et Boutmy se développent après des phénomènes d'incubation qui font pressentir une influence infectieuse. Or, qu'il s'agisse d'une indigestion grave ou même d'un état cholériforme, l'évacuation rapide des produits nocifs préserve les organes digestifs d'une lésion durable, et permet une réparation organique presque immédiate. Ce n'est guère que par analogie, ou grâce aux faits expérimentaux, qu'on peut soupçonner un processus catarrhal tout superficiel.

(1) Hueppe, Berl. klin. Wochenschr., 30 avril 1894.

(2) Bruschetini, Annales de micrographie, 20 novembre 1890.

(3) Camara Pestana, Soc. de biol., 27 juin 1891.

(4) Straus et Gamaléia, Arch. de méd. exp., 1891, n° 6.

Il faut arriver au conflit réel et durable des microbes et des éléments anatomiques pour assister au développement des lésions bactériennes vraies. Or la topographie et la forme de ces dernières sont dominées par certaines conditions, qu'il importe de noter.

Tout d'abord, la conception même de l'infection permet de comprendre comment aucun organe n'échappe aux localisations pathologiques. D'autre part l'analyse histobactériologique a dès longtemps établi que les lésions microbiennes peuvent se ramener à certains types élémentaires, qui se retrouvent avec les mêmes caractères dans des infections spécifiques différentes. Une même altération anatomique peut être produite par des microbes différents; et réciproquement un même microbe peut déterminer des lésions très dissemblables.

Enfin ce qu'il importe avant tout de considérer, c'est la topographie de la lésion initiale infectieuse. Ainsi que l'a indiqué M. Bouchard, lorsque l'inoculation infectieuse rencontre un organisme faiblement disposé, la prolifération microbienne et la réaction organique donnent lieu à une lésion locale. Ce n'est que tardivement, à la suite de l'absorption des poisons solubles, ou d'une généralisation secondaire, que l'organisme entier subit les effets nocifs de l'infection. En pathologie humaine, on ne voit qu'exceptionnellement l'infection prendre tout de suite un caractère généralisant et une forme septicémique ; car celle-ci suppose une réciptivité maxima, ou des inoculations massives. Il y a de plus la faible disposition des surfaces tégumentaires et l'énergie de la réaction phagocytique.

Étude de la lésion locale. — C'est dans ce processus que sont réalisées le plus nettement les modifications élémentaires qui traduisent la lutte du microbe et de l'organisme vivant. Il est nécessaire d'en passer en revue les formes anatomiques principales.

Inflammation. — On a longtemps opposé la physionomie des processus inflammatoires à celle des états infectieux. En se rapportant aux caractères assignés dès Galien à l'inflammation : tuméfaction, rougeur, chaleur et douleur, il est aisé de voir que l'état inflammatoire a absorbé le plus grand nombre des processus infectieux, et y trouve sa caractéristique la plus nette (Letulle) (1).

C'est au nodule infectieux élémentaire observé dans la variole (Wagner), la fièvre typhoïde (Legry), ou dans la septicémie staphyjococcique humaine (2), qu'il faut s'adresser pour étudier le degré minimum de cette inflammation infectieuse. Au microscope, c'est un amas de petites cellules rondes dites embryonnaires ou lymphatiques, tantôt groupées en une formation nodulaire arrondie, tantôt s'adaptant aux irrégularités de l'espace dans lequel cet amas est contenu. Car le nodule peut siéger dans les espaces du tissu conjonctif, dans les

(1) Letulle, L'inflammation. Paris, 1893.

(2) Girode, Ictères infectieux {Arch. gèn. de méd., janv. 1891).

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capillaires des organes, môme entre les strates cellulaires d'un épithélium. Avec les réactions appropriées, on constate que des microbes sont interposés aux éléments cellulaires du nodule infectieux, ou même contenus dans ces celluk s.

Que signifie cet organite à la fois microbien et cellulaire? Nous avons vu les bactéries disséminées par la circulation et présentées aux organes. Prenons un groupe microbien émigré dans le tissu conjonctif, ou déposé expérimentalement dans le même point, et voyons comment va se développer autour de lui le nodule infectieux. Là réside le secret du processus inflammatoire.

Tout d'abord, les éléments cellulaires qui composent le nodule inflammatoire sont étroitement assimilables à certains éléments du sang, et plus spécialement aux grands leucocytes mononucléaires ou aux formes polynucléaires neutrophiles. Avant que cette assimilation ne fût précisée, et lorsqu'on se bornait à une analyse superficielle des amas embryonnaires, leur provenance conjonctive était communément admise; elle servait de base à la doctrine de Virchow touchant la théorie cellulaire et conjonctive de l'inflammation. La cellule fixe du tissu conjonctif, sous l'influence de l'action irritative, faisait retour à la forme embryonnaire, se multipliait et constituait l'amas cellulaire, rudiment de l'inflammation.

L'expérience célèbre de Cohnheim (1) sur le processus inflammatoire allait modifier cette conception et mettre en valeur le rôle de l'appareil vasculaire. L'émigration des leucocytes hors des vaisseaux, ou diapédèse, en constituait le pivot. Le nodule inflammatoire devenait un foyer leucocytique ou un amas lymphatique. Cette modalité physio-pathologique servait de base à tout le reste.

La conception moderne de l'inflammation infectieuse n'a rien négligé des faits précédents ; mais elle ne s'est point enfermée dans une doctrine étroite. Elle fait jouer un rôle à tous les éléments du tissu qui est le siège du processus irritatif.

Une colonisation microbienne se développe hors des vaisseaux dans un tissu quelconque. Le pointlésé se tuméfie, grâce à un état congestif et à l'exsudation d'un plasma concret riche en albumine. Presque aussitôt a lieu l'accumulation cellulaire qui va circonscrire et pénétrer la colonie bactérienne. Or ces cellules sont de provenance diverse. Il y a d'abord l'afflux des leucocytes. On sait que ces éléments possèdent des mouvements amiboïdes et des propriétés migratrices qui favorisent cet afflux. Mais la diapédèse et la migration se font avec une précision et un caractère électif, qui supposent une loi physiologique étroite. Les éléments du phénomène sont assez complexes. Au premier rang est l'action des microbes sur les vaisseaux et les leucocytes. Ce.sont les protéines sécrétées dans le protoplasma bactérien, qui vont

(1) Cohnheim, Ueber Entzundung und Eitcrung (Virch. Arch.% XL, 1867).

influencer les centres vaso-moteurs ou paralyser les plexus nerveux périphériques, et qui, réalisant ainsi la vaso-dilatation, favorisent la diapédèse (Bouchard, Charrin et Gley). Mais il y a surtout, conformément à la doctrine de Pfeffer, Massart et Bordet, Metchnikoff un effet incitateur direct du microbe sur la cellule blanche. C'est une attraction des deux éléments, à laquelle on a donné le nom de chimiotaxie positive. On peut la considérer comme une sensibilité fonctionnelle particulière des leucocytes vis-à-vis des sécrétions bactériennes. C'est un effet inverse, ou une chimiotaxie négative, qu'on observe quand la disposition à l'infection est maxima, et ne laisse place à aucune défense locale, ni à la réaction phagocytaire. La vaso-dilatation entraîne la stagnation du sang, qui atteint son plus haut degré dans les veinules ; elle provoque l'exsudation plasmatique et la margination des leucocytes. Ceux-ci émettent au contact de la paroi leurs expansions amiboïdes qui s'engagent soit dans les stomates préformés d'Arnold, soit plutôt dans les trajets occasionnellement réalisés par la contractilité de l'endothélium vasculaire (Metchnikoff). Finalement le leucocyte s'étire à travers la paroi capillaire, apparaît à son côté externe, et libre, désormais, vient au contact de la colonie microbienne. Le nodule infectieux est dès lors réalisé. Quelques globules rouges ont pu participer à ce processus d'émigration ; mais ils restent inutilisés.

D'autres formes cellulaires servent à constituer la lésion locale. Naturellement les cellules migratrices apportées dans le tissu conjonctif par la diapédèse physiologique y interviennent au même titre que les éléments susdits. Il en est de même des cellules granuieuses d'Ehrlich, des clasmatocytes de Ranvier, des cellules sommeiliantes de Grawitz, tous éléments qui ne paraissent représenter que des leucocytes, transformés à vrai dire, mais susceptibles de faire retour à l'activité phagocytaire. Le rôle de la cellule fixe du tissu conjonctif, qui tenait, suivant Virchow, une si grande place dans le processus de l'inflammation et de la suppuration, semble un peu moins important. Toutefois cette variété cellulaire paraît présenter des affinités embryologiques avec la cellule blanche elle-même ; on admet actuellement son retour vers la forme lymphatique, sa multiplication par karyokinèse (Flemming), et son intervention dans les actes inflammatoires. C'est pour la même raison que l'endothélium vasculaire, si analogue à la cellule fixe conjonctive, prend part à la réaction phagocytaire, lorsque la lésion infectieuse se développe à l'intérieur d'un vaisseau. Au contraire, les cellules propres des parenchymes ne semblent offrir ici que des lésions dégénératives ; les figures karyomitosiques y sont exceptionnelles et le processus irritatif presque absent (1).

(1) Gilbert et Girode, Histogenèse du tubercule hépatique (Congrès de la, tuberculose, 1891).

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Une deuxième étape dans l'évolution de la lésion locale et du nodule infectieux est la phagocytose proprement dite, ou destruction des bactéries. Elle n'est qu'un des modes de l'affinité des leucocytes pour les particules étrangères (poussière charbonneuse, grains de carmin ou d'indigo, pigment hématique, myéline fragmentée des tubes nerveux, etc.). L'étude de cette fonction a été poursuivie patiemment par M. Metchnikoff. C'est une propriété générale qu'on retrouve dans la masse protoplasmique des myxomycètes, dans le mésoderme non vasculaire des méduses, et dans la plupart des tissus des animaux supérieurs. On l'observe bien en inoculant le charbon à la grenouille, le streptocoque au rat blanc, le microbe du choléra des poules au cobaye. En pathologie humaine, l'infection lépreuse, érysipélateuse et gonococcique en offre de frappants exemples. L'englobement des bactéries est dû à l'influence active desphagocytes, d'après Metchnikoff; suivant Klein, ce sont les microbes qui attaquent et tuent les cellules ; d'autres, enfin, pensent que les phagocytes englobent les bacilles morts. Les microbes inclus dans les leucocytes conservent quelque temps leur vitalité, puis souffrent dans leur nutrition, cessent de se colorer, se désagrègent et disparaissent. Ce travail de digestion suppose la sécrétion, par la cellule phagocytaire, d'un ferment diastasique très actif, et comporte l'apparition d'aspects vacuolaires ou de cavités pseudo-digestives, dans lesquelles s'accomplit le phénomène.

La destruction des bactéries semble parfois s'opérer par un mécanisme différent; dans le mésoderme des spongiaires, on voit des phagocytes confluer autour d'un amas microbien, l'entourer et l'étouffer sans qu'il y ait englobement, ni digestion endocytique proprement dite.

L'accroissement du nodule infectieux peut se faire tant qu'il reste des microbes vivants à détruire ; il résulte principalement de la continuité de la diapédèse et accessoirement de la prolifération des cellules propres du tissu intéressé. Car les leucocytes émigrés ne se multiplient guère sur place.

La lésion précédente disparaît vite et complètement, quand la phagocytose s'est montrée très active ; les phagocytes morts dans la lutte sont désintégrés et résorbés ; d'autres, restés vivants, rentrent dans la circulation. C'est surtout à la période de réparation que les cellules fixes entreraient enjeu, se multiplieraient et remplaceraient les éléments détruits par la cause nocive (Metchnikoff). Parfois le processus traîne, laisse des reliquats pathologiques, ou tend vers l'organisation fibreuse.

Suppuration. — C'est une autre forme de la lésion locale et un degré de plus que l'altération précédente.

Le foyer suppuratif fut considéré longtemps comme le type de la lésion infectieuse. On pensait même un instant qu'il n'y avait pas de

pus sans microbes (1). Actuellement, il est bien établi que la suppuration peut être provoquée par des agents variés : mercure, térébenthine, tuberculine, toxine de Yaureus, cadavérine, etc. (Baumgarten, Fochier, Koch, Christmas, Grawitz). Toutefois les agents suppuratifs par excellence sont les microbes inoculés à des sujets de réceptivité faible ou moyenne; quelques champignons parasites, actinomycès, oïdium du muguet (2), et peut-être les amibes de la dysenterie (Kartulis) sont également capables de provoquer la formation du pus. Chez l'homme la suppuration offre des types extrêmement variés, depuis les folliculites miliaires des régions pilaires jusqu'aux grandes suppurations profondes, en passant par les phlegmons circonscrits du tissu sous-cutané.

Le processus anatomo-pathologique général est partout le même : les actes préparatoires se développent suivant le même type que dans le nodule infectieux. Ce qui spécifie la lésion, c'est l'importance que prennent les actes de destruction et de liquéfaction dans le foyer pyogénique (3). La diapédèse se fait avec une rapidité excessive, et avec une profusion qui compromet les aptitudes nutritives du territoire malade, surtout de ses parties centrales (4). Ici les phagocytes résistent mal dans leur lutte contre des microbes à aptitudes spéciales ; ils s'épuisent et succombent. En même temps les vaisseaux s'oblitèrent, le tissu interstitiel se liquéfie avec eux, et l'afflux des plasmas exsudés s'ajoutant, le foyer morbide est transformé en une cavité contenant un liquide pathologique, le pus.

C'est donc l'excès et la direction de la diapédèse qui conduisent à la suppuration. L'activité végétative des bactéries n'est sans doute pas étrangère aux effets nécrosiques qui suivent. Mais il y a lieu d'invoquer surtout le rôle des diastases microbiennes qui détruisent et liquéfient un grand nombre des éléments de la zone enflammée. Le pus qui résulte de cette fonte est constitué par une sérosité comprenant en proportion variable de l'albumine, des peptones, une petite quantité de fibrine (5), des pigments, et tenant en suspension des éléments figurés, particules graisseuses, globules purulents et microbes. Les globules du pus sont des leucocytes cadavérisés, arrondis, privés de toute activité amiboïde, souvent tuméfiés et chargés de granulations graisseuses, ou de bactéries. Car la phagocytose n'a point fait défaut ; mais elle n'a pu suffire à empêcher l'effondrement nécrosique et le ramollissement colliquatif (6) du foyer morbide.

La périphérie de ce foyer subit une évolution toute différente. Elle

(I)Straus, Soc. de hiol., 15 déc. 1883.

(2) Grasset, Arch. de méd. exp., 1893, n° 5.

(3) Letulle, Pus et suppuration. Paris, 189 i.

(4) Brault, Arch. gén. de méd., 1888.

(5) Weigert, Fortschrift der Medicin, 1889.

(6) HALLorEAU, Pathol. gêner., 1890, p. 331.

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forme à l'abcès une paroi enkystante, membrane pyogénique, dont toute l'épaisseur est constituée par des colonisations microbiennes et des amasphagocytaires, dont le côté interne tend à être envahi par la liquéfaction du centre, tandis que le côté externe, ou zone d'envahissement, est représenté par un processus infectieux actif; ici la diapédèse et la prolifération sur place accumulent incessamment de nouvelles strates leucocytiques, qui s'opposent au progrès des microbes.

Telle est la suppuration phlegmoneuse à pus louable. Dans certaines conditions, le pus renferme quelques substances particulières, sang, bile, fragments osseux, calculs, débris de tumeurs, éléments divers des tissus. Mais le processus pyogénique reste partout le même.

La nature des microbes qui sont susceptibles de provoquer la suppuration est très variable. Au début des études biologiques, on avait décrit une classe étroite de microorganismes considérés comme agents pyogènes exclusifs : le streptocoque et les staphylocoques (Passet, Ogston, Rosenbach, Pasteur). Mais il a fallu étendre considérablement cette classe de bactéries ; le bacille de Friedlaender, le pneumocoque, le bacille typhique, le coli-bacille, des espèces bactériennes fort diverses (tuberculose, morve, chancre mou, blennorrhagie, choléra des poules, maladie pyocyanique, etc.), y sont entrés successivement. Il est probable que tous les microbes pathogènes sont susceptibles, dans certaines conditions spéciales, de faire du pus.

La qualité pyogénique est beaucoup moins l'effet d'une propriété spécifique que le résultat d'une virulence particulière ; elle est commandée non seulement par la nature du germe, mais par la disposition organique.

Le processus suppuratif s'étend parfois indéfiniment, gouverné par les forces biologiques étudiées précédemment. Mais souvent il subit un arrêt spontané. La cause en doit être cherchée dans un double mécanisme de résistance périphérique et centrale aux proliférations bactériennes. A la périphérie, la réaction phagocytaire a fini par trouver sa méthode efficace ; au centre les sécrétions cellulaires et microbiennes ont réalisé une sorte de saturation toxique et d'état bactéricide ou vaccinal. Les microbes du foyer purulent sont parfois dans un simple état de vie latente, et pourraient, transportés au loin parembolisation, former de nouvelles colonies (abcès métastatiques) ; la culture artificielle, dans ces conditions, réveille leur végétabilité. Mais souvent la collection est réellement stérile ; tels certains abcès du foie, qui contiennent des quantités prodigieuses de bactéries, et dont la stérilité est complète. D'ailleurs ces suppurations inactives ne sont pas exemptes d'effets nuisibles. Les poisons qu'elles renferment, leucomaïnes et toxines, sont résorbés à la longue et vont développer sur divers points des influences pathologiques variées.

Les abcès évoluent suivant des directions différentes. La stérilité

précoce favorise la guérison spontanée ; le contenu du foyer subit alors une désintégration granulo-graisseuse, qui en favorise la résorption. Pendant ce temps, la membrane pyogénique fait les frais de la réparation locale ; tous ses éléments cellulaires restés vivaces tendent vers l'organisation fibroïde et substituent à la cavité d'abcédation une cicatrice, qui répare d'une façon plus ou moins complète la lésion locale.

Les choses se passent autrement en cas d'ouverture spontanée ou artificielle. L'évacuation du pus entraîne au dehors les éléments mortifiés du foyer et un grand nombre de bactéries ; mais la membrane pyogénique, outre le travail de prolifération et d'organisation qui va pourvoir à la réparation du foyer, doit compléter encore la réaction phagocytaire et défendre la cavité suppurante contre les infections secondaires venues de l'extérieur. Ici la suppuration continue; la réparation est plus complexe et plus lente ; des retours offensifs du processus microbien peuvent s'observer et les résultats définitifs sont moins parfaits.

Enfin, outre la guérison sur place, l'ouverture et la métastase, on peut encore observer la terminaison des abcès par caséo-calcifîcation Les parties liquides du foyer sont résorbées. Le contenu granulograisseux se dessèche pour constituer une substance jaunâtre et friable, qu'imprègnent ensuite des sels de chaux. Les microbes inclus ont souvent perdu toute indépendance, ou sont même désintégrés ; mais parfois ils restent seulement à l'état de vie latente et peuvent tardivement être démontrés par un examen approprié, ou redevenir même le point de départ d'un processus infectieux similaire.

Nécrose et gangrène. — Le processus destructif intervient à un degré variable dans la plupart des lésions microbiennes. On Ta vu provoquant la mort des phagocytes dans le nodule infectieux, et la liquéfaction nécrosique du centre des abcès. Dans divers organes, les éléments parenchymateux subissent l'influence des poisons solubles et présentent la nécrose de coagulation de Cohnheim et Weigert.

Mais dans certaines infections, les lésions nécrobiotiques prennent une place prépondérante, au point de donner à la maladie une physionomie propre.

Il ne saurait être question de ces faits de gangrène indirecte qui suivent les artérites infectieuses oblitérantes : gangrène sèche de la jambe par oblitération typhique de la crurale. La nécrose bactérienne apparaît mieux dans le furoncle, et surtout la pustule charbonneuse. Il n'y a pas ici un effet purement vasculaire. Le bourbillon du furoncle et surtout l'escarre centrale de la pustule maligne sont bien le résultat d'une action directe des germes spécifiques sur les tissus dermiques. Le microbe du furoncle est aidé sans doute par

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l'étranglement que les follicules glandulaires éprouvent dans les logettes dermiques : mais la destruction de la glande même n'est pas moins son œuvre.

Quant à la bactéridie charbonneuse, elle provoque une diapédèse minime et une congestion hémorragique intense ; le farcissement du corps papillaire et du derme par le sang extravasé compromet la nutrition de ces parties d'ailleurs impressionnées par les sécrétions bactériennes. Une eschare noirâtre s'ensuit. C'est déjà quelque chose de plus que la nécrobiose anémique de Virchow, qui a son type si parfait dans le ramollissement cérébral sénile; c'est une nécrose bactérienne positive. Un degré de plus, et nous avons la gangrène proprement dite.

Celle-ci est bien un processus microbien ; elle reproduit même les caractères d'une lésion bactérienne par excellence, la putréfaction cadavérique. C'est que dans l'idée de gangrène est comprise la notion d'une nécrose microbienne putride avec liquéfaction et élimination.

Le processus biologique est ici complexe. On l'a comparé à une fermentation anaérobie (Pasteur, Duclaux). Les agents microbiens de la gangrène semblent s'accommoder de la vie sans air. Le fait que la gangrène vraie épargne les tissus profonds et frappe au contraire les organes en rapport avec l'extérieur, s'explique par cette considération que l'apport des germes putrides se fait précisément par l'air. D'ailleurs des commensaux aérobies préparent et favorisent le rôle ies saprophytes ; de plus l'arrêt de la circulation dans les foyer gangreneux réduit au minimum le renouvellement de l'oxygène.

On s'est demandé si ce processus ne comportait pas plusieurs actes biologiques, et si des espèces pathogènes communes ne pouvaient pas provoquer une inflammation nécrosique dans un foyer, qu'envahiront et liquéfieront ensuite des espèces de la putréfaction. La question mérite d'autant mieux d'être posée qu'on a vu des foyers gangreneux être habités parles seules espèces pyogènes (Bonome). D'ailleurs cette lésion n'est point un processus univoque; l'odeur fétide et la putridité n'en sont plus une caractéristique suffisante. Des influences chimiques y prennent un grand rôle. Quoi qu'il en soit, les microbes des foyers gangreneux sont très variés et manquent de véritable spécificité ; même le vibrion septique de Pasteur n'est pas toujours présent.

Mais la mortification bactérienne en masse des tissus n'en existe pas moins. C'est dans le poumon, le tube digestif et la peau, qu'elle siège de préférence. Les parties atteintes restent d'abord inaltérées dans leur forme. Plus tard a lieu le ramollissement diffus, qui fait disparaître tout d'abord les parties les moins résistantes, mais respecte d'autres éléments, tels que les fibres élastiques. C'est à une sécrétion diastasique et à une action fermentative des germes qu'est dû ce processus destructif. Ce n'est point d'ailleurs la seule particularité

chimique des foyers gangreneux; on y trouve des acides gras volatils, de l'ammoniaque, de la leucine et de la tyrosine, la sepsine et des ptomaïnes diverses.

Quand la lésion gangreneuse s'arrête par épuisement des générations microbiennes ou par saturation toxique, il s'établit à la périphérie un processus de défense et de réparation qui rappelle la membrane pyogénique des abcès.

D'autres processus microbiens sont à rapprocher 'des précédents, par exemple les tumeurs emphysémateuses et gangreneuses du charbon symptomatique : la dissolution des éléments est ici accompagnée d'actes chimiques, que traduit une abondante production de gaz. L'accident local de l'inoculation vaccinale ou de l'infection chancrelleuse comporte également des lésions destructives assez importantes. Dans le chancre mou, la conservation des fibres élastiques (Balzer) et l'absence d'infiltration embryonnaire considérable traduisent bien l'allure essentiellement nécrosique de l'affection.

Processus exsudatifs. — Dans les lésions microbiennes, on retrouve partout l'exsudation, entendue dans un sens général. Mais la pathologie infectieuse des surfaces comporte quelques aspects spéciaux.

La pénétration du germe ne laisse pas toujours une trace appréciable. Ainsi, contrairement à l'opinion de Parrot, le virus tuberculeux peut dépasser la muqueuse digestive ou respiratoire, et gagner d'une seule étape les appareils ganglionnaires régionaux, ou même les séreuses (Cornil, Dobroklonski, Tschistowitch, Queyrat, Weigert, Vierordt).

Quand la surface subit l'influence infectieuse, le mode réactionnel est des plus variés. L'entérite cholérique semble en être l'expression minima : le bacille virgule s'attaque au revêtement épithélial, bientôt uniformément nécrosé et desquamé, et il envahit tout au plus les couches superficielles de la muqueuse. L'exsudation séreuse et la psorentérie cholérique constituent les deux faits anatomiques dominants ; mais la lésion reste essentiellement catarrhale et superficielle ; la réaction phagocytaire est faible, et la gravité du syndrome tient surtout à l'absorption et à la dissémination du poison spécifique.

La réaction locale peut s'accuser sous la forme d'une exsudation purulente. La bronchite infectieuse grippale, par exemple, entraîne la chute précoce de l'épithélium bronchique, et provoque à la surface de la muqueuse un afflux leucocytaire extrêmement actif, véritable catarrhe purulent.

Il est beaucoup plus commun que l'infection des surfaces réalise des processus exsudatifs concrets, à forme couenneuse. Cette modalité lésion nelle est extrêmement fréquente au niveau des muqueuses : les épithéliums nécrosés et l'exsudat fibrino-leucocytique constituent par leur coalescence une couenne grisâtre ou jaunâtre, dont l'agent microbien est variable (streptocoque, pneumo-

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coque, staphylocoque, coli-bacille,etc). C'est la diphtérie et le bacille de Klebs-Lôffler qui réalisent dans sa forme la plus typique cette lésion locale pseudo-membraneuse. Le bacille diphtéritique attaque la muqueuse sans la pénétrer autrement que par ses sécrétions. La congestion et l'exsudation se produisent suivant le mode habituel ; la diapédèse amène à la surface des amas phagocytaires qui s'intriquent aux strates épithéliales nécrosées, et la fibrine engluant le tout realise la membrane diphtéritique, ferme et adhérente, qui représente le type le plus complet des formations couenneuses. Naturellement, si local que reste le processus virulent, il s'ajoute dans tous les cas des effets toxiques, qui commandent les lésions tégumentaires, ganglionnaires, et tout le complexus des états infectieux généralisés. Ces affections exsudatives ne sont pas souvent pures ; l'association microbienne les défigure, et, même en son absence, on peut voir intervenir la suppuration, la nécrose et la gangrène (diphtérie, dysenterie, pseudodiphtérie puerpérale).

A la surface des séreuses, l'infection ne procède guère autrement. Il suffit de se représenter la couenne fïbrineuse que l'infection pneumococcique réalise sur le péricarde, la plèvre, les méninges, pour voir que le processus local met toujours en jeu les mêmes actes biologiques et le même mécanisme de défense. C'est affaire d'une proportion de fibrine en plus ou en moins. Il faut ajouter que les conditions anatomo-physiologiques particulières des séreuses règlent le collectionnement des exsudats, et sont l'occasion de ces épanchements infectieux parfois si considérables. Mais, en somme, la phlegmasie séreuse n'offre point de différence radicale d'avec les autres phlegmasies de surface.

Néoplasies et scléroses infectieuses. — Le tubercule en est le type. Il n'y a pas à s'étonner de voir cette lésion rapprochée des processus inflammatoires. Presque aucune des altérations précédemment étudiées n'est en dehors des effets possibles du bacille de Koch, depuis l'infection exsudative à forme d'amygdalite lacunaire (1), jusqu'aux suppurations (Koch, Chauffard, Gilbert), et aux nécroses massives (2).

Le tubercule typique doit sa caractéristique à quelques particularités nouvelles. Suivant la définition de Grancher, c'est une néoplasie fibro-caséeuse. Au-dessus de la septicémie tuberculeuse du type Yersin et des typho-bacilloses dont les nodules infectieux purement microscopiques sont impossibles à distinguer des formes déjà décrites, il y a place pour une lésion plus avancée, la granulation tuberculeuse. Laënnec, à l'œil nu, et Kôster, en étudiant la granulie articulaire, en ont bien fixé le type.

Trois points sont à considérer ici, la forme des éléments, leur ordination, leur mode évolutif. Dans la granulation élémentaire et cora-

(1) Sacaze, Arch. gén de méd., janvier 1894.

(2) Klipi»el, Nécr. tub. massive du rein (Soc. anat., déc. 1892).

plète, le centre de la formation cellulaire est occupé par une cellule géante, autoui de laquelle se groupent des strates de cellules épithélioïdes, puis de cellules embryonnaires. Celles-ci représentent des éléments phagocytaires apportés par la diapédèse. La zone épithélioïde comprend des cellules plus volumineuses, polyédriques ou fusiformes, qu'on tend à considérer comme des dérivés des cellules fixes conjonctives ou des épithéliums (Weigert, Koch, Baumgarten). C'est surtout la cellule géante qui spécifie cette formation. C'est un large élément dont le centre a un aspect uniformément vitreux ou faiblement granuleux, et dont la périphérie est dessinée par une couronne plus ou moins régulière de noyaux ovalaires,très nettement accusés, et qui complètent la spécialisation de cette cellule. Le pourtour est irrégulier et hérissé de prolongements rameux. Que cet élément dérive des cellules épithélioïdes (Baumgarten) ou de la fusion de phagocytes (MetchnikofT) ou qu'il ait une origine vasculaire (Schùppel, Cornil et Ranvier), sa signification ne paraît pas moins positive lorsqu'on cherche à fixer la valeur bactérienne du follicule tuberculeux. Les bacilles spécifiques sont en effet enserrés dans le follicule tuberculeux, et sont contenus surtout dans la cellule géante elle-même : quelques autres sont inclus dans les cellules externes du follicule. Cette formation est donc un organe de phagocytose; et, dans le processus réactionnel, c'est à la cellule géante que revient l'activité phagocytaire maxima, par analogie avec les propriétés de la masse protoplasmique des myxomycètes, ou de la cellule géante de la gerbille (Metchnikoff).

A mesure que les follicules tuberculeux typiques s'unissent pour constituer des granulations ou des formations massives, deux autres modalités lésionnelles interviennent. L'oblitération des vaisseaux anémie la partie centrale du foyer et en pré /oque la dégénérescence caséo-vitreuse, qui pourra aboutir, avec ou sans l'aide de l'infection secondaire, à la liquéfaction purulente. D'autre part, la réaction organique contre la prolifération tuberculeuse développe à la périphérie du nodule spécifique un travail d'organisation fibreuse, qui marche de pair avec l'effort curateur, et peut envahir ou étouffer le nodule infectieux. Cette tendance scléreuse n'est nulle part plus accusée que dans certains faits de tuberculose cutanée, par exemple dans le tubercule anatomique. La calcification des parties soit caséeuses, soit scléreuses, complète parfois l'arrêt du processus, et réalise un microbisme latent que diverses influences pourront ensuite réveiller. Car il s'agit plutôt d'un arrêt que d'une guérison.

Cette infection nodulaire avec ses modes évolutifs (et en particuliei la sclérose) se retrouve plus ou moins exactement dans d'autres maladies, la lèpre, la morve, la syphilis, et même dans le mycosis iongoïde et le rhinosclérome. La cellule géante peut manquer, par exemple, dans la granulation morveuse. Dans le nodule lépreux, le

groupement des éléments est nettement folliculaire, les bacilles sont extrêmement abondants, et presque toujours endocellulaires. Partout l'évolution est lente et la tendance scléreuse accusée, abstraction faite de la suppuration du tubercule morveux. Il existe même de véritables scléroses infectieuses aiguës (chancre syphilitique). En outre de la dégénérescence caséeuse ou vitreuse et de la calcification, on peut observer encore (par exemple, dans la tuberculose hépatique des gallinacés) des foyers étendus de dégénérescence amyloïde appartenant en propre à la lésion locale, et occupant le centre des amas tuberculeux (Gilbert).

Lésions infectieuses générales. — Les processus réactionnels locaux n'ont pas toujours une limitation étroite. Il en est de singulièrement extensifs, comme certains érysipèles ambulants; on voit des phlegmons sous-cutanés ou viscéraux occuper d'importants territoires sans cesser d'être une lésion locale. De même, tant que l'infection des origines lymphatiques reste cantonnée à ce système anatomique qui comprend les réseaux, les troncs et les ganglions, elle n'a rien à faire avec une septicémie, et évolue conformément aux lois de la résistance organique locale.

C'est lorsque l'invasion infectieuse va au delà, ou lorsque, trouvant un terrain très disposé, elle généralise primitivement ses colonisations bactériennes, que la maladie prend vraiment la forme septicémique. Dans ces conditions l'ensemble des tissus et surtout le sang (milieu intérieur) offrent des altérations spéciales.

Le sang. — Sa contamination infectieuse, rarement primitive chez l'homme, s'observe plutôt consécutivement à une lésion locale. Expérimentalement, elle est aisément réalisée. Le sang joue dès lors un rôle capital dans la dissémination et la généralisation infectieuses ; il ne peut manquer d'éprouver de ce chef d'importantes altérations. Celles-ci sont de trois ordres : lésions globulaires, modifications du plasma, présence des microbes.

La leucocytose infectieuse est le fait dominant (fièvre typhoïde, pyohémie, diphtérie, pneumonie, etc.). Elle double ou triple le nombre des globules blancs, sans jamais approcher des chiffres qu'on lui connaît dans la leucémie. Sans doute, elle résulte pour une part de la multiplication des phagocytes dans le sang circulant. Mais sa source principale réside dans l'activité productrice de certains organes lymphoïdes, la rate, les ganglions lymphatiques, et d'une manière générale les formations du tissu réticulé. Les globules blancs prolifères dans ces organes sont déversés dans la circulation, au fur et à mesure des besoins de la réaction organique. Cette phagocytose s'opère dans le sang même, quand il s'agit d'une infection septicémique; en cas de lésion locale, les masses leucocytiques sont entassées et utilisées au niveau des nodules infectieux, des abcès, des tuberculomes et lépromes.

L'anémie globulaire est proportionnelle à la gravité de l'infection, à l'intensité de la désassimilation, à la tendance hémorragique de la maladie. Les globules rouges s'ajoutent partout aux autres produits de l'exsudation, non pas comme éléments utilisables dans la réaction phagocytaire, mais peut-être à titre d'agents vecteurs de l'oxygène; car ce gaz est utile à l'activité amiboïde et phagocytaire des globules blancs. Quoi qu'il en soit, ces hématies extravasées se désintègrent ; leur pigment est présenté plus tard à l'élaboration hépatique, élaboration souvent insuffisante, et dont le vice est traduit parl'hémaphéisme urinaire.

Quant aux hématoblastes, rabaissement de leur production marche de pair avec l'invasion infectieuse et persiste pendant la période d'état. A la défervescence, il se produit une crise hématoblastique rapide ou progressive (Hayem), qui commande et prépare la réparation sanguine. Il faut attribuer une signification analogue à l'activité fonctionnelle de certains organes hématopoiétiques, et à la réapparition des hématies nucléées, telle qu'on l'observe dans quelques anémies infectieuses.

En ce qui concerne les changements du plasma, on conçoit de reste la déshydratation et la condensation qui succèdent aux grandes déperditions organiques (choléra, suettes malignes). La plasticité du sang est parfois accrue : on connaît l'hyperinose pneumonique (Laënnec, Bouillaud). Plus souvent les maladies microbiennes s'accompagnent d'un état de dissolution du sang (Vulpian, Millard); la coagulabilité est faible, les hémorragies capillaires sont incoercibles, le sérum dissout aisément les hématies. Le sang tache les doigts comme la sépia. Le plasma charrie sans doute en excès les produits de la désassimilation ; il doit contenir une plus grande abondance des leucomaïnes et ptomaïnes organiques ; il dissémine les toxines spécifiques. Toutefois les recherches sur la toxicité spéciale du plasma sont encore peu précises. Charrin et Kaufmann ont décrit une hypoglycémie expérimentale d'origine infectieuse [Arch. dephys. , oct. 1893).

La présence des microbes dans le sang est dès longtemps connue ; elle a servi de base à la découverte de Davaine. C'est presque une constatation banale dans les infections de laboratoire. En pathologie humaine, il en va tout autrement. Toutefois l'existence de microbes dans le sang circulant a pu être démontrée au cours de certaines infections, le charbon, la fièvre récurrente (Obermeier, Soudakéwitch, Gunther , la morve (von Jaksch), la septicémie staphylococcique (Girode), la tuberculose (Meisels, Rutimeyer), l'endocardite maligne 'vGirode), la grippe (Pfeiffer, Canon, Teissier), et différentes affections septicémiques (Canon, Réun. des chirarg., Berlin, oct. 1893). De même la ponction des viscères a permis d'en retirer le bacille typhique (Chantemesse et Widal), le bacille d'Escherich (Gilbert et Girode).

Traité de médecine. I. — ~

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Le coli-bacille a été également démontré par Sittmannet Bailow (1) dans le sang d'un homme vivant.

La présence des microbes dans le sang tantôt réalise, grâce à une active prolifération, l'état septicémique vrai, tantôt représente le stade intermédiaire entre l'inoculation et les localisations électives. En tout cas, la multiplication bactérienne dans le sang est faible : le mouvement l'empêche, la phagocytose la contre-balance. Il y a aussi la haute température, la nature de la matière organique, la vitalité puissante des éléments figurés en général (Duclaux). Il ne faut pas oublier que, dans la septicémie charbonneuse, il s'établit une lutte vivace entre le globule rouge et la bactéridie avide d'oxygène : dans cette lutte, l'hématie succombe, les phagocytes ne lui prêtant presque aucun appui.

Appareil circulatoire et rein. — Les canaux du sang, charriant le liquide microbifère et les poisons bactériens, ne peuvent guère manquer de présenter des localisations infectieuses. Le cœur dans tous ses éléments, les artères, les veines, les capillaires peuvent être le siège de greffes et colonisations microbiennes. Les endothéliums ont bien pour objet d'isoler ces organes, ou même d'exercer l'action phagocytaire : mais leurs propriétés sont singulièrement compromises dans les infections (Cohnheim et Litten). C'est plus spécialement dans les capillaires et les vaso-vasorum que s'arrêtent les amas bactériens (H. Martin). Des lésions pariétales et des thromboses infectieuses s'ensuivent, qui pourront ensuite, par embolisation spécifique, disséminer le processus (Dunin, Hutinel, Rattone, Weigert, Birch Hirschfeld, Girode(2), Vaquez).

Outre ces lésions, greffes endovasculaires ou capillaires, thromboses et embolies spécifiques, nécrose des endothéliums, on peut voir encore la fibre cardiaque subir par le mécanisme hyperthermique, dystrophique ou toxique, des effets nocifs des plus intenses. L'altération musculaire cireuse ou vitreuse dans la fièvre typhoïde (Zenker, Hayem, Hoffmann), les dégénérescences et les hémorragies diphtéritiques (Huguenin), et tant d'autres processus analogues ajoutent un ensemble anatomique des plus redoutables aux lésions infectieuses circulatoires.

Le rein, qui représente une complexe expansion de l'appareil vasculaire, est constamment altéré, tantôt au hasard d'une fixation bactérienne embolique, plus souvent en vertu de son rôle émonctorial, qui le fait présider pour une part à l'élimination des microbes et des poisons solubles (Charrin) (3). Les néphrites infectieuses forment un chapitre pathologique, qui n'a fait que se compliquer depuis les premières études de Bouchard et Kannenberg. C'est la glomérulo-néphrite

(1) Sittmann et Barlow, Deutsch. Arch. fur klin. Med., Bd. LU, 3-4.

(2) Girode, Bull, de la Soc. anat., 1892.

(3) Charrin, Arch. de physiol., juillet 1893.

diffuse, aiguë ou subaiguë, qui représente le départ commun de ce type lésionnel. Mais l'aboutissant est fort variable : gros rein rouge, gros rein blanc aigu, néphrites en foyer à produits spéciaux, tubercules, gommes, suppurations, foyers nécrosiques, sclérose. Ce n'est pas toujours l'apport des germes qui conditionne ces altérations ; l'élimination des poisons solubles est parfois seule en cause (diphtérie, choléra). Il faut ajouter les lésions canaliculaires et ascendantes d'aspect un peu particulier, qui compliquent la blennorrhagie, la tuberculose, et les infections urinaires chirurgicales.

Système lymphatique, rate et séreuses. — Les organes lymphatiques payent un tribut considérable aux infections généralisantes. Leurs origines (réseaux, troncs, ganglions régionaux) servent de départ aux états septicémiques : dès que les microbes atteignent les grandes voies lymphatiques et le canal thoracique, la maladie générale est bientôt réalisée. Or le reste de l'appareil lymphatique n'est point épargné ensuite. Prenons une syphilis secondaire . en pleine dissémination hématogène. L'infection lymphatique va s'ajouter sous forme d'adénopathies multirégionales, qui spécifient l'imprégnation de l'appareil ganglionnaire par le virus syphilitique (Chauffard) (1). Il y a plus. Cette lésion ganglionnaire généralisée peut être produite d'emblée chez des sujets disposés, soit par la tuberculose réalisant la micropolyadénopathie de Legroux, soit par certaines formes d'adénies infectieuses à marche rapide La tuméfaction aiguë ou chronique, douloureuse ou indolente des ganglions, traduit cette atteinte morbide; anatomiquement, on retrouve ici tous les processus élémentaires, inflammatoires, néoformatifs ou dégénératifs de l'infection.

La rate participe à ces localisations électives : ses propriétés anatomo-physiologiques l'y disposaient éminemment (Pasteur, Wyssokowitch, Gamaléia, Martinotti et Barbacci). L'hypertrophie infectieuse de l'organe est la règle; on n'observe guère d'exception que dans certaines maladies qui s'accompagnent d'une déplétion vasculaire intense, le choléra, la variole hémorragique, ou encore la dysenterie et la fièvre jaune (Launois) (2). La rate est molle, congestionnée, d'une teinte lie de vin ou noire. Les corpuscules de Malpighi sont plus apparents et tuméfiés. Il peut exister des infarctus, des abcès, des masses tuberculeuses ou caséeuses, etc. Histologiquement, on constate surtout l'active multiplication des phagocytes dans les corpuscules et les gaines périvasculaires, et jusque dans la pulpe splénique. Il existe ici d'énormes phagocytes, qui contiennent dans leur corps protoplasmique des séries d'hématies et président à leur destruction (cellules à globules rouges de Rindfleisch). La destruction des hématies et l'élaboration du pigment sanguin constituent en

(1) Chauffard, Sem. mèd., 1894, p. 311.

(2) Launois, Presse med., mai 1894.

100 J. GIRODE. — MALADIES MICROBIENNES.

elïet une des particularités les plus frappantes des rates infectieuses. Le système nerveux intervient sans doute pour favoriser l'énorme congestion vasculaire, qui a pour objet de fournir à la prolifération lymphatique, ainsi qu'aux actions microbicides et phagocytaires.

C'est en effet dans cette fonction que se résument les altérations ganglionnaires et spléniques dont je viens de parler. Ces organes sont autant de foyers où s'opère quelque chose de la défense et de la réaction contre les infections. Les microbes et les toxines y provoquent un afflux d'humeurs antitoxiques et microbicides, et une active multiplication des éléments phagocytaires. Le sang y subit une filtration microbienne qui l'épure; les germes déposés dans ces parties se multiplient d'abord, mais la lutte s'engage et les actions destructives finissent par l'emporter. On remarquera que ces actes de défense n'ont pas toujours une continuité absolue et efficace. Des générations plus jeunes et plus vivaces des germes spléniques, dans la fièvre récurrente comme dans la malaria, envahissent, dans une série de retours offensifs, la circulation générale et provoquent des reprises fébriles qui traduisent la continuation de la maladie.

L'infection des séreuses ne tient pas une moindre place dans ce groupe des localisations lymphatiques. Tantôt c'est un accident isolé, qui se lie étroitement à la pathologie du parenchyme correspondant ; souvent aussi la maladie microbienne fait élection sur l'appareil séreux. La tuberculose granulique, la septicémie pneumococcique, les pyohémies enfin présentent de ces modalités. Les germes occupent ici la cavité séreuse, vaste fente lymphatique, ou sont infiltrés dans ses parois et dans les radicules lymphatiques correspondantes. La réaction organique tantôt se manifeste sous la forme d'une exsudation concrète fibrino-leucocytique, tantôt réalise la production d'un épanchement liquide dans lequel on retrouve les éléments du microbe en cause, bacille de Koch, streptocoque, staphylocoque, pneumocoque, bacilles d'Eberth ou d'Escherich (Koch, Fraenkel, Netter, Chauffard et Gombault, Fernet et Girode, etc.). La nature séro-fibrineuse ou purulente de l'épanchement est commandée par des influences obscures. Ce sont les mêmes germes qu'on trouve dans tous les cas. Il s'agit peut-être d'une variation de virulence qui modifie les règles chimiotactiques ; ou bien les liquides séreux contiendraient des substances chimiques capables de réaliser l'état bactéricide sans que l'intervention des phagocytes soit nécessaire.

Quoi qu'il en soit, l'infection des séreuses reproduit la série des lésions anatomiques qui caractérisent l'inflammation bactérienne du tissu conjonctivo-lymphatique : exsudats inflammatoires, suppuration, néoplasies, même les processus gangreneux (Besnier, Millard, Netter). Les formations scléreuses et les adhérences traduisent l'effort curateur maximum, dont la tuberculose montre si fréquemment des exemples.

Appareil digestif et foie. — Tous les segments du tube digestif sont peuplés de bactéries pathogènes, et peuvent servir de porte d'entrée à des maladies microbiennes. Les infections du canal alimentaire ont une physionomie propre, frappent de préférence tel ou tel organe, mais ont une tendance commune à déterminer des modifications anatomiques plus ou moins profondes dans tout l'appareil D'autre part, les localisations infectieuses à distance, ou les maladies à type septicémique d'emblée ne manquent guère d'entraîner des lésions digestives très importantes. Le tube digestif, en effet, joue un rôle dans l'élimination des germes et des toxines. Enfin, les maladies microbiennes, affaiblissant la résistance organique, favorisent la pullulation des germes digestifs et augmentent leur virulence. La production de ptomaïnes, les fermentations anormales et l'infection secondaire en sont la conséquence. D'où la variabilité des lésions infectieuses digestives, catarrhes, flux, hémorragies, fausses membranes, processus ulcéreux (1) allant jusqu'à la perforation, artérites, gangrène, néoformations et scléroses.

C'est en grande partie cet état digestif qui commande les lésions du foie. Sans doute la glande hépatique paye un lourd tribut à l'infection qui peut lui être apportée par les voies biliaires, la veine porte, les veines sus-hépatiques, l'artère, les lymphatiques, enfin l'enveloppe fibro-séreuse. Mais ce sont d'autres influences qui réalisent dans la plupart des cas les lésions infectieuses du foie. L'organe doit à son action sur les poisons et les déchets organiques de subir l'hypertrophie qu'on lui connaît dans les maladies microbiennes. Neutraliser les poisons spécifiques engendrés par la maladie causale, arrêter et détruire les poisons digestifs élaborés plus activement, pourvoir aux transformations des pigments que met en liberté la déglobulisation infectieuse, voilà une série d'actes physio-pathologiques qui provoquent un fonctionnement suractif du foie. Aussi, en plus des congestions, exsudations et lésions microbiennes directes, observe-t-on ici une prédominance des lésions d'usure, de dégénérescence : stéatose, amylose, processus nécrosiques. On sait que certaines cirrhoses (maladie de Hanot, tuberculose et syphilis) ont des relations étroites avec l'infection ; il en est de même de la lithiase biliaire (Gilbert et Girode) (2).

Lésions des autres organes. — Il est inutile d'y poursuivre le détail les localisations infectieuses. Aucun appareil n'échappe à l'atteinte des germes pathogènes. Ainsi la nosographie infectieuse a absorbé une grande partie de la pathologie broncho-pulmonaire; ces organes, incessamment menacés par les germes extérieurs, sont, d'autre part, vulnérables en tant qu'aboutissant des processus emboliques. La détermination virulente commande même les infections

(1) Charrin, Soc. de biol., 1893, p. 1043.

(2) Gilbert et Girode, Soc. de biol., déc. 1893.

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pleurales et d'importantes lésions ganglionnaires qui en prolongent les effets.

L'appareil génito-urinaire est soumis aux mêmes lois de microbisme latent et d'infection locale pouvant être le départ d'états septicémiques, qu'on connaît bien dans la puerpéralité, lablennorrhagie, la syphilis.

Les organes nerveux sont initialement moins menacés. Toutefois, ils ne sont à l'abri ni de la propagation infectieuse (lésions nasopharyngiennes, escarres sacrées), ni des déterminations emboliques. Le bacille tuberculeux, le pneumocoque, le virus syphilitique gouvernent cette pathologie infectieuse. Il n'est pas jusqu'aux cordons nerveux périphériques qui ne puissent subir des atteintes bactériennes (lèpre, tuberculose, rage).

Enfin le corps thyroïde, les capsules surrénales, les organes locomoteurs : articulations, os, muscles, sont fréquemment le siège de manifestations infectieuses (ostéomyélites, rhumatismes infectieux, polymyosites microbiennes).

Partout ces lésions se développent suivant les types élémentaires décrits plus haut; leur forme est seulement réglée par le mode physiologique de l'organe en cause, la nature et la virulence du germe, la disposition du terrain.

En résumé, de par l'anatomie pathologique, les maladies microbiennes s'affirment des maladies générales. Elles sont générales bien plutôt par l'imprégnation toxique que par le processus microbien lui-même, qui réalise plutôt des séries indéfinies de lésions localisées, et produit bien rarement la septicémie pure.

Infections secondaires. — Elles n'ajoutent rien de fondamental à l'ensemble des processus précédents. Tantôt la nouvelle infection, toute fortuite, évolue pour son propre compte et réalise des lésions typiques, mais plus massives en raison de l'affaiblissement du terrain. Tel est le cas des processus suppuratifs banals, qui compliquent tardivement les infections graves, fièvre typhoïde, variole, et dont la cause principale réside dans l'exaltation des germes peuplant les cavités naturelles. De même, la diphtérie, maladie hautement spécifique, frappe de lésions intensives l'organisme des convalescents de rougeole. Ailleurs, l'infection surajoutée renforce seulement l'affection antécédente sans en modifier objectivement le type anatomique (par exemple infection strepto-typhique de Vincent). Il est des cas où l'association bactérienne, primitive quoique éventuelle, n'imprime aucune modalité spéciale à une affection susceptible d'être réalisée par chacune des deux espèces microbiennes. En tout état de cause, l'infection secondaire complique le tableau, étend et accroît les dégâts de la maladie, ajoute une imprégnation toxique à la précédente , et concourt à faire de l'infection achevée une maladie totius substantiœ,

Évolution anatomique. — Elle peut être continue, à reprises.

ou encore indéfiniment aggravante et progressive; il en est ainsi dans beaucoup d'infections aiguës mortelles, et dans certaines maladies chroniques comme la morve, la lèpre, la phtisie commune. Les infections incurables, comme la syphilis, sont sujettes à des retours lésionnels d'un type défini, auxquelles s'ajoutent communément les altérations dystrophiques et dégénératives de la cachexie (amylose généralisée).

Quand la maladie microbienne guérit, deux faits anatomiques marquent sa terminaison : la disparition des germes et des toxines, et la réparation des désordres organiques.

L'économie animale se débarrasse des germes par deux moyens ; elle les détruit ou les élimine. C'est par les organes à riche vascularisation, à fonction émonctoriale et sécrétoire, que se fait l'élimination ; l'intestin, le rein, les appareils biliaire et salivaire, les glandes de la peau et plus spécialement les glandes sudoripares et mammaires, peuvent rejeter au dehors des germes de maladies spécifiques (tuberculose, charbon, morve, rage, charbon symptomatique, septicémies pneumococcique et staphylococcique, fièvre puerpérale, fièvre typhoïde, etc.). Naturellement le virus pathogène est évacué avec certains produits pathologiques, liquide vaccinal, pus phlegmoneux, épanchements des séreuses, crachats, croûtes de la variole, squames delà scarlatine, etc. Wyssokowitch a admis comme loi uniforme que l'élimination des germes n'existait pas en tant que fait naturel ou phénomène de défense, et qu'en particulier la présence de microbes dans les urines au cours d'une infection supposait toujours une détermination rénale. Des expériences de Cornil, Berlioz, Ponfick, ont établi que cette relation n'était point absolue. On pourrait d'ailleurs admettre que les microbes filtrent à la faveur d'une lésion créée par les poisons solubles. Quoi qu'il en soit, ce qu'il importe surtout de noter, c'est que ces actes éliminatoires ne j ouent qu'un rôle minime dans l'arrêt de l'infection et la libération de l'organisme. C'est dans les tissus mêmes que se fait en grande partie la destruction des germes. Il semble bien qu'elle puisse s'opérer naturellement par l'usure des générations bactétériennes (Christmas). Mais elle résulte plus souvent de phénomènes actifs, de la mise en jeu des forces qui réalisent l'état vaccinal et l'immunité, je veux parler surtout de la phagocytose et de l'état bactéricide. La destruction et la désintégration des microbes commence de bonne heure et se poursuit pendant toute l'évolution de la maladie ; son activité s'accroît quand l'invasion infectieuse touche à sa fin, et quand la défense organique arrive à compromettre au maximum la vitalité des germes. Elle se prolonge parfois un très long temps; telle infection aiguë, comme la fièvre typhoïde, comporte parfois la persistance de localisations chroniques, interstitielles ou osseuses (Cornil, Chantemesse et Widal), qui traduisent la difficulté éprouvée par certains organismes pour se débarrasser du germe spécifique.

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Souvent enfin la disparition des germes n'est point complète. Ils persistent à l'état de vie latente dans leurs foyers originels, sommeillent dans les ganglions, et surtout s'adaptent à la vie saprophytique dans les cavités naturelles, d'où ils pourront faire retour à la virulence et envahir l'organisme de leurs colonisations actives. Ainsi se comportent les germes de certaines maladies à reprises ou à récidives, tuberculose, érysipèles, pneumonies, angines lacunaires.

L'élimination des poisons solubles obéit aux mêmes lois générales, mais se fait plus régulièrement et plus rapidement. Cependant elle n'est point tout à fait précoce ; la production au début dépasse la déperdition et réalise précisément cette saturation toxique maxima qui correspond à l'acmé des fièvres infectieuses. Dès que l'élimination l'emporte sur la production, la maladie suit une marche descendante ; la convalescence et la guérison s'accélèrent en proportion de la baisse de l'imprégnation toxique. Il est constant que les toxines spécifiques, soit injectées expérimentalement, soit produites dans l'infection spontanée, sont éliminées très rapidement (diphtérie, tétanos, choléra). Botkin a trouvé que, chez la plupart des sujets morts du choléra, le sérum possédait déjà des caractères préventifs pour le cobaye infecté par le bacille virgule (1).

La réparation des désordres anatomiques commence beaucoup plus tardivement et se fait avec beaucoup plus de lenteur. Plus le processus virulent est aigu et superficiel, plus aussi la restilutio ad integrum est facile et rapide. Les infections atténuées des muqueuses se comportent ainsi, évoluent vite et ne laissent aucune trace durable. La réparation n'est pas moins active, bien qu'elle soit exceptionnelle, dans les septicémies ébauchées, quand tout se passe dans le sang circulant. De même certaines lésions plus caractérisées, nodules infectieux élémentaires, suppurations miliaires, processus exsudatifs, comportent une restauration complète, soit que les éléments nécrosés soient évacués, soit qu'ils soient désintégrés sur place et réutilisés parle mouvement nutritif, soit qu'enfin la vitalité des parties ait été compromise mais non éteinte, et permette le retour des éléments à un fonctionnement physiologique.

Au delà, les lésions microbiennes marquent leur évolution par un tissu de réparation, une cicatrice. La production de celle-ci est attribuable à l'activité des éléments conjonctifs et des phagocytes non usés ou non utilisés au cours de l'évolution infectieuse. La cicatrice rétablit la continuité des tissus, sinon leur forme et leur fonction. C'est une guérison incomplète encore amoindrie parfois par la persistance d'un travail irritatif (chéloïdes, scléroses envahissantes) ou par la rétraction (rétrécissements, déformations).

Ce qui compromet bien plus encore la réparation organique, c'est

(1) Metchnikoff, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1893, p. 416.

SÉMIOLOGIE GENERALE. 10;>

la persistance de séquelles morbides et de processus inflammatoires torpides, qui prolongent les effets nuisibles de l'infection, tout en perdant leur caractère spécifique. Le cœur, le rein, le foie gardent trop souvent cette empreinte pathologique à la suite des infections graves (fièvre typhoïde, variole, diphtérie), et développent lentement ces altérations viscérales, qu'on voit plus tard réaliser la méiopragie fonctionnelle, puis l'affection organique indélébile

SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE. — Il est impossible d'enfermer dans une description clinique commune un groupe morbide qui comprend des processus si variés, et qui va de l'herpès le plus anodin aux formes les plus lentement destructives de la lèpre mutilante ou de la phtisie ulcéreuse, en passant par les septicémies suraiguës et les gangrènes foudroyantes.

D'autre part, la même maladie microbienne est loin de présenter un aspect uniforme. Entre les degrés maxima etminima d'uneinfection, il y a place pour une série d'états progressivement dégradés jusque vers une atténuation presque méconnaissable. Le polymorphisme ne dérive pas seulement ici d'une grande variabilité dans l'intensité des phénomènes cliniques; il tient souvent à la suppression même de quelques symptômes habituels. Les maladies microbiennes, en effet, ont fort peu de signes irréductibles (Chauffard) (1). L'inégalité de? formes cliniques est en rapport avec les conditions de résistance individuelle, avec la quantité de virus apporté à l'organisme dans chaque cas particulier, enfin avec la variabilité même des germe? pathogènes. Car ceux-ci n'ont pas dans l'infection spontanée l'activité uniforme qu'ils atteignent dans la réalisation artificielle des vaccins, où ils sont fixés à une virulence donnée, à la fois précise et durable. Ceci explique la difficulté qu'il y a souvent à prévoir quelle sera la physionomie d'une maladie microbienne, soit en se rapportant à sa provenance, soit en considérant un moment donné de son évolution. Une forme grave peut naître d'une forme bénigne, et inversement. D'autre part, l'évolution infectieuse peut être traversée et troublée par une foule d'accidents qui la défigurent : localisations anormales, infections secondaires, irrégularité dans l'élimination des germes ou des toxines.

Il faut reconnaître que si la question de virus et de terrain domine toute la forme des maladies bactériennes, d'autres éléments peuvent y intervenir. Tout d'abord, certaines de ces affections diminuent d'intensité suivant les époques : de nos jours la fièvre typhoïde s'atténue, le choléra s'acclimate. Les vagues influences du génie épidémique contribuent à ce changement. D'autre part, l'intervention thérapeutique n'est pas étrangère au polymorphisme des infections. Comment

(1) Chauffard, Cours de la Fac. de méd., avril 189 i.

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reconnaître, dans la dothiénentérie actuelle, initialement et systématiquement traitée par les bains froids, l'ancienne fièvre typhoïde de Louis, Chomel, Murchison, Gueneau de Mussy? La symptomatologie est actuellement réduite au minimum, et le chapitre des complications très restreint. La contingence de beaucoup de signes est aussi bien le propre d'autres maladies bactériennes.

Ce qui complique encore le tableau sémiologique des infections, c'est l'absence de correspondance étroite entre les lésions et les symptômes, et d'autre part la difficulté qu'on éprouve à mesurer l'importance d'un cas donné par le développement des phénomènes cliniques. La latence d'une infection est fort bien conciliable avec l'idée de gravité dans le pronostic et de complexité dans les lésions, ou inversement. Telle fièvre typhoïde à lésion ulcéreuse unique peut éveiller la réactivité nerveuse qui caractérise l'état ataxo-adynamique, ou se compliquer d'une perforation rapidement mortelle; telle autre évolue à froid et finit par une syncope, ou par un délire impulsif subit avec suicide. Ailleurs une grande pneumonie sénile évolue sans toux, sans dyspnée, ou même sans fièvre.

Ainsi l'irrégularité et la variabilité sont très communes en sémiologie infectieuse, et correspondent aux maladies microbiennes acycliques. Il est pourtant des infections dont l'allure est plus réglée, moins capricieuse, et moins inégale. Elles représentent des maladies cycliques. C'est moins la forme et l'intensité des signes, que leur succession et leur mode de groupement, qui donnent à l'affection sa physionomie et en établissent le parallélisme vis-à-vis d'autres infections.

La notion de cycle repose sur une triple caractéristique, Anatomiquement et cliniquement, on assiste à l'apparition, à l'évolution et au déclin d'un processus morbide classé. Au point de vue bactériologique, il y a le développement du germe, sa mort, sa disparition ainsi que celles des toxines ; en même temps l'immunité se trouve réalisée. Le cycle bactérien présente parfois, dans la forme et la durée, une netteté qui le rend assez étroitement superposable à l'évolution maniable des générations microbiennes de laboratoire. Si l'on ponctionne dès le premier jour un foyer pneumonique pour en déposer le suc sur une gélose de composition favorable, on aura grande chance de voir la culture artificielle du pneumocoque suivre le développement chronologique de la pneumonie même; à peu de chose près, le milieu se montrera stérile dès le moment de la crise pneumonique. Il s'agit là d'une rareté, mais l'exemple est frappant.

Les trois caractéristiques du cycle marchent de pair dans un grand nombre de cas ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Une pneumonie fait sa crise, le foyer devient stérile, les symptômes s'effacent, mais les signes physiques persistent un long temps. Le cycle est troublé par une résolution lente au point de vue anatomique.

SEMIOLOGIE GENERALE. 107

Quelques maladies microbiennes présentent dans leur ensemble clinique un phénomène capital autour duquel se groupe tout le reste et qui sert de base à l'ordonnancement cyclique. Ainsi, dans les fièvres éruptives, l'élément dermatologique, encore qu'il ne représente qu'une partie de l'infection, domine cependant assez la phénoménalité morbide, pour qu'on en fasse le véritable pivot descriptif des maladies exanthématiques .

En sémiologie infectieuse, il faut distinguer deux ordres de manifestations, locales et générales. Les phénomènes locaux appartiennent en propre à chacune des maladies microbiennes, et ne sont point susceptibles d'une description commune. Pourtant, il est aisé de remarquer que ces signes locaux, considérés dans leurs grands traits et leurs qualités fondamentales, sont assez exactement contenus dans les caractéristiques que Galien avait assignées à l'inflammation : tuméfaction, chaleur, rougeur et douleur. Ce sont bien là les signes révélateurs du phlegmon, la lésion locale microbienne par excellence. Ils se déduisent aisément des particularités lésionnelles qui ont été précédemment analysées. Mais pour tout le reste des modifications locales, qui caractérisent les espèces morbides, chaque maladie a ses qualités propres.

Au contraire, dans la plupart des grands syndromes infectieux, il y a place pour quelques modifications générales communes, qui traduisent bien plus la nature microbienne de la maladie que sa localisation ou ses particularités anatomiques. Ces caractères généraux marquent le mode actif de l'invasion bactérienne, donnent l'idée d'une lutte et d'un conflit, reflètent la souffrance totale de l'économie, enfin mettent en relief la suractivité morbide des appareils de la défense et de l'émonction organiques.

Fièvre. — C'est bien le symptôme infectieux par excellence; car on avait longtemps réuni sous le vocable de fièvres un groupe de maladies qui sont restées comme les pivots de la nosographie infectieuse. Dans ce syndrome, l'élévation thermique tient une place considérable, comme on l'admet depuis Hippocrate et Galien. Mais il existe d'autres modifications constitutives de l'état fébrile, à savoir les perturbations circulatoires et respiratoires, et la suractivité des combustions organiques.

La chaleur animale résulte des actes intimes de la nutrition, des échanges chimiques, du mouvement moléculaire incessant. La source de cette chaleur est en activité continue. Pour que son niveau soit maintenu à une constante physiologique, il se produit incessamment des déperditions de calorique, par réchauffement des corps ingérés ou inspirés, par l'évaporation pulmonaire et cutanée, enfin par la conductibilité et le rayonnement externes. C'est la condition de la température animale constante. La répartition du calorique n'est pas uniforme : les organes profonds sont plus chauds, les glandes

108 J. GIRODE. — MALADIES MICROBIENNES.

s'échauffent par le fonctionnement, la température centrale est plus élevée que l'externe. Mais l'équilibre général existe ; et il est entretenu par le jeu du système nerveux, soit influençant directement le mouvement vital et la thermogenèse élémentaire, soit ralentissant et diminuant, par une action vaso-motrice, l'irrigation des organes préposés à la déperdition calorique.

Comment l'organisme passe-t-il de cet état à l'hyperthermie fébrile? Traube avait pensé mettre en cause le jeu des vaso-moteurs surtout cutanés, et le ralentissement des circulations locales empêchant le sang de se refroidir. Il y aurait ainsi accumulation du calorique et hyperthermie. Or les mesures calorimétriques de Leyden et Liebermeister ont établi dès longtemps que le fiévreux perdait, dans un temps donné, plus de chaleur que l'homme sain, et cela malgré la marche ascensionnelle de la courbe thermique. C'est là un caractère fondamental ; il s'en déduit immédiatement que le fébricitant fabrique plus de chaleur.

Ces données s'appliquent étroitement à la fièvre des maladies microbiennes. L'organisme de l'infecté produit plus de calorique ; mais où et comment s'opère cette exagération thermogénique ?

Certaines lésions locales phlegmasiques sont plus chaudes que le sang artériel qui leur arrive (Galien, Hunter, Bouillaud) et pourraient ainsi contribuer à réchauffement fébrile du corps. Toutefois le fait n'est pas constant ; et Billroth a vu des parties enflammées superficielles être moins chaudes que le sang. D'ailleurs, fussent-elles plus chaudes, il serait difficile d'admettre qu'un panaris, dont la température atteint à peine celle du rectum, peut communiquer, au corps entier, assez de chaleur pour élever, ce qui n'est pas rare, sa température de trois degrés (Bouchard).

L'accroissement de la production calorique est un fait beaucoup plus général. Il a son départ dans le processus infectieux et dans l'absorption des toxines microbiennes pyrétogènes, son agent incitateur dans l'influence des centres nerveux thermogènes, et son foyer dans tous les organes. La fièvre est un processus général.

Il n'est aucune maladie microbienne qui ne puisse engendrer l'état fébrile, qu'il s'agisse de lésion locale ou d'état septicémique. Naturellement la disposition fébrigène sera en raison directe des chances d'intoxication. Car le rôle des toxines est ici fondamental. Roussy a dès longtemps établi qu'un alcaloïde toxique, la pyrétogénine, extrait des cultures d'une levure, pouvait produire chez le chien un état fébrile. Dès 1864, O. Weber montrait que la fièvre traumatique est due à la résorption de produits élaborés dans les plaies ; il amplifiait ainsi et précisait les anciennes constatations de Gaspard. Un grand nombre de toxines microbiennes, la mydaléine des putréfactions, la pyocyanine (Charrin et Rûffer), les poisons solubles d'un grand nombre d'espèces pathogènes (Bouchard), et surtout la tuber-

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culine et la malléine sont susceptibles de développer une élévation thermique fébrile. M. Straus a montré récemment que la fièvre hectique des phtisiques était indépendante de l'infection secondaire et pouvait être conditionnée par la seule toxi-infection tuberculeuse et vraisemblablement par l'action prédominante de la tuberculine (1). D'ailleurs, des alcaloïdes végétaux, la vératrine, la cocaïne peuvent déterminer des effets analogues. A. Gautier a montré que les cellules animales en fonctionnement suractif ou dévié peuvent produire des alcaloïdes toxiques dont les propriétés ne sont pas sans ressembler à celles des poisons microbiens. C'est l'intervention de ces leucomaïnes qui explique sans doute certaines fièvres d'auto-typhisation. Dans la goutte, la fièvre est peut-être due à des corps analogues, ou même à des extractifs d'une composition plus simple. On a pu élever la température par des injections de bouillon (Lépine), d'extrait de rate (Roux) ou de rein (Lépine). Dans l'oblitération aseptique des artères, Gangolphe et Courmont ont admis une fièvre d'organisation par suractivité nutritive locale.

Donc le rôle des substances toxiques est considérable. La dissémination des poisons microbiens étant générale, on pourrait supposer que les toxines agissent directement sur les éléments anatomiques. Mais il est impossible de ne pas faire intervenir le système nerveux. Son rôle thermogène est hors de doute. Peut-être l'activité n'en est-elle pas localisée (Guyon) (2) à certains centres étroitement distribués, en particulier aux régions de l'isthme mises en cause après les expériences de Tscheschichin, Schreiber, Longet et Vulpian. Mais on peut dire que tout le système nerveux intervient ici, par mécanisme direct ou réflexe. La fièvre des traumatismes cérébro-spinaux, la fièvre des névroses (hystérie, goitre exophtalmique, état de mal épileptique) confirment le fait. Le système nerveux, grand régulateur de la nutrition, domine la production de Fhyperthermie. On peut se demander s'il s'agit d'un phénomène d'épuisement nerveux avec baisse de l'action frénatrice sur les processus nutritifs, ou si le mécanisme est inverse. Mais la réalité du fait est indéniable.

Le mode intime de ces actions thermogènes est inconnu. On a vu que, parmi les poisons microbiens, ce sont les protéines endobactériennes (d'Arsonval et Gharrin) (3), qui exercent le rôle fébrigène, comme elles règlent les effets vasculaires et chimiotactiques. Mais l'influence des protéines sur les éléments nerveux et les tissus en général ne saurait être définie. Il s'agit vraisemblablement d'une exagération des combustions et des processus nutritifs normaux. La quantité d'oxygène absorbée augmente, l'élimination d'acide carbonique suit la même marche (Leyden) ; il en est ainsi de l'urée et des

(1) Straus, Sem. méd., 1894.

(2) Guyon, Th. de doct. Paris, 1893.

(3) D'Arsonval et Charrin, Bull, de la Soc. de biol., 1894, p. 217.

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extractifs, dont l'abondance marque seulement une viciation des oxydations normales. Les divers déchets, qui produisent la toxicité urinaire, s'élèvent également, et font encore mieux ressortir la suractivité des processus nutritifs. Enfin l'émaciation générale et l'amaigrissement élémentaire des divers tissus traduisent, d'une manière objective et frappante, la même exagération de l'usure organique.

Comment se comporte l'élévation thermique fébrile ainsi réalisée? Le début en peut être brusque ou lent. Dans le premier cas, il se produit souvent chez les enfants une attaque convulsive qui traduit Timpressionnabilité du système nerveux, et chez les adultes un frisson. Convulsion et frisson sont pour ainsi dire deux équivalents physiologiques : ils marquent une réaction organique et la tendance au réchauffement. C'est qu'avant le frisson, il se fait une répartition irrégulière du calorique, un échauffement des centres, et au contraire une vaso-constriction avec refroidissement relatif de la surface; d'où le frisson musculaire intervenant comme procédé thermogène (Ch. Richet) (1).

Dès que l'hyperthermie fébrile est réalisée, son évolution, sa hauteur, enfin ses caractères et ses anomalies sont appréciés, grâce aux mensurations thermométriques régulières et à l'institution de graphiques appropriés. Le thermomètre est ici un aide insuffisant (d'Arsonval et Charrin)(2);sesindicationsauraientbesoin d'être complétées par l'inscription calorimétrique et la mesure de l'évolution thermogénique totale. Toutefois la lecture des températures fébriles réunies en graphiques comparables fournit encore de précieux enseignements. Les types thermiques qui s'en dégagent sont infiniment variés. Quelques-uns cependant tendent à se reproduire sous la même forme dans la même maladie microbienne, et peuvent en éclairer la physionomie (fièvre typhoïde). Les températures fébriles comme les températures normales comportent un minimum matutinal et un maximum vespéral. Parfois le maximum est observé le matin et l'on a un type inverse. Suivant son évolution générale, la fièvre est continue quand la température se maintient matin et soir presque au même degré, rémittente quand l'écart thermique est considérable et amène la température matutinale près de la normale, intermittente quand des périodes fébriles et apyrétiques alternent avec une certaine régularité, à poussées quand le type fébrile subcontinu est altéré par des élévations thermiques en rapport avec de nouvelles localisations infectieuses (fièvre rhumatismale). La courbe peut être altérée encore par des perturbations thermiques: brusque ascension en rapport avec un écart de régime ou une émotion, brusque abaissement produit par une abondante déperdition organique (flux, hémorragie), enfin grandes oscillations du stade amphibole précritique, qui semblent en

(1) Richet, Bull, de la Soc. debiol., 1895, p. 151.

(2) D'Arsonval et Charrin, Ibid., p. 1 57.

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rapport avec l'infection secondaire. Eu égard au degré thermique, la fièvre est dite légère à 38°, modérée de 38°, 5 à 39°, 5, forte jusqu'à 40°, 5, hyperpyrétique à 42° et au-dessus (Wunderlich).

Les chiffres extrêmes observés ont été 30° et 44°, 7 ; au-dessous de 34° et au-dessus de 42°, le pronostic est presque certainement fatal.

Le retour à la température normale peut se faire lentement par défervescence en lysis, ou brusquement et par crise. Ici l'on observe assez fréquemment des phénomènes dits critiques : sueurs profuses, polyurie, herpès (1). La durée du processus fébrile est proportionnelle à celle du processus virulent : la défervescence marque la mort du microbe, mais non toujours. Le microbisme latent en est la preuve, comme aussi l'évolution à froid de certaines lésions microbiennes restées actives bien longtemps après l'apyrexie : ostéopériostites typhiques observées bien longtemps après la dothiénentérie (Cornil, Chantemesse et Widal). Enfin la production des rechutes témoigne dans le même sens : c'est la reprise de l'évolution infectieuse non éteinte. Pendant la convalescence, on observe souvent des retours fébriles provoqués par des causes légères : febris carnis, écart alimentaire, émotion, fatigue. Quand la maladie microbienne a une terminaison fatale, la mort a lieu dans un état hyperthermique extrême qui peut encore s'accentuer ensuite pendant quelques heures (tétanos), ou dans le collapsus hypothermique.

Naturellement la température fébrile varie non seulement d'une maladie microbienne à l'autre, mais pour une même maladie suivant la quantité et la qualité du virus, la porte d'entrée et les localisations, l'infection secondaire, les antécédents et aptitudes personnels du fébricitant.

L'intermittence du type thermique dans certaines affections hépatiques, urinaires, bronchiques, ou encore dans la fièvre récurrente, la pyohémie et quelques septicémies, s'explique soit par l'évolution successive de plusieurs générations de microbes qui n'impressionnent l'organisme qu'au fastigium de leur développement, soit par l'introduction temporaire et renouvelable dans le sang des germes évoluant en silence dans les organes profonds (rate), soit enfin par le caractère intermittent ou accumulatif de la résorption microbienne ou toxique.

Hypothermie. — En pathologie microbienne, l'algidité se montre très analogue à la fièvre, et prête aux mêmes considérations physio-, logiques (2). De même que l'urine peut renfermer des déchets organiques qui produisent, suivant les cas, une élévation ou un abaissement thermique, de même on conçoit que, suivant la nature d'une espèce bactérienne et de ses toxines, la réaction organique pourra se manifester dans un sens ou dans l'autre. Déjà l'on sait que des

(1) Chauffard, Th. d'agrég., 1886.

(2) Hutinel, Th. d'agrég.. 1880.

affections très hyperthermisantes peuvent évoluer sans fièvre (i). Elles peuvent même comporter des états de collapsus hypothermique : pneumonie des vieillards, méningites tuberculeuses basilaires (2). Certaines infections développent une tendance initiale à l'algidité : choléra, affections coli-bacillaires (Gilbert et Girode, Hanot, Chauffard). Le même effet s'observe dans l'étude expérimentale des germes correspondants. Or les lois du trouble thermogénique sont les mêmes : c'est la qualité des toxines incitatrices qui est changée. La question se complique encore dans les états cholériques, de l'intervention de phénomènes réels d'insuffisance urinaire, qui aggravent l'intoxication microbienne par l'auto-intoxication.

Troubles circulatoires et respiratoires. — Ces perturbations font partie intégrante de l'état fébrile. Boerhaave avait fait de l'accélération circulatoire la condition de la fièvre ; il est plus vrai de dire que c'en est un élément. L'accélération des battements du cœur et la plus grande fréquence des pulsations ne manquent presque jamais dans les fièvres infectieuses. Sans doute, certaines infections accompagnées d'ictère ou de localisations bulbo-cardiaques peuvent évoluer avec bradycardie; mais le fait est absolument exceptionnel. Ordinairement le pouls monte avec la température, et les deux courbes restent parallèles. Cependant, dans la fièvre typhoïde, l'accentuation est plus marquée pour la température; un pouls fréquent en proportion de l'hyperthermie est ici défavorable. Naturellement l'atteinte infectieuse du myocarde peut entraîner de l'affolement cardiaque, et une tachycardie qui dépasse les indications du thermomètre ou coïncide même avec le collapsus. Souvent l'accélération est accompagnée d'un accroissement d'énergie; mais l'inverse n'est pas rare. Des bruits morbides transitoires, souffles fébriles, peuvent être perçus à l'auscultation du cœur. La pulsation est ample, dépressible et souvent dicrote : elle faiblit en proportion du collapsus cardiaque adynamique. Il va sans dire que toute localisation infectieuse sur l'appareil circulatoire fournit son contingent de symptômes. Notons que la convalescence est presque toujours marquée par un ralentissement circulatoire, qui est l'indice du repos et de la réparation organiques.

La suractivité de la circulation dans la fièvre rentre dans les actes de défense. Elle a pour but de pourvoir les lésions locales en cellules phagocytaires, et d'autre part elle porte une plus grande quantité de sang aux organes de la déperdition calorique : l'hyperthermie excessive et dangereuse est ainsi évitée.

Parmi les troubles rattachables à l'appareil circulatoire, il faut signaler les hémorragies. La suractivité fonctionnelle, la dyscrasie, ou parfois le processus des lésions locales, en rendent compte. Mais souvent il s'ajoute une altération propre des parois capillaires : dégé-

(1) Teissier, Pyrexies apyrétiques (Sem. méd., 1894, p. 44). (2) Giuode, in Th. de doct. de Deschamps, 1891.

SEMIOLOGIE GENERALE. 113

nérescence granuleuse, graisseuse ou vitreuse, favorisée par les thromboses microbiennes et les effets vaso-paraly tiques, mais surtout engendrée pai les toxines. L'hémorragie n'est parfois qu'un symptôme (épistaxis typhique) ou un phénomène critique contribuant à l'élimination virulente et toxique (Maragliano). Souvent c'est une redoutable complication (fièvre typhoïde hémorragique, ictère grave). Parfois l'infection est d'essence hémorragipare : diphthérie, purpuras infectieux, scorbut (Babès) (1).

L'œdème tient moins de place dans la sémiologie infectieuse; cependant il est loin d'y être rare (Hamburger) (2). Il suffit de rappeler l'œdème érysipélateux ou phlegmoneux, et surtout le type morbide redoutable de l'œdème charbonneux de la face.

L'accélération respiratoire suit les changements du pouls et éprouve les mêmes variations. La polypnée fébrile (Fick, Goldstein, Richet) marque pour ainsi dire réchauffement du centre respiratoire, et contribue à modérer la température centrale (Lorain) en activant la ventilation pulmonaire, en favorisant réchauffement d'une plus grande masse d'air et l'évaporation d'une plus grande quantité d'eau. Naturellement cette activité respiratoire assure davantage l'élimination de l'acide carbonique produit en excès, et fournit un excès d'oxygène aux combustions et oxydations organiques. Les poisons microbiens et cellulaires ont chance d'être ainsi rendus moins nocifs.

Autres symptômes infectieux. — Les lésions de néphrite ne manquent guère au tableau des maladies microbiennes (Bouchard, Kannenberg) ; elles compliquent non seulement la fièvre typhoïde adynamique, mais la vaccine la plus simple (Perl). Les urines renferment une proportion variable et généralement faible d'albumine rétractile; elles sont rares, foncées, plus riches en urée en proportion de l'amaigrissement, appauvries en chlorures à cause de la diète; elles contiennent fréquemment des peptones, de l'indican, de l'urobiline, une proportion élevée des acides sulfo-conjugués et des corps auxquels est due la toxicité urinaire. On sait qu'il est possible d'y démontrer les microbes ou les toxines spécifiques, ou encore des gaz putrides (3), du sang et du pus, de l'hémoglobine (4). Vers la fin de la maladie, il se produit parfois une crise urinaire avec polyurie claire et élimination toxique plus active.

L'appareil digestif n'est pas épargné. Les signes d'embarras gastrique avec vomissement, les diarrhées infectieuses, l'accroissement des fermentations intestinales sont fréquemment observés. Tout le complexus des actes moteurs, secrétoires et chimiques de l'appareil digestif est troublé. Enfin l'on a presque toujours à noter une sémio-

(1) Babès, Arch. de méd. exp., 1893, n° 5.

(2) Hamburger, Deutsch. med. Wochenschr., 19 oct. 1893.

(3) Heyse, Zeitschr. fur klin. Med., XXIV, 1 et 2.

(4) Kaempel, Th. de doct. Wurzbourg, 189 i.

Traité de médecine. I. — 8

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logie infectieuse bucco-pharyngée fort intéressante : fuliginosités, enduit gingivo-dentaire, langue couverte et étalée, ou allongée et rouge à la pointe et sur les bords, suppression salivaire. Sans parler des localisations infectieuses déterminées, aiguës ou chroniques, que peuvent présenter la bouche et le pharynx, aussi bien que le reste des organes digestifs.

L'hépatomégalie infectieuse est ordinairement révélable par l'examen physique. Elle peut entraîner le subictère ou l'ictère vrai, l'urobilinurie ; elle joue un rôle dans les perversions digestives, dans l'auto-intoxication, et dans certaines hémorragies infectieuses.

Du côté de la rate, les signes sont encore plus positifs ; l'hypertrophie se développe aussi obscurément, mais révélée par l'exploration méthodique, elle acquiert une grande valeur clinique et diagnostique. L'augmentation de volume des ganglions a une signification analogue. Non seulement l'adénite régionale éclaire la lésion locale ; mais, dans certaines infections, tout l'appareil ganglionnaire traduit la mise en circulation des produits virulents. Ainsi sont réalisées en étapes successives (Chauffard) (1) ces adénopathies multirégionales si considérables, telles qu'on les observe dans la syphilis, la tuberculose (Legroux), ou même certaines adénies infectieuses primitives.

De même, le système séreux fournit parfois une note clinique intéressante. Les séreuses viscérales ou articulaires peuvent être le siège de déterminations isolées qui fixent directement l'attention. Mais surtout, il peut s'y développer, au cours d'états fébriles mal caractérisés, des localisations qui viennent singulièrement éclairer le tableau morbide. Les arthropathies infectieuses en particulier, véritables phlegmasies bactériennes ou toxiniques des articulations, servent souvent à indiquer la véritable nature de troubles profonds mal classés, ou mettent sur la voie d'infections microbiennes complètement latentes (rhumatisme blennorrhagique et gonorrhée chronique).

Les symptômes nerveux des infections sont moins spécialisés. Cependant la céphalalgie, les vertiges, l'insomnie, l'asthénie sont des phénomènes presque banals. Le délire, l'ataxie intellectuelle et motrice, l'adynamie typhoïde appartiennent aux formes graves. Quant à la sémiologie de foyer, elle peut comprendre, par le fait des localisations centrales ou périphériques, tout le détail de la clinique nerveuse.

Du côté de la peau, l'on note fréquemment des manifestations positives (2). Sans parler de la chaleur sèche et mordicante, ni des sudations exagérées (habituelles, critiques, ou préagoniques) (3), on observe des éruptions diverses : érythèmes, herpès, sudamina, miliaire, purpura, ou enfin gangrènes et ultérations bactériennes»

(1) Chauffard, Sem. méd., 1894, p. 310.

(2) Hutinel, Arch. gèn. de méd., sept, et oct. 1S92.

(3) Cadiot et Roger, Soc. de hiol., 1893, p. 770.

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Il y a de plus les exanthèmes proprement dits. Ces phénomènes tantôt éclairent la maladie causale, tantôt se rattachent à l'infection secondaire externe ou interne (le streptocoque dans la diphtérie) (1). Ils sont en rapport avec une élimination bactérienne par la peau, ou méritent d'être rapprochés des dermatoses indicatrices d'une localisation sur le système nerveux (zona infectieux).

Évolution symptomatique. — Dans quelques maladies microbiennes, l'évolution n'est soumise à aucune règle et ne saurait être définie à l'avance. L'avenir d'une pleurésie reste toujours incertain ; la marche d'une diphtérie échappe à toute loi rigoureuse. Telle infection sera ou ne sera pas régulière, suivant l'organe qu'elle atteint. La pneumonie franche est cyclique, la pleurésie pneumococcique ne l'est pas ; l'érysipèle a une marche définie, la fièvre puerpérale non.

Mais l'infection est souvent mieux disciplinée ; ses phénomènes se groupent suivant un ordre plus apparent.

Tout d'abord, il y a l'incubation : c'est la préparation de la lutte infectieuse, qui ne commence qu'après multiplication des assaillants, ou lorsque les germes, d'abord gênés parles humeurs et le sang vont se fixer et coloniser en repos dans quelque foyer local plus favorable. Les bactéries sécrètent ainsi leurs toxines, qui vont impressionner les nerfs, les vaisseaux et les phagocytes. Alors se fait l'invasion morbide ; les phénomènes caractéristiques de la maladie se développent jusque vers un certain maximum qui constitue la période d'état. C'est la phase d'équilibre entre l'attaque et la défense. Et s'il est possible d'y considérer plusieurs étapes, grâce à l'intervention de quelque signe ou accident particulier (éruption, vésiculation puis suppuration variolique), on peut dire que la période d'état est une : c'est la maladie même.

Si l'organisme a le dessus, la neutralisation et l'élimination des microbes et toxines ont lieu, l'état vaccinal se trouve réalisé, et l'infection entre dans la période de régression qui marque l'arrêt de la lutte, le rejet de l'assaillant et la réparation des pertes organiques, tous processus qui se continuent et s'achèvent pendant la convalescence. Ici l'élimination des toxines peut être l'occasion d'accidents tardifs spéciaux: néphrite scarlatineuse.

Cependant la défervescence peut se faire avant la mort du microbe, comme le prouve l'existence des reprises et rechutes, qui sont à proprement parler une nouvelle maladie ordinairement atténuée, mais pourvue de tous ses élément morbides.

La lutte est-elle à l'avantage du microbe? Tous les phénomènes s'aggravent; les localisations propres de la maladie progressent, s'étendent, se disséminent; il intervient des infections secondaires; les viscères principaux se trouvent intéressés, particulièrement ceux

(1) Mussy, Th. de doct. Paris, 1892.

de la défense et de l'émonction (rate, foie, rein); enfin le trépied vital de Bichat (cœur, poumon, bulbe) est atteint dans son fonctionnement. La mort a lieu par asphyxie, syncope, adynamie et coma.

Les formes cliniques des maladies microbiennes sont très variables. Entre les maxima et minima infectieux, il existe une série d'états intermédiaires. On peut cependant considérer, eu égard à leurs caractères et leur évolution, des formes atténuées, moyennes, graves et malignes.

Les infections atténuées supposent une résistance forte non entamée par des propathies, et d'autre part une faible activité du germe. Parfois l'atténuation tient à un reste d'état vaccinal héréditaire ou acquis. Elle n'a pas d'ailleurs un caractère absolu. Une typhoïdette se complique fort bien de perforation intestinale. Une scarlatine ébauchée est suivie d'une néphrite grave. La diphtérie la plus bénigne engendre une paralysie mortelle, ou transmet une diphtérie hypertoxique. Parfois les infections légères ont môme un caractère fruste, et manquent de quelque phénomène fondamental, sans cesser, pour cela, de comporter les plus graves éventualités.

Il peut y avoir encore moins que cela. Dans les milieux cholériques, des sujets à peine indisposés ou même absolument sains peuvent porter le bacille virgule dans leur tube digestif et disséminer du choléra virulent.

Ce sont les formes moyennes qui ont servi de base aux descriptions classiques et à l'édification des espèces morbides. Il y a équilibre entre les diverses manifestations ; la lutte est bien dessinée et la résistance suffisante. Les conséquences habituelles de l'infection sont au complet; l'évolution n'est troublée par aucune anomalie.

L'inverse s'observe dans les formes graves. Haute virulence du germe, organisme taré, localisations intenses et anormales, appoint des infections secondaires, rien ne manque aux conditions d'aggravation. Ces formes s'observent surtout dans les milieux épidémiques, dans les villes insalubres, chez les sujets débilités, alcooliques, misérables. C'est ici que les atteintes viscérales prennent une importance considérable. De même l'infection secondaire, outre la note clinique personnelle qu'elle peut fournir par ses localisations, \ntervient parfois comme cause aggravante générale, en associant étroitement son influence nocive à celle de l'infection causale (infection streptolyphique et strepto-diphtéritique).

C'est le degré maximum des conditions précédentes qui conduit à la forme maligne (1). La médecine vitaliste du siècle dernier faisait jouer un grand rôle à la malignité dans les fièvres : on admettait un principe initial de gravité, échappant à toute définition, et se manifestant en l'absence de localisation organique qui suffît à l'expliquer.

(1) Du Castel, Th. d'agrég., 1875, p. 40.