CHAPITRE VIII

ÉRYSIPÈLE

Définition. — Nous pouvons définir cette affection:

Une maladie générale, fébrile, cyclique, consécutive à V introduction dans l’organisme d’un agent pathogène spécifique, le streptococcus de Fehleisen, lequel produit, au point d'inoculation, une inflammation spéciale du tégument externe ou interne dont la caractéristique est de s’étendre jusqu’à épuisement de la virulence du microbe ou jusqu’à vaccination de l'individu.

D’où le nom d’érysipèle (epueiv ueXaç).

Personne aujourd’hui ne songe à maintenir la différence de nature entre

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l’érysipèle de la face, érysipèle dit spontané, médical, et l’érysipèle survenant autour d’une plaie, érysipèle traumatique, chirurgical. Une étude d’ensemble de la maladie n’incombe pas plus de droit au chirurgien qu’au médecin ; mais la partie clinique est différente et l’érysipèle médical dont la localisation à la face est la modalité la plus importante, a sa place indiquée dans un Traité de médecine. Aussi bien, ne pas l’étudier ici eût été manquer non seulement à l’usage — avec lequel cependant on doit rompre sans scrupules quand les faits l’exigent — mais avec la logique qui ne permet pas de séparer de ses congénères une maladie générale infectieuse comme celle-là. C’est toujours dans un service de médecine qu’on adressera un malade atteint d’érysipèle de la face; — ce sont toujours les symptômes généraux d’infection qui garderont chez lui la prédominance.

Il eût été difficile, à côté de la description des symptômes, de ne pas dire un mot de la cause même de la maladie ; c’est pourquoi, bien que l’histoire naturelle de l’érysipèle ait été savamment présentée dans le Traité decliirurg ie , nous donnerons ici, en même temps qu’un exposé clinique, des notions suffisantes de bactériologie et d’anatomie pathologique pour faire du présent paragraphe une étude d’ensemble résumée de l’érysipèle médical.

Entre l’article du Traité de chirurgie et les présentes pages, « il y aura donc moins une différence de sujet qu’une différence de point de vue ». (M. Raynaud.)

Historique. — L’histoire de l’érysipèle commence avec la science hippocratique, et ce n’est pas à cette époque que la maladie était le moins bien connue; déjà se trouvaient exprimés en un aphorisme célèbre, les rapports entre l’érysipèle et la fièvre puerpérale, question à peine jugée récemment : Si mulieri prægnanti fiat in utero erysipelas, lethale. Et nous retrouvons cet autre encore vivant de nos jours : Erysipelas foras intra converti , malum, intus vero foras , bonurn.

Nous ne dirons rien de Galien ni de ses successeurs, non plus que des médecins arabes dont les discussions et les théories n’éclaircissent aucun point de cette histoire.

Les siècles qui suivent restent à ce point de vue stériles, et il faut arriver jusqu’en 1777, pour trouver le mot de contagion (Lorry). Mais la période moderne qui aboutit à la découverte du germe spécifique si longtemps supposé ne commence qu’avec Piorry(1), qui voit dans l’érysipèle une septico-dermite . Velpeau (*) reconnaît aussi le rôle d’un contage, et on lit dans les cliniques de Trousseau (3) cette phrase que rend solennelle en quelque sorte dans l’histoire de cette maladie l’autorité d’un tel maître : « L’érysipèle médical, non traumatique, dit chirurgical, a presque toujours, comme celui-ci, pour point de départ, sinon une véritable plaie, du moins une lésion, quelque légère qu’elle soit. »

Dès lors les faits de contagion se multiplient irréfutables, l’idée d’infection s’établit définitivement et les esprits acceptent avec enthousiasme la décou-

(*) Piorry, Clinique de la Pitié, 1834, Traité de méd. prat.; Gaz. méd. de P" ris, t. I.

(a) Velpeau, Leçons orales de clin, chir., t. III, 1839; Bull. gén. de thérap., 1855.

(3) Trousseau, Leçons cliniques, 1834, t. I, p. 233.

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verte de Nepveu (*) en France et de Hueter (2) en Allemagne (1868-70). Ces auteurs décrivent : le premier dans les plaques d’érysipèle le bacterium punctum d’Ehrenberg, le second dans la sérosité des phlyctènes le monas crepusculum. La date de la publication de leurs travaux a pu laisser subsister une question de priorité qui se résout en faveur de Nepveu, puisque ce dernier observait en 1868 ses premiers résultats dans le service du professeur Verneuil, à Lariboisière, et que en 1869 seulement, Hueter communiquait ses recherches à la réunion des médecins de Greifswald.

Wilde (3), Orth (4), Lukowsky (5), Rosenbach (6) isolent aussi des bactéries et les inoculent avec succès aux animaux.

En 1876, Bouchard (7) trouve les bactéries associées deux à deux ou en chaînettes dans la sérosité des phlyctènes. Doléris (8) cultive aussi la bactérie érysipélateuse. Mais c’est Fehleisen (9) qui en donne (1881-83) les caractères définitifs et fait du streptococcus qui porte son nom l’agent spécifique de l’érysipèle.

Les travaux sont bientôt confirmés par les recherches de Koch (I0), Cornil et Babès, M. Denucé (“). D’autres noms encore qu’il serait trop long d’énumérer viendront au courant de cet article.

Étiologie. — Nous étudierons successivement : L’agent pathogène, — le terrain, — les conditions qui favorisent l’infection ou la contrarient.

1° L’agent pathogène; sa nature; sa spécificité; son mode d’action. — Le

micro-organisme décrit par Fehleisen fait partie du groupe des micrococci (classification de Rabenhorst), genre streptococcus. C’est le streptococcus erysipelatis (Nepveu, OErtel, Fehleisen). C’est un organisme en chapelet, en

chaînettes. Les cocci qui composent les chaînettes sont de dimensions variables I 0|1, 3 en moyenne, les chaînettes tantôt très courtes, tantôt très longues, quel- ; quefois composées seulement de deux cocci. Ils se colorent très bien par le ; violet de méthyle, et traités par la méthode de Gram, ils restent toujours ; colorés.

Fehleisen les a cultivés à l’état de pureté sur la gélatine. Le 2e jour après l’ensemencement d’une gouttelette de liquide obtenu par la piqûre d’une plaque érysipélateuse, on voit apparaître de petits points ronds, d’un blanc • mat, tranchant nettement sur la substance voisine, du volume d’une pointe d’épingle. Ordinairement, ces points sont au nombre de quatre à six. Le |

(*) Nepveu, Soc. biol., 1870.

(2) Hueter, Berliner klin. Wochenschrift., 16 août 1869.

p) Wilde, Deutsches Archiv. fur klin. Med., 1872, X, p. 155.

(4) Orth, Archiv. für exp. Path. und Pharmak., 1875, I, p. 81.

(5) Lukowsky, Wirchow's Arch., 1874, Bd LX, p. 418.

(6) Rosenbach, Des microorganismes dans les maladies chirurgicales ; Wiesbaden, 1884. |

(7) Bouchard, Cours de Pathologie générale, 1880.

(s) Doléris, La fièvre puerpérale ; Th. de Paris, 1880.

(9) Fehleisen, Verhalt. der Würzburger med. Gesellschaft, 1881; Deutsche Zeitschr. f. Chir., I Bd XVI, 1882; Die Ætiologie des Erysipels, Berlin, 1883.

(10) Koch, Mitlheilungen aus dem Kaiserl. Gesundheitsamle, 1881.

(") Maurice Denucé, Étude sur la pathogénie et l’anatomie pathologique de l’Érysipèle; i Th. de Paris, 1885.

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3e jour, on constate qu’ils ont doublé de volume. L’accroissement est d’autant plus notable que le grain est plus rapproché de la surface. Les plus gros grains s’entourent déjà d’une couronne de petits grains satellites. Les jours suivants, ces apparences s’accentuent : près de la superficie, les petits points, très rapprochés, forment un nuage léger, toujours mince et posé de champ, arrivant jusqu’à la surface, s’enfonçant plus ou moins profondément, et interrompu çà et là par des corps plus ou moins gros, opaques. Vers la profondeur, les grains continuent à s’accroître isolément.

Dans les cultures sur tubes inclinés, « sur chaque bord du sillon creusé parle fil, on voit apparaître une étroite zone de points blancs, bien isolés, qui croissent et finissent par former une petite bande : celle-ci s’élargit peu à peu ; elle présente un bord festonné. Fehleisen compare ces cultures à « des feuilles de fougère » (M. Denucé). Notons de plus que ce microbe est à la fois aérobie et anaérobie et qu’il se développe mieux dans le vide.

L’inoculation aux animaux des cultures pures de ce streptocoque a donné des résultats positifs. Fehleisen ne s’est pas contenté de cette sanction, et il a osé faire l’expérience sur l’homme lui-même ; l’inoculation a toujours reproduit l’érysipèle typique.

Il semble donc démontré que le streptococcus de Fehleisen remplit toutes les conditions exigées par Pasteur pour sacrer, en quelque sorte, sa spécificité à l’égard de l’érysipèle. Mais un point restait litigieux jusqu’à ces derniers temps : la ressemblance, l’identité même pour certains, du streptococcus érysipélateux avec le streptococcus pyogenes de Rosenbach,les streptococci de Ogston, les chaînettes de Lôffler, le microbe du phlegmon, de la fièvre puerpérale. D’où discussion entre les partisans de la différence et ceux de l’identité des deux microbes, entre les séparatistes, si l’on veut, et les unicistes. La question vaut la peine qu’on s’y arrête un instant.

Les premiers fondent leur opinion sur des raisons qui paraissent plus spécieuses que solides. Au microscope, les cocci du pyogenes seraient plus volumineux, jusqu’à 7 a, les chaînettes plus longues et plus contournées. « En outre, la culture donne des différences encore plus prononcées. Le pyogenes donne sur la gélatine une pellicule ronde, un peu blanchâtre, sans liquéfaction. Sur l’agar il se développe plus facilement. Si l’on fait une strie sur une plaque de gélatine, il se développe en bande avec des centres opaques. Plus tard, la culture grandit, devient saillante et brunâtre, avec un bord plat, quelquefois plus épais, formant une sorte de talus autour du plateau central.... Enfin, dans les cultures, le coccus cesserait d’être disposé en chaînettes » (Denucé). D’après Rosenbach, les cultures ne prennent jamais la forme d’une feuille de fougère, mais celle d’une feuille d’acacia. En outre, les inoculations de ces streptococci produisent une rougeur inflammatoire, s’accompagnent de phlegmon, ce qui n’arrive pas dans l’érysipèle franc. Tricomi(1), « faisant des inoculations avec un mélange de cultures de micrococcus pyogenes et de streptococcus de Fehleisen, a vu la suppuration et l’érysipèle se développer en même temps. Quand il inoculait les deux produits séparément, l’érysipèle ou la suppuration se produisait le premier, suivant qu’on avait injecté en pre-

(') Tricomi, Soc. italienne de chir., avril 1887.

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mier lieu une culture de l’un ou de l’autre de ces microbes pathogènes. » (Spillmann.)

Passet(4) a encore décrit un autre streptocoque qui ressemble beaucoup à celui de Fehleisen, et qui, comme lui, n’est pas pyogène. Mais Denucé le néglige comme jouant un rôle des moins importants et il clôt la discussion en ces termes : « La question de l’identité du phlegmon et de l’érysipèle soulevée par Rosenbach nous semble devoir être résolue par la négative. U érysipèle pur ne provoque jamais de suppuration. »

Les unicistes tiennent pour trop peu constantes les différences entre les deux microbes. Elles sont bien minimes, de l’aveu même de Denucé, qui voit la plus sérieuse dans l’inégalité des diamètres respectifs des deux éléments. Cornil et Babès admettent catégoriquement que l’érysipèle est causé par le streptoccus du pus ou mieux par une variété du microbe dont les cultures sont identiques au streptococcus pyogenes. Noorden, Guttmann sont de cet avis. Mais c’est surtout le travail récent de Fernand Widal (2) qui est de nature à entraîner la conviction dans ce sens. Étudiant les rapports de l’érysipèle et de l’infection puerpérale avec suppuration, il invoque pour établir leur analogie, d’abord des arguments cliniques : la coïncidence des épidémies de l’une et de l’autre affection ; les faits de contagion observés chaque jour entre les deux maladies ; la présence fréquente chez la même femme de l’infection puerpérale et de l’érysipèle. « La clinique nous démontre donc, dit-il, la coïncidence fréquente de l’érysipèle et de l’infection puerpérale, mais cette coïncidence a été diversement interprétée par les pathologistes. Les uns prétendent qu’en cas de contagion réciproque, l’infection de la nouvelle accouchée est toujours une septicémie particulière, c’est un érysipèle interne fixé sur les organes génitaux. Les autres, au contraire, concluent de ces faits à l’analogie de l’érysipèle et de l’infection puerpérale vulgaire avec suppuration. Admettons cette dernière proposition : c’est admettre du même coup que l’érysipèle peut amener la suppuration ; c’est enlever à l’érysipèle quelque chose de sa spécificité; c’est toucher à une question de doctrine encore controversée. C’est cette dernière proposition que nous essayerons de soutenir. »

Les preuves microbiologiques lui sont fournies par les travaux de Frænkel, de Hartmann (3), de Winckel (4) qui obtiennent toujours un érysipèle typique et phlegmoneux par l’injection à des animaux de streptocoques recueillis sur des femmes atteintes d’infection puerpuérale. Doyen (3) de Reims, déclare, après expérience, qu’on serait porté à confondre ces trois streptocoques (érysipèle, puerpéral et pyogène), que d’ailleurs il est impossible de distinguer par l’examen microscopique aussi bien que par leurs cultures. Enfin sur trois cas d’érysipèle expérimental que Widal a obtenus par inoculation, deux fois les cultures injectées avaient été fournies par ensemencement du pus des abcès. Des expériences de contrôle lui ont prouvé inversement que le streptocoque isolé des plaques d’érysipèle humain produisait parfois, par inoculation aux

(*) Fortschritte der Medic., 1885, p. 58.

(2) Th. de Paris, 1889.

(3) Hartmann, Arch. f. Hygiene, Bd VII.

(4) Winckel, Zur Lehre von dem internen puerperalen Erysipel; Verhalt. der Deutschen Gesellschaft f. Gyn., I. Congr., p. 78.

(5) Doyen, Acad, de méd., 13 mars 1889.

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animaux, et la plaque érysipélateuse et le foyer de suppuration. De plus, il a trouvé le même streptocoque dans la plaque érysipélateuse et dans le foyer de suppuration sous-jacent, chez une diabétique.

Poussant plus loin ses investigations, il prouve par l’expérience qu’il y a transformation de la virulence du même microbe pour produire tantôt la plaque érysipélateuse, tantôt la suppuration. En faisant passer dans l’organisme du lapin le streptocoque retiré du pus, en même temps qu’il obtient l’exaltation de la virulence, il lui fait perdre ses qualités pyogènes, et le rend apte à produire l’érysipèle.

Les conclusions sont nettes : lu le streptocoque qui occasionne la dermite érysipélateuse peut causer à lui seul la suppuration dans l’érysipèle phlegmoneux ; 2° avec le streptocoque isolé des humeurs d’une femme atteinte d’infection puerpérale, on peut reproduire l’érysipèle comme avec le streptocoque isolé d’une plaque érysipélateuse.

Il y a plus encore : par la culture des pommes de terre, ce microbe peut perdre sa tendance à se grouper en chaînettes, ce qui est son caractère morphologique le plus important; il le retrouve dans un bouillon de viande peptone.

Leroy (*) obtient des résultats analogues par des cultures sur milieux différents.

Charrin a donc raison de dire : « Si l’on observait mieux les lois de ces variations,- on créerait moins d’espèces. »

A son tour Mosny (2) a récemment établi, dans son étude bactériologique des broncho-pneumonies, que le streptocoque pyogène, constamment trouvé dans la forme lobulaire de cette affection, et dont on avait voulu faire un streptocoque spécifique sous le nom de streptococcus-pneumoniæ (Weichselbaum) est identique à celui de l’érysipèle ; il donne comme preuves de cette identité : 1° la complète identité de leur morphologie; 2° la grande ressemblance de leurs cultures, ou en tous cas le retour, après plusieurs réensemencements successifs, d’une culture en apparence absolument dissemblable à une culture absolument identique à celle du streptococcus pyogenes ; 3° l’égale vitalité de leurs cultures, sinon l’égale richesse de leur développement; 4° leur action toujours comparable sinon toujours également virulente sur le lapin.

« Si quelques divergences, dit-il, sont observées entre eux, à ces divers points de vue, nous les attribuons plus volontiers à une variabilité dans la virulence d’un même organisme, tenant peut-être aux conditions différentes dans lesquelles ils se sont développés et au terrain qui leur a servi de milieu de culture, que nous n’y voyons la preuve d’une dualité d’espèce que nous déclarons ne pouvoir étayer de raisons suffisantes. »

Une des observations de Mosny est particulièrement intéressante : il s’agit d’un cas de broncho-pneumonie primitive à laquelle il n’a donné le nom d’érysipélateuse que parce qu’elle était survenue chez une personne donnant des soins à un malade atteint d’érysipèle de la face. Un streptocoque en tous

(l) Leroy, Contribution à l’étude biologique du microbe de l’érysipèle; C. R. de la Soc. de biol., 1889, p. 671.

(s) Mosny, Étude sur la broncho-pneumonie; Th. de Paris, 1891.

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points identiques au streptococcus érysipélateux en était la cause : c’était donc bien réellement une broncho-pneumonie primitive à streptocoques.

Cerné (de Rouen) a vu des cas semblables.

Enfin le professeur Bouchard dit avoir démontré que le streptocoque qui fait les infections secondaires de la grippe est le même que celui de l’érysipèle, de l’infection puerpérale, de l’infection purulente, des pseudo-rhumatismes. « Il n’est qu’un des microbes habituels de quelques-unes de nos cavités. » Et son élève Charrin, dans le premiervolume de cet ouvrage (p. 165) écrit cette phrase que nous voulons retenir :

« Il faut en rabattre de cette opinion, soutenue naguère, qui veut que le pus soit constamment attribuable à des infections secondaires. Le streptocoque de Fehleisen, suivant ses états, donnera ou ne donnera pas de purulence. Du reste, quand dans ce cas particulier on examine un abcès tout à fait à son origine, on n’y rencontre guère que ce streptocoque ; ce n’est que plus tard qu’apparaîtront d’autres microbes. »

La question paraît donc élucidée aujourd’hui, et les unicistes triomphent. Nous avons cru devoir insister un peu longuement sur ce point de bactériologie ; il nous semble qu’il convenait de résoudre dans ce livre, à la première occasion, cette importante question de doctrine.

Resterait à définir le mode d'action du streptocoque. Agit-il par lui-même, n’agit-il que par les toxines qu’il sécrète? Mais ceci n’est qu’un point particulier de microbiologie et nous renvoyons à ce qu’en dit Charrin dans le premier volume de ce traité. Rappelons cependant que Travera et Manfredi ont retiré des bouillons du streptocoque de l’érysipèle des éléments, les uns convulsivants, les autres paralytiques, ce qui ne cadre guère avec la symptomatologie de cette affection. Roger, à l’aide de ces cultures, a pu prédisposer ou au contraire vacciner l’organisme.

Cela nous amène à signaler le rôle curateur qu’on a voulu prêter à l’érysipèle. Solle prétend que l’érysipèle, chez le cobaye, ralentit le développement de la i bficillose(1) ; c’est sur des malades atteints de tumeurs malignes ou de dermatoses rebelles (lésions syphilitiques, lupus, eczéma, etc.) que Fehleisen a pra- * tiqué sept inoculations dans le but avoué d’en modifier l’évolution; mais le succès n’a pas légitimé ses audacieuses tentatives. Yerneuil (*) fait remarquer que dans ces conditions, l’érysipèle emporte le néoplasique, et qu’aux approches de la mort, il peut y avoir rapide désassimilation du néoplasme. Il ne connaît ! d'encourageant que le cas de la Fornarine, guérie d’un acné rosacé par un érysipèle salutaire. Cette question se rattachant à celle des associations ! microbiennes déjà traitée dans le tome premier, nous y renvoyons aussi le lecteur.

2° Le terrain. — L’organisme humain est-il assimilable à un bouillon de I culture, et se comporte-t-il vis-à-vis d’un agent pathogène comme un simple milieu chimique? On ne saurait l’admettre, malgré la fameuse expérience de j

(') Schoefer rapporte dans le München, med. Wochenschr. (juillet 1890) un cas de tuber- I culose pulmonaire guéri sous l’influence d’un érysipèle de la face. — Un auteur russe, I Triwousse, a parlé du traitement de la diphtérie et de la scarlatine par l’inoculation de | l’érysipèle ( Medic . Obozr., 1890). I

(2) Union médicale, 1886.

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Raulin, car des influences trop nombreuses le rendent apte ou réfractaire à contracter les maladies ; d’autre part, l’agent nocif lui-même subit de circonstances diverses des variations suffisantes pour modifier sa nocivité. Ce sont ces conditions que nous allons étudier maintenant; ce sont elles en somme qui font le terrain.

3° Conditions qui favorisent l’infection ou la contrarient. — La contagion

est la cause unique et nécessaire, la condition sine quâ non de toute infection. Pour l’érysipèle nous ne saurions insister davantage et nous nous dispenserons de rapporter ici les faits innombrables qui en ont établi la réalité. La question est jugée, et aujourd’hui ne restent à convaincre que ceux qui ne voudront jamais s’incliner devant les faits, et qui se font une célébrité singulière et facile par leur opposition systématique aux idées scientifiquement démontrées. L’érysipèle spontané a cessé d’exister. Toujours il faut une porte d’entrée au microbe, et si la recherche minutieuse d’une solution de continuité des téguments reste sans résultat, on devra admettre une éraillure, si petite qu’elle soit, des muqueuses buccale, nasale, oculaire.

Cela étant admis, nous énumérerons rapidement les causes réputées banales qui favorisent l’infection, soit en mettant l’organisme en état d’infériorité, en préparant le terrain, soit en exaltant la virulence du streptocoque.

Les climats , Y altitude, les saisons, le froid, la chaleur, n’agissent qu’à titre de causes secondaires en modifiant la résistance du sujet, ou en créant des portes d’entrée. La question des races et des espèces ne paraît pas entrer en ligne de compte pour l’érysipèle. — L’influence de Yâge est indéniable : les nouveau-nés sont souvent infectés par leur mère ou leur entourage, mais ce sont là raisons spéciales. L’érysipèle est une maladie rare avant la puberté et bien moins fréquente chez le vieillard. — Le sexe joue un rôle purement statistique; les femmes, diton, sont de moitié moins atteintes que les hommes, ceux-ci étant plus exposés aux menus traumatismes.

Mais les femmes ont à compter avec la menstruation et la puerpéralité.

Ces causes sont de la nature des suivantes : inanition, misère, encombrement, traumatisme, fatigue, surmenage, maladies antérieures, convalescence , intoxication, état diathésique, etc. Elles facilitent la tâche des microbes; leur action a été analysée ailleurs dans ce livre à propos de l’étiologie générale des maladies infectieuses. Nous voulons seulement rappeler deux expériences intéressantes de G. H. Roger. Dans une communication à la Société de biologie^), cet auteur ayant inoculé du streptocoque aux deux oreilles d’un lapin, montrait que « la paralysie vaso-motrice, consécutive à l’arrachement du ganglion cervical supérieur d’un côté favorise la réaction locale au lieu d’inoculation, mais qu’au bout de trois ou quatre jours les manifestations inflammatoires rétrocèdent ; elles ont disparu vers le huitième jour; à ce moment, du côté intact, l’œdème est énorme et l’infection peut aboutir au sphacèle et à la mutilation de l’organe. » Et il ajoute : « L’arrivée rapide des phagocytes, dès le début de l’infection, à un moment où la pullulation des streptocoques n’a pas encore (*)

(*) G.-H. Roger, Influence des troubles vaso-moteurs sur l’évolution de l’érysipèle; C. R. de la Soc. de Biol., 1890, p. 222.

commencé, doit certainement expliquer en partie l’évolution favorable qu’impriment à l’érysipèle les paralysies vaso-motrices. »

Roger (‘) a étudié aussi les effets sur l’infection érysipélateuse de la section des nerfs sensitifs, et il conclut que l’infection est favorisée par l’anesthésie ainsi produite.

Ainsi se trouve péremptoirement démontré pour l’érysipèle le rôle considérable du système nerveux dans la défense de l’organisme. Cependant il n’est à notre connaissance aucun fait clinique ayant quelque analogie avec ces expériences. Que se passerait-il chez une hystérique hémianesthésique atteinte d’érysipèle de la face? La dermite serait-elle plus considérable du côté insensible? — L’érysipèle est-il moins fréquent chez les personnes dont le système vaso-moteur est très susceptible, névropathes, goitres exophtalmiques, et surtout y évolue-t-il plus bénignement? Questions que résoudront sans doute des observations ultérieures.

Parmi les causes susceptibles de modifier le terrain, il faut citer le streptocoque lui-même. On sait qu’il existe, dans les sécréta des microbes, des matières empêchantes qui contrarient leur pullulation; certains des produits solubles des cultures passent dans le sang et augmentent son pouvoir bactéricide. C’est une vaccination. Roger (2), reprenant pour l’érysipèle ce que Charrin et lui avaient démontré pour le bacille pyocyanique et celui du charbon symptomatique, ce que Zâsslein et Rehring et Nissen avaient confirmé, le premier pour le vibrion cholérique, le second pour le vibrion de Metchnikoff, établit qu’un lapin ayant subi un premier érysipèle grave par inoculation, résiste bien mieux à une seconde inoculation de la même culture. On ne sait pas encore combien de temps dure cette résistance acquise et il faut croire qu’elle s’épuise rapidement, car la clinique admet encore qu’un érysipèle rend le terrain sur lequel elle a évolué plus apte à une nouvelle pullulation de streptocoques. Il se créerait même une véritable diathèse érysipélateuse (Spillmann), consistant en une imminence constante de l’infection. Mais contradictoirement, nous trouvons expressément signalée par d’autres auteurs (Jaccoud, Cachera) la bénignité progressive de l’érysipèle à répétition. Cette question des récidives sera traitée plus loin au point de vue clinique, mais nous voulons rappeler, à l’appui de la théorie du professeur Verneuil, les expériences de Leroy de Lille (3) ; elles établissent la reproduction, la régénération du microbe de l’érysipèle dans les vieilles cultures et le résultat positif de leur réensemencement. « La persistance dans les tissus du micro-organisme de l’érysipèle est donc tout aussi nette que celle que l’on rencontre dans les anciennes cultures, et son réveil à un certain moment dans l’organisme où il est fixé, permettrait d’interpréter la pathogénie des érysipèles périodiques. »

A côté de cela, il nous faut signaler la prédisposition toute particulière qu’ont certaines personnes à contracter un érysipèle chaque fois qu’elles se trouvent au contact d’un malade atteint de cette affection. Ce n’est nullement de l’érysi-

(1) G.-H. Roger, C. R. Soc. de Biol., 1890, p. 646.

(2) G.-H. Roger, Modifications du sérum à la suite de l’érysipèle; C. R. de la Soc. de Biol.

(3) Leroy, Études biologiques sur le microbe de l’érysipèle (E. à répétition); C. R. de la Soc. de Biol., 1890, p. 104.

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pèle à répétition, mais bien une contagion nouvelle. On pourrait citer tel médecin des hôpitaux qui contractait la maladie chaque fois qu’il avait à soigner dans son service un érysipèle de la face, quoiqu’il prît toutes les précautions possibles.

Quant à la transmission de l’érysipèle de la mère au fœtus, c’est encore une question à l’étude ; au dire de Charrin cette transmission doit être possible.

Anatomie pathologique. — Maladie générale, l’érysipèle intéresse tout l’organisme et dans tous les tissus nous devons trouver trace de l’infection. La lésion la plus apparente et la première en date sera d’abord étudiée, c’est celle de la peau.

Lésions de la peau. — C’est un type de dermite œdémateuse, d’origine bactérienne, tout à fait comparable à la dermite expérimentale qu’ont obtenue Cornil et Berlioz (*) par l’injection dans le tissu cellulaire d’un cobaye de quelques gouttes d’une infusion de graines de jequirity laquelle contient des bacilles, ou du sang de charbon symptomatique.

Les bacilles ayant pénétré dans le derme, irritent soit par eux-mêmes, soit par leurs sécrétions, les vaisseaux, les terminaisons nerveuses. « irritations qui sollicitent, de la part des centres, un réflexe se traduisant par la vaso-dilatation^) », d’où extravasation de globules blancs et prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif. C’est là la théorie moderne de l’inflammation ; on peut voir que l’avènement des microbes a, sur ce point comme sur bien d’autres, mis d’accord les théories quelquefois contradictoires, et que dans ce cas particulier elle donne raison à la fois à Conheim et à Virchow.

Les détails histologiques ont depuis 1868 été soigneusement étudiés par Vulpian (3) d’abord, puis par Volkmann et Steudner (4), Cadiat (5), Lordereau(6). Nous négligeons les théories de la phlébite (Ribes, Copland, Cruveilhier) et de la lymphangite (Blandin, Sanson) qui ne sont plus que curiosités historiques. Mais c’est surtout dans la thèse de Renaut (7) que se trouvent consignées les données désormais classiques sur cette question.

Le côté macroscopique sera dépeint avec les symptômes ; nous prenons seulement la plaque érysipélateuse après la mort. Sur le cadavre elle a perdu sa coloration carminée. Elle est rouge sombre ou livide, légèrement œdémateuse avec un aspect rude et chagriné que signalait Borsieri. Le bourrelet périphérique est peu sensible. Si on incise la peau, on la trouve épaissie, plus dense, ne glissant plus sur les couches profondes, comme si elle avait été congelée (Renaut).

Fehleisen distingue trois zones dans la plaque : une centrale où le processus est en voie de régression, le bourrelet où on le surprend en pleine activité, une zone périphérique avec congestion commençante, préparant l’extension de la maladie.

Sur une coupe, dans toutes ces zones, mais surtout dans le bourrelet, on

(') Cornil et Berlioz, Archiv. de physiol., 1884.

(s) Charrin, Loc. cit.

(5) Vulpian, Archiv. de physiol., mars 1868, p. 314.

(4) Volkmann et Steudner, Centralblatt f. med. Wissensch., 15 août 1868.

(6) Cadiat., C. R. Soc. anat., 1875, p. 134.

(6) Lordereau, Th. de Paris, 1875.

P) J. Renaut, Archiv. de Physiol., 1874, et Th. de Paris, 1874.

constate une infiltration abondante de leucocytes (Vulpian). Le champ tout entier du microscope en est rempli (Volkmann et Steudner) ; mais, il y a de véritables lieux de rassemblement au voisinage des vaisseaux sanguins, des poils qui traversent la peau, et dans les couches profondes, au voisinage des glandes sudoripares. Sur ces points, les globules infiltrés forment de véritables lacs compris dans l’écartement des faisceaux conjonctifs du derme. C’est en effet le long des vaisseaux sanguins que commence l’infiltration; ceux-ci sont dilatés et offrent une belle inj-ection naturelle. C’est ce qu’on peut voir au début du processus ou dans la zone externe. Autour d’eux et des lymphatiques, même accumulation, dès que la diapédèse a commencé. Cadiat croyait ce manchon de leucocytes contenu dans une gaine lymphatique périvasculaire.

Ces cellules migratrices sont emprisonnées dans un exsudât séro-fibrineux qui leur forme comme une gangue ; ce n’est pas un réticulum fibrineux proprement dit, mais il est plus coagulable que celui de l’œdème simple.

Ce qui distingue encore l’inflammation érysipélateuse de l’œdème inflammatoire, et qui en fait une véritable dermite spécifique, c’est la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif qui se rencontre toujours dans les érysipèles en pleine activité. Renaut a le premier démontré ce processus, c’est surtout dans les parties profondes du derme, au voisinage du tissu adipeux, que se fait cette prolifération. « Tout d’abord, les cellules plates se gonflent, leur protoplasma devient granuleux, les noyaux deviennent beaucoup plus gros et vésiculeux, puis s’étirent en sablier, et finalement se divisent. Il en résulte un tissu conjonctif extrêmement riche en cellules plates, qui se disposent en série entre les faisceaux, de manière à se toucher. » Ce processus est exactement comparable à ces formations karyokinétiques que Baumgarten a vues évoluer dans quelques parenchymes sous l’influence du bacille de la tuberculose.

Le tissu adipeux sous-cutané participe ainsi à l’inflammation quand celle-ci est le plus intense ; les vésicules graisseuses sont séparées les unes des autres par d’épaisses travées de tissu embryonnaire, caractères des irritations expérimentales de ce tissu et de son état embryonnaire.

Quant aux vaisseaux lymphatiques , les simples fentes qui les représentent dans les parties superficielles du derme, disparaissent souvent sous l’énorme accumulation de globules blancs; mais, dans les cas d’érysipèle intense, on retrouve la vraie lymphangite sur les troncs constitués, vers le tiers inférieur de l’épaisseur du tissu ; l’endothélium en est détruit, et les cellules embryonnaires s’accumulent entre les éléments conjonctifs qui forment la paroi du vaisseau; il y a endo et périlymphangite. Les ganglions s’enflamment aussi rapidement.

Rappelons à ce propos que Verneuil et Glado (*) plaident l’identité absolue de cause et de nature de l’érysipèle et de la lymphangite, et qu’ils considèrent la lymphangite simple comme une forme d’érysipèle due à une manière d’être spéciale du même streptocoque.

Du côté de l’épiderme se passent d’autres phénomènes pathologiques. Dans la partie moyenne du corps muqueux de Malpighi, entre la couche de cellules

(*) Académie des Sciences, 8 avril 1889.

ÉRYSIPÈLE

qui reposent directement sur les papilles et le stratum granulosum , on trouve à un haut degré l’altération des cellules, que Ranvier a désignée sous le nom de « transformation vésiculeuse des noyaux par dilatation des nucléoles ». Quelquefois la vésication se fait dans le protoplasma même de la cellule, et l’on trouve dans la vacuole ainsi formée des cellules migratrices qui ont pénétré à côté du noyau. Il en résulte que l’évolution épidermique est arrêtée;

« Les cellules du stratum granulosum ne se chargent plus d’élaïdine, les cellules épidermiques tombent avant d’avoir parcouru toutes les phases de leur évolution normale, avant la disparition complète du noyau, avant leur kératinisation » (Cornil et Ranvier). On comprend que l’épiderme ainsi affaibli cède, sous l’augmentation de pression amenée par l’œdème, au point le plus mince, c’est-à-dire au niveau de la couche granuleuse ; il se soulève, et une exsudation se fait dans la cavité ainsi produite ; c'est la plüyctène. Ce liquide tient en suspension des globules blancs et quelques globules rouges, qui d’abord libres, sont bientôt emprisonnés dans un réticulum fibrineux très fin, dû à la coagulation de la sérosité épanchée. Ce réseau fibrineux s’élève du plancher de la phlyctène vers sa voûte en formant des séries superposées d’arcades régulières (Renaut) .

A côté des phlyctènes, des pustules peuvent se produire par le processus de vésiculation protoplasmique ci-dessus signalé, processus analogue à celui de la formation des pustules varioliques; au début, les petites élevures qu’elles forment donnent au tégument l’apparence de la peau d’orange ; c’est la forme d’érysipèle que Borsieri appelait erysipelas scirrhodes-, — si elles évoluent jusqu’au bout, il peut en résulter de petites cicatrices.

Les bulbes pileux s’enflamment également et les diverses couches constitutives en sont méconnaissables. Les épithéliums des glandes sébacées et sudoripares sont ou tuméfiés ou détruits.

Si on recherche sur des coupes colorées au violet de méthyle les micrococci étudiés dans le précédent paragraphe, on les trouvera surtout nombreux dans la zone du bourrelet, et aux points où se sont déjà accumulés les globules blancs, c’est-à-dire dans les espaces interfasciculaires, dans les vaisseaux lymphatiques, autour de ces derniers et des vaisseaux sanguins. Les chaînettes sont disposées par faisceaux, parallèlement à ces espaces ou à l’axe des vaisseaux; les cellules lymphatiques les entourent; c’est une véritable mêlée. Cornil a vu des chaînettes isolées jusque dans le tissu adipeux sous-cutané, occupant les cellules adipeuses elles-mêmes et logées dans le protoplasma qui entoure la gouttelette de graisse. Il en existe aussi autour des follicules pileux, ce qui peut expliquer la chute fréquente des cheveux après l’érysipèle du cuir chevelu.

Dans le liquide des phlyctènes, les streptocoques ne sont pas constants. Bien que Nepveu les ait découverts là, Fehleisen ne les y a rencontrés que d’une façon intermittente, et Denucé prétend y avoir surtout rencontré des bactéries étrangères.

L’évolution des lésions peut aboutir à la suppuration, soit en nappe dans le tissu dermique et sous-cutané, et c’est alors un phlegmon étendu, soit par abcès isolés qui se forment au niveau même de l’accumulation des leucocytes. Ces globules purulents subissent ultérieurement la dégénérescence granulo-

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graisseuse et sont sans doute résorbés par les lymphatiques. Quelquefois il y a par places gangrène de la peau malade, surtout au niveau des phlyctènes. Mais le plus souvent on constate la régression. Celle-ci est rapide, dès qu’a disparu la rougeur de l’érysipèle. En 5 ou 4 jours, en 12 heures (Charcot) elle peut être complète.

Nous ne détaillerons pas la physiologie pathologique du processus érysipélateux. Que le lecteur veuille bien se reporter au chapitre consacré au Phagocytisme dans le tome I. Il y trouvera exposée la théorie si séduisante de Metchnikoff. Son application dans l’espèce ne souffre aucune difficulté. Quant aux cellules fixes proliférées, la persistance temporaire de leur altération expliquerait, d’après Renaut, les indurations durables de la peau consécutives à l’érysipèle. Il est un autre reliquat de la maladie sur lequel Renaut appelle l’attention, c’est l’œdème persistant et tenace qui peut aboutir à l’éléphantiasis. Nous ne le signalons ici que pour mémoire, car il ne s’observe guère à la face.

Lésions secondaires. — Il ne peut entrer dans le plan de ce chapitre de décrire anatomiquement les altérations causées par l’érysipèle dans les divers viscères, car elles n’offrent rien de spécial à la maladie qui nous occupe. Qui pourrait en effet différencier, même à un examen approfondi, à moins d’en connaître la cause, la myocardite d’un érysipèle de celle d’une fièvre typhoïde? Ce sont là lésions communes à toutes les maladies infectieuses. On trouvera d’ailleurs plus loin, sous le titre « Complications » , les particularités qui doivent avoir place ici.

Nous nous bornerons en ce moment à dire que l’on a constaté dans le sang et les organes des individus infectés par un érysipèle le streptocoque pathogène. La plaque érysipélateuse cutanée n’est donc pas, comme la fausse membrane de la diphtérie, le seul point où les microbes élaborent les toxines qui réalisent l’infection générale ; le streptocoque fait acte de présence dans le sang et la plupart des parenchymes, pour y produire sur place les poisons qui lui sont spéciaux.

Symptômes. — Dès maintenant il ne sera plus question que de l’érysipèle de la face.

Comme toute autre localisation de la maladie, celle-ci présente les trois stades classiques de toute maladie aiguë : un début, une période d’état qui peut prendre ici le nom de progression, un déclin.

Il serait difficile de donner une mesure précise de l 'incubation de l’érysipèle. Jaccoud a vu les symptômes d’invasion survenir de trois à sept jours apres la contagion, et on conçoit qu’ici le degré de virulence du streptocoque et la résistance de l’individu soient de puissants facteurs de cette variation. Encore moins pourrait-on prendre pour type l’érysipèle expérimental qui apparaît ordinairement chez les lapins le surlendemain de l’inoculation. (Expériences de G.-H. Roger.)

L'invasion s’annonce comme celle de la plupart des maladies infectieuses. L’intoxication de l’économie se traduit par un malaise général, vague, de la céphalalgie, de la courbature, de l’anorexie, l’amertume et l’empâtement de la bouche, quelquefois des vomissements. Mais le symptôme capital, qui

ne manque jamais, c’est le frisson initial, variable d’intensité, le plus souvent très marqué; quelquefois même il a l’allure solennelle du frisson de la pneumonie franche. Il est unique presque toujours; plus rarement on observe une série de petits frissons. Les chirurgiens le comparent à celui de la fièvre urineuse. Sa durée est de 3/4 d’heure en moyenne, tantôt plus, tantôt moins. On pourrait, paraît-il, sans trop s’avancer, préjuger, par son intensité et sa durée, de la gravité de l’infection.

Le frisson dissipé, commence la fièvre qui rapidement se traduit par des chiffres très élevés de la température. Le thermomètre monte à 2 ou 5 degrés au-dessus de la normale et atteint souvent 40° et au delà. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point.

Un autre symptôme doit dès le début attirer l’attention du médecin, c’est l’endolorissement et la tuméfaction du ganglion lymphatique de la région sousmaxillaire. Chomel a posé en règle que l’adénopathie précède au moins d’un jour, quelquefois de cinq ou six, l’apparition de l’exanthème. Il n’est guère possible de souscrire sans réserve à pareille proposition, car on est en droit d’affirmer que, anatomiquement , cette adénopathie est secondaire. Mais il faut convenir qu’elle peut être le premier symptôme apparent puisqu’elle peut résulter de l’évolution déjà commencée de l’érysipèle en un point caché, comme l’une des cavités de la face. M. Raynaud fait remarquer d’ailleurs que les sensations sont douloureuses avant toute augmentation de volume.

Enfin Yérysipèle apparaît, la dermite commence. C’est ordinairement au grand angle de l’œil, ou dans le sillon naso-génien à l’orifice des fosses nasales, ou, moins souvent, au niveau du conduit auditif externe, ou derrière le lobule de l’oreille. Quelquefois c’est à une des commissures labiales, ou sur le front, ou sur une pommette autour d’une légère dénudation du derme, d’une écorchure, d’un bouton d’herpès, d’une pustule d’acné que le malade aura grattée, d’une égratignure. Si on ne peut quelquefois découvrir le point de départ souvent minime, c’est que la solution de continuité est réparée déjà au lendemain de l’apparition de l’érysipèle et qu’elle a passé inaperçue.

On a observé aussi qu’à la face se trouvaient réunies deux conditions favorables à l’infection, finesse et vascularité de la peau, et que cette région découverte est exposée plus que toute autre aux influences extérieures.

En quelques heures une plaque d’érysipèle est constituée, et elle s’étend rapidement; en 24 heures, elle double d’étendue.

Elle présente les quatre conditions classiques de toute inflammation. Elle offre une coloration qui varie du rose au rouge écarlate et jusqu’au rouge lie devin; chez les anémiques ou les sujets à peau très blanche, elle est rosée seulement. La pression du doigt l’efface, mais elle se reproduit aussitôt. L’aspect en est lisse et luisant; on y constate une élévation locale de la température de 1 à 5 degrés par rapport aux parties saines ; le malade éprouve d’ailleurs à ce niveau une sensation de feu et quelquefois un prurit fort incommodant.

La plaque tout entière est surélevée, car les tissus sont œdématiés; mais par la vue et surtout par le toucher on perçoit à la périphérie comme un bourrelet qui la limite et en dehors duquel existe seulement une zone de rougeur diffuse de peu d’étendue. Ce bourrelet sépare donc nettement la peau saine de

ÉRYSIPÈLE

la peau malade. Il n’est pas de même hauteur sur tout le pourtour, quelquefois même il peut faire défaut ; ce qui tient à la plus ou moins grande laxité des tissus sous-cutanés. C’est à ce niveau que le processus érysipélateux offre son maximum d’intensité; c’est la zone active, envahissante. La surface en est plus grenue que celle du centre de la plaque déjà en régression ou sur le point de régresser, et qui a subi un commencement d’affaissement. La tuméfaction générale est plus ou moins prononcée. La douleur qu’éprouve le malade à ce niveau, surtout au toucher, est d’autant plus vive que la tuméfaction est moindre ; car le derme, sur les points où l’adhérence est plus intime aux parties sous-jacentes, subira une plus grande distension qu’aux endroits où le tissu sous-cutané est lâche.

A la surface de la plaque peuvent se produire des bulles , des vésicules , des pustules même, quelquefois dès les premières vingt-quatre heures; nous en avons étudié plus haut la formation, et nous ajouterons que leur présence ne saurait constituer des variétés de l’éruption, pas plus que la plus grande intensité de l’œdème. L’exsudât des vésicules peut même devenir louche et purulent, ou se mélanger d’une certaine quantité de sang qui en a quelquefois imposé pour des plaques gangreneuses. D’autres fois, chez les vieillards et les cachectiques, il se produit de petites ecchymoses (E. hémorrhagique de Gosselin).

L’érysipèle s’étend de proche en proche, à la façon d’une tache d’huile sur du papier; elle envahit peu à peu la joue correspondante, le nez, la paupière et ainsi toute une moitié de la face participe à l’inflammation. Il est rare que l’érysipèle, lorsqu’il débute par la ligne médiane, s’étende symétriquement des deux côtés comme l’avait prétendu G. de Mussy. La rougeur peut gagner ensuite par le front le côté opposé, et occuper finalement tout le visage, à l’exception cependant du menton qui a le privilège de rester indemne le plus souvent; « la lésion s’arrête nettement sur une ligne qui descendrait de chaque commissure labiale. Cela donne à la physionomie un aspect grotesque qui la fait ressembler à certains magots chinois » (M. Raynaud), mais si le menton n’est pas rouge, cela ne l’empêche pas de desquamer. Le malade est méconnaissable. Il respire difficilement par la bouche, car les narines gonflées ne laissent plus passer assez d’air; les paupières très œdématiées restent fermées; cette situation est bien près d’être un supplice pour le malade.

Le cuir chevelu est toujours envahi; chez les gens chauves, l’érysipèle, quoique moins tuméfié, est comparable à celui de la face; mais s’il y a suffisamment de cheveux, la lésion n’est matériellement reconnaissable qu’à la douleur très vive que provoque le moindre contact et à la sensation qu’a le doigt d’un godet produit par la pression dans le tissu œdématié. La rougeur peut descendre jusqu’à la nuque, mais il est peu fréquent qu’elle dépasse le plan de démarcation entre la tête et le cou.

Cette invasion du cuir chevelu s’accompagne d’un fort mal de tête et de délire. Celui-ci, qui peut alterner avec le coma, n’est que rarement dû à une méningite ou une thrombose du sinus ; il n’est pas davantage l’expression d’une anémie ou d’une congestion de l’encéphale ; il est la conséquence d’une excitation réflexe des centres nerveux corticaux transmise par les rameaux de la cinquième paire (Jaccoud). Il peut aussi se montrer plus facilement avec des lésions moindres chez des sujets alcooliques.

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Nous ne nous arrêterons pas à ces variétés selon la marche qui ont fait qualifier l’érysipèle de fixe, serpigineux ou vague , migrans ou ambulant , erratique, à distance, toutes modalités de progression très rares pour l’érysipèle de la face, plus communes pour l’érysipèle des plaies des membres ou du tronc.

Les phénomènes généraux que nous décrivons à cette place, pour ne pas en scinder l’étude, ne sont pas pour cela au second plan. La fièvre rapidement devenue intense au début (40°, 40°, 5) se maintient pendant tout le temps que progresse l’érysipèle, entre 40° et 39°, 5, avec rémission matutinale de quelques dixièmes de degré. Des oscillations peu étendues coïncident avec l’érysipèle grave, mais celui-ci peut évoluer avec des rémissions plus larges. Si une température très élevée dénote une intoxication plus profonde, nous ne croyons pas que l’intensité de la fièvre soit en rapport avec l’étendue de la plaque érysipélateuse. Chaque jour la température du soir est un peu moins haute et celle du matin peut descendre plus bas que le jour précédent, mais rien n’est constant à cet égard. Il est à craindre cependant qu’une courbe exactement en plateau ou progressivement ascendante dans son ensemble n’aboutisse à une issue funeste. Dans ces cas, Blass a vu la température s’élever encore après la mort. Le plus souvent, quand s’arrête la progression de la lésion cutanée, le thermomètre descend brusquement en 24, 56, 48 heures de 2 à 3°. Cette chute critique peut avoir lieu du cinquième au dixième jour selon le temps pendant lequel s’est étendu l’érysipèle. Dans les cas graves, elle se fait en lysis.

Il est légitime de considérer l’érysipèle comme une maladie cyclique, car le tracé a une marche typique, mais à cycle variable lié à l’évolution de la lésion locale (*).

(*) Sorel (Gaz. hebd., avril 1885, et Campos, Th. de Paris, 1886) reconnaît que le cycle fébrile lui-même peut être pris comme appréciation de la durée de l’érysipèle, puisque la fièvre est toujours contemporaine de l’éruption externe ou interne, et qu’elle cesse avec elle; si la rougeur, en effet, survit plus de 12 à 24 heures à la chute de la fièvre, c’est qu’une extension nouvelle ou la régression sur les mêmes points sont imminentes. L’érysipèle limité au nez et aux pommettes et qui constitue une véritable forme abortive, ne s’est présenté absolument apyrétique que dans 3 cas. Sorel établit ensuite que les courbes thermiques répondent à 3 types fondamentaux auxquels il est facile de rattacher les variétés plus ou moins dégradées sous l’influence de particularités cliniques ou d’une tentative thérapeutique.

Type n° 1. — L’ascension fébrile rapide a lieu suivant une ligne thermique continue; le fastigium, qui est environ de 41 degrés, se trouve atteint dans la soirée du deuxième jour au plus tard ; il présente au plus deux sommets et il n’y a pas à proprement parler de période d’état ; la défervescence suit de près l’acmé fébrile, s’accomplit par lysis et est achevé du cinquième au huitième jour, plus souvent les septième et huitième jours.

Type n° 2. — L’ascension est la même que précédemment, elle fait place à une période d’état caractérisée par des oscillations rémittentes, plus ou moins stationnaires et d’amplitude variable; puis du sixième au onzième jour et quelquefois plus tard, la défervescence s’opère d’après un des modes qui suivent :

a. — Par crise.

La défervescence, et c’est le cas le plus fréquent, peut être complète du soir au lendemain matin. Elle est suivie quelquefois d’une ou deux grandes oscillations intermittentes.

La défervescence peut être incomplète et la température subir une légère recrudescence dans la journée, pour n’arriver à la normale que le lendemain matin.

b. — Par lysis prolongée, suivant le mode signalé par le professeur Jaccoud.

Type n° 3. — Même période d’ascension rapide; puis, dès le second ou le troisième jour, le tracé présente de grandes oscillations intermittentes à maxima élevés le soir et le plus souvent avec apyrexie le matin.

Parmi les principaux incidénts qui peuvent modifier les tracés dans quelques-unes de leurs parties, l’auteur cite : les tentatives thérapeutiques un peu actives (suif, de quinine,

ÉRYSIPÈLE

Le p ouïs suit en général la marche de la température.

Les autres symptômes généraux, état gastrique, prostration, délire, sont plus ou moins prononcés selon la gravité de l’infection. Celle-ci peut être telle que l’état typhoïde s’établit, et avec lui le cortège alarmant de l’adynamie, fuliginosités, langue sèche, diarrhée, météorisme, teinte subictérique générale ; la mort est fatale dans ces cas qui se rencontrent surtout chez les dyscrasiques et les alcooliques (Tillmann).

Le plus souvent c’est la guérison. Nous savons comment tombe la fièvre. Les lésions locales s’amendent, la progression cesse, le bourrelet disparaît, la rougeur s’atténue jusqu’à l’effacement, la peau reprend peu à peu sa souplesse, sauf les cas d’œdème prolongé ou de rudesse que nous avons signalés plus haut. L’épiderme flétri s’exfolie et tombe; cette desquamation est furfuracée ou membraneuse. Très souvent même elle passe inaperçue. Les cheveux et les poils tombent quelquefois, mais pour repousser ensuite plus abondants et plus vigoureux. On a vu des cheveux noirs succéder à des cheveux blanes (Mausbaki), mais bien plus souvent le contraire a été observé. Les paupières conservent encore quelque temps une certaine lourdeur due à la régression plus lente de l’œdème.

Nous avons assez insisté, à propos des lésions anatomiques sur la suppuration dans l’érysipèle. Nous ne ferons donc que signaler « les noyaux phlegmoneux plus ou moins étendus, donnant lieu à des abcès circonscrits » (Gosselin), comme terminaison possible du processus érysipélateux. Ces abcès évoluent lentement et sans réaction, comme des abcès froids (Tillmann). Ils sont surtout fréquents aux paupières. Quant aux nappes purulentes sous-dermiques amenant des décollements étendus de la peau, la chose est exceptionnelle dans l’érysipèle de la face.

De même pour la gangrène qui est très rare même par îlots, sauf pourtant chez les cachectiques.

L’érysipèle est une des maladies aiguës les plus sujettes aux rechutes. Elles viennent souvent entraver la convalescence et se produisent fréquemment sur le même point ; mais ni par leur longueur ni par leur intensité ces rechutes ne sont comparables à la maladie première.

Les récidives sont également chose ordinaire à plus ou moins longue échéance. Un même sujet peut avoir jusqu’à 4 ou 5 érysipèles dans sa vie. Comme les rechutes, elles perdent un peu de leur gravité chaque fois, soit que la viru-

salicylate de soude, qui peuvent causer les grandes oscillations du type n° 3); — La régression sur partie ou totalité des points primitivement envahis dès le jour même que l’érysipèle a paru prendre fin. Cette poussée nouvelle est marquée par l’élévation brusque de la température suivie d’un fastigium à deux sommets et d’une chute rapide. — L'existence d'un temps d’arrêt dans la progression de l’érysipèle, quand il envahit successivement des régions différentes; la progression a lieu dans ces faits par poussées successives. — D’autres fois, la progression de l’érysipèle de la tête au tronc est accompagnée d’un changement dans le rythme fébrile. Les récidives survenues après un intervalle de un mois à deux ans ne présentaient pas nécessairement le même type fébrile ni la même durée que l’érysipèle primitif, même quand elles occupaient le même siège.

Sorel ajoute que les températures élevées sont de règle dans l’érysipèle et n’aggravent en rien le pronostic, même dans les cas où les minima se maintiennent autour de 40 degrés. Il fait aussi remarquer que la défervescence fébrile est assez souvent suivie d’un abaissement momentané de la température au-dessous de la normale et d’un ralentissement notable du pouls.

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lence du contage diminue, soit que l’économie se vaccine par les sécréta des micro-organismes qui l’enrichissent de substances empêchantes. Jaccoud fait remarquer que « les individus depuis longtemps sujets à l’érysipèle, finissent souvent par ne plus s’aliter à l’occasion de leur exanthème, tout au plus gardentils la chambre; ils sont à peine malades et l’attaque ne dure que trois ou quatre jours ». Deux genres d'explications sont légitimes pour ces cas : en premier lieu on peut invoquer, à l’exemple de Cattiaux(1), la persistance dans l’atmosphère ou les tentures de la chambre du malade, des microbes pathogènes qui profitent de la moindre lésion des téguments, d’une éruption d’herpès, par exemple, pour refaire un érysipèle. C’est la réinoculation d'origine extérieure ; Cattiaux rapporte dans ce'genre une observation probante. En second lieu, et le plus souvent, on a affaire au microbisme latent de Yerneuil, c’est-à-dire à la persistance dans quelque point d’une muqueuse, au niveau d’une plaque d’eczéma, du streptocoque nasicaule ou auricaule, comme dit l’éminent professeur, dont la virulence renaît à propos d’une diminution de résistance de l’organisme, aux époques menstruelles, par exemple; dans ce cas, l’érysipèle récidive toujours sur le même point.

Parmentier (s) a donné de cette pathogénie la preuve bactériologique en démontrant en ce point de récidive la présence du microbe de Fehleisen. Les deux explications sont applicables à l 'érysipèle périodique qui survient chez les femmes à chaque menstruation, que l’écoulement sanguin ait lieu ou non, que l’érysipèle soit, comme on dit, complémentaire ou supplémentaire. Encore y aurait-il de nombreux départs à faire parmi les observations de ce genre.

Quant à la forme intermittente, rare d’ailleurs, elle est justiciable de la quinine, car les récidives alliées à la malaria sont uniquement favorisées par elle. La légitimité de pareils érysipèles est d’ailleurs discutée.

ÉRYSIPÈLE DES MUQUEUSES. — Avant de passer aux complications proprement dites de l’érysipèle, nous étudierons rapidement l 'érysipèle des muqueuses , ce que l’on a appelé Y érysipèle interne. Ce sera une transition naturelle, car il s’agit ici non de complications, mais bien de lésions primitives ou par propagation. Cela se réduit, en somme, à une différence de siège.

Les muqueuses peuvent être affectées primitivement ou secondairement, c’est-à-dire que l’érysipèle peut débuter par elles et apparaître ensuite à la face, quelquefois même il se borne à évoluer sur les muqueuses sans se montrer au dehors ; ou bien l’érysipèle se propage par continuité de tissu de la peau aux muqueuses et s’étend ensuite plus ou moins loin de ces dernières.

1° Voies respiratoires et digestives supérieures. — Les fosses nasales sont très souvent le siège de l’érysipèle. Celui-ci s’y développe primitivement dans la grande majorité des cas à la suite d’un coryza ou d’une croûte dans le nez. Ce coryza érysipélateux se distingue du coryza ordinaire par un état général beaucoup plus grave, une fièvre plus intense; il s’accompagne d’une vive sensation de brûlure ; il peut envahir les sinus de la face et augmenter singuliè-

(') Cattiaux, Des récidives dans les maladies aiguës; Th. de Paris, 1891.

(2) De l’érysipèle à répétition; Th. de Cachera, Paris, 1891.

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rement la céphalalgie ; il occupe aussi le canal nasal et on le voit alors sortir par les points lacrymaux. Il est plus fréquent encore de le voir poindre à l’orifice inférieur des fosses nasales.

Bouche. — La muqueuse buccale est assez souvent envahie, mais l’érysipèle ne fait que traverser la bouche pour gagner le pharynx. Rarement la stomatite érysipélateuse est primitive. Cette propagation donne lieu à une grande sécheresse de la muqueuse, puis à une sécrétion. Ch. Fernet a vu de larges phlyctènes à la face interne des joues ressemblant à des plaques pseudo-membraneuses, blanchâtres et molles. La rougeur ne dure que 3 à 4 jours.

La langue est rarement atteinte; elle est tuméfiée, rouge foncé, lie de vin et non rouge écarlate, comme dans la scarlatine.

Les amygdales sont quelquefois prises et présentent cette rougeur vernissée qu’on retrouve au pharynx.

Pharynx. — - C’est une des localisations les plus fréquentes. La propagation se fait de la face au pharynx, plus fréquemment du pharynx à la face. Gübler l’a signalée dès 1856. Ed. Labbé, .Comil, Cure ont aussi étudié cette angine érysipélateuse. Cette extension se fait : 1° par les lèvres et la muqueuse buccale ; 2° par les narines et les fosses nasales ; 5° par les fosses nasales, le sac, les conduits et lès points lacrymaux ; 4° par la trompe d’Eustache, la caisse et le conduit auditif externe ; 5° par plusieurs de ces voies à la fois (Gull) .

Dans tous les cas, cette angine diffère notablement de l’angine catarrhale simple. Elle est beaucoup plus douloureuse, la tuméfaction est moins prononcée, la rougeur plus vive et plus sombre, avec l’aspect lisse et vernissé, les ganglions beaucoup plus tuméfiés ; quelquefois le malade peut à peine ouvrir la bouche, la déglutition est très pénible et même impossible, la fièvre enfin est très intense et on note 40°, 41° comme dans l’angine de la scarlatine. Des phlyctènes peuvent se montrer et quelquefois même de la gangrène. La maladie devient grave alors et peut être mortelle. On observe aussi des abcès rétro-pharyngiens. Après les phlyctènes, la muqueuse subit une véritable desquamation.

Quant à l 'angine de Ludwig qui est primitive, qui s’accompagne d’un gonflement énorme de toute la région sus-hyoïdienne, et qui peut enlever le malade en 24 heures par infection générale avec albuminurie, ou par œdème de la glotte, elle ne serait pas autre chose, d’après Chantemesse etWidal, qu’un érysipèle très virulent, qui envahit la gorge et la région sus-hyoïdienne. Ces auteurs ont en effet retrouvé dans un cas une grande quantité de chaînettes de streptocoque.

Lasègue signale la nature érysipélateuse de certaines angines à répétition propres aux adolescents. Il fait aussi remarquer que le début de l’érysipèle par le pharynx est très rare chez le vieillard.

Larynx. — L’érysipèle peut y être total ou limité à certaines parties de l’organe. Massei (’) et Delavau (2) décrivent comme fréquent l’érysipèle primitif du larynx, sans affection concomitante de la peau, qu’on a souvent confondu, (*)

(*) Massei, Rivista clin, et terap., 1885, n° 1, et Congrès de Berlin, août 1890.

(-) Delavau, New-York ined. et journ., 12 sept. 1885.

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disent-ils, avec le phlegmon laryngé. Massei insiste sur les caractères très nets qui permettent un diagnostic certain : 1° boursouflement très marqué de la muqueuse dès le début, se développant presque constamment dans le tissu adénoïde de la base delà langue, pour rejoindre bientôt l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques ; de sorte que la dysphagie marque le commencement de la maladie ; 2° rapidité avec laquelle le gonflement passe d’un point à un autre du larynx, de sorte que la dyspnée peut s’installer et disparaître très rapidement ; 3° fièvre très élevée dès le début.

Mais le plus souvent le larynx est secondairement envahi (Ed. Labbé). On retrouve toujours l’aspect brillant, vérnissé; la rougeur est écarlate ou violacée (Lasègue). On a les signes ordinaires d’une laryngite plus ou moins intense et quelquefois de l’œdème de la glotte.

2° Voies respiratoires. — L’érysipèle des voies respiratoires a été mis hors de doute par la thèse de Schlumberger inspiré par Cornil (1872). L’observation de Straus (*) est la première irréfutable de pneumonie érysipélateuse , d’érysipèle pulmonaire au sens propre du mot. Cette pneumonie offre des particularités cliniques et surtout des caractères anatomiques qui la distinguent et la spécialisent. Cliniquement : survenance chez un sujet atteint d’érysipèle facial et guttural, en l’absence de toute cause occasionnelle appréciable ; insidiosité du début, marqué par un point de côté léger, sans frisson; marche extensive extrêmement rapide (tout le poumon droit envahi en quatre jours). — Anatomiquement : propagation par la trachée et les grosses bronches ; énorme étendue de l’hépatisation ; son passage si rapide et si total à l’hépatisation grise chez un sujet jeune, vigoureux, non alcoolique. — Histologiquement : absence totale de fibrine dans l’exsudât pneumonique uniquement formé par des leucocytes obstruant les alvéoles pulmonaires. C’est exactement ce qui se passe vers le derme dans l’érysipèle cutané. — Denucé a cité des cas semblables et a pu retrouver des chaînettes disséminées dans les alvéoles.

Mais il existe aussi des déterminations pulmonaires primitives , ordinairement sous forme de broncho-pneumonie. Un élève de Straus, Mosny (2) en rapporte un cas fort intéressant avec examen bactériologique concluant. La nature érysipélateuse ressort d’ailleurs des conditions étiologiques : c’est en soignant son maître atteint d’érysipèle de la face que cette malade a contracté la broncho-pneumonie qui l’a emportée. — Weichselbaum (5), dans son grand mémoire de 1886, rapporte 21 cas de pneumonie à streptocoques dont 15 cas de pneumonie primitive et 8 cas de pneumonie secondaire. Mosny assigne à la bronchopneumonie à streptocoques le type lobulaire.

5° Tube digestif. — L’ œsophage est exceptionnellement intéressé et toujours secondairement. La gastrite et X entérite érysipélateuses ont été contestées; l’observation de Gübler (4) publiée sous le nom à' Erysipèle interne , à forme typhoïde , étendu plus tard au tégument externe , n’a pas convaincu tout le

(*) Straus, Revue mens, de méd. et de chir., 1879.

(2) Mosny, Archives de méd. expér., 1890.

(5) Weichselbaum, Ueber die Ætiologie der acuten Lungen und Rippenfellentzündungen ; Mediz. Jahrhiicher, Vienne, 1886.

(4) Bull. Soc. Biol., 1856.

monde. Mais celle de Rendu (‘) : Érysipèle de la face propagé à tout le tube digestif semble inattaquable. L’auteur invoque surtout, pour établir le diagnostic d’érysipèle intestinal, l’apparition de l’érysipèle à l’anus après avoir commencé par la face, et la formation d’un abcès périanal. En 1887, Heydenreich (*) a publié un cas d’érysipèle de la cuisse droite propagé à l’intestin par l’anus. Ivanowski a fait une autopsie d’érysipèle propagé du périnée à tout le gros intestin; la muqueuse était infiltrée, et offrait de petites érosions au niveau des follicules clos. Ce sont là les seules observations, à notre connaissance. Dans toutes on observe les symptômes ordinaires de l’inflammation de l'intestin.

4Ü Muqueuses génito-urinaires. — Très rare pour la vessie, plus fréquente pour la vulve et le vagin, cette localisation de l’érysipèle ne saurait nous arrêter. Quant aux rapports de l’érysipèle avec l’infection puerpérale, nous en avons assez dit plus haut. Nous voulons seulement signaler ce fait que dans les cas d’érysipèle de la face chez les accouchées, les précautions antiseptiques rigoureuses (injections vaginales et intra-utérines au sublimé, compresse humide de Van Swieten devant la vulve) suffisent pour éviter l’infection puerpérale; certain grand service d’isolement de Paris n’a pas eu, grâce à cela, cette année, un seul cas de coïncidence de ce genre. C’est dire que la cause de l’infection puerpérale paraît être uniquement la contagion directe, et non point, chez une accouchée, la propagation, par infection générale, de l’érysipèle de la face à la muqueuse utérine dénudée.

Complications. — Les accidents que nous allons énumérer sont toujours secondaires et méritent mieux le nom de complication si l’on veut bien ne pas ergoter sur ce mot. Etant donnée la localisation primitive de l’érysipèle, sur la peau ou sur une muqueuse, ils sont la conséquence de l’infection générale.

Les trois premières cependant se font par propagation.

Ce sont d’abord les complications du côté des organes auditifs et en particulier l’otite moyenne catarrhale qui peut aller jusqu’à la suppuration. Il peut en résulter de la surdité momentanée.

En second lieu les altérations oculaires (3), ordinairement cachées par les paupières très œdématiées, souvent accolées l’une à l’autre : phlegmon et gangrène des paupières, phlegmon du tissu cellulaire de l’orbite avec thrombophlébite purulente de la veine ophtalmique et thrombose des sinus ; névrite et atrophie du nerf optique, soit par compression, soit par oblitération de ses vaisseaux nourriciers (Parinaud), conjonctivite palpébrale et oculaire, blépharospasme, kératite ulcéreuse, dacryoadénite et dacryocystite avec abcès et fistule consécutive.

Enfin la parotidite complique quelquefois l’angine de l’érysipèle, surtout si celle-ci est intense. Mais elle peut être l’expression d’une forme gravement infectieuse : elle assombrit terriblement le pronostic.

L 'infection purulente est très rare dans l’érysipèle médical : sa pathogénie est suffisamment éclairée par l’étude étiologique que nous avons faite.

fi) France médicale , 1882.

fi) Heydenreich, Soc. de méd. de Nancy, 22 juin 1887.

fi) Colle, Des complications oculaires de l’érysipèle; Thèse de Bordeaux, 1887.

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La péricardite peut être tenue pour très rare aussi, bien que, soit défaut d’auscultation, soit bénignité de son atteinte, elle puisse facilement passer inaperçue. Elle est le plus souvent sèche et limitée et se traduit soit par un frottement, soit par un bruit de galop. Dans deux cas avec épanchement, Denucé a trouvé les chaînettes du streptococcus dans le liquide.

L 'endocardite est plus fréquente. On l’a surtout signalée au niveau de la mitrale, une fois seulement à l’orifice aortique. Elle ne se traduit que par le souffle systolique et demande à être recherchée. On n’en connaît guère qui aient précédé la plaque cutanée, comme cela s’est vu dans le rhumatisme. Le plus souvent elle coïncide avec lui ; il est plus rare qu’elle apparaisse au moment de sa résolution. Les cardiopathies, dit Jaccoud, peuvent tuer dans la période d’état ; sinon elles arrivent à une résolution parfaite. Elles ne laissent pas de lésion valvulaire persistante. Sevestre (J) est beaucoup plus réservé sur ce point.

D’ailleurs cette endocardite peut être infectieuse avec végétations ulcérées et donner lieu à des embolies, d’où toutes complications possibles; on a signalé en particulier Y aphasie (2) et la gangrène à distance (5).

La myocardite est moins spécifique encore et ne diffère pas de celle des autres maladies infectieuses (Hayem, Sevestre).

Les altérations vasculaires ont été étudiées par Ponfîck. L’endartère subit la dégénérescence cellulo-graisseuse, et parfois aussi la tunique musculaire. On peut la voir surtout dans l’aorte, les coronaires et l’hexagone de Willis ; des thromboses en peuvent être la conséquence.

Les altérations du rein sont certainement les plus fréquentes des lésions viscérales (Becquerel, Abeille, Begbie, Lebert, Erichsen). L’albuminurie est la règle dans l’érysipèle (Da Costa, Blechmann, Denucé). Elle peut n’être que transitoire ou insignifiante et s’observe en général au moment de l’acmé ou au commencement de la desquamation. 11 est rare qu’elle persiste après la guérison. Elle n’a pas de rapport avec l’élévation thermique.

L’urine contient souvent des hématies et des cylindres épithéliaux et hyalins. Enfin on y décèle des bactéries, absolument comparables au streplococcus et qui disparaissent dès que la guérison est définitive. Leur présence ne saurait nous étonner après les importants travaux du professeur Bouchard et de ses élèves sur les néphrites infectieuses. La thèse prochaine d’Enriquez apportera de nouvelles observations.

Laissant de côté les cas où des reins déjà malades sont achevés par la survenance d’un érysipèle, nous signalerons comme lésion la néphrite diffuse aiguë, la glomérulo-néphrite, comme altération du parenchyme rénal dans l’érysipèle, lésion comparable à celle de la néphrite cantharidienne expérimentale de Corail et Brault, et des néphrites de la plupart des autres maladies infectieuses; on retrouve les bactéries dans les artérioles et les capillaires, (*)

(*) Sevestre, Des manifestations cardiaques dans l’érysipèle de la face ; Th. de Paris,

(2) Dieu, cité par Schmit.

(3) Schmit, Un cas de gangrène de la jambe consécutive à un érysipèle de la face; Gaz. hebd. de méd. et chir., 11 juillet 1891.

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rarement dans les glomérules, ainsique dans l’intervalle des tubes, et dans les leucocytes au milieu des exsudats (‘).

Le foie, toujours un peu tuméfié et congestionné, ne subit que dans les cas graves l’hépatite parenchymateuse aiguë de Wirchow. Billroth et Ehrlich, Lukowsky et Recklinghausen, Tillmann, Denucé y ont trouvé les chaînette spécifiques.

La rate souvent augmentée de volume est molle et hypérémiée.

L 'intestin, le duodénum en particulier, peut présenter, non point du fait d’une propagation, mais par un processus local dû à la présence du streptocoque apporté par le sang en ces points, des ulcérations qu’ont étudiées Larcher, Malherbe et plus récemment Juéry (2). Elles se traduisent par de la douleur à l’épigastre et des vomissements bilieux. Mais ces signes ne permettent guère que de les soupçonner. Juéry estime avec raison qu’on doit compter avec les déjections intestinales des érysipélateux, comme moyen de contamination par la diffusion des germes morbides qu’elles contiennent.

Les méninges et les centres nerveux, bien que traduisant souvent leur trouble pendant la vie au cours de l’érysipèle, surtout quand le cuir chevelu est intéressé, n’offrent que fort rarement à l’autopsie des altérations durables. Délire et état subcomateux ne relèvent que d’une congestion passagère. Il est rare d’avoir affaire à de la méningite vraie. Schüle a cependant une fois trouvé des bactéries dans la substance cérébrale.

Denucé signale des cas de névrite périphérique avec troubles moteurs sensitifs et trophiques.

La pleurésie a été quelquefois constatée, en particulier chez deux des six sujets inoculés par Fehleisen; elle est toujours exsudative, et on ne l’a rencontrée purulente que dans l’érysipèle compliqué de pyohémie. Denucé a pu colorer des cocci érysipélateux en chaînettes.

On cite aussi quelques cas de péritonite (Abercombie, Hardy et Béhier, Siredey et Danlos, Aubrée).

Les déterminations articulaires rentrent dans le cadre des pseudo-rhumatismes infectieux de Bouchard ; nous renvoyons pour leur étude aux thèses de Bourcy (doct. 1883) et de Lapersonne (Agrég. chirurgie, 1886).

Diagnostic. — I" A la période d’invasion il est fort difficile, à moins qu’on ne soit éclairé par une contamination, de prévoir ce que préparent les symptômes généraux prodromiques ; ceux-ci peuvent laisser le diagnostic en suspens pendant plusieurs jours s’ils relèvent de l’évolution d’une plaque érysipélateuse dans les fosses nasales ou en quelque autre cavité de la face. Cependant on ne tardera guère, en règle générale, à voir paraître l’érysipèle, puisque la fièvre est contemporaine du processus érysipélateux. L’adénopathie sousmaxillaire précoce et les chiffres élevés accusés de bonne heure par le thermomètre seront de précieux indices.

2° Quand l’érysipèle paraît, on est exposé à le méconnaître, peut-être en

P) Salinger rapporte un cas de néphrite avec urémie consécutives à l’érysipèle facial; Med. News, 4 juillet 1891.

(2) Th. de Paris, 1887.

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raison d’un siège insolite, ou à qualifier d’érysipèle un exanthème qui n’a rien de commun avec lui. Le premier cas est rare, et il n’est pas de médecin qui ne sache reconnaître les caractères que nous avons donnés de la plaque érysipélateuse, née au début, alors que le bourrelet est peu marqué. En présence d’une rougeur quelconque à la face, la première idée qui se présente à l’esprit du praticien est celle de l’érysipèle. Aussi la seconde erreur est-elle beaucoup plus souvent commise. On peut dire d’une façon générale que tout ce qui est rouge et tuméfié peut laisser croire, si l’examen est superficiel, à un érysipèle. C’est ainsi qu’on voit souvent arriver dans les services d’isolement des gens atteints de simple fluxion dentaire , à’ impétigo, de dacryocystite , de conjonctivite même, de furoncle de la face, de zona ophtalmique , d’urticaire, d’ érythème noueux, à’ inflammation accidentelle quelconque de la peau, voire de phlegmon. Un peu d’attention devrait suffire, il semble, pour éviter de pareilles méprises. Nous insisterons seulement sur les diagnostics suivants.

Lymphangite et érysipèle sont aujourd’hui liés d’un rapport étroit; mais si l’érysipèle ne va pas sans lymphangite, celle-ci peut s’observer sans érysipèle. Même en tenant compte de l’identité dénaturé qu’affirment Verneuil et Clado, il est certain que ce sont là deux modes cliniques différents d’une même atteinte microbienne, le streptocoque se comportant différemment dans l’un ou l’autre cas ; nous devons donc établir la distinction symptomatique de ces deux processus.

La lymphangite tronculaire est disposée sous forme de traînées qui suivent les vaisseaux jusqu’aux ganglions régionaux; il n’y a pas là les plaques régulières d’un érysipèle même serpigineux. Le diagnostic est plus délicat avec la lymphangite réticulaire qui présente au premier abord la plus grande analogie avec la plaque d’érysipèle légitime. On pourra cependant établir, en y prêtant attention, que la nappe rouge est moins bien limitée, irrégulière à sa périphérie où elle va décroissant en un réseau de rubans d’un rose clair avec tache blanche de peau saine. Il n’y a pas là le bourrelet caractéristique, la limite nettement linéaire de l’érysipèle. La surface est moins tuméfiée et lisse, sans inégalités ; on n’a pas la sensation rugueuse, grenue de la plaque érysipélateuse. La fièvre d’ailleurs n’a jamais l’intensité que nous avons signalée plus haut.

Les érysipèles blancs qu’on rencontre assez fréquemment à la face, s’observent chez des sujets strumeux, et ont pour substratum une angioleucite profonde. Verneuil a signalé, dans le même ordre d’idées, d es œdèmes par rétention lymphatique sur lesquels se greffent parfois des érythèmes variés. On les voit chez des malades porteurs de lymphadénomes, ou de ganglions cancéreux; ils offrent cette particularité distinctive de persister longtemps, en dehors de tout état fébrile, ce qui éloigne l’idée d’érysipèle.

Les divers érythèmes ne sauraient faire l’objet d’une description minutieuse dans ce chapitre : ils ont tous, y compris l’érythème par insolation, qui risque le plus d’être confondu avec l’érysipèle, de par leur siège, de par l’absence de symptômes généraux graves, de par leur étiologie facile à dévoiler, des raisons suffisantes de ne pas être confondus avec l’érysipèle de la face.

L’érythème polymorphe se localise rarement à la face, d’une manière exclusive ; alors même qu’il s’y traduit (et le fait est exceptionnel) par des plaques rouges, saillantes, celles-ci sont d’un rouge plus foncé que celui de l’érysipèle,

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ordinairement isolées, irrégulièrement distribuées, ne s’accompagnant pas de tuméfaction ganglionnaire ; la coexistence de lésions sur les membres et de manifestations articulaires permet de le distinguer nettement de l’érysipèle.

Parmi les éruptions médicamenteuses, la seule qui puisse être l’occasion de confusions avec l’érysipèle est celle qui succède aux applications d’emplâtres de thapsia sur la poitrine et qui est due à la volatilisation des principes actifs de ces emplâtres ; alors même qu’on ignorerait que le malade a été soumis à ce traitement, la diffusion des lésions à presque toute la surface du visage, l’absence de rebord saillant, la présence d’un nombre considérable de vésicules sub-miliaires et l’absence de phénomènes généraux, montrerait qu’on n’est pas en présence d’un érysipèle, mais d’une éruption artificielle dont on devrait déterminer la cause.

L 'urticaire, en supposant qu’il se circonscrive à la face, se distingue de l’érysipèle par le peu de violence de l’état fébrile, par l’absence d’engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires, par une démangeaison extrêmement vive. De même pour Y eczéma rubrum.

Nous ne croyons pas qu’il faille insister sur le diagnostic d’avec les fièvres éruptives. Leur éruption et leur marche sont trop bien connues des praticiens pour que pareille erreur puisse être de longue durée. Seuls les oreillons ont pu parfois un instant s’imposer par la rougeur et la tuméfaction de la région parotidienne; mais celle-ci est lisse, diffuse, et apparaît bientôt sur la partie du côté opposé.

Une maladie infectieuse grave, la morve, s’accompagne d’une inflammation particulière de la face qui ressemble à l’érysipèle ; mais elle siège sur un œdème dur, mal limité et n’offrant pas le bourrelet si caractéristique de l’érysipèle grave. Au bout de peu de jours apparaît l’éruption pustuleuse spéciale; tout cela s’accompagne des accidents naso-pharyngés caractéristiques de la morve et qu’on appelle le jetage. Nous renvoyons d’ailleurs à la description de cette maladie dans le précédent volume.

5° Diagnostic de l’érysipèle interne. — Il n’offre guère de difficulté dans les cas de propagation aux muqueuses d’un érysipèle externe. Quant aux déterminations primitives sur tel ou tel viscère, nous avons vu plus haut quelles raisons pouvaient en établir la nature érysipélateuse.

4° Diagnostic des complications. — Elles sont toujours secondaires, et il suffit de savoir établir leur relation avec l’exanthème primitif.

Pronostic. — « L’expérience m’a appris que l’érysipèle dit médical, lorsqu’il n’était pas la complication d’une autre maladie, était généralement exempt de dangers » (Trousseau). Nous n’aurions à la rigueur rien à ajouter à cette proposition ; mais nous devons en tempérer l’optimisme par l’énoncé suivant : l’érysipèle est une maladie dont la gravité varie avec l’état morbide actuel du sujet, avec les diathèses et les propathies qu’il présente, avec la forme épidémique du moment (Spillmann). Inutile de paraphraser, ces choses sont évidentes et s’appliquent à la plupart des maladies aiguës. La doctrine des variations de la virulence des microbes, des associations bactériennes, apporte à ces idées une confirmation nouvelle.

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Il faut envisager cependant les suites de l’érysipèle; il est certain que les accidents auditifs et surtout oculaires sont loin d’être rassurants pour l’avenir, et qu’un homme peut rester sourd, borgne ou aveugle à la suite d’un érysipèle. L’endocardite, avec ses embolies imminentes et la persistance possible d’une lésion valvulaire constitue un danger sérieux.

Quant aux récidives, nous avons vu leur bénignité augmenter avec leur nombre.

Ajoutons, au point de vue de la forme extérieure, que l’érysipèle ambulant est d’un pronostic plus grave que l’érysipèle fixe etserpigineux. La maladie est dans ce cas plus longue, et peut épuiser le malade si elle se prolonge un ou deux mois.

Enfin, nous dirons un mot des rapports réciproques de l’érysipèle et de la grossesse. Celle-ci n’influence nullement un érysipèle de la face ni comme évolution, ni comme gravité. D’autre part, il est rare que l’érysipèle ait été communiqué au fœtus, ou que le fœtus ait succombé à l’infection générale de la mère. Le plus souvent, à moins de gravité très grande de la maladie chez la femme grosse, la gestation n’est nullement troublée et l’accouchement, ainsi que les suites de couches, se passent sans accidents si on prend les précautions antiseptiques dont nous avons parlé plus haut.

Traitement. — Trousseau se bornait à l’expectation, les bras croisés; c’était toute sa médecine dans l’érysipèle. Quelques laxatifs, des tisanes et de l’alimentation.

Nous nous gai-derons de dresser la liste si longue des topiques ou des spécifiques accumulés depuis des siècles. Les idées modernes sur la nature de l’érysipèle ont conduit d’une part à soutenir l’organisme dans sa lutte contre l’infection, d’autre part à appliquer au traitement général et local de l’érysipèle la méthode antiseptique.

1° Traitement général. — Il est le même que dans toute autre maladie infectieuse. Purgatifs ou vomitifs au début, puis toniques, alcool, stimulants diffusibles, antithermiques, de préférence l’antipyrine ; au besoin, bains froids ou tièdes dans les formes adynamiques ou ataxiques. L’antisepsie générale par ingestion de substances réputées microbicides ou spécifiques (acide phénique, perchlorure de fer, acide salicylique, salol, acide benzoïque, résorcine) n’a donné jusqu’ici d’autre résultat que d’abaisser la température. On peut les employer au moins dans ce but. Nous citerons l’administration de l’aconitine cristallisée préconisée par Laborde et Duquesnel et réalisée par Tison (I), qui l’a donnée à la dose de 1/4 de milligramme toutes les six heures ou 1/10 de milligramme toutes les deux heures, de façon à ne pas dépasser 1 milligramme en 24 heures ; ce médicament, d’après ces auteurs, abrège la durée de la maladie et atténue considérablement la douleur.

2° Traitement local. — A côté des compresses classiques d’eau de sureau, de camphre en solution dans l’éther, ce qui soulage le malade, de la vaseline boriquée, des astringents divers en lotions, de l’essence térébenthinée de baume (*)

(*) Th. de Bourdon, Paris, 1890.

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de Kentisch, de la teinture d’iode (Norvis) des solutions de nitrate d’argent (Goech), du collodion (Robert de Latour), du liniment à l’iodoforme (Koch), de la solution de salicylate de soude (Hallopeau), des badigeonnages à l’acide phénique (Rosenbach) mélangé à la gomme (Nolet) ou à la vaseline (Ebstein), traitements qui n’ont donné que des résultats incomplets, nous devons citer les injections sous-cutanées de solutions phéniquées (Hueter) dont l’action est très nette, indubitable, autour de la plaque érysipélateuse. Mais on conçoit quelle difficulté peut présenter matériellement une pareille pratique sur une région comme la face ; on a d’ailleurs enregistré quelques abcès et des phénomènes d’intoxication phéniquée assez graves. Talamon, après avoir expérimenté les solutions antiseptiques les plus connues, a été amené à donner la préférence aux pulvérisations de solution éthérée de sublimé , déjà employées par lui dans le traitement de la variole. Une solution au T ^ suffit. Nous renvoyons pour la technique aux articles publiés par ce médecin et par son interne Lovy dans la Médecine moderne 1890, et à la thèse de Cayet (1890) inspirée par eux.

Les résultats sont vraiment encourageants : la pulvérisation était faite sur le bourrelet, en dehors et en dedans; l’érysipèle s’arrête en général dans les 24 heures qui suivent la première pulvérisation. La durée moyenne de tous les érysipèles traités par cette méthode à leur début a été de quatre jours. Il semble qu’on soit là en possession d’un moyen simple, peu ou pas douloureux et réellement efficace.

Est-il nécessaire d’ajouter qu’une prophylaxie rigoureuse est nécessaire, et que l’isolement des malades atteints d’érysipèle doit être réalisé avec la plus grande conscience?