CHAPITRE PREMIER

SYPHILIS

La syphilis, lues venerea , mal français, mal napolitain, encore appelée vulgairement vérole, est une maladie générale chronique, produite par la pénétration et la reproduction dans l’organisme humain d’un contage encore inconnu dans son essence, que l’on désigne sous le nom de virus syphilitique.

Sauf lorsqu’elle est transmise par hérédité ou qu’elle est communiquée à une femme enceinte par un fœtus infecté héréditairement, la syphilis débute toujours par une lésion locale, appelée chancre , développée après une incubation prolongée au point d’introduction du contage, lésion qui donne lieu à un retentissement sur les ganglions lymphatiques correspondants. Après une période variable pendant laquelle l’infection ne se traduit que par le chancre et l’adénopathie concomitante, période à laquelle on a donné le nom de seconde incubation , apparaissent des troubles de la santé générale et des accidents portant sur la peau, les muqueuses et les organes profonds, accidents à tendance résolutive manifeste, se reproduisant à intervalles irréguliers et dont l’ensemble constitue la syphilis secondaire. Ces accidents se reproduisent pendant plusieurs années, après lesquelles se produisent des lésions pouvant occuper les téguments ou les parties profondes, lésions à tendance dégénérative et destructive ou proliférative et scléreuse qui portent, dans leur ensemble, le nom de syphilis tertiaire.

Cette marche classique de la syphilis, par épisodes séparés par des entractes de durée variable, présente des exceptions nombreuses, mais doit être considérée comme l’expression de la réalité dans l’immense majorité des cas.

MALADIES VÉNÉRIENNES

A la division de la syphilis en syphilis secondaire et syphilis tertiaire, on peut superposer la division en période contagieuse ou virulente, qui répond à la première, et période non virulente qui, sauf exceptions absolument rares, correspond à peu près exactement à la période dite tertiaire.

On décrit encore quelquefois sous le nom de syphilis quaternaire les accidents qui surviennent un grand nombre d’années après l’infection et qui ont les caractères anatomiques et cliniques de la période tertiaire, mais présentent une localisation plus étroite que ceux de cette dernière.

Comme un certain nombre de maladies spécifiques, l’infection syphilitique confère l’immunité contre toute nouvelle atteinte de la même maladie. Les faits de réinfection syphilitique qu’on trouvera réunis dans une récente Revue générale de Hudelo ( Annales de Dermatologie , mai et juin 1891, p. 353 et 470) ont trait pour la plupart à des erreurs de diagnostic et à des lésions de la période tertiaire simulant l’accident primitif. Aucun ne présente de garanties suffisantes pour témoigner sans contestation contre une loi à laquelle les exceptions, si elles existent, doivent être prodigieusement rares.

ÉTIOLOGIE

La syphilis est actuellement une maladie de tous les pays bien que, en raison de conditions climatériques ou autres, elle offre dans certaines régions une gravité bien plus considérable que dans d’autres. Elle présente son maximum de fréquence dans les agglomérations urbaines, où un grand nombre de causes et en particulier une insuffisance dans la réglementation de la prostitution en favorisent le développement et l’extension.

Dans certaines conditions, lorsque des groupes sociaux sont exposés à une cause déterminée d’infection, elle peut constituer de véritables épidémies; et certaines de ces épidémies ont, comme celle qui a succédé au retour en Europe des marins de C. Colomb, leur place dans l’histoire. Le plus ordinairement elle se transmet uniquement d’un individu à un autre.

Modes de transmission. — La syphilis peut se transmettre soit par contagion médiate ou immédiate, soit par hérédité, soit encore par la voie placentaire, de la mère au fœtus ou inversement.

lu Contagion. — Bien que reconnaissant tous pour mécanisme, en dernière analyse, l’introduction, dans l’organisme d’un sujet jusqu’alors indemne, du virus syphilitique contenu dans des tissus ou des sécrétions provenant d’un sujet atteint de syphilis, les modes de contagion sont extrêmement variables, suivant la nature de la substance contaminante, suivant sa voie d’introduction.

On a cru pendant fort longtemps que le chancre était la seule lésion dont les produits renfermassent le virus syphilitique, et Ricord a nié jusqu’en 1859 la contagiosité des accidents secondaires. Des faits nombreux, cliniques et expérimentaux (confrontations de A. Fournier, inoculations de Wallace, de l’Anonyme du Palatinat, de Galligo, de Gibert, etc.) ont prouvé que les sécrétions des accidents secondaires (plaques muqueuses, syphilides cutanées ulcé-

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reuses, etc.) sont éminemment contagieuses, et ce sont certainement ces lésions qui, à cause de leur siège fréquent sur les organes génitaux et au niveau de l’orifice buccal, sont l’origine du plus grand nombre des syphilis.

A une période plus avancée, les lésions syphilitiques cessent d’être contagieuses. Cette règle souffre cependant des exceptions, car on a vu (Landouzy, Fournier, etc.) des sujets devenir syphilitiques au contact d’un conjoint porteur de lésions tertiaires des organes génitaux ou de la langue.

Le sang des sujets atteints de syphilis est éminemment contagieux, au moins pendant les premières périodes : les expériences de l’Anonyme du Palatinat, de Gibert, de P. Pellizzari et les faits de transmission de la syphilis à la suite d’une écorchure des organes génitaux pendant le coït, par des sujets qui n’ont aucune trace de lésions de ces organes, le prouvent suffisamment. Combien de temps le sang reste-t-il infectieux? Malgré les résultats négatifs des expériences de Diday et de Profeta, on manque encore de données précises sur ce point ; cependant un fait récent de Landouzy semble prouver que le pouvoir virulent du sang n’est pas éteint au bout de 4 ans. Il est à remarquer que le sang des nouveau-nés syphilitiques est contagieux alors qu’ils sont issus de parents dont le sang n’est vraisemblablement plus virulent.

On admet que les sécrétions normales (lait, salive, urine, larmes, sueur, sperme) ne sont pas contagieuses, à la condition qu’elles ne soient pas mélangées de sang ou de produits de lésions syphilitiques virulentes ; de même le pus de lésions banales (blennorrhagie, vulvite, vaginite, etc.) non accompagnées de lésions syphilitiques ne semble pas virulent; mais, en face de cette innocuité théorique, il faut placer en pratique la nocuité résultant de la contamination fréquente ou du moins fréquemment possible de ces divers liquides. Ainsi, ce serait s’exposer gratuitement à un danger imminent de recueillir du vaccin sur un enfant syphilitique, sous prétexte que le vaccin pur, non mélangé de sang, est théoriquement incapable de transmettre la syphilis.

Les liquides virulents conservent leurs propriétés alors même qu’ils sont étendus en proportions notables d’un liquide indifférent, tel que l’eau ; on ne sait exactement si les antiseptiques détruisent cette virulence. La dessiccation paraît la faire cesser, mais encore ne peut-on se fier à elle, car on a vu la syphilis se développer à la suite de la vaccination avec du vaccin sur plaques.

La transmission de la syphilis peut se faire et se fait le plus souvent d’une manière immédiate, par contact du sujet contaminé avec le sujet contaminant ; en raison du siège habituel de ses manifestations, c’est surtout dans les rapports vénériens normaux ou anormaux qu’elle se produit.

Mais à côté de ces contacts vénériens, il faut citer toute une série de modes de contagion auxquels ressortissent la plupart des faits que le professeur Fournier désigne sous le nom de syphilis imméritées : les baisers et en particulier les baisers de parents à enfants et ceux des enfants aux adultes, qui font le grand danger des enfants syphilitiques; les morsui’es, la succion d’une plaie par un sujet syphilitique et surtout la succion de la plaie de la circoncision chez les enfants israélites par un opérateur ou mohel atteint de plaques muqueuses buccales ; l’allaitement d’un enfant syphilitique, qui est parfois l’origine de véritables épidémies de syphilis si l’enfant est mis successivement au sein de plusieurs nourrices; enfin le toucher vaginal, qui est la cause

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ordinaire de la syphilis professionnelle des médecins et des sages-femmes.

La transmission médiate peut avoir pour agents tous les corps les plus divers susceptibles d’être mis en contact régulièrement ou accidentellement avec des organes ou des sécrétions de sujets syphilitiques. Citons parmi ceux qu’on aura le plus souvent à accuser les ustensiles de ménage (verres, cuillers, fourchettes, biberons), les jouets d’enfants, les objets de toilette (éponges, canules vaginales), les latrines, les bassins, les instruments de musique, les pipes, le rasoir du barbier; parfois les instruments de chirurgie (spéculum, abaisse-langue, scarificateur à ventouses, porte-crayon à nitrate d’argent, cathéter de la trompe d’Eustache, instruments de dentiste); on a vu, dans des ateliers de verriers, la syphilis transmise de bouche en bouche par la canne qui sert à souffler le verre; le tatouage avec des substances mélangées à la salive d’un individu syphilitique peut également être l’origine de la syphilis; dans les vaccinations en série, la lancette peut transmettre au vaccinifère, ou aux autres sujets vaccinés, la syphilis dont est atteint l’un des vaccinés.

Le simple contact d’une sécrétion virulente avec le tégument ne suffit pas à transmettre la syphilis. Il est de toute nécessité que la surface, cutanée ou muqueuse, sur laquelle l’agent contagieux est déposé, soit le siège d’une solution de continuité : coupure, morsure, écorchure, érosion, crevasse ou excoriation consécutive à l’herpès, à l’eczéma, à une balanite, à la gale, etc.

2° Hérédité. — La syphilis peut être transmise à l’enfant par ses parents, lorsque ceux-ci sont atteints de cette affection au moment de la conception. C’est là la véritable hérédité, hérédité due à l’infection de l’ovule, ou du sperme, ou de l’un et de l’autre par l’agent pathogène de la syphilis.

Il est certain, et cela pouvait être supposé à priori, que la syphilis a plus de chances d’être transmise au produit de la conception lorsque les deux géniteurs en sont atteints. De même la transmission est plus probable lorsque la mère est seule syphilitique que quand le père est seul syphilitique au moment de la procréation. Néanmoins des faits bien observés, tels que ceux de E. Vidal, de Bassereau, de Lancereaux, de Fournier, prouvent sans contestation possible que la syphilis de l’enfant peut avoir pour seule origine la syphilis de son père, la mère ayant été avant la conception et étant restée pendant toute la grossesse indemne de toute manifestation syphilitique apparente.

La transmission de la syphilis au produit de la conception n’est pas fatale, alors même que les deux géniteurs en sont atteints. L’immunité est d’autant plus probable que l’infection des parents remonte à une époque plus éloignée ; elle peut être espérée lorsque les parents ne présentent plus aucun des accidents réputés contagieux. Cependant il y a des exceptions nombreuses : des hommes, plus rarement des femmes, en pleine période de manifestations syphilitiques secondaires, peuvent procréer des enfants indemnes de syphilis; d’autre part, des sujets qui n’ont plus présenté depuis plusieurs années de manifestations de leur syphilis, ou qui n’ont plus que des manifestations tardives et non contagieuses, procréent des enfants syphilitiques. Le professeur Fournier a vu des enfants naître syphilitiques de parents dont la syphilis remontait â 18 et même 20 ans. En pratique, on peut admettre qu’un sujet, dont la syphilis, remontant à 5 ou 4 ans, a été soumise à un traitement régulier et suffisamment prolongé et qui depuis 18 mois à 2 ans au moins n’a plus

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présenté de manifestations syphilitiques quelconques, a chance de ne pas transmettre la syphilis à sa descendance : ce sont les conditions que le professeur Fournier conseille d’exiger pour permettre le mariage des syphilitiques.

En règle générale, lorsqu’un sujet a procréé un enfant sain, il est peu probable que les suivants offrent des manifestations syphilitiques : c’est là une des conséquences de la loi qui régit la syphilis héréditaire, loi d’après laquelle celle-ci offre en général une gravité décroissante à mesure que la syphilis des parents devient plus ancienne et que les grossesses se succèdent.

L’influence du traitement subi par les parents dans les périodes qui précèdent la conception est souvent manifeste : des enfants procréés après un traitement de quelques semaines (traitement du père de famille, comme l’appelle spirituellement le professeur Fournier) peuvent être indemnes, tandis que le produit d’une grossesse ultérieure, non précédée d’une période active de traitement, est plus ou moins gravement infecté.

On a cité quelques observations de transmission héréditaire de la syphilis à la troisième génération : ces faits sont exceptionnels, la plupart sont peu probants; quelques-uns cependant, entre autres celui de C. Boeck, sont presque absolument démonstratifs. Le professeur Fournier, ainsi que E. Besnier et Lannelongue, sont disposés à admettre cette hérédité à longue portée.

5° Syphilis par infection intra-utérine. — On confond ordinairement avec la syphilis par hérédité véritable la transmission au fœtus de la syphilis contractée pendant la grossesse; le mode de contamination est cependant différent dans les deux cas. Dans la syphilis héréditaire proprement dite, l’être nouveau est procréé syphilitique, l’infection est d’emblée totale; dans la syphilis transmise pendant la grossesse, le produit de la conception insuffisamment protégé par le filtre placentaire reçoit un sang qui l’infecte, de même que dans les expériences du professeur Straus et de Chamberland, les fœtus des femelles rendues charbonneuses sont infectés et renferment en petit nombre des bactéries qui leur confèrent l’immunité. Le foie, qui subit le premier ce contact infectieux, est atteint à un plus haut degré que les autres viscères : c’est à ces cas que conviendrait l’expression imagée de chancre hépatique.

La transmission de la syphilis par voie placentaire ne paraît plus se faire lorsque la mère est infectée après le sixième ou le septième mois ; elle est déjà rare dans les syphilis postérieures au cinquième mois.

Ces deux catégories de syphilis congénitales, la syphilis héréditaire proprement dite et la syphilis par transmission maternelle, rentrent dans une description clinique commune ; on n’a pas suffisamment poursuivi leur étude différentielle pour pouvoir leur assigner de caractères particuliers.

4° Loi de Baumès et syphilis par conception. — Lorsqu’une femme a mis au monde un enfant atteint de syphilis héréditaire, elle est désormais à l’abri dé la contagion syphilitique. C’est ce principe qu’on désigne sous le nom de loi de Colles, dénomination à laquelle on doit préférer, comme l’a démontré le professeur Fournier, celle de loi de Baumès, car l’observateur lyonnais a précédé et surpassé en clarté le médecin anglais. Cette immunité, affirmée par l’observation clinique et confirmée par une inoculation négative de Caspary,

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est précieuse, car elle permet à la mère de nourrir sans danger son enfant syphilitique. Elle ne peut se comprendre que si l’on admet que la mère est devenue syphilitique en portant un enfant syphilitique, mais que sa syphilis ne se traduit par aucun autre caractère symptomatique que par l’immunité qu’elle confère contre une infection nouvelle.

Dans les cas répondant à la loi de Baumès, la syphilis ne donne lieu à aucune manifestation extérieure. Dans d’autres cas, les accidents syphilitiques se développent au cours ou à la suite d’une grossesse dont le produit est syphilitique, et cela sans qu’on puisse trouver de porte d’entrée à la syphilis, de chancre ; force est d’admettre que la contamination a eu pour origine le produit de la conception. La réalité de ces syphilis par conception , admise par Ricord, Diday, Depaul, Hutchinson, Fournier, Zeissl, n’est plus discutable.

Ces cas de syphilis par conception méritent d’être rapprochés de ceux où la syphilis maternelle est contractée au cours de la grossesse et transmise au fœtus par la voie placentaire : ils représentent la série diamétralement inverse, une sorte de syphilis héréditaire à l’envers, de choc en retour, et montrent une fois de plus que le placenta n’est pas, contre l’invasion microbienne, le filtre parfait que croyait Davaine.

Agent pathogène de la syphilis. — Les recherches tentées dans le but de déceler l’agent pathogène de la syphilis sont restées jusqu’ici complètement infructueuses. Les micro-organismes colorés ou cultivés par Klebs, Aufrecht, Birsch-Hirschfeld, Morison, etc., n’ont certainement aucun rapport direct avec la syphilis. Le bacille rencontré par Lustgarten (1884-1885) dans le chancre induré et dans les gommes, bacille présentant d’étroites analogies morphologiques et chromophiliques avec ceux de la lèpre et de la tuberculose, a semblé pendant quelque temps pouvoir être considéré comme le parasite de la syphilis ; mais sa vogue a peu duré : les recherches d’Alvarez et Tavel (1885) sur le bacille du smegma préputial ont fait voir la ressemblance, pour ne pas dire l’identité, de ce saprophyte avec le bacille de Lustgarten, et actuellement on ne semble plus, même à Vienne, accorder à ce dernier la moindre valeur. Doutrelepont a décrit dans les lésions syphilitiques un bacille qu’il considère comme propre à celles-ci et à la syphilis et dont il n’a pu obtenir de cultures pures.

Un seul fait se dégage des nombreuses recherches bactériologiques entreprises sur la syphilis, c’est la présence fréquente dans ses lésions ou dans les tissus des syphilitiques, en particulier des hérédo-syphilitiques (Kassowitz et Hoehsinger, Chotzen, etc.), de microcoques dus à une infection secondaire, mais n’ayant aucune relation de cause à effet avec la syphilis elle-même.

Alors même qu’on aurait constamment trouvé dans les lésions syphilitiques un bacille de forme et de caractères nettement différenciés et qu’on en aurait obtenu des cultures pures, on se trouverait encore en présence de difficultés sérieuses pour en étudier le rôle et les propriétés, car on ne cçnnaît aucun animal susceptible de contracter la syphilis. Les recherches sans nombre entreprises sur ce point particulièrement important de la syphilis (Turnbull, Velpeau, Auzias- Turenne, Cullerier, Sigmund et Rosner, Horand et Peuch, Mossé, etc.), ont toutes échoué sans exception. Aucun des faits de Legros (cochon d’Inde), de

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Carenzi (génisse), de Klebs (singe), de Hànsel (lapin), de Martineau (porc et singe) auxquels leurs auteurs attachent une importance plus ou moins considérable n’a pu entraîner la conviction : les lésions plus ou moins étendues constatées dans ces divers cas relevaient d’une septicémie dont l’agent avait été inoculé en même temps que les tissus syphilitiques.

Cette impossibilité de posséder un animal réactif de la syphilis prive l’étude de la syphilis d’un appoint important, car la pathologie expérimentale pourrait éclairer certains points de la syphilis que la clinique est incapable de trancher définitivement.

Quoi qu’il en soit, il est permis de concevoir l’agent pathogène de la syphilis comme très voisin, au point de vue biologique, de ceux de la tuberculose et de la lèpre : les lésions qu’il détermine présentent, comme celles engendrées par ces deux bacdles, une évolution lente et une incubation longue, en même temps qu’elles offrent des caractères histologiques très analogues.