CHANCRE SYPHILITIQUE
Le chancre syphilitique constitue la première manifestation apparente de la syphilis : il se développe au point même où s’est faite l’inoculation.
Il est encore appelé chancre infectant, chancre induré, dénomination défectueuse, car l’induration n’en est pas l’attribut constant et n’est pas pathognomonique de sa nature, chancre huntérien en l’honneur de l’observateur qui en a le premier décrit avec exactitude les caractères, mais sans en reconnaître toute la valeur ; il est souvent désigné en Allemagne sous le nom de sclérose initiale, appellation qui a l’avantage de rappeler ses caractères anatomiques.
Le chancre syphilitique, et c’est là un caractère important au point de vue du diagnostic, n’apparaît pas immédiatement après le contact infectieux (vénérien ou banal), mais en est toujours séparé par une période d’incubation qui varie ordinairement entre 15 et 50 jours, mais peut atteindre 60, 70 et 90 jours ou, tout à fait exceptionnellement, ne pas dépasser 5 à 6 jours.
Son siège correspond toujours à celui de la ou des lésions qui ont servi de porte d’entrée au virus syphilitique. Aussi, ce siège peut-il être très variable : d’où une distinction première et non sans importance entre le chancre des parties génitales (verge, gland, prépuce, urèthre, scrotum; grandes et petites lèvres, clitoris, vagin, col de l’utérus) ou périgénitales (face interne des cuisses, région anale, mont de Vénus) et le chancre extra-génital qui peut occuper les régions les plus diverses : face et en particulier lèvres et langue, membres et spécialement les doigts (dans les syphilis professionnelles des médecins et des sages-femmes) et le bras, siège habituel du chancre vaccinal, etc.; notons encore les amygdales, les paupières, le nez où le chancre est exceptionnel, les fesses, où son étiologie se rapproche de celle du chancre génital, enfin le chancre du mamelon, qui est à peu près exclusivement l’apanage des nourrices. La fréquence du chancre extra-génital comparée à celle du chancre génital est de 6 pour 100 d’après les relevés de Jullien, .proportion qui, d’après
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les relevés des chancres extra-génitaux observés dans le service du professeur Fournier, paraît au-dessous de la réalité.
Il y a lieu, et cela surtout au point de vue de l’apparence symptomatique, de distinguer le chancre des muqueuses du chancre de la peau.
Le chancre syphilitique est ordinairement unique ; mais, dans un tiers des cas environ, il est multiple, qu’il s’agisse du chancre génital ou du chancre extra-génital : on observe ainsi 2, 5, 4 chancres, plus rarement davantage; cependant Lailler en a compté 19 dans un cas; ces chancres multiples correspondent à autant de lieux d’introductions simultanées, ou successives à bref délai, du virus syphilitique ; ils siègent à peu près constamment dans la même région; on peut voir cependant simultanément des chancres génitaux et des chancres extra-génitaux chez un même sujet. Les cas de chancres très multipliés s’observent surtout lorsque la syphilis est venue se greffer sur des lésions ulcéreuses des organes génitaux, et en particulier celles de la gale.
Description clinique. — La lésion qui a servi de porte d’entrée au virus syphilitique a presque toujours disparu complètement et depuis longtemps, lorsque le chancre se développe. Exceptionnellement, et lorsqu’un agent infectieux autre a été introduit en même temps que celui de la syphilis, il peut persister à la fin de la période d’incubation une lésion, telle que le chancre simple, ou des traces d’une lésion, pustule vaccinale par exemple, qui masque ou modifie le mode de début du chancre infectant. Aussi est-ce presque toujours au niveau d’un tégument sain qu’on voit apparaître une petite papule, arrondie, légèrement saillante, de consistance ferme, présentant une légère érosion en son centre, mais n’ayant, somme toute, aucun caractère pathognomonique. Les jours suivants, cette lésion progresse, devient plus nette, plus étendue, l’érosion est plus apparente, et le chancre est constitué : il arrive ainsi rapidement à une phase que l’on peut considérer comme sa période d’état et persiste un temps assez long sans modifications appréciables.
En dépit de son nom, le chancre, à l’état adulte, représente plutôt une exulcération, une érosion superficielle qu’une ulcération véritable ; objectivement, on peut le définir une exulcération reposant sur une base dure.
Cette exulcération est lisse, régulière à sa surface, ne présentant pas les dépressions et les saillies que l’on voit sur le fond vermoulu du chancre simple ; elle est ordinairement de niveau avec les parties avoisinantes, parfois même un peu élevée au-dessus de ce niveau ; il est rare qu’elle soit déprimée, creusée et excavée, de sorte qu’elle n’a pas de bords. La surface exulcérée a une coloration uniformément rouge, d’un rouge que l’on a comparé avec raison à celui de la chair musculaire ; plus rarement, sa partie centrale est grisâtre, diphthéroïde, alors que sa périphérie est rouge ; parfois, en certains points isolés, elle présente une teinte plus foncée, brunâtre ou presque noire, produite par de petites hémorrhagies.
Le chancre suppure peu, ou pour mieux dire ne suppure pas; il laisse seulement suinter une très faible quantité de liquide séreux : sur les muqueuses, ce liquide humecte légèrement sa . surface, et lui forme une sorte de vernis régulier et brillant ; sur la peau, il se concrète en croûtes généralement peu épaisses, d’un brun pâle, quelquefois colorées par un mélange de sang, par-
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fois épaisses comme celles de l’ecthyma, qui valent au chancre cutané la dénomination de chancre croûteux. Dans quelques cas rares, la sécrétion fait complètement défaut et le chancre est purement et simplement représenté par une papule sèche.
Le chancre syphilitique est presque toujours de forme régulière, arrondi ou ovalaire ; quelquefois il est réduit à une simple fissure. Ses dimensions sont variables : parfois il reste très petit pendant toute son évolution, véritable chancre nain, ressemblant, dans certains cas, à une érosion herpétique; il a le plus habituellement la largeur d’une pièce de 50 centimes ; dans quelques cas il atteint des dimensions considérables, formant une tumeur dure du volume d’une noix ou une plaque fibroïde diffuse d’une grande étendue.
La base du chancre présente, en effet, un caractère des plus importants et dont on a fait souvent le signe capital de l’accident primitif de la syphilis : c’est l’induration. Parfois appréciable seulement par une palpation délicate, lorsqu’on a soin de saisir le chancre aux deux extrémités de son diamètre, et méritant le nom de foliacée ou de parcheminée, cette induration est, le plus souvent, plus considérable et plus facile à percevoir ; le chancre donne alors la sensation d’une masse épaisse et résistante, un peu élastique cependant, rappelant absolument la consistance du cartilage. L’induration chondroïde peut exister avec des chancres peu volumineux comme avec des chancres de grande étendue ; elle constitue souvent dans le chancre papuleux le seul caractère diagnostique de valeur. Elle débute, en général, à peu près en même temps que le chancre avant son ulcération, à laquelle elle survit.
Outre l’induration, la base du chancre présente souvent une tuméfaction prononcée, tuméfaction qui déforme considérablement la partie atteinte, détermine au prépuce une variété particulière de phimosis et amène à la lèvre une modification tellement particulière que le chancre peut, dans la plupart des cas, être vu et reconnu à distance.
Les troubles fonctionnels qui accompagnent le chancre sont à peu près nuis : indolore spontanément et à la pression lorsqu’il n’est pas irrité par des causes extérieures, tels que des pansements intempestifs ou le passage de l’urine (chancre de l’urèthre) , il peut cependant devenir douloureux lorsqu’il occupe des orifices tels que le méat urinaire, l’orifice du prépuce, les lèvres, régions dont les mouvements l’exposent à des tiraillements répétés.
Un autre caractère négatif de première importance consiste dans l’impossibilité de l’inoculer au sujet qui en est porteur.
La durée de la période d’état du chancre est variable : les chancres à induration profonde persistent au moins pendant six semaines, les chancres parcheminés évoluent plus rapidement.
Le chancre en voie de disparition prend une coloration plus animée, ressemblant à celle d’une plaie en réparation, sa surface se couvre de bourgeons charnus; en même temps l’induration diminue, la base de la lésion s’assouplit; mais la sclérose persiste encore quelque temps après la réparation.
La place occupée par le chancre est marquée pendant un certain temps par une tache rouge ou pigmentée, une macule plus ou moins persistante : lorsque le chancre a été traité correctement, sans applications caustiques ni irritantes, ces traces disparaissent complètement au bout d’un certain temps,
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surtout lorsqu’il s’agit d’un chancre développé sur une muqueuse ; les chancres cutanés laissent des traces plus longtemps appréciables.
Dans quelques cas, la lésion ne se répare pas dans les limites ordinaires, sa surface devient bourgeonnante ou prend une apparence diphthéroïde : il y a transformation in situ en plaque muqueuse.
Le chancre syphilitique s’accompagne assez fréquemment d 'induration des vaisseaux lymphatiques correspondants : très facilement appréciable sur le dos delà verge, cette lésion se rencontre également à la suite de chancres d’autres régions (membres supérieurs, face, etc.) et est caractérisée par la présence, sur le trajet des lymphatiques, de cordons durs, moniliformes, souvent multiples, au niveau desquels il n’y a pas de changement de coloration de la peau ; contrairement aux traînées lymphangitiques que l’on observe dans le chancre simple, leur suppuration est exceptionnelle. D’après Tarnowsky et Koulneff, le cordon que l’on décrit comme constitué par un vaisseau lymphathique enflammé serait une veine atteinte d’endo et de périphlébite
Les ganglions lymphatiques correspondant à la région occupée par le chancre se tuméfient, et cela presque dès l’apparition du chancre. Un premier ganglion devient dur et volumineux, puis bientôt ses voisins sont atteints à leur tour, constituant ce que Ricord a décrit sous le nom de pléiade ganglionnaire ou bubon syphilitique ; on sent alors un grand nombre de ganglions durs, isolés les uns des autres, au milieu desquels le ganglion atteint le premier se distingue par son volume considérable ; cette adénopathie est indolente et ne suppure pas, contrairement à l’adénopathie satellite du chancre simple. Elle survit au chancre et se confond alors avec les adénopathies généralisées de la période secondaire de la syphilis.
Cette adénopathie, caractérisée au point de vue anatomique par une hypertrophie des follicules du tissu réticulé fin, par la présence de nombreuses cellules lymphatiques volumineuses dans les sinus lymphatiques périfolliculaires et parla tuméfaction des cloisons fibreuses du hile du ganglion (Cornil), est située dans la région correspondante au chancre : il est bon de noter que, comme les adénopathies symptomatiques du chancre simple et des lésions banales du gland, l’adénopathie inguinale du chancre syphilitique est souvent bilatérale. Pour les chancres des lèvres, de la langue et des amygdales, l’adénopathie a souvent, par son développement considérable et par sa longue persistance, une valeur diagnostique ou même révélatrice de premier ordre.
En raison de sa persistance, le chancre peut coïncider, à la fin de son évolution, avec des phénomènes généraux divers, mais ceux-ci ne lui sont pas imputables : ils appartiennent à la série des accidents d’infection syphilitique qui caractérisent la période secondaire de la syphilis, accompagnent les éruptions symptomatiques de cette période et seront décrits avec elle.
Complications. — Des phénomènes inflammatoires de voisinage peuvent se développer autour du chancre : à la suite d’une irritation locale, d’un pansement défectueux, la base du chancre devient molle, œdémateuse, les téguments rougissent, l’œdème peut s’étendre plus ou moins loin ; une variété de phimosis inflammatoire peut ainsi se produire à la suite d’un chancre du prépuce et aboutir quelquefois à la gangrène d’une partie de ce repli.
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On doit également considérer comme dus à Y inflammation des parties et comme favorisés par le siège du chancre et par le contact de l’urine et des sécrétions vaginales, des œdèmes, de consistance élastique et dure, d’apparence éléphantiasique , que l’on observe autour des chancres des grandes lèvres et du sillon balano-préputial d’où ils peuvent envahir les parties voisines.
Le phagédénisme est rare dans le chancre syphilitique ; se développant surtout chez les sujets débilités par l’âge, par la grossesse, l'alcoolisme, le diabète, et très vraisemblablement due à une infection secondaire que les causes précédentes rendent plus active, il peut détruire soit en surface, soit en profondeur ; il se manifeste par l’extension rapide de l’ulcération dont la surface prend un aspect pultacé ou diphthéroïde et suppure abondamment.
La gangrène , qui reconnaît des causes prédisposantes semblables à celles du phagédénisme et une cause déterminante sans doute analogue, est en outre souvent produite par l’intensité des phénomènes inflammatoires ; elle est plus fréquente que le phagédénisme; le chancre prend une coloration jaunâtre, puis brune et est entouré, comme tout foyer gangréneux, d’une zone œdémateuse et inflammatoire.
Anatomie pathologique. — Le liquide que l’on trouve à la surface du chancre renferme des globules de pus, des cellules lymphatiques, des granulations graisseuses, des micro-organismes divers (spores, bactéries, etc.), dont aucun n’a de signification pathogénique. On n’y trouve pas de fibres conjonctives et il se distingue en somme par une série de caractères négatifs du produit de sécrétion du chancre simple. De même la pseudo-membrane d’apparence diphthéritique qui le recouvre parfois ne renferme que des éléments cellulaires (cellules lymphatiques, cellules épidermiques), comme tous les produits pseudo-membraneux quels qu’en soient la nature et le siège.
Lorsqu’on examine à l’œil nu un chancre extirpé sur le vivant, on le trouve constitué par un tissu dur, de consistance fibro-cartilagineuse, résistant au couteau, d’apparence lardacée et exsangue.
Étudié au microscope, ce tissu dur est formé par l’accumulation entre les faisceaux conjonctifs normaux du derme d’éléments divers : les uns sont des cellules lymphatiques provenant des vaisseaux dont elles sont sorties par diapédèse, les autres proviennent de la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif; d’autres sont des cellules fixes de ce même tissu dont le noyati est devenu plus gros en même temps que leur protoplasma est devenu granuleux et s’est tuméfié (cellules fîbro-plastiques de Robin). Ces éléments ont été considérés par Neisser comme caractéristiques du chancre syphilitique, mais ils se rencontrent dans bien d’autres lésions, syphilitiques ou non syphilitiques.
La sclérose s’étend jusqu’à la couche papillaire qui est déformée : au centre du chancre elle forme une surface rectiligne ou à peine sinueuse, tandis qu’à la périphérie les papilles sont plus allongées et plus apparentes.
Les cellules d’infiltration se groupent surtout autour des vaisseaux ; ceux-ci (artérioles et veinules) ont leurs parois épaissies et leur calibre diminué. L’altération des parois vasculaires est, pour Auspitz et pour Unna, la lésion primordiale du chancre, opinion quelque peu exagérée, car Neisser et Leloir l’ont vue manquer dans quelques cas ; elle est surtout constituée, d’après Auspitz,
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Unna et le professeur Cornib par la couche adventice des petits vaisseaux dont les éléments prolifèrent, et, à un moindre degré, par la tuméfaction des cellules de leur couche interne. Cette altération occupe d’abord les vaisseaux les plus superficiels du derme, et se propage de proche en proche jusqu’aux vaisseaux profonds, en même temps que le tissu conjonctif du derme proprement dit est envahi par le processus de sclérose. Dans la paroi vasculaire, l’infiltration cellulaire et la sclérose se propagent de dehors en dedans, et finissent par la transformer en une bande conjonctive dans laquelle on ne trouve plus trace du tissu élastique normal. Ces lésions sont plus considérables sur les veines qui, au lieu de former sur la coupe une fente allongée à parois minces, sont représentées par un anneau à parois épaisses et rigides. Les parois des artères sont également épaissies et leur calibre rétréci est limité par une membrane sinueuse et bourgeonnante. Les capillaires des papilles sont, par contre, assez souvent dilatés sans que leur paroi soit épaissie.
Les filets nerveux qui traversent le tissu du chancre sont le siège d’une névrite interstitielle manifeste.
Sauf les altérations vasculaires, inconstantes d’ailleurs, ces lésions sont celles de l’inflammation en général et ne diffèrent pas nettement de celles que l’on constate dans les gommes syphilitiques.
Les altérations épidermiques sont relativement accessoires ; elles sont presque exclusivement secondaires aux troubles de nutrition engendrés par le déveoppement des lésions de sclérose profonde. Les cellules épidermiques offrent les lésions décrites par Leloir sous le nom d’altération cavitaire, qui précèdent la production des exulcérations; à la périphérie de celles-ci, l’épiderme est hypertrophié, surtout le corps muqueux, et il y a parfois hypertrophie de la couche granuleuse dont les cellules sont plus riches en éléidine.
Diagnostic. — Lésion indolente à peine ulcéreuse, à base indurée, occupant le plus souvent la zone génitale, succédant à long intervalle à un coït suspect, accompagnée d’une adénopathie inguinale de forme spéciale, telle est la physionomie ordinaire du chancre, physionomie tellement particulière qu’on ne peut guère la méconnaître.
Mais quelques-uns de ces caractères peuvent faire défaut, ou être modifiés, les commémoratifs peuvent être peu nets ou trompeurs, et d’autre part des lésions diverses peuvent présenter un aspect se rapprochant plus ou moins de celui du chancre syphilitique.
L 'herpès génital est caractérisé par des ulcérations arrondies, recouvertes d’un enduit blanchâtre, souvent multiples ou bien confluentes et à contours polycycliques, plus profondes que celles du chancre syphilitique, succédant à des vésicules à évolution rapide ; souvent il se développe peu d’heures après un coït quelquefois suspect ; la base des lésions n’est pas indurée. Dans quelques cas, où des causes extérieures (malpropreté, irritations, pansements intempestifs) ont amené l’induration, celle-ci est moins bien limitée et plus mollasse que celle du chancre syphilitique ; elle se laisse facilement déprimer et pour ainsi dire modeler par le doigt; par la pression on en exprime une certaine quantité de liquide transparent, tandis que la pression ne fait suinter aucune trace de liquide de la surface du chancre; l’adénopathie est moins
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développée que dans ce dernier, douloureuse à la pression et, à l’inverse du chancre infectant, n’atteint généralement qu’un seul ganglion ; enfin, les ulcérations se réparent rapidement. Dans quelques cas, des chancres syphilitiques petits et multiples recouverts d’un enduit pultacé peuvent simuler l’herpès, ils en diffèrent par les caractères de leur base qui offre une induration plus ou moins nette, par l’évolution des lésions, leur persistance plus longue que celle des ulcérations herpétiques; le développement d’une polyadénopathie et ultérieurement des symptômes de la syphilis secondaire feront parfois seuls cesser l’hésitation.
Le chancre simple diffère suffisamment, dans les cas ordinaires, du chancre syphilitique par l’aspect irrégulier de sa surface, ses bords taillés à pic ou décollés, sa suppuration plus abondante et l’absence de toute induration ; en outre, il se développe beaucoup plus rapidement après le contact infectant que le chancre syphilitique ; si ces caractères laissent quelques doutes, l’examen histologique de la sécrétion qui ne renferme de fibres élastiques et de débris de tissu dermique que dans le chancre simple, l’inoculation au porteur qui échoue dans le chancre syphilitique et réussit dans le chancre simple, enfin dans quelques cas l’examen du sujet soupçonné d’avoir été l’agent de la contamination, serviront à reconnaître la nature de la maladie avant l’apparition des accidents secondaires.
Dans certains cas, une ulcération présentant tout d’abord les caractères du chancre simple, y compris l’auto-inoculabilité, offre plus tard tous les caractères du chancre infectant et est suivie du développement d’accidents secondaires : c’est là ce qu’on décrit sous le nom de chancre mixte , lequel résulte soit de la contamination syphilitique d’un chancre simple, soit le plus ordinairement de l’introduction simultanée des deux virus au contact d’un sujet atteint à la fois d’un chancre simple et d’un accident syphilitique contagieux. L’observation attentive de l’évolution des symptômes locaux et généraux permettra seule de reconnaître l’entrée en scène de la syphilis.
Certaines folliculites suppurées des organes génitaux peuvent être confondues avec le chancre syphilitique. Elles en diffèrent par la multiplicité des ulcérations, par leurs petites dimensions, la présence d’une sécrétion jaunâtre assez abondante, leur siège au niveau des grandes lèvres.
Chez l’homme, la balanite érosive et, chez la femme, la vulvite érosive peuvent être l’occasion de confusions avec le chancre syphilitique : l’absence d’induration, la multiplicité et l’irrégularité de forme des exulcérations, l’abondance de la suppuration, la marche aiguë des accidents, suffiront à distinguer ces lésions du chancre syphilitique, même de ses formes en nappe.
Des lésions syphilitiques tertiaires des organes génitaux peuvent rappeler de très près l’accident initial et ont fait croire à tort à une réinfection syphilitique : ces syphilides chancriformes ou pseudo-chancres syphilitiques se développent quelquefois au siège même qu’occupait le chancre initial et en particulier dans le sillon balano-préputial; arrondies et indurées comme lui, elles en diffèrent par leur profondeur, l’aspect irrégulier de leur fond, l’absence de polyadénopathie, leur disparition rapide sous l’influence d'un traitement antisyphilitique et l’absence d’accidents consécutifs de syphilis secondaire.
En dehors de la région génitale, le chancre syphilitique expose à des erreurs
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d’un autre genre. Souvent considéré comme un accident banal, comme une plaie ou une écorchure enflammées, il est méconnu précisément en raison de son siège, qui ne fait pas penser à la possibilité de la syphilis.
Aux doigts, à la lèvre, à la langue et à l’amygdale, il peut être pris pour une lésion cancéreuse ; il en diffère par son évolution plus rapide, par les phénomènes inflammatoires qui l’accompagnent assez souvent, par la large induration de sa base, par l’intensité de son retentissement ganglionnaire, mais souvent il n’est reconnu qu’à l’apparition des accidents secondaires.
Le chancre vaccinal mérite une mention spéciale : par suite de son aspect à la fois croûteux et ulcéreux, il est souvent confondu avec Xecthyma ou désigné sous le nom de vaccine ulcéreuse : son apparition après une longue période d’incubation pendant laquelle les pustules vaccinales ont pu se cicatriser complètement élimine cette dernière supposition; l’induration souvent large de sa base, sa persistance sans auto-inoculation de voisinage et l’adénopathie concomitante font rejeter l’idée de l’ecthyma, et le développement de la syphilis secondaire ne peut laisser de doute.
Traitement. — Le traitement du chancre syphilitique doit être des plus simples : supprimer toute cause d’irritation, assurer la propreté et autant que possible l’asepsie de sa surface, telles sont les deux indications à remplir.
Des lavages et au besoin des injections dans les cas de chancres de la vulve, et dans les cas de chancres du gland recouverts par un prépuce en état de phimosis, seront faits avec des liquides soit émollients, soit antiseptiques, suivant que les parties seront ou non enflammées : de l’eau de guimauve dans le premier cas, de l’eau boriquée, une solution faible de sublimé ou la liqueur de Labarraque étendue dans le second. S’il y a de la balanite, des injections de nitrate d’argent en amèneront la disparition et faciliteront la réparation du chancre.
Après les lavages, on prescrira des applications de vin aromatique, d’une solution légère de nitrate d’argent, de pommade au calomel, etc., mais on s’abstiendra de tout topique irritant.
S’il y a des phénomènes inflammatoires, quelques cataplasmes les feront disparaître. Si le chancre est exubérant et si la cicatrisation se fait attendre, des cautérisations au nitrate d’argent pourront la favoriser.
La destruction ou l’ablation du chancre ont été préconisées par certains auteurs comme moyen abortif de la syphilis : nous renvoyons pour l’exposé de cette question, de même que pour celle de l’opportunité du traitement général pendant la durée du chancre, au chapitre du traitement de la syphilis en général.
