SYPHILIS SECONDAIRE

Phénomènes généraux de la syphilis secondaire. — Dès que le

chancre est développé, ou tout au plus quelques heures après qu’il est devenu apparent, l'infection syphilitique est réalisée. Se traduisant tout d’abord par la tuméfaction et l’induration des ganglions lymphatiques correspondant à la

SYPHILIS

région occupée par le chancre, elle n’a pour ainsi dire plus d’autre expression apparente pendant la période qui sépare le chancre des premières éruptions cutanées et à laquelle on a donné le nom de seconde incubation ; mais alors apparaissent une série de troubles de l’économie tout entière qui se déroulent plus ou moins rapidement et persistent pendant un temps variable.

Les éruptions cutanées et les lésions des muqueuses sont souvent les plus apparents de ces troubles, mais sont loin d’être les seuls. Certains se traduisent par des troubles fonctionnels dont le malade a conscience, d’autres ne se révèlent qu’à un examen attentif et complet.

L’un des plus caractéristiques de ces troubles, un de ceux qui rapprochent le mieux la syphilis des maladies infectieuses aiguës, est la fièvre. Elle est sans doute constante à la période secondaire, mais le plus souvent assez légère pour passer inaperçue; dans d’autres cas, bien étudiés par Baümler, Fournier et Janowsky, elle offre une intensité plus considérable, revêt l’un des 5 types suivants : lu accès intermittents, le plus souvent quotidiens et vespéraux; 2° fièvre continue avec exacerbations, ressemblant à la fièvre catarrhale et parfois à la fièvre typhoïde avec laquelle elle a été plus d’une fois confondue, les taches de roséole ayant été prises pour des taches rosées lenticulaires et le chancre ayant passé inaperçu; 5° accès fébriles irréguliers.

Cette fièvre, expression d’une véritable typhose syphilitique, peut précéder ou suivre de près le développement des éruptions généralisées. Elle s’observe le plus souvent de 4 à 6 semaines après le chancre.

Les poussées fébriles sont souvent précédées par une dénutrition générale plus ou moins considérable et accusée à la fois par la perte des forces, par la décoloration des tissus, par la diminution du nombre des hématies, ensemble de phénomènes auxquels on a donné le nom défectueux de chlorose syphilitique. Des palpitations cardiaques, de l’oppression habituelle, se produisent sous son influence, de même qu’une série de phénomènes nerveux, douleurs dans les membres, analgésie, anesthésie et en particulier anesthésie des seins chez la femme (A. Fournier), dépression psychique, quelquefois attaques convulsives, tous dus à un état névropathique que la syphilis exagère ou réveille.

Parmi les phénomènes nerveux, la céphalée mérite une mention spéciale en raison des tortures qu’elle impose aux malades et de l’importance diagnostique que lui donnent sa fréquence et ses caractères. Le plus souvent, elle est profonde, consistant en une lourdeur de tête, une sensation d’étau en différentes régions de la tête, persiste constamment, mais avec une exacerbation vespérale ; d’autres fois, elle est plus violente et vraiment intolérable. Ses conditions pathogéniques sont multiples : tantôt d’origine osseuse ou méningée, elle reconnaît d’autres fois pour cause la nutrition imparfaite des centres nerveux ou des nerfs par un sang altéré; ou bien encore elle est sous la dépendance de la neurasthénie à laquelle la syphilis a servi d’occasion pour se manifester, et offre alors une résistance souvent considérable à la thérapeutique.

Les ganglions lymphatiques sont le siège d’une tuméfaction et d’une induration, et cela non plus seulement dans la région correspondant au chancre, mais encore dans les régions les plus diverses. Ces adénopathies multiples sont le plus souvent sous la dépendance d’une lésion locale de la peau ou

MALADIES VÉNÉRIENNES

des muqueuses, mais certaines traduisent seulement l’infection générale de l’économie par le virus syphilitique. Elles ont pour siège de prédilection la région cervicale postérieure, où elles ont pour le diagnostic de la syphilis une valeur considérable ; la région sterno-mastoïdienne, la région sous-maxillaire, où elles reconnaissent ordinairement pour cause une lésion buccale ; la région épitrochléenne, plus rarement les régions axillaires, inguinales, etc. Dans quelques cas de syphilis grave, elles sont à peu près généralisées. Les ganglions atteints sont indolents ou à peine douloureux à la pression, ne dépassent guère le volume d’une noisette , sont durs et roulent sous le doigt.

Les amygdales sont très souvent hypertrophiées en même temps que les ganglions ; cette tuméfaction peut être indépendante du développement de plaques muqueuses à leur surface, mais le plus souvent celles-ci l’accompagnent; elle se termine ordinairement par résolution.

La rate est souvent tuméfiée, au moment où se produisent les poussées éruptives et surtout lorsque la fièvre présente quelque intensité.

L’appétit est souvent diminué, parfois il y a une véritable anorexie ; d’autres fois, et surtout chez des femmes névropathes, on a noté (Pinctor, Bassereau, Fournier) de la boulimie. L’ictère qui accompagne quelquefois les poussées aiguës de la syphilis secondaire (Gubler, Lancereaux, Lacombe, Delavarenne, Rendu) sera étudié au chapitre de la pathologie hépatique.

Le système artériel est parfois altéré, et dès les premiers mois de la période secondaire, il peut révéler son atteinte par les accidents graves de l’artérite et de la thrombose cérébrale.

Les urines sont peu abondantes et chargées au moment des poussées fébriles; l’albuminurie est exceptionnelle; la peptonurie, signalée par Poehl, est également exceptionnelle (P. Raymond).

Le système pileux est presque toujours atteint dans la syphilis secondaire. Les sourcils tombent à leur partie externe. Les cheveux tombent également ou s’arrachent facilement ; leurs bulbes sont atrophiés ; la chute des cheveux se fait parfois avec une telle intensité que le cuir chevelu présente des zones alopéciques d’étendue variable, tantôt rappelant les clairières des forêts, tantôt offrant une grande analogie avec les aires de la pelade.

Lésions cutanées de la syphilis secondaire. — Les manifestations cutanées de la syphilis offrent un certain nombre de caractères communs qui peuvent se résumer ainsi : forme arrondie; tendance, lorsqu’elles se groupent en des points voisins, à former des cercles ou des demi-cercles; coloration généralement rouge, due à l’association de la congestion cutanée et d’un certain degré de pigmentation et pouvant être comparée tantôt à la couleur du cuivre, tantôt à celle du maigre de jambon; très souvent présence, à la périphérie de la lésion, d’un léger soulèvement épidermique (collerette de Biett); absence de prurit, sauf les cas d’alcoolisme ou de coïncidence avec une affection parasitaire; tendance, sauf dans les premières phases de la syphilis régulière, à détruire les tissus et à produire des ulcérations dont les cicatrices sont souvent le siège d’une pigmentation plus ou moins prononcée, pigmentation encore plus développée aux membres inférieurs par suite des conditions

SYPHILIS

défectueuse de la circulation en retour, ce qui lui ôte dans cette région une grande partie de sa valeur diagnostique (A. Broca).

Les syphilides secondaires participent aux caractères communs des syphilides en général, elles sont en outre généralement résolutives, et résolutives à échéance assez rapide, contrairement aux syphilides de la période tertiaire, lesquelles ont tendance soit à persister longtemps sans aboutir à la résolution spontanée, soit à s’ulcérer plus ou moins rapidement. Cependant, dans certains cas rendus particulièrement graves par l’état général et constitutionnel des sujets bien plutôt que par la qualité du virus syphilitique, les syphilides qui suivent à bref délai le chancre ont une tendance à la destruction et à l’ulcération rapides qui leur a valu le nom de syphilides malignes précoces.

En outre, les syphilides de la période secondaire tendent à se généraliser ou à envahir de grandes étendues de la surface cutanée, et cela d’autant plus qu’elles sont plus précoces, tandis que les syphilides tardives ou tertiaires se localisent davantage, se limitent à une région peu étendue, souvent toujours la même dans une série de récidives successives. Lorsque les syphilides secondaires se limitent à une seule région, elles offrent certains sièges de prédilection : le cuir chevelu et le front ( corona Veneris), le cou, le tronc, les extrémités des membres, la région ano-génitale.

La morphologie des syphilides secondaires est des plus variables et on peut y rencontrer des représentants de la plupart des classes de lésions dermatologiques élémentaires : érythème, papule, squame, vésicule, pustule, macule.

La roséole syphilitique, quelquefois appelée syphilide érythémateuse, mérite la première place, par sa fréquence, par sa précocité d’apparition et par la simplicité et la superficialité de ses lésions anatomiques.

Elle inaugure en effet la série des accidents cutanés de la syphilis et les précède tous : apparaissant vers le 45e jour qui suit le début du chancre, elle met un terme à cette période de latence relative de l’infection syphilitique et parfois d’incertitude diagnostique qui a été désignée sous le nom de deuxième incubation de la syphilis. Souvent, le malade constate sa présence par hasard, en faisant sa toilette ou même le médecin est le premier à la lui révéler.

Elle débute par les flancs et les parties latérales du thorax où l’on doit en rechercher les premières traces par un examen attentif et pratiqué à contrejour, puis s’étend au reste du tronc, à la face interne des membres dont elle occupe surtout le côté de l’extension ; les extrémités des membres et la face sont rarement envahies.

Elle est constituée par des taches dont les dimensions varient de celles d’une grosse lentille à celles d’une pièce de 20 ou de 50 centimes, mais sont presque toutes à peu près égales dans un cas donné ; de forme arrondie ou ovalaire, rarement irrégulières ou déchiquetées, ces taches sont ordinairement disséminées et non confluentes. Leur coloration d’un rose tendre au début, fleur de pêcher (Fournier), devient plus tard plus foncée, plus sombre, vineuse; lorsqu’elles tendent à disparaître, elles s’effacent en devenant d’un rose jaunâtre; la pression ne les fait complètement disparaître que dans leurs premières phases, et reste sans effet à une période avancée.

Dans les cas ordinaires, la roséole syphilitique est uniquement maculeuse, plane, sans la moindre saillie, et les taches ne diffèrent de la peau saine que

MALADIES VÉNÉRIENNES

par leur coloration. Dans certains cas, ses éléments deviennent légèrement saillants, c’est la roséole papuleuse de la plupart des auteurs, la roséole ortiée du professeur Fournier, dans laquelle les saillies ont une coloration moins rose et moins animée que dans l’urticaire et ne présentent ni la décoloration centrale des papules ortiées ni le prurit qui accompagne celles-ci.

La roséole syphilitique évolue lentement, par poussées successives, contrairement aux exanthèmes fébriles; elle met plusieurs jours, une semaine au moins, à atteindre son maximum d’intensité, puis persiste pendant plusieurs semaines, et s’efface avec lenteur, plus rapidement cependant sous l’influence du traitement, en présentant pendant sa période de décroissance un aspect piqueté ou granuleux, dû à la présence d’une série de petites saillies miliaires développées à la base des poils.

Elle peut présenter des rechutes ou mieux des récidives suivant de plus ou moins près la première atteinte. Parfois, au bout d’un temps assez long, on voit apparaître chez des sujets mercurialisés une éruption détachés peu abondantes et disséminées, larges et pâles, à laquelle le professeur Fournier a donné le nom de roséole de retour.

Le développement de la roséole vient bien souvent confirmer le diagnostic du chancre, constaté auparavant et plus ou moins formellement reconnu. Dans les cas où le chancre a passé inaperçu et a disparu au moment où se produit la roséole, on peut avoir à établir le diagnostic de celle-ci. L’apparition lente, sans les phénomènes généraux aigus des exanthèmes, l’existence simultanée des phénomènes de la période secondaire de la syphilis (céphalée, adénopathies, plaques muqueuses, etc.), l’absence de prurit permettent de la distinguer des autres éruptions érythémateuses appartenant au groupe des roséoles : roséole simple, rubéole, roséoles médicamenteuses par ingestion de copah.i ou de substances résineuses, roséole par ingestion de moules et de fraises, roséole blennorrhagique. Nous renvoyons au chapitre Rubéole pour le diagnostic plus détaillé de ces affections. Le pityriasis rosé prête souvent aussi à la confusion : le diagnostic différentiel sera établi au chapitre qui traite de cette dernière affection.

Les syphilides papuleuses comprennent, avec leurs variétés, le plus grand nombre des lésions cutanées qui peuvent survenir au cours de la syphilis, la roséole exceptée. Elles peuvent accompagner celle-ci, lui succèdent généralement et peuvent persister ou plutôt se reproduire, soit sous une forme unique, soit sous des formes variées, pendant un temps très long.

La plus précoce et la plus fréquente des syphilides papuleuses est caractérisée par des éléments arrondis ou ovalaires, dont la coloration rappelle très exactement celle du jambon fumé, d’abord lisses et rouges, plus tard légèrement squameux, qui sont un peu saillants au-dessus du niveau de la peau, et qui ont des dimensions voisines de celles d’une lentille (syphilide papulo-lenticulaire du professeur Fournier); ces éléments sont particulièrement fréquents et nombreux chez les alcooliques ; ils peuvent se développer sur tous les points du corps, soit sous la forme disséminée, soit sous forme de placards plus ou moins confluents, mais offrent une prédilection marquée pour certaines régions : le front, la nuque, le dos, les plis de flexion. Leur développement se fait lentement, dans l’espace de quelques semaines.

SYPHILIS

C’est à cette forme de syphilide que Biett, Legendre et Bazin ont donné le nom de plaque syphilitique de la peau ; elle mérite encore celui de condylome plat. Dans les plis et au voisinage des orifices muqueux, les papules deviennent humides, suintantes, parfois végétantes et présentent une ressemblance parfaite avec les plaques muqueuses.

Les syphilides papuleuses peuvent encore présenter des caractères différents.

Parfois leur volume ne dépasse guère celui d’un grain de mil : d’un rouge parfois assez pâle, peu saillantes, disséminées en grand nombre sur les membres et surtout sur le tronc, elles rappellent le lichen et méritent le nom de syphilides licliénoïdes.

Plus souvent, elles forment des nappes de coloration cuivrée ou jambonnée, occupant une étendue variable d’une région donnée, soit la face, soit les membres et surtout leurs extrémités ; leurs bords sont souvent mal circonscrits, leur forme arrondie ou multicerclée ; à leur surface, l’épiderme est en partie détaché, formant des squames sèches ou un peu grasses, souvent sales, qui s’enlèvent plus ou moins facilement ; en outre, on y voit assez souvent, dans les plis de la paume des mains en particulier, des fissures, des rhagades plus ou moins profondes. Ces lésions, décrites souvent à tort sous le nom de psoriasis syphilitique, méritent la désignation de syphilides psoriasi formes. Elles sont souvent confondues avec le psoriasis lorsqu’elles occupent le tronc, mais I en diffèrent par leur évolution plus rapide, par l’absence de localisation dans ! les sièges de prédilection du psoriasis, enfin par leur disparition sous l’influence du traitement spécifique. Chez les sujets séborrhéiques, elles se recouvrent desquames plus épaisses, plus grasses.

On doit rapprocher de cette forme de syphilide une lésion qui se montre généralement à une période plus avancée, qui se localise à la paume des mains ; souvent difficile à distinguer de l’eczéma, car elle en offre l’apparence squa- I meuse, les fissures, elle en diffère par la forme régulièrement circinée de ses bords et par leur infiltration ; en outre, elle est, le plus souvent, unilatérale, tandis que l’eczéma palmaire affecte ordinairement les deux mains.

Les syphilides papuleuses se recouvrent parfois de croûtes plus ou moins larges et plus ou moins épaisses, de coloration brunâtre, dont la chute n’est pas suivie du développement de cicatrices.

Les différentes formes de syphilides papuleuses s’associent souvent les unes aux autres dans une seule région du corps ou sur toute l’étendue de la surface cutanée ; en outre, chacune de leurs variétés peut se présenter avec des dimensions variables ; il en résulte un polymorphisme de l’éruption qui est d’une grande importance pour le diagnostic objectif des syphilides.

La syphilis donne rarement lieu au développement de vésicules et de bulles. Les vésicules, lorsqu’elles se produisent, sont généralement éphémères. Dans quelques cas exceptionnels, elles sont plus persistantes, et peuvent présenter une grande analogie avec celles de la varicelle, mais elles en diffèrent surtout par leur longue durée et par la teinte cuivrée de leurs contours.

Les syphilides pustuleuses sont plus fréquentes. Tantôt elles se présentent sous la forme de petites pustules acuminées ou hémisphériques, rappelant les pustules de l’acné dont elles occupent les sièges de prédilection et dont elles

MALADIES VÉNÉRIENNES

diffèrent par leur développement rapide. Cette variété se rencontre surtout chez les sujets séborrhéiques. D’autres fois, les pustules plus volumineuses et ombiliquées rappellent celles de la variole et reposent sur une base rouge et indurée. Plus rarement, elles peuvent ressembler aux pustules de l’impétigo. Parfois, les syphilides sont formées de pustules larges, rappelant l’aspect de l’ecthyma.

Le plus souvent, lorsque des pustules se développent chez des syphilitiques, elles sont le résultat d’une infection secondaire accidentelle et constituent une affection cutanée surajoutée à la syphilis ou greffée sur des syphilides.

Les diverses variétés précédentes de syphilides sont constituées, au point de vue anatomique, par une infiltration dermique plus ou moins abondante de cellules embryonnaires, à laquelle s’ajoutent des lésions épidermiques variables, analogues à celles qui constituent les autres altérations cutanées objectivement semblables. Des lésions vasculaires généralement accusées différencient les syphilides des autres espèces de dermatoses.

Hardy a désigné sous le nom de syphilide pigmentaire un trouble dans la coloration de la peau qui est caractérisé par la production de taches ou marbrures, non saillantes, de coloration grise ou bistrée se touchant et se confondant de façon à envelopper des espaces de peau saine : les taches, qui résistent au lavage et au savonnage, figurent, suivant la comparaison de Fournier, un réseau ou une dentelle à larges mailles ; les espaces de peau saine, intermédiaires aux parties pigmentées, ont une forme généralement arrondie.

Le siège presque constant de la syphilide pigmentaire est le cou, particulièrement ses faces latérales, où elle est généralement disposée symétriquement ; on l’observe encore au devant des aisselles, plus rarement sur les parties latérales de l’abdomen et sur les flancs.

Elle se développe sans prurit et sans le moindre trouble fonctionnel, de sorte que son époque d’apparition est souvent difficile à déterminer; on la constate du 6e au 56* mois qui suivent le chancre ; sa durée est assez longue.

On ne l’observe guère que chez des sujets jeunes, plus fréquemment chez des femmes que chez des hommes, et alors souvent chez des hommes à peau fine et blanche comme celle des femmes.

La pathogénie delà syphilide pigmentaire est encore mal élucidée. Il est incontestable cependant que, contrairement à l’opinion émise par quelques auteurs allemands (Kaposi, Neisser), elle n’est pas le reliquat d’une éruption antérieure, mais une lésion évoluant pour son propre compte. Elle serait, d’après Leloir, sous la dépendance d’une altération des nerfs périphériques provoquée elle-même par l’infection syphilitique et se rapprocherait ainsi du vitiligo par sa pathogénie. Elle en diffère néanmoins en ce que les parties blanches intermédiaires aux plaques hyperchromiques ont conservé la coloration normale de la région au lieu d’être dépourvues de pigment comme les zones achromiques du vitiligo. J. Maief en fait la conséquence d’une inflammation chronique spécifique des petits vaisseaux de la peau

Par son siège de prédilection au cou, par la persistance de taches blanches, la syphilide pigmentaire se distingue nettement des diverses variétés de mélanodermies ; elle diffère également des macules dues à une éruption antérieure de syphilides (fausse syphilide pigmentaire). Facile à reconnaître et à

SYPHILIS

rapporter à son origine, cette lésion peut servir de signe révélateur de la syphilis ou de confirmation à un diagnostic douteux.

Lésions des muqueuses. — Les muqueuses sont fréquemment atteintes au cours de la syphilis.

Leurs lésions peuvent se traduire par des aspects analogues à ceux que revêtent les syphilides cutanées. C’est ainsi qu’on peut y voir des érythèmes, des pustules ; mais le plus ordinairement elles revêtent l’aspect connu sous le nom de plaques muqueuses.

Tantôt constituées par une érosion superficielle du derme muqueux qui prend à ce niveau une coloration rouge ou opaline spéciale et caractéristique, elles sont d’autres fois formées par une saillie papuleuse sur laquelle repose l’érosion. Dans certaines régions, à la suite de frottements répétés et d’irritations prolongées, elles deviennent encore plus volumineuses, forment des saillies considérables, occupant de larges surfaces, parfois recouvertes de végétations d’apparence fongueuse ou papillomateuse et donnant lieu à une sécrétion abondante. D’autres fois, elles s’ulcèrent à leur surface et sont plus ou moins profondément entamées ou bien encore elles se recouvrent d’un exsudât pseudo-membraneux, diphthéroïde. D’ailleurs, leur aspect varie suivant les régions où elles se développent et leur description complète ne doit pas trouver place ici : elles seront étudiées avec les détails nécessaires dans les chapitres consacrés aux maladies de la bouche, du pharynx, etc.

Anatomiquement, les plaques muqueuses reproduisent les lésions des syphilides de la peau.