SYPHILIS TERTIAIRE

La syphilis tertiaire n’est pas l’aboutissant fatal de la syphilis secondaire : bon nombre de syphilitiques, après avoir présenté des accidents précoces plus ou moins graves, restent définitivement indemnes ; d’autres, après une période d’accalmie plus ou moins prolongée, sont atteints de manifestations viscérales ou cutanées, parfois rebelles, souvent mortelles, rarement passagères; d’autres encore, atteints de syphilis véritablement graves, ne cessent pas d’être atteints de manifestations, et chez eux la syphilis tertiaire succède pour ainsi dire sans interruption à la syphilis secondaire.

Les causes qui président au développement de la syphilis tertiaire sont com plexes et incomplètement connues. La gravité et l’intensité des manifestations pendant les périodes initiales de la syphilis ne peuvent pas renseigner sur la possibilité des manifestations tertiaires. Les syphilis bénignes ne donnent lieu à la suite du chancre qu’à des accidents passagers, souvent méconnus, et les syphilis ignorées sont fréquemment suivies de manifestations tertiaires. L’absence de traitement, ou son insuffisance, a certainement un rôle dans le développement de ces dernières.

L’alcoolisme, l’impaludisme, le lymphatisme, toutes les causes de déchéance organique, les excès de tous genres en favorisent, également, la production.

Les sujets qui contractent la syphilis à un âge avancé sont particulièrement

MALADIES VÉNÉRIENNES

exposés aux accidents tertiaires qui chez eux succèdent de très près aux accidents précoces de l’infection.

Les localisations de la syphilis tertiaire sont, dans une certaine mesure, favorisées et commandées par une altération antérieure ou par une condition de moindre résistance des tissus et des viscères sur lesquels elles se produisent : les excès de travail ou les états névropathiques prédisposent à la syphilis cérébrale ou médullaire, l’alcoolisme ou la lithiase biliaire à la syphilis hépatique. De là résultent parfois des lésions viscérales à étiologie complexe, dans lesquelles la syphilis s’ajoute à quelque autre cause infectieuse ou à une intoxication pour produire un véritable hybride.

C’est à cette catégorie d’hybrides que semblent appartenir nombre de lésions viscérales qui, pour certains auteurs, ne rentrent pas dans le cadre de la syphilis tertiaire, bien que le rôle de l’infection syphilitique dans leur production semble hors de cause. Tel est le tabes dorsal, dont le professeur Fournier a montré les relations avec la syphilis, relations admises par Erb, par Ziemssen et par un grand nombre de neuropathologistes.

Les manifestations tertiaires de la syphilis peuvent se produire quelques mois après le chancre ; en général, elles ne se développent guère avant la quatrième année de la syphilis. Elles se montrent avec une certaine fréquence jusqu’à la dixième ou la quinzième année, puis deviennent rares. On peut cependant les observer à une époque très reculée : le professeur Fournier a publié des observations de gommes développées 50 et 55 ans après le chancre.

Les lésions de la syphilis tertiaire peuvent se présenter sous la forme de sclérose ou de gommes. Il convient d’y ajouter la dégénérescence amyloïde, qui peut être associée aux deux processus précédents ou évoluer à l’état d’isolement; mais comme il s’agit d’une lésion qui n’est pas spéciale à la syphilis, sa description ne saurait trouver place ici.

La sclérose syphilitique est moins diffuse que celle qui succède à d’autres 1

causes, elle se localise plus volontiers dans une portion d’organe, mais l’en- ,

vahit le plus souvent à l’aveugle sans suivre de systématisation nette. Elle s’accompagne d’altérations vasculaires le plus souvent très prononcées, consistant en endartérite proliférante et en périartérite ; ces lésions vasculaires jouent certainement un rôle dans le développement de la sclérose qu’elles semblent j précéder et dont leur localisation semble commander le siège.

La sclérose peut être isolée ; souvent elle est associée aux gommes, qui constituent par excellence le produit spécifique de la syphilis tertiaire.

Nées au milieu d’un tissu scléreux qui leur forme une enveloppe continue et I d’épaisseur variable, les gommes sont des nodosités circonscrites, d’abord j solides, qui plus tard se ramollissent; leur centre devient d’un blanc mat ou jaunâtre et opaque, d’apparence caséeuse ; puis, il se ramollit et se transforme I en un liquide grumeleux, ressemblant à du pus ou filant et semblable à une solu- ; tion de gomme. Après l’évacuation de ce liquide, il reste une cavité qui se comble plus ou moins rapidement ; la gomme peut également disparaître par j résorption spontanée ou thérapeutique, même après que le ramollissement de | sa partie centrale avait pu faire craindre sa suppuration. Les gommes laissent j ordinairement après elles une destruction des tissus qu’elles avaient envahis |

SYPHILIS

et une cicatrice qui, sur les viscères, présente une importance considérable au point de vue du diagnostic cadavérique de la syphilis.

Histologiquement, la gomme est constituée au début par un amas de cellules embryonnaires, constituant un nodule (follicule syphilitique de Brissaud) ; sa présence détermine le développement de lésions scléreuses à sa périphérie (Malassez), à moins que la gomme ne se développe au sein d’une masse scléreuse préexistante (Brissaud) ; on peut y trouver des cellules épithélioïdes et des cellules géantes; ses dimensions s’accroissent; mais, au bout d’un certain temps, sa nutrition étant entravée par la présence de la sclérose de voisinage, et aussi par suite de la tendance évolutive spéciale de son tissu, elle subit une dégénérescence particulière, laquelle aboutit à la formation de la matière jaunâtre, puis liquide, qui occupe le centre de la gomme.

Les lésions artérielles qui accompagnent ou mieux précèdent la gomme, bien étudiées par Balzer, Marfan et Toupet, consistent en une endopériartérite avec tendance à l’oblitération vasculaire. Elles tiennent sous leur dépendance le développement de la gomme, et agissent pour la produire en tant qu’artérite douée, de par son origine syphilitique, de propriétés spécifiques.

Les lésions viscérales de la syphilis ne peuvent rentrer dans le présent chapitre. Elles seront étudiées à propos de la pathologie de chaque viscère.

Se développant insidieusement et se traduisant, à l’exception de certaines lésions des centres nerveux, par des symptômes à évolution lente et progressive, elles tendent à persister pendant un temps fort long ; le traitement spécifique a sur elles une action incontestable et énergique ; cependant il reste sans effet sur certains des symptômes de ces affections : lorsque, par suite du développement d’une gomme ou d’une oblitération vasculaire, un fragment d’organe a été détruit ou nécrosé, lorsque la cicatrice qui succède à la gomme a cessé d’être une lésion syphilitique pour devenir un tissu scléreux et cicatriciel banal, on n’a plus à espérer que le tissu détruit se régénérera et reprendra ses fonctions, si énergique et si prolongé que soit le traitement antisyphilitique.

Les os sont souvent altérés dans la syphilis tertiaire : hyperostoses, gommes, nécrose, telles sont leurs lésions, dont l’évolution est accompagnée de douleurs à exacerbations nocturnes importantes au point de vue du diagnostic et suivie de déformations, telles que les inégalités de la surface du crâne et les effondrements du squelette du nez avec déformation en lorgnette qui peuvent être utilisés pour reconnaître l’existence de la syphilis.

Les muqueuses des voies digestives et respiratoires sont fréquemment le siège de lésions tertiaires, dont l’étude sera faite à l’occasion des maladies de la langue et du pharynx.

Les lésions cutanées de la syphilis tertiaire ont le plus souvent une tendance ulcéreuse prononcée.

Les plus caractéristiques sont les gommes qui, presque toujours, occupent le derme et l’hypoderme. On peut les observer sur toute la surface cutanée; elles sont particulièrement fréquentes aux membres inférieurs et se développent de préférence dans les points où la peau recouvre directement les os.

Au début, elles forment une tumeur de petit volume, ayant à peu près la consistance d’un ganglion lymphatique, fixée à la face profonde de la peau

MALADIES VÉNÉRIENNES

lorsqu’elles siègent dans le derme, mobile sous la peau lorsqu’elles occupent l’hypoderme. Leurs dimensions augmentent peu à peu et elles peuvent atteindre le volume d’une noix ou celui d’un œuf, conservant toujours une forme arrondie ou offrant des bosselures et des prolongements qui leur donnent leur forme irrégulière. Les gommes cutanées sont souvent groupées et affectent une disposition circinée. Au bout d’un temps variable, la peau qui les recouvre se tend, s’amincit, rougit, en même temps que la consistance de la tumeur diminue et qu’elle devient fluctuante ; puis la peau se rompt, il s’écoule un liquide filant, de consistance gommeuse, et il se produit une ulcération arrondie, profonde, cratériforme, à bords nettement taillés, dont le fond est d’abord inégal et couvert de fragments encore adhérents du bourbillon gommeux ; puis cette ulcération se recouvre de bourgeons charnus, se comble, et au bout d’un temps variable se ferme, laissant à sa place une cicatrice déprimée, d’abord rouge, puis décolorée, souvent bordée d’une zone pigmentée lorsqu’elle siège aux membres inférieurs. Les perforations peuvent être multiples, se réunir en une ulcération de forme irrégulière, à bords festonnés, profonde.

Le diagnostic des gommes cutanées est généralement facile. Avant leur ramollissement et leur ulcération, elles ne pourraient être confondues avec les tumeurs cutanées et sous-cutanées, telles que les fibromes ou avec un ganglion lymphatique. Une fois ulcérées, elles se distinguent facilement de toutes les ulcérations d’autre nature ; les furoncles, avec lesquels elles offrent le plus d’analogie, s’en distinguent par leur marche plus rapide et plus inflammatoire.

Les gommes scrofulo-tuberculeuses risquent d’être prises pour des gommes syphilitiques, mais elles en diffèrent par leur limitation moins nette, la coloration plus livide des téguments qui les recouvrent, leur résistance au traitement spécifique, enfin par l’état général des malades, qui, au cas de gommes scrofulo-tuberculeuses, offrent souvent quelque autre localisation tuberculeuse.

Les nodosités de l’érythème noueux peuvent être confondues avec les gommes, d’autant plus que cet érythème n’est pas rare au cours de la syphilis (Leloir) ; mais leur marche rapide, leur multiplicité, leur siège de prédilection aux membres inférieurs, leur coïncidence avec d’autres formes d’érythème et leur disparition spontanée sans ulcération les font facilement reconnaître.

On voit parfois apparaître, à la suite de l’administration de l’iodure de potassium, des nodosités qui rappellent à la fois les gommes et l’érythème noueux (Ricord, C. Pellizzari, Talamon), mais diffèrent des premières par leur coloration plus rouge, la douleur qui les accompagne, leur disparition rapide dès qu’on cesse l’emploi du médicament et leur réapparition si le malade est de nouveau soumis à ce traitement.

Les syphilides tuberculeuses sont constituées par des saillies de coloration rouge jaunâtre ou rouge vif, reposant sur une infiltration dermique nettement circonscrite du diamètre d’une lentille. Disséminées ou plus souvent réunies en groupes arrondis, dans lesquels chacun des éléments reste isolé, ces saillies laissent après leur résorption une dépression cicatricielle, bien qu’elles ne se soient pas ulcérées. Elles peuvent se reproduire pendant un temps fort long, à intervalles plus ou moins réguliers.

SYPHILIS

Les syphilides pustulo-crustacées et ulcéro-crustacées sont constituées par un néoplasme anatomiquement analogue à celui des gommes. Cliniquement, elles se révèlent par des croûtes de forme arrondie, de coloration jaune ou grisâtre, quelquefois très épaisses et stratifiées, reposant sur une surface ulcérée et suppurante, dont la réparation laisse des cicatrices déprimées et arrondies. Ces syphilides occupent souvent le tronc ; elles se réunissent en groupes plus ou moins étendus, et récidivent avec une facilité désespérante ; à chacune de ces récidives, les lésions se groupent à la périphérie des cicatrices antérieures, de sorte qu’elles affectent une sorte de marche serpigineuse, grâce à laquelle elles finissent par envahir de grandes étendues de la surface cutanée.

Les autres manifestations cutanées de la syphilis tertiaire peuvent présenter des analogies avec certaines des syphilides secondaires et en particulier on peut rencontrer à cette période les variétés tardives des syphilides papuleuses.

Dans quelques cas rares, les syphilides tertiaires sont superficielles et résolutives à la manière des syphilides secondaires précoces. Elles forment, dans ces cas, des taches rouges, arrondies ou irrégulières, s’effaçant en partie par la pression, quelquefois légèrement squameuses, occupant généralement une étendue assez considérable de la surface des membres ou du tronc. Fournier, Besnier, Hallopeau ont cité des exemples de cette forme de syphilides, que Unna considère comme la traduction sur la peau d’une lésion nerveuse (neurosyphilide) qu’il compare sous certains rapports à la lésion nerveuse de la lèpre. Ces éruptions, malgré leur superficialité, sont assez résistantes au traitement.