TUBERCULOSE GOMMEUSE
La tuberculose gommeuse de la peau correspond aux écrouelles cutanées des anciens auteurs. La ressemblance qu’elle présente avec les gommes syphilitiques lui a valu le nom de gommes scrofuleuses ou mieux de gommes scrofulo-tuberculeuses, dénomination proposée par E. Besnier, qui indique tout à la fois le terrain sur lequel elles se développent et leur nature tuberculeuse.
Les gommes tuberculeuses peuvent occuper soit la peau seule, soit le tissu cellulaire sous-cutané seul. Les gommes du tissu sous-cutané ont une grande tendance à se propager à la peau. Ces gommes sont constituées par des infiltrations ou des nodosités, au niveau desquelles la peau ne tarde pas à prendre une coloration rouge livide; elles sont d’étendue variable, peuvent être uniques ou multiples et réunies en amas volumineux de forme irrégulière, à surface mamelonnée. Au bout d’un temps variable, elles se ramollissent, la peau qui les recouvre s’amincit, prend une coloration plus livide, puis se perfore en un ou plusieurs points, donnant issue à un liquide tantôt sanguin, tantôt jaunâtre, quelquefois filant, visqueux. Il en résulte des ulcérations profondes, plus
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larges au niveau de leur fond qu’à leur orifice, formant des clapiers communiquant entre eux par des trajets sous-cutanés lorsque plusieurs gommes voisines se sont ulcérées, d’autres fois des ulcérations à ciel ouvert, larges, irrégulières, à fond mamelonné et bourgeonnant, se recouvrant parfois de croûtes épaisses, grisâtres ou noirâtres, ulcérations torpides, se réparant lentement.
Les gommes tuberculeuses peuvent être les premières manifestations de la tuberculose cutanée, ou bien elles succèdent aux autres formes de celle-ci. Parfois elles se disposent en groupes allongés suivant l’axe d’un membre et correspondant au trajet d’un vaisseau lymphatique, véritable lymphangite tuberculo-gommeuse, qui peut présenter un développement considérable et constituer une forme spéciale longtemps désignée sous le nom de varices lymphatiques et rapportée à la tuberculose par Hallopeau, Lailler et E. Besnier.
Le diagnostic des gommes scrofulo-tuberculeusés est ordinairement facile. Siégeant de préférence à la face, aux parties découvertes, elles se distinguent par leur évolution plus lente, leur aspect livide, leurs ulcérations atones et à fond irrégulier, des gommes syphilitiques avec lesquelles elles présentent le plus de ressemblance.
Les lésions anatomiques des gommes scrofulo-tuberculeuses consistent en une infiltration embryonnaire renfermant des granulations folliculaires que Brissaud démontra, en 1879, être des granulations tuberculeuses. Depuis cette époque, la constatation du bacille tuberculeux (Pellizzari, Letulle) et les résultats positifs de l’inoculation aux cobayes (Letulle) ont confirmé la nature tuberculeuse dé cette lésion depuis longtemps affirmée par E. Besnier au nom de l’observation clinique.
La marche des gommes tuberculeuses est la tendance à l’ulcération et à la persistance des ulcérations produites. Des lésions viscérales de nature tuberculeuse accompagnent et surtout suivent fréquemment leur développement.
Le traitement de cette forme de tuberculose cutanée consiste dans l’application d’iodoforme sur les ulcérations et dans la cautérisation avec chlorure de zinc employé à l’état liquide lorsque les ulcérations sont à ciel ouvert, sous forme de crayons lorsqu'il existe des trajets fistuleux ou des décollements.
LUPUS VULGAIRE
Définition. — On désigne sous le nom de lupus vulgaire, lupus tuberculeux (*), lupus de Willan, une affection chronique de la peau et des muqueuses
(') Le terme de tuberculeux est pris, dans cette dénomination, dans son sens dermatologique, c’est-à-dire qu’il indique que l’aifection a pour élément initial une nodosité intradermique ne présentant aucune tendance à la résorption spontanée.
En raison de la signification ambiguë de ce terme, il est préférable de désigner l’affection sous les noms de lupus vulgaire, sous lequel elle est connue généralement en Allemagne, ou de lupus de Willan : on évite ainsi la confusion que le terme de lupus employé seul pourrait provoquer avec le lupus érythémateux.
LUPUS VULGAIRE
adjacentes caractérisée par le développement de petites nodosités intradermiques de coloration rouge, qui se terminent par l’ulcération ou l’atrophie cicatricielle de la peau, affection produite par le bacille tuberculeux de Koch.
Description. L'élément primitif du lupus, le tubercule lupique, est de coloration rouge brun ou rouge jaunâtre, transparent, rappelant l’aspect du sucre d’orge ou de la gelée de pomme; sa consistance un peu molle est facilement appréciable au toucher lorsqu’il présente une certaine étendue ou avec les aiguilles à scarification qui le dilacèrent très facilement.
Par la pression, il pâlit, mais sans disparaître complètement, si bien que lorsque les tubercules sont disséminés et dissimulés au milieu d’une nappe rouge- érythémateuse, on les rend apparents en tendant la peau de façon à faire disparaître la rougeur du voisinage.
Les nodules lupiques qui occupent les parties superficielles du derme sont facilement appréciables à l’examen direct; lorsqu’ils sont plus profonds, on les perçoit quelquefois mieux à la palpation qu’à la vue ; si l’épiderme qui les recouvre est épaissi et opaque, on les rend facilement visibles en enduisant la peau d’un corps gras. Leur forme est ronde ou ovale, quelquefois polygonale. Leurs dimensions varient de celles d’un grain de mil à celles d’une lentille et plus.
Ils persistent pendant un temps variable, en s’accroissant- progressivement, puis présentent des modifications diverses : tantôt par les progrès de leur accroissement et par suite des altérations que leur présence détermine dans l’épiderme, ils sont mis à nu, et deviennent l'occasion d’ulcérations plus ou moins profondes et plus ou moins larges aboutissant à des pertes de substance parfois étendues et à des déformations considérables ; tantôt ils disparaissent par un processus de résorption interstitielle, donnant lieu à des cicatrices blanches, déprimées, qui n’ont été précédées d’aucune ulcération et qui sont disséminées au milieu des tubercules lupiques en activité ; tantôt ils deviennent le siège d’un processus de sclérose, bien étudié par IL Leloir.
On rencontre fréquemment (E. Vidal, E. Besnier), au niveau ou à la périphérie des lésions lupiques, de petits points blancs, arrondis, faciles à énucléer (grains de milium) qui semblent assez particuliers à cette affection et qui ne s’observent guère au niveau des syphilides ou des tubercules de la lèpre.
Les nodules lupiques peuvent se grouper de façon différente, figurant des dispositions diverses, dans lesquelles les éléments peuvent être tous parvenus à la même période de leur évolution et se présenter avec le même aspect ou au contraire revêtir des apparences très variées. Il résulte de ces combinaisons des formes cliniques très nombreuses qui se prêtent difficilement à une description d’ensemble et dont l’étude détaillée ne peut trouver place ici.
La forme la plus simple du lupus est caractérisée par une plaque de coloration rouge, formée d’éléments dont le niveau ne dépasse pas celui de la peau avoisinante, éléments confluents au niveau de cette plaque ou séparés par des intervalles plus ou moins larges de peau saine ; la plaque, de forme arrondie ou ovalaire* occupe ordinairement le centre de la joue et persiste longtemps à l’état isolé et sans ulcération : cette forme, qu’on rencontre principalement chez les jeunes sujets, est la plus bénigne, mais elle peut être suivie à plus ou
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moins longue échéance de lésions analogues ou plus graves en d’autres régions. La plaque peut aussi s’étendre et s’ulcérer, mais les ulcérations sont rarement étendues et profondes. Ses lésions sont parfois tellement superficielles, disposées en nappes tellement minces, qu’elle peut être confondue avec un disque de lupus érythémateux. C’est là le type du lupus plan ou maculeux.
D’autres fois, les tubercules de lupus offrent un développement exubérant, deviennent saillants au-dessus de la peau saine, en même temps que leur coloration est ordinairement plus intense. C’est là le lupus élevé dont l’aspect variable est parfois comparable à celui de végétations d’oi’igines diverses ; à l’inverse du lupus plan, il présente une grande tendance à l’ulcération.
Le type du lupus ulcéré est fourni par les cas dans lesquels, au bout d’un temps variable, les nodosités lupiques qui recouvrent les narines viennent à se détruire, laissant à leur place une ulcération plus ou moins profonde qui tend à s’étendre en largeur et en profondeur, parfois même avec une grande rapidité ( lupus vorax ) ; ces ulcérations lupiques, indolentes, de coloi'ation rouge, à fond irrégulier et couvert de granulations mollasses et parfois volumineuses, sécrètent un liquide séreux qui se concrète en croûtes plus ou moins épaisses ; leur forme est irrégulière et variable; leurs bords sont de couleur livide, parfois tuméfiés, infiltrés, et cette infiltration pacbydermique peut s’étendre assez loin, parsemée on non de tubercules lupiques non encore ulcérés. L’ulcération détruit une portion plus ou moins étendue des narines, peut arriver à faire disparaître toute la saillie du nez, à atteindre une étendue variable des joues, parfois même des paupières, constituant ainsi une des plus hideuses difformités qui se puissent voir. Dans ces cas, de plus en plus rares depuis les perfectionnements actuels de la thérapeutique du lupus, les ulcérations, une fois détergées, sont souvent plus larges et les destructions plus étendues qu’on ne pouvait le prévoir à la simple vue du malade avant tout traitement. A ces ulcérations succèdent des cicatrices d’abord rouges, puis blanches, parcourues par des brides saillantes, souvent tachetées de granulations lupiques, qui défigurent le visage ; le nez disparu, remplacé parfois par une simple bride cicatricielle perforée d’un étroit orifice, la bouche souvent déformée, les lèvres parfois infiltrées de nodules lupiques ou également cicatricielles, les joues parcourues par des cicatrices plus ou moins larges, les paupières déformées et souvent en ectropion, tel est l’aspect de la face, sur laquelle on peut encore voir se développer de temps à autre des ulcérations peu étendues, de forme irrégulière et rebelles, des croûtes sèches et noirâtres ou grisâtres; les pavillons des oreilles sont détruits en partie, amincis, accolés à la paroi crânienne. C’est à ces cas extrêmes que la maladie a dû son nom ; sans en arriver à ce point, elle donne lieu souvent, pour peu que l’ulcération ait envahi la région nasale, à des pertes de substances plus ou moins étendues, qui aboutissent à l’atrésie cicatricielle de l’orifice narinaire.
L’aspect des ulcérations varie considérablement suivant les cas, en raison de leur étendue, de l’irrégularité plus ou moins grande de leur surface et des caractères de leurs sécrétions. Ainsi les croûtes qui se forment peuvent être grisâtres ou noirâtres, épaisses, étagées à la manière d’une coquille d’huître et rappeler l’aspect de la lésion à laquelle on donne le nom de rupia; elles sont le plus souvent peu épaisses, grisâtres, parfois adhérentes, quelquefois jau-
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nâtres et rappelant celles de l’impétigo. Après la chute des croûtes, la surface des ulcérations est ordinairement inégale, tomenteuse, parsemée de granulations volumineuses. Leur forme, rarement arrondie, quelquefois sinueuse, est presque toujours irrégulière, en raison même du développement irrégulier et à longues échéances des gi’anulations qui les ont produites. Dans certains cas, les ulcérations se reproduisent incessamment à la périphérie des surfaces atteintes, tandis que les parties centrales se cicatrisent et se réparent plus ou moins complètement : c’est le lupus ulcéré serpigineux.
Ulcéré ou non, le lupus peut présenter dans sa disposition des variétés nombreuses ; tantôt formé de tubercules réunis en groupes arrondis ou irréguliers, il est d’autres fois constitué par des éléments disséminés, sans ordre apparent ; parfois ces éléments sont disposés linéairement ou circulairement, ou forment un contour irrégulièrement polycyclique, limitant une surface plus ou moins étendue dont le centre est cicatriciel.
Le lupus non ulcéré peut s’accompagner d’altérations épidermiques qui en modifient singulièrement l’aspect : des squames plus ou moins épaisses, adhérentes et sèches, blanches ou grisâtres, peuvent recouvrir tous ses éléments ou une partie d’entre eux et lui donner une apparence psoriasi forme.
Les modifications qui se produisent dans les tissus du voisinage peuvent être très accusées : les téguments sont parfois mollasses, infiltrés par un œdème lymphangi tique, avec ou sans changement de leur coloration, qui donne aux parties atteintes une consistance myxomateuse ou un aspect éléphantiasique.
C’est surtout lorsque le lupus siège aux membres inférieurs que ces lésions prennent un grand développement : les téguments infiltrés, épaissis, indurés, donnent au membre des proportions considérables.
Aux membres supérieurs, l’œdème existe également, mais moins intense; les lésions des phalanges et des métacarpiens sont fréquentes, amenant la nécrose de portions plus ou moins étendues d’os dont l’élimination détermine des déformations souvent considérables de la main; celle-ci reste fréquemment atrophiée à la suite de ces lupus mutilants des extrémités.
Les lésions du lupus peuvent se cantonner dans une seule région ou envahir simultanément plusieurs régions : le lupus des membres et en particulier des membres supérieurs coïncide ordinairement avec le lupus de la face.
Les ganglions correspondants sont presque toujours, sinon toujours, altérés : leur tuméfaction, variable suivant les cas, suivant la durée de la maladie, suivant l’état ulcéré ou non de la peau, s’accompagne d’induration de leur tissu ou, au contraire, ils se ramollissent, suppurent en présentant tous les caractères des adénites scrofulo-tuberculeuses.
Le lupus peut envahir les muqueuses, soit par propagation d'un lupus cutané, soit à distance et surtout dans les cas graves de lupus cutané. Là encore la maladie se caractérise par le développement de nodosités rouges ou brunâtres, ordinairement saillantes et arrondies, pouvant persister un temps assez long, mais aboutissant le plus souvent à la formation d’ulcérations irrégulières, fongueuses, blafardes, susceptibles de se cicatriser partiellement. Le lupus des muqueuses a des lieux d’élection ; c’est ainsi qu’on l’observe assez fréquemment aux lèvres, aux gencives, qu’il est exceptionnel à la langue où l’on n’en connaît que 2 cas (Leloir et Michelson), qu’il est assez fréquent au pharynx
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(Homolle), au larynx (Marty). La muqueuse nasale en est souvent le siège, et il y occupe le plus souvent la sous-cloison, dont il amène la perforation. Il peut encore se rencontrer sur la muqueuse vaginale, mais est alors presque toujours la propagation d’un lupus des parties génitales externes; depuis le mémoire de Huguier, la plupart des auteurs confondent sous le nom d’esthiomène, cette localisation vulvo-vaginale ou simplement vulvaire du lupus avec une série d’affections chroniques ulcéro-hypertrophiques qui n’ont rien de commun avec le lupus. Le lupus des muqueuses, qui peut d’ailleurs s’observer sans lésion concomitante de la peau,. sera décrit dans les chapitres consacrés aux maladies des fosses nasales et de la cavité buccopharyngienne.
Marche. - Sauf des cas exceptionnels à marche rapide, détruisant en peu de semaines de larges surfaces de la peau, le lupus est toujours une affection essentiellement chronique et lente dans son évolution.
Pris isolément, les tubercules lupiques progressent lentement, mettent un long temps à s’ulcérer ou à disparaître par résorption ou par sclérose; leur développement successif et à intervalles plus ou moins éloignés vient encore allonger la durée de la maladie elle-même qui se chiffre par années ou mieux par dizaines d’années, De plus, la guérison spontanée ou thérapeutique du lupus vulgaire est des plus précaires : les surfaces les plus nettes, les cicatrices les plus régulières peuvent toujours, même après plusieurs années d’intégrité apparente, redevenir le siège de nouvelles nodosités qui, comme les premières, évoluent soit vers l’ulcération, soit vers la disparition spontanée. Aussi les résultats d’une méthode thérapeutique quelconque ne peuvent-ils être jugés qu’après une attente suffisante, si l’on veut éviter de cruelles désillusions.
Complications. - Le lupus peut évoluer pendant un temps assez long sans s’accompagner de troubles apparents de la santé générale, sans donner lieu à d’autre altération que l’adénopathie de voisinage. On rencontre dans les hospices de vieillards des sujets qui, depuis des années, sont atteints de lupus sans en éprouver d’autre inconvénient que la présence sur le visage d’une lésion hideuse et persistante.
Le plus ordinairement, il n'en va pas ainsi et, en suivant les lupiques pendant un temps assez long, on voit leur état général péricliter; ils maigrissent, pâlissent, s’anémient, leurs urines deviennent parfois albumineuses (dégénérescence amyloïde des reins) ; des arthrites tuberculeuses, des lésions pulmonaires à évolution lente, mais de nature manifestement tuberculeuse, peuvent se produire ou encore des accidents plus rapides de tuberculose miliaire.
Les complications précédentes ont pour cause la localisation viscérale de l’agent infectieux qui produit le lupus ; ce sont des manifestations de la maladie à laquelle le lupus appartient plutôt que des complications à proprement parler. Il en est de même des lymphangites, des adénopathies et des gommes dermiques ou hypodermiques qui peuvent se développer au voisinage du lupus ou en des régions plus ou moins éloignées.
D’autres relèvent d’une infection par un micro-organisme intervenant secondairement et occupent les téguments atteints de lupus. Tel est l’érysipèle qui n’est pas rare chez les lupiques quoique souvent il soit simulé par des poussées
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de lymphangite aiguë. D’autres fois, des micro-organismes pyogènes déterminent des ulcérations souvent rebelles et suppurant abondamment.
Une autre complication locale, n’ayant aucun rapport avec la nature tuberculeuse du lupus, est la production d’un épithélioma. Cette complication rare, observée par Hebra, Kaposi, Lang, Volkmann, Leloir, Mibelli, se traduit par le développement, soit au niveau du tissu lupeux, soit plus souvent sur la cicatrice d’un lupus en voie d’évolution, d’une tumeur végétante, fongueuse, mollasse, augmentant rapidement de volume et d’étendue, saignant facilement; cette tumeur, contrairement au lupus non compliqué, donne lieu à des douleurs vives ; elle s’accompagne d'une adénopathie volumineuse et, par la cachexie rapide à laquelle elle donne lieu, bâte singulièrement la mort du malade. Cette complication ne s’observe guère que chez des sujets âgés, porteurs d’un lupus remontant à une époque très éloignée.
Pronostic. — La longue durée de la maladie, ses récidives incessantes, les destructions souvent étendues qu’elle détermine, et cela le plus ordinairement sur des régions découvertes, font du lupus vulgaire une affection des plus redoutables. En outre, elle comporte, au point de vue de la vie des sujets, le pronostic de toutes les tuberculoses locales, c’est-à-dire qu’elle doit toujours faire craindre à échéance plus ou moins éloignée les déterminations viscérales de l’infection tuberculeuse; cependant, celles-ci présentent le plus souvent, lorsqu’elles viennent compliquer le lupus vulgaire, une marche lente et torpide bien différente de leur évolution ordinaire.
Étiologie. — Le lupus vulgaire s’observe presque toujours chez des sujets jeunes ou du moins débute dans le jeune âge, car la lenteur de son évolution fait qu’il se prolonge jusqu’à un âge avancé. C’est ordinairement vers l’âge de a à G ans qu’il apparaît pour la première fois ; on le voit encore se montrer chez des sujets de 12 à 18 ans; mais, à partir de 25 ou 50 ans, il est exceptionnel qu’il se développe chez un sujet jusque-là indemne.
Les lupiques appartiennent presque tous à la catégorie des lymphatiques et ont présenté dans leur enfance les affections diverses des téguments et des muqueuses qui caractérisaient jusqu’à ces dernières années les formes légères ou initiales de la scrofule. Beaucoup sont de souche tuberculeuse, mais il est exceptionnel que la tuberculose des parents se soit traduite par un lupus.
Des causes locales favorisent sans doute le développement du lupus ; telles sont les excoriations traumatiques des téguments, les lésions superficielles (eczéma, impétigo, etc.) si fréquentes chez les enfants, et ainsi s’expliquerait son siège sur les parties découvertes. Il est peu vraisemblable que les agents pathogènes du lupus soient amenés aux téguments par la circulation générale.
Dans certains faits, le mode de contamination de la peau est évident : tels sont par exemple les cas dans lesquels le lupus se développe, à la suite d’une lésion osseuse ou ganglionnaire, au voisinage d’une fistule comme E. Besnier, Jeanselme, Leloir, Jadassohn en ont cité des exemples et comme chez la première malade à laquelle Koch à fait des injections de tuberculine.
D’autres fois, le séjour des sujets dans un milieu habité par des tuberculeux, les contacts répétés avec des objets souillés par l’expectoration des phthisiques,
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doivent faire admettre que le bacille tuberculeux vient du dehors ; le plus souvent la manière dont il parvient au contact de la peau reste inconnue, en raison même de la longue évolution des lésions.
Anatomie pathologique. — Ala surface des nodosités lupiques, l’épiderme est épaissi et s’enfonce profondément pour pénétrer entre les papilles dont la hauteur est augmentée. Les papilles et le derme sont infdtrés de cellules embryonnaires qui, dans les parties profondes du derme, se réunissent en îlots disposés parfois autour des follicules pileux et des glandes sébacées. Ces îlots renferment, soit à leur centre, soit à leur périphérie, des cellules géantes nettement caractérisées et de volume variable ; ces cellules dont l’existence a été constatée par Friedlânder, Chandelux, Larroque, Vidal et Leloir, etc., ont permis de considérer les nodules embryonnaires comme des nodules ou follicules tuberculeux; il est difficile, disent Corail et Babès, de trouver des tubercules plus typiques et contenant plus de cellules géantes que ceux du lupus ; ces nodules n’ont aucune tendance à se caséifier.
Lorsque le lupus s’ulcère, l’épiderme devient le siège de modifications semblables à celles qui précèdent la formation des vésicules et des pustules (altération cavitaire de Leloir).
Les nodules lupiques ne sont pas fatalement voués à l'ulcération : ils peuvent disparaître par résorption spontanée on interstitielle ; ils peuvent aussi subir une transformation fibreuse ou scléreuse bien décrite par Leloir sous le nom de lupus sclérosé; cette métamorphose fibreuse, rarement observée, est une terminaison véritable, un mode de guérison du lupus qui cesse d’être virulent, mode de guérison analogue à celui obtenu par le professeur Lannelongue au moyen de son traitement des tuberculoses chirurgicales par la méthode sclérogène ; elle doit être distinguée de certaines formes de lupus (lupus scléreux) dans lesquelles la production de tissu fibreux ne supprime pas la virulence du lupus et n'empêche pas l’évolution ultérieure des lésions, mais constitue seulement une variété évolutive et anatomo-clinique.
Nature du lupus vulgaire. — En rapportant à la scrofule le lupus vulgaire, Bazin avait déjà, autant qu’on pouvait le faire à son époque, indiqué les relations de cette affection avec la tuberculose. Les transformations qui se sont produites dans la conception de la scrofule devaient amener à rattacher le lupus à la tuberculose. E. Besnier, avant que l’histologie et la bactériologie aient apporté leur appui à cette théorie, soutenait, en se basant sur des arguments cliniques, que le lupus vulgaire présente avec la scrofulo-tuberculose les plus étroites relations, ou mieux que le lupus n’était qu’une des formes de la scrofulo-tuberculose de la peau ; le développement du lupus dans des familles de tuberculeux, la coexistence de lésions tuberculeuses des os, des poumons, etc., parfois le développement du lupus au niveau des fistules dues à une tuberculose osseuse ou ganglionnaire, voilà autant de raisons à invoquer.
La découverte des cellules géantes dans les tissus lupiques par Friedlânder, leur constatation par un grand nombre d’auteurs venait à l’appui de cette opinion ; mais la banalité x'elative de ces éléments n’avait pas entraîné la conviction lorsque la découverte du bacille tuberculeux fournit un nouveau moyen de recherches. Pfeiffer, Doutrelepont, Demme, Schuchardt et Krause, Corail et
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Leloir constatèrent sa présence dans les nodules lupiques; mais il y est toujours peu abondant : sur 11 cas, Cornil et Leloir ne le trouvèrent qu'une seule fois et encore ne purent-ils découvrir qu’un seul bacille sur 12 coupes qu’ils examinèrent. Koch, dans un cas de lupus, obtint une culture pure de bacille tuberculeux qu’il inocula à des animaux chez lesquels elle développa la tuberculose.
Une dernière preuve, plus convaincante que les précédentes en raison de la constance des résultats obtenus, est fournie par l'inoculation aux animaux de fragments de lupus : Cornil et Leloir, sur 14 cobayes inoculés dans une première série d’expériences, avaient déterminé 5 fois des lésions tuberculeuses; Leloir est parvenu, depuis, par l’inoculation dans la chambre antérieure de l’œil du lapin et par un procédé particulier d'inoculation intrapéritonéale chez le cobaye, à obtenir constamment le développement de la tuberculose.
Les injections de lymphe de Koch, en déterminant constamment une réaction locale au niveau des lésions du lupus vulgaire, ont établi une fois de plus la nature tuberculeuse de celui-ci.
Actuellement, la question paraît tranchée définitivement et, malgré l'autorité de Kaposi, la grande majorité des dermatologistes admet sans contestation que le lupus est une des formes de la tuberculose cutanée.
Les recherches précédentes démontrent non seulement que le lupus est une tuberculose, mais encore que c’est une tuberculose peu virulente, une tuberculose atténuée : la preuve en est dans sa marche lente, torpide, dans la rareté des bacilles, dans la difficulté que l’on éprouve à déterminer expérimentalement la tuberculose par inoculation aux animaux, enfin dans la lenteur d’évolution de cette tuberculose expérimentale. Les tuberculoses cutanées sont essentiellement des tuberculoses à faible virulence; mais parmi elles le lupus est remarquable par l’atténuation de son pouvoir virulent. C’est là un élément relativement favorable pour son pronostic et pour son traitement; néanmoins, on ne saurait oublier -que, sous des influences encore indéterminées, cette tuberculose atténuée peut acquérir une virulence considérable et devenir l'origine d’une infection tuberculeuse des plus graves et des plus rapides.
Diagnostic. — La marche lente de la maladie, la présence constante, en même temps que des altérations plus avancées dans leur évolution, de nodules présentant les caractères des lésions initiales du lupus, tels sont les deux éléments primordiaux du diagnostic.
C’est surtout avec les lésions syphilitiques de la face que la confusion est possible, témoin la dénomination de lupus syphilitique donnée par quelques auteurs (Bazin, par exemple, et actuellement J. Hutchinson) à des syphilides ulcéreuses rappelant l’aspect du lupus. Mais, tandis que le lupus persiste pendant des années et n’arrive qu’au bout de ce temps à produire des destructions étendues, les syphilides ont toujours une évolution plus rapide. L’élément initial que l’on rencontre presque toujours en un point quelconque des lésions est différent dans les deux cas : la papule ou le tubercule syphilitiques ont toujours une coloration plus franchement rouge que le tubercule lupique jaune ou brunâtre; leur consistance est plus ferme et leur tissu ne se laisse pas dilacérer par l’aiguille à scarification comme celui du tubercule lupique. Les ulcérations lupiques sont de forme plus irrégulière que celles de la syphilis,
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presque toujours arrondies où polycycliques ; elles sont recouvertes de bourgeons- plus mous que ceux des ulcérations syphilitiques. Dans les cas douteux, le traitement pourra parfois seul servir à établir le diagnostic, les agents de la thérapeutique antisyphilitique restant sans action sur le lupus : c’est surtout chez les jeunes sujets que l’on pourra rencontrer ces cas embarrassants, le jeune âge ne pouvant être invoqué exclusivement à l’appui de la nature lupique d’une lésion, puisque la syphilis héréditaire tardive est tout autant que la syphilis acquise susceptible de déterminer des lésions lupoïdes.
Certaines formes d' épithélioma cutané en nappe, avec ulcérations étendues mais peu profondes, peuvent simuler le lupus : elles en diffèrent par la marche plus rapide, le début à un âge déjà avancé, la présence d’ulcérations sanieuses à fond mollasse ou de cicatrices au centre desquelles on ne trouve pas de nodules semblables à ceux du lupus; leurs bords abrupts et durs, en ourlet, ne rappellent pas les bords ordinairement mous et infiltrés des ulcérations lupiques.
L’épithélioma qui vient se greffer sur un lupus ancien est facile à reconnaître : ses fongosités saillantes, son évolution rapide, sa coexistence avec des lésions nettes de lupus remontant à une époque ancienne le font facilement distinguer de l’épithélioma vulgaire.
Le diagnostic se pose rarement entre la lèpre et le lupus vulgaire : les tubercules lépreux sont plus volumineux, ont moins de tendance à s'ulcérer, ils ont une coloration bien différente de celle des tubercules lupeux et une consistance plus ferme; l’anesthésie des téguments à leur niveau les ferait au besoin distinguer, dans les cas douteux où les conditions de race ou d’habitat pourraient faire hésiter entre les deux affections.
Aux membres, le lupus présente un aspect spécial, qui risque de le faire confondre avec l’ éléphantiasis : les poussées d’œdème lymphangitique aigu ou de pseudo-érysipèle qui l’accompagnent, les transformations verruqueuses et papillomateuses que subissent les téguments complètent la ressemblance produite par l’augmentation du volume du membre. Le début dans le jeune âge. chez des sujets qui n’ont pas habité les pays à éléphantiasis, la présence do nodules lupiques ulcérés ou non ulcérés, la coexistence d’autres manifestations de même ordre sur différentes régions du corps ferait reconnaître la nature véritable de ce pseudo-éléphantiasis lupique.
Le diagnostic avec le lupus érythémateux sera exposé au chapitre suivant.
La différenciation des autres formes de tuberculose cutanée est presque toujours facile : la marche même de l’affection, les caractères des ulcérations qui ne présentent, ni à leur niveau ni à leur pourtour, les granulations caractéristiques, l’absence de contour polycyclique, ne permettront pas de confondre le lupus avec les ulcérations tuberculeuses ; l’absence de tumeurs dermiques ou hypodermiques élimineront les gommes scrofulo-tuberculeuses ; quant à la tuberculose verruqueuse, qui a été décrite sous le nom de lupus scléreux, ses caractères spéciaux, l’état papillomateux de sa surface la distinguent suffisamment des formes banales du lupus.
Traitement. — Le traitement général par les toniques, les reconstituants (quinquina, arsenic, huile de foie de morue, chlorure de sodium, iodo-
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l'orme, etc.), associé à l'hygiène la plus régulière, à l’aération aussi parfaite que possible, devra être prescrit aux sujets atteints de lupus, dans la mesure et sous la forme que nécessite leur état de santé générale; mais ces agents seront insuffisants à enrayer le développement des éléments lupiques existants et surtout à amener leur disparition : ils pourront tout au plus, par la modification imprimée à l’économie, empêcher la production d’éléments nouveaux après la destruction ou l’élimination de ceux déjà développés.
Aussi, le traitement du lupus est-il par excellence un traitement local ou externe, destiné à amener la disparition des éléments lupiques. Variable dans ses indications suivant le siège, la forme, l’étendue, l’ancienneté des lésions, ce traitement a pour agents soit des produits pharmaceutiques caustiques ou irritants destinés à détruire ou à modifier la nutrition des tissus infiltrés, à provoquer l’élimination des nodules lupiques et à en empêcher la reproduction , soit des procédés mécaniques de destruction ou d’ablation des tissus. C’est à ces derniers que l’on doit recourir dans la majorité des cas et c’est à leur introduction dans la thérapeutique du lupus que l’on doit les résultats les plus remarquables et la rareté de plus en plus grande des lupus graves et profondément mutilants. L’extirpation par le bistouri est rarement indiquée plutôt encore que rarement praticable et ne met pas à l’abri de récidives. Le grattage avec la curette tranchante, suivi ou non de l’application de substances parasiticides, permet de faire disparaître rapidement des lésions étendues et surtout des végétations volumineuses ; il est, pour beaucoup de dermatologistes, un moyen de débarrasser la surface lupique et de préparer la mise en œuvre des autres méthodes de traitement.
Les scarifications, proposées par Volkmann, régularisées par Balmanno Squire, vulgarisées en France par E. Vidal et E. Besnier, ont été pendant plusieurs années la méthode de choix dans le traitement du lupus, et sont encore employées par un grand nombre de dermatologistes, soit comme méthode unique de traitement, soit comme adjuvant des autres méthodes. Pour la généralité des cas, E. Besnier leur a substitué la cautérisation ignée et ponctuée soit au moyen d’une pointe fine de thermo-cautère, soit mieux au moyen du galvano-cautère : cette méthode, qui a l’avantage de ne pas exposer aux auto-inoculations de lupus et de supprimer toute perte de sang, donne dans des mains exercées des cicatrices lisses, régulières, tout aussi belles que celles produites par les scarifications.
L’électrolyse a été vantée par Gartner, Hardaway, Jackson, etc.
Les injections de lymphe- de Koch, sur lesquelles on avait cru tout d’abord pouvoir fonder un grand espoir pour la thérapeutique du lupus, et dont l’emploi produit, après une réaction locale violente, une élimination des nodules lupiques les plus superficiels et une cicatrisation rapide des lésions ulcéreuses, ne donnent pas de résultats locaux plus satisfaisants ni surtout plus durables que les méthodes précédentes : les dangers qu’elles font courir au malade les ont fait abandonner par tous les dermatologistes français.
Quel que soit le traitement mis en œuvre, il ne faut pas oublier que son effet n’est le plus souvent que temporaire, que de-s récidives se produisent presque fatalement dans la cicatrice, récidives dont on vient d’autant plus facilement à bout qu’on les attaque plus près de leur début.
MALADIES CUTANÉES
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX
Définition. — L’affection à laquelle on donne depuis Cazenave le nom de lupus érythémateux est caractérisée par le développement, ordinairement sur lés parties découvertes, de taches rouges, présentant une marche lentement centrifuge, s’accompagnant le plus ordinairement d’hyperplasie épidermique et laissant à leur centre, après la disparition de la rougeur, des dépressions atrophiques d’apparence cicatricielle.
Au point de vue objectif, le lupus érythémateux appartient au groupe d’affections à tendance atrophique et cicatricielle précédées d’érythème, que Unna désigne sous le nom d’ulérythèmes.
Description. — Le plus souvent, le lupus érythémateux a pour siège la face ; sa variété la plus fréquente et la plus caractéristique occupe d’une façon symétrique le dos du nez et la portion adjacente des joues sur laquelle elle forme de chaque côté un cercle régulier qui rappelle l’aspect des ailes d’un papillon ; il peut encore siéger en d’autres régions de la face, généralement alors sans tendance marquée à la symétrie. On le rencontre encore sur les oreilles, sur le cuir chevelu où il détermine la chute des cheveux, par zones arrondies ou irrégulières dont la nature est souvent méconnue ; plus rarement, il occupe les membres et affecte alors une prédilection marquée pour leurs extrémités ; on le rencontre quelquefois sur les muqueuses, en particulier sur la muqueuse buccale, soit isolément, soit plus souvent par propagation de lésions des portions adjacentes des lèvres. Quel que soit d’ailleurs son siège, il présente dans ses caractères extérieurs des variétés nombreuses qui l’ont fait désigner sous les dénominations diverses de séborrhée congestive, d’érythème centrifuge, de lupus acnéique, de scrofulide cornée (Hardy), d’herpès crétacé (Devergie), etc.
Il débute par une tache rouge, arrondie, légèrement saillante, de la largeur d'une tête d’épingle à celle d’une lentille, légèrement déprimée à son centre, recouverte d'une squame mince et très adhérente dont la face profonde est hérissée de petites saillies dures correspondant aux orifices folliculaires dans lesquels elle se prolongeait. Par les progrès de la lésion, la tache s’élargit, se déprime à sa partie centrale, tandis que ses bords, de largeur variable, restent légèrement saillants, d’un rouge plus ou moins intense, recouverts de squames sèches ou grasses et fortement adhérentes et présentant une série d’orifices glandulaires dilatés. La partie centrale déprimée peut également conserver une coloration rouge et êti'e couverte de squames minces; mais, le plus ordinairement, elle se décolore, s’atrophie, devient par places lisse et blanche, prend une apparence cicatricielle, et cela spontanément, par le fait même de la marche de la maladie, sans ulcération préexistante ; les îlots cicatriciels peuvent être de petites dimensions et dissimulés par la rougeur générale de la plaque sur laquelle ils reposent, d’autres fois ils constituent la presque totalité de sa portion centrale. Lorsque le lupus érythémateux siège sur le pavillon de
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.
l’oreille, l’altération atrophique qui le caractérise aboutit à des déformations parfois considérables.
Les squames adhérentes qui existent constamment, à un degré quelconque, à la surface des cercles du lupus érythémateux en voie d’évolution, atteignent dans certaines variétés une importance plus considérable : elles sont épaisses, blanches ou grisâtres, d’apparence crétacée ou plâtreuse, ou au contraire jaunâtres, croûteuses, rappelant l’aspect de l’acné sébacée; dans les deux cas, d’ailleurs, cette altération relève de la participation exagérée de l’appareil glandulaire dermique au processus morbide.
Les éléments du lupus érythémateux peuvent persister pendant un temps assez long à l’état de papules disséminées sur une portion plus ou moins étendue du visage et généralement alors assez saillantes. Presque toujours ils présentent l’extension centrifuge qui est le fait dominant de la marche de l’afTection et, par leurs progrès continuels, les éléments peuvent atteindre le diamètre d’une pièce de 5 francs ou même celui de la paume de la main ; ils peuvent se réunir, se confondre par leurs bords ; des plaques irrégulières, à bords rouges plus ou moins saillants, déprimées et cicatricielles à leur partie centrale, occupent alors de larges portions du visage, du cuir chevelu ou des membres.
Marche et pronostic. — La marche de la maladie est toujours lente; la progression centrifuge de ses lésions est quelquefois rapide, soit au début de leur évolution, soit sous la forme de poussées aiguës intervenant au cours d’une évolution chronique ; mais la maladie dans son ensemble est d’une extrême chronicité. La persistance de lésions cicatricielles, l’extension toujours à redouter aux surfaces non encore envahies, la difficulté extrême de son traitement en font une des maladies les plus désespérantes.
En outre, le lupus érythémateux peut s’accompagner de lésions ganglionnaires revêtant le type des adénopathies tuberculeuses ; des affections pulmonaires, pneumonie, congestions pulmonaires à répétition symptomatiques ou non de lésions tuberculeuses, tuberculose pulmonaire (Kaposi, E. Besnier, Dubois- Havenith), peuvent survenir pendant son cours; des manifestations tuberculeuses extra-pulmonaires (méningite, arthropathies, etc.), viennent encore aggraver parfois le pronostic de la lésion cutanée. Sans compter que le lupus vulgaire peut s’associer au lupus érythémateux, constituant ainsi une forme mixte ou érythémato-tuberculeuse du lupus (E. Besnier) qui comporte tous les dangers et toute l’importance nosologique du lupus vulgaire.
Étiologie. — Le lupus érythémateux se développe le plus souvent à l’âge adulte ; il est exceptionnel chez les enfants et chez les vieillards. Les femmes y sont plus exposées que les hommes.
Les sujets qui en sont atteints ont souvent présenté dans leur enfance et dans leur jeune âge quelques-uns des attributs du tempérament dit lymphatique; d’autres sont et ont toujours été dans un état de santé parfait.
Cette affection est plus fréquente chez les sujets qui vivent à la campagne, au grand air, exposés-àla chaleur et au vent, que chez les citadins (E. Besnier) : ce fait est à rapprocher de son siège habituel sur les parties découvertes.
Anatomie pathologique. — La lésion essentielle du lupus érythémateux
MALADIES CUTANÉES
est une infiltration diffuse du derme par des cellules embryonnaires qui se groupent cependant de préférence autour des vaisseaux et autour des glandes et au milieu desquelles Schütz a trouvé, surtout dans les portions les plus anciennement atteintes, un nombre variable des éléments auxquels Ehrlich a donné le nom de Mastzellen. Les éléments du tissu infiltré subissent la dégénérescence granulo-graisseuse et la dégénérescence colloïde, bien étudiées par Leloir, qui aboutissent à leur résorption, à leur atrophie et finalement à leur disparition, d’où l’aspect cicatriciel. Les glandes pilo-sébacées, après une période d’hypersécrétion, sont atteintes à leur tour de dégénérescence granulo-graisseuse, s’atrophient et quelquefois disparaissent complètement.
L’infiltration de cellules embryonnaires débute dans les parties supérieures du derme, où elle offre toujours son maximum, mais elle s’étend jusqu’aux couches profondes du derme, et quelquefois même jusqu’à l’hypoderme; aussi les scarifications doivent-elles, dans cette affection, pénétrer profondément.
Nature. — En dépit du nom sous lequel il est connu, le lupus érythémateux est considéré par nombre d’auteurs comme reconnaissant une cause différente de celle de son homonyme, le lupus vulgaire, en un mot comme n’étant pas de nature tuberculeuse.
Non seulement Kaposi, qui n’admet pas la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, mais encore tous les disciples de l’école de Vienne, et la plupart des dermatologistes français, entre autres E. Vidal et Leloir, contestent la nature tuberculeuse du lupus érythémateux, que E. Besnier continue de soutenir énergiquement; Brocq admet que certaines des lésions rangées actuellement dans le lupus érythémateux sont de nature tuberculeuse.
Les arguments invoqués contre la nature tuberculeuse du lupus érythémateux sont les suivants : absence dans cette affection de nodules tuberculeux et de bacilles tuberculeux, impossibilité de déterminer la tuberculose expérimentale chez les animaux par l’inoculation de fragments de lupus érythémateux. A ces arguments, qui gagneraient à s’appuyer sur un nombre plus considérable de recherches bactériologiques et expérimentales, E. Besnier oppose la coïncidence in situ du lupus érythémateux et du lupus vulgaire, la possibilité du développement d’adénopathies dans le lupus érythémateux et, enfin, la fréquence des localisations tuberculeuses (pulmonaires, articulaires, etc.), au cours de cette affection, fréquence qui n’est ni contestée ni contestable. Les injections de lymphe de Koch ont donné dans le lupus érythémateux des résultats (absence ou faible degré de réaction locale, réaction générale à peu près constante) qui ne peuvent venir catégoriquement à l’appui ni d’une opinion ni de l’autre.
Les arguments cliniques invoqués par E. Besnier ont trop de valeur pour que la question puisse être tranchée en se basant uniquement sur les données histologiques et expérimentales actuellement connues; ainsi que le fait remarquer E. Besnier, on ne peut oublier que pendant longtemps des arguments analogues et fournis par les mêmes méthodes de recherches ont battu en brèche, malgré les données de la clinique, la doctrine de la nature tuberculeuse du lupus vulgaire.
Diagnostic. — Le lupus érythémateux peut être confondu, en raison de son apparence extérieure, avec un grand nombre d’affections diverses, dont
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.
il diffère cependant à un examen mèmè rapide par sa longue durée et la présence toujours reconnaissable de lésions atrophiques et cicatricielles au milieu de ses placards éruptifs : telles sont certaines variétés d’acné, d 'eczéma séborrhéique , de syphilides, à' érythème pernio ; lorsqu’il siège au cuir chevelu, il risque d’être confondu avec les diverses alopécies cicatricielles, mais s’en distingue pourtant par la présence à la périphérie de squames adhérentes recouvrant un bord érythémateux plus ou moins net.
Certaines formes superficielles du lupus vulgaire peuvent également présenter une ressemblance objective parfaite avec le lupus érythémateux; la confusion a peu’ d’importance si l’on admet la nature tuberculeuse du lupus érythémateux; mais elle doit être évitée si l’on ne reconnaît pas une origine identique aux deux affections. La distinction repose sur les caractères suivants : apparition du lupus érythémateux à un âge plus avancé que le lupus vulgaire, extension plus lente et moins régulièrement centrifuge, mais surtout consistance moindre des lésions qui se laissent facilement entamer et dilacérer parles aiguilles à scarification dans le lupus vulgaire, tandis que dans le lupus érythémateux elles résistent à la façon du tissu fibreux.
Traitement. Il est peu de dermatoses dont le traitement soit aussi difficile, aussi long et parfois aussi peu satisfaisant que le lupus érythémateux.
En dehors du traitement général, qui consiste surtout dans l’emploi des reconstituants, huile de foie de morue, fer, arsenic et des préparations iodées, principalement de l’iodoforme, on aura recours au traitement local, lequel devra être institué avec méthode et persévérance. Les emplâtres et les divers topiques à base d’agents réducteurs, en particulier la résorcine et l’acide pyrogallique, fournissent parfois des résultats satisfaisants ; mais on est le plus souvent obligé de recourir aux applications d’acide lactique qui ont donné de bons résultats à E. Besnier, aux cautérisations avec le galvano-cautère, ou aux scarifications précédées de préférence par la cautérisation.
Bibliographie :
G. Thibierge, De la tuberculose cutanée; Revue des Sciences médicales, 1891, p. 660, (Bibliogr. très étendue). — Renouard, Du lupus et de ses rapports avec la scrofule et la tuberculose, Thèse de Paris, 1884. — H. Leloir, Le traitement du lupus; Bull, média., 7 et 11 janv. 1891, p. 11 et 23 (avec un Index des publications antérieures du même auteur sur le lupus). — J. Hutchinson, On the nature of lupus, with spécial referencc to its relation to tuberculosis; Lancet, 17, 24 et 31 janv. 1891, p. 125, 181 et 237. — Kaposi, Pathologie et traitement des maladies de la peau, 2e édit, française avec notes de Besnier et Doyon, Paris, 1891, t. II, p. 45 et 250. — Leloir, Du lupus vulgaire érythématoïde ; Arch. de physiol., 1891, p. 509. — Hallopeau et Jeanselme, Recherches sur la nature d’un lupus érythémateux; Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1891, et Annales de dermat., 1891, p. 686.
LÈPRE
Définition. — La lèpre est une maladie chronique, caractérisée par le développement de néoplasies occupant surtout les téguments et les nerfs et renfermant un micro-organisme spécial, le bacille de A. Hansen.
MALADIES CUTANÉES
Très fréquemment observée autrefois dans toutes les régions du globe, elle se rencontre encore aujourd’hui dans tous les pays; mais elle n’est pas uniformément répandue dans tous. Elle ne se développe pas chez des sujets nés et vivant en France (à l’exception de certaines localités des environs de Nice), et tous les cas que l’on observe dans la plupart des États de l’Europe centrale (Allemagne, Autriche, Belgique, Hollande) et en Angleterre, proviennent de pays plus ou moins éloignés. Ces pays à lèpre sont : en Europe, l’Italie, l’Espagne, la Turquie et surtout la Norvège; en Asie, la Chine, l’empire des Indes, l’Indo-Chine et en particulier le Tonkin, la Perse, l’Asie Mineure ; en Afrique, le Mozambique, le cap de Bonne-Espérance, le Congo, le Sénégal, le Maroc, la Tripolitaine ; en Amérique, quelques régions des États-Unis, le Mexique, le Guatémala, le Vénézuéla, la Guyane, le Brésil et les Antilles; en Océanie, les Philippines, Bornéo, la Nouvelle-Guinée, la Nouvelle-Galles du sud, la Nouvelle-Zélande. Les relations relativement fréquentes et faciles avec un grand nombre de ces régions, l’existence de colonies européennes plus ou moins importantes dans certaines d’entre elles, expliquent comment on voit, à l’état permanent dans tous les pays, un plus ou moins grand nombre de lépreux.
Étiologie. — La tradition ancienne faisait de la lèpre une des maladies les plus contagieuses que l’on puisse rencontrer. Les lépreux, rendus un sujet d’horreur par les déformations de leurs traits, étaient redoutés de tous, traités comme des parias et relégués dans des asiles spéciaux.
Cette tradition s’est conservée intacte dans certains pays, tandis que dans d’autres on est arrivé à douter de son exactitude : on a cité des exemples de sujets vivant pendant des années au milieu et au contact de lépreux, cohabitant avec eux et restant indemnes ; on a invoqué le résultat négatif de quelques expériences d’inoculation ; et on a nié résolument que la lèpre puisse se transmettre de l’homme malade à l’homme sain. Cette doctrine de la noncontagiosité de la lèpre, que soutiennent encore quelques médecins des pays à lèpre, et en particulier Zambaco-Pacha (de Constantinople) et un certain nombre de médecins anglais avec J. Hutchinson, a été fort ébranlée parla découverte du bacille de la lèpre.
Actuellement, malgré quelques oppositions rendues plus acharnées par un but humanitaire dont on ne saurait nier l'élévation, ou par des intérêts commerciaux beaucoup moins respectables, la question de la contagiosité de la lèpre doit être considérée comme résolue. Des sujets, nés dans l’Europe centrale, vont habiter les pays à lèpre et en reviennent lépreux, après s’être trouvés en contact avec des lépreux, soit d’une façon accidentelle, soit d’une manière permanente en les soignant comme le père Damien et plusieurs sœurs hospitalières; l’inoculation, que Arning a faite au condamné à mort Keanu de Havaï, a été suivie du développement de la lèpre. On a vu la lèpre envahir rapidement aux îles Sandwich par exemple, une région préalablement indemne, à la suite de l’arrivée de sujets lépreux ; mais sa transmission n’est pas nécessaire, témoin les nombreux faits dans lesquels un sujet lépreux n’a pas contagionné son conjoint.
Si le rôle de la contagion dans la production de la lèpre est indiscutable, le rôle de l’hérédité est plus difficile à définir exactement. Les anti-contagion-
LÈPRE
nistes, et avec eux la majorité des populations lépreuses, attachent une grande importance à ce mode de transmission : bon nombre de lépreux indigènes ont dans leurs ascendants un ou plusieurs sujets atteints de lèpre ; mais est-ce à ceux-ci qu’ils sont redevables de leur maladie, comme on hérite la syphilis de son père ou de sa mère ? ou bien ont-ils reçu accidentellement, et par l’extérieur, le germe de la maladie? La question n’est pas possible à trancher actuellement. Ce que l’on peut dire, c’est que beaucoup de prétendues lèpres par hérédité sont des lèpres par contagion, laquelle peut avoir pour origine la lèpre d’un sujet étranger à la famille aussi bien que la lèpre des parents : le développement souvent tardif (à l’âge de 5 à 6 ans et plus) de ces lèpres prétendues héréditaires, et la résistance à la maladie des enfants séparés à temps de leur famille (Besnier, Boinet) semblent le prom er suffisamment.
La malpropreté, l’insuffisance et la mauvaise qualité de l’alimentation, l’habitation dans des locaux sordides et trop étroits, l’encombrement — qui favorise si énergiquement toutes les contagions — toutes les fautes contre l’hygiène, fréquemment commises dans la plupart des pays lépreux, facilitent sans aucun doute le développement de la maladie, mais ne la créent pas.
On a invoqué, mais sans preuve réelle à l’appui, l’alimentation par des poissons avariés, et on a cru voir dans le poisson en général l’agent de transmission de la lèpre : Hutchinson a invoqué, à l’appui de cette théorie alimentaire, la prédilection de la lèpre pour le bord de la mer et des cours d’eau ; mais certaines populations lépreuses n’ont jamais fait usage de poisson et habitent des régions éloignées de la mer et des rivières.
En résumé, la seule cause certaine de la lèpre est la contagion, c’est-à-dire la transmission de son bacille par contact direct avec un sujet atteint de lésions lépreuses ulcérées, ou par l’intermédiaire de corps divers sur lesquels des sécrétions lépreuses ont été déposées.
Symptômes. — La lèpre peut se présenter sous deux formes principales, suivant que ses lésions anatomiques se localisent sur le tégument (cutané ou muqueux) ou sur les nerfs. Dans le premier cas, on a affaire à la lèpre tuberculeuse (lèpre systématisée tégumentaire de Leloir), qui correspond à la description de l’éléphantiasis des Grecs. Dans le second cas, on se trouve en présence de la lèpre anesthésique ou trophoneurotique (lèpre systématisée nerveuse de Leloir). Une forme mixte, plus commune, résulte de la combinaison des deux précédentes dans des proportions variables et avec une chronologie également variable.
Quelle que doive être ultérieurement leur forme, les manifestations caractéristiques de la lèpre sont ordinairement précédées, pendant un temps variable, de phénomènes prodromiques identiques. Ces prodromes consistent en une fièvre survenant sous forme d’accès de nombre, de durée et d’intensité variables, accompagnée d’abattement, d’affaiblissement, de tendance au sommeil, de quelques troubles digestifs, d’épistaxis, parfois de maux de tête et de vertiges ; il y a parfois du prurit cutané avec une hyperesthésie plus ou moins marquée ; les malades éprouvent des douleurs névralgiques plus ou moins intermittentes qui occupent particulièrement les membres inférieurs,
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souvent une sensation de courbature, de la rachialgie, des douleurs rhumatoïdes également dans les membres inférieurs.
Lèpre tuberculeuse ou systématisée tégumentaire. — Les éléments tuberculeux sont ordinairement précédés par des taches érythémateuses, planes ou légèrement saillantes comme les éléments de l’érythème papuleux, à bords arrondis et mal délimités, et qui plus tard deviennent plus ou moins foncées ; au niveau de ces taches, le tégument est anesthésique et, lorsqu’elles occupent des régions pourvues de poils, ceux-ci ne tardent pas à tomber; plus rarement ces taches sont pigmentaires d’emblée. Elles procèdent par poussées, parfois accompagnées d’un mouvement fébrile plus ou moins intense et persistent un temps variable, puis disparaissent en laissant dans certaines régions, comme les sourcils, une alopécie persistante.
Au bout d’un temps variable, se montrent les éléments caractéristiques de la lèpre tuberculeuse, les lépromes (léproïdes tuberculeuses de Bazin, léprides tuberculeuses de E. Besnier). Ces lépromes occupent rarement l’hypoderme, plus fréquemment le derme lui-même où ils se présentent, au début, sous la forme d’une saillie papuleuse, arrondie, dont l’étendue et la saillie augmentent peu à peu : de coloration parfois rouge et rappelant celle de l’érythème noueux, ils sont souvent d’un rouge brun ou cuivré tirant sur le violet ou sur le bistre ; leur consistance est ferme ; à leur niveau, la sensibilité cutanée est presque toujours abolie et cette anesthésie a une importance diagnostique considérable ; en outre, les poils tombent, les glandes sébacées sont le siège d’une hypersécrétion notable donnant aux tubercules un aspect huileux, tandis que la sueur est diminuée ou abolie.
Le nombre et le volume des lépromes sont extrêmement variables ; parfois isolés et disséminés au début, ils se rassemblent souvent en une sorte d’infiltration diffuse, à surface irrégulière, qui déforme les parties atteintes et les rend méconnaissables.
Leurs sièges de prédilection sont les membres et la face, c’est-à-dire les régions découvertes, localisation qui, pour le dire incidemment, n’est peut-être pas sans rapport avec l’origine parasitaire et extérieure de la maladie. Aux membres, et surtout à leurs extrémités, ils produisent des déformations considérables et variables, et gênent singulièrement les mouvements des mains et des pieds. A la face, ils sont ordinairement symétriques ; le visage paraît bouffi, le front est épaissi, irrégulier, les paupières sont à demi pendantes ; le nez est élargi, épaté comme chez le nègre, le menton volumineux et élargi ; les joues sont épaisses et inégales ; les lèvres larges, lippues, sont proéminentes, les poils de la face ont presque entièrement disparu. Il en résulte un ensemble tel que, à quelques différences près dans le degré, tous les lépreux se ressemblent quels que soient leur âge, leur sexe et leur race : le diagnostic peut se faire, grâce à cette uniformité d’aspect, à première vue et à distance.
Les ganglions lymphatiques correspondant aux régions atteintes sont volumineux, durs, surtout ceux de l’aine.
Les tubercules lépreux se développent tantôt d’une façon lentement progressive, tantôt sous la forme de poussées aiguës, accompagnées de fièvre et de phénomènes généraux plus ou moins graves; ces poussées, qui peuvent se reproduire à plusieurs reprises pendant le cours de la maladie, ont été parfois
LÈPRE
confondues avec l’érysipèle ou l’érythème noueux auxquels elles ressemblent souvent de très près, et les malades attachent parfois plus d’importance à ces « érysipèles » à répétition qu’aux lésions persistantes de la peau. L'induration et l’épaississement pachydermique des téguments succèdent souvent aux lésions lymphangitiques qui accompagnent ces poussées aiguës.
Les lépromes deviennent quelquefois fibreux et cessent de progresser; parfois encore ils se flétrissent et se résorbent, ou bien ils s’abcèdent et disparaissent par suppuration et, après l’évacuation du pus, les lésions se cicatrisent rapidement. Le plus souvent, le léprome se ramollit, la peau se perfore, et il se forme une ulcération assez profonde, à fond grisâtre, de mauvais aspect et à bords souvent calleux ; la suppuration est épaisse, souvent sanieuse, parfois sanguinolente, d’une odeur rappelant celle des amphithéâtres d’anatomie et qui se communique aux vêtements du malade ; il se forme des croûtes verdâtres ou brunâtres plus ou moins épaisses. Ces ulcères peuvent présenter une grande étendue; parfois ils pénètrent profondément, mettent à nu les tendons, les os, les articulations. Par l’abondance de leur suppuration, ils contribuent à épuiser les malades ; néanmoins, ils peuvent se réparer, laissant à leur place des cicatrices multiples, irrégulières, blanches, dures et consistantes, qui contribuent à défigurer les parties malades.
Les muqueuses sont le siège de tubercules analogues à ceux de la peau ; formant des papules plus ou moins saillantes, molles, roses, livides ou violacées, parfois pâles, grisâtres, quelquefois légèrement végétantes, ils ont sur la muqueuse buccale de grandes ressemblances avec les diverses variétés de syphilomes. On les observe fréquemment sur la langue, au pharynx, au larynx, sur la muqueuse nasale. De même que ceux de la peau, ils peuvent s’ulcérer.
Des altérations oculaires fréquentes et graves peuvent se produire : développement de lépromes à la surface de la sclérotique ou de la cornée, s’accompagnant de lésions semblables de l’iris, d’où iritis à marche lente ; perforations du globe de l’œil ou perte de la vue à la suite de l’iritis et de l’irido-cyclite, parfois panophthalmie à marche aiguë ou suraiguë, tels sont leurs aboutissants.
La tendance spontanée et normale de la lèpre tuberculeuse est l’extension des lésions; la tendance des éléments en particulier est la destruction par ulcération. L’aboutissant de la maladie est la cachexie, amenée par ces deux causes réunies et par l’envahissement des viscères, foie, rate et ganglions mésentériques en particulier. La diarrhée ou des lésions broncho-pulmonaires d’ordres divers terminent ordinairement la vie des lépreux.
Lèpre anesthésique ou systématisée nerveuse ou trophoneurotique. — Ses manifestations consistent principalement en troubles de la sensibilité et en troubles trophiques portant en particulier sur les muscles et les téguments.
Après les prodromes déjà signalés, on voit survenir une éruption de taches arrondies, plus ou moins confluentes, à disposition généralement symétrique, qui, par leur développement excentrique, atteignent des dimensions parfois considérables; de coloration rose au début, ces taches deviennent d’un rouge plus ou moins foncé et, au bout d’un temps assez long, finissent par prendre une couleur brune, fauve ou même noire, en même temps qu’elles présentent une légère saillie et une très légère desquamation. D’autres taches sont caractérisées d’emblée par une pigmentation de coloration et d’intensité variables
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depuis le jaune jusqu’au brun presque noir, occupant surtout les membres et le tronc; de forme circulaire ou un peu irrégulière, ces taches sont lisses, quelquefois légèrement grenues; leur étendue est variable et, lorsqu’elles atteignent une certaine largeur, leur centre se décolore et finit par devenir gris ou même blanc, de même que les poils qui peuvent les recouvrir. Plus rarement, des taches blanches, achromiques, se développent primitivement sur la peau saine sans hyperchromie antérieure. Sur les régions ainsi décolorées, la peau est anesthésique et la sécrétion sudorale est supprimée.
Ces taches, sur la présence desquelles on a voulu baser la description d’une forme spéciale de lèpre (lèpre maculeuse), peuvent exister seules pendant plusieurs années; mais tôt ou tard apparaissent d’autres manifestations de la lèpre.
L’une des plus précoces et des plus importantes est une éruption à laquelle on donne le nom de pemphigus lépreux et qu’il vaut mieux désigner sous celui de lépridc bulleuse : se développant avec une grande rapidité et toujours en petit nombre à la fois, variant du volume d’un grain de mil ou d’une lentille à celui d’une noisette ou d’un œuf de poule, ces bulles ou phlyctènes sont remplies d’un liquide citrin et se rompent bientôt; les croûtes minces qui leur succèdent recouvrent une tache rouge ou violacée qui, après leur chute, prend peu à peu une coloration brunâtre et plus rarement devient achromique. D’autres fois, lorsque la paroi de la bulle a été arrachée, il se produit une ulcération qui laisse après elle une cicatrice d’un blanc éclatant entourée d’un mince liseré brunâtre. Plus rarement, la base de la bulle se transforme en une eschare sèche dont l’élimination met à nu une ulcération à fond grisâtre et longtemps persistante. Lucio et Alvarado, Poncet (de Cluny) ont décrit, sous le nom de lèpre lazarine, une variété dans laquelle des ulcérations de ce genre, développées en grand nombre sur des taches érythémateuses, ne s’accompagnant pas d’autres manifestations lépreuses apparentes.
Quelle que soit leur évolution, on voit au bout d’un certain temps de nouveaux éléments semblables se produire au voisinage du premier et le développement des bulles peut se poursuivre pendant plusieurs années.
La sensibilité est ordinairement normale, parfois exagérée, au niveau des cicatrices qui succèdent aux premières bulles, mais une zone d’anesthésie plus ou moins étendue est de règle sur les cicatrices développées plus tardivement.
L’éruption bulleuse occupe surtout les membres sur lesquels elle a certains sièges de prédilection, le dos des mains et des pieds, le sommet des coudes et des genoux; elle est exceptionnelle à la face et sur les muqueuses.
Au bout d’un temps variable, apparaissent des troubles d’ordre plus manifestement nerveux : hyperesthésie généralement persistante qui occupe des zones plus ou moins étendues des membres, de la face ou du tronc et qui rend insupportable le moindre contact, douleurs paroxystiques parfois horriblement intenses sur le trajet des nerfs des membres ou de la face, contre lesquelles on a tenté parfois l’élongation des nerfs. Dès cette période, on peut constater en explorant certains cordons nerveux, et en particulier le nerf cubital au niveau de l’articulation du coude, des épaississements réguliers ou sous forme de chapelets, qui dans la suite deviennent plus volumineux, plus facilement appréciables et se rencontrent sur d’autres cordons nerveux.
LÈPRE
L’atrophie musculaire débute ordinairement par les muscles de l’éminence thénar comme dans l’atrophie musculaire progressive type Aran-Duchenne, envahit ensuite les muscles de l’éminence hypothénar et les interosseux, produisant la griffe classique, puis elle atteint les muscles extenseurs des doigts. Aux membres inférieurs, elle occupe principalement les muscles du pied et de la jambe et en particulier les extenseurs des orteils, les fléchisseurs du pied et les péroniers. Elle peut atteindre les muscles des bras, des cuisses, les pectoraux, les deltoïdes, les fessiers, amenant des déformations en tout semblables à celles qu’on observe dans l’atrophie musculaire progressive ou dans la syringomyélie.
Ces altérations musculaires s’accompagnent, au prorata de la disparition de la substance contractile, de faiblesse et d’impotence fonctionnelle; on est étonné cependant de la facilité avec laquelle les lépreux atrophiques exécutent encore un bon nombre de mouvements. A la face, la parésie est plus appréciable qu’aux membres et, en raison de la localisation des lésions musculaires, offre une importance diagnostique toute spéciale : commandée par l’envahissement des rameaux périphériques du nerf facial, elle atteint presque uniquement les muscles les plus superficiels : le frontal est inerte; par suite de la parésie de l’orbiculaire palpébral, l’occlusion de l’œil ne peut plus se faire, la paupière supérieure est tombante, l’inférieure est en ectropion ; de là résulte, pour la nutrition de l’œil, un danger spécial : le globe oculaire n’est plus lubréfié parles larmes ni protégé parles paupières, d’où la xérophthalmie, des exulcérations cornéennes, etc. Dans les cas les plus accusés, la joue se creuse, les lèvres sont immobiles par suite de la paralysie de leur muscle orbiculaire , la lèvre inférieure est pendante , la fente labiale asymétrique ; le malade ne peut plus siffler et la prononciation des consonnes labiales est difficile.
Les troubles trophiques cutanés revêtent des formes variées. Par places, et surtout aux extrémités, la peau s’amincit, s’atrophie, [devient lisse ou ridée; les ongles s’amincissent et tombent ou ne sont plus représentés que par une sorte de petit crochet corné. En d’autres points de ces mêmes extrémités, la peau se fendille, il se forme des ulcérations linéaires, qui deviennent de plus en plus profondes, ou bien des phlyctènes se développent et sont l’origine d’ulcérations rebelles, ou encore un durillon est le point de départ d’altérations en tout analogues au mal perforant plantaire (Poncet). Quel que soit leur mode de production, ces lésions ulcéreuses pénètrent jusqu’aux articulations et amènent la chute de portions plus ou moins considérables des doigts et des orteils. D’autres fois les ulcérations, en creusant, arrivent jusqu’aux parties dures, provoquent la nécrose des os qui s’éliminent par exfoliation. C’est là une des formes de la lèpre mutilante.
D’autres fois, la mutilation a lieu par une sorte de résorption spontanée, sans ulcération, comme dans certains cas de sclérodactylie. Ces déformations des extrémités sont très comparables à celles que l’on rencontre dans la sclérodermie, dans la maladie de Raynaud et dans la syringomyélie, type Morvan.
L’anesthésie est un des symptômes les plus caractéristiques de la lèpre trophoneurotique. Son début est difficile à préciser, les malades s’en apercevant par hasard, à l’occasion d’un traumatisme ou d’une brûlure qui ne leur cause aucune douleur; elle débute généralement par les pieds, les jambes,
MALADIES CUTANÉES
les mâins, les avant-bras et la face, plus rarement le tronc, et gagne progressivement mais sans régularité les parties voisines ; elle occupe non seulement la peau, mais les tissus profonds, tout au moins au bout d’un certain temps ; elle porte ordinairement à la fois sur les divers modes de la sensibilité : sensibilité tactile, sensibilité à la douleur, sensibilité thermique, mais peut présenter exceptionnellement la dissociation si remarquable qu’elle offre dans la syringomyélie.
Affreusement mutilé par suite de la marche progressive des lésions, immobilisé par l’atrophie d“ ses muscles, épuisé par la suppuration de ses ulcères, véritable cadavre vivant, indifférent à l’évolution de sa maladie, le sujet atteint de lèpre anesthésique succombe dans le marasme ; sa fin est parfois précipitée par des accidents nerveux tétaniformes, par l’albuminurie, par une diarrhée profuse, exceptionnellement par la tuberculose pulmonaire.
La durée totale de la maladie est certainement plus longue que pour la lèpre tuberculeuse : elle est en moyenne de 18 ans, d’après Danielssen et Boeck ; souvent elle dépasse 25 ou 50 ans, parfois même 40 ans.
Lèpre mixte. — Le plus souvent les deux formes précédentes s’associent l’une à l’autre. Tantôt, dès le début, les symptômes de la lèpre tuberculeuse et de la lèpre trophoneurotique se trouvent associés et évoluent parallèlement pendant toute la durée de la maladie, ou bien l’une d’elles prend le pas sur l’autre. Tantôt les troubles relevant de la lèpre nerveuse ont existé seuls pendant un temps plus ou moins long, lorsqu’apparaissent les lépromes cutanés. Tantôt enfin, des troubles trophoneurotiques surviennent graduellement en même temps que l’éruption tuberculeuse disparaît progressivement, ou même après qu’elle a disparu plus ou moins complètement et depuis un temps plus ou moins long.
Anatomie pathologique. — Signalé en 1871, mais bien décrit en 1874 par A. Hansen (de Bergen), coloré par Neisser, le bacille de la lèpre a les plus grandes analogies morphologiques avec le bacille de la tuberculose ; il est seulement plus uniforme et plus rectiligne que ce dernier. Ses réactions colorantes sont presque toutes identiques à celles du bacille de la tuberculose, cependant il se colore plus facilement par la méthode d’Ehrlich; la fuchsine de Poirier le teint tandis qu’elle est sans action sur le bacille de la tuberculose ; enfin, il résiste ordinairement davantage à la décoloration par les acides.
Le bacille de Hansen se trouve toujours en quantité considérable dans les tissus lépreux. Il occupe le plus souvent les cellules elles-mêmes, mais se rencontre également dans les espaces intercellulaires.
Un grand nombre d’expérimentateurs ont essayé de cultiver ce bacille : quelques-uns (Bordoni-Uffreduzzi, Babès, Boinet, Gianturco) , ont obtenu des résultats positifs plus ou moins constants, le plus grand nombre (Campana, B. Bake, Roux, Cornil et Chantemesse, etc.) ont toujours échoué quels que soient les milieux sur lesquels ils l’aient semé.
L’inoculation des tissus lépreux aux animaux échoue constamment (Neisser, Kôbner, O. Damsch, H. Leloir, Babès). Campana, Vidal et Cornil ont fait voir que les bacilles persistent dans les tissus greffés, ce qui a pu faire croire au succès des inoculations, mais qu’ils ne se répandent jamais dans les tissus voisins.
LÈPRE
Le léprome, quel que soit son siège, est constitué par une accumulation de cellules embryonnaires ayant une grande tendance à se grouper en manchons autour des vaisseaux, lesquels sont variqueux et ont leurs parois épaissies; un certain nombre de cellules lymphatiques sont volumineuses, quelques-unes sont de dimensions telles qu’elles ressemblent à des cellules géantes. On a décrit dans les tissus lépreux de volumineux éléments ovoïdes, sphériques ou irréguliers, possédant des noyaux ovoïdes auxquels Virchow a donné le nom de cellules lépreuses ; ces prétendues cellules lépreuses ne seraient, au moins la plupart du temps, d’après les recherches de Unna et de Leloir, que des amas zoogléiques de bacilles et de spores réunis en boules et englobés par la substance mucilagineuse qui entoure le bacille. Le léprome diffère du tubercule et du syphilome par sa marche'plus lente, par sa moindre tendance à la nécrobiose, par sa limitation moins nette et par l’intensité plus considérable des lésions vasculaires et nerveuses. Il peut subir la transformation fibreuse.
Le léprome cutané occupe surtout les couches moyenne et inférieure du derme, et respecte la zone immédiatement sous-jacente aux papilles. Il détruit par compression les glandes dermiques et les follicules pileux autour desquels il se développe avec une prédilection marquée. Les bacilles font défaut dans l’épiderme, mais existent dans les follicules pilo-sébacés (Babès) ; ils sont nombreux autour des faisceaux nerveux et dans leur épaisseur.
Les lésions des muqueuses sont très analogues à celles de la peau.
Les nerfs qui sont le siège de lépromes sont augmentés de volume dans des proportions souvent considérables, le plus souvent sous la forme de renflements fusiformes qui siègent surtout au voisinage des surfaces osseuses. Ces lésions peuvent occuper presque toute l’étendue des divers nerfs, sauf les plexus et le ironc du sciatique. Ces lésions, à la fois parenchymateuses et interstitielles, peuvent aboutir à la destruction totale du tube nerveux. Contrairement à l’opinion émise par Virchow, Leloir fait jouer le principal rôle à la névrite parenchymateuse qui a pour cause l’action directe du bacille sur l’élément nerveux.
Les lésions méningo-médullaires (sclérose, atrophie) rencontrées d’une façon inconstante à l’autopsie des lépreux semblent être secondaires aux altérations des nerfs périphériques : le bacille fait, en effet, défaut dans ces myélopathies, alors qu’il est constant dans les névrites. On trouvera ce point particulier traité avec les développements qu’il comporte dans le chapitre consacré à l’étude des névrites périphériques, auxquelles nous renvoyons également pour l’étude détaillée des lésions histologiques de la névrite lépreuse.
Les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le testicule sont le siège de lésions généralement diffuses qui renferment des bacilles isolés ou groupés.
Les poumons sont fréquemment altérés à l’autopsie des lépreux, qu’il s’agisse de broncho-pneumonie ou de tuberculose pulmonaire ; cette dernière est extrêmement fréquente dans la lèpre systématisée tégumentaire : les lésions pulmonaires considérées par Danielssen et Boeck comme appartenant à la lèpre semblent relever de la tuberculose et Hansen n’a pas trouvé de bacilles de la lèpre dans le poumon ; notons cependant que Babès l’a rencontré dans des portions de poumon qui paraissaient saines à l’œil nu.
Le tube digestif paraît respecté d’une façon constante par la lèpre.
Le sang ne contient pas d’une façon permanente des bacilles : ceux-ci
MALADIES. CUTANÉES
semblent s’y détruire rapidement lorsqu’ils y séjournent. La lymphe est par contre, dans tous les points où elle est stagnante (lacunes interstitielles des divers tissus), le liquide de culture par excellence du bacille lépreux.
La dégénérescence amyloïde des différents viscères n’est pas rare dans les autopsies de lépreux.
Diagnostic. — Le diagnostic de la lèpre est souvent embarrassant, mais ce qui fait le plus souvent méconnaître cette maladie — et cette remarque s’applique surtout à la lèpre trophoneurotique — c’est qu’on ne songe pas à son existence, non seulement dans les pays où la lèpre ne règne pas à l’état endémique, mais même dans ceux où elle est répandue.
Les troubles de la sensibilité, l’existence de lépromes sur le trajet des nerfs, le séjour plus ou moins prolongé dans un pays contaminé, telles sont les bases du diagnostic dans certains cas douteux ; encore faut-il remarquer que l’anesthésié peut faire quelquefois défaut, qu’elle peut exister dans diverses affections du système nerveux; quant à l’aveu du séjour dans une région lépreuse, il est quelquefois difficile à obtenir et n’élimine pas la coïncidence possible d’une affection cutanée ou nerveuse.
Les dermatoses avec lesquelles la confusion est possible dans la forme tuberculeuse sont, en dehors de l’érythème noueux que la marche de la maladie ne larde pas à éliminer, le lupus , certaines formes de syphilides tuberculeuses hypertrophiques ou tuberculo-ulcéreuses, le sarcome cutané, la lymphadénie cutanée. En cas de doute, l’excision d’une portion des tissus malades permettra d’y faire la recherche du bacille de Hansen.
Dans la forme trophoneurotique, on a pris les macules érythémateuses pour diverses variétés d 'érythème, de roséole, pour 1 e pityriasis versicolore, etc., on a confondu les taches pigmentaires avec le vitiligo, la sclérodermie-, mais l’examen de la sensibilité, pour peu qu’on y pense, fera éviter l’erreur. De même il suffira presque toujours d’y songer pour reconnaître le pemphigus lépreux.
Les troubles trophiques des téguments et des muscles peuvent être la cause de confusion avec ceux de la maladie de Raynaud, la sclêrodactylie, le mal perforant d’une part, avec les atrophies musculaires myopathiques ou myélopathiques d’autre part : les altérations de la sensibilité font défaut dans ces affections ou y sont peu prononcées. Il n’en est pas de même dans la syringomyélie ; dans les deux affections, les troubles de la sensibilité peuvent être identiques; mais l’évolution plus rapide des troubles trophiques, leur développement chez des sujets ayant habité les régions lépreuses, la coexistence de la paralysie des muscles orbiculaires palpébraux, enfin la présence des nodules léprëux, soit au niveau des téguments, soit tout au moins sur les nerfs cubitaux, permettent le plus ordinairement d’affirmer l’existence de la lèpre, à la condition toutefois que sa possibilité ait été soupçonnée.
Traitement. — On en est souvent réduit à un traitement palliatif. Par l’hygiène générale et l’antisepsie locale, on s’efforcera de relever les forces du malade et on l’empêchera de s’infecter à la faveur des lésions ulcéreuses de ses téguments. Avec certaines localisations (oculaires, laryngées, etc.), un traitement chirurgical pourra s’imposer pour remédier à des accidents immédiats plus ou moins sérieux. Parfois aussi les mutilations produites par la maladie
IMPÉTIGO.
nécessiteront l’amputation d’une portion ou d’un segment de membre. L’élongation des nerfs a parfois soulagé des malades torturés par de violentes douleurs.
L’ablation des lépromes ou leur destruction au moyen des caustiques ou du feu serait un moyen de guérison si les foyers pouvaient être tous atteints, mais comme elle ne peut être que partielle, elle constitue parfois un palliatif, jamais un moyen curatif et c’est surtout à la thérapeutique interne que l’on doit s’adresser.
Des médicaments divers ont été proposés : presque tous ont échoué misérablement. On a obtenu quelques effets de l’ichthyol (Unna) ; mais les substances qui méritent certainement le plus de confiance sont l’huile de chaulmoogra et un des acides qui entrent dans sa composition, l’acide gynocardique (Z. Falcao, Vidal, L. Roux).
La lymphe de Koch produit une réaction locale modérée au niveau des lésions lépreuses (M. Joseph, Arning, Hallopeau, Goldschmidt, etc.), mais rien ne prouve qu’il s’agisse là d’un processus ayant une tendance curatrice.
A l’emploi des moyens précédemment énumérés, il faut joindre la résidence dans les pays où la lèpre n’existe pas à l’état endémique et où il est, par suite, permis de supposer que son développement est moins facile.
La prophylaxie de la lèpre consiste essentiellement dans l’isolement des lépreux : la création et l’utilisation de léproseries où, cela va sans dire, les malades seront traités avec humanité, sont les seuls moyens de restreindre leur nombre et d’arrêter la marche d’une maladie qui est actuellement en voie de progression dans un grand nombre de pays et qui peut en envahir d’autres.
Bibliographie :
H. Leloir. Traité théorique et pratique de la lèpre, Paris, 1886. (OEuvre considérable dans laquelle on trouvera l’indication de tous les travaux antérieurs.) — E. Besnier, Sur la lèpre : nature, origine, transmissibilité, modes de propagation et de transmission; Bull. Acad, méd., 1887, t. II, p. 457. — Unna, Olavide, Zuriaga, Zambaco-Pacha, Kalindero, Discussion sur la lèpre in Comptes rendus du Congrès internat.- de dermat. et de syphiligr. de 1889, p. 352, 548, etc. — Hutchinson, Leloir, Ueber Lepra; Verhandlungen des X. intern. medic. Congresses. Berlin, 1890, Bd. IV. — Boinet, La lèpre à Hanoï; Rev. de méd., août 1890, p. 609. — Journ. of the Leprosy Investigation Committee, lre et 2° livraisons, Londres, août 1890 et février 1891. (Renferment toute la bibliographie de la lèpre de 1879 à 1890.) — Cornil et Babès, Les Bactéries, Paris, 1890, t. II, p., 484. — L. Roux, Huile de chaulmoogra et acide gynocardique, étude chimique et thérapeutique, leur emploi dans le traitement de la lèpre, Th. doct., Paris, 1890-1891. — Zambaco-Pacha, Voyages chez les lépreux, Paris, 1891. — Marestan, Diagnostic différentiel de la lèpre et de la syringomyélie; Rev. de méd., 1891, p. 781.
IMPÉTIGO
Définition. — L’impétigo est une affection contagieuse et inoculable, due à l’introduction sous l’épiderme de micro-organismes pyogènes, caractérisée cliniquement par le développement de pustules de petites dimensions auxquelles succèdent rapidement des croûtes jaunâtres d’apparence spéciale.
Description. — La pustule initiale de l’impétigo atteint le plus ordinaire-
MALADIES CUTANÉES
ment d’emblée la dimension d’un grain de chènevis ou d’une petite lentille ; lorsqu’elle n’a tout d’abord que le volume d’une tête d’épingle, elle s’accroît rapidement. De coloration blanchâtre ou gris jaunâtre, elle est recouverte d’un épiderme très mince qui se rompt avec la plus grande facilité, spontanément ou sous l’influence d’un léger grattage, de sorte qu’elle est essentiellement éphémère. De forme arrondie, hémisphérique ou légèrement ombiliquée à son centre lorsqu’elle atteint une certaine étendue, cette pustule est entourée d’une légère zone rouge érythémateuse.
Lorsque la pustule est rompue, l’épiderme qui la recouvrait se plisse, s’affaisse, et le contenu se concrète en une croûte jaunâtre ; la pustule continue de s’étendre par sa périphérie pendant deux ou trois jours, formant autour de la croûte centrale un soulèvement épidermique blanchâtre incomplètement rempli de pus. La croûte s’élargit en même temps que la pustule progresse, et, lorsque celle-ci a cessé de s’étendre, la lésion n’est plus représentée que par une croûte épaisse, inégale, fragile, de coloration jaune, rappelant celle du miel (croûte mélicérique) ; cette croûte se détache facilement, laissant voir une surface humide, recouverte d’une sécrétion légèrement visqueuse dont la dessiccation reproduit une croûte semblable à la précédente. Au bout d’un temps variable, mais ne dépassant pas une à deux semaines, les croûtes cessent de se reproduire ; la surface qu’elles recouvraient est rougeâtre, tapissée par un épiderme mince; pendant un temps assez long, on voit persister à ce niveau une macule rouge, puis une légère tache brunâtre de forme arrondie.
Les pustules d’impétigo peuvent être disséminées en petit nombre sur diverses régions du corps ou sur une région peu étendue, ou bien elles se groupent sur une surface restreinte, se confondent par leurs bords et les croûtes qui leur succèdent se réunissent en une sorte de placard irrégulier, à bord sinueux et polycyclique.
L’impétigo peut occuper presque toutes les régions du corps, à l’exception peut-être du dos; mais il présente certains sièges de prédilection. On l’observe le plus souvent sur la face ; chez l’homme adulte, ses pustules y sont souvent centrées par un poil ; chez l’enfant, il y forme souvent des placards plus ou moins étendus, représentant une sorte de masque (impétigo larvalis des anciens auteurs). Il est fréquent sur le cuir chevelu, où il coïncide ordinairement avec la présence des poux, qui, par le prurit qu’ils déterminent, facilitent certainement son développement et où les croûtes qu’il produit se mélangent aux cheveux et les agglutinent en masses souvent épaisses ; il peut s’étendre de là sur les oreilles, les sillons rétro-auriculaires et la nuque.
Aux membres supérieurs, il occupe le plus fréquemment les mains; il siège plus rarement aux membres inférieurs.
T. Fox, Duhring, Gomby, Sevestre, ont observé des lésions bulleuses et ulcéreuses des muqueuses buccale et conjonctivale en même temps que l’impétigo des téguments de la face.
Un prurit léger accompagne assez souvent, mais non constamment, l’éruption d’impétigo.
Marche. — L’éruption débute généralement par un petit nombre d’éléments isolés les uns des autres ; mais, par le fait du grattage ou d’une altération
IMPÉTIGO.
quelconque de la peau, des éléments semblables se développent au voisinage clés premiers ou dans une région plus ou moins éloignée. Il en résulte que, sur un même sujet, on peut rencontrer des éléments à diverses périodes de leur évolution et que l’affection, constituée par des pustules à évolution rapide, présente cependant une durée assez longue si elle est abandonnée à elle-même et si surtout son extension est favorisée par la malpropreté et par la présence d’autres lésions cutanées.
Étiologie. — L’impétigo est surtout une maladie de l’enfance. Il s’observe fréquemment chez les enfants à tempérament dit lymphatique, ce qui lui a valu d’être rangé par Bazin parmi les scrofulides bénignes. Il peut cependant s’observer chez les adultes et se développe souvent chez eux à la suite d’excès de boisson.
Affection purement accidentelle, l’impétigo se montre souvent à la suite de lésions superficielles des téguments qu’il vient compliquer, lorsque le prurit qui les accompagne facilite l’insertion épidermique des agents pyogènes, tels l’eczéma et la phthiriase ; il s’observe encore parfois à la suite de lésions suppuratives (tournioles, ecthyma, abcès, etc.), dont il dérive.
On a signalé un certain nombre de cas d’impétigo consécutif à la vaccination : les faits de ce genre peuvent se produire à l’état isolé ou sous la forme d’épidémies dont on a rapporté pendant ces dernières années (S. Guttmann, Géronne, Pogge, Melichor, etc.) plusieurs exemples en Allemagne, où quelques auteurs les ont à tort considérées comme produites par le trichophyton.
L’impétigo est incontestablement contagieux : sa contagiosité, longtemps contestée ou considérée comme rare et comme l’attribut d’une forme spéciale d’impétigo (impétigo contagiosa de T. Fox, Kaposi, etc.), est admise aujourd’hui par tous les dermatologistes et prouvée journellement par la coexistence de plusieurs cas d’impétigo dans une même famille, par son développement chez les nourrices d’enfants atteints d’impétigo, par les épidémies que l’on observe fréquemment dans les asiles d’enfants et dans les écoles.
Elle n’a d’ailleurs rien d’étonnant depuis que les expériences de Vidal et de Douault ont mis hors de doute l’inoculabilité de l’impétigo et expliqué ainsi le développement successif de ses éléments et son transport par les ongles sur des régions atteintes de prurit.
Nature. — L’impétigo n’est pas une maladie sui generis, produite par un parasite pyogène unique et toujours identique à lui-même, mais bien une forme anatomique particulière de la suppuration intra-épidermique déterminée par tout une série de micro-organismes pyogènes. Le fait a été mis hors de doute par les recherches de Bockhart, de Dubreuilh et de Bousquet qui ont trouvé, dans le pus des pustules d’impétigo , le staphylococcus pyogenes aureus , le staphylococcus cereus albus et le staphylococcus pyogenes albus, et peut-être des recherches étendues permettraient-elles de constater la présence d’autres micro-organismes. En tout cas, les spores et le mycélium que Kohn, Piflfard, Geber, Lang, Kaposi, Dewèvre ont trouvés, soit dans les croûtes, soit dans le pus ou à la surface des pustules d’impétigo, semblent être le résultat de contaminations secondaires et accidentelles des pustules impétigineuses.
La non-spécificité des micro-organismes de l’impétigo permet de comprendre
MALADIES CUTANÉES
comment celte affection coïncide fréquemment avec des lésions suppuratives diverses ou leur succède, par exemple les tournioles et les furoncles qui sont produits par le staphylococcus pyogenes aureus. L’infection épidermique qui aboutit à la production des pustules d’impétigo peut avoir pour origine une plaie, une écorchure quelconque infectée par les microbes pyogènes qui existent toujours à la surface de la peau. Ces faits sont d’observation courante et expliquent comment l’impétigo, affection essentiellement contagieuse, peut se développer spontanément, sans provenir d’un sujet atteint de la même maladie.
L’inoculation de ces parasites pyogènes peut se faire toutes les fois que l’épiderme est dépouillé de sa couche cornée, soit par le grattage que provoque une affection prurigineuse, soit par une lésion antécédente, et, en particulier, l’eczéma.
Pronostic. — L’évolution rapide des pustules de l’impétigo, la guérison facile de la maladie en font une affection bénigne, alors même que, par suite de la malpropreté et du défaut de soins, elle a pris une extension considérable et atteint une longue durée.
Cependant, elle ne peut être considérée comme sans importance, car elle ouvre parfois une porte d’entrée à des agents infectieux susceptibles de déterminer des lésions viscérales graves, et, en particulier, des néphrites. On l’a même accusée d’être parfois la cause de l’infection tuberculeuse, les bacilles amenés par l’air extérieur trouvant dans ses sécrétions un terrain favorable et pénétrant dans l’organisme grâce à l’effraction épidermique. De fait, le professeur Grancher a constaté que l’inoculation, aux animaux, du pus de l’impétigo n’est pas suivie du développement de lésions tuberculeuses.
Diagnostic. — Les croûtes jaunes qui succèdent à la rupture des pustules d’impétigo offrent avec la sécrétion de certains eczémas une ressemblance frappante. La distinction repose sur la marche lente de l’eczéma, sur la présence dans cette affection de placards larges sur les bords et aux environs desquels on ne trouve pas de pustules en voie d’évolution, sur la coexistence de lésions eczémateuses en d’autres points du corps, enfin sur la non-inoculabilité des sécrétions eczémateuses. Cependant, dans un bon nombre des cas auxquels on donne le nom d 'eczéma impétigineux, on se trouve en présence d’une affection mixte, ayant débuté par l’eczéma sur lequel l’impétigo est venu se greffer à la faveur des grattages ; les lésions sont alors auto-inoculables eomme dans l’impétigo, elles guérissent en partie par le traitement de celui-ci, mais il persiste des placards d’eczéma beaucoup plus rebelles que les croûtes qui les recouvraient.
Uecthyma , bien que dû comme l’impétigo à l’action des micro-organismes pyogènes, doit en être séparé cliniquement et en diffère par le volume de ses pustules qui reposent sur une base un peu indurée, par la coloration brun noirâtre de ses croûtes et par les cicatrices qui lui succèdent.
L 'impétigo herpétifùrme de Hebra et de Kaposi, affection différente de la dermatite herpétiforme de Duhring, s’observe chez les femmes enceintes, se caractérise par des pustules miliaires à contenu opaque, puis jaune verdâtre, qui se reproduisent pendant toute la durée de la maladie ; il s’accompagne de phénomènes généraux graves et se termine ordinairement par la mort.
EGTHYMA.
On décrit sous le nom d 'impétigo rodens certaines formes de lupus à éléments disséminés dont les ulcérations se recouvrent de croûtes jaunâtres : leur marche très lente, l’absence de pustules, la coexistence d’autres lésions lupiques permet de distraire et de distinguer ces faits de l’impétigo.
Traitement. — La guérison de l’impétigo s’obtient facilement par l’emploi successif des agents susceptibles d’amener la chute des croûtes (cataplasmes, pulvérisations émollientes) et des préparations antiseptiques non irritantes (pommade boriquée, pommades au précipité jaune, au calomel, etc.). L’occlusion, au moyen des emplâtres adhésifs et antiseptiques légers ou de pommades antiseptiques étendues sur des linges, est souvent le meilleur moyen pour arrêter la repullulation des pustules d’impétigo.
Un traitement reconstituant et tonique est souvent indiqué par l’état général des enfants atteints d’impétigo et constitue un adjuvant utile au traitement local, mais ne saurait jamais remplacer ce dernier.
Bibliographie :
E. Vidal, Inoculabilité de quelques lésions cutanées; Congrès médical international de Genève, 1887 ; Comptes rendus, p. 236. — Grancher, Scrofule et tuberculose; Congrès de Copenhague, 1884, et Union média., 1884, t. II, p. 303. — Perron, de l’impétigo d’origine vaccinale; Bull, médic., 11 nov. 1888, p. 1476. — Pourquier, Des accidents cutanés qu’on observe parfois à la suite de la vaccination; Rev. d, 'hygiène et de police sanit., nov. 1888, p. 957. — Melichor, Ueber Impétigo contagiosa nach Schützpochen-Impfung. Allgem. Wiener mediz. Zeitung, 1889, p. 50. — W. Dubreuilh, De la nature de l’impétigo et de l’eczéma impétigineux; Annales de Dermat. et de Syph., avril 1890, p. 289. — Sevestre et Gastou, Sur une variété de stomatite diphthéroïde à staphylocoques (stomatite impétigineuse); Bull. Soc. méd. des hôp., 1891, p. 316.
ECTHYMA
Définition. — On donne le nom d’ecthyma à une affection caractérisée par le développement de pustules de dimensions variées, dont la rupture est suivie de la formation de croûtes et parfois d’ulcérations plus ou moins profondes, affection inoculable et auto-inoculable.
Description clinique. — Une pustule généralement arrondie, de forme hémisphérique ou aplatie, de la largeur d’une tête d’épingle ou d’une lentille à celle d’une pièce de 50 centimes, blanche à sa partie centrale, remplie de pus blanc ou verdâtre et fluide, et reposant sur une base rouge, telle est la lésion de l’ecthyma à sa période d’état.
Les différents éléments d’une éruption d’ecthyma n’ayant pas tous le même âge, on peut voir en des régions voisines des lésions à divers états. Les phases initiales, que l’on suit surtout bien dans les inoculations expérimentales, sont constituées par une tache rouge prurigineuse, dont le centre devient saillant, se transforme d’abord en une vésicule, puis en une pustule qui au quatrième jour (Vidal) est une pustule adulte.
La rupture des pustules donne lieu à la formation de croûtes d’abord gri-
MALADIES CUTANÉES
sâtres ou jaunâtres, plus tard brunâtres, plus ou moins épaisses, parfois stra tifiées, adhérentes et enchâssées dans la peau. En soulevant ces croûtes, on voit parfois sourdre une petite quantité de pus et on trouve au-dessous d’elles une ulcération de forme arrondie, tantôt superficielle (ecthyma superficiel ou simple), tantôt plus ou moins profonde, parfois entamant une grande épaisseur de la peau (ecthyma térébrant). A ces ulcérations succèdent des cicatrices plus ou moins apparentes, blanches, souvent entourées, surtout aux membres inférieurs, d’une zone pigmentée qui disparaît plus ou moins rapidement.
Deux aspects spéciaux de l’ecthyma méritent d’être mentionnés. Parfois la croûte qui succède à la rupture d’une pustule s’entoure d’un soulèvement épidermique circulaire, sous lequel s’accumule du pus; il y a une véritable inoculation locale à la périphérie de l’élément primitif donnant lieu à une couronne purulente. D’autres fois, au milieu d’éléments circulaires, on voit des traînées blanches atteignant parfois 4 à 5 ou 6 centimètres de longueur, formées d’un soulèvement épidermique linéaire rempli de pus et entouré de chaque côté d’une zone rouge plus ou moins large.
Les parties immédiatement adjacentes aux éléments ecthymateux sont rouges, parfois empâtées et légèrement indurées dans une étendue variable.
Les vaisseaux lymphatiques correspondants sont souvent le siège d’une inflammation qui peut devenir l’origine soit d’une adénite plus ou moins intense, soit d’un phlegmon diffus profond.
Les symptômes fonctionnels sont peu prononcés : le prurit qui accompagne les premières phases de l’éruption cesse lorsque celle-ci s’est produite. L’affection évolue ordinairement sans fièvre, à moins que l’éruption ne soit abondante et accompagnée d’une réaction inflammatoire locale prononcée.
L’ecthyma peut se développer sur toutes les régions du corps ; il est rare qu’il ocupe exclusivement l’une d’elles ; il offre cependant une prédilection marquée pour les membres inférieurs.
Diagnostic. — L’ecthyma se distingue facilement du furoncle qui est entouré d’une zone rouge, plus vive, plus étendue et plus saillante, de l 'acné pustuleuse qui est plus acuminée et plus circonscrite, de X impétigo qui donne lieu à des vésico-pustules moins larges et à des croûtes d’une coloration jaune melliforme caractéristique.
Il est parfois plus difficile de le distinguer des syphilides pustuleuses tardives ou malignes précoces; aux membres inférieurs, en particulier, elles se recouvrent de croûtes épaisses qui simulent parfois de très près l’ecthyma, mais celui-ci n’offre ni la base infiltrée, ni l’ulcération profonde des syphilides.
Pronostic. — L’ecthyma n’est le plus souvent qu’une affection locale facile à guérir; mais parfois, en raison de l’état général des sujets atteints, état général qui retentit sur les lésions locales et favorise la production d’ulcérations profondes, il comporte une signification pronostique sérieuse. En outre, il peut devenir l’occasion d’une infection, se traduisant par des lésions viscérales et en particulier des néphrites étudiées par Augagneur.
Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques de l’ecthyma sont celles des pus tules en général, c’est-à dire que la pustule est produite au début
ECTHYMA.
par l’altération épidermique connue sous le nom de transformation cavitaire ; il se forme ainsi des cavités anfractueuses qui se remplissent de pus et s’ouvrent les unes dans les autres. La base de la pustule est formée par le derme infiltré de leucocytes dans sa région papillaire. Le pus renferme des micro-organismes divers (staphylocoques et streptocoques).
Étiologie et pathogénie. — L’ecthyma peut se rencontrer dans un grand nombre d’états pathologiques, cachexies, convalescence de maladies aiguës, fièvre typhoïde et variole (Du Castel) en particulier, diabète, néphrites, syphilis, etc. ; ces divers états ne jouent vis-à-vis de lui que le rôle de causes prédisposantes qui affaiblissent la résistance de l’épiderme et facilitent la pénétration et la pullulation des agents pyogènes.
Des affections cutanées diverses, presque toutes accompagnées de prurit, en précèdent souvent l’apparition et en sont d’autant plus facilement l’occasion que les sujets chez lesquels elles se développent sont plus misérables et plus sales : telles sont la gale, la phthiriase, les diverses formes de prurit, l’eczéma et surtout l’eczéma variqueux, etc.
Certaines professions, toutes celles qui obligent à des contacts avec les animaux ou avec des objets malpropres (garçons d’écurie, palefreniers, équarrisseurs, chiffonniers) exposent particulièrement à l’ecthyma.
Le mode d’action de ces différentes causes est facile à concevoir : les unes favorisent l’inoculation épidermique des agents microbiens, les autres amènent au contact de l’épiderme ces mêmes agents qu’une cause quelconque, grattage, piqûre, traumatismes divers, insère dans ses couches.
En effet, comme l’impétigo avec lequel on le confond souvent dans une description commune, l’ecthyma est une maladie auto-inoculable : E. Vidal a fait voir que l’inoculation pouvait se faire en sérié, jusqu’à la cinquième ou sixième génération. Comme l’impétigo aussi, il ne s’agit pas d’une affection spécifique, produite par un micro-organisme toujours le même, mais bien d’une suppuration cutanée engendrée par un des agents pyogènes vulgaires, streptocoque ou staphylocoque. La forme dermatologique — - ecthyma ou impétigo — résulte-t-elle du point exact d’insertion des agents pyogènes dans les couches épidermiques, de l’état anatomique de l’épiderme, de l’état de la nutrition générale du sujet, ou de conditions particulières de la virulence du microbe? La transmission des lésions sous la même forme par inoculation à des sujets sains est plutôt en faveur de la dernière hypothèse.
Traitement. — Des soins de propreté, l’emploi des antiseptiques non irritants après que des cataplasmes ont fait tomber les croûtes, enfin l’application d’emplâtres occlusifs pour empêcher les réinoculations ultérieures, telles sont les bases du traitement de l’ecthyma. A ces moyens locaux, il faut ajouter les toniques dans les cas nombreux où l’état général est altéré par quelque maladie antérieure à l’ecthyma.
Bibliographie :
Chambard, Article Ecthyma, du Dict. encycl. des sciences médic., lre série, t. XXXII, p. 490.
(Bibliographie étendue.) — Leloir et Vidal, Traité descriptif des maladies de la peau,
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