MODIFICATIONS DES ÉLÉMENTS FIGURÉS NORMAUX DU SANG

A l’état normal le sang renferme, outre les hématies, les hématoblastes et les leucocytes, des granulations graisseuses et des granulations dénaturé indéterminée.

Les granulations graisseuses sont sphériques et ont de 1 à 2 g de diamètre. Leur nombre est susceptible d’augmenter considérablement dans quelques états morbides, le diabète et l’alcoolisme par exemple.

Les granulations de nature indéterminée atteignent jusqu’à 4 \j. de diamètre; elles sont sphériques, incolores, réfringentes, analogues à certaines granulations des ganglions lymphatiques, de la rate et de la moelle des os. Dans la leucémie elles deviennent quelquefois très nombreuses (Hayem).

Ces modifications du sang sont peu importantes; il n’en est pas de même de celles qui portent sur les hématies, les hématoblastes et les leucocytes.

Modifications des hématies. — Le chiffre des globules rouges s’élève en moyenne à 5 000 000 par millimètre cube dans les conditions normales. Ce chiffre peut être dépassé ou n’être pas atteint.

L’augmentation du nombre des hématies résulte soit de la privation des boissons, soit de la soustraction à l’organisme d’une certaine quantité de liquide : le jeûne et l’inanition d’un côté, de l’autre les transpirations abondantes, les purgations (Brouardel) (1), les diarrhées, notamment la diarrhée cholérique, réalisent ces conditions. A la phase algide du choléra, on peut compter jusqu’à 6500000 hématies.

Si la pléthore n’était pas un mot, elle devrait avoir pour subtratum anatomique une élévation permanente du nombre des globules rouges : à la vérité, quelques individus ont bien d’une façon constante près de 6 000 000 d’hématies, mais sans offrir les manifestations attribuées à cette disposition morbide (Hayem).

La diminution du chiffre des hématies, Y oligocytliémie, est extrêmement commune : les privations, les fatigues, les chagrins, les excès, le défaut d’air et de lumière, les hémorrhagies, les troubles digestifs et circulatoires, les maladies infectieuses aiguës et chroniques, notamment la tuberculose et la syphilis, les intoxications, entre autres la saturnine, les affections néoplasiques, le cancer et la lymphadénie, certaines maladies nerveuses telles que l’hystérie, enfin, la chlorose et l’anémie pernicieuse en sont les sources les plus habituelles^). Il est très fréquent de voir le chiffre des hématies décroître jusqu’à (*)

(*) Brouardel, De l’influence des purgatifs et de l’inanition sur la proportion des globules rouges contenus dans le sang; Soc. méd. des hôp.; Union méd., n° 110, 1876.

(2) Voir dans A. Gildert et G. Lion, Hématologie clinique ( Arch . yen. de méd., 1884, nov. et déc.) les modifications du nombre des hématies dans les divers états physiologiques.

SÉMÉIOLOGIE DU SANG.

4, 3 et même 2 millions. 11 peut tomber beaucoup plus bas : M. Ilanot et moi (*) avons relaté une observation de cancer hépatique massif dans laquelle il n’était plus que de 600 000. A la période terminale de l’anémie pernicieuse, il s’affaiblit parfois encore pour descendre au-dessous de 300 000. Selon M. Hayem, lorsqu’à la suite d’une ou deux grandes hémorrhagies, le nombre des globules rouges s’abaisse au-dessous de 1 500 000, la vie est en danger; cependant la guérison a été observée alors que le sang ne contenait même plus 1 million de globules par millimètre cube. Dans les anémies progressives, la réparation du sang n’est impossible que lorsque le chiffre des hématies devient inférieur à 500 000.

Les modifications qualitatives des hématies peuvent porter sur leurs dimensions et sur leurs formes ; elles peuvent consister en une diminution de leur richesse en hémoglobine, en une combinaison anomale de cette hémoglobine ; enfin, elles peuvent se traduire par l’augmentation de leur viscosité, par leur vulnérabilité excessive, par leur mobilité et par une inversion de leurs réactions micro-chimiques.

Les hématies dans les conditions physiologiques ont de 6 à 9 g de diamètre et se distinguent en petites, moyennes et grandes : les premières ont un diamètre moyen de 6^,5, les secondes de 7**, 5 les dernières de 8^,5. On trouve de plus, dans le sang, quelques rares éléments nains dont le diamètre oscille entre o'l,5 et 6 a.

A l’état pathologique, on peut voir s’accumuler dans le sang un nombre considérable de globules nains ; de plus, on peut y voir apparaître des éléments anomaux, les globules géants , dont le diamètre mesure de 9 à 12 g et atteint parfois 15 et 16 [7. (Hayem).

Les conditions étiologiques de l’oligocythémie sont également celles de la multiplication dans le sang des globules nains et de l’apparition des globules géants. Toutefois, on le conçoit, à la suite d’une ou deux grandes pertes de sang, le nombre des globules rouges reste pendant quelques jours purement et simplement abaissé. De même, à la fin des maladies aiguës et au début des anémies chroniques symptomatiques de la tuberculose ou du cancer, par exemple, la lésion du sang consiste à peu près exclusivement dans l’abaissement du chiffre des globules rouges (Hayem).

M. Malassez a proposé la distinction des anémies en deux groupes, dont l’un serait caractérisé par la diminution du diamètre des hématies, l’autre par son augmentation. Au premier groupe se rattacheraient les anémies symptomatiques, à l’exception de l’anémie saturnine qui se rangerait avec la chlorose dans le second. Mais en réalité, ainsi que M. Hayem l’a établi, les globules géants et les globules nains n’appartiennent exclusivement à aucune des modalités de l’anémie. D’une façon générale, dans les anémies légères ou moyennes, ce sont les globules nains qui prédominent, tandis que les globules géants ne sont qu’en faible proportion ; dans les anémies extrêmes au contraire et dans l’anémie pernicieuse, plus particulièrement encore, le chiffre des globules géants s’élève progressivement jusqu’au tiers du chiffre total.

(') V. IIanot et A. Gildert, loc. cit., p. 125.

PATHOLOGIE DU SANG

La moindre modification apportée dans la conformation des globules rouges est facile à apprécier, en raison de la constance à l’état sain de leur aspect régulièrement discoïde et biconcave.

Parmi les formes anomales qu’ils peuvent prendre, les unes sont artificielles et se produisent après l’issue du sang hors des vaisseaux, les autres préexistent dans le sang en circulation.

Les déformations du premier ordre, imputables à l’observateur lui-même, se produisent sous l’influence de l’humidité ou du choc de la lame ou de la lamelle, au contact de corps étrangers, etc. La fragmentation des hématies, leur état mûriforme et crénelé rentrent dans cette catégorie. Il en est de même de leur transformation en corpuscules incolores et en microcytes. Considérés comme les représentants d’un quatrième élément du sang, les corpuscules incolores décrits par Norris (*) ne sont autre chose que des hématies privées d’hémoglobine, devenues sphériques, vésiculeuses et transparentes. Les microcytes étudiés par Masius et Yanlair (2) sont des hématies devenues sphériques en conservant leur hémoglobine, et par suite plus petites et plus foncées que les hématies normales. La description de la microcythémie reposerait ainsi tout entière sur une technique insuffisante de la préparation du sang (Hayem).

Les modifications de forme des hématies ( poikilocytose de Ouincke) qui préexistent dans le sang en circulation ne font pas perdre à ces éléments leur biconcavité. Elles consistent essentiellement dans la perte de la forme discoïde régulière, compliquée ou non de la production de prolongements partant du bord épais de l’élément (voy. fig. 12). « Supposez qu’on prenne un disque mou, biconcave, à bord épais et malléable, qu’on le saisisse à pleines mains, qu’on l’étire de manière à en altérer la forme circulaire, puis que sur divers points de ses bords on soulève des prolongements variables, on aura ainsi une idée des divers aspects que peuvent prendre les globules rouges. Tout en restant biconcave, le disque deviendra ovalaire, piriforme, fusiforme ou plus irrégulier encore, tandis que le bord portant un ou plusieurs prolongements formera, avec le corps de l’élément, l’image d’une raquette, d’une cornue, d’un marteau ou même d’un corps tellement irrégulier qu’il échappera à toute comparaison y> (Hayem).

Si la simple diminution du chiffre des hématies caractérise pendant quelques jours l’anémie qui succède à une hémorrhagie abondante, si cette simple diminution constitue la lésion dominante de l’anémie qui succède aux maladies aiguës et de l’anémie chronique symptomatique commençante, l’altération de la forme des globules et de leurs dimensions sans diminution notable de leur nombre, ne se rencontre que dans la chlorose de moyenne intensité ou dans la chlorose en cours de traitement déjà améliorée, mais non guérie; sa valeur diagnostique est donc considérable. Enfin, la coexistence de ces modifications diverses, diminution de nombre, altérations de forme et de dimensions, appartient également, une réserve étant faite pour les cas spécifiés dans les lignes précédentes, à toutes les anémies chroniques spontanées et symptomatiques (Hayem).

(*) Norris, London med. Record , janv. 1880.

(8) Masius et Vanlair, De la microcythémie; Bull. Acad, de méd. de Belgique, p. 515, 1871.

SÉMÉIOLOGIE DU SANG.

L’appauvrissement des hématies en hémoglobine se manifeste déjà à l’examen grossier du sang par sa décoloration. Au microscope, l’on peut reconnaître que la décoloration porte plus spécialement sur les petits globules et sur les globules déformés. Mais ces constatations macroscopique et histologique ne sauraient donner la mesure de la raréfaction de l’hémoglobine. Celle-ci ne saurait davantage, en raison de la faible quantité de sang prélevée, être demandée aux méthodes chimiques adoptées par Pelouze, Hoppe-Seylér, MM. Schutzenberger, Risler et Quinquaud. Schmaltz s’est adressé à l’étude du poids spécifique du sang : à toute diminution de l’hémoglobine correspondrait un abaissement proportionnel du poids spécifique; chez l’homme ce poids serait, à l’état normal, de 1,059, chez la femme de 1,056; dans la chlorose et les anémies symptomatiques, il tomberait à 1,050, 1,040 et même 1,050. Preyer, M. Henocque(1) et d’autres observateurs ont eu recours à des méthodes spectroscopiques. Mais la connaissance du taux de l’hémoglobine, depuis les travaux de Welcker, est surtout demandée aux procédés chromométriques. Grâce à ceux-ci, l’on peut savoir d’une façon suffisamment rigoureuse si l’hémoglobine contenue dans un millimètre cube de sang, c’est-à-dire si la richesse globulaire ou, par abréviation R, atteint les 4/5ek, 5/5es, les 2/5PS du taux normal, en d’autres termes, si R = 4 millions 5 ou 2 millions.

Rien plus, en combinant la chromométrie et la numération des globules, par abréviation N, l’on peut fixer la valeur de chaque globule en hémoglobine, c’est-à-dire la valeur globulaire , ou par abréviation G. Cette détermination n’est pas sans importance. Dans la majorité des cas, le taux de l’hémoglobine s’abaissant plus que le chiffre des hématies, la valeur de chaque globule en hémoglobine devient inférieure à la normale, c’est-à-dire à l’unité, et G = 0,80, 0,50, etc. Mais il n’en est pas toujours ainsi : dans les anémies extrêmes, surtout dans l’anémie pernicieuse progressive, le chiffre des hématies s’abaisse plus que le taux de l’hémoglobine, et la valeur globulaire tend à devenir supérieure à la normale, ce qu’explique aisément la présence dans le sang d’un grand nombre de globules géants. Ce rapport inverse du chiffre des hématies et du taux de l’hémoglobine dans les anémies légères et moyennes d’une part, de l’autre dans les anémies extrêmes et dans l’anémie pernicieuse, a une certaine signification diagnostique, sans que l’on puisse dire toutefois, ainsi qu’on l’a écrit, que l’exagération de la valeur globulaire soit caractéristique de l’anémie pernicieuse, puisque, ainsi que nous venons de le dire, la même constatation peut être faite, très rarement, il est vrai, dans les anémies essentielles et symptomatiques ayant atteint le degré extrême.

Au point de vue du pronostic, la connaissance de la richesse globulaire rapprochée de la notion du chiffre des hématies a également une certaine portée : à richesse globulaire égale, le pronostic sera d’autant moins fâcheux que la valeur globulaire sera plus faible, c’est-à-dire que le nombre des hématies sera plus élevé. Ainsi, une anémie dans laquelle R (richesse globulaire) = 1 million, N (nombre de l’hématies) =1 million, G (valeur globu laire) — 1, est beaucoup plus grave qu’une anémie dans laquelle R = 1 million, N = 2 millions, G = 0,50 (Hayem).

(4) Hénocque. Articles : Hématoscopie, Hématoscope, Hémato-spectroscopes Dict. encyclopédique des sc. médicales.

PATHOLOGIE DU SANG

Les notions précédentes permettent de saisir les traits distinctifs des quatre degrés que M. Hayem a délimités dans l’anémie.

U anémie du premier degré, dite légère , est caractérisée par l’abaissement de la richesse globulaire R, qui devient égale à 3 ou 4 millions ; N, le nombre des hématies, égale 3 à 5 millions; G égale ainsi l’unité ou descend jusqu’à 0,65.

Dans Y anémie du deuxième degré , dite moyenne, R varie de 2 à 3 millions; N oscille de 5 à 3 millions. Les globules petits et nains sont en grand nombre et G tombe de 0,70 à 0,30, s’arrêtant d’ordinaire autour de 0,50.

Dans Yanémie du troisième degré, dite intense, R égale de 2 millions à 800000 globules; N égale de 4 millions à 800000; G peut descendre jusqu’à 0,40, mais souvent se rapproche de l’unité, qu’il dépasse légèrement dans certains cas. On distingue 2 variétés d’anémie du troisième degré, l’une à petits globules et à globules nains, l’autre à grands globules et à globules géants. Dans la première variété le nombre des globules est élevé et la valeur de G faible; dans la seconde, le nombre des hématies est faible et la valeur de G forte, égale ou supérieure à l’unité.

L'anémie du quatrième degré, dite extrême, est caractérisée par un appauvrissement tel du sang en hémoglobine, que R égale un chiffre qui ne dépasse pas 800 000; N est de même exprimé par un chiffre maximum de 800 000; à ce degré de l’anémie, les grands globules et les globules géants deviennent nombreux, si bien que G égale de 0,88 à 1,70. Les hématies nucléées apparaissent dans le sang.

Les deux états dans lesquels se trouve normalement l’hémoglobine des hématies nous sont connus : ou bien elle est à l’état d’hémoglobine dite simple ou réduite, ou bien elle est combinée à l’oxygène et à l’état d’oxy-hémoglobine. L’hémoglobine réduite donne au sang une coloration noire, veineuse ; l’hémoglobine oxygénée une coloration rouge, artérielle. La distinction des deux états de l’hémoglobine peut être faite à l’examen microscopique, à la condition que la préparation du sang contenant des globules chargés d’hémoglobine réduite, comme' dans l’asphyxie, par exemple, soit faite rapidement afin que l’hémoglobine ne s’oxyde pas au contact de l’air : l’hémoglobine oxygénée donne aux éléments qui la contiennent une coloration claire, l’hémoglobine réduite une teinte sombre. Mais la distinction des deux états de l’hémoglobine est remarquablement plus aisée, nous y avons insisté, par l’examen spectroscopique.

L’hémoglobine peut, d’autre part, former des combinaisons anomales et se trouver dans les globules sanguins à l’état d’hémoglobine oxycarbonée ou de méthémoglobine. La rutilance du sang, les réactions spectrales de l’hémoglobine oxy-carbonée suffisent à la caractériser ; sa signification séméiologique est nettement déterminée. Le spectre de la méthémoglobine a été précédemment figuré ; l'on pourra être mis sur la voie de l’existence de la méthémoglobine dans le sang à la teinte légèrement brunâtre et terne qu’elle impose aux hématies. Nous avons énuméré les conditions étiologiques au milieu desquelles elle se produit, et par suite nous n’avons pas à insister ici sur sa valeur diagnostique.

La vulnérabilité anomale des hématies, telle qu’elles se transforment aisément hors des vaisseaux en corpuscules peu colorés (chlorocytes d’Hayem)

SÉMÉIOLOGIE DU SANG.

et en corpuscules incolores (achromacytes d’Iiayem), ou telle que sur des préparations sèches elles ne se conservent point et s’entourent de cristaux, ou telle enfin que sur des préparations sèches elles prennent l’aspect cribriforme, correspond à des altérations qualitatives des hématies qui ne sont pas nettement fixées ; elle a d’ailleurs peu d’importance au point de vue séméiologique. Il suffit de savoir que les chlorocytes et les achromacytes appartiennent surtout aux maladies infectieuses graves, et que les métamorphoses cristallines se montrent dans les diverses anémies,

La viscosité des hématies correspond également à des modifications qualitatives indéterminées. En dehors de toute interprétation ce phénomène pathologique est d’une constatation aisée. Dans les conditions normales, si avec la pointe d’une aiguille on presse sur la lamelle qui recouvre une préparation de sang humide, récemment faite, on voit les piles de globules rouges s’étirer comme si elles étaient en caoutchouc. Dès que la pression cesse, les piles reprennent leur disposition primitive sans que les éléments qui les constituent aient cessé d’être soudés entre eux. Lorsque la coagulation est effectuée, la viscosité, à la faveur de laquelle les hématies se groupent en piles, diminue, et si alors on exerce la moindre pression sur la lamelle, les piles se déforment, se désagrègent et les hématies se dispersent. Dans un certain nombre d’états morbides, la viscosité des hématies augmentant, les piles qui résultent de leur entassement, au lieu de former des îlots disséminés dans une mer, se réunissent pour circonscrire des lacs plasmatiques. Quelquefois même, notamment dans les cachexies, dans la cirrhose hypertrophique avec ictère d’Hanot, les hématies particulièrement visqueuses se soudent pour former une masse commune (Hayem).

La mobilité des hématies constitue une des manifestations les plus curieuses de leur constitution morbide. A l’état normal, dans une préparation de sangpur, les globules rouges apparaissent absolument immobiles ; il n’en est pas de même à l’état pathologique, lorsque le sang présente les lésions de l’anémie extrême ou du quatrième degré, quelles que soient d’ailleurs les conditions étiologiques de ces lésions, qu’il s’agisse d’anémie extrême pernicieuse progressive, d’anémie extrême chlorotique, ou d’anémie extrême symptomatique d’un cancer ou de toute autre affection. Dans ces conditions, certaines hématies manifestent leur contractilité selon quatre modes différents (Hayem) (‘) : les unes apparaissent douées dans toute leur masse d’une obscure contractilité amiboïde et se déforment à la façon des leucocytes; d’autres se munissent d’un à trois prolongements tentaculaires colorés par l’hémoglobine, immobiles ou doués de mouvements et capables d’amener des oscillations dans le corps globulaire ; d’autres encore oscillent constamment sur place, s’offrant à l’observation tantôt de champ, tantôt obliquement et tantôt à plat; enfin, certaines hématies prennent l’apparence de bâtonnets noueux, étroits, d’une longueur de 5 à 12 ( j . et acquièrent la propriété de se déplacer avec activité dans le champ microscopique. Les globules mobiles de ce dernier type méritent la désignation de pseudo-parasites que leur a donnée

P) Hayem, De la contractilité des globules rouges et des pseudo-parasites du sang dans l’anémie extrême; Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1890, p. 118.

PATHOLOGIE DU SANG

VI. Hayem. Il n’est pas douteux que plusieurs observateurs ne les aient pris pour des parasites véritables. Leur mobilité persiste de 2 à 3 heures, au bout desquelles ils se transforment en éléments rigides. On peut alors reconnaître qu’ils sont composés par des globules nains déformés dont le disque très exigu porte un ou deux prolongements en doigts de gant. Les hématies mobiles seraient des éléments de constitution imparfaite, ayant conservé, tout en fixant une certaine proportion d’hémoglobine, les propriétés contractiles des hématoblastes.

Selon von Jaksch, Maragliano et Castellino, la faculté de devenir contractiles serait pour les hématies une manière banale de manifester leur souffrance, et les déformations globulaires, si variées et si communes dans les anémies, en seraient la conséquence et le témoignage.

La pâleur des hématies par insuffisance d’hémoglobine, leur contractilité, leurs déformations seraient des phénomènes connexes ; il en serait de même des modifications de leurs aptitudes colorantes (Maragliano et Castellino). Contrairement aux hématies saines dont le protoplasma se teint sous l’action des couleurs acides, les hématies des anémiques se coloreraient dans leurs portions altérées, douées de contractilité amiboïde qui en entraîne la déformation, sous l’influence des substances basiques. Il existerait dans ces conditions, si nous pouvons nous exprimer ainsi, une véritable inversion des réactions histo-chimiques du protoplasma globulaire.

Modifications des hématoblastes. — Chez l’homme adulte, on compte en moyenne 250000 hématoblastes par millimètre cube. Dans l’état pathologique, le nombre de ces éléments peut s’abaisser jusqu’à 50 000 et s’élever jusqu’à 800000.

La diminution du chiffre des hématoblastes se rencontre dans les fièvres de longue durée, telles que la fièvre typhoïde, dans les anémies extrêmes et dans l’anémie pernicieuse. Elle est la marque de l’atteinte du processus hématopoiétique dans son principe même.

L’augmentation du chiffre des hématoblastes est transitoire ou durable.

Transitoire, elle se manifeste brusquement après les hémorrhagies et les maladies aiguës. Elle constitue la poussée hématoblastique , la caractéristique principale de la crise hématique. Elle est de bon augure, car elle est le signe de la rénovation du sang. Sa durée passagère tient à la transformation rapide des éléments nouveaux en hématies.

Durable, elle se produit progressivement dans la chlorose et les anémies symptomatiques légères ou moyennes. Elle est la conséquence de l'arrêt d’évolution des hématoblastes qui, quoique formés en moins grand nombre qu’à l’état normal, ne parviennent pas à se transformer en hématies.

Dans ces mêmes conditions, les hématoblastes qui à l’état physiologique mesurent un diamètre de 2 à 5 [i peuvent offrir des formes hypertrophiées dont le diamètre atteint 5 u. et 6>*,5. Ces hématoblastes auxquels convient le qualificatif de géants sont donc supérieurs en taille à un grand nombre d’hématies; mais ils s’en distinguent par leur forme, leur vulnérabilité et leur défaut d’hémoglobine (Hayem) (4).

(*) Les hématoblastes peuvent présenter d’autres altérations comme les hématies et

SÉMÉIOLOGIE DU SANG.

Modifications des leucocytes. — Les 6 000 leucocytes que contient par millimètre cube le sang normal se distinguent en 5 variétés. Dans la première se rangent de petits éléments, d’un diamètre de 6 à 7^,5, formés d’un unique noyau entouré d’une très mince couche de protoplasma finement granuleux (fig. 10). La seconde comprend des globules plus volumineux de 7^,5 à 10 u de diamètre, composés d’une masse protoplasmique notable, finement granuleuse, contenant un seul noyau plus ou moins singulièrement découpé ou des noyaux multiples (fig. 10). Dans la troisième variété, enfin, se placent des éléments de 8 à 9^,5 de diamètre pourvus d’un noyau simple, de deux noyaux distincts, ou d’un double noyau en bissac et d’un protoplasma abondant, chargé de grosses granulations réfringentes (fig. 10).

Les leucocytes les plus nombreux sont ceux de la deuxième variété, qui représentent 70 pour 100 du chiffre total; ceux de la première forment 25 pour 100 et ceux de la troisième 7 pour 100 (Hayem).

La deuxième et la troisième variété renferment des globules doués de contractilité amiboïde ; les éléments de la première en sont généralement privés.

Ainsi que l’a montré Ehrlich (J), les granulations protoplasmiques des leucocytes normaux possèdent ce caractère commun de se colorer par des réactifs neutres.

Mais toutes les granulations, et par suite tous les leucocytes , ne sont pas nécessairement neutrophiles , et l’on peut rencontrer dans le sang normal de rares éléments dont les granulations se colorent sous l’action des réactifs acides, tels que l’acide picrique et l’éosine, ou sous l’influence des réactifs basiques, tels que le violet ou le vert de méthyle, la fuchsine, le violet de gentiane.

Dans la première alternative, les granulations et les leucocytes sont dits éosinophiles , dans la seconde basophiles.

A l’état pathologique, le nombre des leucocytes, la proportion respective de leurs variétés, leurs dimensions, les caractères histo-chimiques de leurs granulations, leur contractilité amiboïde peuvent subir des modifications considérables.

La diminution du chiffre des leucocytes s’observe dans les mêmes conditions que l’oligocythémie hématoblastique, c’est-à-dire dans les fièvres prolongées, telles que la fièvre typhoïde, dans les anémies extrêmes et dans l’anémie pernicieuse. Le nombre de ces éléments peut descendre jusqu’à 2000 (Hayem).

Le chiffre des leucocytes doit être considéré comme accru lorsqu’il dépasse 10000; il peut s’élever à 500000 et au delà.

Le degré de l’augmentation du nombre des leucocytes a une haute signification : seule, la leucémie ou leucocythémie est capable d’amener une

dans les mêmes conditions, ils donnent parfois naissance à des cristaux; dans des affections diverses, ils laissent exsuder une abondante matière visqueuse et s’agglomèrent pour former de petites concrétions auxquelles M. Hayem donne le nom de plaques cachectiques et de plaques phlegmasiques.

(*) Ehrlich, Zcitschr. f. klinisch. Medicin , Bd I, S. 555, 1880. — Einhorn, Ici., 1884.

Fig. 10.

Leucocytes du sang normal.

En haut est représenté un élément de la première variété (globulin de Robin); au-dessous deux éléments de la deuxième variété; en bas un élément de la troisième variété.

PATHOLOGIE" DU SANG

multiplication considérable de ces éléments et tous les chiffres supérieurs à 70000 lui appartiennent (Hayem).

Les leucocytes nouveaux ne se rangent pas dans une seule et même variété; cependant, ceux de la première variété, c’est-à-dire les globulins de Robin, prédominent dans la leucémie ganglionnaire et ceux des autres variétés dans la leucémie splénique. A côté de leucocytes dé dimensions normales, se montrent d’ailleurs dans le sang des formes naines dont le diamètre demeure inférieur à 6 p., et des formes géantes dont le diamètre atteint 15, 16 et même

L’on a insisté sur la perte de la contractilité amiboïde des leucocytes recueillis dans le sang des leucémiques (Neumann, Lôwit). A cet égard, il y a lieu de faire cette remarque que les leucémies ganglionnaires sont principalement caractérisées par l’augmentation du chiffre des globules blancs de la variété 1, et que ces éléments ne possèdent généralement pas de contractilité à l’état normal. Dans un cas de leucémie splénique où nous avons étudié (‘) l’état de la fonction amiboïde des leucocytes, nous avons noté que les globules géants ainsi que ceux de la première variété en étaient privés, alors que les éléments de la deuxième et de la tz’oisième variété en jouissaient normalement.

On a également mentionné la possibilité de l’infiltration hémoglobique et de la dégénérescence hyaline des leucocytes dans la leucémie. Leur infiltration par des granulations graisseuses serait, selon Mosler, la marque de leur origine médullaire et la caractéristique d’une leucémie myélogène. Plus importantes sont les modifications présentées par leurs granulations protoplasmiques dans leurs réactions colorantes. Ainsi que nous l’avons dit, les granulations leucocytiques du sang normal et par suite les leucocytes euxmêmes sont essentiellement neutrophiles. En soumettant le sang normal étalé en couche mince, desséché et fixé par la chaleur à l’action d’une couleur basique ou de l’éosine, l’on ne peut découvrir que de très rares cellules à granulations éosinophiles ou basophiles. Il n’en est pas de même dans la leucémie, où les leucocytes à granulations basophiles sont plus communs et où surtout les leucocytes à granulations éosinophiles deviennent très abondants. Quelle que soit d’ailleurs la réaction colorante des gi-anulations, dans un même élément n’existent jamais que des granulations de même affinité.

Des états morbides très nombreux sont capables d’amener une élévation du chiffre des leucocytes telle que l’on en compte de 10 à 70000 par millimètre cube.

Il en est ainsi de la leucémie commençante. Le seul examen du sang permettra de reconnaître si l’accroissement du nombre des globules blancs ne se rattache pas ou se rattache à cet état morbide. Dans la première alternative, les globules blancs possèdent tous les caractères des éléments normaux ; dans la seconde, ils offrent les mêmes modifications qu’à une période avancée de la leucémie alors que le sang renferme plus de 70000 leucocytes par millimètre cube et notamment les réactions colorantes d’Ehrlich.

Toute augmentation du nombre des leucocytes qui ne dépend pas de la (*)

(*) A. Giluert in G. Hayem, 1. c., p. 856.

SÉMÉIOLOGIE DU SANG

leucémie ou leucocythémie, prend l’appellation de leucocytose; l’on doit distinguer une leucocytose permanente et une leucocytose passagère.

L’élévation durable du chiffre des globules blancs reconnaît pour causes principales les néoplasies carcinomateuses et sarcomateuses.

L’on compte assez fréquemment, dans ces affections, de 10 à 20000 leucocytes. M. Hayem même a relevé le chiffre de 50000 dans un cas de sarcome des os et celui de 70000 dans un cas de cancer du corps thyroïde. L’on conçoit l’utilité de la constatation de cette leucocytose dans certains faits où le diagnostic est incertain (*).

L’accroissement transitoire du nombre des leucocytes est un fait d’une grande banalité.

Les hémorrhagies en sont suivies, ainsi que Henle, Remak, Moleschott, Vierordt, Weber, M. Ivirmisson et d’autres auteurs l’ont établi.

Il en est de même des suppurations (Malassez) : le phlegmon, l’angine phlegmoneuse, la morve, le farcin, la pyohémie s’accompagnent de leucocytose. Le chiffre des leucocytes s’élève rapidement et s’accroît tant que le pus ne se fait pas jour au dehors; l’évacuation du pus amène une diminution subite de ces élémeats.

La pneumonie (Hayem, Grancher) provoque l’apparition d’une leucocytose dont la courbe suit parallèlement la courbe thermique pour s’abaisser subitement avec elle le jour de la défervescence. Des effets semblables sont occasionnés par l’érysipèle (Yulpian et Troisier), le rhumatisme articulaire aigu, la goutte aiguë, la pleurésie, la bronchite, la pneumonie tuberculeuse, la grippe, 1’embarras gastrique, la dysentérie, la néphrite diffuse aiguë, la blennorrhagie aiguë, la méningite tuberculeuse, les fièvres éruptives à une phase de leur évolution, le charbon, le scorbut, la diphthérie.

Sur la leucocytose diphthérique, particulièrement, de nombreuses publications ont paru. Nous citerons celles de MM. Bouchut et Dubrisay, de M. Cuffer, de MM. Lécorché et Talamon, deM. Binaut. En présence des opinions contradictoires émises par les différents observateurs, nous n’avons pas jugé inutile on 1885, alors que nous étions interne de M. Grancher, d’étudier à nouveau la question.

Nos recherches ont comporté 58 examens (2) et se sont adressées à 22 cas. Ceux-ci doivent être distingués en deux catégories, la première comprenant les cas simples quelle que soit la localisation de la diphthérie, la seconde les faits complexes.

Les cas simples sont au nombre de 15, dont 6 se sont terminés par la guérison et 9 par la mort.

Dans les diphthéries simples guéries, le nombre le plus élevé des leucocytes, dans chaque cas, a été le suivant : 1° 12 000; 2° 14000; 3° 15 000; 4° 11000; 5° 10000; 6° 14000.

Sur les 9 cas simples terminés par la mort, il en est 3 qui méritent une place

(*) Alexandre, De la leucocytose dans les cancers ; Th. Doct. Paris, 1887.

(*) Le chiffre des hématies dans presque tous les cas a oscillé autour de 4 500 000; dans quelques cas il s’est élevé à 5 000 000 et au-dessus, dans quelques cas il est descendu à 4000 000 et au-dessous. La valeur globulaire, dans 12 cas, a oscillé entre 0,90 et 1, dans les autres elle s’est abaissée au-dessous de 0,90 jusqu’à 0,66.

PATHOLOGIE DU SANG

à part, parce qu’après la numération a été faite la trachéotomie qui a pu jouer un certain rôle dans l’issue de la maladie; dans ces trois cas le nombre le plus élevé des leucocytes a été : 1° 11 000; 2° 7000; 5° 10000. Dans les 6 autres cas, le chiffre des globules blancs le plus élevé était : 1° 15000; 2° 16000; 5° 7000; 4» 12000; 5° 17000; 6° 6000.

Sous la rubrique de cas complexes nous rangeons ceux dans lesquels coexistait avec la diphthérie, soit une adénite suppurée, soit une surface suppurante due à l’action d’un vésicatoire et entourée d’une auréole érysipélateuse ; un cas dans lequel la diphthérie avait été précédée de rougeole et s’accompagnait d’une néphrite intense ; enfin des faits dans lesquels la numération a été pratiquée après la trachéotomie. Ces faits, au nombre de 7, nous ont donné des chiffres dont les plus élevés sont les suivants : 1° 19000; 2° 20000; 5° 17000; 4° 15000; 5° 25000; 6° 51000; 7° 51000.

Ces numérations montrent que dans la diphthérie simple la leucocytose est fréquente, sans être constante; qu’elle est légère, puisque le chiffre des leucocytes le plus élevé que nous ayons obtenu est 17000; qu’elle n’est pas en rapport avec la gravité de la maladie, et qu’elle peut manquer dans des cas mortels (dans 2 cas d’angine diphthérique mortelle, sans croup, nous avons compté 7 000 et 6000 globules blancs). Elle n’a donc pas la valeur diagnostique ni la valeur pronostique qu’on a voulu lui attribuer, d’autant que l’angine simple, dite pultacée, peut s’accompagner de leucocytose (11000 leucocytes dans l’une de nos observations, 12000 dans l’autre; 9 000, 15000 et 15 000 dans 5 observations que nous a communiquées M. Lion).

Ces numérations montrent en outre que des causes diverses intercurrentes ont une action très manifeste sur le nombre des leucocytes et peuvent en porter le chiffre au delà de 50000; qu’il y a lieu par conséquent, pour apprécier le rôle joué par la diphthérie dans la production d’une leucocytose, de dégager les faits simples des faits complexes.

Nous avons recherché si la multiplication du nombre des leucocytes présentait des connexions étroites avec l’augmentation de la fibrine du sang, et si elle était subordonnée à la tuméfaction des amygdales et des ganglions du cou, mais il ne nous a pas semblé que ni cette connexion ni cette subordination fussent évidentes.

IY