DE LA LYMPHADÉNIE ET DE LA LEUCÉMIE EN GÉNÉRAL

La lymphadénie a pour substratum anatomo-pathologique la production anomale de tissu lymphoïde, adénoïde ou réticulé.

Le plus souvent, le tissu adénoïde néoformé est typique ,* c’est-à-dire modelé sur le type du tissu adénoïde normal, tel que celui qui, par exemple, entre dans la constitution des ganglions lymphatiques. Il est alors formé par des fibrilles conjonctives d’une extrême délicatesse qui s’entre-croisent, pour composer un réticulum dans les mailles duquel se disposent des cellules rondes. Le réticulum n'apparaît pas de prime abord et il est nécessaire de chasser mécaniquement par le pinceau les éléments cellulaires qu’il contient pour le mettre en évidence (fig. 14). Les cellules rondes sont formées d’un gros noyau, entouré d’une mince couche protoplasmique ; leur diamètre, peu varié, oscille entre 6 et 7<*,5; elles offrent les caractères généraux des leucocytes de petite f aille, autrement dits de la première variété. Les productions lymphadéniques sont parcourues par des vaisseaux qui possèdent des parois propres sur lesquelles s’insèrent, comme dans les ganglions, les mailles du réticulum.

Le tissu adénoïde, d’autre part, peut devenir mélatypique , c’est-à-dire que dérivé du tissu lymphoïde il s’éloigne de son type histologique. Dans ce cas

(*) Voy. Pathol, et thérap. spéc. des animaux domest.. par Friedberger et Frôhner, trad. par Cadiot: t. II. 1891, p. 266.

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Fig.

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4. — Tissu réticulé, m ganglion lymphatique ée par le pinceau.)

PATHOLOGIE DU SANG

le réticulum perd sa délicatesse pour s’épaissir plus ou moins notablement et aux cellules leucocytiques peuvent se substituer des éléments plus volumineux.

On a proposé la désignation de lymphome ou de lympliadénome pour les productions constituées par du tissu lymphoïde pur, et celle de lymphosarcome pour les productions formées par du tissu lymphoïde modifié.

Lorsque la lymphadénie a pour siège initial un organe pourvu de tissu lymphoïde, elle résulte de la simple hyperplasie de ce tissu. Quand elle apparaît dans un organe privé de tissu lymphoïde, elle se traduit tout d’abord, selon M. Ranvier, par l’apparition de cellules rondes dans cet organe, les fibrilles du réticulum se développant secondairement.

Le tissu lymphoïde une fois constitué demeure presque toujours vivace ou rétrocède. Il peut cependant se détruire et s’éliminer. Cette éventualité est généralement regardée comme la conséquence d’une oblitération vasculaire(Ranvier).

La leucémie ou leucocythémie a pour lésion essentielle l’augmentation du nombre des leucocytes du sang. Ce nombre peut être porté à 500 000 par millimètre cube et au delà. En même temps que le chiffre des leucocytes augmente, celui des hématies tend à diminuer de telle sorte que si à l’état normal il existe dans le sang 1 globule blanc pour 500 globules rouges environ, dans la leucémie il est habituel de compter 1 globule blanc pour 20 ou 50 globules rouges. Quelquefois même l’accroissement du nombre des globules blancs et la diminution des hématies sont tels que le chiffre des premiers devient à celui des seconds comme 1 à 6 (Mosler), 1 à 4 (Welcker), 1 à 2 (Schreiber), 1 à I (Isambert), ou même 5 à 2 (Sticker) et 2 à 1 (Robin).

On sait qu’à l’état normal les leucocytes du sang se divisent en 5 variétés (fig. 10) : la première est représentée par de petits éléments de 6 à 7>*,5 de diamètre, privés de mouvements amiboïdes composés d’un noyau volumineux qui remplit presque tout l’élément et qui est entouré d’une mince couche protoplasmique finement granuleuse ; la deuxième variété comprend des éléments plus gros de 7**,5 à 10 y de diamètre, doués de mouvements amiboïdes, formés d’un protoplasma assez abondant finement granuleux qui entoure un noyau unique plus ou moins singulièrement découpé ou des noyaux multiples; la troisième variété renferme des globules de 8 à 9^,5 de diamètre, possédant la contractilité amiboïde, pourvus soit d’un noyau unique, soit de deux noyaux séparés, soit encore d’un double noyau en bissac et se distinguant immédiatement des autres leucocytes par les grosses granulations réfringentes qui occupent leur protoplasma. Dans la leucémie, le nombre des leucocytes de chaque variété est accru; tantôt l’accroissement porte principalement sur les leucocytes de la première variété, en d’autres termes sur les globulins de Robin; tantôt ce sont les grands leucocytes qui se sont particulièrement multipliés.

D’ailleurs, le sang ne renferme pas seulement des leucocytes normaux, mais encore et en très grand nombre des éléments modifiés dans leurs dimensions, leurs réactions histo-chimiques et leurs propriétés biologiques.

On y trouve des leucocytes nains dont le diamètre n’atteint pas 6 a et surtout des leucocytes géants dont le diamètre dépasse 15 et même 20 g. Ces leucocytes de grande taille renferment un unique noyau volumineux pauvre en

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substance chromatique et sont privés de mobilité amiboïde (fig. 15). Neumann et Lôwit ont donc à juste titre insisté sur l’inertie des leucocytes du sang leucémique, mais celle-ci n’est point générale. Dans un cas où nous avons spécialement étudié (*) la contractilité des leucocytes, nous avons noté que les globules de la première variété qui à l’état normal ne présentent généralement pas de mouvements amiboïdes, ainsi que les globules gigantesques, demeuraient immobiles, alors que les globules de la deuxième et de la troi-

Fig. 15. — Préparation de sang sec dans la leucémie. (Sang d'un malade atteint de lymphadénie leucémique mixte, principalement splénique. Cette préparation, due à l'obligeance de M. Lion, a été fixée par la chaleur et colorée par l’éosine hématoxylique).

Dans cette figure on distingue des globules rouges et des globules blancs :

Les globules rouges sont les éléments les plus nombreux. Ils se séparent en globules anucléés et globules nucléés. Les seconds sont au nombre de quatre : trois d’entre eux ont un seul noyau et le quatrième renferme un noyau à six lobes.

Le chiffre des globules blancs dans cette figure est à celui des rouges comme un est à cinq environ. Onze d’entre eux sont de grands éléments contenant un seul noyau pauvre en substance chromatique. Sept sont des éléments d'un diamètre moindre, en général, pourvus de noyaux multiples riches en substance chromatique. Enfin, un de ces leucocytes est chargé de granulations éosinophiles.

sième variété avaient une contractilité normale. Amenés, grâce à leur déplacement, au contact des hématies, ils s’emparaient de ceux-ci et les englobaient dans leur substance, montrant ainsi les mêmes propriétés cytophagiques que les leucocytes normaux.

On trouve encore dans le sang leucémique des leucocytes infiltrés d’hémoglobine, des leucocytes surchargés de granulations graisseuses, enfin des leucocytes dont les granulations offrent les réactions colorantes indiquées par Ehrlich. A l’état physiologique les granulations protoplasmiques des leucocytes se colorent sous l’action des réactifs neutres. L'on ne rencontre que

(*) A. Gilbert in G. Hayem, l. c., p. 85G.

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rarement dans le sang des leucocytes dont les granulations prennent les couleurs acides, telles que l’éosine, et basiques, c’est-à-dire des leucocytes éosinophiles et basophiles. Il n’en est pas de même dans la leucémie où les leucocytes à granulations basophiles sont plus communes, et où surtout les leucocytes à granulations éosinophiles deviennent très abondants.

L’augmentation considérable du nombre des leucocytes n’appartient qu’à la leucémie, et toute élévation du chiffre de ces éléments telle que celui-ci qui dépasse 70 000 est pathognomonique de cet état morbide.

Mais, alors même que le nombre des leucocytes serait inférieur à 70 000, le seul examen du sang pourrait encore permettre de reconnaître si l’augmentation du chiffre de ces éléments se rattache ou non à la leucémie. Dans les leucocytoses , en effet, c’est-à-dire dans toutes les augmentations de globules blancs, indépendantes de la leucémie, ceux-ci posséderaient tous les caractères des éléments normaux, alors que dans l’accroissement leucémique ou leucocythémique, ils seraient le siège des modifications chimiques indiquées par les réactions colorantes d’Ehrlich.

Le nombre des hématies, avons-nous dit, s’abaisse en même temps que celui des leucocytes augmente. Il n’est pas rare qu'il tombe de 4 500 000 ou 5 000000, chiffres normaux, à 2 500 000 ou 2 000 000 par millimètre cube. Il peut descendre à 500 000 et au-dessous. Ainsi que dans les anémies chroniques, les globules rouges sont déformés, inégaux, plus ou moins décolorés. Les petits éléments prédominent d’abord, puis apparaissent de grandes hématies ou même des hématies géantes.

Les hématoblastes, généralement, diminuent également de nombre offrent des dimensions très variables, paraissent être en voie d’évolution, bref subissent les mêmes modifications que dans les anémies chroniques.

Les éléments figurés normaux du sang offrent donc dans la leucémie des altérations profondes. Le sang y est encore remarquable par la présence d’éléments figurés anomaux.

On y a signalé l’existence de cristaux octaédriques ne différant de la tyrosine que par leur solubilité dans l’acide acétique (Charcot), de granulations réfringentes comparables aux granulations vitellines (1), de corpuscules incolores considérés par M. Hayem comme des hématies avortées non chargées d’hémoglobine, enfin de globules rouges à noyaux (fig. 9 et 15).

Ceux-ci sont analogues aux globules rouges nucléés de l’embryon et à ceux de la moelle des os et de la rate. Leur diamètre très variable est tantôt à peine égal à celui d’un globule rouge ordinaire, tantôt et ordinai rement plus considérable pouvant mesurer 14 à 16 y. Leur forme est arrondie ou ovoïde; leur protoplasma est infiltré d’hémoglobine, homogène, moins coloré que celui des hématies normales ; leur noyau relativement volumineux peut atteindre jusqu’à 6 et 7 ; j. de diamètre, il est sphérique ou elliptique, dépourvu de nucléole visible, délimité par un double contour. Les hématies nucléées peuvent devenir dans la leucémie plus nombreuses que dans l’anémie pernicieuse progressive, mais d’après l’estimation de M. Hayem, leur nombre ne s’élèverait pas audessus de 1000 par millimètre cube.

0) Ces granulations étaient particulièrement abondantes dans un fait relaté par M. Gibaudeau. Sur un cas de leucocythémie splénique ( Arch . de physiol., 1884, 3e S.,- 1. IV, p. 555).

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Le plasma sanguin ne demeure pas inaltéré. Sa réaction devient l’apidement acide, vraisemblablement parce qu’il s’y l'orme de l’acide phospho-glycérique aux dépens de la lécithine qui s’y trouve en abondance (Eichhorst). A l’état frais il serait alcalin (Mosler). Il renferme de la leucine, de la tyrosine, des acides lactique et formique, et des corps caractéristiques, l’hypoxanthine et la glutine. Il est riche en peptones, ce qui explique sa faible tendance à la coagulation. La fibrine serait accrue et offrirait une altération telle que par le battage elle fournirait des grumeaux blancs et gras au toucher.

L’analyse des modifications histologiques et chimiques subies par le sang explique ses altérations grossières : il devient violacé et quelquefois, lorsque le nombre des leucocytes se rapproche de celui des hématies, puriforme; sa densité tombe de 1055 à 1040 et au-dessous. Coagulé, il forme deux couches, l’une inférieure rouge, très mince, l’autre supérieure grisâtre. Défibriné, il se sépare en trois couches, le sérum surnageant, les hématies composant la couche inférieure, et les leucocytes l’intermédiaire.

Sur le sang en circulation, l’augmentation du nombre des globules blancs a une action considérable. En raison de la lenteur et de la difficulté relatives avec lesquelles les leucocytes parcourent les vaisseaux, des stases sanguines se forment aisément ou môme prennent naissance des coagulations. Les capillaires viscéraux tendent à la dilatation et, lorsque la stase atteint un certain degré, se rompent, permettant ainsi la production d’hémorrhagies ou plutôt, comme on l’a dit, de leucorrhagies.

DES MODIFICATIONS APPORTÉES DANS LES TISSUS ET LES ORGANES PAR LA LYMPHADÉNIE ET LA LEUCÉMIE

La lymphadénie a pour siège de prédilection les organes qui, à l’état normal, sont pourvus de tissus lymphoïdes.

Entre tous, les ganglions lymphatiques et la rate sont altérés avec une fréquence remarquable.

Dans les ganglions, la lymphadénie est typique ou métatypique. Typique elle entraîne l’exubérance de la substance corticale aux dépens de la substance médullaire, sans modifications de la capsule et de ses prolongements. Métatypique, outre l’épaississement du réticulum avec ou sans augmentation des dimensions des cellules lymphatiques, elle occasionne l’épaississement des prolongements capsulaires et de la capsule elle-même; quelquefois même existe une véritable péri-adénite qui soude les ganglions entre eux et aux organes voisins.

Dans la première alternative les ganglions sont mous et fournissent un suc abondant au raclage; dans la seconde, ils deviennent durs et moins riches en suc. Leur couleur varie du blanc rosé au rouge. Leur volume et leur poids augmentent : ils atteignent les dimensions d’une noix, d’un œuf de poule, ou même d’une tète de fœtus (Trousseau); réunis, ils pèsent 2, o et jusqu’à 4 kilogrammes (Leudet).

Dans la rate, comme dans les ganglions, la lymphadénie se montre sous ses deux formes histologiques. Typique, elle s’étend à la totalité du tissu lymphoïde

PATHOLOGIE DtJ SANG.

de l’organe, s’accentuant souvent au niveau des glomérules de Malpighi qui atteignent le volume d’une noisette ou d’une noix. Méta typique, elle entraîne, au contraire, l’atrophie des glomérules en même temps que la sclérose des artères glomérulaires, l’épaississement des grands tractus fibreux et de la capsule de la rate. Que la lymphadénie splénique soit pure, ou que la sclérose prenne dans le processus une part considérable, la rate présente des dimensions exagérées : sa longueur est portée de 12 centimètres à 20, 50 et jusqu’à 50 centimètres, sa largeur de 8 centimètres à 15, 20 et jusqu’à 50 centimètres, son épaisseur de 5 centimètres à 10 et 15 centimètres; son poids, qui à l’état normal est de 195 grammes, oscille entre 1 et 5 kilogrammes et peut quelquefois dépasser 7 kilogrammes ; sa forme est conservée ; sa consistance est accrue ; sa couleur est rouge violacé; assez fréquemment, elle est entourée par les épaississements et les fausses membranes de la périsplénite.

L’intestin grêle, le gros intestin, l’estomac, le pharynx, l’isthme du gosier, la langue et le larynx qui contiennent du lissu adénoïde, mais n'en sont pas essentiellement composés comme la rate et les ganglions, sont moins souvent que ceux-ci le siège de lésions lymphadéniques.

Dans l’intestin grêle, la lymphadénie se présente sous 5 formes macroscopiques (Gilly) : la forme folliculo-hyperirophique est caractérisée par l’augmentation exclusive du volume des follicules clos isolés et de ceux qui s’agminenl pour constituer les plaques de Peyer; dans ce type, les néoplasies ne s’ulcèrent pas, et à cette règle ne fait exception, jusqu'à ce jour, qu’un seul fait par nous observé (') : les formes hyperplasique diffuse et néoplasique sont caractérisées, la première, par la production de plaques multiples épaisses, disséminées sur toute la longueur de l’intestin, la seconde par la production d’une seule plaque siégeant presque toujours chez l’adulte au niveau du duodénum, chez l’enfant au niveau de la dernière partie de l’iléon; ces plaques uniques ou multiples sc développent dans la couche lymphoïde normale de l’intestin et aboutissent rapidement à l’ulcération. La lymphadénie de l’intestin grêle quelle que soit sa forme n’amène jamais le rétrécissement de ce conduit.

Lorsque le gros intestin participe aux lésions, les follicules clos qui lui appartiennent s’hypertrophient plus ou moins notablement.

La lymphadénie stomacale entraîne un épaississement considérable de la muqueuse, de l’organe qui se plisse, offrant l’apparence des circonvolutions cérébrales, et rie tarde pas à s’ulcérer.

La tuméfaction, suivie, dans un certain nombre de cas, d’ulcération, est également l’effet de la lymphadénie lorsqu’elle frappe les amygdales de l’isthme .du gosier, l’amygdale linguale, l’amygdale pharyngienne et la muqueuse laryngée.

L’existence de tissu lymphoïde dans un organe, à l’état normal, ne constitue en aucune façon une condition nécessaire au développement de la lymphadénie dans cet organe.

Ainsi les grands viscères, le foie, les reins, les poumons, sont souvent affectés parce processus morbide. Il s’y présente communément sous l’apparence de petites nodosités blanchâtres, d’une consistance molle, de lymphomes au niveau des-

(*) A. Gilbert, in Th. Gilly. I. r., p. 105.

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quels les éléments parenchymateux comprimés, atrophiés, tendent à disparaître.

Les testicules, les ovaires, les mamelles, peuvent être également altérés. La lésion débute, au niveau du tissu interstitiel et conduit, dans les testicules, à l’atrophie du parenchyme, c’est-à-dire des conduits séminifères. Le tissu adénoïde s’y montre typique, sauf au niveau même des tubes séminifères, où il subit une sorte de condensation (Malassez).

Des productions lymphadéniques peuvent encore apparaître dans les muqueuses du nez, de la trachée, des bronches, dans les séreuses, plèvres, péricarde, péritoine, arachnoïde', dans les muscles striés, dans le myocarde, dans l’utérus, dans les aponévroses, dans le tissu | cellulaire, les os et la peau.

La lymphadénie osseuse tantôt est circonscrite, simulant un ostéosarcome, et tantôt diffuse, amenant la raréfaction de l’os dont les aréoles contiennent un tissu rougeâtre analogue à de la gelée de framboise, ou bien une substance opaque, grisâtre analogue à du pus ; dans le premier cas les altérations sont dites lymphoïdes, dans le second pyoïdes (Neumann); dans l’un comme dans l’autre, les éléments graisseux de la moelle disparaissent et sont remplacés par des cellules embryonnaires : la moelle est rouge lorsque les vaisseaux sont nombreux, grise lorsque les éléments cellulaires dominent.

La lymphadénie cutanée se développe soit dans le derme, soit dans l’hypoderme, soit à la fois dans l’un et dans l’autre. Elle finit par donner naissance à des tumeurs plus ou moins volumineuses, d’une coloration grisâtre sur laquelle se détache un piqueté rouge, molles et donnant au raclage un suc lactescent. Le tissu lymphoïde y est typique, entraînant l’atrophie et la disparition des glandes et des follicules pileux. Lorsque le processus est superficiel, l’épiderme s’altère et ses enfoncements interpapillaires s’allongent et se ramifient.

Dans la leucémie, les vaisseaux capillaires sont dilatés et remplis par les globules du sang entre lesquels se distinguent un nombre anomal de leucocytes. Il est ainsi possible de diagnostiquer rétrospectivement une leucémie, qui n’aurait pas été reconnue sur le vif, par l’examen histologique d’un tissu vasculaire quelconque.

Fig. 16. — Foie leucémique.

Le» capillaires sanguins dislendus contiennent à peu près exclusivement des leucocytes.

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Les organes richement pourvus de vaisseaux sont, on le conçoit, ceux que la leucocythémie modifie le plus profondément. Parmi ceux-ci se rangent le foie, la rate, les reins, les poumons.

Les capillaires radiés du foie, plus spécialement dans leur portion périphérique, sont distendus et gorgés de leucocytes (fig. 16); les cellules hépatiques sont, sur un grand nombre de points, écrasées, atrophiées et englobées dans une masse amorphe, granuleuse (Variot) (J). A cette altération histologique générale de la glande hépatique correspondent des modifications grossières : le foie est hypertrophié et atteint un poids de 6 à 8 kilogrammes ; sa couleur devient grisâtre ou violacée.

Dans les reins, la dilatation et la réplétion des capillaires par les globules blancs produit, comme dans le foie, la compression et l’atrophie des éléments parenchymateux (Ollivier et Ranvier) (2).

L’embarras de la circulation créé par l’augmentation du nombre des leucocytes peut aller jusqu’à l’arrêt et la coagulation.

D’autre part, le sang peut sortir des vaisseaux soit par la rupture de capillaires dilatés outre mesure, soit par la rupture de vaisseaux qui sont le siège d’une fluxion compensatrice liée à la gêne ou à la stase du sang dans des vaisseaux connexes. Ainsi s’expliquent l’hémorrhagie cérébrale (Ollivier et Ranvier) et l’existence souvent constatée d’infarctus leucocytiques, de véritables apoplexies blanches dans le foie, dans la rate, dans les reins et les poumons. Ainsi s’explique encore la pathogénie de la rétinite leucémique (Liebreich) où se montrent juxtaposés des foyers d’apoplexie à la réplétion et à la distension des vaisseaux rétiniens par des leucocytes. Ainsi s’expliquent enfin les hémorrhagies intra-péricardiaques, intra-pleurales, les hémorrhagies interstitielles, les hémorrhagies intra-musculaires, les hémorrhagies externes (épistaxis, etc.).