APHASIE MOTRICE SOUS-CORTICALE

Dès 1877, Pitres établissait dans sa thèse « que la lésion du faisceau pédiculo-frontal inférieur gauche détermine de l’aphasie, tout aussi sûrement que la destruction de l’écorce de la 5e circonvolution frontale gauche » .

Ce fait expliquait les cas contradictoires à la loi de Broca, faits dans lesquels on avait trouvé le pied de la 3e cirvonvolution frontale intacte chez des malades ayant présenté de l’aphémie pendant leur vie. Clozelde Boyer confirma les conclusions de Pitres, et deux ans plus tard nous établissions l’existence des aphasies capsulaires (1879).

La question est de savoir si ces aphasies motrices sous-corticales peuvent être cliniquement distinguées de l’aphasie motrice corticale. Dans celle-ci, la mémoire motrice d’articulation est perdue; cette mémoire est conservée dans les autres formes.

Mais comment s’en assurer? Lichtheim et Dejerine ont proposé le caractère distinctif suivant : dans l’aphasie motrice d’origine sous-corticale, le sujet peut indiquer d’une façon quelconque, à l’aide d’un certain nombre de serrements de main par exemple, combien de syllabes, c’est-à-dire combien de parties articulées renferme un mot donné.

Malheureusement cela ne prouve pas que le malade ait conservé la mémoire motrice d’articulation. Les images visuelles, auditives ou graphiques suffisent pour permettre au malade de passer l’épreuve précédente avec succès. Ce qui est certain, c’est que les aphasiques sous-corticaux sont parfaitement capables de se représenter le mot tel qu’il doit être articulé ; suivant la comparaison de Charcot, ils jouent en quelque sorte sur un piano muet. L’image motrice d’articulation est intacte, et l’ordre d’exécution part de son foyer cortical; mais, chemin faisant, il est intercepté par une lésion destructive du faisceau de projection chargé de le conduire.

En réalité, il est très difficile, dans un cas donné, de dire si l’aphémie est due à une lésion du centre lui-même (écorce) ou à une lésion des organes de transmission (faisceaux du centre ovale). Il faut, à cet égard, nous en tenir encore aux indications fournies par Charcot :

« L’aphasie motrice sous-corticale est moins grave que l’aphasie motrice corticale : 1° parce que l’intelligence est moins atteinte, puisque le langage intérieur est tout entier respecté; 2° parce que la guérison est plus fréquente. »

Pour ce qui est du premierpoint, il est certain que l’aphasie motrice corticale est très rarement pure; elle entraîne souvent l’agraphie et même la surdité ou la cécité verbales. Ainsi une aphasie motrice pure sans agraphie aura des chances d’être sous-corticale (Trousseau et Gardner). Mais, d’autre part, il existe des cas de lésions sous-corticales ayant entraîné à la fois l’aphémie, la surdité et la cécité verbales (Lacroix).

APHASIE

La guérison n’est pas non plus un caractère exclusif et nécessaire de l’aphasie motrice sous-corticale. Lorsqu’elle a lieu, Broadbent pense qu’elle résulte d’une sorte de dérivation des ordres musculaires émanés de la F3 gauche vers la F3 droite par l’intermédiaire du corps calleux.

Aphasie de conductibilité ou aphasie transcorticale. — Les formes d’aphasie dont la description précède sont relativement simples, et le mécanisme n’en est pas difficile à concevoir. Dans la pratique, les choses sont presque toujours beaucoup plus complexes. Si les centres corticaux des images étaient seuls lésés, à l’exclusion des fibres d’association qui les réunissent chacun à chacun, toute l’histoire de l’aphasie se résumerait dans les quatre types cliniques que nous avons passés en revue : 1° surdité verbale ; 2° cécité verbale ; 3° aphasie motrice ou amnésie; 4° agraphie.

Mais si les centres de ces ^quatre variétés peuvent acquérir par l’éducation une absolue indépendance, il est hors de doute que chez un grand nombre de sujets, l’éducation des uns ou des autres reste indéfiniment incomplète ; l’interruption des faisceaux qui les associent réciproquement a donc pour effet un trouble qui semble équivaloir à celui des centres complètement éduqués. Or l’équivalence n’est pas absolue. On va le voir.

C’est aux lésions de ces faisceaux d’association que répondent les formes multiples de l’aphasie dite transcorticale (Wernicke, Lichtheim, Dejerine, etc.).

Pour bien comprendre la pathogénie des aphasies transcorticales, il faut de toute nécessité revenir au schéma anatomique.

Les images auditive, visuelle, motrice, graphique — pour ne parler que des plus importantes, au point de vue qui nous intéresse — se gravent sur des parties de l’écorce assez distantes les unes des autres (fig. 55). On peut admettre que le polygone formé par les faisceaux d’association de ces centres a lui-même pour centre de gravité une région de l’écorce où s’effectue Yidéation. Il va sans dire que le centre d’idéation n’est pas unique : si c’est un centre de gravité, son lieu géométrique varie suivant l’importance des images, leur situation respective, leur nombre, etc. Chez l’homme, il semble que les centres d’idéation soient entraînés vers le lobe frontal par le développement considérable de cette portion de l’hémisphère. Une idée complète (encore l’idée de cloche , par exemple, pour revenir à la plus classique) a son centre (I) au point de convergence des fibres d’association (1) qui réunissent le centre auditif (O) au centre visuel (Y) ; des fibres d’association (2) qui réunissent le centre des images tactiles (T) au centre auditif (O) ; enfin des fibres d’association (5) qui réunissent les imagesvisuelles (Y) aux images tactiles (T) (fig. 36).

La situation du centre d’idéation dans la région frontale n’altère en rien d’essentiel le bien fondé de l’hypothèse (fig. 37, page suivante).

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

Pour que l'idée de cloche soit complète, il faut encore que toutes les images précédentes soient en connexion avec les centres des images symboliques qui expriment cette idée. Ces images correspondent à des lieux anatomiques con-

nus. Elles sont reliées entre elles (fig. 38) (P, image motrice du mot cloche ; G, image graphique du mot; A, image auditive du mot; L, image visuelle du mot) par des fibres d’association (AP, PG, LG, AL, LP, GA).

L 'idée complète du symbole cloche se condense en une portion de l’écorce, la région frontale, par exemple : là est le centre d’idéation du symbole (I, fig. 37). Il est fort probable que le centre d’idéation du symbole s’identifie ou se superpose au centre d’idéation de la chose elle-même (fig. 39).

La complexité de l’idée de cloche et des symboles convenus qui la caracté-

risent apparaît nettement si l’on réunit les uns aux autres, par des lignes droites représentant des fibres d’association tous les centres corticaux des images du mot et de la chose (fig. 40).

Qu’on suppose une lésion de l’une quelconque de ces associations — lésion sous-jacente à l’écorce, c’est-à-dire aux centres des images — et l’on se trouvera en présence d’une aphasie de conductibilité.

La figure pourrait être beaucoup plus compliquée encore si, au lieu de choisir la cloche pour exemple, on imaginait un objet qui mît en éveil non seulement les sensibilités auditive, visuelle et tactile, mais les sensibilités olfactive, gustative, musculaire, etc. Un tel objet, à la vérité, ne se rencontre pas dans la nature. La cloche elle- même ne se révèle guère à nous que par sa sonorité et sa forme. L’idée qu’elle éveille dans la mémoire ne comporte pas — si ce n’est pour les aveugles — de souvenirs tactiles.

APHASIE

Il faut donc se borner à étudier le cas simple : celui d'une aphasie de con ductibilite hee a une lésion de l’un quelconque des systèmes de fibres que le

schéma représente

Ce schéma, en dépit des apparences, est d’une grande simplicité; la figure géométrique est d’une construction toute simple ét peut servir au diagnostic des principales formes cliniques de l’aphasie de conductibilité.

A est le centre de la mémoire verbale auditive (1 «temporale) ; L est le centre de la lecture ou de la mémoire verbale graphique (pli courbe) ; P est le centre de

culation des mots (pied de la troisième frontale) ; G est le^entr^d e^la' mémoire graphique motrice (pied de la deuxième frontale).

Le centre auditif commun, ou centre de la perception auditive est renrésenté par la lettre O. Il siège dans la région temporale. P

nar laTtta VSUn' '“T™’ 0U Centre. de la P<^ption visuelle, est représenté par la lettre V II répond approximativement à la pointe occipitale

“ SUPPrimé 16 l?Cé deS SiUonS de ‘'^PMre représentés sur la fig. 40 et 1 on a conserve seulement, sur le profil cérébral, la rdace des centres précédemment énumérés. Si nous réunissons tous ces centres par des lignes droites, de telle sorte que chacun d’eux soit relié à tous les autres par des fibres d association imaginaires (fig. 41), nous aurons construit la figure géométrique à laide de laquelle toutes les aphasies de conductibilité vont evemr compréhensibles. Nous n’envisagerons, bien entendu, qu’un nombre de cas très restreint, puisqu’il existe, au moins virtuellement, autant de formes

i£eas1'itrsdUNbilaé qU'il r t ‘rajetS entre tou”

centres d images. Nous venons de dire que le nombre de ces trajets est

encore plus considérable que la figure n'en suppose, puisque nous et avons 165 Cen‘reS SenS°rielS d6S mém°ires ‘-W*. —eu, aire,

p4s:r«3^^(ir’une lésion' n'iatéressa”t ■« «—

fibres sous-jacentes, a interrompu les

connexions préétablies du centre visuel commun (V) et du centre de la mémoire graphique visuelle (L) (fig. 42). Une lésion ainsi limitée aura pour effet de supprimer le réveil des images graphiques visuelles, par conséquent la possibilité de lire ; le malade voit des caractères d imprimerie ou des lettres manuscrites, puisquele centre commun de la vision (V) subsiste. Mais la vue de ces caractères

Fig. 42. — Alexie sous-corticale.

6,1 ÏÏÏÏr ïï Sol65-1 T"08"8' é‘ant s“b-d<»née à la transmission des

130 MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

vibrations visuelles depuis le centre commun de la vision (V) jusqu'au centre de a mémoire graphique visuelle (L), la lecture des caractères imprimés ou manuscrits devient fonction morte. Si l’on dit au malade de copier la phrase rîe mot écSs qu'on lui présente, il les copie : les connexions du cent e commun de la vision (V) et du centre graphique moteur (G) ne sont p interrompues - la ligne VG est intacte. La faculté de copier subsiste donc, mS elle devient identique à tout acte purement mécanique de reproduction

Chique moteur et de ses connexions avec le centre visuel commun, permet

verbale (A). Tant que subsistent les anastomoses GP et GA du sebêma

cltirnCrbtÆÆ

T m affinons à présent une lésion (toujours sous-corticale) (fig. 45) divisant Imaginons a prese leg fibres d’association du centre visuel

graphique (L) du centre graphique moteur (G). Le schéma permet immédiatement de concevoir que le malade peut lire mentalement, puisque le centre de mémoire graphique visuel (L) est respecté et qu’il reste en communication avec le centre visuel commun (V).

Le malade peut même lire à haute voix, puisque le même centre (L) a gardé Fig. 43. - Agraphie sous-corticale. ^ fibres d’assoCiation (LP) qui le

celui que suivent à 1 état normal les ondes nerveuses sous-corticales il s ensui que la copie est hésitante, retardée, défectueuse

q Surdité verbale de conductibilité . - Plaçons sur -le schéma (g. )

Bydfcs:

a façln suivante : Les mots sont entendus, puisque le centre auditif commun O) reste intact; mais ils ne sont pas perçus en tant que symbcdes auditif , puisqu’ils ne parviennent pas au centre de la mémoire auditive verbale (A), et cependant le malade, en les entendant, peut les répéter immédiatement,

Fig. 44. — Surdité verbale de conductibilité.

APHASIE.' 131

ligiblement, attendu que les communications du centre auditif commun (O) et du centre de l’articulation verbale (P) sont restées indemnes. Au moment où il les articule, le malade en comprend le sens, puisque le centre d’articulation motrice (P) est resté uni au centre de l’audition verbale (A). Mais s’il les articule mentalement, il ne les comprend pas. Oui plus est, ces mots qu’on lui dit, qu’il entend et qu’il ne comprend pas avant de les prononcer lui-même, il peut les écrire, toujours en vertu de la persistance des connexions (O G) du centre auditif commun (O) avec le centre graphique moteur (G).

On pourrait multiplier les exemples. Qu’il suffise d’ajouter que, si les figures schématiques permettent d’expliquer les cas complexes, elles sont encore plus propres a nous les faire supposer. En fait, dans la pratique, les hypothèses qui precedent ne réalisent que très rarement la pureté idéale que leur prête la théorie. On a peine à admettre qu’une lésion sous-corticale, immédiatement adjacente au centre auditif commun (O), intercepte exclusivement les fibres OA par exemple, sans toucher aux fibres OG et OP. Les variétés d’aphasie de conductibilité récemment étudiées par Lichtheim, ne sont pas d’une analyse aussi limpide que notre schéma les annonce. La plupart d’entre elles sont artificielles • les plus beaux cas publiés par Frænkel, Ballet, Arnaud de la Jasse, Dejerine,’ Sérieux, etc., restent discutables au point de vue de l’interprétation; quelquesunes même manquent du contrôle nécroscopique. Il en est de même des variétés d amusie de conductibilité décrites un peu hypothétiquement par Wismann.

D ailleurs les aphasies transcorticales présentent des éventualités pathogémques encore bien plus nombreuses que ne le prévoit la figure. Si l’on fait intervenir dans la construction géométrique de celle-ci les connexions des centres corticaux sensoriels et moteurs avec le centre d 'idéation totale , on conçoit, avec la même aisance, certaines particularités cliniques dont l’explication semble au premier abord chimérique. Un malade lit une phrase écrite dans sa langue maternelle ; il parle, il comprend ce qu’on lui dit, il écrit spontanément, et cependant ce qu’il lit, il ne le comprend pas. Cela résulte tout simplement de la présence d’une lésion sous-corticale divisant les fibres d’association qui réunissent le centre graphique visuel (L) au centre de l’idéation (I) (fig. 45). Toutes les autres anastomoses subsistent. Toutes les opérations du langage intérieur et du langage extérieur sont possibles; une seule ne peut s’efTectuer. Nous avons déjà vu que ce phénomène morbide relève souvent d’un trouble passager de nos opérations intellectuelles. A qui n’est-il pas arrivé de lire une page entière, sans en passer

Fig. 45. — Cécité verbale psychique.

un mot, et de s’apercevoir au bas de la page qu’il ne sait pas ce qu’il a lu. Une distraction a inhibé le centre de l’idéation au point où il reçoit les fibres souscorticales venues du centre graphique visuel.

Il en est absolument de même du centre de la mémoire auditive verbale : ses anatomoses avec le centre de l’idéation peuvent être matériellement supprimées sans apporter un grand trouble dans le mécanisme du langage proprement dit.

Ce sujet est trop d’actualité pour qu’il nous soit permis de le présenter sous une forme définitive et impartiale. Les discussions qu’il a soulevées ne sont peut-être pas près de finir : il faut attendre, avant de formuler des conclusions précises, que de nouveaux faits anatomiques, rigoureusement observés, apportent la sanction dernière devant laquelle chacun s’inclinera.

Enfin, à propos des aphasies de conductibilité comme à propos des aphasies corticales, il est un point qu’il ne faut jamais perdre de vue quand il s’agit d’interpréter un cas donné : nous voulons parler des différences individuelles qui modifient si profondément la psychologie du langage intérieur. A chacun des centres du langage correspond une catégorie d’individus chez lesquels le centre domine le fonctionnement du langage. L’on conçoit qu’il soit illusoire de vouloir expliquer par un schéma unique les troubles de langage de ces diverses catégories de sujets. L’important, en présence d’un aphasique quelconque, comme le rappelle J. -B. Charcot dans un récent article sur l’aphasie, est de déterminer les points suivants : 1° compréhension des mots parlés; 2° compréhension des mots lus ; 3° parole articulée volontaire ; 4° écriture volontaire ; 5° parole répétée; 6° parole d’après la lecture; 7° écriture sous la dictée; 8° écriture d’après un texte lu. C’est, on le voit, une équation à huit inconnues qu’il faut résoudre. Le problème n’est pas difficile; il n’exige que « patience et longueur de temps ».