CHAPITRE Vlï

APHASIE

Lorsque le néologisme aphasie (àtpaata, a privatif, œâtnç parole) fut introduit par Trousseau dans la nomenclature médicale, il ne semblait pas devoir désigner autre chose que l’impossibilité de traduire la pensée par les mots. L’usage qu’on en fait aujourd’hui s’applique à un groupe de troubles fonctionnels « comprenant toutes les modifications si variées, si subtiles parfois, que peut présenter, dans l’état pathologique, la faculté que possède l’homme d’exprimer sa pensée par des signes ( facultas signatrix de Kant) » (3).

P) Chauffard, Rev. deméd., 1888.

(-) Deutsche Zeitschr. für. Nervenheilkunde. Bd. II, Hft. 5 et G * (3) Charcot, Progrès médical , 1885, p. 441.

APHASIE

L’histoire de ce mot, créé d’hier, est déjà longue. Les synonymes ou les équivalents qu’on tenta de lui substituer dès l’origine témoignent de l’importance qu’on attribuait à la définition exacte du nouveau symptôme : aphasie , aphémie , aphrasie, alalie, amnésie furent employés, ou proposés tour à tour. De tous ces mots le seul qui survive est celui d 'aphasie-, l’usage, « arbitre souverain » , l’a consacré. Mais il ne lui reste rien de sa valeur étymologique depuis le jour où il a servi à désigner « le défaut d’adaptation du mot à l’idée », dans toutes les conditions où la pathologie cérébrale réalise ce défaut d’adaptation. Un homme qui, malgré l’intégrité fonctionnelle de sa langue et de son larynx, est incapable de prononcer son propre nom, alors même qu’il se souvient de ce nom, qu’il se le dit mentalement à lui-même et qu’il est encore en état de l’écrire spontanément, cet homme-là est un aphasique. L’acception étymologique du mot, dans ce cas, est rigoureuse. Mais on appelle aussi aphasique celui qui, n’étant pas paralysé, ne sait plus exprimer sa pensée par l’écriture, au point de ne pouvoir plus signer son nom, le nom qu’il connaît le mieux, qu’il distingue entre tous à la lecture et qu’il prononce lui-même imperturbablement. Est encore aphasique celui qui, n’étant pas sourd, ne comprend plus sa langue maternelle, ne soupçonne pas que le nom qu’on prononce et qu’il entend est son propre nom, quoiqu’il sache le prononcer lui-même, et le lire et l’écrire couramment. Enfin est encore aphasique quiconque a oublié la signification des mots écrits, ne sait plus lire, pas même sa propre écriture, pas même ce nom patronymique qu’il vient de signer de sa propre main.

L’aphasie est tout cela. Bien loin, comme on le voit, de se présenter invariablement identique à elle-même, elle garde, sous chacune de ces formes, une unité générique indéniable, puisqu’elle consiste toujours dans \e. défaut d’ adaptation du mot à l'idée. Qu’il s’agisse d’une idée à exprimer ou d’une idée à concevoir, à tout objet, à toute action, à toute chose correspond une idée, simple ou complexe, qui peut être représentée par un mot ou par un groupe de mots. Le mot, prononcé ou écrit, est le symbole de l’idée, l’équivalent de l’idée elle-même; il en est la représentation matérielle , au sens strict et littéral, puisque * le sens littéral de représenter c’est rendre présent ». Le mot rend présente dans le cerveau de l’homme l’idée de l’objet, de l’action ou de la chose, dont il est l’équivalent. Le défaut d’adaptation du mot à l’idée est donc la disparition de cette équivalence ; et, quelle que soit la variété d’aphasie, parmi celles qui viennent d’être signalées, toujours le trouble morbide se réduit à l’impossibilité d’adapter le mot à l’idée que ce mot, symbole convenu, représente. Tel aphasique ne saura plus exprimer par des sons articulés les idées qu’il conçoit; tel autre ne saura plus les traduire par l’équivalent du mot parlé qui est le mot écrit; tel autre ne sait plus adapter le mot qu’il entend à l’idée que ce mot représente dans le cerveau de son interlocuteur ; tel autre enfin n’adapte plus le mot écrit, équivalent du mot parlé, à l’idée que le mot écrit représente dans le cerveau qui en a dirigé le tracé.

Les cas sont, comme on le voit, bien différents, mais la même loi les régit; et c’est là l’immense mérite de Broca d’avoir su discerner ces cas et formuler cette loi dans des termes auxquels il n’y a guère à reprendre : l'aphasie est le défaut d’adaptation du mot à l’idée.

Si cette définition est presque parfaite, on peut, à la rigueur, lui adresser

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL, deux reproches : d’abord elle n’est pas suffisamment explicite, puis elle n’est pas encore assez générale.

Voyons pourquoi elle n’est pas suffisamment explicite.

L’aphasique qui ne sait plus exprimer verbalement les idées qu’il conçoit a certainement perdu la faculté d’adapter le mot à l’idée ; il en est de même de celui qui ne sait plus traduire sa pensée par l’écriture. Mais l’aphasique qui ne sait plus adapter les mots qu’il entend à l’idée que ces mots représentent dans le cerveau de son interlocuteur, celui-là n’a pas perdu, pour cela, la faculté d’adapter les mêmes mots à ses propres idées. Il en est de même de celui qui ne comprend pas l’écriture, c’est-à-dire qui n’adapte plus les mots qu’il voit aux idées que ces mots représentent dans le cerveau qui les a dictés, bien que ce même aphasique soit encore en état de les écrire. Dans ces deux derniers cas, ilne s’agit plus del’impossibilité d’adapter des mots à des idées que l’on conçoit, mais de l’impossibilité d’adapter des idées à des mots qu’on entend ou qu’on voit, c’est-à-dire à des idées conçues par un autre. Si le défaut d’adaptation est le même en apparence, il est différent en réalité, puisque le trouble consiste dans l’incapacité, non pas de traduire sa pensée, mais de comprendre celle d’autrui. Dans le premier cas, il y a défaut d’adaptation du mot à l’idée ; dans le second, il y a défaut d’adaptation de l’idée au mot. En d’autres termes, l’aphasique dans le premier cas ne peut rien donner, dans le second cas il ne peut rien recevoir. Le mot, en vertu d’une convention, spéciale pour chaque idiome, est comme une valeur fictive, monnaie courante de la pensée. Pour que cette monnaie représente effectivement la pensée, il faut que ses caractères, son poids, ses dimensions, son effigie, l’ensemble de ses signes , soient connus de tous ceux qui l’emploient dans leurs opérations, leurs échanges, leur commerce intellectuels. Pour l’aphasique qui ne sait plus parler, pour celui qui ne sait plus écrire, ce commerce devient impossible. Les sons inarticulés du premier, les griffonnages illisibles du second, n’ont plus rien de commun avec les mots prononcés ou écrits qui sont la valeur représentative de la pensée. Même impossibilité pour l’aphasique ,'qui ne comprend plus la valeur représentative des mots qu’il entend, ou celle des mots qu’il voit. C’est une monnaie qu’il ne connaît pas et qu’il refuse.

Dès l’origine, cette distinction fut parfaitement établie par Broca et très ingénieusement exposée par Trousseau. Elle devint le point de départ de la première classification rationnelle des troubles du langage, le jour où Wernicke démontra que les lésions corticales sont différentes chez l’aphasique qui ne traduit pas sa pensée et chez celui qui ne comprend plus celle des autres. Le premier genre d’aphasie fut appelé aphasie de transmission ou aphasie motrice , et le second genre aphasie de réception ou aphasie sensorielle. Chacun de ces genres fut séparé lui-même en deux groupes :

L’aphasie de transmission ou motrice comprit l’aphasie d' articulation ou aphémie , et l’aphasie graphique ou agraphie.

L’aphasie de réception comprit l’aphasie auditive ou surdité verbale et l’aphasie visuelle ou cécité verbale.

Ainsi fut provisoirement établie la division des formes cliniques de l’aphasie; division incomplète, mais logique et toujours conforme à la définition : défaut de l’adaptation du mot à l’idée et de l’idée au mot.

APHASIE

Il faut dire maintenant pourquoi cette définition est encore trop peu compréhensive.

Les symboles sont d’ordres très divers. Les chiffres, les caractères algébriques, les notes musicales, les échelles thermométriques ou barométriques, les heures du cadran et bien d’autres signes encore sont autant de représentations d’idées , dont le souvenir peut se perdre. Les signes convenus de la mimique expressive, les mouvements de tête qui expriment l’affirmation ou la négation, les intonations vocales de l’interrogation, de l’étonnement, de la réticence, etc., efc., sont également des symboles, dont Y oubli doit figurer dans la définition du symptôme, soit qu’il s’agisse de les exprimer, soit qu’il s’agisse de les comprendre. L’étude générale des aphasies correspondantes a été esquissée demain de maître par Gilbert Ballet, dans son remarquable opuscule sur le langage intérieur.

Surdité verbale. — Kussmaul a donné ce nom à la perte de la mémoire des mots entendus, ou plutôt de la signification des mots. Wernicke, à qui l’on doit d’avoir différencié cette « aphasie sensorielle » de l’aphémie, la considérait comme le type de l’aphasie de réception. Nous en avons déjà parlé au chapitre des localisations cérébrales. Il est certain qu’en perdant la mémoire de la signification des mots entendus , on perd la majeure partie des images auditives ; mais les mots ne sont pas les seuls signes audibles de la pensée. Toute une série de sons coordonnés et méthodiques sont des équivalents d’idées : le timbre de l’horloge, le sifflet de la machine, bref tous les bruits qui sont appelés, d’une manière générale, des signaux , ont une signification dont la pez’te, à l’état pathologique, relève de l’aphasie. Il existe donc, en dehors de la surdité verbale, autant de surdités qu’il y a dans notre esprit de genres de sons symboliques représentatifs de telle ou telle idée.

Il résulte de là que la surdité verbale, ou toute autre surdité de même ordre, n’a rien de commun avec la surdité proprement dite, puisque l’ouïe n’est pas altérée, puisqu’elle est indépendante de l’état normal ou morbide de l’oreille. Et cependant elle est restée confondue avec la surdité organique, jusqu’au jour où Baillarger sut, le premier, reconnaître son existence et son autonomie. La distinction n’était pas facile à faire, et cela excuse en partie les médecins auristes qui, sauf Trœltsch, n’avaient jamais soupçonné qu’on pût être sourd pour le langage sans l’être pour tout le reste. Le travail de Wernicke (*), qui date déjà de vingt ans, a donc ouvert un fort beau chapitre de pathologie, et les publications qui l’ont suivi de près, entre autres une remarquable revue critique de Seppilli, ont véritablement inauguré une ère nouvelle pour la physiologie pathologique de l’encéphale.

Symptomatologie. — Le sujet atteint de surdité verbale entend la voix et les paroles comme un son vague et indistinct qui se perd ou se confond au milieu des autres bruits. Il reconnaît ces derniers et leur attribue leur signification réelle; seul le langage humain ne lui dit plus rien. Voilà ce qui caractérise la surdité verbale dans son ensemble. Il faut cependant établir immédiatement des catégories.

Dans une première catégorie figurent les malades qui perçoivent la voix qui

(') Die aphasische Symptomencomplex, Breslau, 1874.

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL, leur parle, qui se retournent quand on les appelle, mais qui ne se doutent pas qu’on leur parle. Ils se retournent parce qu’ils ont entendu du bruit.

A une deuxième catégorie appartiennent ceux qui comprennent qu’on parle, mais qui ne comprennent pas ce qu’on dit. Leur langue maternelle semble résonner à leurs oreilles comme une langue étrangère et inconnue.

Enfin une troisième catégorie doit être réservée pour ceux qui, reconnaissant la langue qu’on leur parle, sont capables de répéter ce qu’on leur dit, mais ne comprennent ni ce qu’on leur dit ni ce qu’ils répètent.

Ces trois catégories sont forcément schématiques. Elles ne concernent pas des faits d’une pureté irréprochable. Bien au contraire. Les trois modalités cliniques du syndrome coexistent la plupart du temps chez le même sujet, et la complexité de l’ensemble varie, d’abord suivant la localisation anatomique, puis selon la date de la maladie, le moment de la journée, et surtout selon les mots ou les phrases qu’on prononce. La surdité verbale, en effet, est rarement complète ; quelques mots, quelques monosyllabes sont encore interprétés. L’analyse des troubles morbides est d’autant plus difficile et délicate, que le patient est presque toujours atteint d’hémiplégie droite, etque, par conséquent, il se trouve dans la presque absolue impossibilité de traduire ses impressions par l’écriture. Enfin il n’est pas rare qu’à la surdité verbale s’ajoute un certain degré de cécité verbale.

Les malades qui ne se doutent pas que le son de la voix articulée qu’ils entendent correspond à un langage, sont en général silencieux, apathiques et comme stupides. Ils ne parlent pas, ils ne s' entendent pas parler; les sons coordonnés de phonation qu’ils émettent sont des vibrations dont ils n’ont même plus aucune idée. « L’état d’âme » qu’une pareille situation doit créer a quelque chose d’indéchiffrable et qu’on ne peut vraiment soupçonner.

Ceux qui comprennent qu’on leur parle, mais qui ne comprennent pas ce qu’on leur dit, ont gardé tout au moins l’idée qu’on veut entrer en conversation avec eux. Ils font effort pour saisir la pensée de leur interlocuteur (*), ils croient la deviner, et comme ils n’ont pas perdu la faculté de s’exprimer, ils font les réponses les plus variées,] motivées quelquefois par l’intonation de la question posée, mais souvent sans aucun rapport avec la question elle-même. Leur physionomie traduit leur désir de comprendre; ils n’ont pas le regard impassible de ceux qui ne savent même plus qu’on leur parle. Leur élocution d’ailleurs est forcément très défectueuse. Quelques-uns sont aphémiques, en vertu d’une lésion concomitante des centres moteurs du langage; mais en dehors de cette complication, dont le mécanisme est des plus simples, l’aphémie s’explique encore aisément. Si tel sujet, grâce à une aptitude personnelle, pense auditivement, c’est-à-dire s’il ne pense que par les sons qui doivent exprimer sa pensée, s’il se parle mentalement à lui-même sa pensée, au fur et à mesure qu’il va l’exprimer, il est certain que le jour où il perd la mémoire de la signification des mots, il perd du même coup la faculté de parler correctement^).

Ce même malade cependant peut encore parler; il n’a pas tellement oublié les images motrices des mots qu’il lui soit impossible de les projeter au dehors. Mais pour dire les choses les plus simples, il se trouve immédiatement dans

(') Wernicke, Observ. I; loc. cit.

Ç2) Seppilli, Loc. cit., observ. I.

APHASIE

une situation mentale qui l’arrête net. A une question posée par écrit, et qu’il comprend puisqu’il n’a pas de cécité verbale, il répond à haute voix. Sa réponse lui est dictée par le réveil de ses images motrices. Or il sait bien qu’il parle et il s’entend parler, et il ne comprend pas auditivement sa réponse. Il est dans la situation d’un violoniste à qui l’on demanderait par écrit de jouer un air qu’il sait par cœur, « qu'il a sous les doigts », et qui, au fur et à mesure qu’il exécute le morceau, se demande si c’est bien ce morceau qu’il joue. Il ne le reconnaît pas. La mémoire des mouvements combinés du doigté lui permet de le jouer encore ; mais l’oreille ne lui servant plus à mesurer les tons, les intervalles, le rythme, et à contrôler incessamment l’action des doigts, il s’embrouille, ne sait plus où il en est et s’arrête. Tout malade frappé de surdité verbale a, d’ailleurs, beaucoup moins de difficulté à exprimer sa pensée par l’écriture que par la parole; il est toujours plus porté à écrire qu’à parler.

Ceux qui reconnaissent la langue qu’on leur parle, qui sont capables de répéter ce qu’on leur dit, mais qui ne comprennent ni ce qu’on leur dit ni ce qu’ils répètent, sont comme des perroquets auxquels l’éducation a créé une série d’images auditives complexes, correspondant à des idées qu’ils n’ont pas; mais l’image auditive reste intacte, elle resfe en rapport direct avec l’image motrice. La connexion est tellement étroite que le son articulé perçu par le malade est immédiatement traduit en un son articulé qu’il répète ou répercute comme un écho. Or la répétition à haute voix de l’écho articulé peut faire naître tout à coup l’idée que le mot exprime, si le centre de la mémoire des mouvements de la voix articulée est encore relié aux centres sensoriels de l’audition encore indemnes. Cette dernière variété de surdité verbale a été appelée surdité psychique des mots, dénomination justifiée, en somme, puisque la mémoire d’adaptation de l’idée d’une chose au son articulé qui représente cette chose est seule en défaut.

On vient de voir que la surdité verbale est souvent incomplète; il faut ajouter qu’elle est quelquefois partielle et systématiquement limitée à la mémoire auditive d’un idiome. Un malade d’Oré « ne répondait que lorsque la demande qu’on lui adressait était faite en patois. Il ne comprenait pas quand on lui parlait en français. De même un Russe, vu par Charcot, n’entendait plus que difficilement l’allemand, tandis qu’il comprenait encore le français et le russe » (1).

Tout ce qui vient d’être exposé relativement à la surdité proprement dite peut s’appliquer à la surdité musicale ou amusie réceptive , et à toute variété de surdité où l’organe de l’ouïe fonctionne, tandis que l’adaptation du son conventionnel à l’idée que ce son exprime est devenue impossible. On conçoit donc qu’il doit exister, théoriquement, autant de surdités spéciales qu’il y a de variétés de symboles auditifs. On n’en finirait pas s’il fallait les étudier séparément.

Les plus communes et les mieux connues sont la surdité des sons musicaux et celle des noms de nombre.

Marche et diagnostic. — La surdité verbale peut être définitive, mais elle s’amende souvent dans une certaine mesure. La rééducation du centre cortical anéanti par la lésion étant impossible, il faut admettre que le malade

0) Bernard, Loc. cit., p. 14‘2

MALADIES DE L HEMISPHERE CEREBRAL

récupère la faculté de comprendre ce qu’on lui dit, grâce à l’intervention des autres centres sensoriels. On a remarqué que les sujets atteints de surdité verbale comprennent surtout les personnes qui leur parlent souvent. Une malade de Charcot parvenait à comprendre, à la condition qu’on lui répétât plusieurs fois les choses et qu’elle eût soin de bien fixer les personnes qui lui parlaient. C’est le centre visuel qui, en pareil cas, exerce la suppléance du centre auditif. Le patient voit les mouvements des lèvres ; ces mouvements correspondent, dans son esprit, non pas à la voix articulée de l’interlocuteur, mais au réveil des images motrices similaires que l’articulation des mêmes mots exigerait de lui-même. La compréhension nécessite donc, chez ce malade comme chez le sourd-muet, une grande attention visuelle, et le résultat, malgré tout, n’est jamais que très imparfait.

Le diagnostic de la surdité verbale, lorsque le sujet n’est pas aphémique, ne comporte pas d’autre difficulté que celle qui résulte de sa profonde indifférence aux stimulations verbales. On le prend pour un sourd quelconque. Lorsqu’on s’est rendu compte que les bruits sans signification sont perçus, le diagnostic est fait. Lorsque la surdité verbale est compliquée d’aphémie et en outre de cécité verbale (cette dernière complication est exceptionnelle), on a beaucoup de peine à se prononcer entre l’alternative suivante : surdité apparente avec mutisme chez un sujet mélancolique dément non hémiplégique, ou surdité verbale vraie. Si ces phénomènes surviennent à la suite d’un ictus avec hémiplégie

droite, toutes les probabilités sont en laveur de la surdité verbale par lésion corticale.

Il n’entre pas dans no tre plan d’insister sur les variétés de surdités symboliques spéciales, telles quel’amusie réceptive.

Les cas sont innombrables, et leur étude détaillée ne peut être abordée ici.

Anatomie pathologique. — Il résulte positivement de toutes les observations anatomiques recueillies jusbale à la première temporale gauche. Il faut qU’à ce jour, que le siège cortical des remarquer que le foyer s’arrête, en arrière, à,,. .

l’extrémité postérieure de la scissure de Sylvius. lésions qui produisent la Surdité Ver- Or cette limite n’est pas celle de la première cir- bale egt la partie moyenne de la preconvolution temporale, qui s etend plus loin encore . 1 . J r

mière circonvolution temporale gauche (fig. 28). Quelques faits démontrent que cette localisation n’est pas absolue : d’Heilly et Chantemesse, Chauffard, l’ont vue à la partie postérieure de la même circonvolution, et Petrina et Claus à la partie antérieure. Cela même prouve que certaines compensations anatomiques des régions orticales (*) permettent ces variations fonctionnelles. Le mode de distribution des circonvolutions présente des particularités individuelles assez nombreuses Voy. Anatomie du cerveau de l’homme. Introd., p. lxxi, Paris, Masson, 1893.

Fig. 28. — Localisation corticale de la surdité ver-

vers la région occipitale. Il y a là une cause d'erreur dans la détermination du siège de la mémoire auditive verbale : suivant que les auteurs assignent pour limite postérieure à la première circonvolution temporale l’extrémité de la scissure e Sylvius ou un point plus reculé, ils ont pu onclure que le foyer de la surdité verbale occupait la partie moyenne ou la partie postérieure de a première circonvolution temporale. — La région figurée sur ce schéma comme étant au foyer de la surdité correspond exactement au pied du pli de passage pariélo-lemporal transverse (voy. les Traités d’anatomie classiques).

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pour que des résultats anatomiques, en apparence contradictoires, n’infirment nullement la règle générale.

Quant aux observations anatomo-pathologiques qui prétendent faire varier à ce point le foyer de la surdité verbale qu’on pourrait le localiser parfois au lobule de l’insula, il n’en faut tenir aucun compte. Une lésion grossière de l’insula peut coïncider avec une altération microscopique de la première circonvolution temporale. Dans les cas où le ramollissement de l’insula a été signalé comme étant la cause de la surdité verbale, la recherche des lésions microscopiques de l’écorce temporale n’a pas été pratiquée. Les cas positifs, conformes à la localisation que nous venons de dire, conservent donc, jusqu’à preuve du contraire, force de loi.

Cécité verbale. — Dans son acception la plus générale, la cécité verbale est la perte totale ou partielle de la mémoire des signes écrits, quels qu’ils soient, reconnus conventionnellement comme autant de représentations d’idées. Un sujet atteint de cécité verbale voit les lettres imprimées ou écrites, il peut les décrire en les voyant, il reconnaît la différence d’un A, d’un O, d’un V, mais il ne sait pas ou ne sait plus que ces signes représentent la voyelle A, la voyelle O, la consonne Y. Il lui est donc impossible de lire, du moins dans l’immense majorité des cas. Chacun de ces signes a cessé d’être la représentation graphique d’un son déterminé. Aucun trouble visuel proprement dit n’a rien de commun avec ce phénomène. L’expression d ’amblyopie aphasique qu’on rencontre dans quelques observations déjà anciennes relatives à des faits de cécité verbale, est tellement défectueuse à tous égards, qu’elle ne mérite plus désormais que l’oubli.

C’est Kussmaul qui, le premier, sut bien distinguer la cécité verbale des autres variétés de l’aphasie, et qui, en lui donnant ce nom qu’elle a conservé,

| a le mieux contribué à la définir.

La première autopsie de cécité verbale faite en France, et dont le résultat concorde avec ceux de Kussmaul, fut publiée par Dejerine.

Depuis lors le chiffre des vérifications anatomo-pathologiques s’est considérablement accru; les observations probantes dépassent la cinquantaine. Il ne s’agit, bien entendu, que des faits suivis d’autopsie; les autres ne se comptent plus, et il n’est pas sans intérêt de faire remarquer que, parmi celles-là, les plus anciennes ne sont pas les moins instructives (*).

Symptomatologie. — Rien n’est plus variable que les manifestations cliniques de la cécité verbale, pour la raison que ce symptôme ne se présente à l’état de pureté que dans des cas tout à fait exceptionnels. Le cas idéal n’est pas encore publié. Toutes les observations concernent des malades qui, concurremment avec la cécité verbale, avaient soit de la surdité verbale, soit de l’aphasie motrice, soit de l’agraphie, soit enfin et surtout une combinaison en proportions diverses de tous ces symptômes réunis. Il faut dire encore que la cécité verbale n’est presque jamais totale; le plus souvent il reste une parcelle de mémoire, grâce à laquelle certains caractères graphiques peuvent être reconnus. Enfin, la difficulté de l’étude s’accroît fréquemment par le fait que les malades cherchent à se corriger du symptôme par une éducation nouvelle et y réussissent en partie. Pour toutes ces raisons, il n’est guère possible d’étu-

(*) Voy. in Th. de Bernard, 2° édit., 1889, p. 67, l’observation de Jean Schmidt datée de 1673.

dier la cécité verbale comme un trouble toujours identique à lui-même, mais comme un ensemble de phénomènes similaires dont la schématisation, sinon la description rigoureuse, est relativement facile.

Tout d’abord, et sans préjuger ce qui doit résulter des examens anatomiques, on peut établir que la perte de la mémoire des signes écrits étant produite par une lésion de la région pariétale postéro-inférieure, l’hémiplégie motrice ne lui est pas forcément associée. Elle peut faire suite à un ictus hémiplégique qui n’entraîne pas une paralysie définitive; elle peut aussi survenir sans ictus et constituer toute la symptomatologie du ramollissement cortical. Dans les cas où elle est combinée avec une hémiplégie, l’impotence fonctionnelle des membres occupe toujours le côté droit; s’il existait une hémiplégie gauche en même temps qu’une cécité verbale, on pourrait induire de ce fait, presque sans restriction, que les deux hémisphères sont lésés : la lésion de l’hémisphère gauche est seule capable de produire la cécité verbale, comme la lésion de l’hémisphère droit est seule capable de paralyser les membres et la face du côté gauche.

On se souviendra aussi que la cécité verbale est toujours associée à une hémianopie latérale droite ou à un rétrécissement concentrique du champ visuel. La proposition de J. -H. Prévost : « On peut citer des exemples d’hémianopsie cérébrale sans cécité verbale, et de cécité verbale sans hémianopsie », n’est vraie que dans la première partie. La seconde est entièrement à démontrer. Jusqu’à ce jour, tous les faits connus lui sont opposés ( 1 ).

La cécité verbale consistant dans l’impossibilité de lire, le sujet est incapable de déchiffrer sa propre écriture. Mais il n’a pas perdu la faculté d’écrire; il comprend ce qu’on lui dit, et il peut exprimer verbalement sa pensée.

S’il garde la faculté d’écrire, on remarque cependant une modification assez notable de son écriture, qui est mal assurée. Il écrit en effet comme s’il avait les yeux fermés, puisque au fur et à mesure qu’il trace les lettres il est déjà incapable de les reconnaître par la vue et de contrôler sa propre orthographe. Les lignes sont penchées et écourtées. D’autre part, comme une hémianopie droite vient s’ajouter à la cécité verbale, la ligne commence toujours à l’extrême bord gauche de la feuille et s’arrête souvent au milieu de la page.

Hors d’état de relire sa propre écriture, le malade est parfaitement en mesure de confirmer et de corriger ce qu’il vient d’écrire si on le lui lit à haute voix. L’impossibilité de lire les caractères imprimés n’est pas moins absolue; au contraire, et l’on verra bientôt pourquoi. Quant à la lecture des chiffres, elle peut être conservée; mais elle peut aussi disparaître concurremment avec la lecture des lettres, la perte de la mémoire des chiffres étant un trouble morbide autonome. Cette autonomie explique que certains malades (2), atteints d’une cécité verbale complète, puissent encore reconnaître les nombres et exécuter des opérations d’arithmétique. lien est qui lisent l’heure aux cadrans des horloges, qui distinguent les cartes et jouent sans commettre de fautes (5), qui calculent avec les monnaies sans se tromper d’un centime. La valeur représentative de ces signes n’est pas altérée dans leur mémoire totale. Seule, la fonction de mémoire qui correspond à l’image corticale de la lettre ou du mot est

(*) Bernard, Loc. cit., p. 122.

(2) Thèse de Bernard, observ. II, p. 85.

P) Ibid,., observ. III, p. 89.

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annihilée : autrement dit, seule la mémoire du signe graphique est perdue.

Ici, il est nécessaire de faire remarquer que si la mémoire du signe à lire est perdue, cela n’implique pas que la mémoire du signe à écrire le soit également. Exemple : On montre à un malade atteint de cécité verbale le mot table, et comme il ne peut pas le lire, on lui demande : « Comment écririez-vous le mot table? » Imperturbablement, il répond : « T-A-B-L-E(') ». Il se souvient donc des éléments constitutifs du mot; mais ces éléments ne sont autre chose que les images motrices du mot table, qu’il est encore parfaitement capable d’écrire ; en épelant « table », il ne lit pas dans sa pensée successivement les lettres dont le mot, une fois écrit, se compose ; il épelle les mouvements qu’il va exécuter pour l’écrire.

Les faits de ce genre confirment d’une façon indiscutable l’existence du centre cortical de la mémoire motrice graphique et son indépendance absolue par rapport au centre cortical de la mémoire visuelle. La spécialisation des fonctions semble même tellement subordonnée à la multiplication des centres qu’on a scindé l’étude de la cécité verbale, depuis quelques années, et qu’on la divise en deux chapitres : cécité littérale et cécité verbale proprement dite.

CSEEl BSD

Fig. 29. — Hiéroglyphes droit et renvers

Cécité littérale. — Cette dénomination est facile à comprendre : il s’agit de la perte de la mémoire des lettres écrites. Le malade voit des lettres, il sait que ce sont des lettres, mais il ne sait plus qu’elles signifient un son ou une consonne. Il voit la différence d’un M d’un A, d’un L, il voit même que ces lettres sont mal placées lorsqu’elles sont renversées Mais, sauf cela, il n’en

sait pas plus que le commun des mortels, qui s’aperçoit bien qu’un hiéroglyphe est renversé, sans se douter de la signification d’aucun des caractères de cet hiéroglyphe. Les lettres ont en quelque sorte leur équilibre : le haut doit être en haut, le bas doit être en bas. Sans savoir que le signe suivant représente le mot Bérénice, il est possible à quiconque n’est pas aveugle de reconnaître si les caractères sont bien ou mal placés. L’habitude de la forme des lettres, même lorsqu’il n’en sait plus l’équivalence phonétique convenue, permet, même au « lecteur illettré », d’opérer le redressement. Ce sont pour lui comme des images de fantaisie ayant un sens et un agencement qui lui sont familiers.

C’est encore Kussmaul qui, le premier, distingua la cécité littérale parmi les formes plus ou moins complexes de la cécité de l’écriture. Or, il est certain — comme en font foi la plupart des observations — que la cécité littérale est toujours beaucoup plus complète pour les caractères imprimés que pour les lettres écrites à la main; elle semble plus complète, quoiqu’elle ne le soit pas en réalité, et voici pourquoi : lorsqu’un malade qui ne peut plus se relire prend une plume et la fait repasser sur les lettres qu’il a tracées, il réveille l’image motrice de ces lettres et parvient à les nommer l’une après l’autre. On conçoit que l’image motrice soit plus facilement réveillée par les mouvements dont il est coutumier, que par les mouvements graphiques des lettres d’imprimerie dont il n’a qu’une habitude très restreinte. Le sujet affecté de cécité littérale

(') Capdeville, Marseille médical, 1880.

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL, et qui semble , avec des efforts, pouvoir lire son écriture, ne la lit donc pas mieux avec ses yeux que l’écriture typographique. Il la lit avec son centre graphique moteur. Il lit même plus facilement une écriture cursive qui n’est pas la sienne, mais qui est suffisamment lisible, plus facilement qu’il ne lit les caractères d’imprimerie : les mouvements qui ont dirigé le sens et la forme de cette écriture étrangère sont, dans une certaine mesure et approximativement, la manifestation extériorisée de sa propre image motrice graphique (J).

Les malades qui ont une cécité littérale à peu près pure et chez qui les autres facultés sont indemnes, parviennent donc, avec une rééducation suffisante, à lire mentalement les mouvements dont les lettres sont le tracé. Ils lisent les sons comme un physiologiste lit un tracé sphygmographique, le tracé sphygmographique étant la reproduction des ondulations du pouls. Tel, un médecin qui aurait perdu le sens du toucher, diagnostiquerait encore le pouls de Corrigan sans prendre la radiale, en comparant les oscillations de la courbe graphique aux battements de la paroi artérielle qu’il ne peut plus percevoir.

Le sens musculaire supplée donc jusqu’à un certain point le déficit visuel. On a vu, d’ailleurs, souvent les malades arriver à lire, grâce à ce subterfuge instinctif, presque aussi vite que s’ils avaient conservé intactes les images corticales des lettres écrites. Mais, selon la formule de Charcot, ils ne lisent qu’en écrivant. Et après tout, c’est encore une lecture véritable.

Cécité verbale proprement dite. — Pour les sujets qui lisent peu et qui, dans la lecture, forment les mots par un travail de synthèse littérale plus ou moins analogue à celui de l’enfant qui apprend à lire, pour ceux-là, la cécité littérale entraîne nécessairement la cécité verbale. La connaissance des composants du mot ayant disparu, la construction du mot est impossible. Ainsi, en règle générale, la cécité verbale est la conséquence de la cécité littérale.

Deux causes principales peuvent être attribuées à ce trouble : La première est que l’hémianopsie concomitante de la cécité littérale empêché le malade de faire la combinaison des lettres dont le mot se compose. A la distance de la vue distincte, une très petite oscillation latérale du globe oculaire permet de lire une lettre ; mais il faut une oscillation beaucoup plus grande pour lire de gauche à droite un mot compliqué comme inconstitutionnellement. Pour les langues qui se lisent de droite à gauche la difficulté est beaucoup moindre, puisque le globe oculaire a toujours de la tendance à se diriger de droite à gauche, c’est-à-dire vers la moitié du champ visuel restée intacte.

La seconde cause en vertu de laquelle il peut exister de la cécité verbale, même sans cécité littérale, c’est que la faculté de combiner les lettres pour en faire des mots est] le résultat d’une éducation toute particulière, où la lecture des lettres n’est pas seule à intervenir. Si les mots [se prononçaient rigoureusement comme ils s’écrivent, la conservation de la lecture des lettres impliquerait la conservation de la lecture des mots, ou très peu s’en faut. Mais la lecture des mots ou des syllabes est une science de convention (2). Un homme atteint de cécité verbale sans cécité littérale lira le mot bœuf en le prononçant boéüf : il a perdu la mémoire des images syllabiques, mémoire dont le centre, artificiellement créé par l’éducation et l’habitude de la lecture, est supérieur à

(*) Observ. de M. H. P..., par Charcot,, in Th. de Bernard, p. 69.

(2) Lordat, Analyse de la parole, p. 22.

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celui de la mémoire littérale dans la hiérarchie organique et fonctionnelle (1).

Ceci nous conduit à parler de l’indépendance de la cécité littérale et de la cécité verbale. La cécité verbale est indépendante de la cécité littérale. La cécité littérale est indépendante de la cécité verbale.

Lacécitéverbalepeut exister sans la cécité littérale. Nous venons de voirpourquoi.

La cécité littérale peut exister sans la cécité verbale. Cette deuxième variété est plus difficile à comprendre au premier abord. Mais, en réalité, elle existe, et voici comment on en peut expliquer le mécanisme. Un malade de Broca, par exemple, était atteint de cécité littérale partielle, c’est-à-dire qu’il avait perdu la mémoire visuelle d’autant de lettres qu’il en avait conservé. Or ce malade pouvait lire, même les mots dans lesquels figuraient les lettres qu’il ne connaissait plus; et l’on pouvait dans le cours d’un mot changer des lettres de place, en supprimer même, sans qu’il s’en aperçût. Broca faisait à ce propos remarquer que de tels malades reconnaissent les mots, comme on reconnaît un paysage, un visage dont on n’a pas analysé les détails. Sans recourir à cette comparaison, il tombe sous le sens que les gens qui ont une grande habitude de la lecture reconnaissent les mots à leur forme générale et rien quà cela. La lecture cesse d’être phonétique, ce qu’elle était à l’origine, et elle devient rigoureusement idéographique.

Par l’éducation, l’homme arrive à lire idéo graphiquement, comme le sourdmuet pour qui notre écriture phonétique est forcément idéographique. N’est-il pas évident que le nom de Shakspeare, pour le lecteur français qui prononce Cliexpir, est une image d’ensemble, dont on ne détaille pas les linéaments et dont la silhouette totale a une signification qui, si l’on épelle le mot, ne se devine qu’après coup? Mais il faut se hâter d’ajouter que la cécité littérale sans cécité verbale ne peut exister qu’à la condition que l’écriture soit devenue idéographique, par une longue et constante éducation : il s’ensuit que cette I variété d’aphasie sensorielle n’est jamais constatée que chez des hommes ayant une habitude invétérée de la lecture.

Cécité psychique des mots. — On peut désigner ainsi une variété de cécité verbale peu commune et toute particulière, consistant en ceci que le malade peut lire les lettres et les mots, les copier même, sans en saisir le sens. Un exemple fera comprendre ce dont il s’agit. Un compositeur d’imprimerie chargé de composer du grec a devant lui un manuscrit sur lequel figure le mot KiiAiîN. Il distingue les lettres séparément : kappa , oméga , delta , oméga , nu-, il lit par la pensée le mot KQAQN dans son entier. Mais il ne sait pas ce que ce mot signifie. Il est cependant capable de le transcrire de majuscules en minuscules et de faire du mot KÎÎAON celui de xwSwv. Or le malade atteint de cécité psychique des mots est exactement dans la situation du compositeur. Il reconnaît les mots et les copie; et ces mots ne lui disent rien, et il ne peut même pas les prononcer. Cependant, s’il sait le grec et si quelqu’un les prononce à haute voix, il les reconnaît par l’oreille; et en entendant KQAQN, il s’écrie :

(*) Il serait intéressant de savoir de nos confrères italiens, dont la langue écrite serre de beaucoup plus près que la nôtre la prononciation courante, quel est dans leur pays le degré de fréquence de la cécité verbale à la suite de la cécité littérale. II ne serait pas moins intéressant d’avoir le même renseignement de nos confrères anglais dont la langue écrite est assurément de celles qui s’écartent le plus de la prononciation, ou réciproque ment.

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« Oui, cloche! » mais il ajoute : « Vous me dites que c’est le mot que je viens d’écrire; je vous crois parce que vous me le dites ». Il est dans l’impossibilité de le contrôler lui-même. En grec ou en français le mot cloche , pour celui qui l’écrit, n’a d’autre signification que celle d’une forme connue, mais non d’une chose connue et correspondant à cette forme.

La cécité psychique des mots est un phénomène que chacun de nous peut aisément se figurer en se rappelant ce qui se passe si souvent lorsque nous lisons « en pensant à autre chose » . Nous arrivons au bas de la page ; nous avons tout lu, et nous ne savons rien de ce que nous venons de lire. Il faut reprendre la lecture à partir de l’endroit où le défaut d’attention nous a placés dans la situation physiologique d’un sujet atteint de cécité verbale psychique. Cet exemple est frappant et nous le citerons encore.

D’autre part, un dessin au trait représentant une cloche sera immédiatement compris. Bien plus, une malade de Van den Abeele pouvait déchiffrer les rébus ! Le trouble dont il s’agit ne consiste donc exclusivement que dans l’interprétation de l’image graphique perçue par les centres visuels, et non dans l’interprétation de l’image phonétique exprimée par l’écriture.

Évolution. — La cécité verbale, quelle que soit sa forme, est parfois incurable; mais d’autres fois elle est susceptible d’amélioration. Tout dépend de la possibilité qui reste au malade de suppléer à la perte de la mémoire visuelle graphique par la mise en jeu des autres mémoires. La conservation de la mémoire auditive et de la mémoire motrice lui permet de refaire l’éducation de sa mémoire visuelle en y créant de nouvelles images. Il faut en quelque sorte revenir à l’école et recommencer par le « rudiment ». Grâce à de grands efforts, la patience du médecin y aidant, quelques malades récupèrent leurs premiers moyens, en tout ou en partie (*). Il ne faut pas considérer comme des résultats de la rééducation certaines améliorations qui surviennent quelquefois à la longue et qui sont le fait d’un retour progressif de la circulation dans des centres où il n’existait qu’un retard circulatoire passager. D’autre part, il n’y a jamais de temps à perdre. L’appareil de Jean Charcot peut rendre de très grands services. C’est par l’emploi méthodique et régulier qu’on en a fait que les améliorations les plus manifestes ont été réalisées.

Diagnostic. — La cécité verbale ne présenterait pas en soi de difficultés diagnostiques sérieuses si, d’une part, elle n’était fatalement associée au rétrécissement du champ visuel ou à l’hémiopie et si, d’autre part, il ne s’y ajoutait quelque autre trouble de nature aphasique, mettant obstacle à l’analyse du symptôme pur. Dans les cas où elle est isolée, on ne doit pas la méconnaître, et les seuls phénomènes qui modifient l’étendue ou la forme du champ visuel et rendent la lecture presque impossible, font parfois admettre son existence alors qu’elle n’existe pas. Certains malades ont été les premiers à la reconnaître. On fera bien cependant de contrôler leurs déclarations.

L’aphasie motrice verbale n’est que rarement combinée avec la cécité verbale. Elle ne sera pas confondue avec cette dernière, en tant qu’elle empêche le malade de lire à haute voix. La preuve est facile à faire si le sujet n’est pas agraphique, si en d’autres termes il peut traduire sa pensée la plume à la main,

(') Skwortzoff.

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Fig. 50. — Région de l’écorce dont la lésion donne lieu à la cécité verbale.

ou, plus simplement, s'il est mis en demeure de répondre oui et non par signes de tête à des questions bien posées.

Anatomie pathologique. — Les lésions bien circonscrites sont tellement rares qu’une délimitation rigoureuse des centres de la mémoire visuelle de l’écriture est à peu près impossible (fig. 30). Les régions intéressées dans les autopsies de Broadbent, de Dejerine, 4e d’Heilly et Chantemesse, de Rosenthal, d’Amidon, sont trop étendues pour que la localisation en ressorte avec la précision désirable. Tout ce qu’on peut dire, c’est que la région dont la destruction corticale produit la cécité verbale est la partie postéroinférieure de la deuxième circonvolution pariétale gauche, c’est-à-dire le pli courbe. Cette région est parfois difficile à interpréter anatomiquement. La figure 51 indique, sur un schéma aussi fidèle que possible, la localisation du centre de la mémoire graphique, au niveau du pli courbe (PC), entre le lobule du pli courbe (GP) et le deuxième pli de passage externe (tcP).

APHÉMIE. - L’aphémie (Broca) ( 1 ) ou aphasie motrice (Charcot) est la perte des images motrices d’articulation. C’est, en d’autres termes, l’oubli des mouvements volontaires qu’il faut exécuter pour exprimer sa pensée par la combinaison phonétique des contractions des muscles du larynx, de la langue, du palais, des lèvres. C’est, selon la formule heureuse de Bernard, Youbli du procédé qu'il faut suivre pour articuler les mots.

L’aphémie est donc une variété bien spéciale et bien définie de cet ensemble de troubles du langage qu’on désigne, dans son acception la plus générale, sous le nom d’aphasie. Au point de vue anatomopathologique elle n’est pas moins bien définie qu’au point de vue clinique. Son histoire presque tout entière est l’œuvre et la gloire de Broca.

Bouillaud, dès 1825 (2), avait remarqué que certaines lésions cérébrales entraînent une incapacité de parler indépendante de toute perturbation essen-

(*) a privatif, cp-r)[n je parle; Broca, 1865.

(2) Traité clinique et physiologique de l'encéphalite, p. 285.

[G. 31. — Localisation de la cécité verbale : S’, exlré mité postérieure de la scissure de Sylvius; L, encoche de la scissure limbique; Oe , encoche de la scissure occipitale externe ; K, K’, portion réfléchie de la scissure calcarine de la face externe de la pointe occipitale ; P1, P2, première et deuxième circonvolutions pariétales; O1, O2, O3, O1, O5, les cinq circonvolutions occipitales ; T1, T2, T5, les trois premières circonvolutions temporales ; PC, pli courbe ; GP, lobule du pli courbe ; itO,*P, *OT, premier, deuxième, troisième plis de passage externes.

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tielle des organes périphériques du langage ; et, en outre, espérant localiser le centre de la parole, il avait avancé que « la face inférieure et l’extrémité antérieure des lobules antérieurs du cerveau paraissaient être spécialement le siège de cette admirable faculté (1). » C’était émettre une opinion bien osée pour une époque où la localisation des fonctions du cerveau, discréditée par les rêveries de Gall, ne comptait plus que des adversaires. En 1861 Broca ramena la question à son point de départ, mais avec une prudence, une perspicacité, une méthode scientifique qui le rendaient inattaquable. Puis, les faits s’accumulant, il concevait et exposait une doctrine de la fonction du langage , que ni le scepticisme officiel ni la logique traditionnelle ne pouvaient ébranler.

Deux ans plus tard, les observations se chiffrent par vingt et plus. Elles sont préremptoires, indiscutables, etla vérité éclate. Du même coup Broca démontre, contrairement à la thèse véhémentement soutenue par Magendie, que les fonctions cérébrales se répartissent dans des territoires prédestinés de la substance grise corticale, et que la fonction du langage, entre autres, siège dans la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche (2).

Depuis cette époque, aucune contestation sérieuse n’a pu rien modifier à l’opinion que Broca présentait avec tant de réserve en 1861 et qu’il soutenait victorieusement en 1865. Si un désaccord momentané a partagé sur ce point des savants d’égale bonne foi, la faute en est à Trousseau, qui, dans son enthousiasme pour la découverte de son jeune collègue, et trop pressé de généraliser la loi de localisation, attribuait tous les troubles du langage à la lésion de la troisième circonvolution frontale. Bien moins prudent que Broca, dont les conclusions ne visaient que la localisation de l’aphémie ou aphasie motrice, Trousseau compromettait le succès de la bonne cause en faisant jouer un rôle à cette circonvolution dans les phénomènes d’aphasie sensorielle où sa fonction n’intervient pas. Broca cependant avait très explicitement spécifié de quel langage il voulait étudier les modifications morbides. La précision avec laquelle il les désignait ne peut être égalée. Il faut citer textuellement ce passage :

« Il y a des cas où la faculté générale du langage persiste inaltérée, où l’appareil auditif est intact, où tous les muscles, sans en excepter ceux de la voix et de l’articulation, obéissent à la volonté, et où pourtant une lésion cérébrale abolit le langage articulé. Cette abolition de la parole chez des individus qui ne sont ni paralysés, ni idiots, constitue un symptôme assez singulier pour qu’il me paraisse utile de la désigner sous un nom spécial. Je lui donnerai le nom à' aphémie] car ce qui manque à ces malades, c’est seulement la faculté d’articuler les mots. Ils entendent et comprennent tout ce qu’on leur dit ; ils ont leur intelligence ; ils émettent des sons vocaux avec facilité ; ils exécutent avec leur langue et leurs lèvres des mouvements bien plus énergiques que ne l’exigerait l’articulation des sons, et pourtant la réponse parfaitement sensée qu’ils voudraient faire se réduit à un très petit nombre de sons articulés, toujours les mêmes et toujours disposés de la même manière; leur vocabulaire, si l’on peut dire ainsi, se compose d’une courte série de syllabes, quelquefois

(1) Bull. Ac. de Méd., t. XIII, p. 807.

(2) Cette découverte, d’une importance incalculable, devait nécessairement susciter des revendications de priorité. La revendication de Dax, dont on a fait grand bruit, n’a rien de fondé (Bernard).

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d’un monosyllabe qui exprime tous les vocabulaires. Certains malades n’ont même pas ce vestige du langage articulé ; ils font de vains efforts sans prononcer une seule syllabe....

« Ceux qui, pour la première fois, ont étudié ces faits étranges ont pu croire, faute d’une analyse suffisante, que la faculté du langage, en pareil cas, était abolie; mais elle persiste évidemment tout entière, puisque les malades comprennent parfaitement le langage articulé et le langage écrit; puisque ceux qui ne savent pas ou ne peuvent pas écrire ont assez d’intelligence (etil en faut beaucoup en pareil cas) pour trouver le moyen de communiquer leur pensée, et puisque enfin ceux qui sont lettrés et qui ont le libre usage de leurs mains mettent nettement leurs idées sur le papier. Ils connaissent donc le sens et la valeur des mots soies la forme auditive comme sous la forme graphique. Le langage articulé qu’ils parlaient naguère leur est toujours familier, mais ils ne peuvent exécuter la série des mouvements méthodiques et coordonnés qui correspond à la syllabe cherchée. Ce qui a péri en eux, ce n’est donc pas la faculté du langage, ce n’est pas la mémoire des mots, ce n’est pas non plus l’action des nerfs et des muscles de la phonation et de l’articulation,' c’est autre chose, c’est une faculté considérée par M. Bouillaud comme la faculté de coordonner les mouvements propres au langage articulé, puisque sans elle il n’y a pas d’articulation possible. »

Il était bien évident que toutes les aphasies considérées en tant que perte de la mémoire des mots n’étaient pas nécessairement produites par une lésion des lobes antérieurs du cerveau. Une observation de Charcot, la troisième en date, relative à une maladie « aphémique » dont l’autopsie fut faite en présence de Broca, par Cornil, interne du service, permettait bientôt d’établir que le nouveau symptôme n’appartenait pas à la lésion exclusive de la troisième circonvolution frontale. La petite polémique qui s’engagea, à cette occasion, entre Charcot et Auburtin (*), devait avoir pour résultat la détermination plus exacte non seulement de la localisation anatomique, mais des phénomènes de perte de mémoire constatés pendant la vie.

Symptômes. — Les variétés de l’aphémie seraient innombrables si l’on prétendait les classer selon l’étendue de la perte du pouvoir d’articulation. Il faut se borner à signaler les éventualités les plus fréquentes.

Les cas où l’incapacité non seulement d’articuler, mais encore d’émettre le moindre son vocal, est absolue, sont tout à fait rares. Par contre, on a souvent observé l’impossibilité complète de l’articulation, avec conservation de l’émission des sons laryngés, des cris gutturaux, graves ou aigus, inarticulés.

Certains aphémiques ne sont capables de prononcer que des voyelles, A, O, ou des consonnes isolées, R, S, etc. D’autres, et c’est le cas le plus ordinaire, disent des syllabes de pure fantaisie, qu’ils répètent à satiété : af (2), far (3), ivatÇ1), ou articulent des mots invraisemblables : cousm(5), akoko (6), monomomentif 0), iquifofoïqui (8), etc D’autres encore n’ont

(*) Gaz. hebd., 1863.

(2) Trousseau, Gaz. hôp., 1864.

(3) M. IIogdson, The Lancet , 1866, I, 397.

(4) Munk, Deutsche Klinik, 1859, 47.

(5) Trousseau, Clin. Hôtel-Dieu.

(6) Westpiial in Kussmaul, Loc. cit., p. 207.

(7) Trousseau, Loc. cit.

(8) Perroud, Journ. de méd. de Lyon, 1864.

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gardé de leur langue que des jurons ou les formules d’imprécation les plus malsonnantes. Quelques-uns ont sauvé du naufrage quelques épaves, des fragments de mots, en général le commencement des mots; et quelquefois cette aphémie partielle se limite à l’articulation des substantifs. Tel était le cas du jurisconsulte dont parle Trousseau : « Donnez-moi mon pa, mon para, para, sacré mâtin! — Votre parapluie? — Eh! oui, mon parapluie! »

L’aphémie qui consiste dans l’oubli d’une seule espèce de mots, substantifs, verbes, etc., n’est pas très rare. Habituellement c’est le substantif, « la substance du discours », qui s'oublie le plus complètement. L’abbé Périer, demandant son chapeau, disait : « Donnez-moi mon.... ce qui 'se met sur la.... » ( 1 ). L’abolition de l’usage des verbes est plus rare; elle donne à la phrase les allures du « parler nègre ». Un malade de A. Voisin avait perdu tous les pronoms personnels, et les remplaçait par on; il disait, en parlant de lui-même : « On voudrait manger, on a mal au cœur » .

La réduction du nombre de mots dont disposent les aphasiques est donc infiniment variable; et comme ce sont toujours les mêmes mots pour chacun d’eux qui font défaut, il s’ensuit que les mots destinés à combler les vides sont également presque toujours les mêmes. Tel aphasique, ayant perdu à peu près la totalité des mots, leur substitue le mot bonjour, ou la formule « Mais oui! mais oui! » ; et il ne peut leur en substituer d’autres. Il a. selon Gairdner, le cerveau intoxiqué par un mot. En regard de ces cas où le vocabulaire est réduit à un mot, il faut signaler ceux où le vocabulaire tout entier d’un idiome est supprimé, tandis que persiste la totalité ou la presque totalité du vocabulaire d’un autre idiome. Une malade de Charcot avait une aphémie complète pour l’italien et l’espagnol, qu’elle parlait autrefois très couramment, tandis qu’elle conservait l’usage du français, qui n’était pas sa langue maternelle. Des faits du même genre ont été signalés en assez grand nombre. Il est inutile cependant d’y insister, dès l’instant que leur manifestation générale est la même.

On en peut dire autant de l’aphémie des chiffres et des nombres, de l’aphémie des notes musicales, etc., toutes variétés qui coexistent parfois, mais qui sont encore assez souvent indépendantes les unes des autres. Ainsi l’aphasie motrice présente une particularité bien intéressante, consistant dans ce fait que les paroles associées aux sons vocalisés font, à un moment donné, tellement corps avec les notes correspondantes, que l’ensemble de l’air, paroles et musique, est à peu près irréprochable. Par exemple un aphasique, incapable de réciter : « Allons, enfants delà patrie, le jour de gloire est arrivé », chantera imperturbablement :

La musique entraîne les paroles ; les mots sont agglutinés aux sons ; c’est le centre d’idéation commun aux mots et aux sons qui met en jeu l’appareil phonateur : ce n’est pas le centre d’idéation du mot isolé ni le centre d’idéa-

(l) Piorry, Traité de diagnostic, t. III, p. 295.

APHASIE. 119

tion du son isolé qui combinent leur action. C’est le centre de ces deux centres qui agit seul.

Évolution. — L’aphasie motrice est quelquefois absolument incurable ; elle est identique à elle-même du premier au dernier jour. Mais le plus souvent elle s’amende avec le temps, et c’est progressivement que les mots reviennent. Les cas de guérison instantanée sont exceptionnels, et, chose curieuse, ils relèvent presque tous de l’aphémie la plus complète. Ceci laisse à supposer que la perte de la fonction du langage peut être quelquefois d’ordre dynamique, subordonné à un état névropathique comme l’hystérie ou la stupeur des gens terrorisés.

La guérison par la rééducation, c’est-à-dire par l’éducation de centres non prédestinés à la fonction du langage, n’est jamais complète. On peut admettre avec Kanders (*) la possibilité de la suppléance de l’hémisphère droit. Féré pense qu’il est au moins aussi naturel d’admettre la suppléance des régions voisines du même hémisphère fonctionnellement associées à la circonvolution de Broca(*).

Les aphémiques, lorsqu’ils n’ont pas de surdité verbale, se rendent compte de leur incapacité de parler; ils s’impatientent, s’exaspèrent et, surtout au début, entrent en rage lorsque, voulant exprimer une idée parfaitement et complètement conçue, l’expression leur fait défaut. Pour ceux qui savent écrire, l’expression graphique de la pensée reste parfois suffisante. Bouillaud raconte qu’un malade du Dr Martinet répondait oralement à son médecin qui lui demandait s’il avait mal à la tête : « Les douleurs ordonnent un avantage ». Et s’apercevant que cette phrase n’avait pas de sens, il répondait, la plume à la main : « Je ne soulïre pas de la tête ». Le même malade pouvait répondre par le signe de dénégation. Le mécanisme de cette dissociation fonctionnelle est facile à saisir. Le centre des images motrices relié au centre d’idéation est détruit; les ordres du centre d’idéation sont sans effet. Mais les mêmes ordres, transmis aux centres intacts de l’écriture et des mouvements mimiques, sont exécutés, puisque ces deux derniers centres sont intacts.

Non seulement les aphémiques se rendent comptent de l’absurdité de leurs réponses, mais ils peuvent parfois les corriger, et si on leur souffle la réponse qu’ils auraient dû faire, ils la répètent convenablement. Par exemple , on demande à un malade : « Comment vous portez-vous ?» Il répond un mot inintelligible. On lui dit alors : « Pas mal? assez bien? » Et le malade répète avec un signe de tête affirmatif : « Pas mal, assez bien ». Il parle comme un écho.

Cécité verbale dans la lésion de Broca circonscrite. — On a souvent signalé chez certains sujets atteints d’aphasie motrice une cécité verbale que la constatation anatomique ne permettait pas de rapporter à une lésion intéressant à la fois le centre verbal moteur et le centre de la lecture. Dans ces cas, le centre de la lecture était indemne ; seul le centre verbal moteur était détruit. Faut-il en induire que le centre de la lecture est variable? Nullement, attendu que les sujets dont il s’agit sont de ceux qui, peu coutumiers de la lecture, ne comprennent ce qu’ils lisent qu’à la condition de l’articuler à haute

(') Kenntn. d. stellvertretenden Thâtigk. d. recht. Gehirn. Wiener med. Jahrb., 188G.

(a) Th. de Bernard, 2» édit., p. 185.

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

voix ou de le marmotter entre les dents. Ce sont des sujets qui ne saisissent la signification des symboles que grâce à l’image motrice que ces symboles éveillent et actionnent. S’ils sont incapables d’articuler, si l’image motrice du mot écrit est effacée, ce mot écrit n’a plus aucun sens. Il ne s’agit pas ici d’une pure hypothèse, mais d’une explication légitime, dont le mérite revient à Ferrier, et que les faits confirment d’une façon unanime. La meilleure preuve en est que le retour progressif de la faculté d’articuler, si l’aphasie est transitoire, ramène la faculté de comprendre le langage écrit. En résumé, la cécité verbale dans ces cas n’est qu’apparente.

Diagnostic. — Il semble que le diagnostic de l’aphémie doive être la chose la plus simple.

Assurément certains cas ne comportent aucune difficulté sérieuse, mais beaucoup d’autres aussi peuvent laisser le médecin dans un embarras extrême. D’abord et toujours, puisqu’il s’agit d’hémiplégiques, on a à déterminer quelle part revient à la paralysie proprement dite des muscles de la phonation dans le trouble du langage. Quoique le fonctionnement de ces muscles ne soit jamais altéré au point de gêner considérablement l’élocution et de faire croire à une aphémie qui n’existe pas, on fera sagement d’y regarder toujours de très près. Il est des malades qui, ayant un vice de prononciation très marqué à la suite d’un ictus, répugnent à parler, et chez qui la gêne matérielle du jeu des muscles relevant de l’hémiplégie, se complique de celle qui résulte de l’intimidation. Cette dernière a parfois une très grande importance.

D’ailleurs, les troubles moteurs, dans l’aphasie motrice pure ou aphémie, ne sont pas si négligeables qu’on l’a prétendu en premier lieu. Pour ce qui concerne la force des muscles de la langue, mesurée au dynamomètre, Féré a démontré qu’elle présentait une diminution notable et bilatérale , chez les hémiplégiques sans exception. La différenciation de cette anarthrie et de l’aphémie n’est donc pas toujours simple. Elle serait encore plus malaisée chez les sujets atteints de pseudo-paralysie labio-glosso-laryngée d’origine cérébrale, si ce syndrome était associé à une hémiplégie droite.

On ne commet plus guère l’erreur qui consiste à prendre l’aphémie pour du mutisme mélancolique ; on n’a pas le droit non plus d’hésiter entre le mutisme hystérique et l’aphémie. Dans les deux hypothèses où cette méprise serait possible, l’examen des causes, des anamnestiques et des symptômes concomitants suffit en général pour lever immédiatement les doutes.

Les plus grandes difficultés du diagnostic résident en somme, contrairement à ce qu’on pourrait croire, dans la localisation du foyer de ramollissement duquel dépend l’aphasie motrice. Ainsi, un sujet atteint de surdité verbale et de cécité a parfois l’apparence d’un aphémique. On lui parle, et comme il ne devine pas ce qu’on lui dit, il ne répond pas; on lui pose des questions par écrit, il ne sait plus lire et ne répond pas davantage. Mais il est rare, s’il a gardé l’intégrité de la mémoire d’articulation, qu’il ne prononce pas spontanément quelques mots; et, presque toujours lorsqu’on l’interroge par signes, il arrive à comprendre; et alors il parle.

Anatomie pathologique. — Les cas d’aphasie motrice pure, sans paraliysie faciale, sans hémiplégie, sans surdité ni cécité verbales totales ou par telles, sont très rares. Ils correspondent, sous le rapport de la localisation-

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corticale, à la lésion du pied de la troisième frontale gauche , sans empiétement de cette lésion sur les régions voisines. Pour produire une lésion semblable, il faut que l’oblitération vasculaire soit exclusivement limitée au territoire d’irrigation de la branche de l’artère sylvienne destinée au centre de Broca. Sur les vingt observations recueillies par Broca, la deuxième seule remplit cette condition : c’est l’observation princeps. On n’en peut guère compter, à notre connaissance, plus de six ou huit, entre autres celles de Jaccoud et Dieulafoy, de Ferrier, d’Ange Duval, de Charcot, de Ballet et Boix.

Pour préciser davantage, le siège anatomique de l’aphémie occupe les deux cinquièmes postérieurs de la circonvolution de Broca , sur une hauteur de 3 à 4 centimètres. Donc les cas où la lésion est limitée au « champ de Broca » sont très rares; ils n’en sont que plus démonstratifs. Actuellement les preuves positives de cette localisation se chiffrent par centaines, si l’on fait entrer en ligne de compte les lésions étendues aux territoires limitrophes du champ de Broca.

« Comme Broadbent, dit Charcot, je n’ai jamais rencontré de véritable infraction à la loi de Broca, et, comme lui, je crois qu’aucun des cas présentés comme infirmatifs ne soutient un examen sérieux. »

Il peut se faire que si la lésion n’occupe pas la totalité du champ de Broca, l’aphasie ne soit que partielle. On observe alors, comme dans le cas de Ballet et Boix (fig. 32), une limitation du déficit fonctionnel à une certaine catégorie de mots, par exemple aux substantifs en général, ou à certains substantifs seulement.

Le fait de la localisation à l’hémisphère gauche est une particularité tellement surprenante, qu’on ne l’accepta pas d’abord sans résistance.

Pour triompher de l’opposition sou-

i i i ., . pariétale ascendante.

levée par la première communica-

tion de Broca, il ne fallut rien moins que la démonstration non moins étonnante de l’inversion de cette localisation chez les gauchers. La presque universalité des sujets sont droitiers des membres et gauchers du cerveau. Les gauchersdes membres sontdroitiers du cerveau; l’anatomie pathologique en a fourni déjà, à maintes reprises, la preuve péremptoire. Chez les gauchers aphasiques, la lésion corticale occupe le pied de la troisième circonvolution frontale droite. Cette preuve, c’est encore Broca qui l’a faite, et toutes les observations qui ont été publiées depuis l’ont absolument confirmée. 11 faut donc bien se garder de proclamer qu’une lésion de la troisième frontale droite est une infraction à la loi de Broca, si l’on n’a pas la certitude que le sujet n’était pas gaucher, e t cela même n’est pas d’une appréciation si facile, attendu que les sujets gauchers de naissance sont dressés à se servir de leur main droite, soit pour écrire, soit pour travailler, soit pour jouer d’un instrument, etc. Les enquêtes rétrospectives sur lesquelles on établit qu’un aphasique était gaucher ou ne l’était pas, sont, pour la plupart, défectueuses ou insuffisantes.

Lorsque l’observation est consciencieusement recueillie, la loi triomphe : un

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jeune homme de dix-huit ans, gaucher comme ses quatre frères, est obligé d’apprendre à écrire de la main droite, comme tous ses camarades d’école. Il est frappé d’hémiplégie gauche et d’aphasie. A l’autopsie, on trouve une lésion de la troisième frontale droite. Malgré les exercices de l’écriture, il est resté gaucher du cerveau ; et malgré cette éducation secondaire de l’hémisphère gauche, l’aphasie ne fut que très incomplètement améliorée avec le temps (*).

Inversement, l’anatomie pathologique démontre que les lésions de la troisième circonvolution frontale droite ne produisent pas l’aphémie si le malade n’est pas certainement gaucher. Un seul cas contradictoire a été signalé par Paget : il concerne un gaucher qui eut une hémiplégie droite avec aphasie ; il est vrai que ce malade avait été « éduqué de la main droite » (2).

Un des arguments qu’on a opposés au prétendu absolutisme de la loi de Broca est le suivant : quelques autopsies auraient démontré l’absence de lésions de la troisième frontale gauche chez des sujets aphasiques. Bernard a fait justice de ces objections. D’abord la détermination de la troisième frontale n’est pas toujours à ce point facile que personne ne s’y trompe. Trousseau a commis cette erreur. Il existe, en outre, telles dispositions compensatrices du manteau cortical qui peuvent faire avancer ou reculer le siège du centre de

l’aphémie. Si l’on ne tient pas compte des compensations anatomiques dont il s’agit, on peut encore placer la lésion en dehors des limites que les figures schématiques lui assignent (3). Celles-ci, lorsqu’on a voulu les suivre de trop près, ont rendu parfois de très mauvais services à l’anatomie pathologique et particulièrement à la localisation de l’aphasie motrice.

Qu’on admette, par exemple, l’existence d’une lésion circonscrite (N) sur le pied de la troisième frontale (pF3, fig. 53). Si la disposition de la troisième frontale est conforme au type schématique (A), la lésion intéressera le centre indiqué par Broca comme étant celui du langage articulé (pF3). Mais si la circonvolution s’écarte de ce type (B), la même lésion (N), tout en intéressant le même centre, pourra siéger sur l’extrémité inférieure de la frontale ascendante (F). Une autre anomalie (fig. C) entraînera

Fig. 53. — Trois variétés (A, B, C) de la circonvolution de Broca.

S', scissure de Sylvius ;

B, scissure de Rolando;

pri, sillon præ-rolandi que inférieur;

fs, deuxième frontal ;

F, circonvolution frontale ascendante ;

pFz, pied de la troisième frontale ;

F3, corps de la troisième frontale ;

C/lP,capde la troisième frontale;

iV, centre supposé de la faculté du langage articulé.

(■) Wodham, St-George’s Hospital Reports, 1879, t. IV, p. 245; in Th. Bernard, p. 195.

(2) Féré, Ibid., p. 195.

(3) Anatomie du cerveau de l’homme, Introd., p. lxix. Paris, Masson, 1895.

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encore une localisation différente ; le centre du langage articulé ne sera plus ni sur le pied de la troisième frontale (pF5), ni sur l’extrémité inférieure de la frontale ascendante (F), mais au voisinage du sommet du cap (CAP). La ligne verticale qui, sur le schéma, réunit les trois foyers morbides (Fï, N, N), représente le lieu géométrique des connexions du centre de l’aphasie avec les parties sous-jacentes. La situation de ce centre cortical ne change pas relativement aux centres profonds; il ne change que relativement aux parties de l'écorce qui l’environnent. La difficulté de localisation serait encore bien plus grande si le pied de la troisième frontale prenait naissance à l’extrémité de la frontale ascendante, en avant du pli d’anastomose inconstant qui réunit la troisième frontale à la deuxième.

Enfin, il ne suffit pas, pour se prononcer contre la localisation de Broca, de déclarer que le pied de la troisième frontale gauche ne présente pas de lésions visibles à l’œil nu. Pitres a montré que des altérations exclusivement microscopiques sont capables de produire l’aphasie. Donc la recherche des corps granuleux s’impose dans tous les cas, et leur présence témoigne toujours d’une dégénération de la substance corticale. Les faits contraires à la localisation de Broca doivent être considérés comme nuis et non avenus si l’examen microscopique a été négligé.

Si quelques auteurs ont voulu établir que le siège de la faculté du langage articulé n’a rien d’absolument fixe, d’autres ont prétendu, avec Meynert, que le lobule de l’insula pouvait être aussi souvent en cause que la troisième frontale gauche. La plupart des observations sont relatives à des variétés aberrantes concernant des lésions corticales de l’insula compliquées de lésions sous-corticales. Or les troubles du langage par lésions sous-corticales sont d’une nature assez spéciale pour être étudiées à part. Il en sera question plus loin. En revanche, les cas de lésions de l’insula gauche sans aphasie motrice sont assez nombreux pour ôter toute valeur positive aux précédents.

On a tenté également de localiser, avec plus de précision que n’avait pu le faire Broca, le siège de la lésion corticale qui produit l’aphémie absolue , c’està-dire celle où le malade est incapable de proférer même un cri. En dehors des cas où cette aphémie absolue ressortit au syndrome glosso-labio-laryngé d’origine cérébrale, la preuve de la localisation n’a pu encore être établie ; la localisation dans la troisième circonvolution frontale droite est pour le moins hypothétique.

Agraphie. — C’est Marcé (*) qui, le premier, sut discerner l’indépendance de la faculté de traduire sa pensée par l’écriture, de tous les troubles qui résultent de l’hémiplégie brachiale droite. Exner, Charcot, Pitres, ont complété l’histoire de Y agraphie.

Il s’agit d’une variété d’aphasie motrice absolument comparable à l’aphémie.

La traduction de la pensée par l’écriture est devenue totalement ou partiellement impossible. Le malade a perdu la mémoire des mouvements coordonnés, par lesquels sa pensée s’extériorise sous forme de signes écrits. Disons immédiatement que, pour que l’agraphie puisse exister, il faut que l’acte d’écrire soit automatique; en d’autres termes, il faut que le sujet écrive en quelque sorte aussi spontanément qu’il parle et que son langage écrit ne soit plus la traduc- {*) Marcé, Soc. de biologie, 2» série, t. III, p. 113.

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tion de son langage parlé , mais un langage de premier jet et véritablement spécial. On ne devra donc s’attendre à rencontrer des cas d’agraphie vraie que chez les gens qui ont acquis par une longue habitude le pouvoir d’exprimer leur pensée par l’écriture. Ceux-là sont comparables aux sourds-muets qui traduisent leurs idées par des gestes équivalents à des sons, mais à des soixs qu’ils ignorent. Pour être réellement agraphique, il faut donc avoir appris comme le sourd-muet à s’exprimer par des gestes ou des mouvements graphiques correspondant à des sons dont on ne tient plus compte au moment où l’on écrit.

Les formes cliniques de l’agraphie sont variables autant que celles de l’aphémie : tantôt le malade reste inerte, la plume à la main, incapable de tracer le moindre mot, soit spontanément, soit en réponse à une question orale ou écrite; et il est de toute évidence que la paralysie de la main n’est pour rien dans cette impuissance, attendu qu’il peut se servir de ses doigts avec assez d’habileté et qu’il est même capable de dessiner, de copier une image géométrique ; tantôt il reste en état d’écrire quelques mots ou quelques lettres, toujours les mêmes, quelle que soit la pensée qu’il veuille exprimer ou la réponse qu’il veuille faire. Les caractères sont parfois suffisamment corrects; le plus souvent, ils sont irréguliers, embrouillés. S’il s’agit d’un mot complet ou d’un membre de phrase, ce mot et ce membre de phrase écrits ne répondent pas à l’idée qu’il veut exprimer. C’est encore une variété d 'intoxication parle symbole graphique.

Tel agraphique qui ne peut plus écrire en cursive peut tracer des caractères imprimés ; tel autre a perdu seulement la mémoire des chiffres. Sous tous ces rapports, on peut dire vraiment que les variétés cliniques sont aussi nombreuses que les cas eux-mêmes.

L’agraphie pure, sans aphasie motrice, est exceptionnelle. Mais lorsqu’elle est réalisée par une lésion bien circonscrite, elle devient un type de trouble psycho-moteur remarquablement défini. L’observation de Pitres est, à cet égard, le modèle du genre : Le malade jouit de toute son intelligence, sans aucun trouble de la parole, sans aucune gêne dans l’articulation des mots; il peut lire à haute voix sans la moindre hésitation; il lit avec la même facilité l’écriture cursive ou l’écriture imprimée. Assis commodément devant une table, il prend un crayon, le place très bien entre ses doigts et le tient en apparence sans raideur et sans peine, mais il lui est impossible d’écrire une seule lettre. Il se rend parfaitement compte mentalement des caractères qu’il faudrait tracer pour écrire tel ou tel mot ; il épelle les lettres qui entrent dans sa composition, il les montre sur un journal, mais il est incapable de les écrire : « Je sais très bien, dit-il, comment s’écrit le mot Bordeaux, mais quand je veux écrire de la main droite, je ne sais plus rien faire. » Si on lui montre sur une page imprimée le mot hôpital par exemple, il peut le recopier, mais en conservant aux lettres leurs formes de caractères d’imprimerie. Il écrit donc, en copiant ses lettres de la même façon qu’il copierait un dessin géométrique : et de fait, si au lieu de prier le malade d’écrire un mot ou une lettre, on lui demande de tracer une figure géométrique, une circonférence, un triangle, un octogone, il le fait d’emblée de la main droite sans hésitation notable.

La plupart des agraphiques cherchent à se guérir par l’éducation de la main gauche; quelques-uns parviennent ainsi à se créer pour le membre

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gauche dans l’hémisphère droit un nouveau centre de mémoire des mouvements coordonnés de l’écriture. Le malade de Pitres était parvenu à écrire couramment de la main gauche. La seconde écriture ne ressemble pas à la première. Assez souvent, les malades, au lieu d’écrire les lettres de gauche à droite, écrivent de droite à gauche. Cette écriture, dite écriture en miroir , et sur laquelle Buchwald(1) a appelé l’attention, n’appartient pas seulement aux agraphiques. Ce n’est pas un phénomène pathologique. L’expérience a démontré que chez des sujets jeunes et non prévenus à qui l’on demande d’écrire de la main gauche, le mouvement graphique se fait spontanément de droite à gauche. « Dans la race indo-germanique, la seule où l’écriture soit centrifuge, l’écriture spéculaire est l’écriture normale de la main gauche. » (Bernard) (2).

Diagnostic. — Il n’est pas difficile de distinguer l’agraphie de l’incapacité simple d’écrire; mais l’intensité de la contracture hémiplégique dans le membre supérieur est parfois telle qu’on ne saurait soupçonner comment se comporterait, la plume à la main, un sujet supposé agraphique.

En thèse générale, il est plus malaisé de déterminer, du moins avec certitude, la localisation qui produit le trouble ou l’incapacité fonctionnelle de l’écriture. On se rappelle que l’agraphie vraie ne peut guère survenir que chez les sujets qui écrivent automatiquement, c’est-à-dire chez ceux qui se sont constitué par l’habitude ou l’éducation un centre secondairement préposé à la coordination des mouvements de l’écriture. Au contraire, chez ceux qui n’écrivent pas couramment, dont l’éducation du centre graphique est incomplète, l’incapacité d’écrire a une autre signification. Ceux-là n’écrivent qu’en copiant, plus ou moins péniblement, leurs images visuelles. Pour qu’ils ne puissent plus écrire, il suffira donc d’une destruction du centre des images visuelles de l’écriture. Ainsi s’expliquent les cas (d’Heilly et Chantemesse, Dejerine) où une lésion du centre de la lecture a entraîné l’incapacité d’écrire. La lésion des fibres qui unissent le centre de la mémoire visuelle des signes écrits au centre de la mémoire des mouvements graphiques amènera la même conséquence. Ces derniers sont plus difficiles à diagnostiquer.

Il en est de même de l’agraphiedite « par surdité verbale » et qui tient à ce fait que le malade se disait mentalement ce qu’il allait écrire. S’il a perdu les images auditives, il ne peut plus écrire sous sa propre dictée mentale. Le langage intérieur est annihilé en lui pour ce qui a trait aux connexions des images auditives et des images motrices graphiques. L’existence de la surdité verbale et de la cécité verbale chez un agraphique doit donc toujours faire soupçonner que l’incapacité d’écrire résulte de l’aphasie sensorielle (auditive ou visuelle), surtout si cet agraphique n’avait pas acquis la fonction de l’écriture automatique.

0) Berlin, klin. Woch., 1878, p. 0.

(*) Loc. cit., p. 228.

Fig. 34. — Agraphie (Cas de Henschen).

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Anatomie pathologique. — La lésion de l’agraphie vraie consiste presque toujours dans un ramollissement du pied de la deuxième circonvolution frontale (Exner, Nothnagel, Tamburini et Marchi, Charcot, Pitres, Bar, Henschen) (fig. 54).