II. — PARALYSIE DES NERFS DES MEMBRES

I. Paralysie radiale. — Étiologie. — Le radial est beaucoup plus fréquemment paralysé qu’aucun des autres nerfs du membre supérieur. Son trajet très long, sa position superficielle, le rendent d’ailleurs particulièrement accessible aux causes vulnérantes, telles que le froid, les traumatismes, la compression.

Parmi les traumatismes, mentionnons les contusions, les piqûres, les plaies. Les fractures de l’humérus, avec lequel le radial affecte des rapports étroits, peuvent léser le nerf soit immédiatement, soit par suite de l’englobement dans le cal osseux. On a vu des injections sous-cutanées d’éther atteindre le radial et le paralyser (Arnozan).

La compression prolongée est la plus fréquente parmi les causes traumatiques. Elle peut avoir pour cause le développement d’une tumeur dans le voisinage ; mais le plus souvent il s’agit d’une compression exercée à la surface même de la peau par un objet extérieur. Chez les sujets porteurs de béquilles, surtout lorsque la longueur de la béquille est mal proportionnée à la longueur du bras, il est fréquent de voir le nerf radial se paralyser par ce mécanisme ; la position relativement superficielle du nerf dans le creux axillaire explique la fréquence du fait.

(‘) Berlin, klin. Wochenschrift, 7, 1888.

(*) Kahler, Zeitschrift fiir Heilk., VIII, 1, 1887.

(3) Neurol. Centralbl., 1890, p. 494-499.

(4) V. M. Bernhardt, Paralysie congénitale unilatérale du trijumeau, de l’abducens et du facial. Neurol. Centralbl., 1890, p. 419.

(3) Voir Môbius, Schmidt1 s Jahrb., 1888, CCXVII, p. 237 ; Unverricht, F ortschritle der Medicin 1887, I, p. 791. — Schapringer, New York med. Monatschr., 1889, anal, in Neurol. Centralbl., 1890, p. 370.

(6) Nieden, Paralysie périodique du facial et de l’abducens. Centralbl. fur prakt. Augenheilk., 1890, juin.

PARALYSIE DES NERFS

On sait qu’après avoir cheminé dans la gouttière de torsion de l’humérus, le nerf contourne le bord externe de l’os; à cet endroit, qui répond à l’union du tiers inférieur de l’humérus avec le tiers moyen, si quelque objet dur exerce une compression, le radial se trouve serré contre l’os et se paralyse rapidement. A ce mécanisme doivent être attribuées, d’après Panas, la plupart des paralysies radiales se produisant pendant le sommeil. Voici comment, d’ordinaire, se passent les choses : un sujet alourdi par la fatigue ou par le vin se couche sur le sol pour y dormir; le bras est replié sous la tête et forme oreiller, ou bien encore il est étendu le long du corps, qui pèse sur lui ; souvent un objet anguleux, une pierre, parfois le dos d’un banc ou le fer d’un lit, dépriment la peau sur le trajet même du radial. Si le sommeil est assez profond pour empêcher le dormeur d’être averti parla douleur et de déplacer instinctivement le membre menacé, la compression poursuit son œuvre. On se couche de préférence sur le côté droit du corps ; aussi la paralysie radiale du sommeil est-elle plus fréquente à droite.

Telle est l’hypothèse le plus communément acceptée aujourd’hui. MM. Debove et Brühl (*) ont récemment indiqué comme cause possible une élongation prolongée du nerf dans certaines attitudes du bras (pronation forcée).

La paralysie a frigore, dite aussi rhumatismale, existe ici, mais elle est moins fréquente qu’on ne l’a cru jadis. Autrefois, en effet, on rapportait à l’action du froid toutes ces paralysies du sommeil dont nous avons parlé.

Certains métiers prédisposent à la paralysie radiale, parce qu’ils entraînent des compressions prolongées du nerf. Signalons la paralysie radiale des mineurs, qui souvent travaillent couchés sur le côté, dans d’étroites galeries souterraines, des cochers, qui dorment avec les rênes passées autour du bras (Brenner), des porteurs d'eau, dans certains pays, etc. La paralysie radiale des prisonniers dont on a ligotté fortement les bras ou les poignets (Brenner, Bernhardt (2), celle des nourrissons enveloppés dans un maillot trop serré, reconnaissent aussi la même raison pathogénique : la compression.

On a vu le radial se paralyser à la suite d’un effort exagéré des muscles qu’il innerve; Gowers (3) en cite plusieurs cas.

Des maladies infectieuses (typhus exanthématique, rhumatisme articulaire aigu) se sont compliquées de paralysie radiale. Il s’agit là de névrites infectieuses, le plus souvent bilatérales.

Une polynévrite de cause quelconque peut frapper le radial d’une façon prépondérante; la polynévrite saturnine a, pour ce nerf, une prédilection particulière; qui dit paralysie saturnine dit presque toujours paralysie radiale.

Anatomie pathologique. — Rien de spécial à la névrite du radial, qu’on a d'ailleurs bien rarement l’occasion d’étudier anatomiquement. Décrire en détail les lésions signalées par les auteurs serait répéter inutilement ce qui a été dit de la névrite en général. Mme Dejerine-Klumpke(4) a soumis à un examen détaillé un cas de névrite radiale saturnine : les lésions étaient de nature dégénérative.

(') Méd. mod., 1892, p. 730.

(2) Voir Eulenburg, Arrestanten-lâhmung; Neurol. Cenlralbl., 1889, p. 97.

(3) Diseases of the nervous syslem, t. I, 2e édit., p. 85. — Voir aussi Hociihaus, Deutsche med. Wochenschrift, 1886, 47.

(4) Mme Dejerine-Klumpke, Thèse de Paris, 1889.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

Symptômes. — Le début est souvent brusque. Un sujet s’aperçoit au réveil d’une paralysie radiale survenue tandis qu’il dormait. D’autres fois, par exemple chez les porteurs de béquilles, des sensations de fourmillement dans l’avant-bras précèdent les troubles moteurs.

Ces derniers peuvent être les seuls symptômes; ce sont toujours, en tous cas, les symptômes dominants, et les phénomènes sensitifs sont au dernier plan. ! Le radial innerve les muscles suivants : extenseur commun des doigts, extenseurs et long abducteur du pouce, premier et deuxième radiaux externes, cubital postérieur, court et long supinateurs, anconé et triceps brachial. Nous \ avons indiqué ailleurs, avec quelques détails, les symptômes propres à la paralysie de chacun de ces muscles (*); cela nous permettra d’être brefs.

Le radial est par excellence le nerf de l’extension, il étend le coude, la main et les doigts. Lorsqu’il est paralysé, l’action des fléchisseurs l’emporte, et le membre supérieur prend une attitude caractéristique. La main est fléchie, en même temps qu’elle est en adduction et en demi-pronation, les doigts également sont fléchis, et le pouce se trouve, de plus, en état d’adduction. Ce vice ! d’attitude est frappant, surtout lorsque l’avant-bras est soutenu horizontalement, la main pendante.

Impossible au malade d’étendre les premières phalanges des doigts. Comme ces dernières doivent être préalablement étendues pour que les deuxièmes et 11 troisièmes phalanges puissent l’être^à leur tour par l’action des interosseux, il toutes les phalanges demeurent fléchies.

La flexion des doigts est elle-même fort affaiblie, car elle ne peut s’exécuter II avec énergie sans que le poignet soit en extension; de plus, les doigts ne se J peuvent fléchir sans rencontrer dans la paume de la main le pouce impuissant I à réaliser son abduction.

Au poignet, l’extension est abolie, l’adduction manque de force.

La supination de l’avant-bras est impossible lorsque le coude est en exten- 1 sion; grâce au biceps, elle se produit encore, mais faiblement, quand le coude 1 est fléchi.

L’extension active de l’avant-bras est supprimée.

La paralysie du long supinateur est facile à mettre en évidence : on voit et I on sent qu’il demeure flasque lorsque l’on commande au malade de fléchir I le coude, l’avant-bras étant en pronation.

Mais la paralysie radiale n’est pas toujours totale. La plupart des compres- I sions signalées au chapitre de l’étiologie s’exercent au-dessous du point d’où émergent les filets destinés aux muscles extenseurs du coude. D’autre part, la II paralysie saturnine respecte le long supinateur. Enfin, dans certains cas, sans qu’on en sache la raison, le degré de paralysie des différents muscles est fort | inégal.

Les troubles sensitifs peuvent faire défaut, soit que des suppléances s'exercent par les autres nerfs (sensibilité récurrente), soit que les fibres sen- ; sitives soient moins vulnérables que les fibres motrices (Onimus). Ils consistent, lorsqu’ils se présentent, dans une anesthésie, plus souvent dans des paresthésies occupant tout ou partie du domaine cutané du radial, et de pré- i

(') Chapitre premier : Physiologie des muscles en particulier, pages 840 à 842.

PARALYSIE DES NERFS

férence la main. On sait quel est ce domaine : face postéro-interne du bras (toujours épargnée quand la lésion du nerf siège au niveau du tiers inférieur de l’humérus ou plus bas), face postérieure de l’avant-bras, moitié externe de la face dorsale de la main et face dorsale de la première phalange des doigts en dehors d’une ligne partageant en deux le médius. Toutefois la répartition des filets sensibles sur le dos de la main et des doigts ne paraît pas encore complètement précisée. Cliniquement, il est difficile, d’après le degré ou l’étendue des troubles sensitifs, de faire la part exacte de ces divers filets (').

La réaction de dégénérescence appartient aux cas graves de longue durée ; elle fait défaut le plus souvent. Il en est de même de l’atrophie musculaire intense. Nous n’avons pas à insister sur les altérations de l’excitabilité électrique caractérisant la réaction de dégénérescence complète ou incomplète; ils sont ici les mêmes que. dans toute paralysie périphérique. Faisons seulement observer que ces phénomènes sont relativement rares dans la paralysie radiale a frigore, tandis qu’ils sont fréquents dans la paralysie faciale de même cause.

Les troubles vaso-moteurs sont fréquents, mais sans gravité : la peau est livide et froide.

Souvent, dans les paralysies radiales prolongées, on voit se développer sur le dos de la main, au niveau des tendons extenseurs, la « ténosite hypertrophique » de Gubler, ou tumeur dorsale Au poignet , dont la cause paraît être purement mécanique (Erb) ; Charcot la considère comme la manifestation d’un trouble trophique.

Marche. — L’évolution varie suivant la cause. La paralysie radiale provoquée par les béquilles ne saurait arriver à une intensité considérable, car le sujet abandonne forcément ses béquilles dès que s’accentuent les troubles moteurs. Au contraire, pendant le sommeil, la compression peut être fort prolongée. La paralysie se dissipera en huit ou quinze jours dans le premier cas, elle durera deux ou trois fois plus longtemps dans le second. Quand la cause vulnérante a détruit le nerf entièrement, la paralysie subsiste indéfiniment. Bref, aucune règle générale ne régit la durée de l’affection .

La paralysie radiale peut récidiver ; chez un buveur, chez un saturnin, le retour de la cause ramènera l’effet. Schreiber (2) a dernièrement cité un cas de polynévrite a frigore récidivant chez un même sujet, et entraînant chaque fois une paralysie radiale double.

Diagnostic. — Le diagnostic est des plus faciles. Nous avons vu que l’action des fléchisseurs est diminuée par le fait même de la paralysie des extenseurs : on pourrait dès lors conclure à une paralysie réelle des fléchisseurs, si l’on n’était mis en garde contre cette méprise. En plaçant artificiellement le poignet dans l’extension, on s’assure facilement que les fléchisseurs ont conservé leur énergie.

L 'atrophie musculaire progressive et la paralysie infantile réalisent rarement le type de la paralysie radiale ; cela peut advenir cependant, et le diagnostic (*)

(*) Voir sur la distribution des nerfs sensitifs au dos de la main, l’article de Zander, Berlin, klin. Woch., 1890, p. 327, où sont résumés les travaux de Von Brooks et de Hcdon, et exposées des recherches personnelles.

t2) Neurolog. Centralbl., 1892, p. 156.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

alors n’est pas sans difficulté; c’est l’évolution de la maladie qui permettra de le trancher.

Une paralysie des extenseurs d'origine cérébrale (Raynaud) est chose rare : l'anamnèse, les réactions électriques, etc., empêcheraient d’admettre une paralysie périphérique.

La cause est révélée par les commémoratifs. La paralysie saturnine a des caractères spéciaux, presque constants : elle est bilatérale et respecte le long supinateur.

L'hystérie pourrait donner le change, et nous avons observé à la Salpêtrière, en 1891, un cas de fausse paralysie saturnine avec tumeur dorsale du poignet, considéré et traité antérieurement comme relevant de l’intoxication par le plomb. Mais, à un examen attentif, on constatait plutôt une contracture des fléchisseurs qu’une paralysie des extenseurs; les troubles étaient unilatéraux; il n’existait aucune réaction électrique anormale, bien que les phénomènes fussent apparus depuis plus d’un an ; l’anesthésie, au lieu d’occuper la zone radiale, siégeait sur tout l’avant-bras et sur toute la main. Ajoutons que cette pseudo-paralysie s’était produite brusquement à la suite d’une attaque (probablement apoplexie hystérique) et que depuis lors des crises convulsives s’étaient, au dire du malade, plusieurs fois montrées. Il n’est pas impossible qu’il s’agisse là d une lésion limitée de l’écorce cérébrale, mais nous pensons plutôt qu’il s’agit d’un hystérique, appelé pendant quelque temps à assister des peintres en bâtiment dans leur travail, et qui, témoin de plusieurs faits de paralysie saturnine, avait réalisé inconsciemment, d’une manière, il est vrai, fort imparfaite, les troubles propres à cette dernière affection.

On a cité des paralysies de cause centrale, liées à des lésions organiques du cerveau, affectant le domaine du radial.

Les extenseurs du coude sont respectés quand le radial est lésé à la partie inférieure du bras. Si la lésion siège plus bas encore, les muscles antéroexternes de l’avant-bras conservent leur motilité. Ces considérations, jointes à celles qu’on tire des commémoratifs, permettent de déterminer le siège des lésions. Ajoutons qu’une excitation faradique du nerf fait contracter exclusivement les muscles respectés, c’est-à-dire ceux dont les rameaux naissent du radial au-dessus du point lésé.

Pourtant, il n’est pas rare qu’une altération du nerf, sur quelque point qu’elle porte, laisse intacte la conductibilité dans un certain nombre de fdets moteurs, et le mode de répartition des symptômes n’est pas toujours un indice fidèle du siège des lésions.

Pronostic. — Traitement. — La paralysie par compression guérit d’ordinaire; il en est de même de la paralysie saturnine, pourvu qu’on puisse soustraire le malade à l’intoxication.

Le traitement causal, la médication électrothérapique (*), n’ont rien ici de spécial. Dans les cas rebelles, un appareil orthopédique se montrerait utile (2).

(') Pour ce qui a trait au traitement électrothérapique de la paralysie radiale, voir Remaic, Radialis-lâhmungo. Real Encyclop. d. ges. Heilk, 2e édit., article d’ailleurs très documenté au point de vue bibliographique.

(2) I-Ieusner, D. med. Woch., 1892, XVIII, p. 119.

PARALYSIE DES NERFS

Nous renvoyons pour ces questions au chapitre général qui traite des paralysies périphériques par névrite.

II. Paralysie du cubital. — Étiologie. — Le nerf cubital occupe, à la partie postérieure du coude et au niveau du poignet, une situation relativement superficielle qui le rend assez facilement accessible aux traumatismes de tous genres. Duchenne a signalé des paralysies du cubital survenant chez certains ouvriers qui travaillent le coude reposant sur une surface dure. Plus fréquemment, d’après Gowers, cette paralysie professionnelle résulterait d’une flexion prolongée du coude, entraînant une tension excessive du nerf. Ainsi s’expliqueraient des paralysies survenant pendant le sommeil. Bernhardt a observé une paralysie des deux nerfs cubitaux au cours de la fièvre typhoïde.

Symptômes. — Les interosseux, les deux lombricaux internes, tous les muscles de l’éminence hypothénar, l’adducteur du pouce, sont paralysés; il ne reste d’actifs, comme muscles contenus dans la main, que deux lombricaux et trois muscles de l’éminence thénar. A l’avant-bras sont paralysés les deux faisceaux internes du fléchisseur profond (fléchisseur de la 5e phalange), le cubital antérieur (fléchisseur adducteur de la main) et le palmaire cutané^).

Les troubles les plus caractéristiques relèvent de la paralysie desinterosseux. La flexion de la première phalange et l’extension des deux autres sont abolies; il en est de môme de l’adduction et de l’abduction des doigts.

Les antagonistes des interosseux cessent d’être contre-balancés dans leur tonicité, et les doigts montrent une extension exagérée de leur première phalange et une flexion exagérée des deux autres : c’est la griffe cubitale. Les troubles de l’attitude et les modifications de la motilité volontaire sont plus marqués dans les doigts index et médius que dans l’auriculaire et l’annulaire, ces deux derniers doigts ayant conservé leurs lombricaux et les faisceaux du fléchisseur profond qui leur cori’espondent.

Les mouvements du petit doigt sont presque complètement abolis; l’adduction du pouce est impossible.

La main est légèrement déviée vers son bord radial, et cette déviation s’exagère quand elle se fléchit volontairement sur l’avant-bras (paralysie du cubital antérieur).

Les troubles sensitifs (paresthésies, anesthésies) font habituellement défaut; quand ils existent, ils se localisent : 1° sur la face postérieure de la main et des doigts, en dedans d’une ligne qui divise en deux parties égales la main et la première phalange du médius, puis qui se dévie en dedans pour descendre sur le milieu des 2e et 3e phalanges de l’annulaire ; 2° sur la face palmaire de la main et des doigts en dedans d’une ligne verticale partageant en deux le doigt annulaire.

Les réactions électriques et l’atrophie musculaire n’ont rien qui soit particulier à la paralysie du cubital. Lorsque les muscles s’atrophient, les espaces interosseux se dépriment, le grillage métacarpien se dessine, l’éminence hypothénar s’affaisse ; la déformation en griffe de l’extrémité supérieure s’accentue de plus en plus à mesure que l’affection devient plus invétérée.

Les troubles trophiques cutanés sont assez rares. (*)

(*) Voir chapitre premier : Physiologie des muscles, pages 841 à 844.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

III. Paralysie du nerf médian. — Étiologie. — Beaucoup plus rare que la paralysie radiale, la paralysie du médian relève des mêmes causes que cette dernière. Le plus souvent il s’agit d’un traumatisme (plaies, fractures, etc.) siégeant à la partie inférieure de l’avant-bras plutôt qu’au-dessus du coude. La compression et le refroidissement sont ici plus rares que dans la paralysie radiale. Mentionnons enfin Yeffort violent, les maladies infectieuses (variole, fièvre typhoïde). La paralysie saturnine du médian est exceptionnelle.

Symptômes. — De même que dans la paralysie radiale, les troubles moteurs sont au premier rang. Sont paralysés : le fléchisseur profond des doigts et la moitié externe du fléchisseur sublime, le long fléchisseur propre du pouce et les muscles de l’éminence thénar (l’adducteur du pouce excepté), le long et le petit palmaire, le rond pronateur et le carré pronateur.

Nous avons vu par quels signes se traduit la paralysie de ces divers muscles (*). L’attitude des doigts déterminée par la tonicité non équilibrée des muscles antagonistes est caractéristique. Les deux dernières phalanges des doigts, maintenues en extension forcée par les interosseux, subissent à la longue une véritable subluxation en arrière; le phénomène est relativement moins marqué dans l’annulaire et le petit doigt, dont les deux dernières phalanges, surtout la dernière, sont fléchies par le cubital et non par le médian. Le pouce est étendu et en adduction, rapproché de l’index, incapable de s’opposer aux autres doigts : c’est le pouce du singe.

Le poignet est en extension et légère abduction, il peut se fléchir à peine, grâce au cubital antérieur.

La pronation est abolie; toutefois, quand l’avant-bras est fléchi, le long supinateur réalise encore une demi-pronation.

Les troubles sensitifs peuvent manquer; ce sont plus souvent des paresthésies que des anesthésies. Le domaine sensitif du médian occupe la moitié externe de la main et de l’ensemble des doigts ; il est limité par les lignes suivantes : 1° sur la face antérieure : ligne verticale passant par le milieu de l'annulaire et ligne horizontale au niveau du poignet ; 2° sur la face postérieure : ligne verticale passant par le milieu du médius, et ligne horizontale passant par la partie inférieure des premières phalanges.

L’atrophie musculaire, les perversions des réactions électriques, n’ont rien de particulier à la paralysie du médian. Les troubles trophiques de la peau y sont relativement fréquents.

IV. Paralysie du musculo-cutané. — La paralysie isolée du nerf musculocutané est fort exceptionnelle. On l’a vue se produire à la suite d’une opération chirurgicale dans la fosse sus-claviculaire (Erb) ou consécutivement à une luxation et à une contusion de l’épaule (Bernhardt1).

Le biceps, le coraco-brachial et le brachial antérieur sont paralysés (2). La flexion du coude n’est plus produite que par le long supinateur, lequel, étant pronateur et non supinateur, met l’avant-bras en demi-pronation en même temps qu’il le fléchit. La faiblesse du mouvement de flexion du coude devient plus manifeste encore quand l’avant-bras demeure en supination, car alors le long supinateur ne peut agir avec toute sa force.

(') Voir Bernhardt, Neurolog. Centralbl., 1892, p. 237. p) Voir Chapitre premier, pages 839 et 840.

PARLYSIE DES NERFS.

Les troubles sensitifs se répartissent dans la moitié externe de l’avant-bras. Ils ne sont pas constants.

Rien à ajouter qui n’appartienne à l’histoire générale des paralysies périphériques.

V. Paralysie du nerf axillaire. — Étiologie. — Le nerf axillaire ou circonflexe, après avoir présenté des rapports assez complexes avec les muscles de l’épaule, contourne en arrière, de dedans en dehors, le col chirurgical de l’humérus, et se termine dans le deltoïde, sous lequel il s’insinue. Il fournit un rameau au muscle petit rond et un autre à la peau de la région deltoïdienne.

La paralysie a frigore est plus rare que la paralysie traumatique , celle-ci peut être engendrée par la contusion de l’épaule, par une luxation ou une fracture de la partie supérieure de l’humérus; parfois par la compression que déterminent des béquilles.

Symptômes. — Les troubles sensitifs (faces postérieure et externe de la partie supérieure du bras) sont divers et inconstants ; parfois ce sont des douleurs névralgiques violentes.

Mais ce qui est caractéristique, c’est la paralysie du deltoïde ; celle du petit rond a peu d’importance clinique ( 1 ).

Le deltoïde et le grand dentelé concourent à élever le bras jusqu’à la position verticale ; l'action du premier faisant défaut, le bras ne peut atteindre que la position horizontale ; pendant ce mouvement, on voit et on sent que le deltoïde reste inerte et flasque.

Au bout d’un certain temps, surtout s’il s’agit d’une lésion grave, le deltoïde s’atrophie, son relief est remplacé par un méplat ; l’articulation humérale, pour laquelle il constitue un véritable ligament actif, se relâche, le bras s’allonge et la tête humérale subit avec une facilité excessive les mouvements passifs qu’on lui imprime.

Les réactions électriques se comportent ici comme dans les autres paralysies périphériques.

Diagnostic. — Il est facile de reconnaître une paralysie du deltoïde : la mobilité des extrémités articulaires scapulo-humérales empêche toute confusion avec une ankylosé limitant l’étendue des mouvements du bras.

Toutefois, il importe de ne pas prendre pour une névrite de l’axillaire avec douleurs névralgiques une arthrite douloureuse suivie, comme c’est fréquent, d’atrophie du deltoïde. Dans ce dernier cas, sans parler des symptômes particuliers à l’arthrite, on constate que la réaction de dégénérescence fait défaut.

VI. Paralysie du nerf scapulaire. — Cette paralysie peut se montrer isolée. Elle reconnaît pour cause le froid (?) (Bernhardt), un traumatisme porté sur la région de l’épaule (Hoffmann), un effort exagéré (Benzler) (-). Dans un cas de Bernhardt (5) il s’agit d’une chute sur l’épaule, avec compression du plexus entre la clavicule et les 6e et 7e vertèbres cervicales, c’est-à-dire d’un mécanisme qui détermine habituellement le type supérieur complet de la paralysie

(l) Pour le détail, voir Chapitre premier, pages 83G et 859.

(a) Deutsche med. Woch., 1890, p. 1189-1191.

(3) Berlin. Gesellsch. f. Psijch. u. Neruenkrankh., 11 mars 1889.

radiculaire brachiale. Enfin une paralysie radiculaire peut s’effacer en laissant pour reliquat exclusif la lésion du nerf sus-scapulaire^).

La paralysie de ce nerf entraîne l’impotence des muscles sus et sous-épineux ; nous avons indiqué ailleurs les troubles qui en résultent (■)

VII. Paralysie du grand dentelé. - Étiologie. - Legrand dentelé est mneive pai la branche thoracique postérieure du plexus brachial, laquelle nai des 5- et 6* paires cervicales, puis se dirige verticalement en bas en passant devant le scalène postérieur, et enfin, après un trajet long et superficiel se partage entre les digitations du muscle.

La paralysie isolée du grand dentelé n’est pas chose fréquente. Duchenne ne 1 a jamais observée.

Parfois on peut l’attribuer au froid ; bien plus souvent on a affaire à un traumatisme : contusion, piqûre, etc., portant sur le trajet du nerf à la partie inférieure et externe du cou, dans l’angle formé par le cou et l’épaule Par exemple, un ouvrier s’est chargé l’épaule d’une planche lourde, aux arêtes anguleuses; une compression s’exerce sur le nerf thoracique postérieur, qui se paralyse. On a pu voir la lésion frapper successivement les deux côtés • un sujet est frappé de paralysie du grand dentelé droit, pour avoir porté des fardeaux sur 1 épaulé droite; il change désormais son fardeau d’épaule: les mêmes phénomènes apparaissent dans le territoire symétrique.

La contraction exagérée du grand dentelé peut en amener la paralysie sans doute par compression des filets nerveux intra-musculaires, dans l’effort accompli en rabotant, sciant, fauchant, etc. Une femme débile, qui portait sur son bras un enfant trop lourd, fut atteinte de paralysie du grand dentelé (Seehgmuller). Même accident survint chez une femme à la suite d’un accouchement, sans doute comme conséquence de l’effort musculaire (Go wers) (3).

La plupart de ces causes interviennent surtout chez l’homme adulte chez le travailleur. Aussi n’est-il pas étonnant que la paralysie du grand dentelé soit près de dix fois plus frequente chez l’homme que chez la femme, ni quelle soit exceptionnelle avant l’âge de quinze ans. Il est naturel aussi quelle sièffe de préférence à droite.

Symptômes. - Il n’est pas rare d’observer, au début, des douleurs souvent très vives dans la région sus-claviculaire; ces douleurs ne sont pas dues à la lésion du nerf thoracique postérieur, mais à une altération concomitante des nerfs cutanés du plexus brachial. Plus tard à la douleur pourra succéder de l’anesthésie.

Les troubles de l’attitude et de la motilité volontaire qui résultent de la paralysie du grand dentelé ont été décrits ailleurs^), nous n’y reviendrons point Rien à dire des réactions électriques.

L’évolution est variable, variable surtout suivant la cause. Il s’agit toujours ou presque toujours d’une affection de longue durée, qui persiste souvent pendant des mois.

Traitement. — C’est le traitement habituel des paralysies périphériques.

H Sperling, Neurol. Cenlralbl., 1890, p. 299.

(*) Chapitre premier, page 839.

(s) Diseases of the nerv. System, I, 2e édit., 1892.

(4) Chapitre premier, page 836.

PARALYSIE DES NERFS

On maintiendra l’épaule légèrement élevée par une écharpe fixée sur le coude, et on interdira les mouvements actifs d’élévation de l’épaule.

VIII. Paralysies complexes du plexus brachial. — En dehors des paralysies radiculaires, qui forment un groupe distinct et qui seront décrites séparément, les paralysies du membre supérieur peuvent affecter à la fois plusieurs territoires nerveux périphériques. Ces paralysies complexes sont particulièrement fréquentes à la suite des lésions portant sur le plexus une fois constitué, ou sur le paquet nerveux dans le creux axillaire. Des traumatismes de toute espèce peuvent avoir cet effet; citons les luxations de l’épaule, surtout la luxation sous-coracoïdienne, les fractures de la région de l’épaule, la compression exercée par les béquilles, les tumeurs du cou (qui se décèlent aussi par une diminution du pouls radial). Le plexus brachial est parfois atteint de névrite primitive, ou bien on peut voir une névrite ascendante ( neuritis migrans), localisée d’abord en un seul nerf, remonter jusqu’au plexus et s’y diffuser. Gowers (') en cite plusieurs exemples.

Certaines causes vulnérantes, agissant dans la continuité du membre supérieur lui-même, peuvent altérer à la fois plusieurs nerfs ; tels sont les liens serrés sur le bras, sur le poignet (chez les prisonniers ligotés (2), ou par application de la bande d’Esmarch(3). Telles sont encore les fractures et luxations, celles surtout qui siègent à la partie supérieure du bras ou inférieure de l’avant-bras.

En raison de conditions anatomiques que nous avons rappelées à propos de la paralysie du radial, il arrive souvent que ce dernier nerf soit le plus fortement touché, dans les paralysies complexes.

Nous n’avons pas à faire la description de ces paralysies; dans leur répartition, elles n’observent aucune loi régulière ; dans leurs symptômes fondamentaux, au contraire, elles ne s’écartent pas du type général des paralysies périphériques.

Aux paralysies complexes du membre supérieur se rattache le type que Dubois (de Berne) a le premier décrit, en 1888, sous le nom de névrite apoplectiforme dit plexus brachial.

Mme Dejerine-Klumpke, Eichhorst, Dubois, Dejerine (4) en ont signalé de nouveaux cas. Une autopsie de Dejerine a démontré qu’il s’agissait, conformément à ce que Dubois avait pensé, d’une compression du plexus brachial par un épanchement hémorrhagique.

Au point de vue clinique, tous les cas se ressemblent. Brusquement, chez un sujet robuste, se produit une paralysie d’un membre supérieur avec des douleurs plus ou moins intenses. La sensibilité comme la motilité sont totalement abolies; la réaction de dégénérescence se montre rapidement et l’atrophie musculaire se développe. Ensuite une amélioration progressive survient ; la sensibilité redevient normale, la paralysie et l’atrophie s'amendent, surtout si un traitement électrothérapique convenable a été institué ; toutefois les troubles musculaires ne s’atténuent que lentement, et la main surtout demeure longtemps impotente.

(') Nervous diseases, t. I, 2e édit., p. 90.

(a) V. Eulenburg, Neurol. Centralbl. 1889, p. 97.

(3) Kôbnf.r, Deutsche med. Woch., 1888, n“ 10.

(4) Soc. de Biol., 19 juillet 1890.

IX. Paralysies radiculaires du plexus brachial ('). — Le terme de paralysie ! radiculaire devrait s’appliquer exclusivement, semble-t-il d’après l’étymologie, aux paralysies qui succèdent aux altérations des racines proprement dites. Toutefois, on l’étend aux paralysies qui résultent de lésions frappant les paires nerveuses qui prennent part à la constitution du plexus.

Aperçu anatomique. — Les filets qui constituent le plexus brachial, puis , ses branches collatérales et terminales, émanent des quatre dernières paires cervicales et de la première paire dorsale, résultant elles-mêmes de la convergence des racines rachidiennes correspondantes : racines antérieures, motrices, et racines postérieures, sensitives.

Si l’on suit, de leur origine à leur terminaison, les filets composant «ne paire rachidienne donnée, on voit ces filets se distribuer d’une façon compliquée dans les diverses branches constituantes du plexus, puis se répartir entre plusieurs des branches afférentes. Inversement, si l’on suit de la périphérie j vers la moelle les filets appartenant à un seul des nerfs afférents du plexus, on :

voit ces filets se dissocier dans le plexus et aboutir à plusieurs paires rachidiennes; ceci est vrai tout au moins pour la plupart des nerfs. En réalité, il est fort malaisé de suivre ainsi les filets nerveux; l’anatomiste n’y parvient qu’imparfaitement ; il a fallu faire intervenir l’expérimentation sur l’animal, et | surtout la méthode anatomo-clinique, pour déterminer ces trajets complexes.

M. Féré(2) a recueilli les documents ayant trait à la distribution des paires nerveuses qui constituent le plexus brachial, et les a contrôlés par des recherches | personnelles; nous reproduisons ici les conclusions de cet auteur sur la provenance radiculaire des branches périphériques :

Circonflexe et mus culo- cutané : 5e, 6e racines cervicales.

Radial : 6°, 7e, 8e cervicales.

Médian : 6e, 7% 8e cervicales et lre dorsale.

Cubital : 7e, 8e cervicales et lre dorsale.

Brachial cutané interne et son accessoire : lre dorsale.

Nerfs du sous-clavier, de l’angulaire, de l’omoplate, du rhomboïde, du susscapulaire, du sous-scapulaire supérieur : 5e cervicale.

Nerfs du grand rond, du grand dentelé : 5e, 6e cervicales.

Nerfs du grand pectoral et thoracique postérieur : 5e, 6e, 7e cervicales.

Nerf du grand dorsal : 7e cervicale.

Nerf du petit pectoral : 7e, 8e cervicales et lie dorsale.

Nerf intercostal : lre dorsale.

Outre les filets sensitifs et moteurs appartenant au système de la vie de relation, quelques filets appartenant au système grand sympathique sortent de la moelle par les racines les plus inférieures du plexus brachial. En effet, la première paire dorsale, et peut-être aussi la dernière cervicale, envoient au grand sympathique, par les rameaux communiquants, des filets destinés à remonter parle cordon sympathique cervical jusque dans la tête. Parmi ces filets, les uns président à la dilatation de la pupille; d’autres, innervant le muscle de

(') Voir: Mlle Klumpke, Rev. de med., 1885. — ■ Sécrétan, Th. de Paris 1885. — Prévost,

Rev. méd. de la Suisse romande, 1886. — Pagenstecher, Arch. f. Psychiatrie, 1892, p. 858,

— Brissaud, Sem. méd., 1892. — Pfeiffer, D. Zeitschrift fur Nervenheilk., 1892.

( ) Féré, Arch. de Neurol., mai 1883, et Anat. méd. du syst. nerveux.

PARALYSIE DES NERFS

Müller, font saillir le globe de l’œil ; d’autres, enfin, exercent une action trophique sur les tissus profonds de la joue.

Tel est le rôle dévolu à chacune des racines constituantes du plexus brachial. A la vérité, il existe encore, sur plusieurs points, quelques divergences entre les auteurs ; peut-être aussi les dispositions anatomiques varient-elles un peu d’un individu à l’autre; mais le schéma établi par M. Féré reste valable dans ses lignes générales.

Le mode de répartition des filets nerveux dans le plexus lui-même est assez irrégulier; toutefois il existe à ce niveau un point bien précis,. situé sur le trajet des 5e et 6e paires cervicales, et dont l’excitation électrique fait toujours contracter un groupe de muscles déterminé (Erb). Ce point siège dans la région claviculaire, près de l’apophyse transverse de la 7e vertèbre cervicale, à 2 ou 5 centimètres au-dessus de la clavicule, un peu en arrière du bord externe du muscle sterno-mastoïdien. L’excitation localisée à ce niveau fait contracter à la fois le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur.

Formes. — Suivant que les lésions portent sur les racines supérieures ou sur les racines inférieures qui constituent le plexus brachial, les symptômes se répartissent d’une façon différente, d’où la division des paralysies radiculaires brachiales en deux types principaux : type supérieur et type inférieur.

Type supérieur (Duchenne, Erb). — La paralysie affecte les muscles deltoïde (nerf axillaire), biceps, brachial antérieur (musculo-cutané) et long supinateur (radial), c’est-à-dire les muscles qui se contractent constamment par la faradisation localisée au point d’Erb. Les trois derniers sont des fléchisseurs de l’avant-bras ; le premier est adducteur du bras. D’autres muscles sont le plus souvent atteints, mais d’une façon moins grave et moins constante; ce sont le grand pectoral, le grand rond, le grand dorsal, le dentelé, le court supinateur. Le bras se trouve en adduction avec rotation en dehors. Quant aux troubles sensitifs, ils sont nuis ou peu marqués; ils se montrent dans le domaine du nerf circonflexe et du nerf musculo-cutané.

L’intensité de la paralysie est variable; suivant les cas, on observe ou non la réaction de dégénérescence.

Parfois ce type de paralysie succède à un type plus complexe ; ainsi le membre supérieur tout entier peut être paralysé d’abord, puis les troubles se localiser dans les muscles du groupe Duchenne-Erb.

Tout démontre que les lésions siègent sur les 5e et 6e paires cervicales, dans la région correspondant au point d’Erb signalé tout à l’heure. Elles peuvent être provoquées par un traumatisme quelconque (contusion, plaie, etc.) portant sur cette région (‘), ou par une tumeur.

Bernhardt (3) a signalé récemment un cas de paralysie radiculaire supérieure bilatérale, survenue chez une femme à la suite d’une opération sous le chloroforme; pendant l’opération, un aide lui avait tenu les bras relevés et tirés en arrière. Dans cette position, la clavicule se rapproche des apophyses transverses et comprime les racines au point d’Erb.

(') Toutefois, un traumatisme localisé en ce point peut déterminer exclusivement la paralysie d’un seul muscle (long supinateur, nerf sus scapulaire), comme le démontrent deux faits de Berhnardt ( Neurol . Centralbl., 1889, p. 214;.

(2) Neurol. Centralbl., 1892, p. 258.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

Enfin ce type de paralysie se montre avec une fréquence particulière chez les nouveau-nés : c’est la paralysie obstétricale depuis longtemps décrite par Duchenne. Presque toujours il s’agit d’un accouchement artificiel (version, forceps) qui s’est accompagné de contusion de l’épaule et souvent de fractures ou de luxations des os de l’épaule.

Le diagnostic, fondé à la fois sur la localisation des symptômes et la connaissance des causes, est généralement facile. Il n’est guère de cas, en dehors des paralysies radiculaires, où les troubles se localisent dans ce groupe musculaire bien particulier. A la vérité, ce dernier esL parfois frappé avec une prépondérance remarquable, dans certaines myopathies primitives (type scapulohuméral de Vulpian, type facio-scapulo-huméral de Landouzy et Dejerine, type juvénile d’Erb) et dans la paralysie saturnine (type supérieur de Remak); mais la bilatéralité des phénomènes et leur évolution dans ces divers cas ne permettent pas de se méprendre. Dans la luxation scapulo-humérale ou la fracture du col de l’humérus, les muscles de la ceinture scapulaire sont les seuls affectés et les fléchisseurs du coude ne sont pas pris.

Type inférieur (Klumpke). — Ce type de paralysie radiculaire se distingue du précédent par des différences dont voici les principales :

1° Ce sont les autres muscles du membre supérieur qui sont affectés.

2° Il existe des troubles sensitifs plus marqués et plus constants, et l’anesthésie se localise le plus souvent au-dessous d’une ligne plus ou moins irrégulière tracée à 2 ou 3 centimètres au-dessus du coude. Parfois l’anesthésie s’étend à la partie externe et postérieure du bras; elle respecte toujours la région interne du bras, domaine des 2e et 5e nerfs intercostaux.

5° Les troubles trophiques sont plus fréquents; ils accompagnent les formes graves.

4° Enfin, et ceci est un caractère important, on constate du côté lésé des troubles oculo-pupillaires : myosis et rétrécissement de la fente palpébrale, et un j phénomène mal expliqué : l’aplatissement de la joue du même côté. Ces différents symptômes sont liés à la lésion de la première paire dorsale et peut-être aussi de la huitième cervicale.

Les premiers cas avec autopsie et examen histologique appartiennent à i Pfeiffer (*).

Le type inférieur de la paralysie radiculaire brachiale peut être, comme le 1 type supérieur, le reliquat d’une paralysie radiculaire totale.

Il résulte d’une localisation des lésions (traumatisme, etc.), sur les 7e et 8e nerfs cervicaux et sur le premier nerf dorsal.

Type total. — Ce type est réalisé par la lésion simultanée de toutes les fibres d’origine du plexus. Il peut, comme nous l’avons dit, se transformer; c’est ainsi qu’une paralysie totale devient une paralysie du type supérieur ou du type inférieur. |

Types complexes. — Dans ces types, qui sont en réalité les plus fréquents, les deux domaines radiculaires, le supérieur et l inférieur,sont atteints à la fois, mais chacun d’eux, ou l’un d’eux, ne l’est que partiellement. On peut observer cette forme à la suite de lésions intrarachidiennes diffuses, telles que la périostite vertébrale syphilitique (Gowers).

(*) D. Zeitschrift f. Nervenhe.ilk., 1891. I, 545-570.

PARALYSIE DES NERFS

Types uni-radiculaires. — Une seule racine peut se trouver lésée ; c’était le cas, suivant toute apparence, chez un malade que nous avons observé à la Salpêtrière, et qui a fait l’objet d’une leçon de Charcot. Le processus pathogénique paraissait être le suivant: une balle s’était logée dans une vertèbre, puis, longtemps après, pendant un effort, cette vertèbre, lentement altérée, s’était effondrée, écrasant dans le trou de conjugaison le premier nerf dorsal. Quoi qu’il en soit de l’interprétation, les symptômes étaient représentés par les troubles oculo-pupillaires classiques, une atrophie légère de la joue, des phénomènes paralytiques et de l’atrophie musculaire dans le territoire du cubital et du médian, de la dysesthésie occupant le territoire du brachial cutané interne (à l’exclusion de son accessoire) et enfin de la vaso-paralysie cutanée au niveau de la main et de l’avant-bras.

Rappelons enfin que la paralysie du plexus brachial peut être double : cas de Bernhardt, de Fraser ( 1 ).

Pronostic. — Traitement. — Rien à dire de spécial sur le pronostic et le traitement des paralysies radiculaires ; elles se comportent et doivent être traitées comme des névrites périphériques.

X. Paralysie du nerf crural. — Cette paralysie, assez rare, peut reconnaître pour cause des lésions osseuses au niveau de la colonne vertébrale, du bassin ou du fémur, des blessures, la compression exercée par une hernie crurale, etc. Elle peut se montrer dans les maladies infectieuses.

Elle se traduit par l’impotence des muscles innervés par le crural, à savoir le psoas-iliaque, le triceps et le couturier. Le pectiné et le moyen adducteur sont relativement respectés, parce qu’ils reçoivent en même temps des filets du nerf obturateur. C’est donc surtout l’extension du genou et la flexion de la cuisse qui sont compromises. Nous avons vu, en passant en revue dans un chapitre précédent la physiologie pathologique des muscles, combien est considérable l’impotence qui se manifeste en pareil cas, surtout si la paralysie est bilatéral» (2).

L’atrophie musculaire et la réaction de dégénérescence se rencontrent fréquemment.

Des troubles de la sensibilité cutanée peuvent se montrer concurremment dans le domaine du crural, c’est-à-dire sur la face antérieure et la face interne de la cuisse, et sur la face interne de la jambe et du pied.

XI. Paralysie du nerf obturateur. — Ce nerf, passant dans le trou obturateur, peut se trouver comprimé et lésé par une hernie obturatrice, sans parler des causes banales qui peuvent l’atteindre au même titre que le nerf crural.

Les muscles commandés par le nerf obturateur, à savoir : l’obturateur externe, le droit interne, les trois adducteurs et le pectiné, représentent les principales puissances chargées de l’adduction de la cuisse et de sa rotation en dehors. Aussi malgré l’intégrité relative du pectiné et du moyen adducteur qu’innerve partiellement le nerf crural, la paralysie de la branche obturatrice détermine-t-elle l’impossibilité de rapprocher’et de croiser les cuisses et de porter la pointe du pied en dehors. La marche est considérablement gênée (3).

(') Bernhardt, loc. cit. Fraser, Glasgow mad. J., 1892, t. XXXVIII, p. 51-54.

(2) Voir Chapitre premier, pages 845 à 847.

(3) Voir Chapitre premier, pages 84G et 847.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

Il existe parfois des troubles de la sensibilité sur la face interne de la cuisse.

XII. Paralysie des nerfs fessiers. — Ces nerfs appartiennent au plexus sacré. Les mêmes causes qui, agissant sur le plexus lombaire, provoquent la paralysie des nerfs crural et obturateur, déterminent la paralysie des nerfs fessiers quand elles portent sur le plexus sacré. Ces causes seront examinées à propos de la sciatique.

Les nerfs fessiers se distribuent aux muscles fessiers, à l’obturateur interne, au pyramidal, au tenseur du fascia lata. Ils président ainsi à des actions multiples, dont nous avons donné le détail en parlant des muscles qui précèdent (‘) : rotation en dedans et en dehors, abduction, extension, flexion de la cuisse. Monter un escalier est devenu particulièrement difficile. La marche même et la station debout sont mal assurées.

L’atrophie musculaire n’est pas rare.

XIII. Paralysie du nerf sciatique. — Traumatismes et compressions sont les causes les plus fréquentes. Nous n’énumérerons pas ces causes ; elles seront citées à propos de la névralgie sciatique (2).

Au reste, entre la paralysie pure et simple du sciatique et la névralgie pure et simple existent des cas mixtes, où les troubles moteurs et musculaires coexistent. Ces cas sont même, à beaucoup près, les plus fréquents.

Mais les phénomènes de paralysie peuvent prédominer, les symptômes sensitifs peuvent se réduire à de l’anesthésie, à des fourmillements. Le nerf est souvent frappé de paralysie partielle, occupant un seul rameau, une seule branche nerveuse. Aussi devons-nous indiquer sommairement la distribution musculaire du nerf sciatique. Celui-ci, après avoir fourni des rameaux aux muscles de la région postérieure de la cuisse (biceps, demi-tendineux, demi-membraneux) ainsi qu’à la portion inférieure du grand adducteur, se divise en deux branches, qui sont le nerf sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne. Le premier innerve par deux rameaux collatéraux le muscle jambier antérieur, et se divise à son tour en deux branches : nerf musculo-cutané, duquel dépendent les muscles long et court péroniers latéraux (s), et nerf tibial antérieur, qui abandonne des filets au jambier antérieur, à l’extenseur commun des orteils, à l’extenseur propre du gros orteil et au péronier antérieur. Le second : nerf sciatique poplité interne, innerve par des rameaux collatéraux les deux jumeaux, le soléaire, le plantaire grêle et le poplité, puis il se continue par le nerf tibial postérieur, fournissant chemin faisant l’innervation du jambier postérieur, du fléchisseur propre et du fléchisseur commun des orteils; enfin naissent deux branches de bifurcation : les nerfs plantaires interne et externe, qui se partagent entre les muscles de la plante du pied.

Nous avons suffisamment indiqué, dans un chapitre antérieur (4); les symptômes par lesquels se traduit la paralysie de chacun de ces muscles. Lorsque le sciatique est frappé de paralysie totale, on conçoit combien l’impotence est grande. Pourtant la marche ne dévient pas radicalement impossible; même

(*) Chapitre premier, pages 845 et 847.

(-) Mentionnons une intéressante observation de Grasset : Paralysie symétrique postérysipélateuse du tibial antérieur. Montpellier, Méd., 1892, p. 253.

(s) Bernhardt, Peroneus Lahmungen; Arch. f. Psych., 1891, XXII, p. 268.

(4) Voir Chapitre premier, pages 846 et suiv.

CONVULSIONS PARALYSÉES

dans le cas de paralysie sciatique double, le sujet, fixant son genou en extension, se sert du membre inférieur malade comme d’une jambe de bois; il la projette en avant à l’aide des muscles de la cuisse.

XIV. Paralysies complexes des nerfs du membre inférieur. — Il peut se produire des paralysies dans le domaine de plusieurs nerfs à la fois, et, d’autre part, chacun de ces nerfs peut n’être affecté que partiellement. C’est ainsi qu’on peut voir simultanément atteints de paralysie périphérique des muscles appartenant au sciatique, en même temps que des muscles appartenant aux nerfs fessiers, ou même au nerf crural, qui provient cependant d’un autre plexus.

Les associations paralytiques se produisent néanmoins plus volontiers entre nerfs relevant du même plexus ; cela se comprend de reste, quand la cause vulnérante agit sur le plexus ou sur les racines rachidiennes correspondantes, c’est-à-dire là où les filets nerveux se groupent tout autrement que dans les portions périphériques. C’est ce qui a lieu en particulier dans. certains cas de lésions de la queue de cheval assez circonscrites. Les fractures de la colonne vertébrale dans sa portion la plus inférieure peuvent fournir des types intéressants, complexes ou dissociés (*). Les paralysies radiculaires du plexus lombaire et du plexus sacré sont mal connues jusqu’à présent, et il n’y a pas lieu, pour le moment, d’établir une subdivision en plusieurs types distincts comme on l'a fait pour les paralysies radiculaires brachiales. Nous ne nous y arrêterons point.