I NÉVRALGIE EN GÉNÉRAL

La névralgie est caractérisée par une douleur siégeant sur le trajet des nerfs; cette douleur est généralement rémittente. Les divers cas où la névralgie se rencontre sont, par ailleurs, très disparates; aucune lésion anatomique, aucune cause qui se présente invariablement dans chacun d’eux; tout au plus peut-on soupçonner, dans leur pathogénie, un trait commun qui réponde à leur commun caractère clinique. C’est assez dire que la névralgie n’est pas une entité morbide, mais un syndrome. Elle est parfois liée à des lésions anatomiques très manifestes du nerf sur lequel elle se localise; elle appartient alors à la symptomatologie des névrites. Mais parfois aussi on ne constate aucune altération visible du système nerveux; en pareil cas, on peut, jusqu'à nouvel ordre, considérer la névralgie comme une maladie particulière; c’est une névrose que caractérise le syndrome névralgie.

A côté de la névralgie-névrose et de la névrite névralgique ou névralgienévrite, on a cherché à distinguer d’autres types : névralgies congestives, névralgies ischémiques, etc. Mais, comme nous aurons à le redire, ces catégories ont été établies d’après des conceptions théoriques, plutôt que fondées sur les faits.

Les nerfs de la vie organique peuvent être le siège de manifestations douloureuses. Ce sont là des névralgies dans le sens étymologique du mot; mais les douleurs ont ici des caractères particuliers, qui ne permettent pas de les confondre dans une description commune avec les névralgies qui frappent les nerfs du système cérébro-spinal. Nous nous occuperons exclusivement de ces dernières.

(l) Ce schéma est établi d’après Y Atlas du système nerveux de Flower (traduit par Duprat, chez Masson, éditeur, Paris).

NÉVRALGIES

Historique. — Longtemps les névralgies demeurent confondues avec les manifestations douloureuses les plus diverses. La névralgie faciale fait seule exception; on en trouve la description bien esquissée dans les ouvrages d’Arétée.

Cotugno, dans un mémoire célèbre (1764), distingue la sciatique et la névralgie crurale des autres affections douloureuses de la hanche.

Chaussier (Table synoptique de la névralgie, 1803), montre que les différents nerfs sensibles peuvent être affectés au même titre que le sciatique et le trijumeau, et crée le terme général de névralgie.

Depuis lors, la névralgie a fait l’objet de nombreuses recherches. Le travail de Valleix (') est parmi les plus importants. Valleix eut le mérite de déterminer, sur le trajet de chacun des nerfs, les points d’élection de la douleur, et d’analyser avec soin certains symptômes.

Cet auteur avait fourni de la névralgie une description uniforme ; les différences de siège mises à part, il semblait, d’après lui, que la névralgie se copiât presque invariablement d’un cas à l’autre. Lasègue, dans un mémoire qui fait époque (2), réagit contre cette conception trop simpliste; il démontre que la sciatique revêt des formes variées; il sépare la sciatique bénigne de la sciatique grave, distinction qui s’applique également aux névralgies diversement localisées.

Landouzy(3) admet, avec preuves à l’appui, que la forme grave de Lasègue se rattache à la névrite chronique.

Divers observateurs se sont attachés à élucider quelques points spéciaux de l’histoire des névralgies. Hubert-Valleroux, Nothnagel étudient les troubles de la sensibilité cutanée qui s’associent aux manifestations douloureuses. Romberg critique les conclusions de Valleix concernant les points douloureux. Tripier émet des considérations intéressantes concernant les algies réflexes. Cartaz, s’inspirant des recherches d’Arloing et Tripier, fait intervenir la sensibilité récurrente pour expliquer certains phénomènes.

Enfin les travaux d’ensemble sur la névralgie contiennent pour la plupart quelques vues originales sur divers points de pathogénie. Citons, depuis l’ouvrage de Valleix, ceux de van Lair, Anstie, Rigal, l’article très documenté de Erb dans le Ziemsseri s Handbuch, ceux de Hallopeau dans le Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques , de Lereboullet dans le Diction mire encyclopédique (4).

Étiologie. — Certaines névralgies dépendent de lésions bien définies des nerfs où elles siègent, et leur étiologie ressortit dès lors à l’histoire générale des névrites, que nous n’avons pas à détailler ici. De ce nombre sont les névralgies produites par des traumatismes atteignant le tronc nerveux, par des processus inflammatoires ou néoplasiques développés dans son intimité ou dans son voisinage, le comprimant ou l’envahissant. Citons les névromes, les productions syphilitiques, les anévrysmes, les exostoses, les tumeurs les plus diverses.

(J) Traité des Névralgies , Paris, 1841.

(2) Considérations sur la Sciatique. Arch. de méd., 1864.

(5) De la Sciatique et de l’atrophie musculaire qui peut la compliquer. Arch. de méd.,

(4) Nous renvoyons à ces articles pour la bibliographie générale du sujet.

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En dehors de ces névralgies liées à une névrite bien caractérisée, il en est ; dont le processus demeure obscur et discuté. Ainsi que nous le verrons entrai- < tant de leur pathogénie, on connaît mal les altérations nerveuses qui constituent ! leur cause prochaine; par contre, on sait que certaines conditions en favorisent ou en provoquent le développement. Suivant l’usage, nous distinguerons ces ! conditions en causes prédisposantes, qui préparent le terrain, et causes occa- 1 sionnelles qui font éclater l’accident.

Causes prédisposantes. — Les névralgies sont très exceptionnelles chez l’en- j; fant, elles sont peu fréquentes chez le vieillard, elles frappent surtout les | sujets d’âge moyen. L’influence du sexe n’est pas clairement établie, et les I statistiques sont, à cet égard, contradictoires.

Certains sujets prennent une névralgie sous l’influence de la moindre cause 1 occasionnelle. Les névropathes confirmés, tels que les hystériques, neurasthé- 1 niques, etc., ou les simples « détraqués » du système nerveux, ont à cet égard 1 une réceptivité particulière. Il en est de même des arthritiques : goutteux et 1 surtout rhumatisants. Enfin la débilité constitutionnelle, qu’elle qu’en soit la 1 provenance, crée également cette fâcheuse prédisposition; la fréquence des 1 névralgies chez les chlorotiques ou chez les scrofuleux en est un témoignage. I Presque toujours ces états diathésiques, ainsi qu’on les a nommés, résultent, 1 en partie du moins, de tares congénitales ; c’est dire que l’hérédité névropathique 1 ou arthritique joue un rôle important comme condition prédisposante.

Causes occasionnelles. — Certaines causes générales plus ou moins transi- I toires peuvent être classées dans ce groupe. Toute cause d 'épuisement pour A l’organisme, et en particulier pour le système nerveux, se traduit volontiers a par des névralgies diversement localisées; telle une maladie organique débi- M li tante comme le cancer, tel encore un surmenage intellectuel ou physique 1 prolongé. Certaines infections s’accompagnent fréquemment de névralgies. On | connaît la névralgie palustre; on sait aussi que chez les syphilitiques la névralgie n’est pas rare, non seulement à la période tertiaire, quand les nerfs j peuvent être englobés ou comprimés par les néoplasies spéciales, mais encore I à la période secondaire de l’infection. Des névralgies se montrent parfois au début de la fièvre typhoïde. On a incriminé, exceptionnellement, il est vrai, j; et peut-être sans raison suffisante, quelques intoxications : saturnisme, hydrargyrisme, tabagisme.

A côté des causes générales se rangent celles qu’on peut appeler causes éloignées. Il s’agit d’affections localisées se manifestant par des névralgies dans || des régions parfois très lointaines. C’est ainsi que la blessure d’un nerf péri- il phérique peut provoquer une névralgie du trijumeau, la métrite une névralgie I sciatique ou intercostale. Les névralgies ainsi provoquées sont dites névralgies H réflexes. La blennorrhagie, l’orchite, agissent peut-être suivant le même mé- H capisme, mais on doit se demander si l’infection n’est pas plutôt en cause. 1 L’influence de la menstruation sur la production des névralgies est-elle impu- | table à un processus réflexe d’origine utérine, ou à une modification générale 1 de l’organisme? La question n’est pas tranchée.

Symptômes. — La douleur est le symptôme essentiel; les autres sym- I) ptômes sont accessoires et de second plan.

Douleur. — La douleur siège sur le trajet des nerfs. Habituellement il j

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existe une douleur continue, sur laquelle se greffent des douleurs paroxystiques plus violentes ; autrement dit, la douleur de la névralgie est rémittente. Parfois l’élément continu fait défaut, et la douleur est véritablement intermittente.

Les paroxysmes ou exacerbations douloureuses se montrent sous forme d’accès, qui durent de quelques minutes à plusieurs heures. Ils sont parfois supportables, mais le plus souvent ils atteignent un haut degré d’intensité. Une douleur violente éclate tout à coup sur un point ou sur plusieurs points à la fois; de là, rapidement, brusquement, elle s’irradie dans diverses directions, tantôt remontant le long du nerf sur lequel elle a pris naissance, tantôt, et plus fréquemment, se dirigeant vers la périphérie comme si elle s’éparpillait dans les rameaux nerveux. Les malades la comparent à celle que produirait un coup de couteau lacérant les parties molles, une pointe s’enfonçant dans les os. une brûlure, une morsure, une décharge électrique violente. Très souvent, surtout quand elle est très intense, la douleur s’irradie dans les branches nerveuses les plus voisines, ou même dans des nerfs plus éloignés. La souffrance passe par des alternatives d’accroissement et de diminutions relatives ; dans ses phases de grande acuité, elle arrache des cris aux plus endurants. Fait intéressant, il n’est pas rare qu’une pression énergique, surtout quand elle est graduellement exercée, la soulage, tandis qu’une légère pression l'exaspère ; aussi voit-on certains malades comprimer de la main les régions douloureuses. Quelques-uns se frictionnent avec énergie, dans le but, souvent déçu, d’atténuer leurs souffrances.

L’accès peut éclater en dehors de toute cause connue; souvent il est éveillé par certaines causes occasionnelles, dont la fâcheuse efficacité varie un peu suivant les sujets. L’impression du froid, une pression, même légère, un mouvement, un simple frôlement, parfois une émotion suffisent à déchaîner la crise. Parfois les retours de l’accès affectent une périodicité remarquable, se produisent à jours et à heures fixes.

La douleur continue qui règne le plus souvent dans l’intervalle des accès est relativement légère, mais sa persistance même la rend pénible et obsédante.

Certains points, situés sur le trajet des nerfs, sont particulièrement douloureux : d’une part, c’est à leur niveau que la douleur continue est la plus marquée et que la pression éveille la souffrance la plus vive ; d’autre part, c’est en ces points que résident les principaux foyers de la douleur paroxystique. Yalleix attachait à ces 'points douloureux une grande importance ; il s’est appliqué à les déterminer exactement pour chacun des nerfs. A la vérité, ce ne sont pas des points, mais plutôt de petits cercles qui mesurent 1 à 2 centimètres de diamètre, et qui sont échelonnés sur le trajet des branches nerveuses. Leur localisation obéit à des lois que Valleix a dégagées; ils se rencontrent : 1° au point d’émergence des troncs nerveux; 2° dans les points où un filet nerveux traverse les muscles pour gagner la peau; 5° dans les points où les branches terminales se dissocient dans la peau ; 4° dans les points où le tronc nerveux devient très superficiel; 5° enfin Trousseau y ajoute le point apophysaire, au niveau des apophyses épineuses correspondant aux racines du nerf affecté. Les points douloureux sont loin d’avoir la constance et la rigueur de localisation que Valleix leur a prêtée; en effet, ils font défaut

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dans bien des cas de névralgie et la douleur continue se manifeste souvent sur le trajet du nerf dans l’intervalle de ces points. Ces réserves faites, on doit reconnaître que les déterminations de Yalleix se trouvent maintes fois vérifiées, quoi que Romberg en ait dit.

Nous devons indiquer sommairement les principales théories émises pour rendre compte des caractères essentiels de la douleur névralgique soit continue, soit paroxystique. La douleur éveillée par la pression sur le trajet d’un nerf, et subjectivement rapportée au lieu même où la pression s’exerce, ne s’explique pas aisément. Est-elle due à la compression subie par les fibres contenues à ce niveau dans le nerf malade? Cela paraît être en contradiction avec une loi physiologique que M. Hallopeau rappelle avec raison, loi d’après laquelle les sensations provoquées par l’excitation des fibres sensitives sont toujours subjectivement rapportées à leurs extrémités périphériques. Cette même considération rend peu vraisemblable l’hypothèse de Benedikt, qui attribue les points douloureux à des troubles vaso-moteurs, et celle de Lender, qui admet, contrairement à toute vraisemblance, que ces points représentent les seules parties malades du nerf. Cartaz, se fondant sur les recherches d’Arloing et Tripier, propose d’attribuer les points douloureux à la présence de fibres récurrentes qui s’épuisent, précisément en ces points-là, dans le névrilemme, le périoste et les parties molles voisines. Enfin Hallopeau rapporte la douleur à la compression exercée sur les nervi nervorum, lesquels participent à l’altération du nerf auquel ils se distribuent, et duquel ils émanent ; on conçoit que cette compression agisse au maximum dans les régions où le nerf occupe une situation plus superficielle et devient, par là, plus accessible.

Le caractère intermittent de la douleur névralgique peut s’expliquer par la loi de l’épuisement des actions nerveuses (Jaccoud).

Quant aux irradiations douloureuses, elles paraissent résulter, comme nous l’avons vu, de la propagation des excitations à travers la substance grise médullaire. Toutefois Cartaz interprète certaines irradiations d’une façon différente : d’après lui, elles tiendraient à la présence, dans le nerf malade, de filets récurrents qui proviennent des territoires nerveux avoisinants; la propagation douloureuse d’un nerf à l’autre se ferait par les anastomoses périphériques, et non par les anastomoses intra-médullaires.

Symptômes accessoires. — A la douleur peuvent s’ajouter d’autres symptômes plus ou moins fréquents : troubles sensitifs , moteurs , vaso-moteurs , sécrétoires et trophiques.

La sensibilité cutanée est le plus souvent modifiée dans le domaine du nerf affecté : on observe tantôt de l’hyperesthésie, tantôt de l’anesthésie. Dans le premier cas, la sensibilité du tégument est exaltée dans tous ses modes : le chaud, le froid, le contact sont plus vivement sentis, le moindre frôlement est douloureux. Dans le second, on constate une abolition, plus souvent une diminution de ces perceptions diverses : parfois la piqûre est perçue, alors que le contact ne l’est point. Qu’il s’agisse d’hyperesthésie ou d’anesthésie, il est rare que le trouble sensitif s’étende en nappe; le plus souvent il se circonscrit en des îlots multiples, dont le diamètre n’excède guère un centimètre, et dans l’intervalle desquels la sensibilité est normale. On a proposé des explications diverses

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de ces phénomènes. L’hyperesthésie a été attribuée à l’excitation des fibres nerveuses, l’anesthésie à leur paralysie. Erb explique la première par de la vaso-dilatation, la seconde par de la vaso-constriction. Nothnagel invoque dans le premier cas une diminution de la résistance qu’oppose la substance grise médullaire à la conduction des excitations, dans le deuxième cas une paralysie de cette même substance grise. Hallopeau admet que l’excitation de la substance grise médullaire par la douleur névralgique y provoque tantôt une exaltation, tantôt une sorte d’inhibition de l’activité fonctionnelle. Parfois ces effets sur la moelle, au lieu de rester circonscrits, s’étendent à toute une moitié de l’organe, d’où l’hémi-anesthésie ou l’hémi-hyperesthésie qui auraient été observées dans quelque cas sans que l’hystérie fût en cause.

Les troubles moteurs , de même que les troubles sensitifs, sont représentés soit par des phénomènes d’excitation, soit par des phénomènes de paralysie, ceux-ci plus rares que ceux-là. Les premiers consistent en de petites secousses se produisant, pendant les accès, dans les muscles de la région atteinte ; parfois les convulsions sont d’ordre tétanique : contractures ou crampes douloureuses. Ces phénomènes s’observent surtout dans la névralgie du trijumeau, qui prend alors le nom de tic douloureux de la face. Quand la névralgie siège sur un nerf mixte, on peut supposer que ces désordres sont dus à une altération des filets moteurs; mais quand les muscles affectés sont tributaires d’un nerf moteur distinct, il faut admettre qu’il s’agit d’un processus réflexe. Il existerait, en pareil cas, une exaltation fonctionnelle de la substance grise motrice. Comme les phénomènes convulsifs survivent parfois fort longtemps aux phénomènes douloureux, on en conclut que cette modification médullaire peut devenir permanente. Parfois des phénomènes spasmodiques très accusés accompagnent la névralgie; M. Brissaud a insisté récemment sur ce point à propos de la sciatique; il a décrit, sous le nom de sciatique spasmodique, une variété que caractérise l’exagération du réflexe rotulien, le phénomène du pied et des contractures musculaires. L’intervention d’un processus médullaire dans les cas de ce genre ne saurait être contestée.

Les troubles paralytiques appartiennent aux névralgies par névrite, et reconnaissent pour cause une altération parallèle des filets moteurs et des filets sensitifs contenus dans le nerf malade. Toutefois on a noté des paralysies oculo-motrices associées à des névralgies du trijumeau. S’agit-il de phénomènes d’inhibition médullaire? Il serait plus légitime, peut-être, de soupçonner une névrite multiple.

Fréquemment des troubles de la vascularisation locale se montrent au cours des accès; ils ont été remarquées surtout dans les névralgies faciales. Au début des accès, on voit habituellement la peau devenir pâle et froide, puis, au bout d’un certain temps, la peau s’injecte et devient chaude, les artères superficielles de la région battent avec force. La nature vaso-motrice de ces phénomènes ne fait aucun doute, mais s’agit-il d’une action directement exercée, au niveau du nerf malade, sur les filets vaso-moteurs que celui-ci contient; s’agit-il, au contraire, d’une effet réflexe, dû à l’action des excitations douloureuses sur les centres vaso-moteurs? La question n’est pas résolue. On admet plutôt la deuxième hypothèse, à cause de l’intermittence des phénomènes. Nous ferons toutefois observer que, dans les expériences, on voit ordi-

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nairement les réactions vaso-motrices produites par l’excitation d’un nerf j sensible affecter un caractère diffus, et non se localiser dans une seule région et d’un seul côté. Aussi croirions-nous plus volontiers à des effets vasomoteurs directs provoqués en même temps que la douleur, et non consécutivement à cette dernière, par le processus local qui détermine l’accès, — processus périphérique ou médullaire, suivant la théorie qu’on adopte. Quoi ! qu’il en soit, la vaso-constriction observée est évidemment un phénomène ! actif; quant à la dilatation vasculaire, on ne peut décider si elle est active ou paralytique.

Outre les modifications circulatoires locales, il se produit certainement, j pendant l’accès, des modifications de la circulation générale analogues à ceux j qu’on observe dans les expériences de physiologie à la suite des excitations douloureuses, et que M. Fr. Franck, en particulier, a étudiés. On a noté un ' ralentissement du cœur, qui est dû probablement en partie à une excitation réflexe du nerf vague, mais qui dépend sans doute aussi des variations de la 1 tension artérielle. Il est certain en effet que les phénomènes douloureux retentissent sur l’ensemble du système vaso-moteur, et influent par là sur la j tension du sang (*). C’est vraisemblablement à l’augmentation de cette der- | nière qu’on doit attribuer l’abondante sécrétion d’urine que déterminent quel- I quefois les accès ; cette polyurie a été notamment signalée dans la névralgie | sciatique (Debove et Renaud). Souvent des troubles de sécrétion accompagnent les troubles vaso-moteurs. Mais ils ne leur sont pas toujours associés, | et par conséquent ne leur sont pas directement subordonnés. Dans la névralgie faciale, on observe du ptyalisme, du larmoiement, de la sécrétion nasale ; dans toutes les névralgies peuvent apparaître des troubles de la sécrétion sudorale.

Le plus souvent il s’agit d’une exagération des sécrétions, mais parfois c’est j l'inverse. Ces phénomènes admettent les mêmes interprétations que les phénomènes vaso-moteurs signalés tout à l’heure.

Certaines névralgies s’accompagnent de troubles trophiques divers. L’œdème local n’est pas rare; on peut l’attribuer en partie aux troubles vaso-moteurs, en j partie à des altérations trophiques des tissus. Les inflammations signalées comme conséquences de quelques névralgies ne sauraient guère être considérées aujourd’hui que comme des infections localisées auxquelles la névralgie a peut-être préparé un terrain propice. On a observé des éruptions diverses, i des ulcérations de la peau, et, d’une façon générale, tous les troubles tro- j phiques propres aux névrites : « glossy-skin, » décoloration des cheveux, , chute des ongles, etc. De fait, il semble que toujours, en pareil cas, une j lésion nerveuse bien caractérisée soit en scène, et nous n’avons pas à nous j occuper davantage de ces faits, dont la description appartient plus spécialement au chapitre de la névrite périphérique. Nous en dirons autant du zona, i si fréquemment lié aux symptômes de névralgie.

L 'atrophie musculaire observée dans le domaine des nerfs mixtes atteints de névralgie s’explique de même par la névrite altérant les fibres nerveuses i

(*) On peut se demander si les oscillations de la pression artérielle n’ont pas, à leur tour, une certaine influence sur les phénomènes douloureux. Il n’est pas rare que chaque battement artériel se traduise par une légère recrudescence de la douleur; les variations, rythmiques ou irrégulières, de la pression sanguine générale ne pourraient-elles de même exercer une action?

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motrices. Il est possible toutefois qu’elle se produise dans certains cas par retentissement de l’affection douloureuse sur les cornes antérieures de la moelle, qu’elle représente, autrement dit, une amyotrophie réflexe, pareille aux amyotrophies d’origine articulaire.

Les névralgies de longue durée s’accompagnent toujours d’une altération de la santé générale. Le malade, cela se comprend de reste, devient triste, irritable; parfois de graves désordres intellectuels se développent; maint patient finit par chercher dans le suicide un terme à ses maux. La perte de l’appétit, l’épuisement causé par la souffrance et par l’insomnie, peuvent entraîner un affaiblissement progressif qui aboutit à une véritable cachexie.

Marche. — Formes. — L’évolution de la névralgie varie beaucoup suivant les cas. Ainsi que Lasègue l’a fait voir à propos de la sciatique, on doit distinguer cliniquement deux formes bien différentes : la forme bénigne et la forme grave. Landouzy a démontré que la forme grave est sous la dépendance d’une névrite, mais on ne saurait renverser la proposition, et affirmer que la névralgie par névrite soit fatalement une névralgie grave. Ce qu’on peut dire, c’est que la névralgie sans lésion appréciable du nerf, celle qu’on dénomme, provisoirement peut-être, névralgie essentielle ou névralgie-névrose, est toujours relativement bénigne, tandis que la névralgie liée à une névrite chronique est toujours relativement grave. Entre les deux, par ordre de gravité, se place la névralgie des névrites aiguës ou subaiguës ; ces névrites peuvent, en effet, guérir assez rapidement ou passer, au contraire, à la forme chronique.

A la vérité, cette classification, tout autorisée qu’elle soit par l’observation des faits, n’est pas absolument rigoureuse. Entre la névrite aiguë ou subaiguë et la névrite chronique, il y a tous les intermédiaires. D’autre part, les frontières de la névralgie pure ne sont pas nettement précisées ; dans certains cas, on doute s’il y a lésion du nerf, mais on est sûr du moins que la lésion, si elle existe, est légère, mobile, transitoire; on peut admettre alors une simple congestion, et parler de névralgies congestives. Toutefois, il faut bien le dire, cette dernière interprétation demeure hypothétique, elle n’est que vraisemblable; la congestion locale, liée souvent à l’accès névralgique, doit en être considérée comme l’effet, non comme la cause.

Nous plaçant à un point de vue clinique, nous décrirons trois formes principales : la névralgie-névrose, la névralgie-névrite subaiguë et la névralgienévrite chronique.

Névralgie-névrose. — Le type de cette névralgie se montre surtout chez des névropathes. Sans cause occasionnelle connue, ou sous l’influence d’un choc nerveux d’origine émotive ou sensorielle, parfois à la suite de l'impression du froid, on voit éclater brusquement, sans prodromes d’aucune sorte, la douleur aiguë qui caractérise les paroxysmes névralgiques. Cette douleur disparaît et reparaît sans raison appréciable; aucune douleur continue ne subsiste dans les intervalles, la douleur à la pression fait elle-même défaut. Au bout d’un temps variable, généralement court, tout s’efface sans laisser de vestiges. Aucune régularité dans l’évolution de cette névralgie, tout y est caprice; ce n’est, suivant l’expression de Lasègue, qu’une succession de douleurs hasardeuses.

Il n’existe vraisemblablement, dans cette forme, aucune lésion anatomique du nerf ni de son noyau, ou bien ce n’est qu’une lésion légère, telle qu’anémie ou congestion.

Névralgie-névrite subaiguë. — On la voit souvent apparaître sous l’influence du froid ou d’un traumatisme, de préférence chez les sujets arthritiques. Son début est rapide, mais pourtant graduel : la douleur, d’abord légère, n’atteint qu’au bout de quelques jours, ou tout au moins de quelques heures, une grande acuité. Dans l’intervalle des accès paroxystiques, on note constamment une douleur continue plus ou moins intense, et les points douloureux de Valleix peuvent être reconnus par des pressions méthodiques. Cette continuité du symptôme, et l’endolorissement des branches nerveuses que la pression révèle, semblent déjà témoigner en faveur d’une lésion réelle du nerf ; les signes qui se surajoutent à l’élément douleur plaident dans le même sens, car ils appartiennent à la névrite. Telles sont la paralysie et surtout l’atrophie musculaires qui se montrent quand la névralgie occupe un nerf mixte comme le sciatique. Souvent apparaissent les troubles trophiques de la peau qui caractérisent les névrites. Sans les énumérer ici, mentionnons le zona; citons aussi l'œdème local, complication fréquente.

Après deux ou trois semaines de durée, parfois moins, souvent davantage, lentement la douleur décroît; elle fait place à un simple engourdissement, enfin elle s’efface. Déjà le zona, s’il existait, a disparu. Quant à l’atrophie musculaire, elle peut subsister encore un certain temps. Les récidives, à échéance plus ou moins longue, sont loin d’être rares.

La névrite subaiguë n’est parfois, surtout quand elle récidive, que le prélude de la névrite chronique.

Névralgie névrite chronique. — Cette forme s’observe principalement chez les vieillards. D’ordinaire elle débute avec les allures d’une névrite subaiguë, quelquefois pourtant la chronicité s’affirme d’emblée par la lenteur avec laquelle se développe l’affection. Ici la douleur continue a plus d’importance que la douleur paroxystique. Les troubles trophiques musculaires et cutanés sont beaucoup plus marqués et infiniment plus tenaces que dans la névrite subaiguë. La maladie dure indéfiniment, à travers des phases alternatives d’amendement et d’exacerbation.

Telles sont les formes le mieux tranchées que la névralgie affecte. On a cherché à en distinguer beaucoup d’autres, auxquelles on a voulu assigner des modes pathogéniques distincts (1). On a décrit à part les névralgies congestives (Gubler), auxquelles nous avons fait allusion, et qui tiendraient à une congestion du nerf ou de son noyau; elles comprendraient les névralgies palustres, une partie des névralgies a frigore et rhumatismales, les névralgies liées à la suppression des règles, etc. De même on a voulu faire une catégorie particulière des névralgies par anémie du nerf ou de son noyau. Mais la pathogénie des névralgies est trop peu connue pour justifier actuellement des classifications qui la prennent pour base.

L’éLiologie ne saurait servir davantage à établir une classification rationnelle, car une même cause peut déterminer des névralgies qui diffèrent beaucoup dans leur type et dans leur évolution. E. Besnier, qui a étudié les névralgies (>) Voir Hallopeau, art. Névralgie du Dict. de méd. et de chir. pratiques.

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rhumatismales, a donné une description qui répond, pour certains groupes de faits, au tableau de la névralgie-névrose, et, pour d’autres, à celui de la névralgie-névrite. De même les névralgies a frigore peuvent revêtir les diverses formes.

Il n’est guère que la névralgie palustre qui ait des caractères propres et reconnaissables. Tantôt l’accès névralgique se substitue à l’accès palustre fébrile dont il représente alors une forme larvée; tantôt il le complique, et prend simplement le pas sur les phénomènes fébriles, ceux-ci ne disparaissent point. La névralgie palustre affecte de préférence le trijumeau, mais frappe parfois les intercostaux, l’occipital ou le sciatique. Les accès surviennent presque toujours le matin ; ils revêtent d’ordinaire le type quotidien, mais peuvent affecter les modes divers de périodicité qui appartiennent aux accès fébriles : Trousseau a même observé le type triple quarte.

Diagnostic. — La névralgie se distingue des autres espèces de douleurs par des caractères propres : correspondance avec le trajet d’un nerf, rémittence ou intermittence, tendance aux irradiations, points précis douloureux à la pression.

La myosalgie siège au niveau de l’insertion des muscles affectés ; elle s’exaspère au moindre mouvement exécuté par ces muscles, au moindre tiraillement qu’ils subissent; elle est fixe et ne procède point par accès.

Les douleurs ostéocopes de la syphilis s’exagèrent la nuit; leur siège est autre que celui des douleurs névralgiques.

Les myélites chroniques, surtout le tabes, s’accompagnent de douleurs fulgurantes. Ces douleurs, qui reviennent par accès, et qui consistent en des élancements partant d’un point fixe et parcourant avec la rapidité de l’éclair le membre affecté, ne manquent pas d’analogie avec les douleurs de la névralgie ; mais elles ne sont généralement pas localisées dans un nerf déterminé, et les points douloureux à la pression font défaut. Il importe de ne pas confondre avec une simple névralgie des crises douloureuses qui peuvent être le prélude du tabes; l’erreur a été souvent commise.

La névralgie une fois reconnue, on en déterminera la variété. Les douleurs sont-elles franchement intermittentes, le retour des accès très capricieux, on regardera l’affection comme une névralgie pure, due à une simple névrose, tout au plus ,à une congestion du nerf ou de son noyau. Si la maladie adopte une évolution cyclique, si la douleur continue existe, avec les points de Yalleix, mais surtout si des troubles trophiques apparaissent, on devra conclure à une névrite subaiguë. Enfin nous avons vu qu’une névralgie chronique relève toujours d’une névrite chronique.

Le diagnostic de la cause a parfois un grand intérêt. On cherchera s’il n’existe pas sur un point quelconque du trajet du nerf une lésion d’où la névralgie dépend : traumatisme, compression par une tumeur, etc. On songera à la possibilité des névralgies réflexes, lesquelles procèdent habituellement d’une affection viscérale. L’état général du sujet, ses antécédents, peuvent fournir d’utiles indications en révélant la syphilis, la chlorose, l’impaludisme, le cancer, etc., toutes maladies qui, par des procédés divers, sont capables de produire la névralgie. L’intervention de la malaria et de la syphilis sont particulièrement importantes à mettre en lumière. Nous avons indiqué les principaux caractères

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

des accès névralgiques chez les paludéens; ajoutons que l’efficacité du traitement par le sulfate de quinine serait une nouvelle présomption, mais rien qu’une présomption, en faveur de l’origine palustre des accès. Dans les cas où l’action de la syphilis est soupçonnée sans être évidente, les effets du traitement spécifique servent de critérium.

Pronostic. — Le pronostic varie suivant les formes. La névralgie pure est bénigne, car elle guérit toujours. La névralgie par névrite subaiguë doit éveiller plus de craintes, car elle peut récidiver, et dégénérer tôt ou tard, surtout chez les sujets âgés, en névralgie chronique. La névralgie par névrite chronique est toujours grave, car sa durée est indéfinie. Il est donc essentiel, avant d’augurer de l’évolution probable, de déterminer la forme en présence de laquelle on se trouve.

La névralgie palusti'e et la névralgie syphilitique sont relativement bénignes, car elles donnent prise à un traitement spécifique habituellement efficace.

Traitement. — Calmer la douleur, en supprimer la cause, tel doit être le double objectif.

La morphine remplit à merveille la première indication; l’injection souscutanée de 1 centigramme de ce médicament dissipe rapidement la douleur. Malheureusement l’action sédative obtenue ne dure guère plus de six à huit heures; de plus, l’accoutumance s’établissant, on se voit conduit à augmenter progressivement les doses , et le morphinisme chronique est à craindre, avec les déplorables effets qu’il comporte. L’extrait thébaïque offre à peu près les mêmes avantages et les mêmes périls. Le sulfate d’atropine, à la i dose de 1 à 2 milligrammes, réussit bien, mais il est dangereux. L’aconitine serait préférable, d’après Gubler. L’antipyrine, la phénacétine sont recomman- | dables. Le sulfate de quinine est souvent du meilleur effet, surtout dans les névralgies à type périodique, et cela en dehors même de toute infection palustre ; Gubler l’ecommande de l’administrer à la dose de 50 centigrammes, quatre i heures au moins avant le retour présumé de l’accès. Tous ces médicaments, et, d’une façon générale, tous les narcotiques, tous les sédatifs ont leurs avantages. Bien souvent, sans qu’on en sache précisément la raison, tel d’entre eux réussit auprès d’un sujet, échoue auprès d’un autre; c’est alors par tâtonnement qu’on est amené à faire un choix.

Des topiques divers ont été préconisés en applications à la surface de la peau, loco dolenti : pommades à la jusquiame, à la belladone, etc. Leur efficacité est j douteuse, minime en tout cas. Par contre, il est une médication locale souvent très efficace; nous voulons parler de la révulsion. Le chloroforme, l’éther, employés en frictions, de même que l’essence de térébenthine, agissent peutêtre comme agents révulsifs plutôt que comme anesthésiants proprement dits. Mentionnons les ventouses sèches ou scarifiées, les sinapismes, les vésicatoires, l’aquapuncture, aujourd’hui peu usitée, et surtout un procédé qui a pris une grande extension dans ces dernières années : la pulvérisation de chlorure de méthyle (Tenneson, Debove). On projette à la surface de la peau, sur la région douloureuse et sur tout le trajet du nerf affecté, un jet de chlorure de méthyle qui produit une congélation immédiate du tégument. Il importe de limiter à un temps très court la pulvérisation sur un point donné, car une réfrigération excessive provoquerait non seulement une vésication ultérieure, inconvénient

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relativement minime, mais encore une mortification du derme, une escarre. Le procédé du « stypage », imaginé par le Dr Bailly (de Chambly), permet de doser plus sûrement l’effet.

Luton avait recommandé, comme procédés de révulsion, des injections souscutanées irritantes (nitrate d’argent) ayant pour but de déterminer des abcès. Bartholow injecta du chloroforme jusque dans le voisinage du nerf; il obtenait sans doute ainsi des effets de révulsion plutôt que l’anesthésie directe des fibres nerveuses. Mais on a obtenu cette dernière action par l’injection du cocaïne dans le nerf, ou tout au moins dans son voisinage immédiat. Ces divers procédés ne paraissent pas exempts de danger; si l’on détermine ainsi un soulagement plus ou moins prolongé, ne court-on pas le risque d’aggraver pour la suite les lésions existantes?

L’électrothérapie, bien maniée, donne souvent d’excellents résultats. On applique un courant faradique sur le trajet du nerf, et plus spécialement au niveau des points douloureux, à l’aide du pinceau de Duchenne ; ou bien on faradisc pendant quelques minutes le tronc nerveux le plus près possible de son origine. Erb recommande beaucoup les courants galvaniques; d’après lui, la galvanisation n’est pas inférieure à la faradisation dans les cas de névralgie pure, et lui est bien préférable dans les cas de névrite. Faut-il employer des courants ascendants, c’est-à-dire appliquer le pôle positif à la périphérie, sur les points douloureux, et le pôle négatif plus près des centres? Vaut-il mieux que les courants soient descendants? Sur ce point les avis sont partagés; certains auteurs recommandent les courants successivement dirigés dans les deux sens, chaque fois durant quelques minutes. On doit employer des courants faibles, ne dépassant pas, en tous cas, 10 à 12 milliampères, et les séances, qu’on renouvellera tous les jours ou tous les deux jours, ne doivent pas durer chacune plus de huit à dix minutes. On peut, au lieu d’appliquer sur deux points du trajet nerveux des électrodes de petite surface, user de la méthode unipolaire; l’électrode indifférente, de large surface, est située sur une région quelconque du tronc, et l’électrode active, de faible étendue, représentant le pôle négatif ou le pôle positif, est appliquée loco clolenti. Somme toute, le meilleur mode d’emploi de l’agent électrique, surtout en ce qui concerne les courants galvaniques, est encore mal établi.

Les plaques métalliques, appliquées en permanence, paraissent avoir fourni de bons effets, sans doute parce qu’elles développent des courants continus très faibles, plus efficaces parfois que les courants forts (Regnard).

L’hydrothérapie, sous forme de bains de vapeur et de douches chaudes, trouve ses indications surtout dans les formes chroniques; appliquée dans une phase aiguë, elle ne serait pas sans péril.

Telles sont les principales médications internes et externes dirigées contre les douleurs névralgiques. Il nous reste à indiquer les procédés thérapeutiques mis en œuvre pour lutter non plus contre le symptôme, mais contre la cause même de la maladie : après le traitement symptomatique, le traitement causal. A la vérité, cette division ne laisse pas d’être un peu schématique ; certains moyens que nous avons signalés tout à l’heure exercent sans doute un effet durable sur la lésion en même temps qu’un effet passager sur les manifestations douloureuses : telles sont la révulsion, l’hydrothérapie, l’électrothérapie,

MALADIES des muscles et des nerfs en particulier.

tels sont aussi plusieurs médicaments, la sulfate de quinine, par exemple.

Quoi qu'il en soit, le traitement causal s’adresse à la lésion du nerf qui constitue, quand elle existe, la cause prochaine de la douleur, et la thérapeutique en pareil cas est celle des névrites, telle qu’elle est exposée dans le chapitre relatif à ces dernières; ou bien il s’adresse à la cause primitive qui est à l’origine même du processus, c’est-à-dire à l’une des causes énumérées dans l’étiologie des névralgies.

L’arsenic, l’iodure de potassium à petites doses, etc., peuvent modifier | avantageusement le terrain arthritique; le bromure de potassium, la valériane ] et autres agents antispasmodiques et nervins trouvent leurs indications chez I les névropathes. Mais, avant tout, une hygiène bien entendue, rigoureusement I observée, demeure le moyen le plus puissant pour lutter contre ces états diathésiques. En réalité, les efforts dirigés contre l’état général, contre la constitution, pour logiques qu’ils paraissent, ont souvent peu d’efficacité vis-à-vis de la I névralgie une fois installée à demeure, de la névralgie chronique; cela se comprend, car il s’agit alors de lésion définitivement constituées, désormais incapables de régression ; c’est contre ces lésions qu’il faudrait directement agir. Par contre, la modification du terrain pourra parfois prévenir le retour des névralgies bénignes : résultat très désirable, car les récidives conduisent à la chronicité.

Il est des cas où la médication causale agit le plus souvent d’une façon souveraine, surtout si elle est appliquée à temps ; c’est quand la névralgie tient à la syphilis ou à l’impaludisme. Le traitement spécifique, par les préparations hydrargyriques dans le premier cas, par le sulfate de quinine dans le second, ii doit être immédiatement mis en œuvre.

Il nous reste à parler du traitement chirurgical. Si la névralgie tient à une ! compression’ du nerf par une tumeur, à son englobement dans un abcès, l’intervention du chirurgien est naturellement indiquée. Elle peut l’être aussi I quand il s’agit de névralgies sévères, rebelles à toute thérapeutique médicale; ces névralgies sont justiciables de plusieurs modes d'intervention opératoire : l’élongation du nerf malade, sa section simple, ou son excision sur une certaine étendue. L’élongation ne donne souvent que des résultats transitoires.

Il en est de même de la section, qui ne s’oppose pas à la régénération du nerf lésé. La résection du nerf sur une certaine étendue est plus sûre, ses effets plus durables. Pourtant cette dernière opération fournit elle-même des échecs, soit que le siège des altérations d’où les douleurs dépendent se trouve, relativement aux centres nerveux, en deçà du segment réséqué, soit que la douleur continue à se transmettre par les voies détournées que lui fournit la sensibilité récurrente. Avant de pratiquer l’opération, il est bon de s’assurer que la compression du nerf (Arloing et Tripier) ou sa cocaïnisation, au-dessus d’une certaine région accessible au chirurgien, supprime la douleur névralgique ; alors seulement l’intervention promet d’être efficace.

Pathogénie. — La douleur de la névralgie a pour caractère principal de se conformer, dans sa localisation, à la distribution des branches nerveuses.

On est de prime abord induit à chercher le siège des désordres dans un système ! anatomique qui rende compte de cette répartition, et deux hypothèses, se présentent : ou bien le nerf lui-même est en cause, ou bien c’est le groupe de

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cellules médullaires sensitives auquel le nerf aboutit. La deuxième hypothèse est, a priori, très acceptable, étant donné le rôle physiologique des cellules sensitives de la moelle. En effet, quand une excitation douloureuse est portée sur un nerf périphérique, ces cellules sont les premières impressionnées; c’est par leur intermédiaire que l’excitation se transmet jusque dans les centres de perception. Supposons que, d’emblée, se réalise dans des cellules une modification qui, normalement, résulte des excitations périphériques douloureuses; une douleur sera perçue, et cette douleur sera la même que si l’excitation périphérique avait eu lieu réellement.

Entre ces deux hypothèses, qu’on peut distinguer sous les termes de théorie périphérique et de théorie centrale ou médullaire, l’option serait aisée, si l’anatomie pathologique fournissait toujours des résultats décisifs. Mais, loin de là, l’examen du nerf et celui de la moelle demeurent souvent négatifs dans les cas de névralgie les mieux caractérisés; le champ reste ouvert à la discussion.

La théorie périphérique invoque des arguments importants. Maintes fois, c’est chose démontrée, le syndrome névralgie a pour substratum anatomique une véritable lésion du nerf : névrite ou congestion. Au contraire, chez des sujets atteints de névralgie dont on a pu examiner la moelle, on n’a jamais trouvé que celle-ci fût altérée, ou du moins qu’elle fût altérée seule; on a signalé, il est vrai, des faits de ce genre, mais ils paraissent peu probants. Dès lors, raisonnant par analogie, on est tenté d’attribuer à des modifications mal déterminées du nerf lui-même les cas de névralgie sur lesquels l’anatomie pathologique demeure muette. Peut-être s’agit-il de lésions purement congestives, dont la trace se dissipe après la mort; peut-être aussi de simples perversions fonctionnelles, telles qu’on les admet dans les névroses.

La théorie centrale place dans la moelle le siège unique, ou tout au moins le siège initial des désordres. Cette doctrine, telle qu’elle fut formulée et soutenue avec intransigeance par Anstie, est trop exclusive; mais elle renferme sans doute une part de vérité. Comme l’a fait ressortir en particulier Vulpian, une participation de la moelle au processus morbide peut seule rendre compte de certains faits. Une carie dentaire éveille une névralgie dans toute la face ; comment expliquer cette diffusion? Sous l’influence de l’excitation douloureuse périphérique, et peut-être en vertu d’une prédisposition antérieure qui résulte du tempérament individuel, les cellules de l’axe gris voient leur excitabilité s’exagérer; non seulement les cellules directement ébranlées, mais encore les cellules adjacentes manifestent une sorte d’éréthisme morbide. L’exaltation fonctionnelle peut même déborder les limites du noyau sensitif directement impressionné, et se propager, dans une certaine mesure, à toute la moelle. Cette conception, d’autant plus vraisemblable qu’elle concorde avec les données de la physiologie normale, fournit une explication satisfaisante de diverses particularités propres aux névralgies : la sensation née à la périphérie s’amplifiant à la fois comme intensité et comme étendue, une lésion localisée dans le domaine d’un nerf se traduisant par une douleur qui s’étend à toute la sphère de distribution de ce nerf et s’irradie même dans d’autres territoires. Enfin les névralgies réflexes, dont le point de départ peut être dans une sensation relativement minime, reçoivent une interprétation du même ordre.

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