I. - SClATiaUE

Cotugno (1764) décrit le premier avec précision, sous le nom d ’ischias nervosa postica, cette maladie douloureuse; il en fait une affection du nerf sciatique, et il la distingue avec soin de la coxalgie ou ischias arthritica.

Avec Valleix (*) et Romberg(2), qui étudient les paroxysmes douloureux, la maladie perd de sa personnalité, elle paraît se calquer sur le type banal des névralgies ; il ne s’agit plus à proprement parler d’une maladie du nerf sciatique, mais de douleurs localisées dans ce nerf.

Lasègue (5) apporte des vues plus larges et plus justes; il montre qu’au point de vue clinique les paroxysmes douloureux ne sont pas les seuls phénomènes importants, ni même les plus importants ; il met en valeur les symptômes permanents, il fait observer que la sciatique possède une physionomie propre, présente une évolution particulière, revêt des formes diverses, et conclut qu’elle doit être regardée non pas comme un cas particulier de la névralgie banale, mais comme une maladie bien distincte, relevant d’une altération réelle du nerf. D’autres auteurs, parmi lesquels on doit citer Fernet(4) et surtout Landouzy(s), reprennent et développent la même doctrine, et retournent avec Lasègue à la tradition de Cotugno.

Citons encore, comme travaux d’ensemble sur la sciatique, la thèse de Lagrelette (s), les articles de Homolle (7) et de Lereboullet (8).

Étiologie. — La névralgie sciatique est la plus fréquente après la névralgie intercostale. Ses causes sont, d’une manière générale, les mêmes que celles de toute névralgie ou de toute névrite. On peut les diviser simplement en causes générales ou lointaines et en causes locales. Ces deux ordres de causes, il est vrai, s’unissent souvent.

Causes générales. — Tout à fait exceptionnelle chez l’enfant, la sciatique est surtout une maladie de l’âge mûr. Les hommes, plus exposés aux intempéries, sont huit fois plus souvent atteints que les femmes (Gibson) (9), bien que ces dernières soient plus sujettes aux affections du petit bassin, occasion fréquente de sciatique.

La constitution, le tempérament, facteur complexe et mal défini où les tares

p) Traité des névralgies, Paris, 1841.

(2) Lehrbuch der Nervenkrankheiten, Berlin, 1840.

(5) Archives générales de médecine, 1864.

(4) Archives générales de médecine , 1878.

(*) Archives générales de médecine, mars-mai 1865.

(6) Thèse de Paris, 1869.

(T) Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques.

(8) Dict. encycl.

(9) V. Gibson, Analyse de 1 000 cas de sciatique primitive. The Lancet, 15 avril 1893, p. 860, anal, in Rev. neurol., 1893, p. 338.

NÉVRALGIES

héréditaires se compliquent des modifications acquises, joue un rôle étiologique indéniable. Un goutteux, un rhumatisant, un névropathe est prédisposé à la sciatique. La « goutte sciatique » est une localisation assez fréquente de la diathèse (Garrod). La sciatique, et plus spécialement la sciatique double (Worms) est parfois liée au diabète.

Le rôle de certaines intoxications (plomb, tabac, oxyde de carbone) n’est pas clairement démontré.

Par contre, il existe une sciatique infectieuse. C’est une des manifestations possibles de la syphilis, et non une des plus rares, d’après Fournier. La névralgie qui constitue une forme larvée de la malaria peut affecter le sciatique (Hirtz),mais exceptionnellement (L. Colin); elle peut être double (Potts)(‘). La sciatique n’est pas rare chez les tuberculeux.

La fièvre typhoïde, l’infection puerpérale, la grippe et sans doute aussi la plupart des autres infections aiguës peuvent provoquer l’apparition de la sciatique; mais une mention particulière est due à la blennorrhagie, qui compte cet accident parmi ses manifestations dites rhumatismales (Fournier).

Parmi les sciatiques de cause générale, ou mieux de cause lointaine, on doit ranger les sciatiques dites réflexes. Une névralgie faciale (Piorry, Brown- Séquard), la piqûre du nerf saphène interne (Sabatier), bref, des affections nerveuses périphériques diverses peuvent entraîner une sciatique ; mais, plus souvent, l’affection initiale siège dans un viscère. D’ordinaire, en effet, ce sont les organes du petit bassin, ou, d’une façon plus générale, les organes innervés par les branches du plexus sacré et du plexus hypogastrique qui constituent le foyer originel (rectum, vessie, utérus, testicule). Parfois, il est vrai, on peut se demander avec Hallopeau si les inflammations de ces organes n’ont pas simplement produit un engorgement ganglionnaire capable de comprimer le nerf sciatique dans le bassin. Mais Lisfranc a vu guérir une sciatique rebelle à la suite de l’ablation d’un petit polype du vagin, et de pareils faits ne se prêtent pas à l’interprétation proposée (2).

Causes locales. — L’influence du froid et de Yhumidité sur la production de la sciatique est des mieux démontrées. Le refroidissement agit sans doute de deux manières ; il exerce à la fois un effet général sur l’organisme et un effet local sur le nerf. Le dernier effet peut être exclusif ; on a vu mainte sciatique éclater chez des sujets restés longtemps assis sur le sol mouillé ou sur un banc de pierre. Le plus souvent, il s’agit de refroidissements répétés qui accumulent progressivement leurs actions jusqu’à ce que la maladie éclate.

A l’action du froid humide se rattachent probablement l’influence des saisons, la sciatique étant particulièrement fréquente en hiver; l’influence des climats, les pays froids, brumeux et à température inconstante lui payant un fort tribut; l’influence des professions, enfin, car les terrassiers, les maçons, les militaires, etc., fréquemment exposés aux intempéries, sont relativement plus éprouvés.

Les causes traumatiques capables de déterminer la sciatique sont diverses.

(') Unie. M. Mag., Philad., 1890-1891, III, 317.

(?) V. Fourquet, Sciât, réflexe dans les affect, des org. génit. chez l’homme et chez la femme. Thèse de Bordeaux, 1890.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

Citons les plaies intéressant plus ou moins le nerf, les contusions, les compressions prolongées liées parfois à une attitude vicieuse long temps maintenue.

Les traumatismes extérieurs atteignent généralement une branche, un rameau du sciatique et non le tronc principal ; ils n’en peuvent pas moins provoquer une névralgie étendue à tout le territoire du nerf. Il est possible qu’il s’agisse alors d’une véritable névralgie réflexe. Un grand nombre d’affections du petit bassin : engorgements ganglionnaires, abcès circonscrits intra ou extra-péritonéaux, hématocèle rétro-utérine, tumeurs diverses, constipation avec stagnation de scybales dans le rectum, peuvent engendrer la sciatique par la compression exercée sur le nerf ou sur le plexus sacré. Une compression semblable, avec une attrition plus ou moins marquée, peut avoir lieu dans les accouchements laborieux (tête fœtale volumineuse, forceps).

Enfin les racines constituantes du plexus sacré peuvent être altérées, soit dans le canal rachidien, soit dans les trous de conjugaison, par des affections telles que le mal de Pott ou le cancer vertébral. La méningite spinale, la méningo-myélite altèrent ces racines aussi bien par compression que par propagation du processus inflammatoire.

Les fatigues exagérées imposées aux membres inférieurs, notamment dans certains métiers comme celui de débardeur, de forgeron, et aussi chez la couturière manœuvrant du matin au soir la machine à coudre (Seeligmüller, J. -B. Charcot et H. Meige) (*) figurent également parmi les causes de sciatique. Signalons enfin la sciatique des variqueux (Quénu).

Anatomie pathologique. — Au voisinage d’un abcès, le nerf peut subir une infiltration purulente, de même qu’une infiltration néoplasique au voisinage d’un cancer; mais les faits vraiment intéressants sont ceux où il ne s’agit pas d’un processus de propagation.

Quelques autopsies, assez rares, et surtout des interventions opératoires, ont permis de recueillir quelques documents. Ces constatations semblent justifier la distinction, établie sur une base clinique par Landouzy, entre la sciatique névralgie et la sciatique névrite. Tantôt le nerf était exempt d’altération au microscope aussi bien qu’à l’œil nu (cas de Gubler et Robin); tantôt au contraire il présentait des lésions inflammatoires plus ou moins marquées. La congestion est notée par beaucoup d’auteurs; Bichat, Romberg, Chaussier ont signalé des dilatations variqueuses dans le nerf ou à son voisinage. Les varices des veinules entourant lagaine du nerf produiraient, d’après M. Quénu, de véritables névralgies par compression. Tripier a constaté de la sclérose interstitielle. Plusieurs observateurs ont rencontré un œdème plus ou moins marqué (Cotugno, Bærensprung, Jasset). Dans plusieurs cas, le nerl était considérablement tuméfié (Leudet, Fernet). L’intégrité des fibres nerveuses est expressément notée dans un certain nombre d’observations; il semble donc que la névrite, quand elle est en cause, soit interstitielle plutôt que parenchymateuse.

Symptômes. — Le nerf sciatique n’est pas seulement sensible ; c’est encore un nerf moteur, vaso-moteur, trophique. Toutes ses fonctions peuvent être intéressées. Dans ce paragraphe, nous nous bornerons à indiquer les troubles

(') Progrès mcd., 1891, pages 273-275.

NÉVRALGIES

variés qui en résultent, quitte à montrer plus tard les diverses manières dont ils se peuvent grouper pour constituer des variétés et presque des espèces nosographiques distinctes.

La douleur est le symptôme fondamental, commun à toutes les variétés de sciatique. On distingue deux sortes de douleurs : une continue et une paroxystique.

La douleur continue siège sur le trajet du nerf lui-même, à la partie supérieure de la cuisse, plutôt que sur les branches de subdivision. Demandez au malade où il souffre, il vous montrera du doigt un endroit précis, répondant au tronc nerveux. Cette douleur est généralement sourde, légère en somme, mais agaçante par sa continuité. Parfois c’est moins qu’une douleur, c’est un fourmillement, un simple sentiment d’inquiétude et d’agacement qui ne laisse pas d’être fort pénible. Les variations atmosphériques, le froid et plus encore l’humidité, s’annoncent au patient par une recrudescence de la douleur. La marche, comme tout mouvement, tout ébranlement du corps, exagère aussi la souffrance, et la station assise est pénible à cause de la pression et du tiraillement que subit le nerf dans cette position; le malade n’est relativement soulagé qu’au lit. A ceci, toutefois, il est des exceptions. Quand la douleur est relativement peu intense, surtout dans la sciatique chronique, il n’est pas rare qu’elle soit exaspérée par la chaleur du lit; d’autre' part le malade trouve qu’il souffre moins lorsqu’il a marché pendant quelques moments, le temps, comme il dit, de « dégourdir sa jambe ». La douleur est toujours augmentée, ou réveillée lorsqu’elle est endormie, par une traction ou une pression exercées sur le nerf, et cette circonstance est utilisée en clinique pour faire apparaître un des signes caractéristiques de l’affection. Le signe de Lasègue , ainsi qu’on l’appelle, consiste, le sujet étant couché, à soulever le membre malade en maintenant le genou en extension ; une douleur vive se fait sentir à la fesse et à la cuisse, douleur due à l’élongation du nerf lésé. La douleur est nulle, ou beaucoup moindre, quand le genou se fléchit en même temps que la cuisse.

D’autre part, à l’aide de pressions méthodiquement exercées avec le doigt sur le trajet du tronc et des branches du sciatique (et de quelques branches du plexus sacré), on constate l’existence de points extrêmement sensibles, dont Valleix a déterminé la situation. Cet auteur a peut-être exagéré l’importance de ces points douloureux ; on ne doit pas s’attendre à les rencontrer exclusivement dans les lieux précis où il les place ; encore moins faudrait-il croire qu’ils existent tous dans un cas donné. Quoi qu’il en soit, il est utile de les connaître; énumérons-les rapidement.

Point lombaire , immédiatement au-dessus du sacrum (branches supérieures du plexus sacré). Point sacro-iliaque : zone étroite, verticale, sur le côté du sacrum. Point iliaque, vers le milieu de la crête iliaque (terminaisons du nerf fessier supérieur). Point fessier, au sommet de l’échancrure sciatique. Point trochantérien, entre le grand trochanter et l’ischion. Valleix distingue, assez artificiellement, trois points fémoraux , échelonnés sur le trajet du nerf à la face postérieure de la cuisse. Point poplité (naissance du sciatique poplité externe). Point rotulien (un rameau articulaire de la branche cutanée péronière). Point péronéo-tibial (là où le sciatique poplité externe contourne le col du péroné).

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

A la jambe, sont particulièrement douloureuses deux zones verticales répondant l’une au mollet, l’autre à la partie moyenne du péroné. Point malléolaire externe , derrière la malléole (nerf saphène externe). Le point dorsal du pied et les points plantaires. Ajoutons, d’après Lagrelette, un point calcanéen et, d’après Trousseau, le point apophysaire, au niveau de la crête sacrée. Les plus importants sont les points fessier, trochantérien, péronier et malléolaire externe; les autres paraissent moins constants.

Il nous reste à parler des paroxysmes douloureux constituant les accès.

Ils ont leurs foyers de prédilection au niveau des points de Yalleix. Ce sont des élancements d’une violence extrême, qui éclatent tout à coup et, le plus souvent, s’irradient en éclair jusqu'à une certaine distance de leur foyer d’origine ; l’irradiation a lieu suivant une direction généralement centrifuge, rare ment centripète. Ces élancements se produisent tantôt sur un seul point, tantôt sur plusieurs points à la fois, et se renouvellent à des intervalles variés. Le plus souvent, ils se succèdent coup sur coup sous forme d’accès qui durent parfois quelques minutes et parfois plusieurs heures. Tantôt les accès eux-mêmes se reproduisent sans grande régularité sous l’influence d’une cause occasionnelle (froid, traumatisme, mouvement) ou d’une façon toute spontanée, tantôt, au contraire, ils se renouvellent à des heures déterminées.

Ils surviennent volontiers la nuit. Quoi qu’il en soit, à part des cas atténués, ils sont pénibles à l’extrême, et les malades ne manquent pas de les caractériser par des comparaisons variées qui indiquent leur violence : c’est un poi- J gnard qui s’enfonce, un fer rouge qui brûle, un coup de foudre qui traverse. Exceptionnellement, au lieu de localiser la sensation douloureuse dans les I parties molles, le patient lui assigne un siège plus profond; il éprouve un |i sentiment de perforation ou de broiement des os : c’est la douleur térébrante.

Suivant une loi de diffusion et de retentissement à distance commune à toutes les névralgies, la douleur paroxystique de la sciatique peut éveiller des douleurs simultanées dans la sphère des plexus sacré ou lombaire, ou même beaucoup plus loin, dans les membres supérieurs, par exemple.

La sensibilité cutanée est souvent altérée. On constate, dans le territoire du sciatique, surtout au niveau des foyers douloureux, des îlots d’anesthésie plus ou moins complète ; l’hyperesthésie est plus rare. Parfois l’hyperesthésie, qui j est plutôt un phénomène de début, fait place, dans la même région, à de l’anesthésie, phénomène relativement tardif. Dans les sciatiques graves, au bout d’un certain temps, on voit souvent apparaître une anesthésie non plus en plaques, mais en large nappe. Peut-être ces deux modalités de l’anesthésie reconnaissent-elles un mécanisme un peu différent. La .première tiendrait, suivant l’interprétation deNothnagel, à un épuisement momentané des centres sensitifs ébranlés par des douleurs vives; notons (ce qui appuie cette interr prétation) que des plaques d’anesthésie peuvent se montrer dans des territoires nerveux ne dépendant pas du nerf atteint de névralgie, dans celui du crural, par exemple. L’anesthésie en nappe, plus fixe, plus durable, tiendrait à une altération profonde du nerf : il est de fait qu’elle appartient aux sciatiques graves.

Des sensations paresthésiques diverses : sensations de froid, très fréquentes, en rapport ou non avec un refroidissement réel du membre lésé , sensations de

NÉVRALGIES. 921

chaleur, plus rares; picotements, engourdissement, etc. se montrent dans le domaine du sciatique.

Les troubles de la motilité sont variables. Parfois de brusques secousses du membre coïncident avec les élancements douloureux. On note aussi des crampes, du tremblement fîbrillaire. Le réflexe rotulien peut être affaibli, mais il est parfois exagéré (Valleix)(‘). Nous reviendrons sur ces phénomènes à propos des formes de la sciatique, en signalant la sciatique spasmodique.

Dans les cas graves, on voit se développer tardivement (quelquefois pourtant dès la fin du premier mois) une parésie plus ou moins marquée, qui s’ajoute à la douleur pour augmenter l’impotence. Ce phénomène indique une névrite. Il en est de même, ainsi que l’a démontré Landouzy, de l’atrophie musculaire, qu’on attribuait autrefois à l’immobilité prolongée. Parfois, cependant, l’atrophie musculaire est précoce et rapide; il serait légitime, ce semble, en pareil cas, de la rattacher à un processus réflexe, suivant l’interprétation adoptée pour expliquer l’atrophie musculaire des arthrites.

Guinon et Parmentier(2) ont fait voir que l’atrophie musculaire se localise souvent à une seule branche du sciatique poplité externe; il en est de même de l’anesthésie. Cette particularité est indépendante de la nature et du siège de la cause vulnérante, et l’on doit se contenter de l’ancienne interprétation : prédominance des névrites sur les extenseurs.

Les troubles vaso-moteurs , sécrétoires et trophiques sont variés. La peau du membre malade est le plus souvent livide, violacée, surtout quand le malade est debout. Elle est habituellement sèche, car la sécrétion sudorale est le plus souvent diminuée, rarement exagérée. Elle est épaissie, ainsi qu’on s’en assure en la pinçant après l’avoir plissée; ce phénomène, qui peut masquer l’atrophie musculaire, est dû au développement exagéré du pannicule adipeux, à F « adipose sous-cutanée » étudiée par Landouzy. Exceptionnellement, la peau est pâle, amincie et flasque.

Fréquemment, la température du membre malade est abaissée de 2 degrés et même davantage, relativement à celle du membre sain.

Mentionnons, parmi les troubles trophiques observés, le développement exagéré des poils, et les éruptions diverses qui peuvent, comme on sait, accompagner toute névrite : herpès, zona, érythème, acné, etc. Ajoutons-y le mal perforant (cas de Duplay).

On peut observer, à l’exploration électrique des muscles, la réaction de dégénérescence, indice certain de la névrite.

C’est encore dans les sciatiques graves qu’on a pu apprécier par le palper une augmentation de volume du nerf (Fernet).

Le malade atteint de sciatique adopte, quand la douleur n’est pas assez vive pour le confiner au lit, une attitude assez particulière pour permettre, presque à elle seule, un diagnostic à distance. Le sujet étant debout, il tient son genou légèrement fléchi, artifice qui produit le relâchement du nerf sciatique. Si la plante du pied repose sur le sol par toute son étendue, ce qui est la règle, le bassin est nécessairement incliné du côté malade. Pour rétablir la situation

(’) V. Raven, The knee-jerk in sciatica. Brit. med. Journ., 1892, 1, p. 600.

(2) Archives de neurol., n° 59, et Cousot, Acad, de méd. de Belgique, février 1893.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

médiane du centre de gravité du tronc, ou plutôt pour reporter ce centre de gravité vers le côté sain et soulager d’autant le membre impotent, la colonne lombaire s'incurve et présente une convexité du côté malade. Le plus souvent une courbure de compensation, de sens inverse, s’établit dans la région dorsale supérieure. En somme, c’est l’attitude hanchée ; la hanche du côté malade fait une forte saillie. A la longue, cette attitude instinctive dégénère en une déformation très accusée, et permanente, de la colonne vertébrale : on a affaire à la scoliose sciatique sur laquelle Charcot et Babinski surtout ont appelé l’atlention (I). Une variété plus rare de scoliose sciatique est celle dans laquelle le tronc est incliné vers le côté malade. Il se produit alors un hanchement très prononcé du côté sain, et ce hanchement a pour résultat de porter le poids du corps vers la jambe saine, en dépit de l’inclinaison du rachis lombaire et du bassin vers la jambe malade. Cette variété a été étudiée par M. Brissaud (2), qui lui a donné le nom dé scoliose homologue (inclinaison du tronc du même côté que la sciatique), par opposition à la première, qu’il a dénommée scoliose croisée. Nous reviendrons sur la scoliose homologue à propos de la sciatique spasmodique, forme à laquelle ce genre de déviation est plus particulièrement associé. Ces diverses scolioses, ordinairement légères, mais parfois très marquées,, peuvent survivre à la sciatique, mais plusieurs faits prouvent qu’elles tendent à disparaître progressivement, quand cette dernière est guérie (Souques, Françon)(5). Elles appartiennent surtout aux sciatiques graves, aux névrites sciatiques (4).

Tels sont les symptômes de la sciatique. Ajoutons que des troubles généraux peuvent, à la longue, se montrer; continuellement tourmentés par la souffrance, les malades deviennent irritables, perdent l’appétit, s’affaiblissent. On a signalé la glycosurie, la polyurie (s) comme des complications possibles de la sciatique. La sciatique, en pareil cas, agit en déterminant l’augmentation de la pression sanguine par un procédé réflexe, ou en provoquant les manifestations d’une névrose latente (polyurie hystérique).

Formes. — Au point de vue clinique, on doit avec Lasègue considérer deux formes principales, reliées d’ailleurs par une série continue d’intermédiaires; ce sont la forme bénigne et la forme grave.

La forme bénigne n’implique pas une faible intensité des douleurs ; tout au contraire, les douleurs y sont d’emblée très vives; mais elles procèdent par accès, séparés par des intervalles de complète accalmie, ou du moins la douleur continue qui relie les accès est-elle relativement peu importante. Pendant quelques jours, quelques semaines, les accès se renouvellent, avec ou sans régularité ; puis, assez brusquement, de même qu’elles sont venues, les douleurs cessent. (*)

(*) V. Hallion, Déviations vertébrales névropathiques. Thèse de Paris, 1892, p. 47.

(2) Brissaud, Arch. de neurol., janvier 1890.

(3) Debove et Rémond, Bull. Soc. méd. des hôp., 1891, p. 472. — Huchard, Tension artérielle et sécrét. urin. dans la sciât.. Ibid., 1892, p. 117.

(4) Pourtant il n’y faudrait pas toujours compter. M. Chauffard a signalé une scoliose persistante à la suite d’une sciatique qui n’avait duré que quinze jours et avait abouti à la guérison complète (Soc. méd. hôp., 5 mai 1893).

(5) D’après Brühl et Soupault, la scoliose homologue s’observerait dans le cas où la douleur occupe la partie supérieure du sciatique ; elle aurait pour but de relâcher les muscles pelviens (Méd. mod., 1892, p. 82G).

NÉVRALGIES

Dans la forme grave , la douleur fixe l’emporte comme importance sur les paroxysmes. Cette douleur s’établit sournoisement, lentement; mais elle persiste longtemps, avec des amendements passagers et incomplets; elle persiste des mois, des années, laisse même des traces indélébiles. C’est à cette forme qu’appartiennent les troubles de la sensibilité cutanée, de la motilité, de la nutrition et de la vascularisation locales : autant dire tous les symptômes que nous avons signalés en dehors du symptôme douleur.

On a reconnu, dans la première de ces formes, le type caractéristique de la névralgie pure, et, dans la seconde, le tableau de la névrite chronique. Aussi est-il légitime de dénommer, avec Landouzy, celle-là sciatique névralgie, et celle-ci sciatique névrite. Il est admissible que l’une relève d’un processus central, médullaire, tandis que l’autre aurait pour substratum principal une altération du nerf lui-même; ce n’est là toutefois qu’une hypothèse.

Nous avons séparé les deux formes par des différences profondes ; une distinction aussi tranchée est trop schématique pour répondre toujours à la réalité clinique. De fait, on rencontre une foule de variétés intermédiaires. Chez tel malade, on voit apparaître un peu de parésie et d’atrophie musculaire, symptômes de névrite; et pourtant le cas ne saurait être rangé parmi les sciatiques g'raves, car il guérira entièrement après une durée plus ou moins longue. Si la sciatique grave est toujours une sciatique névrite, certaines sciatiques névrites appartiennent plutôt aux formes bénignes; la classification anatomique de Landouzy ne se superpose pas exactement à la division clinique et pronostique de Lasègue.

M. Brissaud ( 1 ) a donné le nom de sciatique spasmodique à une forme parti- I culière, qui se caractérise par des phénomènes spasmodiques très marqués. On observe non seulement une exagération du réflexe rotulien, symptôme qui appartient à certaines sciatiques d’ailleurs banales, mais encore le phénomène du pied et une contracture des muscles périarticulaires de la hanche déterminant une pseudo-ankylose coxo-fémorale. Il y a plus, l’état spasmodique déborde le domaine du sciatique, et envahit celui du plexus lombaire. De là une contracture des muscles fléchisseurs latéraux du rachis du côté malade, et une incurvation lombaire consécutive à concavité dirigée de ce même côté. C’est donc une scoliose homologue ; le tronc est incliné vers le membre lésé; l’équilibre se rétablit grâce au hanchement qui reporte le centre de gravité vers la jambe saine.

Les variétés étiologiques de la sciatique n’ont pas de caractères cliniques bien distincts qui permettent de les ériger en variétés symptomatiques. Cependant la nature de la cause n’est pas sans influence sur l’évolution de l’affection. La sciatique réflexe est généralement une névralgie pure ; la sciatique traumatique ou par compression est au contraire le plus souvent une névrite grave, du moins quand la cause vulnérante a lésé le tronc même du nerf.

La sciatique a frigore et les sciatiques infectieuses, comme celles du rhumatisme articulaire et de la blennorrhagie aiguë, appartiennent plutôt aux variétés aiguës ou subaiguës de la névrite. Il en est de même de la sciatique syphilitique, sauf à la période tertiaire où elle peut relever de lésions scléro-

(') Loc. cil.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

gommeuses. Quant aux sciatiques diathésiques des rhumatisants chroniques et des goutteux, elles peuvent revêtir toutes les formes.

La sciatique double est exceptionnelle. Elle est relativement fréquente dans le diabète ; mais le plus souvent elle relève d’une lésion du rachis ou des méninges rachidiennes, ou bien elle est consécutive à une affection des organes du petit bassin.

MM. Achard et Soupault ont décrit une sciatique hystérique , dont M. Babinski avait signalé la possibilité. Cette affection, très douloureuse, peut succéder à une attaque nerveuse ; elle peut guérir par suggestion ; elle occupe le côté anesthésié. Il s’agit d’une sciatique de nature hystérique et non d’une sciatique banale survenant chez un sujet atteint d’hystérie.

Marche. Pronostic. — Nous avons vu combien la marche de la sciatique varie suivant la forme. Le pronostic découle de ce que nous avons dit à ce propos.

Diagnostic. — Il est en général facile de reconnaître une sciatique. Dans X arthrite sacro-iliaque ou la sacro-coxalgie, des pressions exercées de dehors en dedans sur la totalité de l’os iliaque provoquent de la douleur au niveau de l’articulation intéressée, h’hygroma aigu de la bourse ischialique s’accompagne d’une tuméfaction circonscrite appréciable au palper. Par l’exploration de la jointure de la hanche on reconnaîtra les arthrites coxo- fémorales, la coxalgie. Un rhumatisme musculaire , localisé aux muscles de la région fessière, déterminerait une douleur diffuse, étendue, et non fixée en des points limités et spéciaux.

Il existe des névralgies métatarsiennes localisées qu’il ne faudrait pas confondre avec diverses affections douloureuses du pied (*). Enfin, sous le nom d ' achillodynie , E. Albert (3) a décrit une affection douloureuse du tendon d’Achille, qui serait également à distinguer d’une douleur névralgique localisée.

Les méningo-my élites, les tumeurs comprimant la queue de cheval ou les racines sacrées déterminent de véritables sciatiques par compression. Souvent ce sont des sciatiques doubles ; il existe ordinairement de l’hyperesthésie dans la région lombo-sacrée; enfin les sphincters présentent fréquemment des troubles concomitants. Ce dernier fait assurerait complètement le diagnostic.

Nous avons indiqué les caractères qui distinguent la sciatique bénigne de la sciatique grave, la sciatique névralgie de la sciatique névrite.

Il importe essentiellement de rechercher la cause de la sciatique ; il importe surtout de savoir s’il n’existe pas dans le petit bassin une cause de compression. Il faut songer à la syphilis et à la malaria, qui exigent une thérapeutique bien particulière. On sait que les malades invoquent souvent à tort-^t à travers l’influence du froid, et l’on ne s’en rapportera pas, sans plus ample informé, à leurs dires sur ce point.

Certains caractères de la douleur peuvent fournir, ce semble, quelques présomptions concernant le diagnostic étiologique. Les douleurs paroxystiques profondément localisées, térébrantes, indiqueraient une origine intrarachidienne

(*) V. Bradford, Metatarsal Neuralgia, or Morton’s affection of the foot. Boston med.ancl surg. Journ., 1891, XVII, 294-504.

f5) E. Albert, Wiener med. Presse , 1893, n° 2, p. 42, anal, in Rev. Neurol., 1895, p. 168.

NÉVRALGIES

(Jaccoud). Lorsque la maladie est causée par une compression intrapelvienne, les points douloureux occupent de préférence les régions supérieures, le plexus sacré étant alors lésé ; on rencontre alors les points lombaires, sacroiliaque, fessier. La sciatique a frigore retentit plutôt sur le trajet du nerf à la cuisse et sur la branche sciatique poplitée externe. Mais ces données n’ont qu’une valeur très relative.

Nature. — On doit admettre le bien-fondé de la division établie par Landouzy entre la sciatique névralgie et la sciatique névrite ; sans aucun doute la modification morbide est différente dans ces deux formes.

Il est possible et même vraisemblable que parfois le nerf ne soit pas seul en cause, et qu’il existe dans la moelle certaines altérations, ou tout au moins certaines modifications fonctionnelles, qui prennent part au processus. Sans vouloir aborder une discussion qui appartient dans son ensemble à la pathologie générale, nous ferons observer que l’affection dite sciatique ne limite pas toujours ses manifestations au nerf sciatique ni même au plexus sacré, que souvent, notamment dans la sciatique spasmodique (Brissaud), la douleur aussi bien que d’autres symptômes envahissent le territoire du plexus lombaire. Il est logique de penser que la moelle sert ici d’intermédiaire. Les symptômes spasmodiques, certaines atrophies musculaires rapides démontrent du reste une participation des centres spinaux moteurs.

Traitement. — Le repos au lit est nécessaire dans les cas aigus et subaigus (*); un exercice modéré, bien réglé, est recommandable au contraire dans les cas chroniques.

Le traitement médical n’a pas, quoi qu’il puisse sembler, grandes indications à tirer des données étiologiques (Lasègue) ; ainsi la médication classique de la goutte serait d’une médiocre efficacité contre la sciatique d’un goutteux. Font exception, bien entendu, la sciatique syphilitique et la sciatique palustre, contre lesquelles la médication causale est de toute rigueur.

Tous les médicaments préconisés contre les névralgies en général et contre les névrites trouvent habituellement leur emploi contre la sciatique. Citons, pour nommer seulement ceux qui ont particulièrement fait leurs preuves dans le traitement de cette affection : le salicylate de soude, l’antipyrine, le sulfate de quinine, l’iodure de potassium à la dose de 0,50 à 1 gramme, l’arsenic (ces deux derniers surtout dans les formes chroniques).

La révulsion par les vésicatoires ou par les pointes d'e feu répétées soulage souvent; il en est de même des frictions excitantes et des applications chaudes.

Les pulvérisations de chlorure de méthyle sur le trajet du nerf sont des plus recommandables (Debove), ainsi que l’application de cette substance à l’aide du stypage (Bailly).

Les bains de vapeur, la douche écossaise dans les cas aigus, la douche froide (celle-ci réservée plus spécialement aux formes chroniques, et toujours administrée avec prudence), sont autant de ressources à utiliser. Parmi les stations thermales recommandées, mentionnons Aix, Bourbon-l’Archambault, Barèges, etc.

L’électro thérapie est pratiquée suivant diverses méthodes : Duchenne a

(') G. M. Hammond ( Journ . of nerv. and mental diseascs, 1890, XV) recommande l’immobilisation du membre à l’aide d’une attelle latérale qui va du pied à l’aisselle.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

préconisé la faradisation; Remak, l’emploi des courants continus. L’atrophie musculaire fournit évidemment une indication spéciale au traitement électrothérapique. Aux procédés de traitement de la sciatique il faudrait, d’après certains auteurs, ajouter la suggestion hypnotique (Bernheim). Mais on peut se demander si les bons résultats obtenus par ces pratiques n’étaient pas dus à la nature hystérique des manifestations douloureuses (Babinski).

On a tenté avec succès l’insensibilisation du nerf à l’aide d’une injection de morphine ou de cocaïne poussée dans son voisinage. Ajoutons en passant que ce procédé, surtout le procédé de la cocaïne, permettrait de reconnaître si le siège de la lésion est au-dessus ou au-dessous du point où a été pratiquée l’injection ; dans le premier cas, la douleur persiste. On pourrait ainsi poser avec plus de précision les indications d’une intervention chirurgicale telle que la névrotomie.

L’intervention du chirurgien s’impose lorsqu’il s’agit d’une compression qu’on peut supprimer, comme dans certaines affections du petit bassin. L’élongation et la névrotomie pourront être tentées dans les cas rebelles; mais ces deux opérations, la première surtout, ne sont pas toujours efficaces ; la névrectomie elle-même est souvent impuissante.