IL — NÉVRALGIE FACIALE

Les termes de prosopalgie, de névralgie du trijumeau, de névralgie trifaciale sont autant de synonymes; le nom de tic douloureux de la face doit être réservé à une variété particulière de cette affection. Fothergill (1792) est le premier auteur qui ait bien décrit la névralgie faciale, d’où le nom de maladie . de Fothergill, sous lequel on l’a souvent désignée. Valleix n’a pas peu contribué à en enrichir l’histoire.

Étiologie. — La névralgie du trijumeau, sans être aussi fréquente que la sciatique ou que la névralgie intercostale, est parmi les plus communes. Elle est très rare chez l’enfant et s’observe plutôt pendant la période moyenne de la vie; elle paraît plus fréquente chez la femme que chez l’homme.

Elle frappe volontiers les sujets névropathes, les neurasthéniques, les hystériques ('). La goutte, le rhumatisme et les différentes formes de l’arthritisme constitutionnel y prédisposent. Il en est de même de la chlorose, et en général de toute cause morbide capable d’affaiblir l’organisme.

Le froid , l’humidité jouent un rôle important que Valleix a fait valoir avec raison ; aussi les régions froides et humides, comme l’Angleterre et l’Allemagne du Nord, sont-elles particulièrement frappées, tandis que l’Italie est relativement indemne; l’automne et le printemps sont les saisons propices à son développement. Au reste, toutes les névralgies se comportent de même.

Rarement on a pu incriminer les intoxications par le plomb, par le mercure, parles iodures(2 *). Par contre, certaines infections comptent parmi les causes importantes de la prosopalgie. Citons le rhumatisme aigu, la grippe (5), la

l1) Gilles de la Tourette, Progr. méd., 1891, n° 21.

(2) Ehrman, Wiener med. Blalter, 1890, n° 44, anal, in Neurol. Centralbl.

(s) Franckl-Hochwart, Zeitschr. f. klin. Med., XVIII, 3 et 4.

NÉVRALGIES

syphilis, celle-ci agissant le plus souvent par voie indirecte en déterminant sur le trajet du nerf, notamment dans les os de la base du crâne ou dans les méninges, les altérations anatomiques qui lui sont propres. Citons surtout la malaria , dont la névralgie faciale est une des manifestations les plus fréquentes.

Les causes locales capables de déterminer la névralgie faciale sont très variées. Les altérations des méninges, des os de la base du crâne, des os de la face que traversent les branches du trijumeau, enfin de tous les tissus et organes qui avoisinent le nerf ou dans lesquels se distribuent ses rameaux, qu’il s’agisse d’inflammation, de syphilis, de traumatisme, etc., peuvent, en se propageant au nerf ou en le comprimant, provoquer la névralgie. Par son trajet assez long', par sa distribution étendue, par le parcours de ses branches dans divers canaux osseux, par la situation superficielle de ses terminaisons, le trijumeau est évidemment exposé à des causes vulnérantes multiples.

Des lésions, même limitées, siégeant dans le territoire de distribution du nerf, déterminent souvent une névralgie faciale étendue; il n’est pas rare de voir cette dernière éclater consécutivement à une carie dentaire, à de la périostite alvéolo-dentaire, ou encore à l’apparition de la dent de sagesse. Gros (de Philadelphie) a décrit une variété de névralgie du trijumeau survenant chez les vieillards à la suite de la chute des dents ; le tissu osseux très dense qui remplit alors la cavité alvéolaire y comprimerait les filets nerveux ; de là une névralgie que peut seule guérir la résection d’un fragment de gencive. Les affections de l’oreille, le coryza, l’inflammation des muqueuses tapissant les cavités de la face, avec rétention de l’exsudât dans ces cavités, les fatigues excessives imposées à l’appareil oculaire, rentrent dans la catégorie des causes locales qui exercent leur action nocive sur les portions terminales du nerf. Énumérer toutes ces causes serait superflu ; qu’il nous suffise de dire que toute affection douloureuse siégeant dans le domaine du trijumeau peut y appeler la névralgie.

Des affections chroniques des centres nerveux, notamment le tabes, se manifestent. parfois par des phénomènes douloureux dans le territoire de la cinquième paire.

Depuis fort longtemps on a signalé des névralgies faciales liées à des lésions d’organes très éloignés; ce sont, suivant l’interprétation aujourd’hui préférée, des névralgies réflexes. On les voit compliquer les affections de l’utérus ou d’un viscère abdominal, ou bien encore elles reconnaissent pour cause un traumatisme atteignant un territoire nerveux lointain, le territoire du cubital, par exemple.

Anatomie pathologique. — A l’autopsie des sujets atteints de névralgie du trijumeau et surtout à la suite d’excisions pratiquées dans un but thérapeutique, tantôt on a trouvé des altérations inflammatoires ou congestives du nerf et parfois une atrophie plus ou moins appréciable des cellules du ganglion de Gasser; tantôt on a constaté une intégrité anatomique parfaite (4). Nous ne parlons pas des cas où la lésion du nerf est consécutive à une lésion (*)

(*) Dana (Journ. of nerv. and mental diseases, XVI, 1891, p. 54) attribue un rôle prépondérant à l’artério-sclérose. Il se base sur quatre examens histologiques.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

du voisinage; l’altération nerveuse obéit alors aux lois banales de l’envahissement et de la dégénération.

Symptômes. — La douleur constitue le symptôme essentiel et souvent le seul symptôme de la névralgie faciale. Précédée parfois par des sensations paresthésiques qui constituent les prodromes de la maladie, cette douleur peut être légère au début, et s’accentuer progressivement par la suite ; elle peut aussi éclater d’emblée avec son maximum d’intensité.

L’affection atteint rarement les deux nerfs trijumeaux, il est exceptionnel même qu’elle affecte un de ces nerfs dans sa totalité. Ordinairement elle frappe seulement une partie de la face ; c’est dans le domaine de la branche ophtalmique qu’elle se localise le plus volontiers; la branche maxillaire supérieure vient ensuite par ordre de prédisposition relative ; le maxillaire inférieur est moins souvent en cause.

On doit distinguer ici, comme d’ailleurs dans les autres espèces de névralgie, deux sortes de douleurs : une douleur continue et une douleur paroxystique , celle-ci se greffant sur celle-là sous forme d’accès.

La douleur continue est contusive, assez légère d’habitude, mais rendue insupportable par sa persistance même. Elle est exagérée le plus souvent (encore que l’on observe parfois, surtout avec une pression énergique, le phénomène précisément inverse) par la pression exercée dans la région où elle siège. Elle se localise plus volontiers en certains points déterminés par Valleix. Ces points douloureux sont assez constants. Les principaux répondent aux lieux précis où les branches nerveuses quittent les canaux osseux qui leur correspondent; d’autres se placent là où les rameaux traversent un muscle pour devenir sous-cutanés, là encore où ils s’épanouissent dans la peau. Ces divers points sont les suivants, dans les différentes branches : 1° Branche ophtalmique. — Point sus-orbitaire , des plus fréquents, au niveau du trou sus-orbitaire. P. palpébral , à la partie externe de la paupière supérieure. P. nasal, à la partie supérieure et externe du nez, un peu au-dessous et en dedans du grand angle de l’œil. P. oculaire , occupant le globe de l’œil. 2° Branche maxillaire supérieure. — Point sous-orbitaire , à l’issu hors du trou sous-orbitaire, au-dessous de la paupière inférieure. P. malaire, répondant au rameau malaire. P. dentaire ou alvéolaire, surtout au niveau des dernières molaires supérieures. Les points labial (lèvre supérieure) et palatin sont exceptionnels. 5° Branche maxillaire inférieure. — Point temporal, un peu au-devant de l’oreille, dans la région temporale. P. pariétal, à la partie postérieure de la suture sagittale. Le P. lingual , sur une moitié de la langue, et le P. labial , sur la lèvre inférieure, sont peu importants. Le point mentonnier, au niveau de la houppe nerveuse qui émane du trou mentonnier, l’est davantage. Enfin Trousseau a signalé un point douloureux cervical postérieur au niveau des apophyses épineuses des deux premières vertèbres cervicales, c’est-à-dire (fait curieux et d’une interprétation assez difficile) en dehors du domaine du trijumeau.

La douleur continue de la névralgie faciale est presque constamment exaspérée par les mouvements qui se produisent dans les régions affectées, ou qui simplement ébranlent la tête un peu fortement. Les mouvements peuvent également faire éclater les douleurs paroxystiques ; aussi le malade met-il ses soins

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à les éviter; il tient sa tête fixe et ne la tourne que lentement; il redoute de tousser, d’éternuer; il use de mille précautions pour mâcher ou pour parler; il immobilise ses traits. Bien entendu, suivant la localisation des phénomènes douloureux, tel ou tel mouvement est particulièrement gêné.

Des paroxysmes violents se surajoutent à la douleur permanente. Le plus souvent ils se répètent coup sur coup, et constituent des accès ; mais ils peuvent se montrer isolément. Ce sont des élancements douloureux d’une intensité extrême, mais qui durent généralement peu, quelques secondes à peine; parfois même ils ont la brusquerie et la fugacité de l’éclair. Les malades les comparent à la douleur que causerait la perforation ou le broiement des os, le déchirement des chairs, le passage soudain d’une décharge électrique violente; bref, ils emploient pour les caractériser les images les plus vives. Souvent la douleur éclate dans un point déterminé et, de là, s’irradie vers la périphérie, comme si brusquement elle se dispersait dans les filets terminaux du nerf. Suivant que le malade attribue à ces sensations un siège profond ou superficiel, on a prétendu que la lésion du nerf siège au voisinage des centres ou sur un point plus rapproché de la périphérie; mais cette présomption ne s’est guère vérifiée.

La douleur paroxystique peut éclater sur plusieurs points à la fois; elle peut s'irradier non seulement dans les régions proches, mais encore dans des régions éloignées, telles que le cou et même les membres. Son foyer est loin de répondre toujours à l’un des points douloureux que la pression décèle, bien que ces derniers en soient le siège préféré.

Le plus souvent les élancements paroxystiques se produisent par séries; chacune de ces séries constitue un accès. Les accès, variables suivant les cas dans leur intensité, sont variables aussi dans leur durée; celle-ci oscille entre quelques minutes et plusieurs heures. En général, l’intensité est en relation inverse avec la durée. Les accès se suivent parfois à des intervalles fort irréguliers, tantôt se répétant à plusieurs reprises dans une même journée, tantôt laissant au malade plusieurs jours de répit, mais souvent ils affectent dans leur répétition une régularité remarquable, et même une périodicité parfaite.

Les accès peuvent être provoqués, ou bien, dans le cours d’un accès, les élancements peuvent être augmentés d’intensité et de nombre par certaines causes occasionnelles; nous avons déjà cité comme telles les mouvements de la face liés à la parole, à la mastication, et les ébranlements communiqués à la tête par des mouvements du cou ou du tronc, pendant la toux, la marche, etc.

A côté de la douleur se placent d’autres symptômes bien moins constants. Des phénomènes vaso-moteurs et sécrétoires se produisent souvent pendant les accès, aussi bien dans les cavités de la face que sur le tégument. La peau de la face, du côté affecté, est rouge, luisante et chaude; les artères et les veines sont distendues. Exceptionnellement, au lieu de cette dilatation vasculaire, c’est de la vaso-constriction localisée qu’on observe.

L’œil s’injecte, la conjonctive est rouge, les paupières parfois œdématiées, le globe de l’œil saillant ; des larmes s’écoulent. La muqueuse nasale sécrète abondamment. La salivation est exagérée; la muqueuse buccale rougit et desquame. La congestion des muqueuses va parfois jusqu’à produire des ecchy-