II. — CHORÉE MOLLE

Synonymie : Limp chorea. Chorée paralytique. Chorée paralysante.

Chez tous les choréiques indistinctement, il existe d’une façon habituelle un certain degré de parésie des membres, parésie à peine marquée qui apparaît en même temps que les mouvements convulsifs. Ce n’est pas de cette parésie plus ou moins prononcée, suivant les cas, et à laquelle le nom de « paralysie chez les choréiques » proposé à Ollive par M. Charcot est parfaitement adapté, qu’il sera question dans ce chapitre.

Mais il est d’autres cas dans lesquels la paralysie domine véritablement la scène ; alors l’impuissance motrice est intense, tout à fait complète, et son rôle devient d’autant plus prépondéi’ant que les convulsions ne sont plus ou à peine manifestes. C’est à ces faits que le nom plus expressif de « chorée molle » semble le mieux convenir (2).

Historique. — Ils ont été remarqués déjà par Trousseau (s) : « Cette paralysie, dit-il, qui disparaît d’ailleurs presque toujours et se guérit en même temps que cesse et se guérit l’affection convulsive, peut, en quelques cas, persister après la guérison de la chorée et être compliquée de l’atrophie des muscles qui ont été le plus atteints, constituant alors une infirmité plus ou moins durable. Dans quelques cas plus rares encore, les accidents paralytiques (je ne parle pas seulement d’un affaiblissement de la force musculaire, mais de véritables paralysies) précèdent les manifestations des phénomènes convulsifs. » L’excellent traité de M. Cadet de Gassicourt (A), pas plus que les classiques qui l’ont précédé, ne contient que quelques lignes consacrées aux paralysies de la chorée.

C’est en Angleterre qu’ont été d’abord publiées les études les plus complètes sur ce sujet. Todd (5), l’un des premiers, décrivit la forme hémiplégique des paralysies choréiques. Il existe alors souvent de l’hémichorée d’un côté et de l’hémiplégie de l’autre côté, la face n’est pas ou peu atteinte, la langue n’est pas paralysée et présente des mouvements coordonnés. Le même auteur indique aussi les bases d’un diagnostic différentiel, et tente une explication vague' du trouble qu’il décrit. Wilks (6) mentionne la paralysie choréique et insiste sur sa bénignité.

(*) Barrs, Treatment of certain cases of chorea by hypnotics. The Lancet, 20 May 1893. n° 5038, p. 1181.

(2) Paul Blocq, De la chorée molle. Gazette hebdum. de méd., 4 janvier 1890, n° l, p. 5.

(3) Trousseau, Clinique média, de V Hôtel-Dieu, t. IL p. 258.

('*) Cadet de Gassicourt, Traité clinique des maladies de l’enfance, t. II, p. 248.

(3) Todd, Glinical lectures on paralysis, London, 1850, p. 315.

(8) Wilks, Lectures on diseuses of the nervous System, p. 283.

CHORÉES

Mais c’est à West(‘) que l’on doit les notions les plus complètes et la dénomination assez heureuse de limp chorea, chorée molle. « Il existe, écrit-il, des cas de chorée dans lesquels l'affaiblissement de la puissance musculaire est de prime abord tout à fait hors de proportion avec les mouvements choréiques. Nous donnons à ces sortes de chorées, à l’hôpital des enfants, le nom de chorée molle , très bonne désignation que leur a appliquée un de nos chirurgiens, et qui les caractérise aussi bien que le terme plus scientifique de chorée paralytique. » Nous citerons aussi une importante communication faite par le Dr Gowers (2) sur la chorée paralytique au congrès de l’Association britannique tenu à Cambridge en 1886. Ce travail, basé sur 5 observations, tend à établir que, dans certains cas de chorée, la parésie domine à ce point qu’elle donne un caractère spécial à la maladie. La forme monoplégique serait la plus fréquente, ou du moins, si la paralysie atteint tous les membres, l’un de ceux-ci est le plus souvent beaucoup plus affaibli que les autres.

La littérature française s’est, elle aussi, enrichie sur ce sujet de documents nouveaux dans ces dernières années. En première ligne doit figurer la monographie d’Ollive (*) qui résume en quelque sorte l’état de nos connaissances à cette époque, et constitue jusqu’à présent le travail d’ensemble le plus complet que nous possédions sur la question. M. Lannois (*) fait une place à la chorée molle dans sa thèse de concours. M. Cadet de Gassicourt(5) publie deux observations intéressantes de cette catégorie; M. le Pr Charcot (6) en montre divers cas à scs leçons cliniques et ce lui est l’occasion d’instructives remarques. M. Bouchaud(7), M. Rondot(8), M. Simon (9) ont enfin relaté des faits nouveaux du môme ordre.

Plus récemment, M. Raymond (I0) a de nouveau attiré l’attention sur les amyotrophiesqui pouvaient compliquer la chorée molle, etM. Rondot(11) a consacré un travail importantauxmômesatrophiesmusculaires. M. Massalongo(12) vientenfin de publier une intéressante contribution à la pathogénie de celte forme de chorée.

Définition. Division. — Nous avons dit qu’il importait de distinguer entre les accidents paralytiques de la chorée. Dans un groupe de faits la paralysie est complète et domine la scène, au point qu’on serait presque autorisé à distraire de la chorée de Sydenham, celte variété distincte, sous le nom imagé de l’auteur Anglais (13). Dans une autre catégorie, il ne s’agit que d’une parésie plus on moins développée et survenant au cours d’une chorée vulgaire.

(*) West, Leçons cliniques sur les maladies des enfants.

(2) Gowers, De la chorée paralytique. Brit. medic. Journal, 1881.

(5) Ollive, Des paralysies chez les choréiques. Thèse de Paris, 1885.

(4) Lannois, Nosographie des chorées. Thèse d’agrég., Paris, 1886.

(8) Cadet de Gassicourt, De la chorée paralytique. Journal de médecine de Paris, 1888.

(°) Charcot, Policlinique. Leçons du mardi, 1887-88 et 1888-89.

(7) Bouciiaud, Revue mensuelle des maladies de l'enfance, déc. 1888, janv. 1889.

(s) Rondot, les Paralysies de la chorée. Gaz. hebd. des se. méd. de Bordeaux, 1889.

;°) Simon, Contribution à l’étude de la chorée molle. Rev. méd. de l'Est, 15 décembre 1890, n° 24, p. 743.

(10) Raymond, Soc. médic. des hôpitaux, séance du 16 mai 1890.

(**) Rondot, les Amyotrophies dans les paralysies de la- chorée, Bordeaux, 1890.

(l-) R. Massalongo, Contribution à la pathogenèse de la chorée molle. Revue neurologique, 15 juillet 1893, n° 13, p. 346.

(*5) Cependant une telle segrégation ne serait pas admissible, car, même dans ces cas, l’affaiblissement musculaire conserve des rapports plus ou moins étroits avec l’élément convulsif.

CHORÉE, VRAIE, GESTICULATOIRE

Il n’y aurait lieu de différencier que ces deux formes : l’une la chorée molle, est celle — qui répond le mieux à la conception d’un type distinct — dans laquelle la paralysie se montre pour ainsi dire seule du début à la fin de la maladie; l’autre, la paralysie de la chorée , dans laquelle la paralysie s’ajoute à l’incoordination motrice. Dans ce dernier cas nous distinguerons deux variétés selon que les mouvements convulsifs précèdent ou suivent la paralysie (').

Nous nous bornerons à la description de ces deux types : la chorée molle, et les paralysies de la chorée, car toutes les formes de paralysie qui sont liées à la chorée de Sydenham s’y rattachent aisément.

Causes. — Nous ne savons rien encore des causes pour lesquelles la chorée revêt la forme paralytique. Nous avions recherché, pour notre part, s’il n’existerait pas quelques présomptions étiologiques à l’aide desquelles il serait permis de prévoir soit l’invasion de la chorée molle, soit l’immixtion de la paralysie dans le tableau de la chorée vulgaire. La lecture des observations est peu concluante à cet égard et les seules particularités communes que nous révèlent les relations (au nombre de 50 à peu près) qui en ont été publiées, sont les suivantes. L’occasion provocatrice du développement de l’affection est spécialement représentée par une maladie infectieuse : rougeole, fièvre herpétique, pneumonie, scarlatine. D’autre part, le jeune âge paraît constituer à son tour une réelle prédisposition. Ce n’est que de 2 à 14 ans, et surtout de 6 à 7 ans que la chorée molle a été signalée.

Pas plus qu’en ce qui concerne la chorée vulgaire nous ne sommes renseignés ni sur V anatomie pathologique , ni sur la pathogénie de la chorée molle : nous verrons que pour ce qui est des amyotrophies qui les compliquent parfois, on les a attribuées, sans raisons suffisantes à notre avis, aux arthropathies occurrentes.

Néanmoins, M. Massalongo(2), qui admet l’étiologie infectieuse de la chorée vulgaire, et qui, en plusieurs cas, a constaté la préexistence de la scrofulose chez les choréiques, pense que le trouble en question pourrait dépendre d’altérations nutritives transitoires des éléments nerveux causées par des produits toxiques dus à la vitalité des bacilles tuberculeux. Il interprète alors de la façon suivante les diverses modalités de la chorée, et la chorée molle en particulier. Selon Y extension des phénomènes morbides supposés dans les centres nerveux, on aura la chorée localisée ou généralisée-, selon Y intensité des altérations des éléments nerveux, on aura une chorée passagère ou prolongée ; si ces altérations ne se résolvent pas, il en résultera la chorée grave ou chronique. C’est enfin de la nature et de l’intensité des altérations que dépend l’apparition de la chorée molle, dans laquelle les symptômes d’hyperkinésie sont peu marqués, tandis que ceux de l’akinésie dominent. C’est, en somme, le degré de l’altération matérielle, nutritive, biochimique des cellules motrices des circonvolutions,

(‘) Nous ne croyons pas qu’il soit préférable d’adopter les expressions chorée paralytique , chorée paralysante, qui ont été proposées, car toutes deux offrent des inconvénients. La première prête à la confusion avec Y hémichorée post-hémiplcgique, qui nosographiquëment en diffère essentiellement. Quant à la seconde, elle préjuge de la nature encore inconnue de la maladie. Est-ce la chorée qui paralyse? La réponse affirmative, implicitement formulée dans la dénomination précitée, ne paraît pas justifiée a priori non plus qu’« posteriori , du moins d’après ce que les recherches actuelles permettent de supposer.

Y) Loco cilalo.

CHORÉES.

des noyaux gris, ou des colonnes antérieures de la moelle, qui donne la chorée tremblante ou la chorée paralytique.

Symptômes. — De même que la chorée vulgaire, la chorée molle débute le plus ordinairement par des altérations des facultés intellectuelles et affectives , tout à fait analogues au reste, et telles que nous les avons déjà décrites.

Les troubles moteurs ne tardent pas à apparaître. Le plus ordinairement ils ne présentent pas au commencement l’intensité qu’ils prendront dans la suite. Si les jambes sont atteintes en premier lieu, la marche devient inhabile, difficile, les membres s’enchevêtrent l’un dans l’autre, les chutes sont fréquentes. Si les membres supérieurs s’affaiblissent tout d’abord, les malades deviennent maladroits et laissent aisément échapper les objets qu’ils tiennent en main. Enfin la tête elle-même vacille et le tronc ne peut garder son immobilité.

D’autres fois, c’est d’emblée que la paralysie acquiert son maximum d’intensité, et en 24 ou 48 heures elle devient complète. C’est dans ces derniers cas, surtout si l’affection est survenue, comme le fait est fréquent, dans la convalescence d’une pyrexie, que l’on est exposé à méconnaître la chorée molle et à la confondre avec les paralysies organiques consécutives aux maladies infectieuses.

Parvenue à la période d’état, la paralysie offre certaines particularités. Les membres sont absolument flasques, plus peut-être que dans toute autre paralysie; leur force dynamométrique est nulle. Soulevés, ils retombent aussitôt sans autre direction que celle que leur imprime la pesanteur. Les mouvements volontaires sont totalement impossibles, mais en la plupart des cas, on peut, en observant avec attention, distinguer de très petits mouvements incoordonnés, choréiformes, survenant spontanément à intervalles éloignés, soit sur les membres indemnes, soit même sur les membres paralysés.

La distribution de la paralysie est des plus variables : souvent l’impuissance motrice est généralisée aux quatre membres, au tronc, et à la tête. Elle est alors presque caractéristique : l’enfant, selon l’expression vulgaire mais appropriée, que nous avons vue plusieurs fois citée dans les réponses des parents des petits malades, est « comme un chiffon ». Les jambes, le tronc, les bras sont dans la résolution complète, mous et inertes, la tête subit des oscillations dans tous les sens, tout à fait semblables à celles d’un enfant nouveau-né. Toutefois, la face, elle, reste le plus souvent indemne, bien que la langue ne puisse être projetée hors de la bouche et que du fait de sa paralysie l’élocution verbale soit très altérée, sinon empêchée.

D’autres fois, il s’agit d’une véritable hémiplégie , qui — dans des cas rares — a envahi la face. Il existerait alors un signe différentiel de l’hémiplégie vulgaire, à savoir que les muscles du cou sont alors paralysés tandis qu’ils ne le sont pas dans l’hémiplégie d’origine organique. La forme paraplégique est bien plus rarement observée; elle ne s’accompagne pas de troubles des sphincters. Le mode le plus commun de répartition qu’affecte la paralysie est la monoplégie brachiale, ou plutôt la diffusion de la paralysie avec prédominance très marquée de l’impuissance motrice sur l’un des membres supérieurs.

Il n’existe aucun trouble de la sensibilité des parties atteintes par l’asthénie musculaire, non plus que des troubles trophiques, exception faite pour les

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amyotrophies, qu’on doit considérer comme des complications rares, et sur lesquelles nous reviendrons.

La durée des accidents est ordinairement courte et varie de trois semaines à deux mois. La terminaison favorable est de règle, les forces reviennent progressivement et le malade guérit. Il arrive aussi que la chorée vulgaire succède à la chorée molle.

C’est qu’il s’agit alors plutôt du second groupe, des paralysies chez les choréiques. Celles-ci sont en effet caractérisées parce qu’elles précèdent, accompagnent ou suivent l’incoordination motrice, et de plus parce qu’elles affectent rarement une intensité comparable à celle de la forme précédente.

Les caractères propres de la paralysie ne diffèrent toutefois pas ; les membres sont également mous, la sensibilité, les réactions électriques et les sphincters indemnes. Lorsque la paralysie accompagne la chorée, on voit dans le membre qui va en être frappé les mouvements choréiques diminuer de nombre et d’amplitude, puis celui-ci devenir inerte sans que l’incoordination motrice cesse dans les autres parties du corps. Toutefois il est rare que l’affaiblissement musculaire soit absolu, et le plus souvent quelques légers mouvements persistent dans le membre paralysé. Les convulsions renaissent dès que la parésie disparaît. L’asthénie présente donc dans cette forme de grandes variations d’intensité. Quant à sa distribution, elle est le plus souvent en rapport avec celle des mouvements choréiques : généi’alisée, hémiplégique ou monoplégique. On peut dire néanmoins que les formes localisées sont les plus fréquentes. Les paralysies durent peu, et guérissent, que l’incoordination reparaisse ou non.

Les paralysies qui suivent la chorée offrent des caractères identiques. Tantôt elles apparaissent brusquement : d’un jour à l’autre le membre parakinésique est devenu akinésique, tantôt l’amyosthénie se développe progressivement. Il ne paraît pas que l’intensité des mouvements choréiques ait d’influence sur son apparition. La distribution de la paralysie est variable, occupant soit tout le corps, soit un ou plusieurs membres, et elle ne s’accompagne ni de troubles de la sensibilité, ni de désordres sphinctériens. Sa terminaison est également favorable, cependant sa durée est en général plus longue que dans les formes précédentes.

Les amyotrophies qui surviennent en quelques cas ont été jusqu’ici rarement observées. Dans toutes les observations, les troubles choréiques s’étaient accompagnés d’arthropathies douloureuses qui parfois les avaient précédés. Les atrophies sont assez prononcées, rapides dans leur marche, localisées aux membres qui ont été le siège des arthrites. Elles ne présentent pas de réaction de dégénérescence des muscles; les réflexes tendineux sont abolis. Elles s’améliorent enfin assez rapidement. M. Rondot, se basant sur le rapport de coïncidence qu’il a constaté enLre les amyotrophies et les arthropathies, considère l’atrophie musculaire comme reconnaissant une origine articulaire. Toutefois on sait que ce genre d’atrophies réflexes est caractérisé par l’exagération des réflexes tendineux, et c’est là une différence dont il importe de tenir compte, encore que l’auteur que nous citons en fasse peu de cas, car il attribue l’abolition des réflexes à la chorée préexistante.

Diagnostic. — Celui-ci est de la plus haute importance, car on est exposé

CHORÉES.

à confondre la chorée molle, affection bénigne, avec diverses maladies graves qui prêtent plus ou moins à l’erreur. S’il s’agit d’un très jeune enfant on pourrait songer à la paralysie infantile : toutefois, en cas de poliomyélite, l’invasion soudaine s’accompagne ordinairement d’un accès de fièvre; de plus l’impotence motrice propre à la maladie spinale, généralisée d’emblée, ne tarde pas à se localiser à des territoires musculaires qui sont bientôt frappés de troubles vaso-moteurs et trophiques en même temps qu’ils présentent des modifications de leurs réactions électriques. Dans la chorée molle au contraire, le début est lent, apyrétique, et la parésie musculaire, même si elle devient amyotrophique, ce qui est exceptionnel, ne s’accompagne pas de troubles des réactions électriques. Ajoutons que la langue est toujours indemne dans la myélopathie, alors qu’elle est ordinairement parésiée ou agitéein volontairement dansla chorée.

Le fait qu’il est fréquent de voir survenir la chorée molle à l’occasion de la convalescence d’une maladie aiguë pourrait aussi la faire confondre avec les paralysies des pyrexies. Les signes propres de ces paralysies suffiront à les faire reconnaître. L’asthénie y prédomine le plus souvent sur les muscles de l’extension, les muscles s’atrophient rapidement et présentent la réaction de dégénérescence, enfin les phénomènes douloureux y sont habituels.

Dans les cas d’abus médicamenteux on devra différencier les paralysies toxiques, dont les signes sont analogues à ceux des asthénies d’origine infectieuse.

On devra toujours penser au X paralysies hystériques, qu’il s’agisse de fillettes ou de garçons, et l’association fréquente des deux névroses rendra souvent le diagnostic difficile. Certes la constatation d’une hyperesthésie ou même d’une anesthésie des membres inertes lèverait tous les doutes, mais ces signes peuvent faire défaut, et cela n’est pas rare dans l’hystérie infantile en particulier. Ce seront alors, d’une part la connaissance d’attaques ou de stigmates d’hystérie, d’autre part la découverte de petits mouvements incoordonnés qui détermineront l’affirmation.

On ne saurait être arrêté par le diagnostic de la forme paralytique de l’astasie-abasie, car là l’impotence fonctionnelle ne se révèle qu’à l’occasion des seuls mouvements spécialisés pour la station et pour la marche.

Il n’y a que peu de ressemblance entre les troubles psychiques prodromiques de la chorée et ceux qui précèdent la méningite tuberculeuse; néanmoins les troubles moteurs, en particulier l’apparition d’une monoplégie, auraient provoqué des difficultés en plusieurs cas. L’ensemble des phénomènes graves, amaigrissement, fièvre, céphalée intense, qui caractérisent la méningite, ont alors une signification qui ne saurait être longtemps méconnue.

La paralysie du mal de Pott ne prêtera guère à l’erreur qu’au cas admissible — nous même en avons observé un exemple — où un enfant gibbeux serait devenu choréique. Il y aurait lieu en effet de se demander si la paraplégie ressortit à la chorée ou relève de la tuberculose vertébrale et de la compression de la moelle. L’exploration des réflexes, exagérés dans ce dernier cas, lèvera les doutes, quedissipera complètement l’évolution ultérieure de la maladie.

Traitement. — On s’abstiendra de mesures thérapeutiques excessives, sachant que la chorée molle guérit habituellement, et l’on s’en tiendra à la médication tonique et antispasmodique usitée contre la chorée vulgaire. L’électrisation faradique pourrait à ce qu’on a prétendu abréger la durée des accidents.

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III. — CHORÉE DES FEMMES ENCEINTES Synonymie : Chorea gravidarum. Chorée de la grossesse. Chorée gravidique.

La chorée des femmes enceintes est connue depuis longtemps puisqu’elle est signalée déjà par Borsieri(1) en 1787, et elle a été plus particulièrement étu diée en Angleterre et en Allemagne. Nous ne citerons pas ici les observations isolées qui en ont été publiées, et nous nous contenterons de rappeler les noms des auteurs auxquels on doit des travaux un peu importants sur la question. Morler de Giessen(i), un des premiers, rassemble en un mémoire analytique 21 cas de chorée gravidique. M. Jaccoud, fait, en 1867, une importante leçon sur la chorée de la grossesse.

Un travail très remarquable lui est consacré par Barnes (3) en 1868, basé sur 56 cas, dont 17 ont eu une terminaison fatale, travail qu’on peut considérer comme la première monographie complète qui ait été publiée sur le sujet.

En France, outre les pages de l’article de M. Baymond (4j où il est traité de la chorée gravidique, nous signalerons surtout la thèse de Hervé (5) qui réunit les données antérieures et constitue une excellente synthèse critique. En Angleterre, outre les publications de Simpson (6), de Prince (7), de Wade(8), de Handfield Jones (9) et de Benington P°), nous citerons le récent travail de P. J. Mac-Cann (“) qui envisage pour la première fois la question de la chorée hystérique des femmes enceintes, en même temps qu’il rapporte des observations originales et présente un tableau nosologique très étudié de la question.

Étiologie. — La chorée gravidique frappe surtout les femmes jeunes entre 18 et 25 ans. Sur 57 cas de Mac-Cann, 11 se rapportent à des sujets âgés de vingt ans. Il s’agit le plus souvent de primipares ; Bamberg a trouvé sur 49 cas, 28 fois la première grossesse, 15 fois la seconde, 5 fois la troisième. La chorée a également une prédilection marquée pour la première moitié de la gestation, et se développe d’habitude vers le troisième ou quatrième mois. Toutefois on l’a vue apparaître jusqu’au neuvième mois, mais exceptionnellement.

Les mêmes causes qui ont été invoquées pour l’étiologie de la chorée de Sydenham président également à l’origine de la chorée gravidique, et l’on rencontre ici aussi : l’hérédité nerveuse, le rhumatisme, les émotions, etc.

Symptômes. - Sauf sur quelques points particuliers, la symptomatologie

(') Borsieri, Inst. med. pract., Leipzig, 1789.

(а) Morler de Giessen, Virchow's Archive, XXIII, 1862.

(3) Barnes, Obst. Trans., vol. X, 1868.

(4) Raymond, loco vitalo.

(•"O Hervé, Chorée pendant la grossesse. Thèse de Paris, 1884.

(б) Simpson, Obs. Journ. Gréai Britain, May 1876.

(7) Prince, Obs. Journ. Gréai Britain , Oct. 1876.

(s) Wade, Trans. Obs. Soc., 1880.

(9) Handfield Jones, Trans. obs. Soc., 1889.

(*°) Benington, Norlhurnberland med. Soc. Trans., Dec. 1889.

(*') Mac-Cann, Trans. of. the obst. Societ. of London, Nov. 1891.

CHORÉES.

de la chorée gravidique ressemble tout à fait à celle de la chorée de Sydenham. Même mode de début, mêmes gesticulations généralisées ou relativement localisées. Toutefois l’agitation est presque toujours très intense comme dans la chorée grave ; elle envahit de plus, très fréquemment, les muscles du pharynx et du larynx, donnant lieu à des troubles de la respiration.

Il est à remarquer aussi que le palper abdominal et le toucher vaginal augmentent ordinairement les mouvements choréiques. Ceux-ci sont influencés également par les mouvements du foetus. Il semble même que, dans certains cas, le début de la chorée ait coïncidé avec la perception des premiers mouvements du fœtus.

La chorée gravidique s’accompagne aussi plus souvent de troubles de l’état mental, et les désordres de l’intelligence persistent, en nombre de cas, après la disparition des mouvements. De même que pour la chorée vulgaire les troubles objectifs de la sensibilité sont très rares et paraissent pouvoir être rapportés à l’hystérie; c’est ce qui a permis à Mac-Cann de distinguer, dans la chorée gravidique, une forme vraie, une forme hystérique, et une forme mixte.

Du côté de l’appareil cardiaque on n’observe rien de particulier; il peut y avoir souffle anémique ou endocarditique.

Il n’y a rien de fixe dans l’influence du travail de l’accouchement sur la chorée. Dans certains cas il ne paraît avoir aucun effet; dans d’autres, toutefois, il diminuerait les mouvements, mais il pourrait aussi les augmenter. Réciproquement la chorée détermine assez souvent l’accouchement prématuré; sur 56 cas (Mac Cann) il y a eu 10 avortements.

Marche. Durée. Terminaison. — Le plus ordinairement la chorée cesse seulement avec la délivrance, persistant ainsi jusqu’à la fin de la grossesse. Il existe des cas où l’accouchement n’a pas déterminé la guérison (chorée post-gravidique) et a persisté pendant l’allaitement ( chorea lactantium ). Des récidives se reproduisant à chaque grossesse ont été notées. La chorée gravidique se termine par la mort plus souvent que la chorée vulgaire, et presque 1 fois sur 10 cas. La mort survient ici en conséquence de l’état de mal choréique, plutôt que par le fait de complications cardiaques. '

Nature. — La chorée gravidique ne diffère en rien quant à sa nature de la chorée vulgaire. Ce qui tend bien à le prouver, c’est que chez les sujets qui ont eu la chorée étant enfant, la récidive de la maladie est presque certaine à la première grossesse, et quelquefois à la seconde. La grossesse est un agent provocateur bien connu de troubles nerveux, et l’on comprend que chez des prédisposées elle donne naissance à la chorée. Les phénomènes dyscrasiques liés à la grossesse rendent compte, jusqu’à un certain point, de la gravité acquise par la chorée en semblable cas.

Pronostic. — Le pronostic est beaucoup plus grave, en effet, que celui de la chorée vulgaire; on l’a vu par la proportion de la mortalité (20 à 25 pour 100). Il s’agit d’une complication grave pour la mère puisqu’elle peut, soit entraîner la mort, soit donner lieu à des troubles mentaux redoutables.

De plus la chorée prédispose à l’avortement : 4 avortements sur 21 cas (Mosler), 10 sur 57 cas (Barnes), 40 sur 69 cas (Siegelberg). — Le pronostic est déjà grave pour l’enfant en raison de l’éventualité de l’avortement ou du travail prématuré. Il le serait aussi, en ce que les mouvements choréiques

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seraient héréditairement transmissibles dans ces conditions, soit qu’il s’agisse de chorée véritablement congénitale, ce qui n’est pas absolument démontré, soit que les enfants reçoivent seulement la prédisposition à la chorée.

Diagnostic. — Il ne présente aucune difficulté, sinon si l’on a affaire à des malades hystériques, auquel cas il restera à déterminer si le trouble moteur ressortit à cette dernière névrose.

En ce qui concerne le traitement , en dehors des médicaments usités en chorée, la question pourra se poser de l’indication de l’accouchement prématuré artificiel, puisque la délivrance paraît susceptible de mettre fin à la maladie. Cette intervention sera indiquée dans les cas où l’épuisement dû à l’agitation, le délire maniaque, les complications cardiaques graves menaceront la vie de la malade à bref délai.