TUMEURS DU CERVELET

Étudiées par les auteurs qui se sont occupés de la pathologie cérébelleuse, Andral, Duchenne (de Boulogne), Luys et Ollivier, les tumeurs du cervelet ont donné lieu, depuis vingt ans, à d’assez nombreux travaux d’ensemble. Jœffert en 1872, Cubash ( 1 ), Ferber (2), puis Nothnagel, Bernheim et Simon (3) ont tenté de fixer les caractères cliniques des néoplasmes de cet organe. L’œuvre de Nothnagel, faite au point de vue du diagnostic des lésions et de la physiopathologie, est des plus importantes.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs du cervelet semblent être les plus fréquentes des altérations de cette masse encéphalique : elles seraient à elles seules, d’après la plupart des auteurs, aussi fréquentes que toutes les autres réunies ; et parmi leurs diverses formes, le tubercule serait la lésion la plus commune, car il fournit à lui seul près de la moitié des cas.

Au point de vue anatomo-pathologique, les tumeurs du cervelet peuvent être de tout point comparées à celles du cerveau : aussi ne ferons-nous que les énumérer, insistant seulement sur deux cas où Toché (4) et Camescasse (5) ont décrit des tumeurs spéciales au cervelet :

1° Les néoplasies infectieuses, qui sont le tubercule et le syphilome;

2° Le cancer, dont la fréquence dans le cervelet serait, comparée à sa fréquence dans le cerveau, comme 2 est à 6. On y trouve toutes les formes, primitives ou secondaires, l’encéphaloïde, le squirrhe, le cancer mélanique, les sarcomes;

5° Les tumeurs dites bénignes, le gliome, le psammome, le lipome, le myxome, le cholestéatome. Ebstein (6) a même décrit un ostéome du cervelet;

4° Les tumeurs vasculaires, fort rares, angiomes et anévrysmes. Sur 95 cas d’anévrysmes intracrâniens, Lorber (7) en signale 3 siégeant sur les artères cérébelleuses ;

5° Les tumeurs parasitaires, cysticerques et échinocoques. Un remarquable cas de ce dernier genre a été publié par Sonnenburg (8) : la tumeur du cervelet était consécutive à l’extirpation d’un kyste hydatique de l’artère axillaire.

Ces tumeurs ne présentent rien qui soit particulier à leur situation dans le cervelet : elles sont identiques à celles du cerveau pour leurs caractères macroscopiques et microscopiques. On trouve d’ailleurs parfois dans les hémisphères cérébraux ou dans d’autres parties de l’encéphale des tumeurs analogues à celles du petit cerveau, et ceci s’observe surtout pour les tubercules

(*) CuiiASii, Die Tuberculose des Kleinhirns, inaug. dissert. Zurich, 1875.

(2) Ferber, Beitrage zur Symptomatologie und Diagnose des Kleinhirntumoren. Marbürg, 1875.

(5) Bernheim et Simon, Contribution à l’étude clinique des tumeurs du cervelet. Revue méd. de l’Est, 1887.

(*) Toché, Thèse, 1888.

(s) Camescasse, Soc. anatomique, mars 1886.

(6) Ebstein, Virchow’s Archiv., XLIX, Bd.

C) Lorber, Th. de Strasbourg, 1886.

(8) Sonnenburg, Fall von Echinokokkus des Kleinhirns. Berlin, klinische Wochenschrift, n° 6, p. 155, 9 février 1891.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

et les cysticerques. Il est d’ailleurs fréquent que le tubercule ne soit pas unique dans l’organe lui-même, mais qu’il y en ait jusqu’à quatre ou cinq de tailles diverses : on y retrouve les bacilles caractéristiques de la tuberculose (!). Quand la tumeur est unique, elle siège soit dans un hémisphère ou à la surface de celui-ci, soit dans le vermis, ou empiète d’un hémisphère sur le vermis et réciproquement.

Des épithéliomes nous séparerons, au point de vue anatomo-pathologique, deux cas d’endothéliomes décrits par Toché. Ces tumeurs, d’un blanc jaunâtre, sont brillantes et nacrées, et formées de couches concentriques blanches et luisantes. Le microscope y montre des cellules plates, très minces, disposées en mosaïque ou en globes : elles renferment de la graisse et de la cholestérine et n’ont pas de vaisseaux.

Enfin Camescasse a présenté à la Société anatomique un genre de tumeurs rapprochées par M. Corail des névromes médullaires centraux, que Virchow a décrits dans la protubérance, les ventricules latéraux, les pédoncules cérébraux et la corne d’Ammon. Il s’agit d’une sorte de lobule, avec des circonvolutions bien dessinées, surajouté au cervelet. Le microscope y montre des fibres à myéline rares, des cellules nerveuses et surtout de la névroglie.

Considérons les lésions de voisinage : les tumeurs cérébelleuses en produisent de deux ordres : ou bien elles siègent dans la profondeur de l’organe et par leur volume, comprimant plus ou moins les organes voisins, elles peuvent les altérer (bulbe, protubérance, tubercules quadrijumeaux); ou bien elles affleurent la surface de l’organe, et alors aux phénomènes de compression (qui peuvent manquer) se joignent des phénomènes d’irritation. Ces derniers, tout locaux, se traduisent par des adhérences aux méninges, qui peuvent s’enflammer et adhérer à leur tour aux os voisins. De plus, il est rare que, profondes ou superficielles, les tumeurs, quand elles atteignent un certain volume, ne causent un trouble dans la pression intracrânienne. Il en résulte une congestion veineuse de l’encéphale, et dans certains cas une hydropisie ventriculaire qui peut être considérable, et qui suffirait alors à expliquer certaines altérations situées à une distance plus ou moins grande de l’organe atteint primitivement.

Symptômes. — Il ne saurait être question de faire un exposé général de la symptomatologie des tumeurs cérébelleuses. L’anatomie pathologique, en nous montrant l’irrégulière distribution des lésions, leur extension capricieuse, les variations des actions à distance qu’elles peuvent exercer, permet de se rendre compte de la difficulté d’une telle entreprise. Aussi prendrons-nous comme base de la description clinique, un cas typique, où les auteurs s’accordent à dire que les symptômes sont ceux d’une lésion cérébelleuse, et où le diagnostic peut être fait. C’est dire que nous considérerons comme accessoires, provisoirement, les phénomènes d’actions à distance, qui éloignent plutôt de l’idée d’une tumeur du cervelet, et que nous décrirons comme de véritables complications de la lésion primitive.

Mais auparavant, constatons qu’à l’autopsie, dans des cas encore assez nom- (*)

(*) Baudouin, Bull, de la Soc. anatomique, 1888.

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breux, alors que le malade n’a présenté aucun trouble encéphalique, on trouve une tumeur du cervelet. C’est alors presque toujours un tubercule, car ces tumeurs se rapprochent des lésions en foyer stationnaires par leur peu de tendance à causer des phénomènes de voisinage : c’est, pour la symptomatologie, en quelque sorte un intermédiaire entre le ramollissement et les tumeurs à développement rapide. Mais la nature tuberculeuse de la tumeur n’intervient pas seule dans cette absence de symptômes : son siège et son volume ont leur importance. Quand elle intéresse le vermis, elle cause le symptôme cérébelleux caractéristique, la titubation; aussi n’est-elle silencieuse que si elle siège dans un hémisphère et ne comprime pas le vermis. Nous n’avons pas besoin de rappeler qu’il y a des exceptions dont nous avons expliqué la possibilité antérieurement. Andral, dans ses leçons cliniques, cite le cas d’un garçon de dix ans dont l’hémisphère cérébelleux gauche renfermait quatre noyaux tuberculeux, dont un de la taille d’une grosse noix; il n’y avait aucun symptôme. Nothnagel cite un fait analogue. L’ostéome signalé par Ebstein avait 45 millimètres de droite à gauche, 29 d’avant en arrière, 52 de haut en bas. Il n’avait causé aucun trouble.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et dans les cas typiques on constate comme symptômes fondamentaux la céphalalgie, les vomissements, les vertiges, la titubation cérébelleuse. A ces troubles se joint une amaurose si fréquente, qu’il faut en tenir grand compte, quoiqu’elle ne soit qu’un phénomène dû à une lésion de voisinage.

En général, c’est la céphalalgie ou les vertiges qui ouvrent la marche et sont les premiers signes de la maladie; ils peuvent durer plusieurs mois et plus d’une année môme (Ferber). Au bout d’un temps variable survient la titubation cérébelleuse. Tous ces phénomènes, d’abord intermittents, s’installent bientôt d’une façon définitive, et le malade, qui accuse en général une grande faiblesse générale, peut n’en pas présenter d’autres jusqu’à la mort. Mais il est rare que des symptômes de compression ne viennent pas s’adjoindre aux symptômes cérébelleux proprement dits et compliquer la situation. L’amaurose en est un des plus fréquents. La titubation, la faiblesse, augmentent alors; les convulsions, des paralysies variées, mais rares en somme, apparaissent. Au milieu de ces troubles si divers, la sensibilité générale, les facultés intellectuelles, restent intactes. Dans cet état, la maladie peut durer un temps indéterminé. Parfois les accidents bulbaires enlèvent le malade en une dizaine de jours; ils peuvent être le premier symptôme de l’affection. La mort subite est assez fréquente, soit dans une syncope, soit par une attaque apoplectique, mais, en général, la maladie dure quelques mois, rarement des années.

La céphalalgie est un des signes les plus constants des tumeurs cérébelleuses : c’est une douleur tenace, siégeant le plus souvent dans la région occipitale, limitée parfois exactement du côté de la tumeur. Mais sa localisation n’est pas toujours aussi nette : elle peut occuper le front ou toute la tête; quand elle est occipitale, elle a parfois des irradiations vers le front ou vers le cou ; quelquefois d’une intensité démesurée, continue ou revenant par accès, elle arrache des cris au patient. Les mouvements l’exaspèrent et ramènent les crises : aussi les malades cherchent en général à garder l’immobilité la plus

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absolue; ils comparent la douleur à des élancements, à des coups de couteau, parfois à des piqûres d’aiguille. L’intensité de la céphalalgie est plus grande au début de la maladie, dont les progrès la font parfois disparaître. D’après Luys, elle surviendrait de préférence le soir, sous le type quotidien, tierce ou quarte.

Les vomissements, assez fréquents dans les tumeurs du cervelet, se rencontrent surtout dans les cas où le néoplasme a un développement rapide. Ce n’est généralement pas un symptôme isolé, mais il apparaît souvent en même temps que la douleur occipitale ou les vertiges, et il est réveillé souvent par les mêmes causes, par exemple le fait de se lever ou de s’asseoir brusquement. Parfois, le moindre changement de position le provoque. En général précoces, les vomissements peuvent n’apparaître que vers la fin de la maladie; ils sont muqueux, bilieux ou alimentaires et, dans la majorité des cas, accompagnés d’anorexie; ils sont, en général, d’une grande fréquence et revêtent parfois un caractère incoercible inquiétant; il en résulte une inanition dangereuse dans quelques cas. Mais, néanmoins, ils ne sont pas douloureux ; en effet, le malade ne fait pas effort pour vomir; il s’agit même parfois d’une simple régurgitation ou de nausées, Nothnagel considère le vomissement cérébelleux comme l’analogue du vomissement cérébral et il ne revêt pas, dans les tumeurs du cervelet, une physionomie différente de celle qu’il présente dans les autres affections de ce même organe.

Le vertige existe dans la majorité des tumeurs cérébelleuses; il manque cependant assez fréquemment. Quand on le constate, il coexiste en général avec la titubation; mais il peut aussi exister seul, de même que la titubation et les troubles moteurs cérébelleux peuvent exister sans lui. C’est un signe précoce de la lésion, et, s’il existe, c’est dès le moment où la lésion se traduit par des symptômes; il persiste alors jusqu’à la mort. Parfois, il se produit seulement dans la station debout, surtout au début de la maladie, et il suffit alors d’un point d’appui donné au malade pour le faire diminuer et même cesser. Mais, en général, il est fort, continu, et il se produit même quand le malade s’assoit; dans certains cas, il persiste encore quand le malade est au lit, horizontal. La sensation accusée par le patient varie. Tantôt ce sont les objets extérieurs qui tournent autour de lui, ou lui semblent osciller; tantôt, au contraire, il lui paraît que son corps est entraîné dans un mouvement oscillatoire dans toutes les directions, réalisant, suivant une vieille expression de Weber, le vertigo titubans , fluctuans , gyrosa. Le plus souvent, l’occlusion des yeux l’exagère; mais ceci peut ne pas arriver. En somme, les caractères principaux de ce phénomène sont sa constance et son intensité.

Le vertige nous amène à la titubation cérébelleuse, non qu’il faille, comme nous venons de le dire, voir une relation de cause à effet entre ces deux symptômes, loin de là. Immermann a prétendu que le vertige est dû uniquement aux vacillements bien réels du corps dans la titubation; il n’en est rien, et l’inverse ne serait pas plus exact; vertiges et titubation peuvent exister séparément. Ces troubles de la station, désignés sous le nom de titubation cérébelleuse, troubles de l’équilibre, démarche titubante ou chancellement cérébelleux dus à la lésion du vermis, doivent aussi être distingués des troubles moteurs qui

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résultent de la paralysie d’une moitié du corps, de l’hémiplégie, due à la compression du bulbe ou de la protubérance.

Duchenne de Boulogne, dans ses études sur les lésions du cervelet, comparant les incertitudes motrices d’un tabétique et les trébuchements d’un homme ivre, fut amené à trouver de la ressemblance entre la démarche d’un tabétique et celle d’un homme atteint de lésion cérébelleuse. Mais, plus tard, il distingua ces deux démarches et rapprocha la titubation vertigineuse des affections du cervelet de celle qui existe dans l’ivresse alcoolique; le mot de titubation vertigineuse était impropre, car si le vertige est, dans la plupart des cas, accompagné de titubation, celle-ci peut exister seule.

Elle se produit pendant la marche et la station debout et varie beaucoup dans son intensité. Le malade marche les jambes écartées, et toute la plante du pied ne porte pas en môme temps sur le sol : le pied appuie tantôt à plat, tantôt sur le talon, tantôt sur l’extrémité antérieure des métatarsiens; en même temps les orteils exécutent un mouvement continu d’extension et de flexion. Le pied est peu soulevé. Le malade balance le corps, tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, présentant d’une façon parfois frappante le tableau de l’ivrogne qui titube et décrit des zigzags : Nothnagel cite le cas d’un de ses clients qui à plusieurs reprises fut considéré comme ivre, alors que le malheureux n’offrait qu’un exemple trop parfait de la façon dont marche un cérébelleux. Dans la station debout on retrouve ce chancellement : le malade se cale sur ses pieds, d’aplomb les jambes écartées, et il se peut que, si le trouble est peu accentué, le balancement du corps n’existe pas. Mais le plus souvent, malgré l’écart des pieds, le corps oscille et les orteils exécutent le même mouvement que dans la marche. Il peut arriver que dans l’obscurité ou par l’occlusion des paupières, la titubation cérébelleuse s’exagère. Enfin le malade ne peut facilement tourner sur lui-même.

A un degré extrême, le trouble de l’équilibre est tel que le malade ne peut rester debout même avec un point d’appui : il tombe, et la chute n'a pas toujours lieu du même côté : la projection dans un sens déterminé, toujours le même, n’existe que si le pédoncule cérébelleux moyen est intéressé, directement ou indirectement. Cette chute manque souvent et n’est pas une impulsion automatique : elle résulte de l’augmentation continue de la titubation, dont elle est le dernier terme, et arrive quand cette dernière fait dépasser au corps la limite des oscillations compatibles avec l’équilibre.

Pour que cette titubation se produise, il faut que le malade soit debout; mais, comme pour le vertige, ces troubles peuvent aussi exister dans le décubitus dorsal. Le malade présente alors une incertitude des mouvements des jambes qui rappelle celle de l’ataxique : parfois même les membres supérieurs sont intéressés, mais cette maladresse des mains est extrêmement rare. Dans tous les cas le malade- conserve la notion de position de ses membres, le sens musculaire est conservé et, dans la majorité des observations, les mouvements sont sûrs, énergiques et prompts. La contractilité étectrique des muscles est intacte, et les réflexes sont normaux. Pour en finir avec les troubles moteurs dépendant de la lésion cérébelleuse elle-même, signalons l’asthénie musculaire notée dans beaucoup d’observations. Elle va depuis un affaiblissement musculaire minime jusqu’à une presque impossibilité de se mouvoir, distincte de

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la paralysie en ce que tous les mouvements sont libres, mais d’une faiblesse extrême, et s’accentue avec les progrès de l’affection. Parfois ce trouble est limité à une moitié du corps.

Les phénomènes que l’on rencontre encore dans les lésions du cervelet et que nous allons passer en revue ne sont plus propres à l’altération de cet organe, mais se rencontrent dans beaucoup d’affections cérébrales. Cependant l’amblyopie, l’amaurose, sont si fréquentes, qu’on doit les mettre immédiatement après les grands signes de localisation cérébelleuse ; elles existeraient, d’après Luys, dans 50 pour 100 des affections du cervelet et présentent tous les degrés, depuis l’amblyopie la plus légère, caractérisée par une diminution de l'acuité visuelle, jusqu’à la cécité complète. Ces troubles visuels s’accompagnent de myosis ou de mydriase, de troubles pupillaires variés ; le plus souvent les pupilles sont inégales. L’examen ophthalmoscopique constate de l’hypérémie, de l’œdème, de l’étranglement de la papille, de la névrorétinite, en somme des altérations du nerf optique à des degrés divers. D’après Nothnagel, on pourrait être tenté de rapporter la papille étranglée et la névrite optique, ainsi que l’hydrocéphalie, à une compression de la grande veine de Galien. Mais les observations où les tumeurs volumineuses siégeaient à la face postérieure du cervelet ne confirment pas cette hypothèse, car dans un cas de Ferber où ces conditions étaient réalisées, on ne nota qu’une hypérémie tout à fait légère des deux papilles. Aussi se rallie-t-il à la théorie de Griesinger qui rattache les troubles visuels à la compression des tubercules quadrijumeaux. Dans tous les cas, les observations cliniques prouvent, à l’encontre des opinions anciennes de Lussana, Luys et Renzi, que l’amaurose et l’amblyopie ne proviennent pas du cervelet lui-même, que celui-ci n’a aucune fonction visuelle : jamais on n'observe en effet ces symptômes dans les affections de déficit pur de l’organe.

Les autres phénomènes dus à la compression ou à l’envahissement des régions voisines se combinent parfois de façon très variée : on peut les diviser en deux ordres de faits, suivant qu’ils sont paralytiques ou d’excitation.

Le plus fréquent des symptômes paralytiques est l’hémiplégie, qui peut n’être parfois qu’une hémiparésie : et même encore est-elle assez rare, puisque Cubash n’a constaté ce signe que 9 fois sur 82 cas de lésion du cervelet; et, sur 52 cas de tumeurs quelconques de cet organe, Ferber ne l’a trouvée que 5 fois. Elle varie beaucoup comme intensité : ce n’est parfois qu’une parésie tranchant à peine sur l’asthénie généralisée. Mais ce peut être une véritable hémiplégie, croisée ou homonyme, et la paralysie atteint parfois aussi en partie le côté opposé, surtout les muscles de la colonne vertébrale : il en résulte alors que le malade ne peut rester assis ou infléchir le tronc sans être soutenu par les deux épaules. On ne constate ce trouble moteur dans aucune des lésions qui entraînent seulement la perte de fonction de tout ou partie du cervelet, dans les affections peu susceptibles d’un effet à distance, telles que l’ostéome ou le tubercule, mais en revanche il existe dans les tumeurs à développement rapide, qui ont une grande tendance à faire sentir au loin leurs effets, et qui se rapprochent en cela des abcès et des hémorrhagies.

Du côté des nerfs crâniens il est facile de comprendre que la plupart des

PATHOLOGIE DU CERVELET, nerfs bulbaires puissent être comprimés directement ou indirectement par la néoplasie cérébelleuse. Les paralysies de ces nerfs sont d’ailleurs rares, et les plus fréquentes sont celles de la troisième et de la sixième paire : il en résulte, par le fait de celle du moteur oculaire externe un strabisme convergent et de la diplopie, par le fait de la destruction du moteur oculaire commun des troubles pupillaires, mydriase ou myosis, inégalité des pupilles et strabisme divergent Le moteur oculaire commun est très rarement pris. Le moteur oculaire externe l’est un peu plus fréquemment. On n’a pas constate sûrement jusqu’à ce jour que le pathétique (quatrième paire) ait été intéressé. La paralvsie faciale peut exister, mais elle est extrêmement rare. Très rarement elle coexiste avec la paralysie des extrémités, contrairement à ce qui se passe dans la paralvsie faciale d’origine cérébrale; elle est toujours du même cote que la lésion du cervelet, et en général elle porte la trace de son ongne périphérique, le facial supérieur étant touché. ^

Les troubles de la parole, coexistant souvent avec de la gêne de la déglutition, ont une fréquence très relative. On les rencontrerait, d’après Luys, Ollivier et Leven, une fois sur cinq cas. Ils paraissent surtout rappeler 1 anarthrie; la parole est mal articulée, saccadée, lente, comme les mouvements de la langue eux-mêmes, qui sont incomplets, troublés, en quelque sorte non coordonnés. Aussi faut-il distinguer ces troubles de la parole, très frequents dans l’atrophie du cervelet, de ceux qui surviennent dans l’hémiparalysie de la langue et qui pourraient dépendre de la compression unilatérale de l’hypoglosse. Dans ce dernier cas, la parole est gênée par le non-fonctionnement des muscles de la moitié de la langue atteinte de paralysie; dans le premier, au contraire, tous les muscles de la langue semblent participer à l’asthénie générale. On comprend qu’en présence de ces troubles de la parole, de la déglutition et parfois de la respiration on puisse croire a une paralysie bulbaire.

Tous ces troubles paralytiques peuvent être remplacés par des phénomènes convulsifs ou d’excitation. Le nystagmus, les accès épileptiformes généralisés ou limités à un côté ou à un membre, les tremblements généraux ou partiels, se rencontrent assez fréquemment : on peut également constater des contractions variées. Le rythme respiratoire peut être altéré; le cœur, quelquefois, présente de l’arythmie ou du ralentissement de ses pulsations. Les troubles de l’ouïe et du goût, les anesthésies, les paresthésies, les hyperesthésies suivant la distribution des trajets nerveux sont très rares.

L’intelligence reste en général intacte. Mais les troubles psychiques peuvent exister, et il s’agit alors d’une hébétude comparable à celle de bien d autres affections de l’encéphale, causée par l’augmentation de la tension intracrânienne. . ,, ,, q

Diagnostic. - Peut-on faire le diagnostic d’une tumeur cérebelleuse. Dans certains cas(‘). Mais, s’il est nécessaire pour arriver à ce résultat que 1 on puisse grouper certains symptômes caractéristiques, encore faut-il que ces derniers ne soient pas masqués par les signes accessoires, ces complications

(l) Voir à ce propos une leçon faite à la Clinique et publiée dans le Progrès médical, 1804, n° 3. Le vérifié à l’autopsie.

des maladies nerveuses par M. Brissaud diagnostic de tumeur cérébelleuse fut

MALADIES DE L’ENCÉPHÀLE.

si nombreuses dont nous avons parlé. Aussi diviserons-nous les tumeurs cérébrales en quatre groupes, qui ont en clinique l’avantage d’aller du simple au composé et de correspondre à des localisations et des extensions différentes de la lésion.

Dans un premier groupe nous placerons les cas latents, trouvaiilles d’autopsie. Dans le deuxième, ceux où l’on observe une céphalalgie tenace, soit seule, soit accompagnée de vertiges ou de vomissements.

Dans la troisième catégorie, aux vomissements et à la céphalalgie, aux vertiges, se joint la titubation cérébelleuse et le premier par ordre des symptômes de compression, les troubles amaurotiques ou amblyopiques.

Dans le quatrième groupe, aux phénomènes précédents s’ajoute un complexus symptomatique causé par les compressions exercées par la tumeur et par l’augmentation de la pression intracrânienne, convulsions, contractures, paralysies diverses, hébétude et coma.

De diagnostic, pour les cas du premier groupe, il n’y a pas à en faire. La céphalalgie, les vomissements, peuvent, dans les cas du deuxième genre, faire penser à quelque chose de cérébelleux : c’est surtout de tubercules qu’il s’agit alors. Mais il faut la ténacité, la violence, spéciales à la céphalée cérébelleuse, sa localisation occipitale surtout, et l’on ne pourra faire qu’une timide hypothèse si aucun symptôme plus net ne vient la confirmer.

Ce n’est que dans les faits du troisième groupe qu’on pourra affirmer la lésion cérébelleuse; dans ce cas, céphalalgie, vomissements, vertiges, titubation cérébelleuse avec les caractères déjà décrits permettront, surtout si l’amblyopie s’y ajoute, de faire le diagnostic.

Celui-ci sera déjà bien plus difficile dans les cas du dernier groupe ; il pourra cependant se faire avec les signes diagnostiques du troisième, si les phénomènes de compression ne les masquent pas trop. Les combinaisons les plus variées des signes cérébelleux et des signes de compression peuvent se rencontrer, chacun des phénomènes pouvant faire défaut suivant le cas. Aussi assez rarement le diagnostic pourra-t-il être à peu près certain : pour le faire, il faudra constater, outre la présence de certains signes, l’absence ou les anomalies de certains autres. En somme, on se basera sur la constatation des phénomènes suivants, associés en plus ou moins grand nombre. Céphalalgie tenace, siégeant souvent, mais non toujours, à la région occipitale, vomissements, vertiges persistants, troubles de l’équilibre, titubation cérébelleuse, chutes parfois dans un sens déterminé; tendances aux attitudes spéciales du corps ou de la tête (rétroflexion de la tête, opisthotonos, pleurostotonos), convulsions épileptiformes ou tremblements choréiformes, troubles oculaires. Enfin, contrastant avec les symptômes précédents, intégrité remarquable de la sensibilité générale et parfois des fonctions intellectuelles, rareté des paralysies.

Nous nous appesantirons peu sur le diagnostic désaffections qui n’ont qu’un symptôme commun avec la lésion cérébelleuse, puisque le diagnostic de celle-ci ne pourra être assis que sur un faisceau de symptômes.

La névralgie occipitale, la céphalée syphilitique, ne peuvent être confondues avec la céphalalgie cérébelleuse, puisqu’il n’y a pas lieu à diagnostic si cette

PATHOLOGIE DU CERVELET-

dernière existe seule; de plus, les points douloureux spéciaux et l’hyperesthésie pour la première, les commémoratifs pour la seconde, suffiront à les distinguer.

Les maladies de l’estomac donnent bien des vomissements et des vertiges a stomacho læso, mais accompagnés de dyspepsie qui s’améliore presque toujours par le traitement. De plus les vomissements sont douloureux dans les affections de l’estomac, indolores dans la lésion du cervelet.

Le vertige de Ménière peut être plus difficile à reconnaître; en effet, fréquemment les malades qui en sont atteints ont des nausées, des vomissements, des vertiges, voire même une sorte de titubation. Mais l’absence de céphalalgie et de troubles de la vue, jointe aux phénomènes auriculaires (surdité plus ou moins complète, bourdonnements, etc.), permettra de distinguer cette affection de la tumeur cérébelleuse.

La neurasthénie présente parfois une grande ressemblance avec une lésion du cervelet. Dans cette maladie, en effet, la douleur occipitale spéciale, dite du cervelet, les troubles gastriques, les vertiges, existent. Mais la céphalée n’est pas une véritable douleur; c’est plutôt une lourdeur, une tension, une pression : elle n’est pas comparable aux élancements, aux coups de couteau de la lésion cérébelleuse. Si sa localisation est parfois occipitale, elle s’irradie le plus souvent aux tempes et au front, dans les limites du casque. De plus, les vomissements n’ont pas le caractère particulier de violence qu’ils ont dans le néoplasme cérébelleux. Il n’y a pas de titubation, pas de troubles de la vue. Les vertiges, moins fréquents, sont moins intenses. Enfin, l’état général du sujet, son état mental particulier dans la neurasthénie, permettront encore de la rejeter.

Mais la maladie avec laquelle la lésion cérébelleuse peut être confondue le plus facilement à un examen superficiel, c’est l’ataxie locomotrice. Duchenne, en effet, avait considéré d’abord comme équivalentes l'incoordination motrice ataxique et la titubation cérébelleuse; il réfuta bientôt lui-même cette erreur : au lieu de marcher en zigzag, comme entraîné par son poids, levant peu les pieds, de présenter en un mot la démarche de l'homme ivre qui titube, ainsi qu'il arrive pour le cérébelleux, l’ataxique ne décrit aucun zigzag : il regarde ses jambes, et celles-ci levées trop haut sont rejetées avec force sur le sol. Chez le cérébelleux tout le corps oscille, chez l’ataxique les jambes sont folles. En cas de doute, les autres symptômes trancheraient la question.

Les tumeurs du cerveau n’ont de commun avec les tumeurs du cervelet que les symptômes causés par les actions à distance, augmentation de la pression intracrânienne ou compressions de voisinage. Elles s’en distingueront par les signes de localisation, l’absence de titubation. L’existence d’une hémiplégie, les caractères de celle-ci, en particulier de la paralysie faciale si elle existe, les circonstances qui auront accompagné la production de l’hémiplégie auront le plus grand poids. Les cas où il y aura de l’épilepsie jacksonnienne, de l’aphasie, du ptosis, de l’hémianesthésie, seront des cas de tumeurs cérébrales.

Une affection cérébelleuse étant reconnue, quelle est la nature de la lésion? Les commémoratifs, les symptômes actuels de la syphilis feront penser à une

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gomme cérébelleuse. L’athérome généralisé , un anévrysme concomitant, l’àge du sujet, les sensations de battement dans la tête, enfin les paralysies isolées des nerfs crâniens feront pencher vers l’hypothèse d’un anévrysme. La coïncidence de la constatation d’un autre kyste hydatique, la rapidité des phénomènes de compression, les accès épileptiformes, feront croire à l’hydatide. Les antécédents, la tuberculose pulmonaire ou autre bien constatée seront en faveur du tubercule.

Le cancer se soupçonnera par l’amaigrissement rapide, la coloration jaune paille, les productions cancéreuses dans d’autres organes. On pourra l’affirmer quand le cancer, envahissant l’occipital, y déterminera des bosselures, fait éminemment rare, — et seulement quand on aura éliminé ces tumeurs, il faudra penser aux néoplasmes bénins et se souvenir de la prédilection du système nerveux pour ces tumeurs issues de lui-même, les gliomes.

La titubation permettra de dire que le vermis est intéressé directement ou indirectement. Une localisation plus exacte pourra se tirer des signes de compression et de leur ordre d’apparition, mais sera très difficile.

Traitement. — Nous n’avons pas à insister sur la gravité des tumeurs cérébelleuses qui donnent lieu à des symptômes. Sauf dans le cas de syphilis, où le traitement pourra amener la résolution de la gomme et la cessation des symptômes, le traitement médical ne pourra être que palliatif. Cependant, dans un cas, on tenta d’opérer une tumeur du cervelet. Bennett May('), en 1887, enleva par la trépanation un tubercule du cervelet. L’enfant, très épuisé antérieurement, mourut quelques heures après. La difficulté du diagnostic exact de la localisation cérébelleuse rend ces tentatives périlleuses (*).