ABCÈS DU CERVELET

Les abcès du cervelet sont une lésion peu fréquente : d’après Korner, sur 100 constatations d’abcès de l’encéphale, il y aurait 62 abcès cérébraux, 52 abcès cérébelleux, et enfin les deux seraient atteints à la fois dans 6 cas. D’après Pad, il y aurait une collection purulente dans le cervelet contre quatre dans le cerveau. Comme toutes les autres altérations cérébelleuses, les abcès peuvent ne donner lieu à aucun symptôme, mais quand des signes sont constatés la gravité de l’affection est telle qu’il y a le plus grand intérêt à la diagnostiquer, car le traitement chirurgical seul peut quelque chose pour le malade. (Voy. plus haut, Abcès du cerveau.)

Étiologie et anatomie pathologique. — Les causes des abcès du cervelet sont les mêmes que celles des abcès du cerveau. Ils sont causés parfois par la pyémie, au même titre que les autres abcès métastatiques, d’autres fois par de véritables embolies septiques. Mais le plus souvent ils sont consécutifs à une suppuration voisine du cervelet et principalement aux ostéites suppurées du temporal. Parmi celles-ci, la plus fréquente, la carie du rocher, est aussi le plus

(') Bennett May, The Lancet, t. I, p. 769, 1887; Excision of tumour of cerebellum.

(2) Le Dr Mac Ewen rapporte (Congrès annuel de l’Association britannique. Brilisli medical Journal, 23 décembre 1897, p. 1365), trois opérations pour tubercule du cervelet, avec succès opératoires : dans 2 cas, les malades moururent 4 et 5 mois après de tuberculose d’autres organes; dans le 5e cas, la céphalalgie fut supprimée.

PATHOLOGIE DU CERVELET

fréquemment la cause de l’abcès, ainsi qu’on le constate pour le cerveau. Les lésions de l’oreille, les otites moyennes suppurées chroniques, sont encore pour une large part dans l’étiologie de cette affection, qui a même été constatée à la suite d’une simple otite externe. Notons que rarement les otites aiguës suppurées causent cette maladie : elles causent plutôt la méningite où la thrombose des sinus. C’est donc à la carie du rocher, consécutive ou non à l’otite, qu’il faut faire jouer le plus grand rôle.

Or les lésions de l’oreille moyenne et la carie du rocher donnent aussi lieu à l’abcès du cerveau : cette localisation soit au cerveau, soit au cervelet, a sa cause dans la situation de la carie du rocher. Quand la lésion osseuse siège sur la face supérieure de l’os, c’est le cerveau qui est le siège de la collection purulente secondaire; si c’est la face postérieure de l’os qui est atteinte, l’abcès, s’il se forme, siégera dans le cervelet. Cette règle se vérifie dans toutes les observations ('), c’est donc en général dans un hémisphère cérébelleux qu’on le trouvera, il s’étendra plus ou moins vers le vermis, qu’il pourra envahir complètement. Les lésions de l’apophyse mastoïde, si fréquentes à la suite de l’otite moyenne, sont signalées par Politzer comme causes de l’abcès du cervelet : c’est par suite du plus grand développement chez l’adulte des cellules mastoïdiennes (développement qui rend intarissable la suppuration) que l’enfant est moins exposé à la collection purulente du cervelet. De cette étiologie on peut déduire le siège de la collection : elle se trouve du côté de l’oreille malade, mais parfois on peut la trouver du côté opposé.

Les traumatismes crâniens jouent encore un rôle dans l’étiologie de la lésion qui nous occupe, mais plus rarement que pour le cerveau.

Le volume de l’abcès est variable; il varie de la taille d’un petit pois à celle d’un œuf de poule; certains contiennent un demi-verre de pus. Il soulève plus ou moins la paroi formée par l’hémisphère cérébelleux, qui est déformé, et si la collection est assez considérable, celui-ci peut être réduit à une mince coque. Dans les deux tiers des cas, le pus est séparé des méninges par une couche de tissu cérébelleux sain. Ceci d’ailleurs manque assez fréquemment : en effet, l’abcès du cervelet est accompagné souvent d’un abcès situé entre le rocher et la dure-mère et d’une pachyméningite purulente externe qui sert d’intermédiaire entre la lésion de l’oreille et l’abcès cérébelleux. Cette pachyméningite peut même donner lieu à une perforation qui fait communiquer l’abcès avec le foyer formé autour de la carie du rocher. Mais les méninges, malgré tout, peuvent rester saines, et entre l’ostéite et l’abcès on trouve ces membranes et une couche nerveuse non altérées.

Le pus contenu dans l’abcès est épais, jaunâtre ou verdâtre, parfois fétide. On y trouve les microbes ordinaires de la suppuration, ceux des otites, streptocoque, staphylocoque, le pneumocoque même. Ces microbes, partant de l’oreille, atteignent le cervelet de deux façons : ou bien ils causent la carie du rocher, qui provoque elle-même une collection sous-duremérienne, d’où naît une méningite localisée suppurée : le cervelet s’enflamme par contiguïté, d’où abcès ; dans ce cas, la paroi cérébelleuse de l’abcès est incomplète, ou bien les microbes suivent la voie artérielle, véritable embolie septique, la voie vei-

p) Chipault, in Bull, de la Soeict anatomique, 1888.

MALADIES DE l/ENCÉPHALE.

neuse donnant lieu à une phlébite suppurée, ou encore la voie lymphatique. Ces derniers modes de propagation expliqueraient l’intégrité des méninges souvent constatée et l’isolement de l’abcès au milieu de l’organe, dont la surface paraît saine.

La cavité de l’abcès présente des parois grisâtres et tomenteuses, parfois déchiquetées.

Symptômes. — L’abcès du cervelet, s’il n’intéresse pas le vermis et s’il est bien localisé, s’il reste stationnaire, peut demeurer tout à fait silencieux. Mais le plus souvent il n’évolue pas sans produire des désordres graves qui attirent l’attention. Il faut lui distinguer deux marches, l’une aiguë, l’autre chronique, pouvant se succéder réciproquement.

Dans la forme aiguë, le plus souvent le patient est atteint d’une otorrhée ancienne, qui a produit une surdité plus ou moins complète, indiquant ainsi l’atteinte profonde de l’oreille moyenne; mais l’otite pourrait aussi être de date récente (cas de Chipault). L’écoulement d’abord continu est à la longue devenu intermittent et parfois même est tari depuis quelque temps : tout à coup les accidents apparaissent, soit sans cause apparente, soit à l’occasion d’une angine, d’une inflammation des fosses nasales qui réveille la lésion de l’oreille moyenne.

Ces accidents ont d’emblée un caractère grave : ce sont des troubles encéphaliques, un coma plus ou moins profond parfois avec des symptômes généraux d’infection : tout cela masque la lésion cérébelleuse et existe également dans l’abcès du cerveau. Mais si l’on examine l’oreille, on voit que la région mastoïdienne est rouge, empâtée, parfois même fluctuante et l’écoulement par le conduit auditif peut avoir recommencé. Quelquefois pourtant l’apophyse est normale, sauf qu’elle est le siège d’une douleur profonde s’exaspérant par la percussion. En somme, on le voit, ce sont des signes de la carie osseuse et de l’inflammation méningée : les phénomènes cérébelleux font défaut, et le malade peut mourir avec un abcès cérébelleux non soupçonné.

Ces symptômes peuvent s’amender, et la maladie passe à l’état chronique : ce n’est qu’alors que les phénomènes propres aux lésions cérébelleuses font leur apparition. Ils peuvent d’ailleurs ouvrir la scène, si la période aiguë fait défaut, ce qui est assez fréquent. Dans ce cas, il n’y a pas de réaction inflammatoire et les signes de l’abcès sont ceux que nous avons étudiés à propos des tumeurs cérébelleuses et qui sont spéciaux aux néoplasmes à développement progressif.

Quatre d’entre eux sont parmi les plus fréquents et les plus importants : c’est d’abord la céphalalgie, vive et persistante, surtout occipitale et parfois même exactement limitée au côté où se trouve l’abcès; elle présente parfois des irradiations vers les tempes et le front et sa violence peut arracher des cris au malade. Ensuite viennent les vomissements répétés, provoqués par les mouvements, le fait de s’asseoir ou l’ingestion d’aliments : ils présentent le même caractère de ténacité signalé pour les autres lésions du cervelet. Enfin les vertiges et la titubation dite cérébelleuse sont caractéristiques de l’atteinte directe ou indirecte du vermis et pathognomoniques de la lésion du cervelet. L’individu oscille sur ses pieds comme un homme ivre, décrit des zigzags,

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tombe même parfois, en un mot sa démarche présente les caractères que nous avons déjà décrits pour les tumeurs du cervelet.

Souvent encore on constate de l’inégalité des pupilles, qui sont immobiles et réagissent peu ou point à la lumière; parfois il existe de l’amblyopie.

Si ces symptômes peuvent exister seuls, dans la plupart des cas il s’y ajoute d’autres symptômes dus à la compression des organes voisins. Qnelquefois c’est une paralysie (alterne dans certaines observations), c’est-à-dire une paralysie faciale avec strabisme convergent d’un côté et paralysie des membres du côté opposé. Parfois le malade présente une violente contracture douloureuse de la nuque, qu’on ne peut essayer de réduire sans le faire souffrir; on a même signalé des crises d’opislhotonos avec perte de connaissance. La contracture de la nuque peut être limitée à un seul côté, d’où déviation de la tête ; ou bien elle est symétrique.

Dans le cas de marche chronique, la température générale est variable : parfois élevée, elle peut ne pas dépasser 58 degrés et ne semble pas dépendre de l’abcès même du cervelet : en effet, elle tombe à la normale, le plus souvent après la trépanation qui nettoie l’os et le foyer sus-duremérien.

L’état général du malade reste bon : mais à un moment donné, en général, les vomissements reprennent avec une nouvelle intensité, le malade ne peut se mouvoir sans les provoquer. Les crises douloureuses deviennent plus fréquentes, tous les symptômes s’accusent : l’affaiblissement devient extrême et le malade meurt dans le coma ou dans une crise de douleur parfois avec opistothonos.

Diagnostic. — On le voit par les symptômes, il n’est pas toujours facile : en effet, les abcès à marche chronique présentent à peu près tous les symptômes des lésions en foyer, des tumeurs du cervelet, et leur diagnostic revient à faire le leur. Seul l’écoulement purulent par l’oreille permettra, si on le constate, de penser à l’abcès : il faudra se rappeler que souvent, dans la marche chronique, il n’y a pas de phénomène inflammatoire récent du côté de l’apophyse mastoïde ou de l’oreille, et l’on tiendra compte de tout écoulement d’oreille, même tari depuis un certain temps.

Dans les abcès aigus du cervelet, la lésion est marquée par la violence de la réaction générale, par les phénomènes typhoïdes ou pyoémiques. L’attention pourra bien être attirée du côté de l’oreille et, reconnaissant la lésion de celle-ci, on pensera à un abcès cérébral, à une méningite; rien ne permettra de penser au cervelet.

Et même dans le cas où les vomissements répétés, la céphalalgie occipitale intense, la contracture de la nuque, se rencontreront, il faudra éliminer, avant de penser à l’abcès du cervelet, encore la méningite et la thrombose des sinus.

Aussi le pronostic, basé sur le diagnostic et sur la possibilité d’une intervention complète, est-il des plus graves dans le cas d’abcès à marche primitivement aiguë ou de poussée aiguë dans un abcès chronique. Les collections purulentes à marche chronique ont la gravité des tumeurs du cervelet; elles elles se comportent comme ces dernières, si une poussée aiguë ne vient pas terminer la scène.

Traitement. — Il est évident qu’il n’y en a qu’un, l’évacuation du pus : il est donc du ressort du chirurgien, qui devra se rappeler, pour le point à

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trépaner, que l’abcès est toujours plus près du rocher que de l’occipital. L’opération a été faite bien des fois, mais Mac-Ewen le premier guérit une malade par une opération systématique, en 1887. La trépanation est d’ailleurs loin de donner de brillants résultats, et dans la plupart des cas, la faute en est à la disposition anatomique de la collection purulente. La thérapeutique chirurgicale s’adresse surtout à la suppuration du rocher et à l'abcès situé entre cet os et la dure-mère. Aussi que peut-il arriver? C’est que le chirurgien ayant trépané, nettoyé le foyer purulent extérieur au cervelet, on voit, que la suppuration osseuse continue ou non, les symptômes de la lésion cérébelleuse suivre leur cours. Le chirurgien a vu la surface du cervelet, elle lui a semblé saine et il a ignoré l’abcès profond du cervelet dont le malade meurt parfois au bout de un ou deux mois. Aussi peut-on penser que, si après une première trépanation les phénomènes cérébelleux s’accentuent, le chirurgien est autorisé à faire une ponction dans le point trépané.