HÉMORRHAGIE ET RAMOLLISSEMENT DE LA PROTUBÉRANCE
Les symptômes de l’hémorrhagie (*) et du ramollissement de la protubérance présentent de telles analogies, qu’il nous a paru inutile de séparer l’étude de ces deux affections. Nous signalerons en temps et lieu les particularités cliniques qui sont propres à chacune d’elles.
Symptomatologie. — Les hémorrhagies et les ramollissements de la protubérance peuvent débuter par des accidents apoplectiformes. La mort
(*) Gubler, Mémoire sur les paralysies alternes. Gaz. hebd., 1856-59; — Millard, Soc. anatomique, 1856.
(a) Joffroy, Hémorrhagies de la protubérance. Arch. de pliysiol., avril 1886.
MALADIES DE LA PROTUBÉRANCE ANNULAIRE
subite n’est pas rare dans l’hémorrhagie. En cas de ramollissement, les phénomènes sont moins brusques et précédés parfois de prodromes (engourdissements, fourmillements dans les membres, céphalalgie).
Quel qu’ait été le début, c’est la forme de la paralysie qui constitue le symptôme capital des lésions protubérantielles. Il y a hémiplégie alterne. Le facial est intéressé dans sa totalité, car dans la protubérance le facial supérieur s’est uni au facial inférieur. La 6e paire est souvent prise et l’on constate du strabisme divergent. Le myosis est fréquent. De plus, la paralysie s’accompagne de troubles qui rappellent les paralysies pseudo-bulbaires cérébrales (anarthrie, dysphagie).
Les symptômes bulbaires peuvent être encore plus marqués. Il y a dans certains cas des vomissements. Les troubles cardiaques et respiratoires se montrent souvent et amènent en quelques heures le dénouement fatal.
L’ouïe, le goût, l’odorat sont touchés parfois. On a noté la glycosurie, l’albuminurie.
Les convulsions épileptiformes sont fréquentes. Les troubles sensitifs sont inconstants, mais se rencontrent plus souvent que dans l’hémorrhagie cérébrale. Il y a tantôt hyperesthésie, tantôt anesthésie avec superposition des troubles sensitifs aux troubles moteurs.
Évolution. — L’hémiplégie protubérantielle, avec tous les caractères que nous lui avons assignés, est rarement complète. Toutes les combinaisons possibles peuvent se trouver réalisées, soit d’emblée, soit après un temps variable.
On a vu l’hémiplégie débuter par les membres, puis envahir ensuite le côté opposé de la face et produire la paralysie alterne.
Plus souvent on constate, après l’ictus apoplectique, l’existence de l’hémiplégie alterne, et c’est plus tard que les phénomènes bulbaires apparaissent.
Enfin, nous savons que l’attaque d’apoplexie initiale peut amener la mort.
Diagnostic. — Le diagnostic de la lésion protubérantielle est basé sur l’existence de l’hémiplégie alterne.
Il est vrai qu’une lésion de la 7e paire, en dehors de la protubérance, coïncidant avec une lésion en foyer du même côté de la protubérance, donne le syndrome de Gubler. Mais dans ce cas l’évolution a été lente et la paralysie s’est produite en deux temps. Si l’on retrouve dans les commémoratifs l’existence d’un ictus apoplectique, auquel a succédé une hémiplégie alterne avec extension progressive des symptômes, on doit admettre une lésion unique et faire le diagnostic de lésion protubérantielle.
Les caractères de l’hémiplégie faciale sont importants, nous l’avons vu, car il ne s’agit plus d’une paralysie limitée au facial inférieur. Elle porte en effet sur le facial supérieur et inférieur, et présente les caractères de la paralysie faciale périphérique.
Il faut faire le diagnostic avec l’hémiplégie alterne d’origine hystérique. En effet, un hémispasme facial, du côté où les membres sont paralysés, peut donner l’illusion d’une paralysie faciale du côté opposé à l’affection des membres.
Plus difficiles encore sont les cas analogues à celui rapporté par M. Tournant (‘), dans lequel existait une véritable parésie du facial inférieur, occupant le côté opposé à la paralysie des membres.
(4) Tournant, Thèse de Paris, 1892.
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Dans tous ces cas il faut, pour établir le diagnostic, pensera l’existence possible de l’hystérie.
Quant au diagnostic différentiel de l’hémorrhagie et du ramollissement, il faut en puiser les éléments dans le mode d’évolution de la paralysie.
L’hémiplégie alterne, avec rétrécissement des pupilles et phénomènes d’excitation succédant à un ictus, est en faveur d’une hémorrhagie.
Mais s’il existe une affection cardiaque, si le début a été lent et progressif, avec phénomènes cérébraux, céphalalgie, engourdissements, l’on devra penser de préférence au ramollissement.
Inutile de dire que le plus souvent le diagnostic entre l’hémorrhagie et le ramollissement est impossible à établir.
Comme dans toutes les affections similaires du cerveau, il faut, dans les cas de lésions protubérantielles, penser à la syphilis et instituer, s’il y a lieu, une thérapeutique énergique.
Étiologie. — Anatomie pathologique. — Les hémorrhagies de la protubérance dépendent, comme celles du cerveau, d’altérations vasculaires et surtout d’anévrysmes miliaires. Elles sont beaucoup plus rares que les hémorrhagies cérébrales. Les foyers hémorrhagiques ont les dimensions les plus variables. Ouandils sontvolumineux, ils fontirruption dans le quatrième ventricule.
Les ramollissements de la protubérance dépendent des lésions de l’artère basilaire (athérome, syphilis).
L’embolie ne paraît pas devoir exister d’emblée dans l’artère basilaire, qui est plus large que les vertébrales. Mais une embolie peut s’arrêter dans l’une de celles-ci et déterminer la formation d’un caillot dont le prolongement remontera dans le tronc basilaire.
Dans un cas, M. Gombault(I) ne trouva pas d’oblitération expliquant le ramollissement. Il pensa que les fines artérioles étaient intéressées et que les vaisseaux de calibre pouvaient être mis hors de cause.
L’oblitération du tronc basilaire n’est pas toujours complète d’emblée et peut expliquer la survie que l’on observe parfois (2).
11 faut, enfin, signaler les anomalies d’origine que présentent les vaisseaux destinés à la 10e paire. Tantôt les artérioles partent du tronc basilaire, c’est le cas le plus fréquent, tantôt elles naissent des spinales antérieures ou des vertébrales. Dans ce dernier cas, les vaisseaux nourriciers du noyau de la 10e paire peuvent être respectés dans l’oblitération, et l’intégrité d’un centre qui est indispensable à la vie est assurée au moins pour quelque temps.
Les lésions du ramollissement sont semblables à celles que l’on observe dans le ramollissement cérébral.
