MÉNINGITES SPINALES
Les processus inflammatoires des méningites spinales peuvent être aigus ou chroniques.
MÉNINGITES SPINALES AIGUËS
La méningite spinale aiguë se présente rarement à titre d’affection isolée. Dans la grande majorité des cas, elle accompagne la méningite cérébrale aiguë et constitue la forme complexe dite méningite cérébro-spinale. La méningite cérébro-spinale a souvent l’allure d’une affection épidémique et ce caractère l’avait autrefois distinguée des méningites cérébro-spinales survenant par cas sporadiques. On l’a très longtemps désignée sous le nom de typhus cérébro-spinal. Mais la méningite cérébro-spinale épidémique et la méningite cérébro-spinale sporadique offrent, en réalité, les mêmes lésions et ont un tableau clinique à peu près identique. De plus, la bactériologie nous a récemment appris qu’un même microbe, le pneumocoque, pouvait donner naissance aux deux formes de la maladie.
Étiologie. — Les méningites spinales aiguës ont, d’une manière générale, la même étiologie que les méningites cérébrales. Elles sont le résultat d’une infection microbienne, dont le point de départ peut être soit une région voisine du rachis, soit un organe plus ou moins éloigné. Elle peuvent survenir au cours de certaines maladies générales.
La méningite rachidienne peut succéder à diverses lésions infectieuses de voisinage (abcès voisin du rachis, pleurésies purulentes, gangrènes pulmonaires, etc.). Exceptionnellement il s’agit d’une propagation directe de l’infection, comme par exemple dans le cas d’un abcès ouvert dans la cavité rachidienne. Dans les autres cas, les voies d’infection ne sont pas très exactement connues. Il faut sans doute accuser les communications veineuses et lymphatiques et aussi probablement les nerfs, notamment les nerfs intercostaux, qui peuvent servir de traits d’union entre les affections de la paroi thoracique et celle des méninges médullaires.
. La méningite résulte aussi d’une infection directe et immédiate par plaie pénétrante du rachis, par exemple. Parmi les causes les plus ordinaires, il faut signaler les eschares de la région sacrée. Ces plaies, si fréquentes chez
MÉNINGITES SPINALES AIGUËS ET CHRONIQUES
les malades atteints d’affections médullaires ou de maladies graves ou cachectisantes et obligeant au décubitus dorsal prolongé, deviennent souvent très profondes et dénudent le sacrum. Elles déterminent alors aisément la méningite spinale par propagation infectieuse à la dure-mère. Il en résulte une méningite ascendante, dite souvent ichoreuse parce qu’au processus inflammatoire proprement dit se joint un processus de fermentation putride, qui donne aux produits sécrétés des caractères spéciaux : coloration verdâtre ou noirâtre de la dure-mère, odeur putride de la sérosité purulente, sphacèle de certaines portions des méninges.
Les maladies générales au cours desquelles on rencontre le plus souvent la méningite rachidienne sont la pneumonie, les maladies septiques et pyohémiques, l’infection puerpérale et, en général, les diverses affections qui donnent naissance aux méningites cérébrales aiguës.
Les agents des infections méningées spinales n’ont rien de spécial : ce sont les microbes déjà signalés dans les méningites cérébrales. La méningite tuberculeuse spinale accompagne très souvent la méningite tuberculeuse cérébrale.
Il y a d’ailleurs certaines formes particulières de méningite spinale tuberculeuse : ce sont les méningites spinales qui succèdent aux caries vertébrales et aux abcès péri-vertébraux d’origine tuberculeuse. Certaines de ces inflammations méningées spinales affectent quelquefois une forme aiguë.
La syphilis peut donner naissance à une méningo-myélite à évolution plus ou moins aiguë.
Les méningites spinales reconnaissent parfois une cause occasionnelle telle que le traumatisme, le froid, le surmenage. Ce sont là des causes suceptiblès, non de produire la méningite, mais de la préparer en faisant des méninges un lieu de moindre résistance particulièrement favorable à l’infection.
Les méningites spinales sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme et chez les jeunes sujets que chez les vieillards.
Anatomie pathologique. — Lorsque la méningite rachidienne accompagne la méningite cérébrale, la localisation des lésions est la môme. La piemère et l’arachnoïde sont à peu près seules intéressées’ La dure-mère ne participe pas à la maladie ou seulement à un faible degré. On trouve à la surface de la moelle un exsudât purulent, ou fibrino-purulent, accompagné de sérosité louche et floconneuse. Il y a parfois des fausses membranes fibrineuses.
Le pus prédomine d’ordinaire à la face postérieure de l’axe spinal. Cette particularité peut être attribuée au décubitus dorsal, qui amène l’accumulation de l’exsudât dans les régions déclives. La pie-mère et la dure-mère sont injectées.
La moelle participe secondairement au processus inflammatoire. Cette participation inflammatoire est même plus prononcée que celle du cerveau dans les méningites cérébrales, ce qui s’explique par l’union plus intime de la moelle et de sa gaine enveloppante et par la multiplicité des tractus conjonctifs qui assurent cette union. Les lésions sont d’ailleurs comparables à celles que l’on rencontre dans la substance cérébrale au cours des méningites
MALADIES DES MÉNINGES
aiguës, ce sont : la prolifération névroglique, la congestion et parfois des foyers de ramollissement ou d’hémorrhagie.
Lorsqu’il y a méningite cérébro-spinale, l’axe spinal est généralement altéré dans toute sa longueur, mais les lésions prédominent aux régions lombaires et dorsales. Lorsque la méningite spinale succède à une eschare, l’inflammation se propage peu à peu de bas en haut et est souvent limitée dans son extension. Nous avons déjà signalé la teinte spéciale que présente la duremère, le caractère sanieux, ichoreux de l’exsudât purulent et l’odeur putride qu’il répand.
La méningite qui survient au contact d’une lésion localisée du rachis, d’une carie vertébrale par exemple, se limite parfois à la dure-mère. L’inflammation atteint d’abord la face externe de cette membrane (pachyméningite externe), puis se propage à sa face interne (pachyméningite interne). Elle peut alors gagner la pie-mère. Parfois il se fait une suppuration dans le tissu cellulaire compris entre la colonne vertébrale et la dure-mère. Le foyer purulent décolle la dure-mère dans une étendue plus ou moins considérable (c’est la péripachyméningite purulente aiguë).
Dans les maladies aiguës de la moelle, l’inflammation se propage très souvent à la pie-mère. La leptoméningite accompagne la myélite. Il en résulte un processus pathologique complexe (méningo-myélite) dans lequel les symptômes médullaires prédominent.
Symptomatologie. — Lorsque la méningite spinale accompagne la méningite cérébrale, son expression clinique est ordinairement au second plan. Ce sont les symptômes cérébraux qui tiennent la plus grande place dans la scène morbide. Pourtant la participation des méninges spinales peut être reconnue.
La méningite spinale aiguë débute d’une façon variable. Parfois elle est précédée de prodromes vagues : malaise, courbature, douleurs dans les membres et le long de la colonne vertébrale. Puis surviennent les vives douleurs rachialgiques et la fièvre, qui marquent le début de la 'première période ou période d' excitation. Souvent au contraire le début est brusque : un grand frisson ouvre la scène et la température atteint d’emblée un degré élevé (39 à -40 degrés).
Les douleurs rachialgiques constituent un des symptômes les plus saillants de la maladie. Elles siègent dans toute l’étendue de la colonne vertébrale; elles sont spontanées; elles s’irradient dans les côtés du thorax (douleurs en ceinture) et dans les membres. La pression exercée sur le rachis et surtout les mouvements du tronc les réveillent et les exaspèrent.
Il se développe une raideur musculaire parfois très prononcée qui limite les mouvements du dos et qui, renversant la nuque et le tronc en arrière dans un véritable opisthotonos, peut simuler la raideur tétanique. A ces signes s’ajoutent une hyperesthésie cutanée souvent très marquée, des contractures des membres et des convulsions (tremblements, secousses musculaires).
L’hyperesthésie et l’hyperalgésie rendent douloureux le moindre attouchement ou pincement de la peau. La pression des masses musculaires est aussi très pénible et provoque les cris du malade.
Les réflexes cutanés et tendineux sont souvent abolis ou diminués, par suite sans doute des altérations des racines spinales. 11 existe des troubles des
MÉNINGITES SPINALES AIGUËS ET CHRONIQUES
sphincters : rétention ou incontinence de l’urine et des matières fécales. On a parfois noté aussi de l’inégalité pupillaire ou du myosis.
A la deuxième période ou période de dépression , on observe des paralysies, de la paraplégie en particulier et de l’anesthésie. La paraplégie n’est pas aussi complète que dans les myélites et elle survient toujours à titre de phénomène très tardif, après une période première d’excitation plus ou moins longue. Ces phénomènes paralytiques sont évidemment dus aux altérations profondes des racines médullaires. Lorsqu’il n’y a pas de méningite cérébrale concomitante, l’intelligence du malade est conservée et il n’y a pas de troubles cérébraux. La fièvre qui marque le début de la maladie persiste habituellement très élevée. Il survient finalement des troubles du pouls (ralentissement), de la respiration (accélération), qui marquent l’extension de la méningite au bulbe. L’asphyxie progressive est le mécanisme habituel de la mort.
Marche. — Durée. — Terminaison. — La durée de la maladie est très variable. Elle peut avoir une évolution suraiguë et emporter le malade en deux ou trois jours. Le plus souvent elle dure un ou deux septénaires; quelquefois, elle se prolonge plus longtemps encore et offre des rémissions suivies d’aggravation. La mort paraît fréquemment liée à l’atteinte des régions bulbaires. La guérison, pour être exceptionnelle, est cependant possible. Mais la maladie laisse souvent des traces persistantes (parésies, douleurs, etc.). Parfois elle fait place à un processus d’inflammation chronique, qui continue à évoluer ultérieurement.
Diagnostic. — La méningite spinale aiguë peut rester latente et passer tout à fait inaperçue pendant la vie. D’ordinaire pourtant l’ensemble des symptômes qu’elle réalise permet d’en faire le diagnostic.
La méningite spinale se distingue de la myélite aiguë par les douleurs rachialgiques eîpar les douleurs irradiées diverses qui précèdent les accidents paralytiques. De plus, les paralysies et l’anesthésie sont des phénomènes précoces et très accentués dans les myélites, tandis que ce sont au cours des méningites spinales des phénomènes tardifs, inconstants ou peu marqués. Enfin, dans les myélites, l’abolition des réflexes, les troubles de la miction et de la défécation sont plus fréquents et plus prononcés, et il y a beaucoup plus fréquemment des troubles trophiques.
La raideur dorsale entraînant l’opisthotonos pourra dans certains cas faire penser au tétanos. Mais il faudra noter en faveur de la méningite spinale l’absence de trismus, la rachialgie et les douleurs irradiées, l’existence d’une fièvre vive, l’invasion morbide et l’absence de crises tétaniques.
L 'hémorrhagie méningée rachidienne , qui donne naissance à des douleurs et à une raideur comparables à celles que déterminent les méningites, s’en distingue très bien cependant par l’absence de la fièvre, au moins au début de l’affection.
Le rhumatisme des muscles dorsaux se reconnaîtra à l’absence de l’hyperthermie, des troubles éloignés de la sensibilité, et des troubles vésicaux.
Pronostic. — Le pronostic de la méningite spinale aiguë est très grave; la mort est la terminaison habituelle de la maladie.
Il faut cependant tenir compte de la possibilité d’une guérison plus ou moins
MALADIES DES MÉNINGES
complète, ou d’une longue rémission ainsi que de la substitution du processus d’inflammation chronique au processus aigu.
Traitement. — Le traitement curatif des méningites spinales est aussi inefficace que celui des méningites cérébrales. On conseille habituellement l’application du froid (sacs de glace) ou les pointes de feu le long de la colonne vertébrale. On prescrit du calomel à titre de dérivatif intestinal. On fait prendre de l’iodure de potassium. Le traitement mixte intensif (iodure et mercure) sera appliqué avec persévérance si l’on soupçonne la nature syphilitique de l’affection. De toutes façons, on imposera le repos et l’immobilité et l’on mettra en œuvre les médications symptomatiques palliatives, antithermique, hypnotique, analgésique et antispasmodique.
MÉNINGITES SPINALES CHRONIQUES
Étiologie. — Anatomie pathologique. — La méningite spinale chronique peut être l’aboutissant de la méningite spinale aiguë. C’est là un fait rare, mais qui a cependant été observé à la suite de la méningite épidémique. Le plus ordinairement la méningite spinale est chronique d’emblée. Elle se développe très fréquemment à titre de lésion secondaire au cours de diverses maladies médullaires, ou à la suite des lésions du rachis et des organes voisins.
La méningite chronique accompagne les maladies chroniques de la moelle : les scléroses étendues, les myélites chroniques, l’ataxie locomotrice, etc. La méningite spinale chronique due aux altérations rachidiennes succède le plus souvent à la tuberculose vertébrale et quelquefois à la syphilis.
Lorsque la méningite succède à une lésion médullaire, c’est la pie-mère qui est affectée : on la trouve épaissie, injectée dans une étendue plus ou moins grande. L’arachnoïde participe à l’inflammation chronique qui peut d’ailleurs se propager à la dure-mère et entraîner ainsi une pachyméningite interne. Le processus inflammatoire peut aboutir à la production de fausses membranes, de cloisonnements de la cavité arachnoïdienne et même de symphyse entre l’axe spinal et sa gaine dure-mérienne. A ces lésions peuvent s’ajouter des calcifications partielles et aussi quelquefois des épanchements sanguins enkystés entre les fausses membranes, hématomes dure-mériens tout à fait comparables aux hématomes qui accompagnent la pachyméningite cérébrale chronique.
Lorsque la méningite succède aux altérations tuberculeuses de la colonne vertébrale, ce qui est très fréquent, on a affaire, au moins au début, à une pachyméningite externe. L’inflammation se propage souvent d’ailleurs à toute l'épaisseur de la dure-mère. Celle-ci se montre alors très épaissie et couverte en dehors d’une couche fibrino-purulente; elle présente aussi à sa face interne des fausses membranes plus ou moins épaisses et étendues. La pie-mère peut aussi être intéressée, et la moelle elle-même peut devenir consécutivement le siège d’une inflammation localisée. (Voir plus haut l’article Compression de
