TROUBLES VISUELS

J’étudierai dans ce chapitre les troubles visuels qu’on peut observer dans les névrites, ou plutôt dans les affections d’origine toxique, infectieuse ou autre, capables de donner naissance à des névrites.

Paralysie des muscles moteurs du globe de l’œil. — Dans la diphtérie il peut y avoir de la diplopie et du strabisme interne ou externe, simple ou double, généralement convergent dans ce cas, du ptosis. Remak, sur cent cas de paralysie post-diphtérique, a noté dix fois une paralysie du droit externe de l’un ou des deux yeux. 11 a constaté une fois la paralysie de l’oculo-moleur et de l’abducens de chaque côté chez un individu atteint d’une paralysie postdiphtérique généralisée avec symptômes ataxiformes. A l’autopsie, Mendel a trouvé des altérations dans les racines de l’oculo-moteur et dans celles de l’abducens. 11 y avait de plus, il est vrai, de l’hyperhémie et des hémorragies dans les noyaux de ces nerfs. Ces paralysies sont mobiles; elles peuvent frapper alternativement plusieurs muscles.

Dans la névrite alcoolique, sur vingt-six cas réunis par Thomsen, il y avait quatre fois de la paralysie du moteur externe, deux fois du ptosis. Dans trois autopsies de névrite alcoolique, Thomsen a constaté l’intégrité des centres nerveux et, entre autres altérations, une dégénération des nerfs moteurs oculaires.

L’ophtalmoplégie externe a été notée dans certaines formes d’alcoolisme et de diphtérie par Wernicke, Kowjewnikow, Thomsen. Mais, dans ces cas, généralement très graves et rapidement mortels, il existait des altérations organiques du plancher de l’aqueduc de Sylvius, des lésions désignées par

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Wernicke sous le nom de polioencéphalite supérieure aiguë ou subaiguë.

Mendel a signalé des cas d’ophtalmoplégie externe reconnaissant pour cause le froid et qu’il a rattachés à des lésions périphériques des nerfs.

Dans un cas de polynévrite infectieuse, Savage a observé une paralysie du droit externe de l’œil gauche.

En somme, les divers muscles moteurs du globe oculaire peuvent être paralysés dans les névrites périphériques, mais ils le sont beaucoup plus rarement que les muscles des membres.

Quant à l’ophtalmoplégie externe, elle semble tout à fait exceptionnelle dans cette affection et elle est due dans la grande majorité des cas à des lésions nucléaires.

Troubles de l’accommodation. — C’est surtout dans la diphtérie que ces troubles ont été signalés et ils y sont fréquents. C’est la paralysie des muscles de l’accommodation qui, de l’avis de tous les ophtalmologistes, est la cause de l’affaiblissement de la vue qu’on observe parfois à la suite de la diphtérie.

Les troubles de l’accommodation dans la diphtérie présentent ce double caractère d’atteindre simultanément les deux yeux et de ne pas être accompagnés de paralysie de l’iris, contrairement à ce que l’on voit dans les autres formes de paralysie de l'accommodation.

Troubles pupillaires. — La dilatation, le myosis, l’inégalité des pupilles ont été assez souvent notés dans les intoxications et dans les infections qui provoquent des névrites périphériques. Mais ce sont là des signes d’une importance secondaire. L’état des réflexes pupillaires présente, au contraire, un grand intérêt.

A l’état normal, comme on le sait, les pupilles se resserrent à la lumière et dans la vision à courte distance; ce phénomène est le résultat de deux réflexes distincts qu’on nomme le réflexe à la lumière et le réflexe de la convergence ou de l’accommodation. L’abolition du réflexe à la lumière coïncidant avec la conservation du réflexe de la convergence est le phénomène connu sous la dénomination de signe d’Argyll Robertson.

Une destruction des fdets nerveux du moteur oculaire commun se rendant à l’iris produirait nécessairement une abolition des deux réflexes, mais je ne sache pas que dans les névrites de cause interne ce symptôme ait été noté(1). Toutefois dans certains cas les réflexes pupillaires sont plus lents et plus paresseux qu’à l’état normal.

Le signe d’Argyll Robertson est considéré généralement comme dénotant l’existence d’une affection centrale, comme un phénomène lié le plus sauvent au tabes ou à la méningo-encéphalite diffuse et étranger à la symptomatologie de la névrite périphérique. Il est en effet difficile de concevoir qu’une altération locale des nerfs iriens puisse présenter une pareille systématisation.

On admet donc que le signe de Robertson est un caractère précieux au point de vue du diagnostic différentiel entre la névrite périphérique et le tabes.

Toutefois il y a lieu de faire à cet égard quelques réserves, si l’on s’en rapporte aux recherches d’Eperon. Cet auteur, dans un travail ayant pour titre : Sur quelques symptômes tabéliformes de l'amblyopie toxique, soutient

(‘) L’abolition des deux réflexes appartient, il est vrai, à la symptomatologie de la névrite syphilitique de la 5e paire: mais il s’agit là d’une affection spéciale que je ne traite pas dans cet article.

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que chez des individus intoxiqués par le tabac ou l’alcool et atteints d’amblyopie, il a constaté l’existence du signe d’Argyll Robertson. Ces malades, étant de plus sujets à des douleurs fulgurantes et leurs réflexes rotuliens étant affaiblis ou abolis, ressemblaient, à s’y méprendre, à des tabétiques. Éperon prévoit les objections qu’on peut lui opposer et y répond. Je ne puis mieux faire que de citer textuellement ses paroles : « Au lieu d’attribuer ce symptôme à une lésion spéciale, comme dans le tabes, ne pourrait-on pas l’expliquer très simplement par l’affection du nerf optique? Car enfin il est bien connu que, dans tous les cas d’amblyopie très prononcés, la réaction pupillaire à la lumière est au moins très paresseuse. A cela je répondrai : 1° que la présence du signe d’Argyll Robertson n’était dans aucun rapport avec le degré d’amblyopie chez les malades qui en étaient atteints. J’ai vu ce signe coexister avec une acuité de 0,6. Or il faut déjà un degré d’amblyopie très accusé, au moins 1/20, et surtout un rétrécissement marqué du champ visuel périphérique, qui fait invariablement défaut dans l’amblyopie toxique vraie, pour détruire la voie centripète du réflexe pupillaire; 2° que le signe en question a persisté après la disparition de l’amblyopie.

« On pourrait m’objecter encore que le diagnostic d’amblyopie toxique, dans ces cas, n’était pas parfaitement sûr et que j’ai eu peut-être affaire à des atrophies spinales commençantes. Il m’est facile de répondre à cette objection en disant que, sur onze malades en question, j’ai pu en suivre sept pendant plusieurs mois et même quelques années, et que j’ai constaté, chez ces sept malades, soit une guérison complète, soit une amélioration, soit un état stationnaire de l’amblyopie. Comme vous savez, ce n’est jamais le cas dans l’atrophie tabétique vraie, affection à marche rapide et surtout inexorable, qui ne s’arrête qu’à la cécité complète. »

En considérant comme acquis à la science les résultats des recherches d’Éperon, on peut encore discuter la question de savoir s’il s’agissait exclusivement en pareil cas de lésions périphériques, ou bien s’il n’y avait pas quelque altération des centres. Il n’en est pas moins vrai que les observations précédentes, si elles venaient à être confirmées par de nouveaux faits analogues, seraient d'un grand intérêt, car elles montreraient que le signe d’Argyll Robertson, associé à des symptômes tabétiformes (douleurs fulgurantes, signe de Westphal, signe de Romberg), n’est pas nécessairement lié au tabes et peut être sous la dépendance d’une affection relativement bénigne, généralement curable (1).

Lésions du nerf optique. — Je serais en droit, comme je l’ai déjà fait remarquer, de ne pas m’occuper des lésions du nerf optique, qui doit être considéré, à cause de sa structure, comme faisant partie du système nerveux central. On sait, en effet, que les fibres à myéline de ce nerf sont dépourvues de gaine de Schwann et d’étranglements annulaires, ainsi que les tubes nerveux à myéline de la substance blanche de la moelle et de l’encéphale.

Si dans le cours d’une névrite périphérique on constate l’existence d’altéra-

(') Parinaud, qui a examiné avec le plus grand soin les pupilles d’un grand nombre de malades alteints de paralysie alcoolique, a bien observé parfois de la faiblesse des réflexes pupillaires et de l’inégalité des pupilles, mais il n’a jamais constaté l’abolition complète du réflexe lumineux (communication orale).

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tions du nerf optique, au lieu de conclure que celles-ci peuvent être une manifestation de la névrite périphérique, on est en droit d’en induire que l’agent qui a provoqué des lésions des nerfs a en même temps frappé le système nerveux central.

Ces réserves faites, nous pensons qu’il n’est pas sans intérêt de mentionner les troubles du nerf optique qu’on observe parfois dans certaines affections capables de causer des névrites.

Le nerf optique est fréquemment atteint dans Y alcoolisme. Cette névrite, qui constitue une variété de la névrite rétro-bulbaire et que l’on connaît surtout grâce aux travaux de Nettleship, Samelsohn, Vossius, Uhthoff, présente des caractères cliniques qui permettent de la reconnaître.

Les troubles visuels que provoquent les lésions du nerf optique se développent lentement, insidieusement, et il est rare que l’amblyopie devienne très prononcée en l’espace de quelques jours (‘) ou de quelques semaines. Ils apparaissent dans la grande majorité des cas dans les deux yeux à la fois et les atteignent d’une façon absolument égale et symétrique.

Ils consistent essentiellement en un scotome central ayant la forme d’une ellipse dont le grand axe est horizontal. A moins de complications, le champ visuel n’est pas rétréci à la périphérie. Il s’agit d’un scotome relatif, appréciable surtout à un faible éclairage, sauf vers le centre, où il existe souvent un petit scotome absolu. Le vert et le rouge sont les premières couleurs qui cessent d’être perceptibles à ce niveau. Les malades ne se rendent guère compte de l’existence du scotome et c’est généralement l’examen périmétrique qui le met en évidence. Ce qui attire leur attention, c’est la diminution de leur acuité visuelle. La coexistence de l’amblyopie centrale et de l’intégrité des parties périphériques du champ visuel a pour conséquence que les malades voient plus distinctement à la demi-obscurité qu’au grand jour et que, tout en étant capables de se diriger, de s’orienter facilement et d’éviter, quand ils marchent, les obstacles qui se trouvent autour d’eux, ils ne distinguent pas bien les objets qui sont juste devant eux; c’est ainsi qu’ils n’aperçoivent parfois que comme dans un brouillard le visage d’une personne en face de laquelle ils se trouvent et qu’ils regardent fixement.

Dans les cas très graves l’affaiblissement de la vision est très prononcé et l’on a même cité des observations dans lesquelles il y aurait eu cécité complète; mais il n’est pas démontré qu’on ait eu affaire là à de l’amblyopie alcoolique pure sans complication.

A l’examen ophtalmoscopique on constate une décoloration blanchâtre des parties temporales de la papille.

Le pronostic est généralement favorable. Si les malades cessent de faire des excès alcooliques, les troubles visuels disparaissent ordinairement d’une façon complète quand le scotome n’est pas absolu et que l’affection est de date récente ; quand il n’en est pas ainsi, ces troubles s’atténuent tout au moins à la longue.

En résumé, scotome central, relatif au début à la perception des rayons verts et des rayons rouges, intégrité habituelle de toute la partie périphérique du

(') Parinaud a observé des cas où l’amblyopie s’est développée rapidement, en 24 ou 48 heures (communication orale).

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champ visuel, affaiblissement de la vision généralement peu prononcé, pouvant dans des cas graves devenir assez profond, mais n’aboutissant guère à la cécité complète, bilatéralité et symétrie des troubles visuels, enfin décoloration blanchâtre des parties temporales de la papille, tels sont les caractères fondamentaux de la névrite rétro-bulbaire alcoolique. La bilatéralité et la symétrie distinguent la névrite rétro-bulbaire alcoolique de la névrite rétro-bulbaire ordinaire.

On admet généralement depuis les travaux de Samelsohn et d’Uhthofifque la névrite optique alcoolique est indépendante de toute altération des centres cellulaires d’où proviennent les fibres nerveuses. Parinaud (communication orale) est d’un avis contraire, et il se fonde, pour admettre l’intervention des centres, sur la nature systématique de l’affection, qui, comme nous venons de le dire, est bilatérale et symétrique, n’intéresse que les fibres du nerf optique présidant à la vision centrale et atteint également et simultanément les deux yeux ; il se fonde encore sur l’existence de la dyschromatopsie, qui, selon lui, implique toujours l'intervention des centres nerveux. Ce sont là des caractères qui semblent à Parinaud incompatibles avec l’hypothèse d’une lésion localisée primitivement sur le tronc du nerf optique, et si l’on se rappelle les considérations que nous avons fait valoir en faveur de la nature centrale de quelques névrites, périphériques en apparence, on ne s’étonnera pas de nous voir trouver cette opinion parfaitement juste. Parinaud, à l’appui de sa manière de voir, fait encore remarquer que l’amblyopie alcoolique est accompagnée le plus souvent de troubles mentaux, ce qui montre bien qu’en pareil cas le système nerveuxcentral est atteint.

Dans le saturnisme on observe parfois une névrite optique double avec congestion de la papille.

Dans d’autres cas, avec des troubles visuels très prononcés, il n’existe aucune modification de la papille, à l’ophtalmoscope.

Les troubles de la vision consistent en une amaurose double ou en une amblyopie considérable avec rétrécissement du champ visuel.

Ils se développent dans certains cas lentement, insidieusement ; c’est alors généralement qu’on peut constater l’existence de la névrite optique.

L’amaurose peut se développer brusquement et la cécité peut devenir complète en quelques heures; dans ces conditions les symptômes ophtalmoscopiques font le plus souvent défaut et on observe en même temps d’autres accidents nerveux graves (troubles cérébraux, accès épileptiformes). Il est très probable que cette forme d’amâurose est sous la dépendance de l’urémie.

Le pronostic est toujours grave; mais l’amblyopie et l’amaurose sans symptômes . ophtalmoscopiques comportent un pronostic plus favorable que la névrite optique.

Dans la . diphtérie Bouchut aurait constaté parfois une neuro-rétinite avec anémie rétinienne, infiltration séreuse et atrophie papillaire.

Les assertions de Bouchut n’ont pas été admises, il est vrai, par les ophtalmologistes qui ont cherché à les contrôler. D’après Magne on observerait tout au plus, dans certains [cas, de la congestion du fond de l’œil, mais jamais de névro-rétinite.

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