QUATRIÈME PARTIE
MALADIES DU MÉDJASTIN
ADÉNOPATHIES ET TUMEURS DU MÉDIASTIN
Le médiastin, cavité limitée en avant par le sternum, en arrière par la -colonne vertébrale, et latéralement par les feuillets l’éfléchis des deux plèvres, renferme des organes d’une importance capitale : le cœur et les gros vaisseaux, la trachée et les bronches, l’œsophage et les nerfs sympathique, pneumogastrique, récurrent, phrénique, ainsi que les rameaux qui émanent de ces nerfs pour se rendre aux divers organes contenus dans la cavité médiastine. Toutes ces parties sont contenues dans une masse cellulo-graisseuse très riche en ganglions lymphatiques.
La pathologie de la plupart de ces organes est exposée dans d’autres chapitres de ce livre; les affections du cœur et du péricarde, de l’aorte, de l’œsojdiage, de la trachée et des bronches, font l’objet d’études spéciales.
Les inflammations du tissu cellulaire du médiastin sont suppuratives ou fibreuses. Les abcès, simples ou tuberculeux, se développent primitivement dans le médiastin, ce qui est rare en dehors du traumatisme, ou ils proviennent ■du cou, d’une carie de la colonne vertébrale, du sternum ou des côtes. Ces abcès sont du ressort de la chirurgie. Les inflammations fibreuses du tissu cellulaire sont habituellement consécutives aux péricardites chroniques ; elles accompagnent la symphyse cardiaque; aussi la médiastino-péricardite chronique fibreuse est-elle étudiée avec les affections du péricarde.
Nous ne nous occuperons donc, dans les pages qui suivent, que des adénopathies et des tumeurs du médiastin Dans cette description, nous allons iréunir des états morbides de nature fort différente ; mais ces états que la pathologie sépare, la clinique les offre au médecin sous un même aspect; le syndrome de la compression des organes du médiastin est commun à presque 'tous, ce qui permet de les décrire dans un même chapitre.
Historique. — I. Dans l’histoire des adénopathies et tumeurs du médiastin, c’est la tuberculose des ganglions bronchiques ou phtisie bronchique qui a été tout d’abord reconnue et étudiée.
Le premier travail d’ensem'ble sur ce sujet est dû à Gédéon Leblond, quij en 1824, fit paraître une thèse intitulée : Sur une espèce de phtisie particidière aux enfants {'■). Les grandes lignes de la phtisie bronchique sont indiquées -dans ce mémoire. Deux ans après, en 1820, Becker, qui n’avait pas connais-
se) Thèsd de Paris, 182i.
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sauce (lu travail (.le Lel)loncl, éerit sur le même sujet une monographie surtout remarqualjle par l’étendue des recherches historiques (*). Il rappelle qu’avant lui, Malpighi, Morton, Portai, Lenhosseck, Broussais, avaient avancé que la tuberculose pulmonaire consistait dans une altération particulière des ganglions, opinion aujourd’hui ahondonnée, les recherches modernes ayant montré qu’il n’existe pas de glandes lymphatiques au sein du poumon dans les points qu’occupent ordinairement les tubercules.
Laënnec et Andral reproduisent, à peu de chose près, la description de Leblond.
En 1854, IL Ley publie différents articles ?,\\yV inspiration rauque des enfants et ses rapports avec un étal morbide des ganglions thoraciques et cervicaux
En 1840, Rilliet et Barthez font connaître, dans les ylrchives de médecine, leurs premières recherches sur l’anatomie pathologique de la phtisie bronchique, et plus tard, dans leur célèbre Traité clinique et pratique des maladies de Venfance, ils en donnent une description magistrale (ÿ).
En 1874, M. Lereboullet montre la fréquence de la tuberculose des ganglions bronchiques chez l’adulte, et précise le nMc qu’elle joue dans le tableau clinique de la phtisie pulmonaire commençante (‘).
IL Mais la tuberculose des ganglions bronchiques n’est pas la seule forme d’adénopathie qu’on puisse observer; c’est ce que montrèrent les travaux importants de Noël Guéneau de Mussy et de son élève Baréty ("). Depuis les recherches de ces auteurs, on décrit sous le nom d' adénopathie trachéo-bronchique tous les états morbides des ganglions du médiastin, de quelque nature qu’ils soient.
Cependant certains auteurs, IM. Cadet de Gassicourt entre autres, ont nié la possibilité de reconnaître, au lit du malade, les adénopathies simples. M. .Jules Simon a eu le mérite de montrer, dans ses remarquables leçons, que non seulement l’adénopathie simple pouvait être reconnue, mais encore qu’elle jouait un rêde considérable dans la pathologie infantile. M. Grancher a adopté cette opinion dans une intéressante leçon (*).
III. Pendant ([ue l’histoire des lymphadénites trachéo-bronchiques s’édifie, celle des tumeurs du médiastin se constitue aussi peu à peu. En 18 45, IL Gintrac décrit les signes de compression intra-thoracique, et son travail attire l’atten tion sur les diverses lésions qui peuvent engendrer ces signes. EnM875, il n’existait encore sur les tumeurs du médiastin que des travaux disséminés, quand M. Bendu les réunit dans une remarquable revue ('). Plus tard, dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, IM. Dieulafoy traçait à nouveau un excellent tableau d’ensemble des signes de compression du médiastin. Enfin, des recherches anatomiques récentes ont montré que les tumeurs primitives vraies du médiastin se développent aux dépens, soit des ganglions lymphatiques, soit du thymus ou de ses débris atrophicjues.
(') De (jtandiüis tiwraris h/inphaticis nique tin/ino S}ierimen pathotogicum, Rcrolini, 1820.
(-) London medical Gazelle cl, Gaz. iiicd., I8." t.
(^) Voyez la ('‘ditioii, revue par .V. Saxxé. I. III, p. lOaÜ.
(■‘) Recherches cliniques sur radéiiopalhie Irachéo-Iirouchicpic, 1874.
(h De radéiiopalhie Irachéo-hronchi([ue ; Thèse de Paris, 1875.
Cd E(?s adéiiopalhies trachéodironchiipies ; Leçons rerueitlies par Le Gendue.
(h Des tumeurs malignes du médiasliii; Arch. de méd., 1875, t. II, ji. 447 cl 715.
MALADIES DU MÉDIASTIN.
ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES ADÉNOPATHIES ET TUMEURS DU MÉDIASTIN
Anatomie normale des ganglions du médiasiin. — Avant d’enlrer dans celte étude, il est bon d'exposer, en quelques mots, l’anatomie normale des ganglions lymphatiques. Nous prendrons pour nous guider les recherches de Baréty.
Rappelons d’abord que les ganglions cervicaux profonds forment deux chaînes, l’ime qui est en avant, l’autre en arrière, du faisceau vasculo-nerveux du cou; ces deux chaînes pénètrent dans le thorax, et se rejoignent pour former une anse qui se comporte comme le nerf récurrent : à droite, elle embrasse l’artère sous-clavière droite; à gauche, la crosse de l’aoiie.
Ces deux anses ganglionnaires reçoivent chacune les chaînes ganglionnaires pariétales et viscérales du médiastin. Par leur partie postérieure, elles reçoivent la chaîne œsophago-aorlique ; par leur partie antérieure, la chaîne qui suit la mammaire interne et celle qui suit la sous-clavière; par leur partie moyenne, elles se continuent avec les ganglions péritrachéo-bronchiques.
Ce sont les ganglions 'péritrachéo-bronchiques qui nous intéressent le plus, en raison de leurs affluents bronchiques et pulmonaires et de leurs connexions avec les organes importants du médiastin. On peut les diviser en quatre groupes ;
1“ Le groupe juxla-trachéal droit (groupe prétrachéo-bronchique droit de Baréty) est situé sur le côté droit de la trachée, dans l’angle formé par la trachée et la bronche droite. Ce groupe est beaucoup plus considérable que le groupe symétrique du côté gauche; il est en rapport : en avant, avec la veine cave supérieure et la crosse aortique; en arrière, avec le pneumogastrique; à droite, avec le lobe supérieur du poumon droit; à gauche, avec la trachée; en bas, avec la bronche droite, la grande veine azygos, et la branche droite de l’artère pulmonaire; en haut, avec l’artère sous-clavière enlacée par le nerf récurrent.
2“ Le groupe juxta-trachéal gauche (groupe prélrachéo-bronchique gauche de Baréty), moins important que le premier, est situé dans l'angle formé par la trachée et la bronche gauche. B est en rapport : en bas, avec l’artère pulmonaire et la bronche gauche; en haut, avec l’aorte enlacée par le nerf récurrent gauche.
0“ Le groupe intertrachéo-bronchique, situé dans l’angle inférieur qui résulte de la bifurcation de la trachée, est formé de ganglions beauconp plus nombreux sous la bronche droite. Il est en rapport ; en haut, avec les bronches; en bas, avec les veines pulmonaires; en arrière, avec un réseau nerveux qui unit les plexus pulmonaires avec les nerfs pneumogastriques, l’œsophage, l’aorte, la veine azygos et le bord postérieur des deux poumons.
4“ Le groupe péribronchique est formé par les ganglions situés autour des bronches et de leurs ramifications, au niveau du hile et dans l’intérieur du poumon. Les bronches sont accompagnées de ganglions jusqu’à la ¥ division inclusivement (Cruveilhier).
Tous ces amas sont groupés autour de l’extrémité inférieure de la trachée,
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or celle-ci correspond en arrière an corps de la vertèbre dorsale, en avant à l’nnion de la poignée du sternum avec le corps de cet os. C’est dans ces
I'ki. 1. — Disposilioii et rapports des gnngliniis lraelién-l)i-oiichi(pies (figure dessinée pur N. Huilé et einpriinléc uu tome IV de lu Clinique médienle de N. Guéiicau de Mussy).
