Groupe ganglionnaire Juxta-lrachéai droil

2â. Groii|ie ganglionnaire juxla-lrachéal gauche. 2t-2.5. Groupes interl)ronchi([ues droils et gauches,

2(ï. Groupe interlrachéo-hroricliique.

régions tpie la percussion décèlera une diminution du son normal en cas de tnmél'action ganglionnaire.

Tous les groupes que nous venons d'indiquer communiquent largement entre eux; ils reçoivent les lymphatiques du cou, du thorax et des organes

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qu’il renferme, en particulier ceux de la trachée, des bronches, du poumon et des plèvi’es. Aussi leurs états morbides sont-ils le plus souvent la conséquence d’affections des voies respiratoires de même nature (adénopathies similaires de Parrot).

On a remarqué que, lorsque les ganglions du médiastin sont malades, souvent les ganglions sus-claviculaires le sont aussi. Cette adénopathie sus-claviculaire, facile à constater, a une grande importance pour le diagnostic; elle vient souvent trahir à la surface une lésion profonde jusque-là obscure. On s’est demandé par quel mécanisme les ganglions superficiels pouvaient être influencés par des affections des parties profondes. Richet croit que c’est par l’intermédiaire de la plèvre malade. Mais Baréty donne une autre explication ; derrière l’articulation sterno-claviculaire se trouve un groupe ganglionnaire volumineux formé par le confluent de la chaîne cervicale située en avant du faisceau vasculo-nerveux, de la chaîne mammaire interne et de la chaîne trachéo-bronchique ; or ce confluent rétro-sterno-claviculaire commnnique largement avec les ganglions sus-claviculaires.

I. Lymphadénites trachéo-bronchiques simples. — Les causes qui peuvent les engendrer sont toutes les inflammations aiguës ou chroniques des organes dont les lymphatiques aboutissent aux ganglions trachéo-bronchiques. Au premier rang, il faut citer les inflammations non tuberculeuses des bronches ou du poumon. On les observe à la suite des bronchites aiguës (simple, capillaire), de la broncho-pneumonie, de la diphthérie, de la pneumonie (*), de la pleurésie, de la bronchite, de la dothiénentérie; elles accompagnent les bronchites chroniques, particulièrement celles qui sont la conséquence de la coqueluche, de la rougeole, du lyniph alisme.

N. Guéneau de Mussy et Peter ont montré en outre que les lésions de la muqueuse naso-pharyngée peuvent retentir sur les ganglions trachéo-bronchiques qui communiquent avec les ganglions profonds du cou; en particulier l’angine glanduleuse se compliquerait souvent d’adénopathie, quelquefois simple, quelquefois tuberculeuse. Des faits analogues ont été observés à la suite de l’érysipèle de la face.

Les ganglions enflammés sont augmentés de volume; ils peuvent atteindre les dimensions d’une grosse dragée. Au dél>ut, la congestion leur donne une teinte rouge plus ou moins foncée qui peut aller jusqu’à la teinte hépatique (Cornil et Ranvier): et ils ont une mollesse qui est due à l’oedème inflammatoire. Plus tard, ils deviennent pâles et durs; et si le processus a une longue durée, ils subissent la transformation scléreuse complète. La lymphadénite aiguë arrive quelquefois à suppuration : les abcès simples se comportent comme les abcès tuberculeux que nous allons étudier.

Avec M. Nanu, nous avons pratiqué l’examen bactériologique des ganglions du médiastin chez des nouveau-nés atteints d’affections diverses; dans un cas de broncho-pneumonie pseudo-lobaire, nous y avons découvert le pneumobacille de Friedlânder; nous avons isolé le pneumocoque dans deux cas, le premier de broncho-pneumonie pseudo-lobaire, le second de tuberculose avec

(’) W. Carr-vsco, Étiiilc sur l’adénopathie Irachéo-bronchiquc de la pneumonie; Thèse de Paris, 18!I0.

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broncho-pneumonie; enfin, dans un cas de diarrhée verte acide, nous avons Irouvé le streptocO(jue{').

IL Tuberculose des ganglions bronchiques. — La tuberculose des ganglions bronchiques existe presque constamment dans la phtisie pulmonaire commune. Mais elle peut frapper d’une manière prépondéranle, sinon exclusive, les ganglions bronchiques; c’est ce qu’on a appelé la phtisie bronchirjue, affection propre au jeune âge.

Elle peut même s’observer à l’état isolé, sans tubereules des poumons, contrairement à l’opinion soutenue par Parrot. Cet auteur avait cherché à établir comme loi que la tuberculose d’un groupe de ganglions lymphatiques est toujours consécutive à la tuberculose du viscère correspondant (adénopalhie similaire). i\Iais on connaît aujourd’hui des faits qui infirment la loi de Parrot; les ganglions du médiastin ont été trouvés tuberculeux par divers auteurs, par Oueyrat, Aviraguet et Paseal en particulier, alors qu’il n’existait aucune altération bacillaire de l’appareil broncho-pulmonaire. Ceci ne doit pas nous surprendre; l’expérimentation a prouvé que le bacille peut Iraverser une muqueuse et pénétrer dans les lymphatiques sans laisser au niveau de la porte d’entrée une trace de son passage sous forme de lésion tuberculeuse.

La tuberculose peut frapper les divers groupes de ganglions que nous avons étudiés. Ces organes augmentent de volume, adhèrent les uns aux autres, se fusionnent, et arrivent ainsi à former une grosse masse irrégulière et bosselée. Si on les sectionne, on y trouve les diverses lésions (pii caraetérisent la tuberculose; dans les phases initiales, des granulations grises et des tubercules caséeux semés dans un parenchyme très congestionné; plus tard, toute la substance du ganglion est transformée en une matière caséeuse, jaunâtre et uniforme. Cette masse s’entoure souvent d’une coque fibreuse épaisse et résistante (kyste purulent); quelquefois elle s’infiltre de sels calcaires, ce qui est eonsidéré comme un processus de guérison.

Les ganglions bronchiques tuberculeux peuvent engendrer diverses sortes d’aecidents. Les accidents dus à la compression des organes du médiastin sont les plus fréquents : les amas de ganglions tuberculeux peuvent déformer les bronches, rétrécir les gros vaisseaux, comprimer les nerfs pneumogastriijues.

Puis vient la rupture d’un abcès ganglionnaire dans une des cavités voisines. Lorsque cette rupture s’est opérée, la cavité se vide et il en résulte une caverne ganglionnaire. C’est surtout dans la trachée et les bronches que ces cavernes s’ouvrent habituellement; suivant Rilliet et Barthez, les fustules ganglio-bronchi(jues sont plus fréquentes à droite qu’à gauche. La perforation se fait par un mécanisme étudié par Tiedemann, Zencker, Chiari, Déjerine, Recklinghausen et Eternod : le ganglion malade adhère à la paroi trachéale ou bronchique, attire à lui et déprime la muqueuse en produisant ce qu’on a appelé un diverticule de traction-, puis il se vide par ce diverticule ulcéré. C’est encore par ee mécanisme (jue les abcès ganglionnaires peuvent s’ouvrir dans l’œsophage, dans l’artère pulmonaire (ce qui détermine une hémoptysie foudroyante), dans la plèvre (ee qui peut déterminer un pneumothorax), et dans le péricarde.

9) M.vufan ('I Nanli, Recliorchcs liactériologiques sur les cadavres des nouveau-nés Ilevue mensuelle des maladies de l'enfance, 1892, j). 501.

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Enfin la lubercnlose prédominante des ganglions bronchiques peut infecter secondairement le poumon. La propagation peut se faire de diverses manières. D’abord par conlignïté; le ganglion tuberculeux irrite la plèvre, dont les feuillets deviennent adhérents; la tul)ercnlose envahit le poumon, et il en résnlte une masse caséeuse ganglio-pulmonaire qui peut s’ouvrir dans les bronches et laisser à sa place une caverne mixte, à la fois ganglionnaire et pulmonaire. En second lieu, la propagation peut se faire par la voie lymphatique : le foyer pulmonaire peut alors être assez distant du foyer ganglionnaire; mais alors on trouve souvent une traînée de lymphangite tuberculeuse qui les unit. En dernier lieu, l’infection du poumon peut résulter de l'etfraction et de la rupture du ganglion dans le parenchyme.

Parmi les adénopathies plus rares, nous signalerons : V adénopathie syphilitique, ({ni est étudiée avec la sy{diilis des bronches et du poumon, et la lyrnphadénite chronique anthracosique. A propos de cette dernière, nous avons déjà dit, en étudiant les pneumokonioses, que les ganglions bi’onchiques offrent ordinairement une teinte noire (jui va en augmentant avec les progrès de l’àge et qui est due à des grains de charbon auxquels sont associés généralement des grains de silice. Il s’agit là d’un état presque physiologique. Cependant, dans certains cas, les ganglions antliracosiques peuvent s’enflammer et s'entourer d’une zone de péri-adénite. Alors leur volume augmente et il peut se produire des accidents de compression. M. Éternod décrit aussi comme un accident de l’anthracose, le ramollissement, la su]î}iuration et la perforation; mais il s'agit là sans doute d'accidents liés à des infections secondaires. Signalons enfin Vinfiltration gypseuse des ganglions chez les ouvriers stuccateurs, décrite par A. Robin et dont nous avons déjà parlé.

Toutes les lym{:)hadénites peuvent à un moment donné se com{iliquer de gangrène ganglionnaire.

III. Tumeurs ganglionnaires (‘). — Les tumeurs des ganglions dn médiastin sont presque toujours malignes. Elles sont primitives ou secondaires.

Secondaires, elles résultent de l’envahissement dn système lymphatique par un sarcome ou un carcinome é|iilhélial, du poumon le {ilus souvent, qnehpiefois de l’œsophage, du sein, de la paroi thoracique, de l’estomac, etc.

Les tumeurs primitives des ganglions du médiastin sont des lymphosarcomes ou des lymphadénomes. Ce sont des tumeurs d'as])ect encéphaloïde, riches en sue, contenant parfois des dilatations vasculaires ou des foyers hémorrhagiques; elles {peuvent se dévelo}iper dans tons les groupes ganglionnaires et comprimer ou détruire les divers organes dn médiastin; mais le {ilus souvent les lymphadénomes se voient au niveau des ganglions bronchiques du hile, sous l'aspect d'une masse lardacée ayant la forme d’nn cône dont la base est an hile, dont le sommet situé en plein tissu {mlmonaire regarde la périphérie, et dont l’axe est représenté par la grosse bronche (fig. o7). Ce néoplasme dn hile en forme de cône a été regardé par erreur comme un carcinome é{iithélial du poumon; en réalité, il s’agit là d'une tumeur ganglionnaire.

(‘) IIoüART Amory IIare, The palhologj-, clinical hislory and diagnosis of affections of Ihc inediaslinum, Philadelphie, 188U.

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A côté de CCS néoplasmes, il faut ciler les hyperlropliies ganglionnaires de la leucémie et de la pseudo-leiicétnie (maladie de Hodghin, adénie de Trousseau). Quelques auteurs les assimileut aux tumeurs précédentes, et réunissent sous le nom do diathèse lymphogène toutes les tumeurs malignes primitives des ganglions lymphatiques, qu’elles soient ou nf>n localisées dans nue région comme le médiastin, qu’elles s’accompagnent ou non de leucocythémie. Mais

Fiü. ôl. — I.yniiili,'i(l(''iiom(.' des gniiglioas du hile du poumon. (D'après une idiolographie.)

c’est une idée qui est repoussée par quelques auteurs, en particulier par M. Bard(').

IV. Tumeurs non ganglionnaires du médiastin. — On doit diviser les tumeurs non ganglionnaires du médiastin en tumeurs vraies, tumeurs parasitaires et tumeurs anévrysmales.

a) Tumeurs vraies. — Les néoplasmes non ganglionnaires qu'on peut observer dans le médiastin sont primilits ou secondaires.

Les néoplasmes secondaires sont le fait de l’extension par contiguïté ou par métastase de diverses tumeurs. Celles du poumon, de la plèvre, de la colonne vertébrale, du sternum, des côtes, du sein, du corps thyroïile, surtout le cancer de ro’sopha.fie, peuvent se propager par contiguïté au tissu cellulaire du médiastin. Les tumeurs nées dans des régions éloignées peuveni aussi, en se propageani par métaslase, donner naissance à des productions néoplasiques.

(') Manuel d'anal, palli., j). 85 et p. 250.

I-) EKiuLLii, Tliyiiius oL Luincurs malignes du médiastin antéricui': Arcli. qén. de mcd., IKIM), I. Il, p. Oil.

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quoique cela soit beaucoup plus rare. Ces néoplasmes secondaires reproduisent toujours le type histologique de la tumeur primitive (tumeurs conjonctives ou épithéliales). Une fois déposés dans le tissu cellulaire du médiastin, les éléments néoplasi(iues s’y développent comme ceux des tumeurs primitives.

Les néoplasmes primitifs du médiastin ont été, dans ces dernières années, l’objet de travaux intéressants. Il a été établi, particulièrement par M. Letulle, qu'ils naissent presque toujours aux dépens du thymus ou de ses débris atrophiques. Ils se développent en effet habituellement dans la loge thymique, c’est-à-dire dans une région limitée en bas parla face antérieure du péricarde, en arrière par les vaisseaux de la base du cœur et la trachée, en haut par la base du cou, en avant par le sternum et ses cartilages costaux satellites, sur les côtés par les bords antérieurs des poumons. Ce sont des tumeurs malio-nes ou des tumeurs bénignes.

Les tumeurs malignes forment des masses blanchâtres, molles ou dures, plus ou moins vasculaires, qui, après avoir rempli la loge thymique, refoulent et envahissent les organes qui la limitent, envoient dans tous les sens des prolongements qui s’inhltrent entre les vaisseaux et les nei-fs, enserrent, compriment et détruisent les diverses parties contenues dans le médiastin. Fait remarquable, les artères échappent à l’envahissement, tandis que les veines se laissent facilement atteindre. Ces néoplasmes peuvent même se généraliser par les lymphatiques ou les veines, et donner naissance à des noyaux secondaires dans le foie, les reins, les poumons, les os du crâne. Au point de vue histologique, ce sont des lymphadénomes, des lymphosarcomes, des fdjrosarcomes, des endothéliomes d'origine vasculaire (Afanassiew), des carcinomes épithéliaux (Letulle). Si l’on songe que le thymus est essentiellement formé de lobes de tissu lympho'ide, au milieu desquels on trouve des amas épithéliaux probablement d’origine endodermique, on s’exphhjue aisément qu’il puisse donner naissance à ces diverses variétés de tumeurs. C'est peut-être à l’évolution et à l’involution si spéciales de cet organe qu’on doit rapporter la grande fréquence de ses dégénérescences néoplasiques (Letulle).

Nous ferons ici une remarque qui s’applique aussi bien aux tumeurs malignes ganglionnaires qu’aux néoplasmes du thymus : c’est que les cancers du médiastin frappent souvent des sujets jeunes.

Parmi les tumeurs béniyne:s, on a cité le fdjrome et le lipome-, mais les plus intéressantes sont les kystes dermoïdes.

Les kystes dermo'ides du médiastin ne sont pas très rares; j’ai pu en réunir P2 observations à propos d'un fait que j’ai observé moi-même (*). Ils siègent toujours dans la loge thymique, peuvent acquérir les dimensions d’une tête de fœtus, et renferment de la matière sébacée, des poils, quelquefois des os et des cartilages. Ils n’arrivent que rarement à comprimer les organes du médiastin. Ils peuvent cependant se rompre dans les bronches, et donner heu à un phénomène caractéristique : l’expectoration de poils. Leur siège, presque toujours le même, indique que leur développement dépend d'une disposition embiyologique spéciale. On ne peut les faire naître directement du thymus, puisqu’il est admis aujourd’hui, même par Ilis, qui avait soutenu d’abord

(') A. -B. M.vrfan, Kyste dermoïde (tu médiastin antérieur; Gaz. hebd. de mcd. et de dur., août 18U1, liutl. de la Soc. anat., juillet 1891.

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l’opinion contraire, que les amas épithéliaux du thymus sont d’origine endodermique et non ectodermique. Ils résultent probablement d’un enclavement de l’ectoderme qui se produit au niveau de la dernière rainure branchiale, en face de la portion endodermique qui est le rudiment du thymus. Ces kystes, primitivement cervicaux, descendent ensuite avec le thymus et le cœur (qui au début de la vie fœtale sont aussi situés dans le cou), jusque dans la portion supérieure du médiastin antérieur.

b) Tumeurs parasitaires. — Ce groupe ne renferme que les kystes hydatiques du médiastin, dont l’histoire est très obscure et dont on ne connaît guère que quatre cas (').

c) Tumeurs anévrysmales. — Au point de vue clinique,' l’anévrysme de l’aorte doit être considéré comme une tumeur du médiastin, parce que souvent son expression symptomatique est réduite à celle de la compression des organes du médiastin.