SYMPTOMES COMMUNS A TOUTES UES ADÉNOPATHIES ET TUMEURS DU MÉDIASTIN

Au début, le tableau clinique des affections du médiastin est souvent obscur; mais, à mesure que la maladie se confirme, apparaissent des symptômes dont la signification est plus précise. On peut les grouper sous deux chefs : 1" symptômes rationnels résultant de la compression des organes du médiaslin; symptômes révélés par l’examen physique.

I. Symptômes résultant de la compression des organes du médiastin.

a) Compression des veines. — La compression peut porter sur la veine cave supérieure, les troncs brachio-céphaliques veineux, la grande veine azygos et les veines pulmonaires. Elle peut entraîner une oblitération complète ou incomplète, ou une thrombose. L’oblitération des veines peut encore être réalisée, lorsqu’un néoplasme les envahit, par une phlébite cancéreuse végétante.

« Quand la veine cave supérieure est comprimée, l’arrivée du sang par cette voie dans l’oreillette droite est difficile ou impossible ; il en résulte une stase sanguine dans tons les départements qui déversent leur sang dans les affluents de la veine cave supérieure, c’est-à-dire dans la tête, dans les membres supérieurs et dans la partie supérieure du thorax. A la suite de cette stase sanguine on voit apparaître la dilatation des veinules sous-cutanées qui normalement sont à peine apparentes; des réseaux bleuâtres se montrent sur le thorax, sur les épaules, sur les bras, etc.; les veines jugulaires sont dilatées. Cette stase veineuse est suivie de la formation d’une circulation collatérale ou complémentaire, c’est-à-dire que le sang, qui régulièrement se déverse dans l’oreillette droite par la veine cave supérieure, suit maintenant une voie détournée, et cherche à atteindre le même but par la veine cave inférieure. Cette voie détournée, le sang la traverse au moyen des anastomoses profondes et superficielles qui relient le système cave supérieur au système cave inférieur, et qui, pour le besoin actuel, prennent un volume 3, 4, 10 fois plus considérable.

(’) Riciiteiî, .Journ. de chir., 1827, t. I. — Alibert, .Jonrn. hehd. de Paris, 1828, t. II. — ■ SiJiox, Jauni, des connaissances rnédicorhir., 1810. — D. Mollière, Soc. des sciences médic. de Lyon, 1870, jj. 27.

MALADIES DU AIÉDIASTIN.

Ces anasloiiioses sont la grande et la petite veine azygos, les veines intercostale, mammaire, interne, épigastrique, sous-cutanée abdominale, circonflexe iliaque. C’est grâce à ces voies détournées que le sang du système cave supérieur cherche à se déverser dans le système cave inférieur pour remonter dans l’oreillette droite. Il s’ensuit que, dans ces cas anormaux, le courant du sang se fait de haut en bas dans les veines cutanées du thorax et de l’abdomen, et il est facile de se convaincre du sens du courant, en refoulant le sang d’un segment veineux dilaté et en supprimant alternativement la compression à l’extrémité supérieure ou à l’extrémité inférieure du segment exsangue. Si la grande veine azygos participe à la compression, le rétablissement de la circulation a lieu seulement par la veine cave inférieure; dans le cas contraire, le système azygos, qui se déverse dans la veine cave supérieure, prend sa part au rétablissement de la circulation. En résumé, la stase sanguine dans les vaisseaux veineux, la situation topographique de ces réseaux et la direction du courant sanguin, forment par leur réunion un indice précieux qui permet de remonter à l’origine du mal, c’est-à-dire à l’obstacle de la circulation dans le médiastin. »

« Quand la circulation collatérale est suffisante, les troubles sont peu marqués; dans le cas contraire, on voit apparaître ï œdème des mains et de la face, les lèvres sont violacées et les yeux injectés, le malade éprouve des vertiges, des épistaxis, de la céphalalgie (Rilliet et Barthez ont même cité des faits d’hémorrhagie méningée) ; en un mot, les signes de la congestion céphalique par stase veineuse. » (Dieulafoy.)

En résumé, développement de la circulation collatérale, œdème et cyanose de la tète, du cou et des mains, tels sont les principaux signes dont l’association doit faire penser à une compi’ession de la veine cave supérieure

Les veines pulmonaires peuvent aussi être comprimées; il en résulte de la congestion passive du poumon qui s’accompagne souvent d’hydrothorax. L’hydrothorax se produit plus facilement si la A'eine azygos est comprimée. On a même dit que la compression isolée de la grande veine azygos pouvait donner naissance à un hydrothorax tin côté droit seulement. La compression des veines pulmonaires engendre rarement des hémoptysies. Cependant Rilliet et Barthez ont observé un cas oii d’énormes ganglions tuberculeux comprimaient les veines pulmonaires et où il se produisit une hémoptysie foudroyante ; à l’autopsie on ne trouva aucune trace d’effraction vasculaire, mais seulement quelques ecchymoses pulmonaires.

b) Compression des artères. — Les artères, mobiles et plus résistantes, échappent en général à la compression ; mais elles sont souvent déplacées.

L’aorte peut être élevée et être sentie aisément avec les doigts introduits derrière le sternum; dans ce cas, s’il n’y a pas de signes de lésions aortiques, c’est qu’il existe une tumeur du médiastin (-).

On a observé quelquefois la compression de l’artère sous-clavière ou du tronc brachio-céphalique, avec diminution de l’amplitude du pouls radial dans le côté correspondant. On a noté aussi le pouls paradoxal, c’est-à-dire celui (*)

(*) Voyez •. CoMBY, Oblitéralions de la veine cave supérieure; Soc. méd. des hôp., 8 janvier 1892.

C) Jaccoud, Sem. méd., 1891, n» 12,')>. 80.

ADÉNOPATHIES ET TUMEURS DU MÉDIASTIN. qui diminue d’ampleur ou disparaît même tout à fait à cha<pie inspiration {pulsus inspiratione intermitlens).

Enfin l’artère pulmonaire ou ses branches peuvent être comprimées; quand la compression porte sur le tronc, il se peut qu’on entende un bruit de soul'lle systolique au niveau du deuxième espace intercostal gauche. L’ulcération de ces vaisseaux a été observée un certain nombre de fois; elle se traduit i>ar des hémoptysies foudroyantes (^).

c) Couipressio)i de la trachée^ des bronches et du poumon. — Ouand la compression s’exerce sur la trachée ou les grosses bronches, si elle est légère, l’auscultation permet d’entendre un ronchus trachéal ou bronchique remar- (juable par sa fixité; si elle est considérable, elle engendre le cornage, le tirage, l’affaiblissement du murmure vésiculaire avec conservation de la sonorité normale, tous signes que nous connaissons déjà (voyez Rétrécissement de la trachée et des bronches). Lorsque la compression est le fait d’une masse solide ganglionnaire qui entoure les bronches, les bruits bronchiques son! renforcés et l’on entend un souffle rude, tubaire, limité à la région qui va de la pointe de l'omoplate à la colonne vertébrale ; ce souffle interscapido-vertébraJ a une grande importance pour le diagnostic. Pendant l’inspiration, il offre quelquefois le caractère du lu’uit de succion, il est humé (N. G. de Mussy). 11 peut être assez fort pour simuler un soul'lle caverneux ou même amphorique.

D'autres phénomènes peuvent traduire encore la compression de la trachée et des bronches. V expansion thoracique est souvent diminuée d’un seul côté. Si l’on en croit N. Guéneau de Mussy, lorsque la maladie dure longtemps, cette diminution de l’expansion thoracique entraînerait à la longue une dépression, une rétraction thoracique avec abaissement de l’épaule et scoliose, comme dans la pleurésie. Le même auteur pense que, chez les enfants, la scoliose définitive peut être le résultat d'une adénopathie de longue durée.

On observe aussi des modifications du type respiratoire-, le nomln-e des respirations est diminué; l’inspiration et surtout l'expiration sont très allongées; la main appliquée sur le thorax décèle un mouvement ondulatoire dù à ce que l’entrée et la sortie de l’air se font en plusieurs temps; dans ces cas, les battements du cœur sont accélérés. Ces phénomènes ont été signalés ]>ar M. Grancher, qui y voit une application de cette loi de ]\Iarey ; « Si l’on respire par un tube étroit, le l'apport des battements du cœur et des mouvcmenis respiratoires change; la respiration devient plus rare, et les battements du comr plus fréipients ».

Le poumon lui-même peut être comprimé par les tumeurs du médiastin; il eu résulte un collapsus atélcctasique qui, s'il est très étendu, donnera naissance à des signes j)hysi(iues (jui com})liqueront encore les résultats de l'auscultation et de la percussion. La compression du poumon a été accusée lie produire aussi de la bronchopueumonie ou de la gangrène imlmonairc; mais ces altérations résulicnl proliablemcnt de la compression des nerfs

(‘) Voyez Guéneau de Mussy (7 cas); et aussi : Saumon, T’/u'se de Paris, l.SOX. — Aldi- DEDT : Deux cas iradénopalhie I l acliéo-lii'oucliiquc avec hémojilysies foiulidyaiiles. Revue mensuelle des maladies de Venfance, février 1891, p. 09. — Jeanselme, De riiéuioplysie foudroyante par perforation vasculaire eliez l’enfant au cours de radénopaUuo Iracliéolu'oncliique ; Revue mensuelle des inaladies de Venfance, février 1892, |i. 57.