MALADIES DU MÉDIASTIN
pneumogastriques, dont les lésions expérimentales peuvent, on le sait, produire des effets analogues.
d) Compression des nerfs. — La compression du nerf pneumogaslrique se traduit ordinairement par des effets d’irritation centripète. La toux prend le caractère coquelucho'ide \ elle est violente, rauque, quinteuse, revient par accès; mais elle se distingue en général de la vraie toux de la coqueluche par l’absence d’une reprise inspiratoire bruyante au milieu de la quinte. La toux coqueluchoïde est souvent suivie de vomissements. A la dyspnée continue qui résulte de la compression de la trachée et des bronches il se joint, par le fait de la compression des nerfs vagues, une dyspnée par accès nocturnes ou diurnes, qui peut prendre la forme de l’asthme chez les individus prédisposés par l’hérédité neuro-arthritique (‘). Baréty et Dieulafoy ont observé de Y angine de poitrine (névralgie du plexus cardiaque) dans des cas où le nerf pneumogastrique droit était congestionné et adhérent à des ganglions tuméfiés. Le ralentissement du pouls par l’irritation du nerf vague est fort rare; M. Rendu n’en cite qu’un cas, dû à M. Guignard. Beaucoup plus fréquemment on observe de la tachycardie (120 à 130 pulsations par minute); ce phénomène, constaté par Leudet, Pasturaud, Merklen (^), etc., est attribué à la paralysie du pneumogastrique, peut-être à tort, car la loi de Marey] que nous venons de citer explique cette tachycardie d’une manière toute mécanique. Dans la plupart des cas où le pneumogastrique est en jeu, M. Peter a montré que la pression exercée sur le tronc de ce nerf au niveau du cou est fort douloureuse (^).
La compression du nerf récurrent donne naissance à des altérations de la voix qui résultent, soit d’une paralysie de la corde vocale correspondante au nerf récurrent lésé (diagnostic facile à vérifier au laryngoseope), soit au spasme de la glotte dù à l’excitation d’un des nerfs récurrents; Krishaber a établi en eiïet qu’il suffit de l’excitation d'un seul nerf récurrent pour produire le spasme glottique. Rappelons ici (jue quelques auteurs ont voulu rapporter à une adénopathie bronchique et à l’excitation du récurrent qui en résulte le spasme nocturne de la glotte qui caractérise la laryngite striduleuse ou faux croup.
La compression du nerf phrénique peut donner naissance à une névralgie diaphragmatique avec ses points douloureux caractéristiques, à une dyspnée spéciale, quelquefois à du hoquet.
La compression du grand sympathique se manifeste surtout par l’inégalité des pupilles.
Enfin, il peut arriver que des tumeurs cancéreuses atteignent les nerfs intercostaux dans la gouttière costo-vertébrale; il en résulte des névralgies intercostales très rebelles avec irradiations douloureuses dans le bras.
e) Compression de rœsophage. — La dysphagie qu’on observe dans les lumem’S du médiastin est due à diverses causes. Quand elle est conslante, elle est due à la compression de l’œsophage par la tumeur. Quand elle est intermittente, et qu’elle se produit sous forme d’accès paroxysti(jues et douloureux, elle (*)
(*) .loAL, De rnslhme gnnglionnairc ; .Dt/!. de mécL, avril 1891.
(-) Mercklen, De la Irachycardic dans l’adénopalhie traclieo-broncliique de la coqueluche. Soc. méd. des hop., nov. 1887.
C) Letulle, Troubles fonctionnels du pneumogastrique; Thèse d’agrcgalion, Paris, 1883.
ADÉNOPATHIES ET TUMEURS DU MÉDIASTIN.
est due à un spasme de l’œsophage et du pharynx (œsophagisme, j)haryngisme) consécutif à l’excitation du nerf récurrent dont certaines branches se rendent à la partie supérieure de rœsophage et au constricteur infchieur du pharynx.
Letulle a cité un cas de perforation œsophagienne par un ganglion tuberculeux qui s’était ouvert aussi dans la cavité de la plèvre, ce qui avait causé une pleurésie purulente; il en résultait une fistule pleuro-œsophagienne : les lavages de la plèvre ramenaient des débris d’aliments assez volumineux (').
II. Signes physiques. — Nous avons déjà noté, chemin faisant, la plupart des signes physiques que l’on peut observer dans les adénopathies et les tumeurs du médiastin. Nous allons ajouter (juelques détails complémenlaires.
A l’inspection, on note parfois une déformation de la ré(jion \ il y a un soulèvement de la première pièce du sternum et de l’extrémité interne de la clavicule, surtout du côté droit; rarement il y a usure des os, comme dans l’anévrysme de l’aorte. En cas de tumeur maligne, on trouve dans diverses régions, mais surtout dans le creux sus-claviculaire, des ganglions indurés, ligneux, dont la constatation est parfois très utile au diagnostic.
La pression dans les régions malades réveille souvent une sensation pénible ou une douleur véritable. La palpation rétro-sternale et rétro-claviculaire permet parfois de sentir des masses néoplasiques.
La percussion donne un son mat au niveau de la tumeur. N. Guéneau de Mussy a bien précisé les deux aires de maiité qu’on observe dans les adénopathies; le son est diminué en avant dans la région sternale, au niveau du manubrium, des deux premières articulations chondro-sternales, de la partie interne des deux premiers espaces intercostaux, des articulations sterno-claviculaires et de la partie interne des clavicules (aire ganglionnaire antérieure); il est diminué plus souvent encore en arrière, dans la région scapulo-vertébrale, au niveau des trois premières vertèbres dorsales et de la septième vertèbre cervicale (aire ganglionnaire postérieure).
Les résultats fournis par la percussion et l’auscultation du poumon peuvent être modifiés par les signes d’une condensation pulmonaire (néoplasie, tuberculose, atélectasie) ou d’un épanchement pleural.
Lufm, très souvent, l’examen du cœur permet de reconnaître que cet organe est déplacé et abaissé.
ror.MES CLINIQUES, DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ADÉNOPATHIES ET TU.MEURS DU MÉDIASTIN.
Dans le tableau d’ensemble que nous venons de traeer, nous avons réuni tous les signes que l’on peut rencontrer dans les adénopathies et les tumeurs du médiastin. Ce tableau est forcément un peu théorique. Il ne faut pas croire en effet qu’on le rencontre habituellement aussi complet. Il existe d’abord des formes latentes oii aucun signe fonctionnel n’attire faltention, et où la matité sternale et scapulo-vertébrale, le souflle interscapulaire sont les seids symptômes constatés. Dans d’autres cas, un signe prédomine et efface tous les autres, si bien que raffection peut simuler les maladies les plus diverses : l’asthme, la coqueluche, la laryngite.
(') Letulle, Sein. mécL, 1890, p. 577.
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Pourtant, dans la généralité des faits, les signes observés mettent sur la trace d’une compression des organes du médiastin; l’œdème, la vénosité et la cyanose de la face, du cou et des bras; la dyspnée par accès ou la dyspnée continue avec tirage et cornage; la raucité de la voix, la toux coqueluchoïde, la dysphagie, l’inégalité pupillaire, attirent l’attention. Si à ces troubles fonctionnels se joignent les signes physiques suivants : matité sternale et interscapulaire, souffle rude au hile du poumon, alfaiblissement unilatéral de la respiration avec conservation de la sonorité normale, on sera certain qu’il existe une affection du médiastin qui comprime les organes contenus dans cette cavité.
Au début, on peut hésiter; on peut penser à V emphysème, à la bronchite, à une affection hii cceiir, à la phtisie pulmonaire. Mais il est rare qu’on ne soit pas mis sur la voie par un phénomène insolite, par exemple l’absence d’expectoration, ou le désaccord des signes d’auscultation avec le diagnostic porté en premier lieu.
Il est facile d’éliminer les abcès du médiastin; s’ils sont tuberculeux, ils viennent du cou ou du rachis, plus rarement du sternum ou des côtes ; l’examen de ces parties éclairera l’obsei'vateur ; quant aux abcès simples, ils sont le plus souvent traumatiques et se distinguent par les phénomènes fébriles et la rai)itlité de l'évolution.
Le diagnostic de l’existence d’une compi’ession médiastine établi, s’il s’agit d’un enfant, on pensera à une lymphadénite simple ou tuberculeuse ; s’il s’agit d’un sujet adulte ou âgé, on pensera à un néoplasme du médiastin ou à un anévrysme de l’aorte. Nous allons entrer dans quelques développements à ce sujet. Mais, auparavant, indiquons comment on peut faire le diagnostic du siège de la tumeur; cela nous facilitera le diagnostic de sa nature et nous aidera à établir le pronostic.
Formes cliniques suivant le siège de la tumeur. Diagnostic du siège. — Au point de vue médical, on peut partager le médiastin en deux régions distinctes ; la région inférieure ou cardiaque cpii n’a pour nous en ce moment aucun intérêt, et la région supérieure ou sus-cardiaque, qui est le siège d'élection des adénopathies et des tumeurs.
Cette région sus-cardiaque s’étend du sternum au rachis et comprend deux plans ; l'im, antérieur ou vasculaire, renferme la veine cave et les veines brachio-céphaliques, l’aorte et les artères qui en émanent, l’artère pulmonaire et les veines pulmonaires; l’autre, postérieur ou trachéo-œsophagien, renferme, outre la trachée, les bronches et l’œsophage, les nerfs pneumogastriques et récurrents.
M. Rendu a nettement indiqué les différences du tableau clinique suivant que la tumeur siège dans le plan antérieur ou vasculaire, ou dans le plan postérieur ou trachéo-œsophagien. Dans le premier cas, les accidents ont une évolution lente, et les phénomènes prédominants sont ceux qui traduisent la compression veineuse : développement de la circulation collatérale, œdème et cyanose de la tête, du cou et des bras; il n’y a ni cornage ni accès de sutfocation; on constate souvent une saillie de la poignée sternale et des extrémités claviculaires, et la percussion dénote à ce niveau une matité plus ou moins étendue.
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Au contraire, clans les tumeurs du plan trachéo-œsophagien, la dyspnée esl d’emldée l)eaucoup plus intense; le cornage se produit, indic|uant le rétrécissement de la trachée et des grosses bronches; de plus, la dyspnée continue est entrecoupée de grands accès de sufl'ocation cjui tiennent à la compression des pneumogastricjues ; la raucité de la voix ou l’aphonie indiquent l’altération du nerf récurrent; le rétrécissement pupillaire indique la paralysie du sympathique cervical. Et pendant que le cornage est excessif, la suffocation assez forte pour nécessiter la trachéotomie, il est de règle de voir la circulation veineuse et artérielle persister sans aucun trouble.
Il va sans dire qu’il y a des cas où l’altération du médiastin est totale, où tous les plans sont envahis et où tous ces signes peuvent se trouver réunis.
La distinction que nous venons d’établir peut aider dans une certaine mesure au diagnostic de la nature de la tumeur. Les lésions du plan trachéo-œsophagien sont le plus souvent ganglionnaires ; celles du plan vasculaire indiquent plutôt une tumeur maligne développée aux dépens du thymus. Cette distinction se retrouve dans les anévrysmes de la crosse de l’aorte; ceux qui se développent en avant, sur la convexité, donnent lieu à des troubles circulatoires et à des déformations de la région sterno-costale; ceux qui se développent en arrière, dans la convexité, donnent naissance à des compressions des nerfs récurrents (type récurrent de Dieulafoy).
Au point de vue du pronostic, on comprend aisément que les lésions du plan trachéo-œsophagien sont infiniment plus graves (pie celles du plan vasculaire; car, par les accès de suffocation, elles mettent immédiatement les jours du jiatient en danger. Les altérations du plan vasculaire peuvent au contraire persister longtemps avec des troubles circulatoires très accusés sans que la santé générale en souffre beaucoup; mais lorsque des signes de compression nerveuse apparaissent, indiquant que les altérations du plan antérieur ont gagné le plan postérieur, le pronostic s’aggrave immédiatement.
Lymphadénite simple des enfants. — La lymphadénite simple des ganglions trachéo-bronchiques est le propre de renfance; elle peut exister chez l’adulte; mais le premier âge y est particulièrement prédisposé. C’est du reste une loi générale qu’en raison môme de l’activité du système lymphatique chez les enfants, les adénopathies sont chez eux très communes.
De toutes les causes que nous avons énumérées plus haut, celles qui le plus souvent donnent naissance à la lymphadénite simple sont les bronchites suhaiguës et chroniques qui succèdent à la coqueluche et à la rougeole.
On a nié que les lymphadénites simples puissent engendrer des signes assez nets pour (|ue le diagnostic soit possible. IMais M. Jules Simon a bien montré ce que le tableau clinique a de spécial dans ce genre de faits. Les phénomènes dus à la compression des organes du médiastin occupent ici le second rang; les troubles observés résultent surtout de la fluxion du tissu cellulaire périganglionnaire et de l’irritation des nerfs qui en est la consécjuence, ce qui explique leur variabilité sur laquelle M. J. Simon a tant insisté : la toux coqueluchoïde, la dyspnée par accès, qui peuvent simuler fasthme chez les enfants prédisposés, sont les deux symptômes principaux; il y faut joindre la raucité de la voix et la tachycardie.
Nous résumerons ici une observation personnelle qui donnera une idée du
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tableau clinique observé eu pareil cas. Un jeune garçon de 7 ans contracte la rougeole; celle-ci guérie, il continue à tousser; une semaine après la disparition de réruption, la toux devient quinteuse, se produit par accès quelquefois très violents qui se terminent par des vomissements; cependant on n’observe pas la reprise inspiratoire bruyante de la vraie coqueluche. Si l’enfant joue, s’il court, s’il monte un escalier, s’il fait un effort, il est pris d'une oppression assez considérable avec une légère teinte cyanosée; sa voix est un peu rauque. La percussion permet de constater que le son est notablement diminué dans l’espace interscapulo-vertébral droit et plus légèrement dans la région sternale. Ces modifications du son sont faciles à constater chez l’enfant en raison de la minceur et de la souplesse des parois thoraciques. A l’auscultation, on entend une respiration légèrement soufflante entre l’angle de l’omoplate droite et du rachis. La respiration est pure dans toute l’étendue du poumon; on n'entend ([ue quelques râles sonores, discrets et disséminés. L’évolution de cet état morbide fut très remarquable : deux fois l’intensité des phénomènes a diminué au point de nous faire croire à une guérison complète, et deux fois les troubles ont recommencé. Ce n’est qu’au bout de 2 mois 1/2 que la guérison a été achevée; le traitement avait consisté en une légère révulsion et dans l’administration de l’huile de foie de morue.
11 est très important de bien connaître les faits du même genre pour ne pas commettre des erreurs de diagnostic et de pronostic.
Le point de diagnostic le plus délicat consiste à écarter la coqueluche. La ressemblance est parfois telle, que N. Guéneau de Mussy a été jusqu’à considérer la quinte de toux de la coqueluche vraie comme le résultat d’une lymphadénite spécifique. Cette opinion n’a pas prévalu. D'après M. J. Simon, les circonstances de contagion, l’évolution de la coqueluche en trois périodes (fébrile, spasmodique et apyrétique, catarrhale et emphysémateuse), les caractères de la toux dont les quintes sont, dans la coqueluche, entrecoupées par une reprise inspiratoire bruyante qui manque en général dans la lymphadénite, les symptômes ordinaires de l’adénopathie (dyspnée par accès, raucité de la voix, etc.), tous ces camctères, étudiés avec soin, permettent d’établir le diagnostic.
On pourrait confondre la lymphadénite avec Vasthme. Mais on doit se rappeler que l’asthme infantile n’est pas très commun; quand on l'observe, il faut se demander si son apparition n’est pas provoquée par une adénopathie.
On distinguera aisément l'adénopathie de la bronchite chronique avec ou sans emphysème. Bien que ces états morbides soient fréquemment associés, une analyse attentive peimiettra de rapporter à chacun d’eux la part qui lui revient dans la symptomatologie.
Dans les cas exceptionnels où la lymphadénite simple s’accompagne de cornage, il faut écarter Vœdème de la glotte, le croup, le spasme du larynx, et même les polyjjes du larynx (.1 Simon). On se souviendra que l’erreur n’est pas toujours facile à éviter, puisque la trachéotomie a été faite quelquefois dans la lymphadénite. Pour s’éclairer, on recueillera avec soin les commémoratifs, on fera un examen minutieux de la poitrine, et l’on pratiquera, si on le peut, l’inspection du larynx à l’aide du miroir.
Mais, surtout, avant de diagnostiquer une lymphadénite simple, on doit
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écarter la tuberculose pulmonaire et la tubei'culose des (janrjlions bronchiques. Dans la tuberculose du poumon, l’examen physique des sommets décèle les signes habituels ; respiration obscure, ou rude et soufllante, ou caverneuse, avec craquements ou gargouillements. Quant à la tuberculose des ganglions bronchiques proprement dite, nous allons étudier ses caractères cliniques.
Contrairement à la coqueluche, dont la période spasmodique a une durée qui ne dépasse guère un mois à six semaines, la lymphadénite simple peut durer de longs mois; mais elle guérit presque toujours (J. Simon). M. Daréty fait pourtant quelques réserves. Pour lui, la lymphadénite simple prédisposerait à la tuberculose en comprimant l'artère pulmonaire. Il a montré (pie la branche de l’artère pulmonaire ipii se rend au sommet du poumon est entourée de ganglions plus nombreux et plus serrés (juc dans les autres régions du hile. Or, nous connaissons la fréquence de la phtisie dans le rétrécissement de l’artère pulmonaire.
Ceci montre l’importance du traitement. Après avoir traité la bronchite causale par les moyens habituels, on agira sur l’adénopathie d’abord par la révulsion : i\I. J. Simon conseille d’entretenir sur la peau une irritation constante entre les épaules à l’aide de la teinture d’iode ou du colon iodé recouvert de taffetas gommé. A l’intérieur, les préparations iodées et arsenicales ont une action résolutive manifeste. L’huile de foie de morue à doses croissantes est vivement recommandée par M. Grancher. Souvent, il est indispensable de consolider la guérison par une saison aux eaux du Mont-Dore ou delaBourboule.
Tuberculose des ganglions bronchiques. — La tuberculose des ganglions bronchiques, bien décrite par Rilliet et Barthez, est encore le propre du jeune âge. Elle se présente dans deux conditions liien dilférentcs, suivant qu’elle coïncide ou non avec une phtisie pulmonaire facile à reconnaître.
L Lorsque la phtisie bronchique coïncide avec la phtisie pulmonaire, ce qui s’observe surtout dans la seconde enfance, le tableau clinique est celui de la phtisie pulmonaire, auquel s’ajoute celui de la compression et de l'irritation des divers organes du médiastin ; la toux prend le caractère coqueluchoïde, la dyspnée est continue avec paroxysmes; la face est œdématiée et cyanosée, les veines du cou et du thorax sont dilatées; et dans les dernières périodes on peut entendre du cornage.
Des accidents insolites viennent quehjuefois terminer la scène : c’est une hémoptysie foudroyante due, tantôt à la stase qui résulte d’une compression des veines pulmonaires (Rilliet et Barthez), tantôt à une perforation de l’artère [Rilmonaire; ou bien un accident singulier tel que celui décrit récemment par Parker : un enfant à la mamelle jusque-là bien portant est pris d’un accès de sufl'ocation tel que la trachéotomie doit être pratiquée; la mort survient une heure après. A l’autopsie on trouve un ganglion caséeux (|ui avait ulcéré la trachée et pénétré dans ce conduit, l’obstruant au niveau de sa bifurcalion.
Les signes physiques de la tuberculisation du sommet associés, ebez un enfant, aux signes de compression et d’irritation des organes du médiastin, permettent en général d’établir le diagnostic de phtisie bronchique. Ce diagnostic est confirmé par la constatation de la matité interscapulo-vcrtébrale et du souffle du hile du poumon.
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2“ Le diagnostic est beaucoup plus délicat, si, comme cela arrive surtout dans la première enfance, la tuberculose des ganglions bronchiques est prédominante et si la tuberculose du poumon est absente ou latente. Il n’est pourtant pas impossible de distinguer la phtisie bronchique de la lymphadénite simple; la première est bien moins sujette à la loi d’intermittence qui domine l’histoire de la seconde; de plus, elle s’accompagne des signes de la cachexie tuberculeuse du premier âge (amaigrissement, micropolyadénopathie périphérique, hypertrophie du foie et de la rate, intégrité habituelle des fonctions digestives), et les phénomènes de compression (cornage, œdème, cyanose, dilatation des veines) y sont beaucoup plus marqués que dans la lymphadénite simple.
Quelques auteurs pensent que la phtisie bronchique est susceptible d’une guérison radicale. Cette opinion est vraisemblable, car nous savons que les adénites tuberculeuses de l’enfance constituent une des formes les plus curables de la bacillose. Mais la connaissance de la lymphadénite simple doit nous rendre très prudents dans les jugements qu’on peut porter à cet égard.
Dans la plupart des faits, la phtisie bronchique entraîne la mort, soit en se propageant au poumon, soit en devenant le point de départ d’une tuberculose généralisée, soit en provoquant des accidents asphyxiques par la compression de la trachée et des bronches, soit en amenant la perforation d’un gros vaisseau, accident suivi d’une hémoptisie foudroyante.
La phtisie bronchique réclame avant tout un traitement hygiénique : on enverra les petits malades dans un sanatorium où ils vivront à l’air libre et au repos; Picot et d’Espine recommandent les bains de mer. Le traitement pharmaceutique est le même que celui de la lymphadénite simple, on y ajoutera seulement l’usage de la créosote.
La tuberculose des ganglions bronchiques, manifestation exclusive ou prédominante de la bacillose, est le propre de l'enfance. Mais il n’existe pas de phtisie pulmonaire, pas plus chez l’enfant que chez l’adulte, qui ne s’accompagne de lymphadénite similaire. Seulement, chez l’adulte, les ganglions tuberculeux n’atteignent jamais le volume qu’ils acquièrent chez l’enfant. Néanmoins l’adénopathie joue un rôle important dans le tableau clinique habituel de la phtisie vulgaire. C’est un point que nous avons étudié à propos de la phtisie pulmonaire.
Tumeurs malignes du médiastin. — Lorsque, chez un adulte, on voit survenir de la toux et une oppression graduellement croissante sans que l’examen du poumon, du cœur et des urines révèle rien d’anormal, c’est déjà une présomption pour que le médiastin soit intéressé. S’il s’agit d’une tumeur maligne, on observera quelques signes qui mettront sur la voie. Dans la plupart des observations on a noté l’apparition précoce d’une douleur rétrosternale, sourde, constrictive, remarquable par sa fixité et l’absence d’irradiations (Rendu). Peu à peu s’établit, plus ou moins complet, le syndrome de la compression des organes du médiastin. Dans les tumeurs primitives non ganglionnaires, celles qui viennent probablement du thymus, on voit apparaître d’abord les signes de la compression de la veine cave supérieure (œdème des parties supérieures du corps, cyanose, dilatation des veines). Plus tard surviendront
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les accès de dyspnée angoissanle, le cornage, le tirage et l’asphyxie. Ces derniers phénomènes apparaissent d’emblée dans les Inmenrs ganglionnaires. La matité sternale et interscapulaire, le souflle rude du hile pulmonaire, sont en général perçus dès le début. Le tableau clinique est souvent modifié par de la congestion pulmonaire, un épanchement pleural ou péricardique. La mort survient soit par asphyxie lente, soit dans un accès de sulTocation, soit subitement par syncope. Cette syncope relève de plusieurs causes ; de l'épanchement pleural ou péricardique, d’une dégénérescence du myocarde, d’une perturbation des nerfs cardiaques (Rendu).
Le diagnostic doit se faire par exclusion. On écartera d’abord le cancer de rcesophage en étudiant la marche de la maladie, les caractères de la dysphagie, et en pratiquant le cathétérisme œsophagien avec beaucoup de prudence. Puis on se demandera si les phénomènes de compression ne tiennent jias à un anévrysme de V aorte \ mais, s’il en est ainsi, on trouvera en général une tuméfaction thoracique animée de battements apprécial>les à la vue et au toucher, et au niveau de laquelle on entend un bruit de souflle simple ou double. Cependant il est des cas, assez rares il est vrai, où le diagnostic est presque impossible : c’est lorsqu’une tumeur du médiastin siégeant devant l’aorte ou le cœur est animée de battements communiqués, ou encore lorsque la tumeur est parcourue par des dilatations angiectasiques. A ce propos, Slokes a remarqué que presque jamais les tumeurs du médiastin n’ont de tendance à faire saillie au dehors, à l'inverse de l’anévrysme qui détermine si souvent l'usure des parois thoraciques. D’après Ewald, on ne constaterait presque jamais dans l’anévrysme les signes de la compression de la veine cave supérieure; cependant nous avons présenté à la Société anatomique (4 juin 188(i) un anévrysme de l'aorte qui avait donné lieu à ces signes.
Les hjmphadénomes sont d’un diagnostic facile lorscju’il existe des hypertrophies ganglionnaires dans d’autres l’égions, à l’aisselle, à l’aine, surtout au cou, ou lors(pie le sang est leucocythémique. Lorscjue ces signes manquent, le diagnostic est malaisé; parfois il faudra scruter toute l’histoire du malade pour pouvoir l’élaldir. Nous avons vu M. Peter formuler le diagnostic de lymphadénome du médiastin dans un cas vérifié par l'autopsie (fig. 07) ; il s'agissait d’un homme présentant des signes de compression de la veine cave supérieure et de la bronche droite avec épanchement pleural du meme côté ; M. Peter s’appuyait sur ce fait que, onze ans auparavant, M. Richet avait enlevé à cet homme un paquet de ganglions malades dans le pli de l’aine.
Les tumeurs malignes secondaires sont aussi (pielquefois très difficiles à l'econnaître. Nous avons observé, avec MM. les professeurs Brouardel et Bouchan.l, un cas ([ui pourra donner une idée de ces diftilcultés. Un homme de soixante ans, après avoir eu la gri]>pe pendant l’épidémie de 188U-t)0, présente une anorexie invincible qui persiste pendant six mois. Cette anorexie est l'unique symptôme présenté par le malade; l'examen physique du poumon, du cœur, de la plèvre, de l’estomac, de l’abdomen, ne révèle rien d'anormal, pas plus (jue l’analyse des urines. Aucun traitement ne parvient à améliorer celte anorexie. Le malade maigrit beaucoup, et, deux mois avant sa mort, il présente une dyspnée constante, avec dépression inspiratoire des espaces intercostaux (tirage); aucun [diénomène d’auscultation ou de percussion ne peut expliquer
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ces nouveaux troubles. Ce n’est (juc dans les derniers jours de la vie qu’on put découvrir la vérité ; une tumeur cancéreuse se fit jour à travers le deuxième espace intercostal gauche, et le palper stomacal révéla un néoplasme gastrique jusque-là latent. Ce malade était donc atteint d’un cancer de l’estomac avec cancer secondaire du médiastin. Ajoutons qu’à aucun moment il n’avait présenté les vrais caractères de la cachexie cancéreuse.
Dans les tumeurs malignes du médiastin, le traitement est purement palliatif. L’arsenic à doses progressivement croissantes a été pourtant très vanté contre les lymphadénomes; on l’associe quelquefois à l’iodure de fer. En général, on est obligé de se borner à calmer les malades avec des injeclions de morphine, et à vider les épanchements pleuraux s’il y a lieu.
Le traitement chirurgical n'est applicable qu’aux tumeurs bénignes (kyste liydatique ou kyste dermo'ide). Dans ces cas, on a cherché à aborder la tumeur après une large résection du sternum (Konig, Küster). Roser et Le Bêle se sont contentés d’ouvrir le kyste par la pâte au chlorure de zinc et d’y injecter ensuite des substances modificatrices.
MALADIES AIGÜES DU POUMON
Par le D' NETTER
pi'ofesscui' agrégo à la facuUr de médecine île Paris, médecin des hôpitaux.
