la pleurésie fibrino-purulente

2 — la péritonite ;

1 — l’arthrite suppurée ;

1 — la suppuration du tissu cellulaire ;

I — la métrite.

II s’agit là de chiffres minima, quelques-unes des pneumonies figurant dans cette statistique provenant de sujets à l’autopsie desquels nous n’avons pas assisté, et dont tous les organes n’ont pas été examinés.

ÉTIOLOGIE

I.a ])ncumonie est la maladie causée par la localisation et le développement du pneumocoque dans un lobe pulmonaire. C’est la manifestation la plus commune chez l’adulte de l’infection pneumococcnjue, mais non pas la seule. — Fréquence relative des diverses déterminations pneumococciqucs aux dilférents âges.

Les conditions étiologiques de la pneumonie peuvent être rangées sous trois rubriques: 1° Causes efficientes : arrivée du pneumocoque ; 2“ Causes occasionnelles : fixation dans le poumon; Causes prédisposantes : préparation de l’organisme.

1° Causes efficientes. — A. Le pneumocoque peut exister dans la Imuche et le pharynx longtemps avant la pneumonie. — a. Du fait d’une pneumonie antérieure, récidives de la pneumonie. — b. Du fait d’une manifestation pneumococcique antérieure. — c. Du fait de la présence de cas antérieurs de pneumonie dans l’entourage (pneumonie héréditaire, maisons à pneumonie).

(') Hanau, Ueber die Entstehung der eitrigen Entziindung der Speicheldrüsen ; Beilrâge zur pathologisrhen Anatomie, 1880, IV.

PNEUMONIE LOBAIRE. 861

B. Le pneumocoque est parfois introduit au moment même de la pneumonie. Contagiosité de la pneumonie (contagion directe, par des objets inertes, par des sujets sains).

C. Modifications de la virulence du pneumocoque (influences météorologiques, épidémies de pneumonie).

2“ Causes occasionnelles de la pneumonie, amenant l'arrêt du pneumocoque dans un lobe pulmonaire. — Les causes occasionnelles de la pneumonie sont différentes de celles de la bronchopneumonie : la pathologie expérimentale réalise aisément la dernière ; elle ne peut produire la première. Influence du refroidissement : son mode d’action. Traumatisme : pneumonie par contusion. Gaz irritants. Poussières minérales.

5" Causes prédisposantes. — Fréquence de la pneumonie chez les sujets affaiblis. Pneumonies lobaires dans les maladies générales : fièvre typhoïde, grippe. Pneumonies dans le diabète, les néphrites, les intoxications. Influence des maladies antérieures.

La pneumonie franche lobaire est une ajfeciion spécifique liée à la localisation et au développement dans un lobe pulmonaire d’un organisme particulier , le jmeumocoque.

Celle formule éliologique présenle l’avanlage de conserver loul à la fois à la pneumonie ses deux caraclérisliques : analomique el générique.

Nous n’avons pas à Irailer pour le momenl l’histoire générale de l’infection pneumococcique dont nous ne voulons voir ici que la localisation la plus fréquente. Et d’un autre côté nous sommes libre d’éliminer les affections pulmonaires limitées, en apparence ou en réalité, à un des lobes du poumon, et qui sont sous la dépendance d’autres microorganismes.

La jmeumonie lobaire est la localisation la plus commune de l'infection pneumococcique chez l'adulte.

Nous avons établi que chez ce dernier, sur 82 sujets ayant succombé à une manifestation pneumoccique , la pneumonie lobaire existait 54 fois , soit 66 pour 100; dans tous ces cas elle avait été l’affection initiale (').

Dans la deuxième enfetnee, la pneumonie cède le pas à la bronchopneumonie, 12,5 contre 57,5 pour 100.

Enfin, chez les enfants en bas âge, la pneumonie lobaire est encore moins fréquente, et le premier rang revient à la bronchoqmeumonie et surtout aux otites suppurées.

Dans l’exposé étiologique que nous allons entreprendre, il nous paraît nécessaire de nous attacher à notre formule initiale :

Pour qu'il y ail pneumonie lobaire, il faut que l'individu soit soumis à l'action du pneumocoque, il faut que celui-ci arrive dans un lobe du poumon et's’y fixe. Il faut enfin qu'il puisse s'y développer.

L’étiologie de la pneumonie peut être rangée sous ces trois rubriques : Conditions en rapport avec le juieumocoque. Causes de l’arrêt du pneumocoque dans un lobe du poumon. Conditions générales favorables au développement de la lésion pulmonaire.

1“ Cause efficiente, le pneumocoque. — Il n'y a pas de pneumonie sans pneumocoques. Le siège habituel du pneumocoque est la cavité buccopharyngée, dans laquelle se trouvent sans doute réunies les diverses conditions physiques et chimkjues favorables à son déveh'jppement.

(’) Netter, Fréiiuence relative des aflections dues aux pneumocoques. Points au niveau desquels débute l’infection aux divers âges; Société de biologie, 26 juillet 1890.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Les travaux de Pasteur(‘), de Sternberg(^), de Fraenkel("), etc., ont établi que le pneumocoque est un hôte fréquent de la salive.

Il existe, comme nous l’avons déterminé 4 fois sur 5 dans la salive des sujets qui ont déjà eu une pneumonie, 1 fois sur u dans celle des personnes qui n’ont jamais été atteintes par cette affection (^).

Au point demie étiologique, il y a donc lieu de distinguer deux ordres de sujets, ceux qui avaient déjà des pmeumocoques da>is leur cavité huccophargngée longtemps avant l'apparition de la pneumonie; ceux dont la bouche ne renfermait pas ce microorganisme.

Entre les uns et les autres, il y aura cette différence, c’est que pour les premiers, au moment de l’apparition de la pneumonie, il n’y aura plus lieu de se préoccuper que des conditions qui ont amené les microbes à se fixer dans les poumons et à s’y développer. Pour les seconds, il faudra un élément de plus, l’introduction même de ce microbe. Les deux stades : arrivée du microbe, fixation dans le poumon, peuvent se suivre de si près qu’ils paraissent se confondre. Ils n’en restent pas moins distincts, et nous ne croyons pas qu’il faille pour cela abandonner la distinction que nous avons établie.

L'existence des pneumocoques dans la cavité buccale de sujets ayant déjà présenté une pneumonie a été établie par nous en 1887. Alors que la salive du pneumonique, au cours de la pneumonie est virulente, 82 fois sur 100,

la virulence s’observe les o premiers mois. ... 60 pour 100.

— — les 2«, 5'= et ¥ trimestres. . 89 —

— — les 2'-“, 5'=, 4“ et 5*= années. . 80 —

■ — au delà de la 5'’ année. . . 67 —

Nous avons trouvé cette salive virulente, 10, 15, 20 ans après une première pneumonie.

Cette persistance des pneumocoques, après une première atteinte, nous donne une explication satisfaisante des l'écidives de la pneumonie. Celles-ci étaient bien connues de Frédéric Hoffmann, qui en dit ce qui suit :

Nulla ex inftammationibus tam facile récidivât ac febris pneumonica ac præsertim quæ paulo profundior fuit et cum quodarn abcessu.

Triller, Benjamin Rush, J. P. Frank, Chomel, Pelletan, Grisolle, Leudet, Alison, etc., signalent cette particularité.

Nos observations personnelles fixent à 51 pour 100 la proportion des récidives dans les pneumonies (®). D’autre part, en réunissant les statistiques de 11 observateurs, nous trouvons 1e chiffre sensiblement voisin de 26,8 pour 100

(0 Pasteur, Note sur une maladie nouvelle déterminée par la salive dMo enfant mort de la rage ; Bulletin de l’Académie de médecine, 25 janvier 1881.

n Sternberg, The pneurnonia coccus of Friedlaender (micrococcus Pasteurii); American Journal of medic. sciences, 1885.

(®) Fraenkel, Z. f. klin. Med., 1886, X.

P) Netter, Du microbe de la pneumonie dans la salive; Société de biologie, 2'J novembre 1887.

p) Netter, Contagion de la ])neumonic ; .Urkices générales de médecine, 1888.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Pour 100.

■ Pcllctan.

sur

soit

France

1 Grisolle. . ,

Alison . .

■ Ricscll. . .

i Schapira

(Wurtzbourg). .

Allemagne

Slorlz

(Wurtzbourg). .

( Ziemssen

(Munieb) ....

Keller

(Tubinguo). . . .

Suisse

^ Gricsinger

(Zurich)

( Rychner

(Râle)

Danemarck

Flindl . . .

Total

Une première récidive ne suffit pas à éteindre la prédisposition. Il semble au contraire qu’elle l’accentue.

Ainsi, sur 597 sujets récidivistes, 140 avaient eu plus de deux pneumonies, soit une proportion de 55 pour 100.

On ne sera donc pas surpris de trouver des personnes qui ont présenté un grand nombre de récidives de pneumonies. Les chiffres les plus élevés sont ceux de 28 (Benjamin Rush), IG (Andral), 15 (Dezoteux), 15 (^loellmann).

A côté de ces personnes chez lesquelles la présence du pneumocoque dans la bouche à l’état de santé s’explique par l’existence de pneumonies antérieures, il en est un certain nombre qui paraissent ne pas être justiciables de cette explication. Leur nombre est assez élevé. D’après nos recherches, ce serait près d’un cinquième des sujets.

Pour ces cas, on peut jusqu’à un certain point invoquer l’crAAnce rrautres affections antérieures dues au pneumocoque. On sait aujourd’hui combien ces manifestations sont fréquentes et diverses. Leur gravité peut être très faible, surtout quand il s’agit de ces formes abortives qui peuvent avoir passé absolument inaperçues par le sujet et son entourage.

Il convient encore de faire une part à la transmission familiale. Les observations d’Alison(') et surtout de Riesell(^) ont montré avec quelle fréquence la pneumonie frappe plusieurs sujets d’une même famille. Plusieurs générations successives sont atteintes du même mal sans (jue l’on puisse invoquer la contagion directe, l’inlluence du milieu. Pour ces cas, il nous semble que l’on peut admettre la transmission du contage à une époque toute différente du moment de la production de la pneumonie. Les pneumocoques demeurés virulents dans la salive du premier atteint pourront longtemps après cette pneumonie pénétrer dans la Imuche des autres sujets, et n’y manifester leur présence par aucun trouble fonctionnel jus({u'au jour oii interviendront les causes qui amèneront l'arrivée du pneumoco(jue dans le poumon.

Voici des exemples de cette hérédité pneumonique :

« A. a deux pneumonies (février 1881, mai 1882). Sa grand’mère est morte d’une pneumonie. Sa mère, un oncle, une tante ont déjà eu deux pneumonies.

(’) Alison, Considérolions sur l’étiologie de la pneumonie lobnire aiguë: Atrh. gén. de médecine, 1888.

(‘^) Rieseul, Rie Æliologie der crouposen Pneumonie; Vierteljahrschrift. f. gerichll Medicin, 1883, 1880, 1890.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

B. a eu, en 1880 et 1882, ses septième et huitième pneumonies. Son père et deux de ses frères avaient succombé à des pneumonies.

G. est mort de pneumonie. Sa femme a eu la même maladie l’année qui a suivi sa mort. Ils ont eu trois enfants , deux fdles et un fds. Chacune des fdles a eu plusieurs pneumonies. Le fds n’en a jamais eu; mais il a des enfants qui ont déjà présenté plusieurs pneumonies. »

J’ai cité encore d’autres exemples empruntés à Riesell.

B. A côté de ces sujets qui hébergeaient le jmeumocoque longtemps avant l'éclosion de la pneumonie, il en est chez lesquels la salive ne renfermait pas ce microbe, et chez lesquels l'introduction du microbe a été suivie de près de l'invasion de la pneumonie.

Ils ont emprunté ce pneumocoque à des sujets malades, et c’est ici qu’est intervenue la contagion.

Le véhicule du contage est presque toujours alors Y expectoration qui, tant que dure la pneumonie, renferme des pneumocoques actifs. Les autres humeurs et excrétions sont certainement moins dangereuses, bien qu’elles puissent également contenir ces micro-organismes.

Les faits de contagion directe ne sont pas rares. J’en ai cité un bon nombre dans un mémoire auquel j’emprunte l’observation de Schroter, 1858 ;

« Un valet de ferme, âgé de vingt-quatre ans, habitant Liebenzell, fut atteint au mois d’octobre 1857 d’un rhumatisme articulaire aigu. Au bout de six semaines, il entrait en convalescence et était autorisé à passer hors du lit quelques heures de la journée.

« A ce moment on ramena auprès de lui son père âgé de soixante-deux ans, qui paraissait gravement malade. On coucha le père dans le lit du fils qui, à partir de ce jour, partagea chaque nuit la couche de son père. Celui-ci était atteint d’une pneumonie du côté gauche, pneumonie grave avec délire, mais terminée par la guérison.

« Huit jours après l’arrivée du père, le fils, qui n’avait pas encore quitté la chambre, se sent mal à l’aise. Il frissonne, se plaint de mal de tête. Les jours suivants il accuse un point de côté. Il tousse, et il rejette des crachats sanglants. Il a de la fièvre avec délire, et l’examen de la poitrine fait reconnaître tous les signes d’une pneumonie droite qui met quinze jours à guérir.

« Au moment où furent observés ces cas, la pneumonie était rare à Liebenzell et aux environs. »

A côté de cas assez nombreux de pneumonie après séjour dans le lit(‘) du malade, viennent se placer ceux dans lesquels il s’agit de personnes ayant donné des soins plus ou moins prolongés, ou n’ayant fait parfois qu’une seule visite, même très courte.

D’autres semblent témoigner d’une certaine di/fusibilité du contage pneumonique : apparition de cas dans les lits voisins de celui où l’on a placé un pneumonique. J’ai montré que ces nouveaux cas ne frappent en général que les plus proches voisins. La transmission en pareille circonstance ne se fait pas nécessairement par l’air atmosphérique.

(b Mendelsohn. Die infecliose Natur der Pneumonie; Z. f. klin. Medicin, VII.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Les linges, effets, meubles et objets divers qui ont été au contact du malade peuvent être chargés du contage pneumonique et servir ti la transmission. En voici trois exemples que nous fournissent îMendelsohn et Flindt (*) :

« A la clinique de la Charité (Berlin), un typhoïsant à peu près guéri était couché dans le voisinage d’une fenêtre. On le déplaça pour lui donner un autre lit de la même salle. Quelques jours plus tard la fièvre se rallume, il y a de la matité à la base du poumon droit. Huit jours après il meurt et l’on constate à l’autopsie une pneumonie du lobe inférieur du poumon droit.

« Dans le lit que ce malade était venu occuper, avait été couché jusqu’à ce jour un malade qui avait eu une pneumonie grave et que l’on avait fait passer dans une salle réservée aux convalescents. »

« Dans le village de Torup, un homme âgé de 47 ans contracte une pneumonie le 4 mai 1885 et meurt le 9.

« La sœur de cet homme habite une cabane isolée distante de deux kilomètres. Cette femme, le jour de la mort, prête à la belle-sœur quelques draps et quelques couvertures de laine.

« Quatre semaines plus tard elle revient chercber ses effets dont queh]ues-uns avaient servi à couvrir le corps du défunt. Ces draps ne furent pas lavés et furent employés pour le lit de l’enfant adoptive, âgée de 4 ans et 9 mois.

« Le 10 juin 1885, cette enfant fut atteinte de pneumonie. Elle n’avait pas quitté la chambre depuis au moins 5 semaines. »

« Le 5 avril, une petite fille âgée d’un an et demi est prise de pneumonie à Trajneberg. Elle n’a jamais été en rapport avec des pneumoniques. Il n’y en a jamais eu parmi les membres de la famille. Depuis huit ans au moins on n’en a observé ni dans la maison ni dans le voisinage.

« Le père de celte enfant est tapissier et on l’a chargé de réparer un vieux fauteuil qui appartient à une personne convalescente de pneumonie et sur lequel ladite personne s’asseyait fréquemment.

« La pneumonie de l’enfant éclatait trois jours après l’introduction de ce fauteuil dans la maison du tapissier. »

Le contage pneumonique contenu dans les crachats résiste ci la dessiccation pendant un temps assez long. Les poussières résultant de la mise en suspension dans l’air de ces crachats desséchés peuvent rester longtemps nuisibles. Ainsi s’expliquera ï apparition répétée de cas de pneumonie chez plusieurs 'personnes habitant la même pièce (-), la même maison.

« Dans une maison de Wetzlar, un bomme babitant le rez-de-chaussée fut atteint d’une pneumonie terminée par la guérison. Quinze jours après survint une autre pneumonie dans la famille habitant le premier étage. Cette fois la pneumonie fut suivie de mort. La famille ainsi éprouvée quitta l’appartement tlans lequel une nouvelle famille emménagea cinq semaines plus tard. Au bout de liuit jours un membre de la nouvelle famille fut pris à son tour de pneumonie. C’était une femme dont le lit était placé dans l’alcôve où se trouvait auparavant le lit de la personne décédée. »

(') Flindt, Don oluiindelige Fiieuinoiiic stilling blandl Infections Sygdonnnene. Kjobenhavn, 188-2.

(-) IlERn, Verliandlungen des nalurliistorischen ^'el■eins der Rlieinlander und Wesljihalens, 187-2.

rnAITK DE MÉDECINE, T. IV.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Schrœder(‘) note que les pneumoniques de la policlinique de Kiel venaient .souvent de la même maison.

En voici une qui a fourni o2 malades de 1868 à 1872 :

Années

2 malades.

Et Keller(-), qui dispose d’éléments analogues recueillis à Tubingue pendant '8 ans et demi, signale une maison qui a fourni 8 cas : 1875 un, 1877 deux, Î878 un, 1879 un, 1880 un, 1881 un, 1882 deux.

Nous devons dire que le contage, quoique résistant, jyerd assez rapidement son activité. Entre le premier cas et le suivant, sur 100 cas l’intervalle est de moins d’un an, 42 fois sur 55, soit 70,4. Et sur 100 cas survenus dans moins d’une année, 72 apparaissent moins de huit jours après le premier malade.

Nous avons vu comment les pneumocoques peuvent être transmis du malade au sujet sain. On peut se demander pourquoi cette transmission n’est pas plus fréquente ou plutôt ■pourquoi la contagion de la j)neicmonie est si rare relativement.

Cette contagiosité a en elfet été longtemps méconnue, et aujourd’hui encore nous voyons le plus généralement les personnes qui entourent un pneumonique supporter sans aucun inconvénient ce voisinage.

C’est que, d’abord, il ne suffit pas de la présence du pneumocoque, il faut (pie celui-ci pénètre dans le poumon et s’y fixe. Nous verrons dans la deuxième partie ce côté de l’étiologie.

Mais il faut encore faire la part de la virulence du pneurnocoqite. Suivant le degré de cette virulence, les dangers de la transmission sont tout différents.

Nous savons que cette virulence varie beaucoup dans les milieux de culture; que l’élévation de la température, la réaction du milieu, l’influence de l’oxygène, de la lumière se font sentir. Nous commençons môme, grâce à Banti (•’), à connaître des différences morphologiques correspondant à des pneumonies -plus ou moins violentes.

C. Il est des années où la. fréquence des pneumonies est tout à fait insolite. Ce sont précisément celles où l’on observe le plus grand nombre de ces manifes-

(') SciiKOEDER, Zur Statistik der croupœscn Pncnmonic; Thèse Kiel, 1882.

(-) Keller, Zur Ætiologie der crouposcn Pneumonie ; Jürpensen. Croupôse Pneumonie, 1883.

Banti, Suin-aalcune localizzazioni extrapolinonari del dijilococco lauceolato capsulato; A reh. di nnatornia normale e palholorjiche, 1800.

PNEUMONIE LOBAIRE.

talions exlrapulmonaires, métapneumoniques, qui semblent témoigner d’une activité exagérée du microbe. Ce sont celles encore au cours desquelles les cas attribuables à la contagion sont surtout fréquents, celles où l’on parle volontiers (W'pitléuiies pneiiuwnujues. L’histoire de la médecine nous fournit les exemples nomlireux de ces épidémies. Je signalerai les années 180.") (Laënnec), 1857 (Nonat) 1882, 1886, 1889-00. Ces épidémies sont parfois généralisées à tout un continent, à un pays, à une province, parfois limitées à une localité (*). Presque toujours elles s’accompagnent de cas plus nombreux encore à détermination pulmonaire peu marquée ou même nulle, avec les épidémies de celte maladie encore ignorée dans son essence intime, la grippe. Sans nous prononcer sur la nature de celle-ci, nous pouvons dire ({u’elle est certainement influencée par des causes météorologiques, et ces causes sont précisément celles qui exalleut l’aelivité du pneumocoque.

Wilhelm Ziemssen (^), qui a étudié dans ce but un grand nomlu'e de statistiques, a constaté que dam toutes les t'illes un peu éloignées de lu mer, le /uaxiinuin de fré(pience des pneumonies c<jrrespond au.r mois de murs, arril et mai, le ruinirnum éi ceux de juin, juillet et août.

Les trimestres de printemps et d’hiver réunis donnent un chilfre qui est généralement double de celui des six autres mois.

Toutes les statistiques ultérieures confirmeut les résultats de l’analyse de W. Ziemssen.

Voici quelques-unes des plus récentes.

A Goettingen pendant une période de huit années, la proportion des entrées pneumonicpies pendant les mois de décembre, janvier, février, mars, avril et mai, a été pour 100 de 66,27.

A Leipzig, de 69,5.

A IMunich, de 69 (20 ans).

A Stockholm, de 65,9.

A Helsingfors, de 70,2.

A Bonn, de 65,8.

A Dillingen, de 65,5.

A Berlin, de 72,4.

A Paris, de 60,8 dans les hôpitaux, 66 pour 100 des décès dans la ville.

A Lyon, de 59,5.

A Tubingue, 69,2.

Dans le Schleswig-Holstein, 69,1.

Dans le Danemark, 66.

A Vienne, 65,7 entrées (26 ans).

En Américpie, 70 (armée fédérée, 4 années).

Ainsi les trimestres iHiirer et du printemps fournissent deu.r fois plus de pneumonies (jue ceux de l’été et de l’aidsoune.

(•) On trouvera l’Iiisloirc de ces éiiidéinies de |incuiiioiiie dans le traité de M. Ske, dans une rernar(|ual)le revue de M. BArrni, Revue des sciences médicales, 1884.

Il convient de signalei' ici tout icirticulièrenient les é])idéniies ((lu, à diverses reprises, ont été observées dans les Alpes et (pii ont été l'objet d'un travail consciencieux de Güggenhuhl ; Der Alpenslich endemiseti iin noclujebirg der Srinveiz und seine Verbreilimr/en, 1858.

P) W. Ziemssen, iJeulsctic Ktinik., 1857. — Arch. f. phgs. lleilkunde, 1857. — Prager Viertcljahrschrifl, 1858.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Des deux trimestres IVoids, le printemps fournit le plus de pneumonies en France, en Allemagne. En Angleterre, la prédominance appartient à I hiver. ^^’ilhelm Ziemmssen croit donc devoir distinguer un climat inmluire et un climat continental. Dans le premier, l’iiiver fournit le chiffre le plus élevé, l’été le moins élevé. Dans le centre de l'Europe le maximum revient au printemps, le minimum à rautomne.

La fréquence ou la rareté plus grande des pneumonies aux divers moments de l’année indiquent que la fréquence de la pneumonie est, jusqu’à un certain point, commandée par les conditions météorologiques. 11 convient de serrer le problème de plus prés, de rechercher quelles sont les conditions météorologiques dont rinjluence est la plus marquée et aussi de quelle façon ces modifications agissent sur la fréquence des pneumonies.

Faut-il voir dans Y abaisse ment de la température une condition favorable à l’augmentation du nombre des pneumonies? C’était l'opinion de Haller; c’est encore celle que Caspar('), Seibert(^), Baker ont plus récemment exposée. Mais le seul fait que la pneumonie est babituellement plus fréquente au printemps qu’en hiver suffit déjà à faire justice de cette idée. En mars 1887, la température moyenne à Berlin fut de It degrés et il y eut 45 décès par pneumonie. En mars 1880, il y eut 5.5 décès avec une température moyenne de I0“,0, et en 1885, 70 décès par une température moyenne de 11“,0.

On a pensé trouver une influence plus marquée dans les brusques changements de température, plus accusés sans doute au printemps.

Cependant à Cologne, le mois de mars en 1885 montre des oscillations de 8", 4 et donne 70 décès pneumoniques, alors qu’en 1886 le même mois fournil des oscillations bien plus grandes, 15®, 8^ et que le chiffre des décès est de 45. A Stockholm et Ilelsingfors, en revanche, les grandes oscillations thermomé- Iriques eurent une influence très marquée

Ainsi, à Stockholm, la moyenne des pneumonies serait plus élevée de pendant les mois où les variations tliermométriques soid notables, et à Helsingfors, la proportion serait de

La pression atmosphérique aurait, pour Knœvenagel (‘), une influence manifeste sur la fréquence des pneumonies. Pendant l’hiver de 1875-1870, la garnison de Cologne eut 15 pneumoniques pendant les 50 jours à pression barométrique élevée, tandis que les 50 jours restants ne fournirent que 5 malades. En 1870- 1880, trois périodes très brèves à pression élevée fournissent 41 malades sur 80 de toute l'année et 0 décès sur 7.

Stortz trouve de même que les mois pendant lesquels la pression était élevée fournissaient plus de pneumonies. Il en est tout autrement, d’après les recherches de Linden, à Stockholm ou à Ilelsingfors. Dans deux localités, les

(') C.vsr.u;, Uol)Ci' die .Etiologie iiiid die Incubation libriiiœser Lungcncnlzündungen ; Berlinev kl. Wochenschrift., 1887.

(-) Seibf.ut, The inilucnce ol inetcoi’ological conditions upon tlie causation oI croupous l’neuinonia ; American Journal of mcd. sciences, 188'2. — Berliner KUnische Wochenschrift, 1884-1886.

C) Linden, Kiniluss der atinospharischen Verlialtnisse auf die Entstchung der Rose, der Lungenentzündungen und der Catarrhe ; Zeitschrift fiir klin. Medicin, 1880, XNT.

(h Knoeven.vuel, b. z. Statistik und .Etiologie der Lungenentzündungen im Militai- ; Deutsche mililnraerztliche Zeitschrift, 1882.

PNEUMONIE LOBAIRE.

mois à 2)/’e.s‘S(on barométrique faible fournissent plus de pneumonies. L’augmentation est de 7,8 pour 100 à Stockholm, 7,2 à Ilelsingtors.

Les influences de la pression barométri(jue peuvent encore être envisagées à un autre point de vue, celui de l’importance et de la fréquence dc.s varialiouf; dans le courant d'un mois. L’analyse, toujours si précise de Linden, va nous fournir de nouveaux renseignements. Les mois dans lesquels la pression barométrique varie dans de grandes limites fournissent sensiblement plus de pneumonies : 14,0 pour 100 à Stockbolm, 10,1 pour 100 à Ilelsingfors.

Seiberl, de New- York, attribue de son coté une inlluence très marquée aux modifications barométriques. Sur 000 pneumonies traitées au dispensaire, â.a2 ont débuté un jour de pression inférieure à la normale. 401 fois le baromètre était en baisse. Ces résultats concordent assez avec ceux de Linden. Je n'ai pas Ijesoin de montrer combien ils dilTèrent de ceux de Knœvenagel.

On a observé que les mois les plus favorables aux pneumonies sont relativement les plus humides. Seibert admet que cette humidité a une inlluence considérable. 95 pour 100 des pneumonies qu’il a traitées à New-York ont éclaté par un temps froid et humide; 92 fois sur 100 il y a eu augmentation notable de riiumidité.

Keller, à Tübingen, Seitz(‘),à Munich, Edlefsen, à Kicl, Purjesz ('^), à Klau senburg, Flindt dans le Danemark, trouvent, au contraire, que la pneumonie devient plus rare dans les mois où les pluies sont abondantes. Et en serrant de pins près les faits, on voit que ces notions générales comportent d’innombrables exceptions.

Nous ne croyons plus à l’influence favorable de certains vents. Ouincke ('’) a vu que 42,0 des pneumonies survenaient par un vent d’est ou d’ouest, 20 parmi vent du nord ou du sud, que la pneumonie n’est pas plus IVéquente par un vent violent.

Suivant les doctrines étiologiques en vigueur, on a diversement vtlerprété les relations qui lient ces conditions météorologiques au plus ou moins de fréquence des pneumonies.

C’est ainsi qu’à l’époque où l'on acceptait comme prédominante l' i)ifluence du refroidisse ment, on trouvait tout naturel que la i)neumonie sévît surtout dans les saisons froides et dans les mois de printemps où les écarts atmosphériques sont les plus mar(|ués.

Lorsque les travaux de Pettenkofer eurent montré rhifluence des oscillations de la nappe d'eau souterraine sur la production de la fièvre typhoïde et du choléra, les élèves de l’école de Munich furent tout préparés à accepter l’inlluence de ces oscillations sur le plus ou moins de frécjuence de la pneumonie, et les statistiques de Port et de Seitz parurent justifier cette manière de voir.

Les observations établissant la contagiosité de la pneumonie venant à se multiplier, certains auteurs se demandèrent si l’influence des saisons froides ne trouvait pas son explication dans cette particularité que, durant ces mois,

(b Seitz, Die croapose Pneumonie urul die meteoiologischen Vci liüUnisse von ÎMünehen in don lelzten 20Jahren; Bdiericher InteUigcnzbkUt, 1874.

(-) PuiuEsz, Die Actiulogie der Croui>üsen Pneumonie ; Deutsch Archiv. f. KUnischc Medicin, 1884, XXXV.

(b pL'iNCKE, Pneumonie Statistik 1885-84. Mith. Schleswig-Holsteinischer Acrzte, 1885.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

les hommes restent le plus ordinairement dans les maisons et que, par suite, les occasions de contagion sont incomparablement plus nombreuses (’i.

La place que nous donnons dans cet exposé étiologique aux conditions météorologi((ues indique déjà suffisamment notre manière de voir personnelle. Noies croyons qiiil faut admettre une action sur la virulence du pneumocoque.

Nous savons que ce microbe est plus ou moins résistant, plus ou moins virulent sous l’inlluence de causes diverses, parmi lesquelles nous connaissons les modifications de température, l’action de la lumière, etc. Il nous paraît légitime d’admettre que les conditions météorologiques ont une action sur cette vitalité et cette virulence et, par suite, exercent une influence marquée sur la fréquence et la gravité des pneumonies.

Da)is les mois où la, proportion des pneumonies est considérable, ces influences météorologiques renforcent la virulence du pneumocoque, et non pas seulement du pneumocoque en suspension dans l’air, accolé aux poussières provenant des crachats, mais aussi de celui qui séjourne dans la cavité bucco-pharyngée.

Nous avons pratiqué systématiquement toutes les semaines, pendant trois ans, l’inoculation de la salive d’un sujet ayant eu autrefois une pneumonie. Cette salive était virulente dans les semaines correspondant à un chiflVe plus élevé de ces pneumoniques.

Il nest pas possible encore de déterminer la part réelle de chacun de ces agents météorologiques. Il s’agit d’un problème extrêmement délicat, car certainement plusieurs conditions interviennent à la fois et, sans doute, c’est dans une combinaison d’éléments multiples, plutôt que dans la prédominance d’un élément unitjue, que réside l’influence de ces modifications saisonnières.

2'^ Causes occasionnelles de la pneumonie. — Conditions qui déterminent l'arrêt du p)icumoco(pie en un lobe du poumon.

Le pneumocoque ne suffi pas à déterminer la pneumonie lobaire. Son arrivée dans le parenchyme pulmonaire nest pas nécessairement suivie d’une pneumonie franche. Il peut, semble-t-il, traverser l’organe sans y laisser de trace apparente, et c’est ainsi, sans doute, qu’il faut expliquer certaines pjleurésies pneumococciques primitives et une part importante des autres affections pneumococciques non précédées de pneumonie. Il peut même déterminer dans le poumon des affections différentes de la pneumonie et, notamment des bronchopneumonies, c’està-dire des foyers inflammatoires occupant un certain nombre de lobules ou d’alvéoles appartenant à plusieurs lobes des deux poumons. L’existence de bronchopneumonies à pneumocoques est, comme nous le verrons, absolument établie, et il n’est pas môme possible, comme a essayé de le soutenir M. Mosny, de dire que ces bronchopneumonies à pneumocoques ne sont jamais que pseudo-lobaires.

Il faut une condition toute spéciale pour que l’infammation soit au début, et reste, plus tard, limitée à un seid lobe du poumon.

Cette condition doit être bien différente de celle que l’on observe dans la

(') Les partisans de cette exi)lication s’attachant à faire ressortir la fréquence sensiblement plus grande de la pneumonie dans les villes qu’à la campagne : 1,0 décès pour 1000 habitants par on contre 0,8 en Angleterre (W. Ziemssen).

PNEUMONIE LOBAIRE.

brondiopneumonie et qui, celle-ci, nous est connue. Dans celte dernière, l’inllanimation dn parenchyme est secondaire à l’altération des bronches. Elle suit l’altération de celles-ci qui commandent sa localisation. Dans la pnenmonicî tranche, rien de pareil ; avant le début dn mal les bronehes étaient saines et le parenchyme intact ; et pour que le pnenmoco(]ue puisse amener la pneumonie,, il faut que toutes les parties d’un lobe pulmonaire, à l’exclusion ou peu s’en faut du reste de l’organe, soient modifiées rapidement en terrain favoralile à l’arrêt des microbes.

Les causes occasionnelles actuellement connues de la pneumonie sont ; le refroidissement, la contusion de la poitrine, faction de particules solides, dures, et irritantes.

Les anciens considéraient le refroidissement comme la. cause principale, 'unique , de la pneumonie « Frigus nnica causa pnenmoniæ ». J. Frank, et surtout Andral, Chomel, Grisolle, ont réagi contre cette doctrine généralemeni acceptée, et on admet depuis eux que le refroidissement ne joue un rôle que dans 1/4 ou 1/5 des cas. Voici du reste quelques ehiffres :

Chomel

l'ois sur 79

Grisolle

Barth

— Pi5

Gcrliardt . . . .

Ces chiffres seraient encore bien trop élevés pour Griesinger, qui ne retrouve l’inlluenee du refroidissement que 2 fois sur 100 (4 sur 212) et pour Jürgensen qui donne le chiffre de 11 pour 100. Ce dernier auteur admet que son chiffre est bien exagéré et qu’une critique un peu rigoureuse le réduirait facilement à 4 pour 100.

Ces chilTres, même en acceptant les plus favorables à l’influence du refroidissement, montrent bien, comme l’avait indiqué Grisolle, que le refroidissement peut être une cause occasionnelle de la pneumonie, qu'il nest pas la cause essentielle.

L’expérimentation a confirmé ces vues cliniques en montrant ((u’ioi refroidissement brusque ne suffit jamais à faire naître une pneumonie chez les animaux. Nous devons signaler ici les expériences de Heidenhain(‘) et de Massalongo(^).

Bernhard Heidenhain a fait agir l’air froid sur les bronches et les alvéoles pulmonaires en faisant pénétrer par une canule introduite dans la trachée un air porté à la température de — 4“ et — O”. Les animaux n’ont présenté aucune altération des poumons. Du reste, l’auteur s’est assuré que la température de l’air au niveau des bronches était normale.

Massalongo s’est servi du chlorure de méthylène et a obtenu ainsi un refroidissement portant tantôt sur une moitié du corps, tantôt sur le corps toutentier. Dans aucune de ses treize expériences il n’a pu déterminer une altération du poumon ou des plèvres.

Ainsi chez les animaux le froid, ne suffit pas à déterminer u>ie pneumonie et cette même inftuence ne la provoque pas nécessairement chez r/iomme.

(*) IIeidenii.un, Bcitrijge zur Fragc nach der Ursachen der Pneumonie ; .Irc/ôe. f. palhol. AniU.omic, 1877, LXX.

P) Mass.\longo, Gonlrihulion à l’élude expérimentale île la pneumonie et de la In-onchopneumonie; Archives de physiologie, 1885.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

Dans les cas où cet élément étiologique paraît intervenir chez l’homme, l'aiulra-t-il donc lui dénier toute importance?

Le froid joue le rôle d'une cause occasionnelle. La cause première de la pneumonie est le pneumocoque et le courant d'air n’apporte pas le pneumoco({ue qui existe dans la cavité bucco-pharyngée avant le l’efroidissement et ijui du reste détermine une pneumonie au moins trois fois sur quatre sans la collaboration de cet épisode. ^lais comment expliquer cette influence? Nous ne pensons pas que l’on puisse invoquer une altération de la crase sanguine, augmentation de fibrine (Parkes). Nous ne pensons pas davantage à incrb miner la suppression des fonctions de la peau. Nous ne croyons pas que le refroidissement agisse non plus en diminuant la résistance organique.

Nous pensons que le refrouUssement agit par voie réflexe sur le poumon ou mieux sur un lobe du poumon. Sous cette influenee une partie de l’organe se trouve préparée à recevoir le pneumocoque qui pourra s’y développer en respectant d’abord le reste de l'organe.

Nous ne pouvons malheureusement appuyer notre interprétation par des expériences. Celles qui ont porté sur les nerfs du poumon ont bien pu déterminer des inflammations de l’organe, mais ces altérations sont essentiellement différentes de celles de la pneumonie lobaire.

Mais nous ne pensons pas qu’une autre interprétation puisse se concilier avec ces deux faits majeurs :

Limitation des lésions ci un lobe.

Apparition dans un délai extrêmement court après le refroidissement. Grisolle a montré que sur 54 cas 29 lois la pneumonie éclate moins de 5 heures après l’exposition au froid.

Ces deux éléments au contraire s’expliquent fort bien si l’on admet que le refroidissement en agissant par voie réflexe sur les nerfs du poumon détermine dans un lobe de cet organe des conditions favorables à l’arrêt et au développement du pneumocoque.

11 est une autre cause occasionnelle de la pneumonie qui n’a pas moins soulevé de discussions, c’est le traumatisme. Grisolle lui a refusé toute influence et Juergensen la dénie également. Litten(‘) en revanche a retrouvé cette étiologie 14 fois sur 520 pneumonies observées en 6 ans à la Charité de Berlin, soit -4,4 pour 100. Proust(^). Albert Koch('’), André Petit ont cité des cas analogueset nous en avons personnellement observé deux exemples. 11 s’agissait bien de pneumonies lobai res à pneumocoques et nous ne croyons pas que l’on [misse, pour rejeter tout lien de cause à elïet, arguer de la rareté relative de ces observations. Le traumatisme pulmonaire ne peut-il créer dans un lobe pulmonaire des conditions identiques à celles que réalise le coup de froid?

Nous avons attribué la récidive des pneumonies à la persistance des pneumocoques dans la salive après guérison et au retour de leur virulence. On note que le plus ordinairement ces récidives se font du même côté et souvent sur

(') Litten, U. die durch Conlusion erzeugten Erkrankiingen der Brustorganc ; Z. f. klin. Med., 1882, V.

(-) Pkoust, Pneumonie traumaüque ; Thèse de Paris, 1884.

(^) Albert Koch, Ueber Conlusions pneumonie; Thèse Munich, 1886.

PNEUMONIE LOBAIRE.

le même lobe. La lésion antérieure met sans doute cette partie de l’organe en élat de moindre résistance.

Dinstl (*) a signalé rinlluence des inhalations de (/az iiTilants, vapeurs de chlore, d’acide nitreux, etc. Il s’agit sans doute plus souvent de hronchopneinnonies.

Jenner a rapporté l'histoire d'une épidémie de pneumonie survenue dans une école à la suite de l’arrivée par une bouche d’égout de gaz très fétides, des cas analogues de Seiverga.^ pneumonie ont été signalés par Legendre.

Il est enfin un certain nombre de faits qui semblent établir \'i}illueiicc fies poussières minérales dures sur la production de la pneumonie. Dans la préparation des phosphates destinés à l’agriculture on a plusieurs fois vu de véritables épidémies de pneumonie frapper les ouvriers des usines à la suite du broiement de certaines scories. Des épidémies de ce genre ont été vues à Nantes (Olhve et Chartier), à Middlesbrough (Ballard et Klein), à Saint-Ingbert dans le Palatinat (Erhard). On a de même noté une fréquence remarquahle des pneumonies chez les ouvriers faïenciers (Pâté) et chez les charbonniers (Lasègue). Si certains de ces cas se rapportent à des broncho-pneumonies, il s’agit dans <l'autres manifestement de pneumonies lobaires, et l’inlluence de ces agents irritants est d’autant moins douteuse qu’Arnold a vu plus d’une fois se développer des pneumonies lobaires chez lesjanimaux soumis à l’inhalation de poussières d’émeri. Les poussières agissent sans doute en déterminant un traumatisme pulmonaire et on conçoit pourquoi nous les plaçons dans ce chapitre.

3“ Causes prédisposantes. — On a lonfjtemps considéré la pneumonie comme s'attaquant de préférence ou.c sujets robustes en pleine santé. Cette opinion a dû, comme bien d'autres ayant trait à celte maladie, être abandonnée après une observation plus rigoureuse.

C’est ainsi que Dietl a vu la pneumonie ne frapper dans ses 750 observations que 18 sujets de santé irréprochable sur 100. De meme :

La fréquence de la pneumonie chez les vieillards suffit du reste à établir (jiie la pneumonie ne frappe pas seulement les sujets robustes.

Les auteurs qui n’établissaient aucune distinction entre la pneumonie et la broncho-pneumonie signalaient la fréquence des pneumonies secondaires clans les fièvres érnptives, la fièvre typhoïde, la grippe, la diphthérie, etc. Vulpian a bien montré qu'il ne s’agissait le plus souvent dans ces cas que de broncho- {>neumonies.

Mais il ne faudrait pas aller trop loin. Toutes les maladies que nous venons de signaler peuvent se compliquer de pneumonie franche lobaire(^). Le cas est

(‘) Dinstl, Die Lungeneiitzündungen in dem Ictzten (Juiiinuenninm iin Krankenhaus aul der Wieden; Oeslerreische Zeitschrift /ü/- praktische llcUkunde, 1802.

*) Rhoca, (iontriljiiüon à l’élude de la jineiimonie loliaire aiguë secondaire; Revue de médecine, 1885.

Flindt 22 Keller 29,5 Storlz 29

pour 100 sur 192

MALADIES AIGUËS DU POUMON

rare ceiiainement dans la scarlatine, l’érysipèle, la diphthérie; il l’est déjà moins dans la rougeole. C’est surtout dans le cours de la grippe et de la fièi're typhoïde que l’on peut observer avec une fréquence assez notable la pneumonie franche lobaire, et cette fréquence est telle qu’il ne peut s’agir ici de simple coïncidence. M. Galissart de Marignac évalue cette fréquence à 5 pour iOO, Betke à 5,6 dans la dothinentérie.

M. Cornil a bien établi que les lésions macroscopiques et microscopiques de certaines pneumonies de la fièvre typhoïde étaient bien celles de la pneumonie lobaire. L’étude microbiologique des pneumonies a établi qu’elles étaient dues au pneumocoque, comme la pneumonie primitive. Nous reviendrons sur la pneumonie de la fièvre typhoïde en traitant des formes et des variétés de la pneumonie.

A côté des maladies infectieuses qui se compliquent volontiers de pneumonie lobaire il convient de signaler le rhumatisme aigu, au cours duquel survient quelquefois une pneumonie aiguë et V infection palustre.

Il faut enfin placer ici les maladies des reins et le diabète dans lesquels la pneumonie franche est fréquente.

Comment agissent toutes ces maladies? Elles n’apportent pas l’agent initial nécessaire de la pneumonie, le pneumocoque. Elles ne favorisent pas sa localisation dans un lobe du poumon.

On s’explique leur intervention do deux façons, par l’atteinte portée à la résistance organique. Nous avons vu que la pneumonie franche frappe plus souvent des sujets alï'aiblis.

Il s’agit dans d’autres cas d’une augmentation de virulence du pneumococjue. Celle-ci peut tenir à une altération des humeurs (pii fournissent à ce microbe des éléments particulièrement favorables. Les recherches in vitro semblent établir qne l’addition de glucose ou d’urée aux bouillons de cultures favorise le développement du pneumocoque. Les maladies parasitaires peuvent agir soit en fournissant des matériaux analogues, soit en sécrétant des poisons qui renforcent l’activité du pneumocoque. Monti a montré en effet que des cultures de pneumocoques atténués, inolTensives quand on les inocule pures, déterminent une infection [)neumococcique mortelle quand on inocule en même temps des staphylocoques ou un micro-organisme inoifensif, le proteus vulgaris.

Nous verrons à l’article broncho-pneumonie des faits établissant qu’il y a bien augmentation de la virulence du pneumocoque salivaire au cours de certaines maladies.

SYMPTOMES

Un sujet vigoureux est pris en pleine santé d’un frisson violent avec claquements de dents qui dure de une heure à une heure et demie. A peine la sensation de froid passée survient une chaleur vive et qui persistera plusieurs jours. En môme temps le malade a dans le côté, sous le sein, une douleur assez vive exagérée par les mouvements respiratoires. Sa respiration est accélérée. 11

PNEUMONIE LOBAIRE.

tousse et ses ellorts de toux ne tardent pas à amener avec difficulté des crachats visqueux, très adhérents, teintés de sang. La nuit est agitée; la fièvre, plus vive le soir, se traduit aux assistants par une injection des téguments souvent plus marquée à l’ime des pommettes, par une chaleur vive de la peau et par de la sueur. Le thermomètre enregistre des chiffres élevés contenus entre oD et 40 degrés, dépassant souvent le chilfre. La percussion et l’auscultation font percevoir d’un seul côté et même le plus ordinairement dans un seul lohe pulmonaire des modifications notables dont quelques-unes sont presque pathognomoniques.

Cet état dure 5, 7, 9 jours ou plus encore lorsque la maladie s’étend à des parties primitivement respectées.

Les phénomènes acquièrent môme à un moment donné une intensité plus grande. Cette sommation des phénomènes généraux et fonctionnels ne dure pas. Une sudation exagérée, une sécrétion abondante d’urine coïncident avec un amendement notable. La fièvre baisse de plusieurs degrés et une sensation de bien-être marqué souligne l’amélioration que croit percevoir le médecin. C’est la crise généralement complète en vingt-quatre ou trente-six heures. A ce moment les signes physiques sulussent de remarquables modifications ; mais sans qu’il y ait transformation aussi instantanée, aussi complète, ni surtout aussi rapide.

Nous avons cru devoir résumer dans cette brève description la marche habituelle et les symptômes essentiels de la pneumonie. Il convient maintenant d’examiner spécialement chacun de ces symptômes, d’indiquer ses modifications, sa valeur.

Nous verrons ensuite que les différences marquées existent entre les pneumonies, combien il faut reconnaître à cette maladie de formes cliniques.

Le frisson qui marque le plus ordinairement le début est violent, intense, accompagné de claquements de dents. Bien qu’il soit presque aussitôt suivi d’une hyperthermie marquée, il coïncide parfois avec un abaissement sensible de la température centrale. M. Bouchard a relaté une observation de ce genre dans laquelle le thermomètre placé dans le rectum indiquait otUO au moment du frisson. 11 n’est pas toujours exact de dire que le frisson soit la première manifestation morbide et dans un nombre relativement marqué d’observations il a été précédé de plusieurs jours de malaise caractérisé par de l’ahaltement, de la céphalalgie, des douleurs erratiques, des troubles gastro-intestinaux.

Le point île côté, d’après la plupart des auteurs, indiquerait surtout l’inflammation pleurale généralement inséparable de la pneumonie, et de fait ce point de côté mampie souvent dans les pneumonies centrales. D’intensité variable la douleur du côté perd beaucoup de sa violence au bout du troisième jour. Presque toujours la douleur siège du même côté que la lésion et est un fort bon guide pour les recherches stéthoscopiques. Mais le fait n'est pas constant et parfois le point occupe le côté opposé, ce que Gerhard explique par les anastomoses des nerfs intercostaux.

La douleur s’exaspère par la pression, par les elïorts de toux, par les mou-

MALADIES AIGUËS DU POUMON

vemenls respiratoires. Instinctivement pour y obvier les malades immobilisent autant que possible le côté malade et alTectionnent d’habitude le décubitus sur ce coté.

La f/yspnée est de règle. Alors meme que le malade ne se plaint point, elle se traduit par une fréquence beaucoup plus grande des mouvements respiratoires. Le chilfre normal de 16 à 18 s’élève rapidement à oO ou 40 inspirations par minute. La fréquence du pouls ne subit pas des modifications aussi marquées et le rapport des inspirations aux pulsations se trouve ainsi changé 1/2,8 au lieu de 1/4,5. Les mouvements respiratoires sont plus superficiels, en raison de la douleur. La dyspnée est due pour Jürgensen à la gêne de l’hématose et à la surabondance d’acide carbonique.

La toux au début de la pneumonie est sèche, courte et convulsive. Elle manque souvent chez les vieillards, les alcooliques. Au bout de 2 à 4 jours la toux change de caractère et s’accompagne d’expectoration. Alors la toux devient plus pénible encore. Elle a pour but l’expulsion d’un crachat visqueux, et ce but n’est atteint qu’à la longue par quintes successives qui fatiguent beaucoup le malade. Il n’est pas rare qu’au dernier moment l’elTort soit insuffisant pour projeter hors de la bouche ce crachat gluant qui s’accole aux lèvres et ne peut être détaché qu’en s’aidant du mouchoir ou d’une compresse.

expectoration visqueuse, adhérente, est un des symptômes essentiels de la pneumonie et suffit souvent à fixer le diagnostic. Elle peut manquer les premiers jours ou n’avoir aucun caractère spécial. Il n’en est plus ainsi à partir généralement du ¥ jour. Le crachat pneumonique est visqueux, il présente d’ordinaire une coloration particulière; enfin, l’examen microscopique y révèle des organismes spéciaux. La viscosité du crachat pneumonique est telle qu’il adhère en général intimement au fond du crachoir et que l’on peut retourner celui-ci et le tenir suspendu ainsi sans qu’il se détache. Souvent ces crachats renferment des bulles d’air qui ne peuvent s’en échapper en raison de leur viscosité. Il ne faut pas cependant croire que le crachat pneumonique soit toujours rare et aussi adhérent. Il est souvent dilué dans une spume gommeuse. Cette variété d’expectoration appartient surtout à la pneumonie accompagnée de bronchite, et à cette forme que M. Grancher a étudiée sous le nom de pneumonie muco-fibrineuse.

Le crachat pneumonique est, au début, incolore et peut rester tel pendant tout le cours du mal ; mais le plus oixlinairement il ne tarde pas à prendre des colorations diverses dues à la présence du sang ou de matières dérivées du sang. De là, ces colorations qui ne demandent guère d’explication : crachats roiiillés, rouge-brique, marmelade d'abricots, safran, sucre d’orge. Dans des cas plus rares le crachat pneumonique peut prendre une teinte verte. Quand la pneumonie entre en résolution, les crachats visqueux sont remplacés par des crachats muqueux abondants. Quand au contraire la pneumonie passe à l’hépatisation grise, à la suppuration, l’expectoration devient liquide, d’un brun sale, d'aspect sanieux. C’est le crachat jus de pruneaux dont les anciens médecins n’avaient pas méconnu la fâcheuse signification pronostique.

En examinant le crachat pneumonique, il n’est pas exceptionnel de trouver

PNEUMONIE LOBAIRE.

de peliLs filaments ramifiés représentant la sni-race de ramifications bronchiques et d’alvéoles. Quelquefois cesmoiiles [Ibrineux onldes dimensions plus g-randes. Et il peut se faire alors que leur séparation ne soit pas possible sans une certaine hémorrhagie pouvant aller jusqu’à une hémoptysie abondante

L’examen microscopique des crachats y fait reconnaître de nombreux filaments de fibrine ou de mucine en même temps que des globules rouges et des globules blancs. L’examen bactériologique montre une quantité de microorganismes, elliptiques ou ovoïdes, groupés par deux et entourés d’une capsule colorable. Ce sont les pneumocoques qui sans doute peuvent être présents normalement dans la bouche et par suite être retrouvés dans des préparations obtenues avec l’expectoration de sujets non alïectés de pneumonie ; mais qui ne s’y retrouvent jamais avec la même abondance.

Les crachats manquent souvent chez les enfants ou chez les sujets adynamiques.

On n'a guère ajouté grand’chose à l’admirable exposé des sujnes physiques (jue nous devons à Laënnec.

h'inspection de la poitrine ne fait d’ordinaire percevoir aucune modification appréciable. Woillez insiste cependant sur la constance avec lacpielle s’observe une dilatation de la poitrine correspondant au foyer.

La percussion, au lieu de la sonorité normale fait apparaître de la maiilé. Oette matité, du reste variable d’intensité, ne s’accompagne pas de l’al)olition de l’élasticité spéciale à la pleurésie. Elle peut mampier quand le foyer pneumonique est encore central. Elle peut même dans des conditions particulières et dout le mécanisme ne nous parait pas encore établi en dépit de travaux nombreux dus surtout aux auteurs allemands, être remplacée, au moins au début, par du tympanisme.

La main appliquée contre la poitrine perçoit, quand on fait parler le malade, des vibmtiotis exayérêes dont Monneret surtout a fait connaître l’importance diagnosticpie. désigné encore peut maïufuer et l’exagération fait place à l’abolition des vibrations (juand la pneumonie se complique de pleurésie, (juand les bronclies sont obstruées par un exsudât memlu’aneux ou même muco-librineux.

Dans la période d’engouement la respiration est moins grande et moins sonore dans le lieu alfecté. Elle est accompagnée dans l’inspiration d une espèce de créj)itation ou de râle léger dont le bruit peut être comparé à celui du sel (pie l'on fait décrépiter en le chantVant dans une bassine. Ce râle, que j’appelle 'râle crépitant, est le signe pathognomonique du premier degré de la pneumonie. Il serait difficile de le mieux décrire, mais il suffit de l'avoir entendu nue fois [lour ne plus le méconnaître (Laënnec).

Quand le poumon est hépatisé, le bruit res[)iratoire présente le plus ordinai rement une modification marquée. Il semble qu’un individu placé près de l’oreille souflle dans un tube. Ce soufjle tubaire résulte de l’abolition du murmure vésiculaire en même temps (pie de la transmission du murmure lironchique par le foyer bépalisé devenu meilleur conducteur. Il coïncide avec la broncliophonic, modification du même ordre dans la transmission de la voix.

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Avant que l’hépatisalion soit complète, le soiitlle est souvent accompagné de râles crépitants.

An moment de la résolution, de nouveaux râles paraissent avec le souffle, râles plus gros, plus humides que les râles crépitants du début, râles qui généralement se produisent aux deux temps [crépitants de retour).

Ces signes si importants fournis par la percussion et rauscultation demandent souvent un examen prolongé. Parfois il est nécessaire d’engager le malade à tousser à plusieurs reprises, de provo({uer des inspirations plus profondes. On se souviendra (jue le foyer hépatisé peut être séparé de l’oreitle par du tissu sain, ce qui modifie beaucoup les signes; qu’il peut n’eftleurer la surface pleurale qu’en un espace fort limité et que la région de l’aisselle doit être tout particulièrement examinée.

La température dans la pneumonie est en général élevée. Elle varie de oD,2 à r>9,0 dans les cas légers, mais atteint 40 degrés dans les cas moyens et les

dépasse souvent. La fièvre est continue ou suheontinue, ne présentant, en général, du matin au soir, (pie des différences de moins d’un demi-degré. La violence de la fièvre n’est pas toujours en rapport ave la gravité de la maladie. On tiendra cependant un grand compte des exacerbations qui peuvent coïncider avec l’extension du mal à un autre lobe, ou indiquer l’apparition d'une complication. La fièvre persiste avec les mêmes caractères pendant toute la période d’état, c’est-à-dire en moyenne de 5 à 8 jours. La température s'abaisse le plus ordinairement d’une façon brusque par crise, et 12 à 24 heures suffisent ordinairement pour ramener le thermomètre à la hauteur physiologicpie. Il convient d’insister assez longuement sur les diverses particularités de cette crise. Elle déluite généralement dans la nuit, et est souvent précédée d'une élévation momentanée de la température, concordant avec l’exagération dos troubles fonctionnels et généraux.

PNEUMONIE LOBAIRE.

La (Jéfervescence amène souvent la température à un chilïVe inférieur au chiffre normal, et si l’on examine un grand nombre de tracés, on reconnaît que ces températures inférieures à 57°, 5 sont la règle. Lorsque la crise s’accomplit dans un délai très rapide, cette hypothermie ne se traduit pas seulement par le thermomètre. Il existe un refroidissement sensible des extrémités, du nez, de la langue ; la face peut présenter une teinte livide, le pouls est lent, faible, quelquefois à peine perceptible. C’est l’état de collapsus sur lequel insistait beaucoup Wunderlich.

La date d'ajjparition de la crise n’est pas toujours la mémo. Traube, ressuscitant les idées hippocratiques, a cherché vainement à établir que la pneumonie prend toujours fin un jour impair. La plupart des pueumonies finisscut du .0® au 8® jour, (15 pour 100, d’après .liîrgenseu ; 70 pour 100, d’après Ouiucke. Dans près du quart des cas, la pneumonie prend fin le 7® jour ("JS, 7 pour 100, Jürgensen, 22,6 pour 100, Quincke), puis vienuent les 0® et 8® jours.

La défervescence n’est pas toujours complète en une journée, et maintes fois 56 ou môme 48 heures sont nécessaires. Il n’est pas exceptionnel de voir delà nuit au matin un affaissement notable, laissant le thermomètre au-dessus de 57“,5. Le chiffre inférieur à la normale ne s’observe cependant que quelques jours après.

Lorsque le retour de la température au chiffre normal demande plus de 5 jours, il n’y a plus crise, mais hjsis. Ce mode de termiuaison s’observerait dans un tiers des cas. Il convient de se mettre en garde dans l’interprétation de ces pneumonies terminées par lysis. Nous pensons avec Jürgensen, que souvent, dans ces cas, il ne s’agit plus de vraie pneumonie lobaire, mais de bronchopneumonie, de pseudo-pneumonie.

Les caractères du pouls de la pneumonie ne sont pas sans intérêt. La fréquence est augmentée. Le pouls dépasse 100 et atteint souvent 120. On sait que cette fréquence est relativement bien plus marquée que dans la fièvre typhoïde. Il y a là un symptôme utile pour le diagnostic des deux maladies. Au début de la pneumonie, le pouls est dur et serré. Pendant la période d’état, il devient plus large et est souvent dicrote. Vers la fin de la pneumonie , il devient parfois rapide, inégal. Il peut y avoir un léger retard de certaines pulsations. Lorain considérait cet état du pouls comme un très bon signe de résolution prochaine. Dans le cours de la pneumonie, l’affaiblissement du pouls, les inégalités, l’absence de récurrence palmaire sont des signes très fâcheux, on dénotant l’affaiblissement cardiaque.

Les fonctions digestives présentent des troubles divers. L’anorexie est habituelle et contraste avec une soif très vive. Les vomissements sont assez rares chez l’adulte en dehors de quintes de toux. Chez l’enfant, le vomissement manjLie dans près de moitié des cas le début de la maladie. La constipation est de règle. Mais la pneumonie peut s’accompagner de diarrhée. (Certains auteurs admettent que la diarrhée survenant au bout de la première semaine a une signification favorable. D’autres pneumonies sont accompagnées dès le début de selles abondantes et liquides. Il en est ainsi plus spécialement l’été et au cours de certaines épidémies.

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pneumonie bilieuse de Stoll se rapporte à ce type de pneumonies.

Signalons encore dans ce chapitre l’état de la langue généralement sèche, souvent rôtie, les fuliginosités des lèvres et du palais plus spéciales aux formes adynami([ues. Cette sécheresse de la bouche est une condition favorable au développement de la parotidite et aussi du muguet. Le foie est quelquefois plus gros. VicLère n’est pas rare. On le dit plus fréquent dans les pneumonies droites et les pneumonies du sommet. On a invoqué pour l’expliquer la congestion passive ou active du foie, la propagation de l’intlammation , le catarrhe des conduits biliaires.

La raie peut être augmentée de volume, Stortz, élève de Gerhardt, a pu reconnaître souvent cette augmentation : 45,2 pour 100.

Gerhardt a trouvé dans un quart des cas une augmentation du volume des ganglions lymphatiques.

Pendant le cours de la pneumonie. Vurine est en général peu abondante. Elle est plus foncée et laisse déposer un sédiment rougeâtre. Elle renferme un chilTre considérable d’urée, qui a pu s’élever à 70 grammes. On y trouve très souvent une faible quantité d’albumine. Les chlorures sont beaucoup diminués, et bien que cette diminution s’observe dans d’autres maladies aiguës, elle n’atteint pas d’ordinaire dans celles-ci un chiffre aussi bas. Cette faible quantité de chlorures urinaires ne saurait être expliquée par l’alimentation insuffisante, et tient peut-être à la rétention de ce corps au niveau de l’exsudât intra-alvéolaire.

Au moment de la crise, l’urine est émise en quantité plus considérable, et il peut y avoir une véritable polyurie. Cette urine de la crise est encore fort sédimenteuse. On y trouve une surabondance d’acide urique et des matériaux extractifs.

Au moment de la convalescence, l'urine a repris ses caractères normaux.

Roger et Gaume ont signalé la faiblesse du coefficient urotoxique au cours de la pneauîonie. Cette toxicité devient au contraire très considérable après la crise. 11 y aurait donc rétention de matériaux toxiques au cours de la pneumonie.

Dans certains cas, l’urine renferme une quantité notable d’albumine. Il s’agit souvent alors de véritables néphrites, dans lesquelles l’examen microscopique démontre la présence de cylindres, de globules rouges et de globules blancs.

Celte népbrite compliquant une pneumonie, peut déterminer un œdème et une anasaripie généralisée (Bartels). Elle donne rarement lieu à des accidents urémiques. Elle se termine presque toujours par guérison, qui peut se faire attendre (pielques mois. Leyden a dit que la terminaison par népbrite chronique, maladie de Bright confirmée, est exceptionnelle.

Les fonctions cérébrales sont souvent altérées dans la pneumonie, et cela dans des proportions Iden différentes, allant de la simple céphalalgie avec ou sans agitation et insomnie, au délire de parole et d’actions, aux convulsions et au coma.

Les causes de ces désordres sont complexes, et il faut invoquer, tantôt fhyperthermie, tantôt l’intoxication, souvent finllammation des méninges.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Louis a trouvé le délire dans 18 cas sur 86; un cas sur 0 dans les pneumonies qui se sont terminées par guérison, 1 sur 4 dans les pneumonies terminées par la mort. On s’accorde à le considérer comme plus fréquent dans la pneumonie du sommet.

Le délire est surtout fréquent chez les enfants, et dans les pneumonies à évolution rapide avec ascension brusque et considérable de la température. On l’observe fréquemment chez les sujets surmenés et chez les alcooliques où il peut prendre la forme de delirium tremens. Il convient encore d’insister sur le délire par anémie cérébrale, qui peut apparaître au moment de la crise ou dans les premiers jours qui la suivent. Ce délire peut être très violent et contraster avec l’apparence débile, épuisée du sujet.

Les phénomènes paralytiques consécutifs à la pneumonie ont été étudiés par Macario, Gubler, Charcot, Stephan, et tout récemment par M. Boulloche.

Cet auteur distingue deux ordres de paralysies, celles de la période aiguë, celles de la période de convalescence.

Dans la période aiguë, la paralysie affecte presque toujours le type hémiplégique. L’hémiplégie s’accompagne souvent d’aphasie. Elle est presque toujours mortelle chez le vieillard, elle guérit assez souvent chez l’adulte. Chez le vieillard il s’agit le plus ordinairement d’une ischémie cérébrale préparée de longue date par les lésions athéromateuses des artères cérébrales (Lépine). Plus rarement il y a des lésions grossières de l’encéphale (ramollissement, plaques de méningite. L’hémiplégie curable de l’adulte est sans doute quelquefois d'origine hystérique (Rendu et Boulloche).

Les paralysies de la convalescence sont habituellement des paralysies diffuses avec une tendance marquée à se localiser aux membres inférieurs. Il y a peu de troubles de la sensibilité, quelquefois de l’atrophie musculaire. Elles guérissent presque toujours sans laisser de trace. Elles offrent la plus grande analogie avec les paralysies consécutives aux autres maladies infectieuses et en particulier la diphthérie. Elles paraissent comme celle-ci de nature toxique.

On a vu dans quelques cas succéder à la pneumonie une sclérose en plaques (Richard et Marie) ou une névrose simulant la sclérose en plaques (Jaccoud).

Modifications de la peau. — Nous devons signaler ici la rougeur de la pommette qui occupe ordinairement le côté correspondant de la pneumonie, mais qui exceptionnellement peut siéger du côté opposé. Cette rougeur de la pommette est plus marquée dans la pneumonie du sommet. Gubler attribue cette rougeur à une paralysie vasomotrice réflexe.

Dans un tiers au moins des cas, la pneumonie s’accompagne d’ùerpès. Celuici occupe ordinairement la lèvre supérieure et le pourtour des narines du côté correspondant à la pneumonie. Il forme 3 ou 4 groupes composés de 4 ou .3 vésicules de dimensions variables, souvent rompues ou desséchées au bout de peu de temps. Il n’est pas rare de voir l’éruption plus abondante, des groupes de vésicules apparaissant sur d’autres points de la face, la joue, l’oreille, le cou. On a vu même l’herpès facial être remplacé par de l’herpès des membres inférieurs, des organes génitaux, de la région anale. L’herpès a été considéré par Grisolle comme un phénomène critique. Mais il apparaît presque toujours au cours de la période aiguë, du au 5® jour. Peut-on lui accorder une valeur

MALADIES AIGUËS DU POUMON

pronostique? Geisler a essayé de rétablir en montrant qu’à Leipzig, 182 pneumonies avec herpès ont donné une mortalité de 9,50 pour 100; tandis que les décès ont atteint un chifl’re de 29,5 pour 100 sur 259 pneumonies dans les- ({uelles il n’y avait pas d’herpès. On ne saurait expliquer cette différence par la rareté relative de l’herpès chez les pneumoniques adultes, car chez les sujets de plus de 50 ans, la mortalité a été de 20 pour 100 quand il y avait de l'herpès, de 55,2 pour 100 quand celui-ci manquait.

L’herpès dans la pneumonie a encore une valeur diagnostique incontestable. Plus d’une fois le clinicien, mis en éveil par ce seul symptôme, pourra être amené à reconnaître une pneumonie centrale. Si l’on a pu dire en effet que l'herpès labial est une altération banale pouvant compliquer les affections les plus diverses, force est de reconnaître qu’il n’en est aucune où il soit aussi fréquent que dans la pneumonie, sauf peut-être l’accès de fièvre intermittente.