FORMES ET VARIÉTÉS DE LA PNEUMONIE

Dans la pneumonie, plus peut-être que dans toute autre maladie, l’observation clinique montre combien il est difficile île donner un tableau général s’appliquant à tous les cas.

Les formes de la pneumonie sont multiples et diverses et, après avoir donné une description générale commune de la maladie, nous devons passer à l’étude de ses formes.

Ces formes ont été multipliées à l’infini, et nous ne saurions les décrire toutes.

D’une façon générale elles nous paraissent pouvoir être rangées sous trois chefs principaux qui correspondent précisément assez avec ceux qui ont servi de base à notre classification étiologique.

xMALADIES AIGUES DU POUMON.

a. F’ormcs en rapport avec les qualités du pneumocoque :

1° Forme classique inflammatoire;

2° Forme adynamique, tyj)lioïde, infectieuse;

ô“ Forme abortive.

b. Variétés en rapport avec les conditions anatomiques :

Pneumonie centrale ;

— du sommet;

— double ;

— massive.

c. Influence du terrain :

Enfants.

Vieillards.

Femmes enceintes.

Nourrices.

Alcoolisme.

Diabète.

Albuminurie.

Fièvre typhoïde.

Grippe.

Rhumatisme.

Infection palustre.

Tuberculose.

Affections cérébrales.

Aliénation mentale.

Cachexie.

En regard de la pneumonie à type franchement intlammatoire que nous avons voulu décrire tout d’abord, il convient de placer un nombre considérable de cm dam lesquels ce qui domine c'est l'asthénie, l' adynamie. On sait en quoi consiste cet état, désigné souvent sous le nom d’état typhoïde, et que caractérisent au premier chef l’affaiblissement des forces, l’expression d’insouciance ou de prostration du visage, la sécheresse des narines et de la langue, les fuliginosités des gencives, l’élévation marquée et continue de la fièvre. Ces modifications de l’état général prennent ici le premier plan et peuvent masquer complètement les symptômes fonctionnels. Le point de côté est nul, la toux est rare, les inspirations ne sont pas très fréquentes.

Le début de ces pneumonies est très rarement brusque. Il y a une période prodromique d’une durée variable de 4 à 10 jours, qui est caractérisée par une altération progressive de la santé, une débilité croissante, très souvent de la diarrhée. Le frisson peut manquer tout à fait, auquel cas il est très difficile de fixer la date initiale du processus pneumonique. Le frisson unique violent est, du reste, tout à fait exceptionnel et il estremplacé par de petits frissons répétés.

La rate est ordinairement augmentée de volume. 11 y a souvent de l’ictère. L’albuminurie est habituelle.

Ces pneumonies adynamiques frappent surtout les sujets débilités par la misère, les excès, les privations. On a dit à tort qu’elles sont plus fréquentes en été. Elles se voient en toute saison. Elles prennent souvent une allure épidémique.

La pneumonie asthénique s’accompagne plus souvent que la pneumonie inflammatoire de complications frappant divers organes et appareils fort éloignés du poumon.

M. Sée propose de donner à cette pneumonie le nom de pneumonie à tendance envahissante ou infectante.

Conditions idiysiologiqiips

Conditions pathologiques ; Intoxications.

Maladies infectieuses.

Lésions locales . . .

PNEUMONIE LOBAIRE.

La jjneumonie adynamique est due, comme la pneumonie la plus simple, à la localisation du pneumocoque dans le poumon. i\Iais le microbe ne reste pas cantonné dans le foyer, il pénètre dans le sang et se fixe ainsi dans les organes les plus divers.

La pneumonie peut, dans un certain nombre de cas, présenter une durée inférieure ci la moyenne de o à 9 jours, durée habituelle de la pneumonie. On réserve le nom de pneumonie abortive aux pneumonies durant moins de 4 jours.

Ces pneumonies abortives débutent avec la môme brusquerie, la même violence que la pneumonie ordinaire. Le thermomètre y atteint des chiffres aussi élevés. Les signes physiques ne sont pas différents, bien que, généralement, le souffle soit moins intense et affecte rarement le caractère tubaire. Les crachats sont colorés. La défervescence s’établit d’une façon aussi rapide et aussi complète. Ces formes abortives s’accompagnent très souvent d’herpès. C’est à ces cas que Marotte applique l’expression de synoque pneumonique, Wunderlich de pneumonie éphémère, Bernheim de fébricule j^neumonique. Ces cas ne sont pas rares chez les vieillards et les enfants. Il est parfois fort difficile de les distinguer de la congestion pulmonaire aiguë. Dans l’état présent de nos connaissances bactériologiques, les limites de cette dernière maladie sont encore insuffisamment tracées.

Nous consacrerons peu de développements aux variétés de la pneumonie en rapport avec des conditions physiques de siège, d’étendue, de participation plus marquée d’altérations des bronches ou de la plèvre.

Ce sont là, en tout cas, de simples variétés auxquelles il ne convient pas d’accorder le terme de formes, comme l’on fait assez souvent.

On ne sera pas surpris que dans la pneumonie centrale on reste plusieurs jours avant de percevoir les signes physiques masqués au début sous la couche de poumon sain qui les sépare de sa surface pleurale. C’est dans le diagnostic de ces pneumonies (jue l’on apprécie l’importance des symptômes généraux, que l’on sait tirer parti d’un crachat pneumonique, de la trace d’une éruption d’herpès.

La pneumonie du sommet ne mérite pas non plus d’etre considérée comme une forme. Elle n’a de caractères spéciaux que lorsqu’elle frappe en effet un vieillard, un alcoolique, un débilité. Dans ces cas, la localisation au sommet est habituelle. Mais les caractères de cette pneumonie tiennent à la qualité du sujet et non au siège de la maladie, et la pneumonie de l’enfant conserve toute sa bénignité quand elle occupe le sommet, son siège si fréquenté cet âge.

La j)neumonie double, dans laquelle les deux côtés des poumons sont touchés successivement, a une durée et une gravité plus grandes. Mais chacun des foyers se comporte comme s'il était seul, et il n’y a guère encore lieu à création d’une forme.

La pneumonie érysipélato-p)hlegmoneuse de Trousseau, ou pneumonie migratrice ou à foyers successifs, n’est vraisemblablement pas une pneumonie vraie et se rapporte sans doute à une broncho-pneumonie à streptocoques.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

La pneumonie massive de Grancher est caractérisée anatomiquement par le développement de concrétions fdjrinenses dans les grosses bronches. L’oblitération de ces dernières modifie complètement les signes physiques. Non seulement il n’y a ni expectoration, ni sourtle, ni râles ; mais les vibrations thoraciques sont abolies et la matité même est vraiment absolue et, comme dans les cas de pleurésie avec épanchement, elle coïncide avec une abolition complète de l’élasticité à la percussion. Les erreurs de diagnostic dans cette variété sont la règle, et elles ne pourraient être évitées que dans les cas rares où les concrétions bronchiques parviendraient à être expulsées par l’expectoration permettant de nouveau l’apparition des signes habituels de la pneumonie.

Uâge des sujets imprime dans bien des cas sa marque dans la manière d’être des pneumonies.

La pneumonie de l'enfant ne se distingue pas seulement par l’absence d’expectoration qui nous prive à cet âge d’un précieux renseignement. La pneumonie des enfants se caractérise par une intensité remarquable des phénomènes généraux et surtout des phénomènes nerveux. Rilliet et Barthez ont bien fait connaître, sous le nom de pneumonies cérébrales, des pneumonies dans lesquelles les troubles nerveux prennent le pas sur les manifestations respiratoires. Ils en distinguent deux formes : la forme éclamptique et la forme mémngitique. Ces épithètes font pressentir leurs principaux caractères. Dans la première, les convulsions sont tantôt générales, tantôt partielles. Dans la forme méningitique on note tous les signes principaux de la méningite : céphalalgie, délire, vomissements, constipation. L’élévation notable de la température, l’accélération des mouvements respiratoires, empêcheront de croire à une méningite tuberculeuse. L’absence de la raideur de la nuque, du strabisme permettront d’autre part de repousser le diagnostic de méningite aiguë. Les signes physiques, absents les premiers jours, ne tarderont pas à être reconnus si on les cherche bien.

La pneumonie franche des enfants est essentiellement bénigne, mais M. d’Espine a dit avec raison qu’il ne faut pas aller trop loin dans ce sens, il y a des cas mortels et il en a, pour sa part, rencontré deux dans son service. Dans ces cas, la mort correspond presque toujours à une infection très intense.

L'âge avancé imprime souvent à son tour des caractères spéciaux à la pneumonie. Ainsi que l'a fait remarquer Gillette, chez le vieillard comme chez l’enfant, il peut y avoir défaut de corrélation entre la lésion locale et les phénomènes généraux; exagéi’ée à son maximum dans l’enfance, la réaction se trouve dans la vieillesse amoindrie au minimum. De là des formes insidieuses ou latentes. Hourman et Dechambre ont insisté sur ces vieilles femmes de la Salpêtrière qui se lèvent, font leur lit, se promènent, mangent comme à l’ordinaire, puis se sentent un peu fatiguées, se penchent sur le lit et expirent; et, à leur autopsie, on trouve une hépatisation grise très marquée. Dans une autre série de cas, la pneumonie se présente avec les apparences d’une apoplexie cérébrale avec l’ésolution complète de coma ou sous l’aspect d’une hémiplégie avec ou sans contractions. Dans ces pneumonies à forme apoplectique et hémiplégique, il y a anémie cérébrale localisée et cette anémie va souvent jusqu’au

PNEUMONIE LOBAIRE.

ramollissement. M. Lépinc a consacré sa thèse à l'élude de l’hémiplégie pneumonique.

Grisolle a cherché à déterminer rinlluence de la pneumonie sur la marche de la grossesse et l’analyse de 7 observations personnelles et 1 1 observations trouvées dans les recueils scientifiques, l’amène à celte conclusion que la pneumonie est très redoutable pour les femmes grosses.

Celles-ci ont succombé dans le rapport de 8 sur 18, et dans la moitié des cas il y eut avortement ou accouchement prématuré.

Grisolle cependant est disposé à croire que ces chiffres sont trop élevés; les recueils ne fournissant guère que des faits graves. Les publications ultérieures ont au contraire eu pour principal but de démontrer la bénignité relative de la pneumonie au cours de la grossesse et pour la mère et pour l’enfant. Nous citerons surtout à ce propos Gusserow qui donne l’histoire de 2 cas de pneumonie survenue, l’une au 7'^, l’autre au dernier mois de la grossesse, cas terminés par guérison. Dans l un des cas, l’accouchement d'un enfant vivant n’eut lieu qu’après la crise. Dans l’autre, le cours de la grossesse ne fut pas entravé. Fasbender, dans la clinique de MannkoplT, a relevé sur 7 cas un seul décès d’enfant avec guérison de toutes les mères.

Brieger enfin a observé 0 cas de pneumonie à des époques variant de 6 semaines à 9 mois. Dans tous ces cas la mère a guéri. La grossesse a suivi son cours dans les cas oii elle était peu avancée el dans les autres l’enfant est venu au monde vivant.

Les notions sur la nature parasitaire de la pneumonie devaient attirer l’attention sur un côté particulier de la question : celui de la transmission possible de la mère à l'enfant. La pathologie expérimentale a fourni la première démonstration de cette transmissibilité à Netter el à Foà el Utfredozzi. Nous possédons maintenant des faits probants dans la pathologie humaine. Le premier bien complet a été publié par nous en 1880 (*). Une mère atteinte d'une pneumonie qui se termina par une guérison, accoucha d’un enfant à terme qui succomba le U jour présentant une pneumonie avec pleurésie, péricardite et méningite cérébro-spinale suppurée. Dans tous ces organes on trouva le pneumocoque. J’ai cité dans mes travaux des faits analogues moins complètement étudiés au point de vue bactériologique par Strachan, Thorner, IMar. chand. Depuis, notre observation a été suivie de cas analogues publiés par Lévy ('2) (o jours), Viti("’) ((Ki heures) et Birsch Hirschfeld (18 heures).

Dans certains cas où il y a eu avortement de fœtus moins avancés, Foà et Ulfredozzi, Birsch Hirschfeld ont pu aussi constater l’existence d’uneGnfection à pneumocoques.

La transmission de la pneumonie au fœtus est donc absolument établie.

Nous avons vu qu’elle est loin d'élre constante. C’est qu’elle n'est possible que dans le cas d'infection générale mettant des pneumocoques en circulation dans le sang. Or, la pneumonie de l’homme est généralement locale.

(') Netter, Transmission inira-utérinc de la pneumonie et de rinl'ection pneumococcique. Société de biologie, 9 mars 1889.

(-) Lévy, U. intra-utérine Infection mit Pneumonia crouposa: Arck. f. expérim. Pathologie, 1889, XXVI.

(^) ViTi, G. allostudio délia infezione pneumonica congenita: Hi forma medica, 1890.

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La pneumonie a pour effet, dit Grisolle, de diminuer, et peut-être de tarir complètement la sécrétion mammaire. Quatre nourrices sur cinq, observées par lui, perdirent complètement leur lait. Grisolle ne pense pas qu’il y ait inconvénient à leur laisser l’allaitement pourvu que l’on supplée à l’insuffisance de la nourriture donnée par la mère. Il conseille de recourir à cette pratique de façon à se donner quelques chances, si la maladie n’a pas une longue durée, de voir la sécrétion lactée reparaîti’e et suffire comme par le passé à la nutrition de l’enfant.

Foâ et Uffredozzi, Bozzolo, Chambrelent ont montré que chez les animaux et même chez les femmes, le lait peut renfermer des pneumocoques. Il convient de ne pas perdre de vue cette possibilité. Une observation recueillie dans le service de M. Pinard établit la transmission de la pneumonie à l’enfant par l’allaitement (‘). Dans ce cas nous avons trouvé chez l’enfant une péritonite et méningite cérébro-spinale suppurées dues aux pneumocoques.

La pneumonie des buveurs présente une gravité considérable, et les statistiques de Bàle indiquent une mortalité de 55 0/0. Magnus Huss a donné de ces pneumonies une description remarquable. Le début est généralement brusque et annoncé par un violent frisson; le malade présente une fièvre intense, son visage est injecté, ses yeux brillent, bientôt on observe de l’agitation avec tremblement des bras et des mains, la voix est bruyante mais bégayée. Au bout de trois ou quatre jours, le malade est pris d’hallucinations visuelles et auditives et le tableau complet du delirium tremens se trouve réalisé. Dans ces pneumonies il n’y a pas de dyspnée apparente, le sujet ne tousse pas et ne crache pas et le diagnostic de pneumonie ne peut se faire que par l’auscultation et la percussion. Chez d’autres malades, au lieu de l’apparence vultueuse, le visage a l’expression indifférente, abattue, déprimée, les mouvements sont plus incertains, le tremblement est moins marqué. Au lieu du délire violent de parole et d’action, le malade n’émet qu’un bégaiement léger et indistinct accompagné de carphologie. La langue prend une sécheresse extrême.

A côté de ces types bien accentués, il est des pneumonies chez les buveurs qui présentent une symptomatologie moins accusée; une loquacité exagérée, un certain degré de tremblement. La pneumonie des alcooliques passe très rapidement à l’hépatisation grise et s’accompagne assez souvent de méningite suppurée.

La pneumonie n’est pas très rare chez les diabétiques. Elle apparaît d’ordinaire à une période avancée, lorsque la dénutrition générale a fait de sérieux progrès. Ces pneumonies ont pour caractère distinctif leur gravité excessive et leur marche extrêmement rapide, foudroyante. La mort qui est presque inévitable ne se fait pas attendre plus de 24 ou 48 heures, et ce court intervalle suffit pour que le poumon passe déjà à l’hépatisation grise ou même à l’infiltration purulente.

Bouchardat pensait que cette pneumonie est fatalement mortelle, sauf chez les sujets qui suivent scrupuleusement le régime. Marchai de Calvi, Leudet, tout en établissant sa gravité, signalent la possibilité de guérisons.

(*) Aymard, R. sur le passage des micro-organismes (et en particulier du pneumocoque) de la mère à l’enfant par le lait. Thèse Parix, 1891.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Rayer signale la fréquence de la pneumonie dans la néphrite. Il a observé l'inflammation des poumons dans le douzième environ de ses malades, proportion sensiblement égale à celle indiquée par Bright et Gregory. La pneumonie chez ces malades est très souvent latente. Elle peut cependant se traduire par tous les symptômes ordinaires. Elle peut se terminer par guérison, mais dans la plupart des cas elle est mortelle. Mac Dowell a surtout insisté sur la fréquence de la suppuration, et même de la gangrène. Le médecin irlandais se croit même en droit de dire que la pneumonie ne suppure pas, ne devient pas gangréneuse s’il n’y a pas en môme temps lésion rénale.

On a noté une fréquence relativement plus grande de la pneumonie dans le gros rein blanc. Les inflammations compliquant le petit rein granuleux, seraient au contraire plus souvent localisées sur les séreuses.

La pneumonie loboire peut compliquer la fièvre typhoïde à ses différentes périodes. Son apparition aggrave certainement le pronostic en ajoutant une source de débilitation nouvelle à celle qui résultait déjà de la maladie première. La mortalité serait des 7/8^'* pour Grisolle, de 5(1 pour 100 pour Betke. Griesinger insiste sur ce fait que beaucoup de ces pneumonies se terminent d’une façon favorable. Leur évolution dans ce cas est tout à fait semblable à celle de ta pneumonie primitive, avec cette seule particularité que l’expectoration manque le plus habituellement.

Dans certains cas bien décrits par Stokes la pneumonie paraît à la fin de la première semaine ou au début du second septénaire. Dès son apparition elle occupe le premier plan et l’on voit disparaître les signes classiques de l’infection typhique. La pneumonie évolue d’une façon régulière et se termine par la défervescence classique. Il semble que l’infection surajoutée soit venue à bout de l'infection première. L’antagonisme des microbes a fait l’objet de travaux divers qui, s’ils ne sont pas directement applicables à ces cas, indiquent du moins une interprétation possible.

Les cas qui ont soulevé le plus de discussions sont ceux dans lesquels la pneumonie paraît en même temps que les premiers symptômes de la fièvre typhoïde. Ces cas ont été bien décrits en 1855 par Dietl dans les termes suivants :

« 11 est des fièvres typhoïdes qui dès les premiers jours, du 5 au 5*=, se présentent sous l’aspect de pneumonies dans lesquelles les phénomènes intestinaux et cutanés sont insignifiants ou nuis. Ces pneumonies occupent presque toujours les lobes inférieurs ; leurs lésions, leurs signes physiques sont ceux de la pneumonie fibrineuse.

Ce sont les véritables pneumo-typboïdes dont le diagnostic ne s’établit que par la présence d'un exanthème, l’état de la rate, les phénomènes typhiques et peut rester encore en suspens au moment de l’autopsie. »

Gerhardt en 1878 appelle l'attention sur ces faits et montre que la pneumonie, au lieu de se terminer par crise, est suivie des signes habituels de la dothiénentérie.

Cette pneumo-typhoide a été par certains auteurs considérée comme une maladie résultant de la localisation première du bacille typhique sur le poumon. Nous avons déjà vu que les travaux récents ne permettent pas cette interprétation.

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Dans la pneumo-typhoïde il y a pneumonie à pneumocoques. Ceux-ci ont déterminé une infection nouvelle, infection qui peut, on le conçoit, précéder, accompagner, suivre l'infection par le bacille d’Eberth.

Ce que nous avons dit de la pneumonie dans la fièvre typhoïde peut également s’appliquer à la pneumonie lobaire des autres affections typhiques ; typhus exanthématique et typhus récurrent. Dans ces deux maladies la pneumonie lobaire est plus fréquente que dans la fièvre typhoïde et l’examen microbiologique a montré également qu’il s’agit d’une infection pneumococcique surajoutée.

La pneumonie lobaire peut compliquer souvent la grippe. Les recherches de Nonat, la thèse récente de Ménétrier (’) en fournissent la preuve la plus évidente.

Au cours des épidémies de grippe on observe trois ordres d’inflammations pulmonaires : des pneumonies lobaires primitives, des pneumonies lobaires affectant des sujets atteints de grippe, des broncho-pneumonies.

Les pneumonies lobaires primitives sont toujours d’une fréquence bien plus grande au cours des épidémies de grippe. Elles sont absolument semblables aux autres pneumonies. Elles ont seulement une intensité plus grande, s’accompagnent plus fréquemment de manifesta tions'pneumococciques extra-pulmonaires (pleurésies, méningites, endocardites). Les moules fibrineux des bronches y sont plus communs et plus étendus. Cette fréquence des pneumonies au moment des épidémies de grippe tient à ce que les conditions qui favorisent la grippe agissent aussi sur la virulence et l’expansion du pneumocoque.

Ces cas de pneumonies simples au moment des épidémies indiquent que la }>neumonie sera fréquente aussi chez les sujets déjà grippés. Ici encore il s’agit d’une pneumonie lobaii’e dans laquelle aux signes delà pneumonie s’ajouteront les symptômes de la grippe. L’inflammation catarrhale si fréquente chez ces malades pourra modifier quelque peu les caractères de la pneumonie. L’expectoration sera plus abondante, des crachats muqueux, spumeux délayeront les crachats fibrineux provenant des alvéoles. L’aspect sera celui d’une pneumonie avec bronchite. On a signalé dans ces cas une température moins continue, une durée plus longue, une convalescence plus lente, moins franche.

Enfin la grippe peut s’accompagner de broncho-pneumonie, celle-ci due aussi bien au streptocoque qu’au pneumocoque. Il convient de bien savoir distinguer ces broncho-pneumonies des pneumonies vraies. C’est pour n’avoir pas fait cette distinction que beaucoup d’auteurs ont contesté la nature pneumococcique de la pneumonie grippale et que la valeur exacte de ce terme n’est pas la même pour tout le monde.

Vinfection paludéenne présente des conditions favorables au développement . de la pneumonie, et, dans leur remarquable traité, iMM. Kelsch et Kiener confirment cette notion que la pneumonie est la cause de mort la plus fréquente des paludéens. Ces pneumonies éclatent souvent en même temps que l’accès fébrile et l’inlluence de la maladie première n’est pas supprimée du fait de l’arrivée de cette complication. Si le type intermittent existait avant la pneumonie les accès (*)

(*) Ménétrier, Grippe et pneumonie en 1886; Thèse Paris, 1887.

PNEUMONIE LOBAIRE.

paroxystiques se détacheront maintes fois encore sur la courbe tliermoinétrique, mais ils ne seront qu’exceptionnellement séparés par des périodes apyrétiques. Il y aura une simple rémission.

Dans les cas que nous avons en vue, il peut y avoir exagération des troubles locaux et fonctionnels au moment des paroxysmes, mais la pneumonie poursuit son évolution comme une pneumonie primitive. 11 s’agit en effet sans aucun doute ici d’une pneumonie vraie à pneumocoques, ainsi qu’en témoigne l’examen bactériologique des crachats (Massalongo), et surtout l’examen du suc pulmonaire (Marchiafava et Guarneri).

La pneumonie des paludéens offre, d’après Kelsch et Kiener et Iladji Costa, quelques caractères particuliers. Son début est souvent insidieux, sa durée plus longue. La fièvre présente le type rémittent, et la pneumonie affecte la forme typhoïde. Les complications inlfammatoires des séreuses et des méninges sont relativement communes.

La pneumonie est très souvent mortelle. Elle frappe en effet des sujets déjà débilités par une infection ancienne ayant entraîné les altérations viscérales de la cachexie palustre.

Ces pneumonies chez les paludéens, pneumonies proportionnées aux accès de fièvre (Kelsch et Kiener), sont bien différentes de la fièvre accompagnée pneumonique, pernicieuse pneumonique de Morton. Dans cette forme contestée par Colin et Vallin, mais établie néanmoins par les anciens auteurs et confirmée par les observations plus récentes d’Armaingault et Jaccoud, les troubles fonctionnels et les signes physiques de la pneumonie n’apparaissent qu’au cours des paroxysmes fébriles et disparaissent complètement dans les intervalles. Dans les cas de ce genre il ne s'agit sans doute pas de pneumonie vraie, mais d’une simple congestion pulmonaire dont les signes rappellent ceux de la pneumonie. Cette congestion n’a vraisemblablement rien à faire avec le pneumocoque, mais est en relation directe avec le processus de l'infection malarique.

La distinction que nous venons de faire a été déjà formulée par Baccelli.

Chez les cachectiques la pneumonie se présente souvent sous une apparence particulière. Elle ne donne pas lieu à des troubles fonctionnels. Il y a plus, elle ne provoque pas d’élévation appréciable delà température et passerait complètement inaperçue sans l’exploration systématique de la poitrine. M. Lépine a donné à cette forme le nom de pneumonie de starvation.

Ragni et de nombreux auteurs italiens ont signalé également l’absence de fièvre dans la pneumonie des aliénés. Thore avait insisté en 1884 sur la fréquence de la pneumonie chez les aliénés, fréquence confirmée par les travaux ultérieurs. Cette pneumonie des aliénés est le plus souvent mortelle.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la pneumonie peut, suivant les circonstances, être très facile ou d’une grande difficulté. Ce diagnostic devra envisager des affections extrêmement diverses.

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Ici la maladie se révélant par des troubles fonctionnels et des signes physiques, il faudra différencier la pneumonie de la bronchopneumonie, de la congestion pulmonaire, de la pleurésie avec épanchement, de la tuberculose, de la gangrène pulmonaire.

Ailleurs les troubles cérébraux prédominant, on devra distinguer la pneumonie de la méningite aiguë, de l'apoplexie cérébrale, du delirium Iremens.

La forme adynamique rappelle, comme nous l’avons indiqué, la symptomatologie de la fièvre typhoïde, et ici encore le diagnostic peut être extrêmement difficile.

Nous ne saurions envisager successivement les diverses éventualités qui pourront se présenter et indiquer les éléments qui permettront de se faire une opinion exacte en présence de chacune de ces conditions.

Chacun des symptômes principaux de la pneumonie pourra, suivant les circonstances, fournir les renseignements décisifs.

La rougeur d’une pommette, l’apparition de groupes de vésicules d’herpès, pourront éveiller l’attention aussi bien que la sécheresse de la langue dont l'importance est si grande chez le vieillard.

Dans d’autres cas la fréquence des mouvements respiratoires, l’apparition de vomissements, de délire (enfants), l’élévation inopinée de la température, joueront à leur tour le rôle de phénomènes révélateurs.

Ailleurs ce sera l’expectoration particulière. Nous pourrions multiplier les exemples.

Ce qui se dégage dans ces considérations, c’est la nécessité d’un examen attentif de la poitrine dans tous les cas.

Cet examen devra être complet et minutieux. Les signes physiques de la pneumonie, si nets quand ils existent au grand complet, peuvent être masqués pour les motifs les plus nombreux — conditions morbides du poumon et des bronches, créées par la pneumonie ou antérieures à celle-ci.

La présence de moules fibrineux dans les bronches modifie, nous l’avons vu. les vibrations, les phénomènes stéthoscopiques et même plessimétriques de façon à simuler l’existence d’une pleurésie. La coexistence d’une pleurésie empêchera les signes propres à la condensation du poumon de parvenir à l’oreille. Celle d’une bronchite donnera naissance à des râles secs et humides répartis des deux côtés de la poitrine et qui pourront masquer ceux de la pneumonie.

Une condensation ancienne du poumon pourrait chez un fébricitant faire penser à l’existence d’une pneumonie alors qu’il n’y a aucune altération nouvelle, d’où la nécessité d’un interrogatoire attentif dans tous les cas.

On se rappellera que chez certains sujets les signes stéthoscopiques ne se perçoivent qu’après des inspirations très fortes. Il sera nécessaire de faire respirer largement le malade, de le faire tousser.

On n’oubliera pas que la pneumonie doit être cherchée avec soin, que celle du sommet ne donne souvent de signes qu’en un foyer extrêmement limité et plus particulièrement dans l’aisselle.

La constatation des signes physiques n’est pas indispensable pour affirmer la pneumonie. Celle-ci peut rester centrale pendant les premiers jours et parfois même jusqu’à la fin.

PNEUMONIE LOBAIRE.

L’expectoration manquera presque toujours chez les enfants et très souvent chez les vieillards. Elle fera défaut encore chez les sujets débilités et dans la forme massive où les grosses bronches sont oblitérées. Les crachats pneumoniques ont une valeur très grande pour le diagnostic quand ils sont nettement fibrineux, adhérents, sanguinolents. Mais ils n’ont pas toujours ces caractères. Dans les cas où les crachats n’ont pas l’apparence macroscopique bien spéciale ils pourront fournir des renseignements fort précieux si l’on a recours à l’examen bactériologique, et si celui-ci démontre d’une façon certaine la présence de pneumocoques. Mais il ne faudra pas se contenter d’un examen superficiel, de la présence de diplocoques même entourés d’un espace clair. Il faut que ces cocci aient des extrémités nettement lancéolées, qu’on constate autour d’eux la présence d’une véritable capsule colorable, que ces microbes soient en assez grand nombre et qu’ils ne se décolorent pas par la méthode de Gram. Il convient en effet de ne pas confondre avec le pneumocoque d’autres microbes contenus dans la bouche, de ne pas se laisser tromper par l’existence de quelques pneumocoques isolés que la salive peut renfermer en dehors de toute pneumonie.

Nous connaissons des cas dans lesquels, grâce à cet examen, nous avons pu poser un diagnostic de pneumonie, et Wolff a rapporté un grand nombre d’observations de ce genre (').

L’examen bactériologique des crachats pourra fournir dans certains cas au diagnostic un élément de plus : apprendre l'existence d'une infection surajoutée. Nous ne faisons pas seulement allusion ici aux cas où l’on dépiste la coexistence de la tuberculose grâce à la constatation du bacille de Koch. On peut ailleurs trouver avec le pneumocoque le bacille de Friedlaender. le streptocoque, les staphylocoques, et cette détermination n’est pas sans importance pour le pronostic.

Le diagnostic de la pneumonie comporte une autre opération : celle qui consiste à déterminer l'étendue., le degré de la -pneimionie.

On n'oubliera pas qu’il n’existe pas de relation nécessaire entre l’étendue de la région où se perçoivent les signes physiques et l’importance du foyer. Les troubles fonctionnels entreront en ligne aussi importante pour faire apprécier les dimensions d’un foyer.

On ne se laissera pas tromper par l’existence d’une respiration supplémentaire, par le retentissement du souffle du côté malade, quand il faudra établir s’il y a ou non pneumonie double. Nous ne pouvons qu’indiquer ici toutes ces l>articularités.

PRONOSTIC

La guérison est la terminaison naturelle, habituelle, de la pneumonie lo!:;a;r:. Nous avons vu qu’il s’agit le plus ordinairement d’une résolution complète ramenant le poumon aux conditions d’intégrité parfaite antérieures à la

(') ^\oLF. Dcr Nachweis der Pneumonie baktericn im Sputum; Wiener mecl. Dlaeller,

TIîAITÉ DE MÉDECINE, IV.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

maladie, et nous avons insisté sur les relations qui existent entre la durée de la pneumonie et la vitalité et la virulence de son agent pathogène : le pneumocoque.

ÎMais la guérison, pour être la plus fréquente, n’est pas la règle. La pneumonie peut passer à l’état chronique, à la suppuration, elle peut s’accompagner de complications diverses. Elle peut enfin être mortelle et la mort est loin d’être exceptionnelle.

Il est difficile de déterminer la proportion des cas dans lesquels la mort survient. Les statistiques hospitalières, ainsi que l’a établi déjà Grisolle, ne peuvent guère servir. Beaucoup de sujets sont amenés mourants. Les malades ayant pris le lit à une date rapprochée du début présentent une mortalité de moins en moins élevée, comme le démontre le tableau que nous devons à Grisolle.

MortalUc

Malades entrés les deux premiers jours. . un treizième

— le troisième . —

— le quatrième un huitième

— le cinquième un sixième

— le sixième im (piart

— le septième un tiers

— le huitième la moitié

— le neuvième un tiers

— le dixième —

Ces différences notables montrent sans doute en partie l’influence de l’intervention médicale. Elles prouvent aussi faction fâcheuse des mauvaises conditions hygiéniques préexistantes à l’entrée et tiennent sans doute aussi pour une part à ce que les familles ne se décident à envoyer leurs malades à l’hôpital que dans les cas graves.

La pneumonie lohaire est surtout bénigne citez les sujets de moins de 10 ans. Barthez n’a observé que deux décès sur 212 pneumonies de 2 à Là ans; Ziemmssen 12 sur 201 de 1 à 16; .Juergensen 4 sur 171 malades au-dessous de iO ans; Juraez (Heidelberg) 4 sur 102; Perret (Lyon) 2 sur 70; Cadet de Gassicourt 1,4 pour 100.

De 15 à 50 ans les conditions n’ont pas encore beaucoup changé. Fismer à Bâle compte 4 morts sur 97 malades, soit 4,2 pour 100; Huss à Stockholm, .5,9 pour 100 de 20 à 50.

Au delà de cet âge la mortalité s’élève sensiblement, ainsi que l’indique le tableau suivant emprunté à Juergensen ;

Schleswig-

Kiel

ïübingcn

Stockholm

Bàle

Holstein

policlinique

policlini(|ue

hôpital

hôpital

(Rvehner.

(Quincke.)

(Schrœder.)

(.lürgensen.)

(Huss.)

20 à 50 ans

“ll,6

Au delà de 00 ■■

Les différences si notables de la pneumonie suivant les âges s’expliquent fort naturellement. Plus les sujets sont jeunes, plus ils sont résistants, plus ils ont chance de présenter des organes indemnes de toute tare organique, de tout reliquat de maladie antérieure.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Les femmes, moins exposées à conlracler la pneumonie, sont moins résistantes et succombent plus souvent que les hommes. La mortalité serait dans une proportion de .1 à 12, d’après les statistiques de Stockholm et de Vienne, de 25 à 10,6 d’après les chiffres recueillis à Munich.

Nous avons indiqué rintluence défavorable de l’alcoolisme, du diabète, des lésions rénales, de la grossesse, etc.

A côté de ces éléments de pronostic fournis par la notion du terrain, il y a ceux qui tiennent à la qualité de La graine.

La gravité de la pneumonie varie dans des proportions très marquées suivant les années. Ces oscillations vont du simple au double. A Stockholm, la mortalité est de 9,8 pour 100 en 1851, de 18 en 1845. A Munich, de 14 pour 100 en 1875, de 25 pour 100 en 1878. Et l’on ne saurait invoquer l’influence de changements dans la thérapeutique, puisque avec l’expectation à Vienne la mortalité a varié de 7 à 20 pour 100. Ces pneumonies sont généralement plus graves aux années où elles sont les plus fréquentes. On a noté une gravité toute particulière des pneumonies dont le caractère contagieux est très évident; et cet accroissement de la contagiosité doit luen correspondre à une plus grande virulence. l\lais il est des épidémies de pneumonie remar({uables par leur bénignité.

Dans le cours même de la pneumonie on considérera comme favorables les signes suivants : une fièvre modérée ne dépassant pas 40 degrés le matin et présentant des rémissions; un pouls plein, régulier, inférieur comme fréquence à 120; une respiration qui ne sera pas trop fréquente ni douloureuse. L’herpès est regardé comme un signe favorable.

Une accélération très marquée du pouls et de la respiration, l'élévation notable de la fièvre avec sécheresse de la langue et troubles cérébraux, l'apparition de troubles digestifs et surtout de diarrhée, la localisation de la pneumonie au sommet, seront au contraire des signes fâcheux.

On tiendra évidemment le plus grand compte des renseignements fournis par l’examen des organes et de l’apparition des signes indiquant une complication.

TRAITEMENT

I.c traitement de la pneumonie doit être prophylactique et curatif.

Depuis ({ue nous savons la nature parasitaire de la pneumonie, que nous connaissons des faits nombreux de contagion, l'idée d'un traiternent prophylactique s’impose. Ce sont les crachats qui servent de véhicule aux microbes que le malade émet au dehors. 11 conviendra comme dans la tuberculose de détruire la virulence de ces crachats, de s'opposer à leur dessiccation d’où pourrait résulter la production de poussières encore actives, susceptibles d’arriver par inhalation dans le poumon de sujets sains. (3n empêchera les malades de cracher dans leurs mouchoirs. Les produits de l'expectoration seront reçus dans <les récipients dont le fond contiendra une certaine quantité d’une solution anti-

MALADIES AIGUËS DU POUMON

septique. On aura soin en nettoyant les crachoirs de détruire par la chaleur, ou autrement, la virulence de leur contenu. On s’opposera autant que possible au séjour trop p>rolongé de sujets sains dans la chambre des pneumoniques. On n'aura garde de laisser ignorer les dangers qui peuvent résulter du partage du lit des malades. Nous avons signalé dans un travail spécial nombre de cas de transmission dans ces conditions. Les mesiu'cs de désinfection des objets de literie, des meubles, etc., conseillées dans les maladies contagieuses trouveront encore ici d’utiles applications.

11 est encore une autre prophylaxie, \cl prophylaxie individuelle. Nous avons établi la persistance des pneumocoques dans la cavilé buccopharyngée des sujets qui ont eu une pneumonie. C’est par cette persistance que s’explique la fréquence des récidives. On devra chercher à faire disparaître de la bouche ces agents pathogènes et l’on y réussira à la longue par l’emploi de gargarismes antiseptiques.

Le traitement prophylactique de la pneumonie est, comme l’on voit, inspiré par la connaissance de son origine microbienne. Il en découle tout entier. On n’en saurait dire autant du traitement curatif.

Ce n’est pas que les recherches aient tout à fait manqué dans cette voie et il convient au contraire de faire connaître ce qui a déjà été fait.

Il est assez facile de conférer aux animaux Fimmunité à Fégard de Vinfection pneumonique. 11 suffit pour cela d’inoculations répétées avec des virus atténués. Nous avons montré qu’on peut obtenir cette atténuation en soumettant les viscères à la dessiccation. Nous avons établi encore que la salive du sujet pneumonique, quand la défervescence est achevée, confère l’immunité à la souris, et les frères Klemperer ont montré que le sérum sanguin après la crise a la même propriété. D’autre part, Emmerich et antérieurement Foâ ont obtenu les mêmes résultats en inoculant de faibles doses de suc stérilisé par la chaleur ou la liltration. Foâ et Bonome (1888), Klemperer (1891), Mosny (1892), se sont adressés aux cultures et ont reconnu le caractère vaccinant de ces dernières inoculées à faible dose après stérilisation. Foâ a même isolé le principe vaccinal en le précipitant parle sulfhydrate d’ammoniaque ou par l’alcool. G. et F. Klemperer ont obtenu également cette pneumotoxine.

La pathologie expérimentale, non contente de nous fournir des procédés à l’aide desquels il est possible d’obtenir l’immunité, nous fait espérer que nous pourrons arrêter la pyieumonie au cours de son évolution. Les mémoires de Klemperer et d’Emmerich renferment des expériences qui paraissent le démontrer. L’un et l’autre se servent du sérum sanguin d’animaux vaccinés vis-à-vis de l’infection pneumococcique et par cette inoculation ils empêchent le développement de l’infection. Dans les expériences d’Emmerich il s’agit de lapins exposés 24 heures auparavant à une inhalation de cultures très virulentes (').

Il y a lieu d'espérer qu'un jour ces résultats pourront être appliqués à l'homme. Déjà les Klemperer (-) ont inoculé à des pneumoniques le sérum

(9 Mosny a répété ces expériences sans obtenir le même succès. Sur la vaccination contre l'infection ]>neumonique (Archives de médecine expérimentale. 1892).

(-) G. et F, Klempereu. Vorsuebe über Immunisirung und llcilung bei der Pneuinonia (Berliner klinische Wochenschrift . 1891.)

PNEUxMONIE LOBAIRE.

rendu après la crise. Celte inoculation a amené dans tons les cas un abaissement immédiat de la température qui 4 l'ois sur (> est allée jusqu’à 57 degrés et qui 2 fois ne s’est plus relevée. De même Foà et Scaria (‘) ont hâté l'apparition de la crise chez 4 pneumoniques sur 10 à la suite d’inoculations souscutanées du sérum sanguin de lapins rendus réfractaii’es. La quantité injectée a été de 5 à 7 centimètres cubes et les injections sous la peau du dos ont été répétées 2 ou 5 fois, .lanson (*) à Stockholm a appliqué ce traitement à 10 pneumoniques, 5 fois l’injection a été suivie à bref délai de la crise (les 4'’, 5% 5% 6®, C® jours). 5 fois elle a amené un abaissement temporaire de la température,

I fois elle a procuré un amendement passager dans un cas mortel. 1 fois seulement, elle a été sans résultat.

Le traitement de la pneumonie a été pendant longtemps un traitement systématique, uniforme et guidé par des considérations théoriques. Suivant les doctrines prédominantes ce traitement a fort varié, et c’est ainsi que successivement on a eu recours à la saignée ou au tartre std:>ié, à l’alcool ou à la (juinine, à l’expectation ou à la réfrigération.

La saignée, longtemps en vogue, devait abréger la durée de la pneumonie et parfois la faire tourner court.

L’émission sanguine est souvent suivie d’un soulagement notable. Elle aljaisse momentanément la fièvre, diminue sensildement l’oppression et fait disparaître un certain nombre de troubles cérébraux. Elle agit sans doute surtout sur la circulation générale, facilite l’action du cœur et fait disparaître des accidents dus à la stase. Sans inconvénient chez les sujets jeunes, robustes, vigoureux, elle est contre-indiquée absolument chez les personnes anémiques, débilitées.

Le tartre stihié a eu pour principal défenseur, Rasori. Le médecin italien, convaincu de l’existence dans toute maladie aiguë d’une diathèse de stimulus, s’efforcait d’en atténuer les fâcheuses conséquences en produisant une dépression artificielle ou contre-stimulus au moyen du tartre stihié à doses massives.

II cherchait à obtenir cet état particulier qu’il appela tolérance ou aptitude, qui permet aux malades de supporter sans effets vomitifs ou purgatifs des doses plus ou moins considérables du médicament. Laënnec vantait aussi les bons effets de l’émétique. L'émétique diminue l’oppression, abaisse la température et modifie le pouls. Il paraît diminuer la congestion pulmonaire. 11 sera contre-indiqué chez les sujets chétifs et adynamiques, dans le cas ofi il y a des affections de l’appareil digestif, de la diarrhée, quand le cœur sera malade.

\dalcool a été surtout préconisé par Todd et par Béhier. La médication alcoolique a pour but principal de soutenir les forces, de lutter contre la tendance dépressive de toutes les maladies aiguës. L’alcool est avant tout un adjuvant des forces. Il maintient l’économie au niveau du travail qu elle doit accomplir. Todd reconnaissait encore un autre avantage à l’usage de l’alcool : l’augmentation des sécrétions de la peau qui permet l’élimination des matériaux morbides. Une analyse plus délicate a montré depuis que l’alcool est un médicament d’épargne, ({u’il enraye les oxydations et abaisse la température. La médication

(') Foa. Gazetla rnedica di Tot-ino, I891-I89‘2.

(-) .I.VNSON. Nagra fait af akul ]mcuinoni licliaii(lla<le nicâ blodscnim frau ijiinuina dju». Ihjfjica, 1892 (avril).

MALADIES AIGUËS DU POUMON

alcoolique sied tout particulièrement aux vieillards, aux sujets débilités par une cause quelconque, et aux alcooliques. L’alcool doit être administré d'une façon continue à doses fractionnées. Todd prescrivait des doses de 500 à 600 grammes. Ce chiffre paraît trop élevé en France.

La quinine, déjà vantée par Briquet, a été très employée en Allemagne. Le sulfate de quinine abaisse la température, ralentit les battements du cœur. Binz pense qu’il prévient la suppuration en paralysant les globules blancs qui ne peuvent passer à travers les j)arois vascidaires et émigrer dans l’intimité des tissus. La (juinine doit être administrée à doses élevées, 2 grammes au moins chez l'adulte.

On a encore employé systématiquement la digitale, surtout vantée par Traube et Ilirtz et que Pétrescu à Bucharest emploie à doses très élevées. Ce médicament abaisse la fièvre, ralentit le pouls. 11 expose au collapsus, en raison surtout de ses effets cumulatifs.

La vératrine, introduite par Aran dans le traitement de la pneumonie, abaisse la température, ralentit le pouls, calme le délire, mais elle n’est plus guère employée.

Aux traitements syslémati<jues de la pneumonie par la saignée, le tartre stibié, a été opposée une mélhode également systémalique et toute différente, l’absence de médication, l' expectation. Elle a été déjà appliquée par Biett et Magendie, mais son principal avocat fut Dietl de Vienne qui, par une statistique empruntée aux hôpitaux de Vienne, cherche à établir (|ue les pneumonies non traitées ont fourni le chiffre de mortalité le plus faible. Les observations ultérieures ont établi que l’on ne saurait rester inactif en présence de toutes les pneumonies; mais que bon nombre de ces pneumonies ont une tendance naturelle vers la guérison et qu’on peut dans ces cas s’abstenir de toute médication active.

Liebermeister, Fismer, Lebert et surtout Jürgenseii ont vanté les heureux résultats des bains froids dans le traitement de la pneumonie. Ce traitement a été également vanté en France par Henri Barth. Jürgensen emploie les bains froids non seulement dans les cas d’hyperthermie, mais même dans les pneumonies dans les([uelles la température reste inférieure à ah" 5 pour peu qu’il y ait des symptômes alarmants du côté du cerveau et du cœur. Le but de cette médication est complexe. Elle ne s’adresse pas seulement à l’hyperthermie. Elle réveille l’activité du cœur et du système nerveux, accroît les échanges nutritifs, favorise les sécrétions. S’il s’agit de pneumouies avec hyperthermie, Jürgensen conseille des bains très froids dans lesquels l’eau peut être abaissée jusqu’à 5 degrés. 11 convient toujours de soutenir les forces du malade et de faire prendre avant et après chaque bain une certaine (]uantité de vin.

En réalité, il n' existe pas de médication uniforme de la pneumonie. Les indications varient à l’infini suivant les circonstances.

En toute circonstance on veillera à ce que le malade séjourne dans une pièce assez grande, bien aérée, dont la température restera modérée. 11 faudra alimenter le malade en lui donnant du bouillon, du lait, des grogs légers. Contre

PNE UMONIE LOBAIRE .

un point de côté très violent, on prescrira utilement un cataplasme sinapisé ou, au besoin, des ventouses scarifiées (*).

Les principales indications thérapeuticpies seront fournies par le pouls, le thermomètre, les symptômes cérébraux.

Jürgensen attache une importance essentielle à l’état du cœur. Celui-ci, déjà affaibli du fait de l’élévation de la température, doit lutter contre un surcroît de travail (gène de la circulation pulmonaire). Le cœur indique-t-il une certaine fatigue, il convient de recourir aux stimulants : l’alcool, les injections d’éther et de caféine. On appliquera des ventouses sèches en grande quantitéj

L’adynamie demande avant tout les stimulants: potion de Todd, à laquelle on ajoute volontiers l’acétate d’ammoniaque, injections d’éther. On n’hésitera pas à recourir aux bains froids si les phénomènes adynamiques coïncident avec une température très élevée. On n’oubliera pas que cette médication stimulante demande à être employée avec suite, que les potions alcooliques doivent être prises à courts intervalles et espacées sur tout le nycthémère.