MANIFESTATIONS EXTRA-PULMONAIRES DU PNEUMOCOQUE

Nous avons à plusieurs reprises déjà parlé des complications ciui résultent (le la. localisation du pneumocoque sur des organes autres que le poumon.

Nous allons maintenant étudier les modifications ipie ces complications apportent (dans l'évolution et la, symptomatologie de la pneumonie.

Chacune de ces localisations sera étudiée successivement d’une façon aussi brève que possible.

Mais avant d’entreprendre cette étude de détail, il convient de placer quelques considérations générales au sujet de l'ordre dd apparition de ces accidents et de leur pcdhogénie.

Les manifestations extra-pulmonaires de l’infection pneumococcique peuvent survenir à des moments très divers de la maladie principale. Elles peuvent en effet ;

1“ Précéder la pneumonie de plusieurs jours;

2'^ Apparaître en môme temps que celle-ci ;

.> Survenir au cours de la période d'état ;

¥ Eclater en pleine convalescence plusieurs jours après la crise;

5“ Se manifester en dehors de toute pneumonie.

Citons quelques exemples :

(•) L’utilité (le moyens révulsifs d’une autre nature et en particulier du vésicatoire est contestée par un grand nombre de médecins.

MïM. Lépine, Dieulafoy et Giiigeo,t s'inspirant des communications de M. Fochier, ont em|doyé dans des cas graves les injections de térébenthine dans le tissu celluleux profond. ils paraissent avoir obtenu d'heureux résultats de ces injections qui sont suivies de l’a|)pari(ion de gros abcès à ])us aseptique. MM. Rendu et Chantemesse ont été moins heureux {Société inédicnle des hôpitaux. 1892).

MALADIES AIGUËS DU POUMON

La lésion extra-pulmonaire pneumococcique précède la pneumonie de quelqxies jours. — Une femme de 30 ans donne les soins à son enfant atteint de pneumonie. Le 10 février, elle est prise de fièvre, de céphalalgie, de dyspnée légère. Le 17, frisson, vomissements, douleur de gorge, enrouement, ÔOLS. Le 18, 10“,6. L’examen laryngoscopique montre de la rougeur et de la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques. Un exsudât, de couleur blanc laiteux, recouvre les cordes vocales supérieures. Le 20, la malade ressent une douleur du côté droit. L'auscultation fait entendre de ce côté des bouffées de râles crépitants. Le 21 , expectoration de crachats rouillés dans lesquels l’examen microscopique fait voir des pneumocoques. Il y a tous les signes d’une pneumonie lobaire qui prend fin le 24 (Mercandino Francisco) (').

Il s’agit, dans ce cas, d’une laryngite pseudo-membraneuse qui éclate cimj jours avant le début d’une pneumonie.

La laryngite est une manifestalion pneumococcique. Elle est imputable à la

contagion. Nous connaissons des observations démonstratives de laryngites, pharyngites et bronchites pseudo-membraneuses dues au pneumocoque.

Nous pourrions multiplier les exemples analogues, citer des observations dans lesquelles une angine simple, une otite moyenne, une méningite, une arthrite suppurée à pneumocoques ont précédé de quelques jours la pneumonie.

Les cas dans lesquels le début de la pneumonie et celui diune inlîammation pneumococcique ont lieu simultanément sont plus nombreux déjci.

(') MEnr,.\NDi.\o Fr,\ncisco. Contributo allo studio délia infczzioni du pneumococco (GazMa mcdicadi Torinn, 1891).

PNEUMONIE LOBAIRE.

Nous avons rapporté des exemples de ce genre pour la méningite. Nous pourrions en citer également pour l’otite, la pleurésie.

Plus fréquents encore sont les cas de complications apparaissant au cours de la pneumonie^ dans la période d'état, du i'‘ au 9® jour : la plupart des méningites suppurées, des otites, des péricardites compliquant la pneumonie surviennent à ce moment.

Il nest pas rare du tout de voir la pneumonie évoluer d'une façon régulière^ une défervescence en apparence légitime marquer sco fin. Mais l'apgrexie nest pas définitive et, après un délai très variable, apparaissent les signes de la détermination pneurnococcique nouvelle. Le tracé n® 4 reproduit d’une façon typique l’allure toute spéciale de la fièvre dans ces formes. L’endocardite végétante ulcéreuse, la pleurésie, l’arthrite suppurée, revêtent le plus souvent ce type. On le retrouve assez souvent encore dans la méningite suppurée, l’otite.

On connaît enfin aujourd'hui de nombreux exemples de déterminations pneumococciques primitives non accompagnées ni précédées de pneumonie . Ces déterminations peuvent exister à l’état unique ou se combiner (endocardite avec méningite suppurée, pleurésie et péritonite, etc.). Elles ne rentrent pas, à proprement parler, dans notre programme ; mais nous aurons plus d’une fois à en parler. Leur histoire est, du reste, inséparable de celle des localisations secondaires du pneumocoque sur les mômes organes (‘).

Les déterminations extra-pulmonaires constituent toujours une complication. Mais leur signification est très différente suivant les cas. Nous avons déjà vu qu’elles ne sont pas nécessairement dues à la pénétration des microbes dans le sang. Elles jjeuvent très bien appartenir à des pneumonies non infectantes. Nous avons vu en effet que le pneumocoque n’arrive pas seulement par les vaisseaux sanguins ou par les lymphatiques. Il ne s’introduit pas toujours au niveau du poumon. Il peut s'engager dans les différents conduits qui s'ouvrent sur la cavité bucco-pharyngée. Ainsi par le nez, les trompes, il peut gagner la caisse du tympan, les méninges. Nous avons déjà signalé ces particularités au chapitre « Anatomie-pathologique » . Si nous y revenons ici, c’est que ces particularités nous expliquent comment ces complications n’appartiennent pas seulement aux formes infectantes ; comment elles peuvent survenir avant le début, ou en même temps que la pneumonie. Dans ces deux cas il ne peut s’agir d’invasion par le sang et de pénétration au niveau du poumon pneumonique.

Les cas dans lesquels la complication ne survient qu’après la défervescence appartiennent presque tous à des infections métastatiques. On a cru voir une opposition entre ces faits et la loi que nous avons établie de l’atténuation du pneumocoque après la défervescence pneumonique. Mais nous avons précisément insisté sur ce point qu’il s’agissait dans ces cas d’une diminution de

(') L’existence de ces manifestations extra-pulmonaires de l’infection pneumonique avait été défendue dès 1882 par Bozzolo qui invO([uait des arguments tirés de l'étiologie et de l’anatomie pathologique. Klebs et Senger ont pensé leur ajouter des preuves microbiologiques. Les preuves certaines n’ont pas tardé à venir dès que les caractères essentiels (lu pneumocoque ont été bien connus. M. Boulay a fait une bonne étude de cette (jucstion dans sa thèse inaugurale : Des affections à pneumocoques indépendantes de la imeumonic franche; Thèse, Paris, 1891.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

virulence el non tl’iine deslruction des micro) >es, et l’on conçoit comment cette atténuation de la virulence peut être éphémère, comment des pneumocoques déposés au niveau d’une articulation, au cours de la pneumonie, peuvent échapper à l’atténuation générale, etc.

Nous passons maintenant à l’étude successive de chacune de ces complications. Nous laissons pour le moment de côté l’une des plus intéressantes et des plus fréquentes : la pleurésie métapneumonique. Elle trouvera sa place dans un antre article de ce volume.

Nous consacrerons quelques développements aux déterminations suivantes ;

Péricardite ;

Endocardite ulcéreuse;

Otite ;

Méningite ;

Arthrite,

La péricardite séro-fibrinense ou fihrino-purulente s’observe quelquefois à l’autopsie, sa fréquence variable suivant les statistiques serait de :

0,,5 pour lÜO à ^■ionnc ^"on Diacli, 5758 cas.

0,'.) — à Stoctdiolin Magiius Hiiss, 2Ü16 »

0,51 — à Wurtzhurg.

2 — à Gènes de Renzi, 279 ■■

5,9 — à Bâte Fisiner, 2.50 ■■

Osler l'a rencontrée dans 5 pour lüOdes autopsies, chilfre assez semblable à celui de Banti 5,4 et au nôtre S pour 100. Elle est généralement accompagnée de pleurésie gauche.

Cette péricardite est souvent une découverte d'autopsie. Il est rare qu’elle se manifeste autrement (jue par les signes d’auscultation, frottements, bruits de galop.

Elle a pu entraîner la mort par suite de l’abondance de l’épanehement. Mais ces cas sont relativement rares et la mort est plus souvent due à la pneumonie ou à d’autres manifestations pneumoniques.

Dans des cas assez nombreux où l’on a diagnostiqué la péricardite, le malade guérit conservant seulement des frottements qui finissent par disparaître.

La péricardite à pneumocoques a été assez souvent rencontrée en dehors de la pneumonie. Dans ces cas, elle est rarement isolée, mais coïncide d’ordinaire avec d’autres manifestations pneumococciques telles que la pleurésie, la méningite, l’endocardite nlcéreuse.

Endocardite pneumococcique. — Bouillaud considérait la pneumonie comme une cause d’endocardite, et cette endocardite était la plus fréquente après celle du rhumatisme. p]lle lui paraît ne pas différer, du reste, de l’endocardite rhumatismale, et pouvoir comme celle-ci amener des lésions d’orifice permanentes. Legroux accepte aussi cette relation. Mais la grande autorité de Grisolle s’interpose, et ce consciencieux observateur, qui a examiné avec le plus grand soin le cœur de ses malades sans y rien trouver d’anormal, ne peut accepter l’existence d’une endocardite pneumonique.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Heschl(‘), en 1862, rapporte cinq ol)servations (rendocardite ulcéreuse après pneumonie, dont trois s’accompagnaient d’anévrysmes valvulaires. Dans tous ces cas il y avait coïncidence de méningite. Il admet une relation entre la pneumonie et la lésion valvulaire sans préciser le mécanisme de cette relation. Klebs, Osler, Gulliwer, Barth, Bozzolo, signalent d'importantes observations. Nous avons consacré un mémoire à cette question, mémoire basé sur nevd' observations nouvelles et sur soixante-Ireize recueillies dans la littérature médicale (-).

Nous avons montré que cette endocardite végétante ulcéreuse est due à l'introduction de pneumocoques dans le sang et à l’arrêt de ces microbes au niveau des valvules. Nous avons établi, par l’observation nécrosco|)iqne et l’expérimentation, l’importance d’une lésion antérieure des valvules. Mais cette lésion existe dans moitié des cas seulement, alors que dans d’autres endocardites ulcéreuses elle ne manque qu’une fois sur quatre.

Elle ne paraît que bien rarement dans le premier septénaire et ses dates d’apparition les pins ordinaires sont les 2% Té, ¥, 5% et 1“ semaines. Elle peut survenir au cours de la pneumonie. Mais il est plus habituel de ne noter ses premiers symptômes qu’après la terminaison de celle-ci. La défervescence se produit avec sa nettet(' normale, et c’est au cours d’une apyrexie datant de plus ou moins longtemps qn’apparaît une élévation soudaine de la température précédée ou non de frisson.

Dans un certain nombre de cas, la détermination cardia(jue s’accusera par des caractères assez nets, accélération et augmentation de force des mouvements cardiaques, sentiment de dyspnée, apparition d’un souffle prédominant au niveau d’un orifice. Quelquefois ce souffle présente des caractères spéciaux. Il change de caractères, il augmente, diminue, disparaît. Un souffle systolique peut être remplacé par un souffle diastolique. Enfin, dans des cas rares on a les signes d’une embolie partie du cœur ; douleur dans la région du flanc gauche avec hypermégalie splénique ; douleur dans le membre inférieur avec changement de coloration, refroidissement, suppression des battements artériels (embolie de l’artère iliaque), hémorrhagie intestinale, hémiplégie, aphasie, production de taches purpuriques et d’ecchymoses (Claisse), embolies rétiniennes (Litten). Ajoutons encore les signes qui peuvent traduire la méningite suppurée (pii complique fréipiemment rendocardite.

Malheureusement pour le diagnostic, ces symptômes font le plus ordinairement défaut. Le souffle manque souvent dans les endocardites, même avec végétations notaldes. S’il existe, il peut être simplement fébrile ou correspondre à une lésion antérieure du cœur. L’endocardite ulcéreuse de la pneumonie détermine d’autre part très rarement des embolies.

L'essentiel est de connaître l’existence de ces complications et d’avoir l’attention en éveil dans les cas de nouveau mouvement fébrile après une défervescence pneumonique légitime.

L’endocardite pneumonique est très grave, et le plus ordinairement la mort survient de bonne heure. Cependant il existe des observations établissant que (') lIrsciiL. Ziir Casnislik iiml Aotiologie dor Emlocnrdilis. Oes/m’Pisf/fe Zeitschrift, ISdii. (-) Nettek. Ko roiidurnrdilc végélanlc-ulcércusc d'origine piieuinoni(iuc ; Archives de phjisiulogie, 1X80.

MALADIES AIGUËS DU POUMON

l’endocardite pneumonique peut laisser une lésion chronique des valvules, et cela dans des cas où les phénomènes généraux semblent indiquer qu’il s’est agi de lésions végétantes ulcéreuses.

Il n’est pas très aisé de déterminer la fréquence de cette complication.

Une statistique personnelle nous donne un chiffre assez élevé ;

2 sur !2() autopsies.

Celle de Banti a donné à cet auteur une proportion de :

2 sur ü7 autopsies.

Nous avons le premier avec notre maître, le professeur Jaccoud (*), fait connaître l’existence d’une endocardite ulcéreuse à pneumocoques pmmilive, endocardite qui depuis a été retrouvée par beaucoup d’auteurs, en particulier par Weichselbaum ('^).

Nous avons indicpié les principaux caractères par lesquels cette endocardite se distingue des autres endocardites ulcéreuses et en particulier des endocardites pyohémiques. La fièvre est plus régulière, l’allure est plutôt celle de la fièvre continue que de la fièvre intermitente. La durée est plus longue, les embolies sont rares.

Cette endocardite ulcéreuse à pneumocoques est relativement très fréquente. Nous disposons de 55 observations personnelles d’endocardites ulcéreuses.

Le pneumocoque s’y retrouve 25 fois. De ces 23 endocardites pneumococciques, 16 étaient précédées ou accompagnées de pneumonie, 6 étaient primitives, une fois l’endocardite était survenue au cours du rhumatisme articulaire aigu.

Otite à pneumocoques. — ■ Nous avons montré en 1887 que des inflammations de l’oreille moyenne compliquant la pneumonie peuvent être dues au pneumocoque (■’). Ces otites de la pneumonie avaient déjà été étudiées chez les enfants par Streckheisen et Steiner qui en avaient indicjué la fréquence. Elles sont certainement plus rares chez l'adulte, chez lequel cependant nous les avons rencontrées plusieurs fois. Il faut savoir les reconnaître de bonne heure et la paracentèse du tympan a plus d'une fois amené la disparition rapide de troubles cérébraux liés à la présence d’un épanchement de pus dans la caisse. La perforation spontanée est plus tardive. Cette otite est souvent double. L’écoulement, d’abord incolore et simplement muco-fibrineux, ne tarde pas à devenir purulent, verdâtre. Nous manquons de documents précis sur la fréquence relative de cette complication. On néglige, en effet, l’examen des cavités auditives à moins d’indications spéciales. Nous avons fait nous-mème cet examen dans 28 pneumonies chez l'adulte ou dans la deuxième enfance et 7 fois nous avons trouvé un épanchement intlammatoire, qui 5 fois était bilatéral. Votite se trouverait donc dans un (quart des autopsies.

Nous avons cru pouvoir donner comme caractère principal à cette otite de la pneumonie : une moindre gravité, une tendance manifeste à la guérison avec

t‘) Jaccoud. Lerons de clinique médicale, 1885-1880.

(-) Weichselbau.m. Zur Aetiologic der acuten Endocardilis. Centralhlatt fiir Bactériologie, 1887. Uebcr Endocardilis pneunionica. Wieyier Med. Wochenschrift. 1888.

(q Netter. De la inéningile duc au i)ueuinoco(iue ; Archives générales de médeeine, 1887.

PNEUMONIE LOBAIRE.

ou sans perforation ('). Nous avons signalé la possibilité de propagation aux méninges, d’où méningite à pneumocoques. Les travaux ultérieurs ont en grande partie confirmé ces indications. Ils ont fait voir que cette otite peut se compliquer de suppuration pneumococci(jue de la région mastoïdienne.

Peu de temps après notre première communication, Zaufal (^) apportait la preuve de l’existence d'une otite jirimitive à pneumocoques dont nous avions cru pouvoir annoncer l’existence. On sait aujourd’hui que rotitc pneumococcique non précédée de pneumonie est fréquente.

Nous avons à l’heui’e présente rencontré 21 otites suppurées à pneumocoques chez l'adulte ;

8 étaient consécutives à la pneumonie.

15 étaient indépendantes de toute pneumonie.

(1 de ces otites étaient survenues au cours de la fièvre typhoïde.

1 au cours de la tuberculose.

(i étaient en apparence primitives.

Méningite pneumococcique. — La méningite de la pneumonie est signalée dans la plupart des traités classiques et a fait l’objet de nombreux et importants mémoires, parmi lesquels il faut surtout citer ceux de Laveran, Barth et Poulin, Firket,Namvei’k. Nous lui avons consacré une étude spéciale en 1887 (^j.

Sa fréquence est bien difficile à déterminer.

Elle est en effet bien souvent latente et par conséquent ne figure pas avec son chiffre exact dans les statistiques ayant pour point de départ les observations cliniques. D’autre part, l’ouverture du crâne est souvent négligée dans les autopsies, d’où source nouvelle d'infériorité dans cet ordre de statistiques. Ajoutons que cette proportion est extrêmement variable, que dans certaines années le chiffre des pneumonies accompagnées de méningites peut être infiniment plus élevé.

Les statistiques suivantes, portant sur un chiffre d’années assez long dans une même localité, nous fournissent quelques indications ; à l’autopsie la méningite a été trouvée à :

Zurich (1800-1879). . . .

sur 2ir> cas

l'ois soit 0,57.

Turin et Milan

Montréal

Munich (11 années). . .

Liège (2 années) . . . .

Ces chiffres présentent une certaine concordance.

En voici qui vont nous montrer des écarts extrêmes. Immermann et Heller(‘) à Erlangen ont vu la méningite dans 25 pour 100 des autopsies en 1802-1805, dans 40,9 en 1800-1808, tandis que la statistique de Jurgensen à Tübingen ne lui donne tpi’une proportion de 1,59 pour 100.

(') Neïteh. Reclierches I)nctéiïologiqucs sur les otites moyennes suppurées; Annales des maladies de VoreiUe, I8S8.

(-) Zaufal. Mikroorganisinen im Secrete der Otitis media; Prager med. Wochenschrift, 1887 et années suivantes.

(■') Nettei!. De la méningite due au pneumocoque (avec ou sans imcumonie); Archives générales deinédecine, 1887.

('q I.MMEioiANN et IIelleiî. Piieumoiiie und Meningïtis. D. A. f. Klinische Medicin, 1809.

MALADIES AIGUËS DU FOUMON

Nous sommes encore plus embarrassé pour exprimer la fréquence de la méningite par rapport aux cas de pneumonie et nous nous contentons d'indi- ([uer les chilïVes de ;

14 sur 1172 soit 1,2 Namverk.

2 >. 2016 .. 0,0X .... IIuss.

15 » 11 422 .. 0,13 . . . . V. Biach.

Firket ('), en réunissant nn grand nombre de statistiques, est arrivé à un chitrre de (H sur 16 535, soit 1 sur 200 à 250.

La date d' apparition des premiers signes de la méningite est très variable. Dans les trois quarts des cas environ, ils apparaissent au cours même de la jmeumonie, dont les lésions en cours d’activité se retrouvent, dans notre slatisli(pie, 72,5 fois sur 100. Nous avons montré que cette proportion est bien différente dans la méningite et dans l’endocardite végétante ulcéreuse pneumonique. Celle-ci est une complication en général plus tardive, et au moment de la mort les lésions en voie d’activité ne se retrouvent que dans 50 cas sur 100. C’est que l’endocardite pneumonique est toujours la marque d’une infection par le sang, tandis que la méningite dans la pneumonie est souvent imputable à une infection directe.

En raison de cette particularité on conçoit comment la méningite peut précéder la pneumonie, apparaître dès son début ou dans les premiers jours. Les cas de ce genre ne sont nullement exceplionnels.

La symptomatologiedc cette redoutable complication estextrêmement variable.

Dans une bonne moitié des cas la détermination méningée reste absolument latente^ masquée derrière les symptômes que peut fort bien expliquer la pneumonie à elle seule. Dans ces cas rapportés par Firket, rien n’appelait l’attention du côté des méninges, et il n’y avait même aucune altération notable du côté de la température.

Les cas où la méningite se traduit par des symptômes assez nets ne sauraient se prêter à une description uniforme.

La prédominance habituelle des lésions à la convexité explique comment le plus ordinairement on voit alors les signes de la méningite de la convexité. Douleurs violentes dans la tête et dans la nuque, délire notable de parole et d’action, qui persiste quelques jours et est suivi de somnolence et d’état comateux. Mouvements convulsifs dans les membres supérieurs et inférieurs. Paralysie des sphincters.

La participation habituelle de la méningite spinale ajoute souvent quel([ues symptômes nouveaux de grande valeur : la raideur de la nuque, notée dans un grand nombre d’observations ; la contracture peut s’étendre aux muscles du dos et amener l’opisthotonos, l’emprosthotonos, les attitudes du tétanos dont le malade présentera parfois les accès convulsifs particuliers au niveau des membres.

Dans d’autres circonstances, moins exceptionnelles qu’on n’a voulu le faire entendre jadis, cette méningite suppurée non tuberculeuse se fixe ci la base de V encéphale. De là l’apparition de paralysies des muscles moteurs de l’œil, de myosis ou de mydriase, d’altérations du fond de l’œil appréciables à l’ophthal-

(‘) Firket. C. à l’élude de la méningite laleulc chez les pneumoniques. Ann. de la Société médico-rhirurgicale de Liège, 1880.

PNEUMONIE LOBAIRE.

moscoquc, de troubles dans les muscles de la face, d’altérations du rythme respiratoire, de modifications du pouls, etc. Certaines de ces méningites réalisent, mais condensée dans un délai infiniment plus court, la symptomatologie tout entière de la méningite tuljerculeuse.

L’élévation notable et continue de la température, qui paraît ne pouvoir guère manquer dans ces méningites snppurées, est un bon élément du diagnostic.

On voit encore assez fréquemment la méningite pneumonicjue se présenter sous la forme apoplectique. Cette forme se voit surtout dans les méningites qui apparaissent à une période avancée, après la défervescence. Il y a un véritable ictus apoplectique. Le malade |)erd brusquement connaissance.

L’intelligence est absolument éteinte, les paupières demi-closes, le regard vague et hagard. La respiration est bruyante, stertoreuse, et à chaque aspiration les joues sont agitées comme des voiles mobiles. Les membres sont dans une résolution complète. Ils retombent (juand on les a soulevés et il faut les pincer très fortement pour provoquer quelques mouvements. Cet état peut persister jusqu’à la fin, qui du reste ne se fait pas attendre plus de 2 jours. Dans un certain nombre de cas, on peut voir la résolution prédominer d’un côté du corps. L’apoplexie s’accompagne d’hémiplégie; (pielquefois même il y a une amélioration passagère aj>rès l'ictus et l’on peut en même temps que l'hémiplégie reconnaître l’apparition de l’aphasie. Dans ces cas, l’autopsie fournit le plus souvent une explication de ces phénomènes en montrant la prédominance <le l’exsudât à la surface d’un hémisphère.

La méningite de la pneumonie est une complication des plus redoutables et le plus ordinairement elle est suivie de mort à bref délai. Sur 6.o cas dans les- (juels nous avons pu déterminer la durée de la survie, après l’apparition des premiers symptômes nous n’en avons noté que 4 dans lesquels la vie se soit prolongée près d’une semaine ; .ôt malades sont morts dans les 4 premiers jours, soit : 22 le premier, 19 le deuxième, 7 le troisième, (1 le quatrième.

Mais cette terminaison n’est pas fatale et la guérison est possible, même dans des cas où des phénomènes localisés ne permettent pas de douter de la production d’un exsudât purulent.

Cette terminaison parla guérison peut se produire très rapidement. Il paraît en être plutôt ainsi, dans les cas de méningite précédant la pneumonie, cas ilans lesquels l’apparition de cette dernière coïncide parfois avec un amendement marqué des [)hénomènes cérélnnux.

Elle peut se faire attendre plusieurs semaines, et Ilensinger a rapporté un exemple dans lequel la guérison ne fut complète qu’après cinq semaines d'un ramollissement cérébral (Slraus). IM. Lépine a montré l’existence d'une hémiplégie pneumonique sans lésion organique, et l'attention est aujourd’hui éveillée sur la possibilité de manifeslations hystériques paralytiques provoquées par les maladies fébriles.

Il est enfin des observations dans lesquelles la méningite a été suivie de troubles nerveux durables, accès épileptiformes se répétant pendant plusieurs mois (Popofij, phénomènes de paralysies, de contractures.

Le diagnostic de la méningite pneumoniipie est souvent extrêmement difficile. Nous avons vu que cette complication est souvent latente. Elle devra être

MALADIES AIGUËS DU POUMON

plus parliculièrement redoulée chez les alcooliques, les sujets à cerveau surmené, dans l’état gravidique.

Le délire simple, même avec mouvements convulsifs, n’impliquera nullement l’existence d’une méningite. On sait combien la pneumonie provoque volontiers l’apparition d’un accès de delirium tremens, combien est fréquent le début cérébral de la pneumonie infantile, combien certains sujets nerveux sont exposés à présenter du délire et des convulsions à l’occasion de mouvements fébriles. Les aecidents paralytiques même hémiplégiques ne sont pas davantage nécessairement causés par une méningite, ils peuvent être la conséquence d’un ramollissement cérébral (Straus), d’une anémie cérébrale (Lépine). Il existe même des paralysies seulement dynamiques, hystériques (Rendu et Boulloche).

Le diagnostic de la méningite pneumonique pourra cependant être formulé plus d’une fois.

11 se basera surtout sur l’apparition de troubles de l’appareil visuel (œil et muscles), sur l’importance de l’hyperthcrmie et enfin sur les modifications presque constantes des muscles de la nuque que l’on trouvera presque toujours raide et douloureuse (Immermann et Ileller). Il ne faudra point négliger l’examen des oreilles. L’otite pneumonique se complique volontiers de méningite. Dans le cas où elle s’est accompagnée de perforation du tympan, l’examen bactériologique pourra montrer dans cet exsudât des pneumocoques.

Mais on n’attendra pas cette perforation. Il conviendra d’examiner les membranes du tympan et, si l’on reconnaît un épanchement, de pratiquer la paracentèse qui a plus d’une fois été suivie d’un amendement marqué.

On n’oubliera pas non plus que si la méningite suppurée est souvent liée à une infection directe de la cavité crânienne, elle peut être due à une infection métastatique. On devra donc redouter la méningite dans les cas de pneumonie accompagnée de désordres qui indiquent cette infection du sang.

Nous avons depuis longtemps insisté sur la fréquence de la méningite qui accompagne l’endocardite végétante ulcéreuse pneumonique.

Sur 65 endocardites ulcéreuses méta-pneumoniques avec ouverture du crâne nous avons trouvé 40 méningites suppurées, 5 méninges enflammées sans suppuration.

On pourrait dans des cas particuliers employer un moyen de diagnostic qui a donné une fois de précieux renseignements à Bozzolo.

Ce dernier a examiné et cultivé le sang d’un malade et, y ayant trouvé le pneumocoque, a pu dans un cas difficile porter pendant la vie le diagnostic de méningite pneumococcique.

Nous avons vu combien la symptomatologie, l’évolution de la méningite suppurée pneumonique, ressemblaient à celles de la méningite aiguë simple, de l’arachnitis de Parent-Duchatelet et Martinet. Cette analogie ne saurait surprendre aujourd’hui que nous savons combien de fois, même en dehors de toute 'pneumonie antérieure, la méningite est due au pneumocoque. Nous avons montré en 1886 (') et en 1887 1e rôle de ce microbe dans l’étiologie des méningites suppurées sporadiques et épidémiques.

(') Nettec, Péricardite rdirincuse, inéningilo céréliro-spinale déterminées par le pnenmococcus sans piieuinonic lobairc coïncidente. Société anatomique, 19 mars 1880.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Nous avons, au moment où nous écrivons ces lignes, examiné 41 méningites suppurées.

10 de ces méningites avaient succédé à une pneumonie.

9 étaient à pneumocoques.

1 était à streptocoques (il y avait dans le poumon un abcès à streptocoques).

Sur les ol ménmgites suppurées non accompagnées ou précédées de pneumonies qui nous restent, 18, soit plus de la moitié, étaient causées par le pneumocoque.

Sur ces méningites à pneumocoques, 2 résultaient manifestement d’une contagion par un sujet atteint de pneumonie.

Dans un cas il y avait transmission intra-utérine, dans l’autre allaitement.

Quatre fois la méningite était consécutive à une otite moyenne aiguë.

Deux fois l’introduction des pneumocoques s’était faite par les fosses nasales et les sinus aériens par l’intermédiaire de tumeurs de la base de l’encéphale, et une fois il y avait eu communication entre la bouche et la cavité crânienne par l’intermédiaire du trajet suivi par une balle de revolver.

Huit fois la méningite était en apparence primitive. Dans trois de ces cas elle coïncida avec une endocardite ulcéreuse, une fois il s’agissait d’une femme enceinte à terme.

Trois fois la méningite primitive avait l’allure de la méningite cérébro-spinale classique et a paru au moment d’une épidémie de grippe.

Le dernier cas de méningite suppurée à pneumocoques compliquait une fièvre typhoïde.

La fréquence de ces méningites à pneumocoques s’explique par la localisation si fréquente du pneumocoque dans la cavité buccale et ses prolongements ; le microbe y est beaucoup plus fréquent que le streptocoque et que le bacille de Friedlaender, que nous avons trouvés le premier dans 5, le second dans 2 des 15 observations qui restent.

Nous devions, ce nous semble, indiquer ici ces particularités ; mais nous ne pouvons poursuivre davantage l’étude de la méningite pneumococcique non précédée de pneumonie.

Arthrites à pneumocoques. — L’arthrite compliquant la pneumonie a été rencontrée 4 fois par Grisolle, qui a constaté une fois à l’autopsie son caractère purulent. Signalée par Parise, par Andral et par Gintrac, elle a été étudiée par M. Bourcy (‘) dans sa thèse inaugurale. Depuis cette époque, les observations se sont multipliées et nous avons pu en relever 18 dans lesquelles l’examen bactériologique a démontré, d’une façon certaine, l’origine pneumococcique. Disons de suite que cette origine n’est nullement constante.

L’arthrite suppurée qui complique la pneumonie peut être due à des microbes différents. Elle peut résulter de la présence du streptocoque pyogène et est, dans ce cas, l’expression d'une infection mixte ou secondaire.

Les douleurs articulaires peuvent apparaître au cours de la pneumonie. Plus souvent, peut-être, elles ne surviennent que dans la convalescence après la

(') Bourcy, Des déterminations articulaires des maladies inlecticuscs; Thèse de Paris

MALADIES AIGUËS DU POUMON

(léfervescenco. Plus rares de beaticoup sont les cas où rarthrite a paru dès le débat et même a précédé la pneumonie (Boulloche, Favaj.

Les douleurs arliculaii-es peuvent être généralisées à un grand nombre d’articulations. C’est le cas le plus rare.

Nous trouvons en elTet 17 pohjarlhrltes contre 55 mono-arthrites.

Sur les polyarthrites : uue affectait six jointures, plusieurs 5, 1, 5 articulations. Huit fois deux jointures étaient atteintes en même temps.

L’arthrite qui complique la pneumonie a une prédilection toute particulière pour les membres supérieurs et dans ce membre pour l'épaide.

Sur les 55 arthrites mono-articulaires dont nous avons pu l’elrouver la situation, nous trouvons :

\ i lois une épaule.

1 » un coude.

2 » un poignet.

1 » une articulation niétacar|iophalangienne.

14 >' un genou.

2 » un cou-dc-i)ied.

1 » une articulation métatarsoplialangienne.

Les polyarthrites étaient :

5 fois localisées aux membres supérieurs.

5 » » aux membres inl'érieurs.

y » occupant à la fois les membres supérieurs et inférieurs.

L’évolution de ces altérations articulaires est très variable.

Quelquefois les douleurs ne persistent que peu de jours et tout rentre dans l’ordre, comme s’il ne s’était agi que de simples arthralgies ou de rhumatismes.

Dans d’autres circonstances, la lésion est plus durable. L’articulation augmente de volume. Les téguments rougissent, il y a de l’œdème. Un examen plus attentif montre l’existence d’un épanchement intra-articulaire. A ce degré la lésion est encore susceptible de guérir par le simple traitement médical : immobilité, compression. La guérison peut être complète, même au bout de quelques semaines. Massalongo (‘) en a rapporté des exemples très probants.

Enfin, dans un nombre de eas qui, aujourd’hui, devient de plus en plus grand, le chirurgien intervient soit par la ponction simple, soit plutôt par l’arthrotomie. Le liquide (jui s’écoule est franchement purulent, épais et verdâtre. Si riulerventiou n’a pas été trop retardée, elle est suivie de résultats immédiats des plus satisfaisants.

L’arthrite de la pneumonie n’entraîne de désordres marqués du côté des cartilages qu’au bout d’un temps assez long el, dans les premières semaines, les lésions de la synoviale sont à peu près milles.

Il convient d’insister sur une particularité de celle complication de la pneumonie. Souvent il ne s’agit pas d'une arthrite vraie, mais d'une périarlhrite. Au niveau de l'épaule, les désordres étaient limités à la bourse sous-deltoïdienne, dans bon nombre d’observalions.

(') Massalongo, Faits nouveaux à propos de la tbéoric infectieuse de la pneumonie Archives (jénérnles de médecine, 188.5.

PNEUMONIE LOBAIRE.

Au niveau du genou, quelquefois, il y avait une suppuration limitée à la bourse sous-tricipitale. Dans ces conditions, l’intervention, on le conçoit, est encore plus simple et plus inoffensive.

L'arthrite de la pneumonie ne s'observe que dans les pneumonies graves. On ne s’explique pas, en effet, l’arrivée du pneumocoque dans l’article autrement que par son transport dans le sang.

Il conviendra, dans tous les cas avec épanchement, de pratiquer l'examen bactériologique du pus. Il importe en effet, pour le pronostic, de reconnaître si l’arthrite est le résultat d’une localisation pneumococcique ou si elle est la traduction d’une infection pyohéinique surajoutée. Il existe, comme nous l’avons vu, des cas d’arthrites à streptocoques consécutives à des pneumonies. Dans ces cas, les streptocoques ont été le plus ordinairement puisés dans le foyer pneumonique où ces agents pathogènes se sont introduits consécutivement au pneumocoque.

L'arthrite de la pneumonie est., dans tous les cas, une complication rare.

La statisti(jue des cliniques médicales de neuf universités prussiennes, de 1887 à 1889, nous indiciue que cette complication n’a été observée que 3 fois sur 1 215 pneumonies, dont 13(5 suivies de décès.

Nous ne la trouvons mentionnée que I fois, dans la statistique des cliniques de Munich, qui comprend 650 pneumonies en 11 ans.

Enfin les cliniijues de la Charité de Berlin, de 1874 à 1889, nous signalent l'existence de 2 arthrites sur 3 293 pneumonies.

En réunissant ces trois statisti({ues nous trouvons une proportion de 6 sur 4 136, soit 0,14 pour 100.

Il n'est pas facile d’établir le pronostic de cette complication. Il faut, en effet, faire la part de l’infection pneumococcique à localisations multiples qui l’accompagne.

C’est à celles-ci que la mort doit être imputée dans le plus grand nombre des cas nombreux où elle est survenue, et où l’autopsie a montré, en même temps que la pneumonie, les lésions de la péricardite, de la méningite cérébrospinale, de l'endocardite ulcéreuse.

Par elle-même l'arthrite pneumonique n’implique pas un pronostic aussi funeste et, dans un relevé de 50 cas, nous notons au moins 18 guérisons avec retour complet des fonctions, après ou sans intervention.

Les complications largngées de la pneumonie ont été jusqu’ici peu étudiées. Elles paraissent d’ailleurs extrêmement rares.

Maragliano a vu, chez un malade de 43 ans, se développer avec une grande rapidité des signes graves de sténose laryngée, aphonie, dyspnée, respiration sifllante et stertoreuse. L’examen laryngoscopique, pratiqué par Masini, a fait reconnaître la présence, sur l'épiglotte et les cordes vocales supérieures, d’un dépôt blanc, dense, qui réduisait à son tiers le calibre du larynx.

Ce cas guérit sans trachéotomie.

Landgraf a signalé en 1887 l’existence, dans deux cas, d’une laryngite ulcéreuse siégeant au niveau des cordes vocales, sur le bord libre. L’un d’eux a

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guéri en laissant seulement une cicatrice insignifiante. Dans le second, la mort est survenue du fait des progrès de la pneumonie. Il n’élude pas la pathogénie ou les désordres qui paraissent appartenir surtout aux formes graves.

On sait encore peu de chose des déterminations laryngées primitives du pneumocoque. M. Cornil a pratiqué l’examen microscopique d’un cas d’œdème aigu a frigore de la glotte où il n’a trouvé que ce micro-organisme, et nous avons montré l’existence d'une laryngite pseudo-membraneuse primitive dont l’exsudât ne renferme que ce microbe (‘). Depuis cette communication, trois cas analogues ont été publiés. Dans notre cas, la trachéotomie a été faite et suivie de la guérison, qui est survenue sans opération dans les trois autres.

Nous n’accorderons qu’une simple mention à Vangine pneumococcigue, qui peut se présenter sous la forme d'amygdalite suppurée (Cornil), de pharyngite pseudomembraneuse (.Jaccoud et Ménétrier), d’angine simple (Rendu et Boulloche).

Nous signalerons encore la péritonite suppurée à pneumocoques^ qui peut être consécutive ou primitive et qui paraît comporter un pronostic plus favorable, la suppuration à pneumocoques des voies biliaires (Sauvineau), du foie (Netter), du tissu cellulaire sous-cutané et profond (Ortmann et Samter, Netter), du corps thyroïde (Marchant), de la parotide (Testi. Duplay et Cazin).

Ces diverses manifestations présentent un trait commun, leur bénignité relative, et ce caractère elles le doivent sans aucun doute aux propriétés particulières de l’agent qui les engendre.

A côté de ces nombreuses manifestations morliides dues à la localisation du pneumoco(|ue sur les viscères les plus divers, il existe des affections pathologiques imputables au même micro-organisme et dans lesquelles il ne se trouve pas de détermination organique appréciable. Ce sont les formes larvées, rudimentaires de l’infection pneumococcitfue (Kühn) (-). Elles ne peuvent être rapportées jusqu’à présent à cette origine qne quand elles coïncident avec des cas de pneumonies qui forcent à invoquer la contagion ou l’épidémie. Ces infections rudimentaires se présentent souvent sous la forme de fièvre herpétique.