CHAPITRE IV
Dans nn chapitre de. rauscultation médiale Laënnec a étudié la gangrène pulmonaire. Il en a fixé d’une façon définitive l’anatomie macroscopique et consacré à sa symptomatologie une tlescriplion à laquelle l’on n’a guère pu ajouter.
Avant lui, Bayle avait déjà décrit cette maladie sous le nom de phtisie ulcéreuse.
L’étude clinique de la gangrène pulmonaire a fait l’objet de mémoires intéressants de la part de Boudet, Fournet, Corldn. M. Bucquoy a fait connaître en 1875 une forme spéciale, la forme pleuréticpie, et bien élucidé les relations de la gangrène pulmonaire et de la pleurésie.
Briquet, Dittrich, Traube, Lasègue nous ont appris à distinguer la gangrène pulmonaire des bronchites putrides, gangrènes des extrémités bronchiques, gangrènes essentiellement curables par opposition à la gangrène vraie dont le pronostic est si sévère.
Layock, Gamgee, Jalfé, Neukomm ont fait l’étude chimique des produits expectorés, tandis que Dittrich, Ti-aube, Virchow en indiquaient les caractères microscopiques.
La présence des micro-organismes dans les produits expectorés signalée en i 846 par Virchow a {provoqué de noml)reux travaux parmi lesquels il faut surtout signaler ceux de Leyden et Jafle, de Kannenberg, etc.
La pathologie expérimentale a été invoquée de bonne, heure et dans ses premiers travaux sur la thrombo.se et l’embolie, Virchow étudie les conditions nécessaires au développement de la gangrène pulmonaire. Depuis, Leyden et Jaffé, riensell, etc., ont publié sur ce sujet d’intéressantes expériences.
L’étiologie, un peu négligée par Laënnec, a reçu de nombreuses conlributions. Virchow a cherché à élargir la part de l’embolie, Hutinel et Proust celle de l’inflammation. Ramdohr a insisté sur l’apparition possible de la gangrène pulmonaire au cours du cancer ou de la tuberculose du poumon.
Liandier a réuni plus récemment les oliservations de gangrène au cours de la dilatation bronchique et de la pneumonie chronique. Volkmann a insisté sur le rôle souvent méconnu des débris alimentaires pénétrant dans les voies aériennes et montre que les gangrènes pulmonaires au cours des affections chirurgicales ont ordinairement cette origine. Charcot a signalé le caractère inodore des crachats dans la gangrène pulmonaire des diabétiques. Bard et Charmeil ont publié des observations nouvelles de contagiosité de la gangrène pulmonaire, contagiosité déjà soutenue par Mosing et Lieblein.
Stokes a indiqué rutilité des balsamiques 'dans le traitement. Mosler, Bull, Büneberg, Truc, etc., ont montré que la pneumotomie peut amener une guérison rapide et complète de cette i-edoidable maladie.
Leyden et Straus ont consacré à la gangrène pulmonaire des articles fort étudiés et auxquels nous devrons faire plus d’un emprunt.
G ANGR GNE P UIAIOX A I RE .
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Laënnec distingue deux formes de la maladie, la forme circonserile et la forme diffuse.
La forme non circomcrile est, dit-il, très rare. 11 ne l'a vue que deux fois en dix-huit ans. « Le tissu pulmonaire plus humide et l>eaucoup plus facile <à déchirer que dans l’état naturel, olTre le même degré de densité que dans la péripneumonie au premier degré, Tœdème du poumon ou l'engorgement séreux cadavérique, sa couleur présente des nuances variées depuis le hlanc sale et légèrement verdâtre jusqu’au vert hmcé et [)i'es([uc noir, ipiehpiefois avec un mélange de brun ou de jaune l)runàtre terreux. Ces diverses teintes sont mêlées très irrégulièrement dans les diverses parties du poumon et on y distingue en outre des portions d’un rouge livide plus humide que le reste et qui parais.sent siuqdement inlilirées d'un sang très liquide ahsolnmeid comme dans la péripneumonie au premier degré. Quelques points çà et là sont évidemment ramollis et tombent en deliquium putride. LTn liquide sanieux, trouble, d’un gris verdâtre s’écoute des parties altéi-ées à mesure qu’on les incise. »
Cette altération occupe au moins une grande partie d’un lol>e et quelquefois la plus grande partie d’un poumon ; elle n’est nullement circonscrite. Dans quelques points, le tissu pulmonaire sain ou presque sain se confond insensiblement avec les parties gangrénées; dans d’autres, il en est séparé par un engorgement inflammatoire au premier degré; rarement, et dans (pielques points seulement, par un engorgement porté au degré d’hépatisation.
« La gangrène circonscrite ou partielle diffère de la j)récédente en ce (pi’elle n’occupe qu’une petite partie de l’organe et qu’elle ne paraît avoii' aucnm? tendance à envahir les i)arties avoisinantes. Elle doit êire considérée dans trois états différents, celui de mortification récente ou d’eschare gangréneuse, celui de sphacèle déli([nescent et celui d’excavation formée par le ramollissement complet et l’évaluation de la partie gangrénée.
Les eschares gangréneuses du poumon forment des masses irrégulières et dont la grosseur est très variable. La couleur de la j)artie mortifiée est d’un noir tirant sur le vert. Sa teinture est plus humide, ])lus compacte et ])lus dure (pie celle du poumon; son aspect est tout à fait analogue à celui de l’eschare produite sur la peau par l’action de la pierre à cautère; elle exhale d’une manière très marquée l’odeur de la gangrène. La ])arlie du poumon qui l’environne immédiatement présente, jus(pi’à une certaine distance, l’engorgement inflammatoire au premier ou au second degia'.
Ouefijnefois cette eschare en se décomposant se détache des iiarlies environnantes comme l’eschare formée par le feu ou i>ar la jiotasse causliipie el forme alors une espèce de bourbillon noirâtre, verdâtre, brunâtre ou jaunâtre, d’un tissu comme filamenteux, plus llasipie et i>lus sec (jue l’eschare récemment formée. Ce bourbillon reste isolé au milieu de l’excavation formée }>ar la destruction de la partie morlifiée.
Plus ordinairement, l’eschare se ramollit en entier sans former de l)Ourbillon distinct et se convertit en une espèce de bouillie putride, d’un gris ver<lâlrc sale.
MALADIES AIGUËS DU POUMON
(juelquefois sanguinolente etd’nne horrible letidilé. Celte matière ne tarde pas à se faire jour dans quel(|u'une des bronches voisines, est ainsi évacuée peu à peu et laisse à sa place une caverne véritablement ulcéreuse.
Les parois de ces excavations deviennent alors le siège d’une inflammation secondaire qui paraît conserver eneore longtemps quelque chose du caractère de la gangrène; elles se revêtent d’une fausse membrane grisâtre, opaque, molle, qui sécrète un pus trouble de même couleur ou une sanie noire, et elles exhalent encore l’odeur gangréneuse.
Assez souvent, cette fausse membrane n’existe point et le pus sanieux, trouble, noirâtre, verdâtre, grisâtre ou rougeâtre et toujours plus ou moins fétide, est sécrété immédiatement par les parois de l’ulcère. Ces parois sont ordinairement denses, d’un rouge brun tirant sur le gris, et les incisions que l’on y fait présentent une surface grenue. Cet état d’engorgement, qui constitue évidemment une péri-pneumonie chronique et sans tendance à la suppuration, ne s’étend pas ordinairement à plus d’un demi-pouce ou un pouce de l’excavation : quelquefois cependant il occupe tout le lobe dans lecjuel elle est située. Dans d’autres cas, les parois de l’ulcère sont mollasses, comme fongueuses ou putrilagineuses et faciles à détruire en grattant avec le scalpel. Des vaisseaux sanguins assez volumineux, dénudés et isolés, mais tout à fait intacts, traversent quelquefois l’excavation. D’autres fois, au contraire, ces vaisseaux sont détruits et leurs bouches béantes donnent lieu à une hémorrhagie qui remplit l’excavation de caillots de sang.
Quelquefois l’eschare gangréneuse décomposée se fait jour dans la plèvre et devient la cause d'imc pleurésie ordinairement accompagnée d’un pneumothorax qui pai’aît être l’effet du gaz exhalé par le putrilage gangréneux. D’autres fois, l’excavation gangréneuse s’ouvrant à la fois dans la plèvre et dans les bronches, l’air extérieur contribue évidemment au développement du pneumothorax. »
MM. Cornil et Ranvier distinguent dans la gangrène circonscrite trois zones qui, en allant de la surface à la partie externe, sont :
L Une zone externe offrant les lésions d’une pneumonie ;
!2“ Une zone intermédiaire grisâtre, friable, hépatisé ;
5° Une partie centrale sphacélée.
Le centre est formé par des débris grisâtres ou une masse pulpeuse adhérente. Le microscope montre que les débris sont constitués par des vaisseaux et par des fibres élastiques qui adhèrent encore plus ou moins à la zone sous-jacente. La zone intermédiaire absolument privée d’air est grise. On y voit, en regardant de près, des lignes arborisées et des grains jaunâtres opaques, dont la couleur et l’opacité tiennent à la nature de l’exsudât qui remplit les bronchioles acineuses et les alvéoles. Sur les coupes des alvéoles, on voit, au milieu d’un liquide contenant des cellules lymphatiques, de grandes cellules sphériques mesurant de 15 [j. à 20 [i. et remplies de granulations graisseuses. Ces corps granuleux possèdent encore pour la plupart un noyau; ce sont eux ({ui donnent au contenu des alvéoles et des bronchioles son opacité et sa couleur jaunâtre
Les vaisseaux de tout calibre de cette zone sont oblitérés par un caillot fibrineux.
La zone périphérique présente les lésions de la pneumonie : les alvéoles pul-
monaires sont remplis de globules de. pus et les capillaii’es distendus par le sang.
La gangrène pulmonaire occu[)e plus souvent le coté droit que le poumon gauche (Irois cinquièmes des cas environ).
Souvent il n’existe qu’un seul l'oyer, circonstance fort importante, nous le verrons, an point de vue du traitement; mais il peut y avoir des foyers multiples.
Ouant à la dimension de ces foyers, elle est aljsolument variable d'une noisette, d'un œuf de poule à un poing d’enfant et au delà.
Les ganglions bronchiques sont ordinairement tuméfiés, mais rarement atteints eux-mèmes de lésions gangréneuses.
Lebert signale comme fréquente la tuméfaction de la rate et la stéatose du foie ainsi que la dégénérescence graisseuse du cœur.
Il n’est pas très rare de constater l’existence concomitante de foyers multiples de gangrène dans le cerveau, le foie, la rate, les reins, le cœur, le tissu cellulaire sous-cutané, les extrémités inférieures, etc. Dans ces cas, tantôt, c’est la gangrène du poumon ipii a été le foyer primitif et le point de départ des métastases, tantôt c’est la gangrène pulmonaire qui est consécutive à celle des autres organes.
