BACTÉRIOLOGIE
Dans les foyers gangréneux du poumon, de même «jne dans les produits expectorés, l’examen microscopique montre l’existence d’une grande (pianlité de bactéries.
En 1840, Virchow (*) constate dans la pulpe gangréneuse l’existence à l'état de pureté presque absolue de sarcines en tout semblables à celles que floodsir avait rencontrées dans l'estomac, sarcina venlriculi. Ouelques-unes de ces sarcines étaient fort développées. Il en a vn composées de 04 éléments encore agglomérées. Zenker, Virchow, Friedreich, Cohnheimont fait des constatations analogues. Dans un travail plus récent Fischer (^) réunit 18 observations dont 4 personnelles. 11 est assez intéressant de rapprocher la description des sarcines pnlmonaires de celle du micrococcus tetragenes, organisme qui, ainsi (pie Koch et Galfky l’ont démontré, se rencontre dans les cavernes tuberculeuses (ui voie d’agrandissement.
Leyden et Jalïé (’),en 1800, étudient à leur tour les bactéries de la gangrène pulmonaire.
Ils s’adressent à la fois aux produits expectorés et au foyer gangréneux. Ils insistent sur la présence constante de Ijactéries qui, après addition d'iode, l»rennent une teinte brime, bleue on rouge. Ce sont des bâtonnets ayant une tongneur de 3 à 0 p, une épaisseur de 1 u, des microcoques, des tilaments cloi-
(') Virchow, Froriep's Nolizen, 184G.
(-) Fischer, Ud. N orkoininen von Sarciiicn iin Mund und Luiigcn; Deutsche Archiü. finkUnische Medicin, 18<S5, XXXN'l.
(■■') Leyden et .Lvkfe, Ueber putride SpuLa; Deutsche Archiv. fUr kUnische Medicin, 1860. IL TRAITÉ DE médecine. IV. 61
MALADIES AIGUËS DU POUMON
sonnés, des grannlaiions groupées en chapelets. Ils donnent à ces éléments le nom de leptothrix pulmonalis et les considèrent comme un dérivé du leptothrix buccalis.
A côté dn leptothrix pulmonalis ils ont vu des spirilles très fines et très mobiles et des bâtonnets très colorés par l’iode. Ils admettent que ces divers microbes jouent un rôle essentiel dans la production de la gangrène.
Kannenberg (*) confirme ces résultats. Il signale de plus la présence possible à' infusoires munis de cils : le monas lens et le cercomonas.
Les recherches ultérieures ont confirmé la constance et l’importance des bactéries dans la gangrène pulmonaire, sans cependant accorder au leptothrix pulmonalis l’importance que lui attribuaient Leyden et Jaffé. Bonome a cru pouvoir faire jouer le môme rôle au sta})hylococcus pyogenes aureus. Il ne paraît pas y avoir d' organisme spécifique, unique, de la gangrène pulmonaire.
On trouve dans le foyer gangréneux une grande variété de microbes : les uns agents actifs de la transformation putride, les autres doués de pouvoir pathogène mais non saprogènes, d’autres enfin inolTensifs.
Les agents de la transformation gangréneuse soni la spirille buccale, déjà vue par Leyden et Jaffé, \e f)roteus vulgaris, le micrococcus tetragenes, le lepjtothrix buccalis, divei-s bâtonnets, etc.
Parmi les microbes pathogènes mais non saprogènes qui ont été rencontrés dans les foyers gangréneux figurent en première ligne le streqUocoque et les staphylocoques pyogènes. Si ces organismes ne causent pas la gangrène, ils n’en jouent pas moins un rôle important dans la pathogénie des accidents.
Les agents qui donnent naissance à la gangrène pulmonaire peuvent venir du dehors et il existe des observations de gangrène gagnée jjar contagion : dans les salles d’hôpital par exemple. àlM. Bard et Charmeil (^) en ont constaté un cas assez récenl. On s’expli(|uerait de même l’influence néfaste de V encombrement .
Mais comme clans la pneumonie et dans la bronchopneumonie, h auto-infection joue dans Icc gangrène pulmoncnre un râle qjlus important sans doute que r hétéro-infection. Les microbes qui causent la gangrène sont qjrésents à l'état normal dans la cavité buccopharyngée et c’est de ce foyer qu’ils ont ordinairement accès dans le parenchyme i)uhnonaire.
Cette notion est généralement acceptée aujourd’hui et sa preuve expérimentale est aisément fournie. L’introduction de salive humaine dans le poumon d’animaux détermine aussi sûrement la gangrène que celle de matières fécales et de li(juide.5 gangréneux.
ÉTIOLOGIE. - PATHOGÉNIE
Les détails dans lesquels nous venons d’entrer nous permettent de classe
(') Kannenderg, Ueber Iiifusorien im Sputum; Avehiv. für pathoJo^ische Anatom., 1879,
(-) Dard et Cievrmeil, De la gangrène pulmonaire, de sa spécificité et sa contagion ; Lyon medical, 1880.
avec i)lus de méthode et d’étudier avec plus de fruits les diverses conditions étiologiques de la gangrène pulmonaire.
Laissant de côté tout d’abord les causes prédisi)osantes et les causes occasionnelles sur lesquelles nous reviendrons, nous dirons que la cause première est toujours l'arrivée des microbes saprogènes dans le parenchyme pulmonaire.
Cette arrivée peut se faire avec ou sans effraction par les voies aériennes ou par les vaisseaux sanguins.
Arrivée sans effraction
Pénétration par clïraction.
Il 1. Inllamniation du [loumon.
, . \ 2. Dilatation Iji'onchiuue.
par les voies ^ Tuberculose
aeriennes. \ o.Autresafiectionsdupoumon ’
(f 4. Corps étrangers, par les vaisseaux j Embolie, sanguins. (
^ a. Plaie de poitrine.
\ p. Perforation de l’œsopbage.
Nous allons étudier successiwment chacune de ces conditions.
En I raitant de la pneumonie nous avons déjà dit que certains auteurs admettent qu’elle peut se terminer par gangrène. Nous avons vu que si Laënnec et Grisolle considèrent cette transformation comme très rare, Andral, Rostan, Carswell, Lel)ert, Leyden, Strauset d’autres pensent que la pneumonie estime cause habituelle de gangrène pulmonaire. Carswell pense que dans la pneumonie il peut y avoir gangrène par suite de la gène que l’exsudât amène dans la circulation. Nous ne contestons pas que la gangrène pulmonaire débute souvent comme une inilammation aiguë du poumon et la place que nous donnons à cette maladie dans le Traité implique que nous ne la jugeons jias absolumeni éloignée des maladies inflammatoires du poumon. Mais nous croyons que ces gangrènes à début inflammatoire ne débutent jamais comme des pneumonies lobaires vraies. Ce peuvent être des bronchopneumonies. Ce peuvent être aussi des inflammations interstitielles spéciales.
Celles-ci occupent le tissu cellulaire qui entoure les bronches et les vaisseaux. Ce tissu s’infiltre d’éléments embryonnaires qui se transforment en globules de pus. L'inflammation fuse le long des bronches et des vaisseaux, isolant et circonscrivant des lobules, oblitère et détruit les petits vaisseaux et bronchioles, coupe en quelque sorte les lolndes à la racine et prépare leur mortification. C’est la maladie que MM. Ilutinel et Proust (*) ont cherché à individualiser en lui donnant le nom déjà employé par Stokes et Rindileisch Ac pneumonie disséquante.Us en décrivent deux variétés, l'une centrale {péribronchile disséquante), l’autre sous-pjleurale {phlegmon di/fus sous-pleural de Hayem et Graux).
C’est une inflammation véritable, puisque le tissu conjonctif présente les lésions de rinflammation et que les lésions sont initiales. Elle s’accompagne de mortilicalion et de nécrose.
Suivant les circonstances, cette mortification ne s'accompagne pas de l’odeur spéciale de sjihacèle ; c’est le cas le plus rare, ou au contraire il y a la fétidité qui est ordinairement exigée pour que l’on emploie l’épithète de gangrène.
Il ne faudrait [las conclure du reste de la présence des lésions pneumoniques à
(*) lIuTiNEL et Proust, Pneumonie disséquante; Archives gchurales de médecine, 1882.
maladip:s aiguës du poumon.
leur anlériorilé. Elles sont souvent, comme le disait déjà Laënnec, consécutives et non primitives.
Dans le chapitre sur la dilatation des broyiches Laënnec rapporte un cas de bronchectasie s’accompagnant d’altération gangréneuse de la muqueuse bronchique et de la l'ormation de deux petites cavernes. Mais il n’est pas convaincu (pi’il ne puisse s’être agi ici de lésions cadavériques.
Briquet, dans son mémoire sur la gangrène des extrémités bronchiques, pense ({UC le travail destructeur s’arrête à la paroi des bronches sans envahir le tissu pulmonaire environnant. C’est encore l’avis de Lasègue dans son mémoire sur les gangrènes curables des poumons.
En revanche Dittrich, Traube admettent la possibilité de gangrène pulmonaire par {)ropagation. On a signalé depuis de nombreux faits de ce genre et on les trouvera bien exposés dans la thèse de M. Liandier, Rindlleiscb pense que l’existence de dilatations bronchiques peut être une cause de transformation gangréneuse d’une })neumonie lobaire.
Laënnec a signalé la possibilité de V envahissement par la gangrène de la paroi des cavernes tuberculeuses ; généralement ces lésions gangréneuses sont peu étendues, mais quebjuefois le processus gangréneux acquiert une importance |)lus considérable et donne lieu à la production d’excavations très considérables. Les faits de ce genre, sans être très communs, ne sont pas exceptionnels, etLeyden(‘) a eu tort de dire qu’ils étaient une rarissime exception. Cruveilbier pense que. la gangrène pulmonaire peut compliquer la tuberculose pulmonaire même en dehors de l’existence de cavernes. Liandier (^) signale un certain nombre d’observations de cette nature. Il admet que la tuberculose {leut agir en produisant des obstructions des vaisseaux du poumon ou simplement en constituant un locus minoris resistentiæ. Nous sommes |ilus disposé à admettre que dans ces cas il s’agit plutôt de gangrènes dues à la pénétration de corps étrangers dans les voies aériennes. La plupart des observations signalent l’existence de lésions importantes du côté du larynx et de l’épiglotte. Les lésions de la partie supérieure des voies aériennes peuvent fournir directement les corps étrangers ou permettre l’arrivée de particules alimentaires en raison de la gêne de la déglutition.
Stokes ig) a le premier signalé l’apparition possible de la gangrène dans le cours d’un cancer du poumon. Ramdohr (‘^) a publié en 1878 une observation l'ort intéressante de sarcome secondaire du poumon ayant donné lieu aux symptômes classicjues d’une gangrène pulmonaire.
Les corps étrangers des voies aériennes de toute nature peuvent donner naissance à la gangrène. Non seulement les corps solides d’un certain volume, mais encore les débris alimentaires de toutes dimensions. La gangrène ]:>ulmonaire a été souvent notée chez les individus qu’il est nécessaire d’alimenter
(') Leyden U. Lungenbrand, Volkmann's Sammlung Klinischer Vortràge.
(-) Liandier, Essai sur la gangrène jnilmonaire dans le cours de certaines affections chroniques du poumon et des bronches; Thèse Paris, 1883.
P) Stokes, The diseases of the Chest.
('*) Ramdoiir. Zwei atiologisch bemerkenswerthe Falle von Lungengangranc ; Deutsche medicinische Wochenschrift, 1878.
par la sonde, chez des sujets atteints de paralysie du voile du palais. C est sans doute par un mécanisme analogue qu’il faut explicpier la fréciuence de la garigrène pulmonaire chez les aliénés, chez les sujets atteints de di])htérie de cancer de la langue, d’affections chirurgicales de la bouche et du pharynx, etc.
La gangrène pulmonaire complique souvent les «Kt/m/ies du cœur, les phlébites, les états pyohémiques. Dans ces cas on invoque l’arrêt de la circulation dans le domaine d’une artère ou d’une artériole. La gangrène est attribuée à une embolie. Schroeder van der Kolk avait, dès 1826, signalé l’imperméabilité des vaisseaux dans la gangrène pnlmonaire. Carswell, Cruveilhier, Boudet ont fait des constatations analogues. Pour Rindfleisch, la gangrène pnlmonaire serait toujours due à une embolie. Virchow avait déjà montré (pie l’embolie simple ne produit jias la gangrène. Il convient de retenir cette notion que gangrène pmlmonaire et néavse du poumon ne sont point synonymes; que dans la gangrène pnlmonaire il y a plus que la mort d'une partie du parenchyme pulmonaire, (ju'il se passe dans ce parenchyme des désordres dus à l’activité de micro-organismes saprogènes. L'arrêt simple de la circulation que crée Vembolus donne lieu à l' infarctus, et celui-ci, comme on l'a vu, ne subit pas nécessairement la transformation gangréneuse.
Pour que le foyer nécrosé devienne gangréneux, il faut que les agents saprogànes pénètrent dans le foyer. Deux conditions peuvent amener ce résultat. Le cas le plus simple, et peut-être le plus rare, est celui dans lequel les agents de la putréfaction sont charriés par le sang, où ils forment partie intégrante d(> l’embolus. Les embolies gangréneuses se rencontrent dans les cas de foyer gangréneux occupant d'autres parties du corps, et la gangrène pulmonaire peut résulter de la métastase d’une gangrène cutanée, d’une carie dn rocher, de même que nous avons vu inversement nn foyer gangréneux ou viscéral méta stati([ue consécutif à une gangrène pulmonaire.
Mais à c(jté des cas dans lesquels la gangrène est sous la dépendance directe d’un embolns gangréneux, il en est où l’embolus n'agit (pie par des qualités physiques. Il s’agit ici d’un embolns fdirineux ou graisseux ou même d'un embolns doué de ({ualités infectieuses, mais nullement saprogènes. Pour ([ue ces cas subissent la transformation gangréneuse, il faul l’arrivée de ces agents saprogènes. Cette arrivée se fait certainement par les voies aériennes ; les grosses bronches et les bronches moyennes sont de véritables prolongemoits de la cavité buccopharyngée, et peuvent amener au contact de la région nécrosée les agen/,s de la transformation gangréneuse. Le processus emboli({ue joue doue un ri'de important dans la gangrène pulmonaire. Mais il est rare (jii’il suffise à lui seul à la déterminer.
Le cancer de l'œsophage et les antres affections de cet organe sont une cause importante et commune de gangrène pulmonaire. Dans la statistique de Ilensel la jierforation d’un cancer de l'œsophage a été la cause d'une gangrène pulmonaire sept fois, et la même lésion a été produite dans des conditions assez analogues une fois dans nn cancer du cardia, une fois dans nn cancer de l’eslomac. Le mécanisme de la gangrène dans tous ces cas n’a pas besoin d’explication.
A côté de ces causes efficientes de la gangrène pulmonaire qui se résument
MALADIES AIGUËS DU POUMON
en ceci : accès au poumon des organismes saprogènes, il faut faire une pari imporlante dans rétiok)gie aux causes prédisposantes et occasionnelles.
Les organismes de la gangrène ne déterminent en général de désordres que dans les cas d'atteinte sérieuse ci, la résistance de l’ organisme. Plus que les agents pyogènes et les agents infectieux divers, ils exigent une préparation de l'organe et de r organisme. La gangrène pulmonaire ne s’observe pas chez les sujets robustes, vigoureux; elle frappe ceux qui ont subi des fatigues physiques et morales, les inanitiés, les convalescents de maladies graves, les cachectiques, les alcoolicpies, les diabétiques, les urémiques. On la voit non seulement chez les aliénés, mais chez les sujets qui ont eu des lésions graves de l’encéphale, chez les diabétiques, etc. Beaucoup de ces conditions ont évidemment une influence complexe. L’aliénation mentale, les lésions cérébrales sont des conditions favorables à la pénétration des parties alimentaires dans les voies aériennes. La convalescence de maladies graves, les décubitus prolongés des cachectiques, s’accompagnent de stase pulmonaire et favorisent les troubles circulatoires, etc.
Dans l’étiologie de la gangrène pulmonaire on a encore fait intervenir à bon droit le traumatisme même sous forme de simple contusion, le refroidissement (Bucquoy), l’inhalation de gaz toxiques (Jaccoud). Ce sont des éléments que nous avons déjà vus intervenir dans l’étiologie des inflammations pulmonaires, et leur intervention est sans doute passible ici des mômes interprétations.
