SYMPTOMES ET MARCHE

Les conditions si différentes dans lesquelles i)eut apparaître la gangrène pulmonaire font déjà pressentir combien la symptomatologie de cette affection peut varier, et combien il est difficile d’en donner un tableau irensemble applicable à tous les cas.

Cette diversité s'applique surtout au début. La gangrène cpii survient au cours d’une dilatation des bronches avec pneumonie chronique, celle qui coin plique une affection du cœur accompagnée d’infarctus, celle qui apparaît dans un cancer de l’œsophage qui s’est ouvert dans le poumon, sont généralement précédées des symptômes propres à ces divers états.

Les gangrènes en apparence primitives ou succédant à une aiïection aiguë comme la pneumonie, n’ont pas elles-mêmes un début absolument brusejue. Pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, les malades accusent du malaise, de la fatigue, de la perte d’appétit. La plupart ont de la fièvre, de la toux, de la bronchite.

La maladie confirmée s’accuse néanmoins par un ensemble de phénomènes analogues à ceux qui annoncent le début des affections aiguës du poumon : la fièvre souvent précédée de frissons, le point de côté, la toux. Celle-ci est accompagnée d’une expectoration (pu peut raj)peler celle de la })ueumonie notable du sang. Ces crachats prendront bientôt un caractère idus spécial.

L’examen de la poitrine, les premiers jours, ne fait reconnaître que des

signes peu accusés; uu léger degré de malilé dans uu point variable, de la diminution du murmure vésiculaire; plus souvent on constate des râles à l’inspiration. Ce râle est plus gros, plus humide, à bulles plus inégales (pie le râle crépitant de la pneumonie.

Dans cette première période on est frappé par le peu de concordance i]ui existe entre les troubles fonctionnels et généraux de la lésion locale; par rabattement maripié du sujet, le caractère violent de la fièvre, l’intensité de la douleur.

Les lésions évoluent, les parties mortifiées tendent à se faire jour au dehors, le foyer s’ouvre dans une bronche. Dans le point où existaieni les signes d'une induration circonscrite apparaissent des phénomènes de ramollissement on d’excavation : râles miujiieiix à grosses fmlles, râles cavernulenx ou caverneux, gargouillement, pectoriloquie. Le centre excavé est entouré d’une zone de râles sous-crépitants (pii indi([ue l’engouement et l’œdème des parties voisines. Cette modification des symptômes locaux est précédée de l’apparition du signe le plus spécial de la gangrène, fodenr fétide de l’expectoration et de l’haleine. C’est une odeur de matières fécales, de pourriture, de macération anatomique, odeur insupportable, très pénétrante, (jui se répand dans toute une salle d’hôpital de façon à incommoder même les malades les {dus éloignés. Les crachats ont la même odeur (pie fhaleine. Ils ofl'rent un ensemble de caractères sur lesquels il y aura lieu de revenir.

Le malade est incommodé par une toux quinteuse qui empêche le sommeil, et est due à l’irritation des grosses bronches par les matières sanieu.ses qui les traversent. Beaucoup d’entre eux se couchent instinctivement sur le côté atteint, de façon à empêcher l’écoulement incessant de cette sanie.

Les phénomènes généraux prennent une gravité particulière: la face, i)âle, livide, exjn-ime une anxiété extrême, les extrémités sont froides et il peul exister de Tœdème des membres inférieurs ; les lèvres sont fuligineuses, la langue d’abord grisâtre, humide, devient sèche, rôtie, fendillée. Le thermomètre donne ordinairement des chitïres élevés variant entre 40'’ et 4L. Le pouls atteint L20 à 150 à la minute. Il est petit, mou, faible, irrégulier, inégal. 11 y a tendance à la lipothymie et à la syncope : la peau, habituellement sèche, se couvre parfois d’une sueur froide, visipieuse. Il y a souvent des vomissements ou de la diarrhée, dus à la déglutition d’une partie des matières imtrides. L(> malade est en proie à des rêvasseries, souvent même à un délire jdns ou moins violent. Pins rarement les facultés intellectuelles demeurent intactes jusqu’à la fin.

Dans les cas ([ni doivent se terminer [)ar la guérison, la fièvre est moins intense et n’olfre pas le caractère adynami([iie ; le faciès est moins altéré, les [diénomènes cérébraux et septicémiipies moins accusés. Ce|)endant une fièvre modérée [>ent exister [)endant plusieurs semaines et être suivie au bout de ce lenqts des accidents les plus sérieux. Il faut maintenant revenir sur quelquesuns des synqdômes.

Crachais. — L’ex[)ectoration fournit les renseignements les plus inqiortants [lour le diagnostic. An début les crachats n’ont rien de bien spécial; ils sont mu(|ncux, teintés de sang, rouillés, parfois formés de sang noir et non mélangé.

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Quand lo l'oyerse désagrège ctenlrecn communication avec les bronches, leur odeur et leur aspect s’accusent. L’odeur est le ])lus sou\ent celle de matières fécales, de pourriture; on peut, chez quelques malades, la comparer à l’odeur de morue avancée (Béliier et Hardy). La quantité des crachats varie entre 100 et 200 grammes par jour, c[uelquefois elle atteint 500 à 500 grammes. L’expectoration peut être intermittente, procéder sous forme de vomiques. Les crachats sont rougeâtres, bruns, grisâtres ou verts. Trauhe a montré que si on laisse reposer le liquide expectoré dans nn vase de verre, il se forme trois couches superposées.

1" Une couche superficielle recouverte d’une mousse spumeuse, formée de masses grisâtres, confluentes, de masses plus volumineuses, verdâtres, mucopurulentes et enfin de mucus transparent blanc grisâtre; 2® une couche moyenne et transparente presque incolore, riche en albumine, de consistance presipie séreuse, traversée seulement de rares flocons de mucine; 5“ au fond se dépose sous forme do sédiment une masse opaque, épaisse, blanc jaunâtre, puriforme, formée de détritus fins, de masses grumeleuses jiliis volumineuses et de débris de parenchyme pulmonaire dont quehjues-uns très reconnaissables à la simple inspection.

L’examen microscopique de la couche sédimenteuse inférieure fait voir des leucocytes plus ou moins altérés, des granulations albuminoïdes et graisseuses, des cellules épithéliales de revêtement des bronches et de la bouche, des globules rouges.

Les masses grumeleuses sur lesquelles Dittrich a appelé l’attention sont surtout formées par des cristaux d’acides gras en forme d’aiguilles et en faisceaux, les cristaux sont solubles par l’éther. Les débris de parenchyme pulmonaire se reconnaissent par la teinte noire et renferment une forte proportion de pigment. Tranbe croit qu’ils ne contiennent pas de fibres élastiques, ce qui est contesté par divers auteurs. Outre les cristaux d’acide gras, on Irouve de la leucine, de la tyrosine. La fétidité serait due i)our Gamgee à l’acide butyrique, pourNeukomm et Lebert à l’acide valérianique.

Nous avons déjà signalé l’abondance de microrganismes dans les produits expectoi-és. Ces microrganismes ne fournissent pas en général d’éléments utiles au diagnostic. Ils appartiennent à des espèces normalement représentées d ms la cavité buccale. Cependant l’existence en (piantité anormale de spirilles, de sarcines, a une certaine valeur.

La fétidité de l’expectoration est le trait le plus spécial de la symptomatologie des gangrènes pulmonaires. Cette fétidité manque les })remiers jours. Elle n’ap{)araît ordinairement que lorsque le foyer s’est ouvert dans les bronches. Elle peut manquer dans les cas où cette communication ne se produit pas — gangrènescorticales, sous-pleurales. Uu certain nombre d’observations paraissent établir que la gangrène pulmonaire chez les diabétiques peut ne s’accompagner d’aucune fétidité.

Les crachats de la gangrène sont généralement au début teints de sang. Il peut y avoir dans un huitième des cas des hémoptysies véritables dues l’érosion de) vaisseaux pulmonaires. Ces hémo'ptysies se produisent généralement à la période confirmée, mais on les voit aussi à la période initiale.

M. Buctpioy a proposé de distinguer dans la symptomatologie de la gan-

grène pulmonaire deux formes principales ; la forme pneumonique et la forme pleurétique.

La forme pneumonique a un début aigu assez analogue à celui de la pneumonie, mais dans lequel le point de côté, la dyspnée et la toux sont plus intenses. L’expectoration, d’abord nulle ou simplement muqueuse, prend au bout de quelque temps la viscosité et la coloration rouillée, des crachats pneumoniques. Ce sont bien des crachats pneumonicpies; mais ils n’indiquent nullement une pneumonie initiale, et seulement l’hépatisation secondaire qui s’établit autour de la partie mortifiée.

Il est fréquent de voir à ce moment des crachats hémoptoïques et même de véritables hémoptysies. Enfin la fétidité paraît en général au bout de peu de jours.

La foi'me pleurétique se caractérise, par les mômes phénomènes douloureux, et généraux. Il y a également une dyspnée violente. Mais l’expectoration est nulle ou reste simplement spumeuse et inodore. Tandis que dans la forme pneumonique les signes physiques sont ceux de l’induration pulmonaire suivie de ramollissement, ceux de la forme pleurétique sont ceux d’une pleurésiesèche, mais plus souvent d’un épanchement. Cet épanchement peut présenter une odeur gangréneuse alors que, jusqu’à la fin, l’haleine reste dépourvue de fétidité. Corbin, Fournet avaient déjà signalé cette allure particulière des gangrènes corticales.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la gangrène pulmonaire peut, suivant les circonstances, être très facile ou présenter des difficidtés extrêmes.

Le cas le plus simple, et heureusement le plus commun, est celui dans lequel l’odeur de l’haleine et des produits expectorés indique dès l’abord l’existence d’un processus putride. Il s’agit dès lors seulement de spécifier s’il s’agit d’une gangrène pulmonaii'e proprement dite ou simplement d’une biamchitc putride, ou encore d’une bronchectasie ou d’une caverne tuberculeuse dont lecoutenu a subi la décomposition putride. On se basera pour ce diagnostic sur l’état général du malade, sur la marche de l’alTection, sur les caractères de l’expectoration. Celle-ci est fétide dans les deux cas, mais dans la gangrène vraie, elle est bien plus insupportable, elle correspond à la comparaison classique de l’odeur de matières fécales, de macération anatomique. Dans la bronchite putride, gangrène cural)le, l’odeur est plutôt aigrelette, alliacée. — La couleur noire ou brune, la diftluence, appartiennent également plutôt à la gangrène vraie; mais nous avons vu que cette apparence n’est nullement constante, que les crachats dans la gangrène, comme dans la bronchite putride, peuvent, avec le repos, se sédimenter en trois couches superposées. Les grumeaux de la couche inférieure avec leurs débris granuleux, leurs cristaux aciculaires , leurs microbes divers, appartiennent aussi bien à l’iinc qu’à l’autre des maladies putrides.

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L’examen microscopique peut ici fournir une réponse décisive. Étalant le contenu d’un craclioir sur une assiette, nous verrons quelques petites taches noires. Celles-ci, portées sous le microscope, nous montreront des restes du parenchyme pulmonaire avec le tissu élasticpie mal dissocié. Deux affections seulement, la gangrène pulmonaire et la tuberculose, donnent lieu à la présence de fibres élastiques dans les produits expectorés, et encore dans la tuberculose les fibres élastiques sont-elles isolées — le processus de désintégration s’accomplissant assez lentement et avec régularité.

Les signes physiques sembleraient pouvoir aider au diagnostic ; mais ils ne valent que si l’on peut examiner le malade à plusieurs reprises, constater des modifications en rapport avec l’extension du processus. Autrement ils pourraient se rencontrer dans chacun des états morbides (pi’il faudrait distinguer de la gangrène.

Si l’expectoration n’a pas le caractère fétide, le diagnostic est bien plus difficile, et, à vrai dire, il n’est plus possible de formuler dans ce cas ipie des suppositions. Le début de la maladie fera souvent porter le diagnostic de pneumonie on pleurésie et les signes physiques concorderaient avec celte idée. On devrait se méfier seulement en constatant l’un ou l’autre des faits insolites suivants : abattement extrême dès le début, violence du point de côté et, phénomène plus important encore quand il se retrouve, hémoptysie. Les craintes seront surtout légitimes s’il s’agit d’un sujet délulité, d’un alcoolique, d’uu diabétique ou d’un maladie atteint de lésion rénale, si l’affection est survenue à la suite d’un traumatisme, etc.

Nous ne saurions envisager ici toutes les éventualités qui peuvent encore se présenter et (jui tiennent en particulier aux conditions dans lesquelles survient la gangrène.

On y recherchera les symptômes pouvant indiquer une affection de l’œsophage, et on n’ouldiera pas que le cancer de l’œsophage pent rester longtemps latent, ne donner encore aucun symptôme de cachexie avérée. On peut voir chez des malades de ce genre une gangrène évoluer avec l’allure la plus aiguë et l’apparence d’une affection initiale.

Il sera quelquefois fort difficile de déterminer si l’existence d’une excavation pulmonaire fournissant une expectoration d’odeur gangréneuse correspond à une gangrène simple, on s’il s’agit d’une caverne tuberculeuse dont la paroi sid)it une transformation gangréneuse. — Dans ces deux cas la recherche du bacille de Koch est loin de donner toujours une réponse décisive. Une étude attentive des produits expectorés évitera de méconnaître un kyste hydatique du poumon.

PRONOSTIC

La gangrène pulmonaire est une affection très grave. La statisti(jue de Lebert lui donne une proportion de 26 morts sur a2 cas, soit 18 guérisons par 100. Huntington a eu 10 guérisons sur 52 cas.

Dans les formes aiguës, la durée de la maladie esl généralement de il à a semaines.

Dans la forme subaiguë, la durée est beaucoup plus longue, et quclcpiefois il peut y avoir des rémissions de durée variable.

La mort est le fait de complications telles que la perforation de la })lèvre, ou plus souvent de la résorption des matériaux putrides.

On peut observer mie guérison complète. Dans ces cas la cavité peut être complètement oblitérée i)ar son tissu cicatriciel, ou bien elle peut pei'sistei', mais en présentant des parois fibreuses et détei-gées.

Il n'est pas rare de voir les ptarois., dans ces cas, être envahies de nouveau par la gangrène, et le malade, (|ue l’on a cru guéri pendant plusieurs anuées, succomber à une nouvelle poussée gangréneuse.

Il faut encore signaler la })ossibilité de l’apparition de lésions gangréneuses du côté de divers organes. Boudet avait déjà insisté sur la coïncidence fré- (piente chez l’enfant d’une gangrène pulmonaire avec une gangrène buccale ou vulvaire.

La gangrène pulmonaire peut donner lieu à des métastases gangréneuses. C4CS métastases peuveut partir d’uu foyer en apparence guéri, et nous avons vu récemment avec M. Kirndsson une septicémie mortelle se traduisant d’abord par des abcès gangréneux de la cuisse, chez uu individu traité d’une gangrène pulmonaire un an auparavant et en apparence guéri.

TRAITEMENT

Le traitement de la gangrène pulmonaire doit remplir i)lusieurs indications : soutenir les forces du malade, diminuer ra]x)ndance des crachats, empêcher aidant, que possible, leur staguation et la putréfaction, combattre les phénomènes inflammatoires.

Contre la putréfaction on a, suivant les cas, obtenu de bons effets des inhalations de sohdion phéniipiée, d’oxygène (Leyden).

On a donné ci rititérieur l'acide phénique, l’alcoolalure d’eucalyptus à la dose de o ou i grammes (Biicquoy), la li([ueur de Labarraque (.laccoud), l'hyposulfite de soude, très recommandé }iar M. Lancereaux, à la dose de a à 5 grammes.

Cette médication donnera des guérisons assez frécjuentes dans les bronchites putrides, dans les gangrènes très limitées. Elle doit être poursuivie longtemps et expose aux rechutes.

L'injection directe de substances antiseptiques dans le foyer gangréneux est l'ationnel et a fourni queh[uefois d’heureux résultats. Mais ces injections se font encore à l’aveugle. On ne peut déterminer le plus souvent avec précision la profondeur exacte du foyer gangréneux, son étendue.

L'intervention qui répond le mieux aux. indications, c'est l'ouverture du foyer gangréneux ; son nettoyage comidel, suivi <le drainage. Cest, en un mot, la

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p}ieumotomie. Elle seule permet d’espérer une guérison prompte, complète et persistante. Nous l’avons vue suivie d’un succès presque instantané dans un cas opéré, sur notre demande, par M. Monod. Elle compte déjà un nombre respectable de guérisons parmi lesquelles il faut citer un cas de Bull remontant déjà en 1881. On trouvera l’histologie de cette pneumotomie dans les mémoires de Mosler, de Bull, de Büneberg, Truc, Delagenière, etc. On fera bien d’y recourir toutes les fois que l’étude des signes physiques aura permis de fixer le siège de l’excavation gangréneuse. L’existence de la fièvre et d’un état général grave n’ont pas été une contre-indication. Il faudra seulement éviter d’intervenir s’il y a plusieurs foyers disséminés. En général, l’amendement est immédiat et le temps nécessaire à la guérison de courte durée.

Par le D' NETTER