FORMES

Telle est la pleurésie séro-fd)rineuse dans sa forme ordinaire, la plus commune ; à côté d’elle il est nécessaire de décrire à part quelques variétés dépendant du siège de l’épanchement, de l’étiologie de la maladie, de l’âge du sujet; la pleurésie sèche mérite un chapitre spécial.

Pleurésie double. — La pleurésie séro-fd^rineuse est le plus souvent unilatérale; lorsqu’elle est double, il est exceptionnel que les deux plèvres aient été prises simultanément, la seconde est atteinte soit quelques jours après la première, soit plus rarement quand celle-ci ne contient plus de liquide. Le début de la seconde pleurésie n’est généralement pas marqué par un nouveau point de côté, mais assez souvent par une sensation de constriction thoracique et une augmentation de la dyspnée en même temps que la fièvre est plus intense.

Les signes physiques indiquent l'existence du nouvel épanchement dont la quantité est tantôt supérieure, tantôt inférieure, rarement égale à celle du premier.

La marche est plus lente, exeepté toutefois si la pleurésie est rhumatismale, auquel cas la guérison peut être complète d’un côté et de l'autre après sept à huit jours (Andral).

Le pronostic immédiat est plus grave, grave meme si l’épanchement est faible d’un côté, abondant de l’autre, mais surtout s’il est abondant des deux côtés; le pronostic éloigné est plus sombre aussi que celui de la pleurésie simple, car la rétraction thoracique est presque la règle, se produit des deux côtés et amène une gêne permanente et très grande de la respiration.

A part les rares cas où elle est rhumatismale et se termine en quelques jours, la pleurésie double est toujours d’origine tuberculeuse.

MALADIES DE LA PLÈVRE

Pleurésie diaphragmatique. — Décrite et confondue par les anciens avec d’autres lésions sous les noms de paraphrénitis ou phrénitis et, au siècle dernier, sous ceux de diaphragmatite ou diaphragmite, elle fut surtout bien étudiée par Laënnec, Andral, Guéneau de Mussy, Peter, Hermil (*).

Sans être fréquente elle est moins rare qu’on ne le croyait autrefois. Ses causes sont celles de la pleurésie en général, et il suffit de mentionner en outre sa production au cours des cancers du foie, de l’estomac, de la rate, à la suite d'abcès de la région supérieure de l’abdomen, des péritonites localisées ou généralisées. Sur 59 cas réunis par Ilermil, 25 fois la pleurésie était à gauche, 20 fois à droite, 10 fois double.

Tantôt elle coïncide avec une pleurésie costo-pulmonaire et elle passe inaperçue, ou est reconnue à l’intensité de la douleur, de l’oppression, de la fièvre et à l’immobilité du diaphragme.

Tantôt elle existe seule et c’est cette variété qui constitue vraiment la pleurésie diaphragmatique. Le début est ordinairement brusque. Le point de côté siège plus bas que celui de la pleurésie costo-pulmonaire, au niveau de rhypoclioncb'e, dans le flanc ou à la partie inférieure de la région dorsale en arrière, avec des irradiations au creux épigastrique ou vers l’épaule; il est très violent, arrache des cris au malade (Andral), est augmenté par la pression surtout si elle est faite en refoulant ta paroi abdominale de bas en haut, par les mouvements, la respiration et surtout la toux qui est redoutée du malade, le hoquet, les vomissements. Par la pression, on provoque une douleur très vive sur différents points du nerf phrénique (Guéneau de Mussy, Peter) : 1“ entre les deux faisceaux inférieurs du sterno-cléido-mastoïdien au point où le nerf passe sur le scalène antérieur; cette pression détermine quelquefois des irradiations douloureuses dans l’épaule, le bras, le long du sternum, de la clavicule, du cou jusqu’à la mâchoire inférieure (irradiations dans la sphère du plexus brachial et du plexus cervical); 2“ le long du bord du sternum dans les premiers espaces intercostaux (trajet du phrénique); 5" en un point « situé assez exactement à l'intersection de deux lignes dont l’une continuerait la partie osseuse de la dixième côte et dont l’autre prolongerait le bord externe du sternum » (bouton diaphragmatique, Guéneau de Mussy) ; 4“ le long de la base du thorax sur la ligne des insertions diaphragmatiques (fdets d’expansion du phrénique) ; 5“ sur les apophyses épineuses des premières vertèbres cervicales (origines du phrénique et du plexus cervical). Ces douleurs, qui sont exactement celles de la névralgie diaphragmatique, sont l’indice d’un léger degré de névrite du phrénique, névrite qui peut persister après la guérison de la pleurésie.

Le malade est assis sur son lit, courbé en avant, les mains appliquées sur les fausses côtes qu’il cherche à immobiliser, la face anxieuse, contractée, redoutant les secousses de toux. La dyspnée souvent excessive, extrême, va jusqu’à l’orthopnée (19 fois sur 40, Hermil); la respiration est fréquente, courte, convulsive, saccadée, costale supérieure (Andral). La toux est sèche, pénible, l’expectoration nulle, la voix faible, éteinte, entrecoupée.

Le hoquet a été plusieurs fois signalé (Andral, Hermil); il se répète fréquemment, surtout quand la mort est proche.

(') Hermil, Étude sur la ideurcsie diaphragmatique; Thèse Paris, 1879.

PLEURÉSIE SÉRO FIRRINEUSE.

Il survient assez souvent des nausées extrêmement pénibles, suivies de vomissements généralement bileux. Ouant au rire sardonique, décrit par Boerliaave et Van Swieten, il est exceptionnel et paraît surtout dépendre de la douleur.

L’ictère, signalé par Andral dans un cas de pleurésie diaphragmatique droite, est un symptôme rare.

Le ballonnement de l’estomac (Peter) est quelquefois très marqué; il est dû à la propagation de l’inllammation pleurale au péritoine diaphragmatique, au péritoine stomacal, d’oîi résulte une perte de tonicité des fibres musculaires de l’estomac.

Le pouls est fréquent, concentré, dur; la température oscille entre oO et iO degrés; le délire est plus fréquent que dans la pleurésie costo-pulmonaire, bien qu’il soit moins fréquent que ne le croyaient les anciens, qui en faisaient la caractéristique de l’alTection. Il siu'vient dans les derniers jours et aboutit ordinairement au coma mortel.

Les signes physiques sont presques nuis. L’inspection révèle l’immobilité du diaphragme et de la base thoraci(jue du côté malade, l’aplatissement de l’hypochondre et quelquefois sa rétraction à chaque inspiration (paralysie du diaphragme); dans les cas d’épanchement abondant le foie (Stoll) et la rate (Andral) peuvent être refoulés. La percussion ne donne aucun résultat ou révèle simplement une légère matité limitée tout à fait à la base du thorax, au sinus pleural costo-diaphragmatique.

Les vibrations sont légèrement diminuées du côté malade.

A l’auscultation, on trouve soit un affaiblissement de la respiration qui est dù, comme la diminution des vibrations, à l’immobilité du thorax; soit, sur une faible étendue, des râles crépitants, indice d’une congestion de la base du poumon.

La pleurésie diaphragmati({ue peut rester limitée à la partie de la plèvre comprise entre le diaphragme et le poumon, ou, au contraire, s’étendre à la plèvre costo-pulmonaire; dans ce dernier cas, les signes physiques de Tune s’ajoutent aux signes physiques et fonctionnels de l’autre. Guéneau de Mussy insiste sur l’abaissement de la L2« côte du côté malade, lorsque se produit cette association de ces deux pleurésies.

L’évolution de la pleurésie diaphragmatique est, en général, plus rapide que celle de la pleurésie costo-pulmonaire; elle se fait en un temps variable entre deux et six semaines.

Sa terminaison est fort variable ; les divisions qu’on doit établir à ce sujet manquent de bases bien fixes, les observations n’étant pas souvent comparables et ne contenant pas l’examen du liquide épanché, en dehors des cas où la maladie s’est terminée par la mort.

Outre la forme atténuée de M. .laccoud, forme sèche qui se termine par symphyse phréno-costale, M. Bucquoy (') a décrit une forme bénigne dans laquelle la pleurésie, intéressant à la fois la plèvre diaphragmatique et les parlies inféi'ieures de la j)lèvre costo-pulmonaire, est d’abord nnilalérale, puis s’étend à l’autre côté après trois à six jours, puis disparaît assez rapidement abandonnant successivement les deux côtés dans l’ordre inverse de celui où ils ontétéatteints. Il faudrait, d’après M. Bucquoy, distinguer cette pleurésie double (') In Thèse d'IIermU.

MALADIES DE LA PI>ÈVRE

qui survient à la suite d’un refroidissement, de la pleurésie des rhumatisants.

A côté de cette forme double, il en existe une simple qui guérit aussi presque toujours dans l’espace de trois à six semaines: c’est la pleurésie diaphragmatique aiguë ou suraiguë, la forme commune, qui comprend plusieurs variétés étiologiques encore mal déterminées, et qu’on nomme primitive.

Dans les cas suivis de mort, celle-ci est survenue du quatrième au quinzième jour, mais à l’autopsie on a trouvé soit une pleurésie purulente diaphragmatique ou à la fois diaphragmatique et costo-pulmonaire, compliquée ou non de péricardite, soit une pleurésie diaphragmatique avec tuberculose pulmonaire avancée ou granulique, avec un pneumothorax, une pneumonie, un cancer de l’œsophage, une péritonite consécutive à un accouchement, à une épididymite, etc., tons accidents dont la pleurésie n’était qu’une complication.

La pleurésie diaphragmatique devra se distinguer du rhumatisme du diaphragme, qui est apyi’étique et ne détermine de points douloureux qu’aux attaches musculaires; — de la névralgie diaphragmatique, apyrétique; — de la péricardite dont la douleur siège à l’angle costo-xyphoïdien et non au bouton diaphragmatique (Guéneau de ÎMussy) et qui s’accompagne de signes physiques spéciaux; — mais surtout des péritonites circonscrites à la partie supérieure de l’abdomen qui ont tant de points communs avec elle, et n’en seront différenciées que par un examen attentif de tous les symptômes et l’existence antérieure d’affections des organes de la région.

Pleurésie interlobaire. — La pleurésie interlobaire est surtout une pleurésie purulente; elle peut cependant être séro-fibrineuse.

Le début et les signes fonctionnels sont ceux d’une pleurésie générale : douleur, dyspnée, frisson et fièvre, mais l’examen le plus attentif, au début au moins, ne permet pas de trouver de signes physiques ; quand l’épanchement est considérable cependant et atteint 200 ou oOO grammes, on trouve ordinairement, sur une ligne comprise entre deux zones normales, de la matité et du souffle. Cette ligne est dirigée d’arrière en avant et de haut en bas croisant la région axillaire; elle correspond à la scissure interlobaire.

Souvent cependant, la vomique purulente est le seul signe qui fasse faire le diagnostic ; la pleurésie séro-fibrineuse ne se termine pas de cette façon, mais par résolution de l’épanchement et adhérence consécutive des deux lobes par leur face contiguë.

Pleurésie médiastine. — Les épanchements du médiastin constatés à l’autopsie étaient des épanchements purulents limités ordinairement au médiastin antérieur, exceptionnellement au médiastin postérieur (Andral). Pendant la vie, le faciès était grippé comme dans la péricardite, la respiration courte, saccadée; le malade gardait le décubitus dorsal et se plaignait d’une douleur vive siégeant entre le teton et le sternum ou près de la clavicule, et augmentée par la toux et les mouvements de la respiration. Comme signes physiques, on ne nota qu’une matité étendue depuis le sternum jusqu’au sein, sur une hauteur de trois travers de doigt environ et au niveau de laquelle la respiration était nulle. Souvent l’épanchement s’est vidé par une vomique, et c’est à ce moment seulement qu’on a fait le diagnostic.

La pleurésie séro-fibrineuse ne se terminant pas de cette façon, on comprend que son existence ne peut-être (jue soupçonnée : c’est ce qui faisait dire à Gué-

PLEURKSIE SÉRO-FIBRINEUSE.

neau de Mussy que, en présence des signes Ibnclionnels d’une pleurésie et de l’absence de ses signes physiques, il fallait penser à une pleurésie médiastine ou interlobaire.

Dans quelques cas, la pleurésie médiastine, coïncidant avec une pleurésie costo-pulmonaire, a pu être diagnostiquée (*). Le malade présentait les signes physiques et fonctionnels de la pleurésie, et en outre une déviation considcrahle du cœur, une teinte cyanique et une circulation thoracique complémentaire qui indi(juaient une compression des veines du médiastin, une matité occupant la région sternale jusqu’à la fourchette et dépassant le bord de l’os. M. Grancher rejeta, dans un cas, le diagnostic d’épanchement pleural très abondant, parce que l’ampliation thoracique était presque nulle; dans l'autre, celui de péricardite à grand épanchement parce que le cœur était déplacé par l’épanchement et non entouré par lui. La guérison fut ol)tenue par une ponction évacuatrice faite dans la région axillaire. Il s’agissait d’épanchement situé un peu partout dans la plèvre, mais qui avait refoulé le médiastin et non les côtes comme c’est la règle (Grancher).

Pleurésie partielle. — Andral a observé 2 cas de pleurésie partielle; dans l’un, le liquide occupait le sommet du poumon, et de la 1'® à la 5® ou tb côte on trouvait de la matité, une abolition complète de la respiration, de la bronchoégophonie; dans l’autre, la matité, la respiration nulle, l’égophonie indiquaieni un épanchement étendu du mamelon à la ligne axillaire au niveau des (juatre premières côtes. Ces épanchements limités, enkystés, peuvent occuper les dilTérents points de la plèvre, le sommet, la région moyenne ou la base, être situés en avant, dans la région axillaire ou en arrière. Ils sont ordinairement peu abondants, quelquefois cependant ils le sont assez pour déterminer une voussure à leur niveau. Leur évolution est le plus souvent lente et insidieuse.

Pleurésie multiloculaire. — En opposition à l’opinion de Wintrich, qui considérait comme impossible, autrement que par la thoracentèse, le diagnostic des pleurésies multiloculaires, i\L .laccoud en décrit (^) deux types séméiologi({ues ; dans l’un, qu’il n’a observé qu'une fois, il y avait au complet tous les signes physiques d’un épanchement total, mais les vibrations vocales (Haient conservées suivant une bandelette demi-circulaire étendue du sternum à la colonne vertébrale; au-dessus et au-dessous elles étaient nulles : il y avait, ainsi que le montra l’autopsie, deux loges séparées transversalement par une bande fdjreuse. Dans l’autre type que M. Jaccoud a observé deux fois il y avait encore tous les signes d’un épanchement total : matité absolue, absence de tympanisme sous-claviculaire, souille bronchique, bronchophonie, déplacement des organes voisins, mais les vibrations étaient conservées plus ou moins all’aiblies dans toute la hauteur de la matité; ces vibrations étaient transmises par de nombreuses cloisons qui allaient du ]>oumon à la paroi thoracique. Dans ces cas de pleurésie multiloculaire, les symptômes sont ceux des pleurésies chroniques, les malades supportent mal la thoracentèse. i\L Raynaud et \à’oillez admirent l’existence du premier type, mais firent remarquer pour le second que la non-abolition des vibrations ne pouvait être un signe diagnostique certain du cloisonnement, l'état des vibrations pouvant d’une part être difficile à con-

(*) Grancher, Ilulletin médical, 1892-

p) Acad, de méd., 1879.

staler (M. Raynaud), et d’autre part leur abolition n’étant complète que 12 fois sur 80 dans les pleurésies non cloisonnées (Woillez).

Pleurésie aréolaire. — Son diagnostic est encore plus difficile : la ponction, qui ne donne que quelques gouttes de liquide, est le seul signe caractéristique.

Pleurésie latente et pleurésie chronique. — Ces deux expressions ne sont pas synonymes; il y a des pleurésies latentes à évolution aiguë et des pleurésies chroniques qui ne sont pas latentes.

La pleurésie latente aiguë évolue comme une pleurésie aiguë, moins les signes fonctionnels qui manquent, ce qui la laisserait passer inaperçue si l’on n’examinait la poitrine du malade ; c’est une variété de la pleurésie rhumatismale, de la pleurésie des cardiaques.

La forme commune de la pleurésie latente est une pleurésie chronique ; la latence s’est établie d’emblée ou après un début brusque; dans ce dernier cas le malade a d’abord en un frisson avec fièvre, point de côté, dyspnée, puis, les symptômes s’étant amendés en quelques jours, il s’est cru guéri ou à peu près et a repris ses occupations ordinaires; il ne les a jamais cessées dans le premier cas, mais a eu plusieurs malaises passagers caractérisés par des douleurs thoraciques vagues, un peu de fièvre vespérale, de l'anorexie. Après un certain temps les deux malades présentent les mômes symptômes ; de la faiblesse, de l’anémie, de la langueur, des digestions difficiles, de l’anorexie, une légère oppression qui les porte à se croire asthmatiques; si on les ausculte on trouve tous les signes d’un épanchement abondant, très abondant même.

L’évolution de cette forme se fait alors comme celle des pleurésies chroniques qui ont commencé par une phase franchement aiguë.

La guérison est lente à se produire et laisse après elle des déformations thoraciques durables; mais presque tous ces malades sont destinés à succomber à des lésions de tuberculose pulmonaire dont le début remonte soit à celui de la pleurésie, soit à sa période d’état, ce qui a pu faire croire longtemps à l’inlluence phtisiogène de la pleurésie (*).

Pleurésie tuberculeuse. — Sans revenir ici sur ce que nous avons dit du rôle de la tuberculose dans la production de la pleurésie séro-fibrineuse, il nous paraît utile d’indiquer quelques différences cliniques entre les variétés de pleurésies tuberculeuses.

Dans certains cas la jüeurésie survient au cours crime tuberculose pulmonaire évidente dont elle n’est qu’une complication : qu’elle soit sèche, qu’elle soit séro-fibrineuse simple ou double, son début est brusque ou insidieux, sa marche toujours chronique. Le diagnostic de ces pleurésies et de leur nature tuberculeuse ne présente aucune difficulté.

D’autres fois, la pleurésie n’est cpie le début d’une granulie qui ne tarde pas à évoluer et à dominer la scène, laissant la pleurésie au second plan (Empis).

Dans une troisième variété, la tuberculose est localisée exclusivement sur la plèvre-, le début est insidieux ou brusque, l’épanchement arrive rapidement à une grande abondance, il reste séreux, ou devient séro-pnrulent ou hémorragique ; la fièvre est intense, les sueurs profuses, l’amaigrissement rapide, la diarrhée tenace; le liquide se reforme en quelques jours après chaque ponc-

(') PiDoux, Du pronostic de la pleurésie latente et des indications de la thoracentèse ; Sociélc médicale des hôpitaux, tS.'iü.

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE.

lion. La lulle est vaine contre cette forme (jui enlève le malade en un mois ou six semaines sans avoir produit de tubercules en aucun autre organe.

Dans une autre variété répanchement pleural évolue de la même façon, mais se complique de tidjevculose du poumon du côté opposé qui aide à amener la cachexie et la mort, le poumon du côté correspondant ne présentant pas d’autre lésion qu'une atélectasie prononcée.

Dans cette dernière forme, l’apparition de tubercules dans le poumon du côté opposé à la pleurésie permet de faire le diagnostic clinique de pleurésie tuberculeuse que la chronicité de l’épanchement, son abondance, sa résistance aux ponctions successives, ne pouvaient que faire soupçonner. Dans la suivante ce diagnostic étiologique peut être posé au début de la pleurésie par l’examen attentif des signes fournis par la percussion, la palpation et l’auscultation du sommet du poumon refoulé par répanchement. Ici la pleurésie a le début et les allures de la pleurésie dite franche; elle évolue en cinq ou six semaines et se termine par la guérison complète, puis sans intermède, ou après un temps variable entre quelques semaines et quelques mois, apparaissent au sommet du poumon du môme côté des signes évidents d'une tuberculose (]ui suit l’évolution ordinaire; après avoir été un pleurétique simple en apparence le malade devient un tuberculeux vulgaire. La tuberculose pulmonaire et la tuberculose pleurale ont une origine contemporaine et une évolution successive il s’agit dès le début d’une tuberculose pleuro-pulmonaivc ('). Si, au cours de la pleurésie, on examine le sommet du poumon dans la région sousclaviculaire on trouve le schème 11“ 2 de M. Grancher(^) (schème de congestion) :

Son 4-, tympanique.

Vibrations

Respiration — , c’est-à-dire faible, ou faible et rude ou rude.

Pour que ce schème ait de la valeur il ne faut pas que l’épanchement dépasse la troisième ou au plus la seconde côte, sans <pioi les anomalies de la respiration pourraient dépendre d’une compression directe du lobe supérieur ou de l'existence de fausses membranes à sa surface, sans (jii'il y ait eu des lésions antérieures du poumon. Ce srdième, dans le([uel la faiblesse de la respiration a plus de valeur’ que sa rudesse indique d'ailleurs simplement qu’il y a congestion mais non forcément congestion tuberculeuse; c’est un signe de présom[)tion qui peut dans bien des cas avoir la valeur d'un signe de certitude.

M.\I. Fernet('’), Boulland(‘j, O. Vierordt (®) ont attiré plus spécialement l’attention sur une variété de tuberculose dans laquelle les lésions portent à la fois sur les plèvres et le péritoine. Le plus ordinairement, la séreuse d’abord touchée est le péritoine; mais le début peut se faire par la plèvre. La marche de ces alTections peut présenter des rémissions et celles-ci peuvent être assez longues pour être considérées comme des guérisons.

(') Netti;i!, Di.ignoslic précoce d’iinc forme de lulicrculose plcuroi)ulmonairc à début l)Icuréti<pie; Thèse, 1883.

0 Soc. mcd. des hôp., 1882. — Maladies de l'appareil respiratoire, 1890.

(•’) Fernet, Delà tnl)erculose péri tonéo-])leu raie sul)aigué; Société ;ncdicft/e des 1884.

é') Boulland, Delà tuberculose du ])éritoine et des plèvres chez l’adulte au point de vue du pronostic et du traitement ; Thèse Paris, 1885.

P) ViERORDT, U. d. Tuberkulose der serosen IVàule ; Zeitschrift fiir Idinische Medicin, 1888, XlII.

MALADIES DE LA PLÈVRE

Toutes ces formes de pleurésie tuberculeuse n’ont pas une évolution fatale ment mortelle ; elles peuvent s’arrêter, rétrocéder et se terminer par une guérison plus ou moins durable. Villemin (') avait fort bien formulé ce pronostic des tubercidoses des séreuses. « La tuberculisation des séreuses guérit très bien, pour un certain temps du moins. »

Pleurésie rhumatismale. — La pleurésie est, après les lésions cardiaques, la plus fréquente complication du rhumatisme; elle survient le plus souvent au cours d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu et coïncide assez fré- (|uemmenl avec la disparition des douleurs, mais elle peut apparaître quelques jours avant les phénomènes articulaires.

Son début est quelquefois latent et Ghomel conseillait d’examiner tous les jours la poitrine des rhumatisants aussi bien que leur cœur; mais le plus souvent elle débute brusquement par un point de côté très vif, très étendu, qui peut être double (Amiral), disparaître pour reparaître ensuite, résistant d’ailleurs à la thérapeutique. Lasègue, qui faisait de la pleurésie rhumatismale une pleurésie pariétale occupant les plans fibreux sous-jacents, insistait sur l’intensité et l’étendue du point de côté. La dyspnée est vive, la toux rare, l’expectoration nulle, la fièvre élevée.

L’épanchementse forme toujours rapidement et atteint son maximum en quel- (jues heures ; il occupe rarement la plèvre entière, mais la moitié de la plèvre, situé surtout à la partie postéro-inférieure, ayant une disposition « en galette » que Lasègue opposait à la « pleurésie tournante » non rhumatismale. Il disparaît aussi vite qu’il apparaît, en trois à cinq jours, sans laisser de traces ni de rétraction, sans suppurer jamais; quelquefois il est remplacé par un épanchement de l’autre côté, dont l’évolution est d’ailleurs identique.

Le pronostic de cette pleurésie est donc bénin ; il le serait plus encore si cette localisation du rhumatisme ne s’accompagnait pas quelquefois de péricardite et n’indiquait pas une tendance aux manifestations séreuses.

Pleurésie des cardiaques. — M. Buccpioy a montré qu’à côté de 1 hydrothorax bilatéral, cachectique, non fdn-ineux, il existait souvent chez les cardiaques des pleurésies unilatérales, séro-fibrineuses, qui s’oljservent à toutes les périodes de l’affection cardiaque, un peu plus souvent peut-être dans les maladies de l’orifice aortique que dans celles de l’orifice mitral. Ces pleurésies reconnaissent ordinairement pour causes des infarctus hémorrhagiques du poumon.

Le début est insidieux, les symptômes fonctionnels se bornent ordinairement à une légère dyspnée ou à une augmentation des palpitations ; l’épanchement arrive rarement à une grande abondance et se résorlje assez lentement ; toutefois la guérison est très fréquente.

Pleurésie des enfants. — La pleurésie séro-fdjrineuse est, à part quelques différences, chez l’enfant ce qu’elle est chez l’adulte. Le début est le même ainsi que les signes fonctionnels et physiques : chez les tout jeunes enfants, le début est quelquefois marqué par des convulsions; la matité est facile à constaler, il n’en est pas de même de l’état des vibrations qui sont parfois conservées même avec un épanchement abondant, ni de l’égophonie qu’on ne peut guère apprécier avant fàge de sept ans ; par contre, les souffles sont souvent exagérés.

Mais ce sont là des difficultés qu’on rencontre dans toutes les affections

(‘) Villemin, Études sur la tuberculose, 1808.

PLEURÉSIP] SÉRO-FIBRINEUSE.

thoraciques de reiifance; ce que présente surtout de particulier la [deui'ésie à cet âge, c’est sa bénignité extrême, la brièveté de son évolution qui se fait environ entre huit et seize jours, c’est encore l’absence de rétraction thoracique dans la convalescence.

Les causes de la pleurésie de l’enfance sont les mômes que chez l’adulte et d’autant plus (pi’on se rapproche plus de cet âge ; chez les jeunes enfants, la broncho-pneumonie, la pneumonie et, par leur intei'médiaire, un grand nombre de maladies infectieuses paraissent être les causes habituelles; peut-être est-ce dans ces considérations qu’il faut chercher la l'aison de la bénignité.

Pleurésie des vieillards. — Chez les vieillards, la pleurésie est le plus souvent due à un infarctus du poumon, à une pneumonie, à une tuberculose évidente, à un cancer du poumon, un mal de Bright, une affection cardiaque; elle est rare, exceptionnelle même en dehors de ces causes bien déterminées. Elle est plus fréquente chez l’homme que chez la femme.

Son début est insidieux : il n’y a ni frisson, ni point de coté, mais simplement un peu de fièvre, un peu de dyspnée, qui passent trop souvent inaperçues. Les signes stéthoscopiques sont ceux de la [)leurésie de l’adulte ; l’épanchement n’est pas ordinairement très abondant. La marche est lente, la durée de sept à huit semaines. Le pronostic est, en général, grave à cause de la maladie causale surtout, mais aussi parce que la pleurésie est une complication qui entrave le bon fonctionnement du cœur et de l'hématose.

DIAGNOSTIC

Avant l’apparition des signes physiques le diagnostic de la pleurésie est impossible; aus.si les anciens, qui ne connaissaient que les signes fonctionnels, confondirent-ils la pleurésie, la pneiimouie et les autres affections })ulmonaires aiguè'S. Par contre, ce diagnostic est facile lors([u’on entend le bruit de frottement indice de l’exsudât pseudo-membraneux, et bientôt tous les signes d’un épanchement liquide.

La pleurodynie préseute des signes IVuictionnels analogues à ceux de la pleurésie, mais manque complètement de signes physicpies.

Dans la conyestion pulmonaire les signes fonctionnels sont aussi ceux de la pleurésie, mais il existe une expectoration gommeuse assez aljondaiite; ou trouve une submalité plutôt qu’uue vraie matité, et encore est-elle mal délimitée; l’égophonie et la broncho-égoj»lionie se l'encontrent parfois, mais moins nettes que dans la pleurésie; la respiration faible et le souftle bronchique sont rares. D’ailleurs tous ces signes soid. mobiles, variables du jour au lendemain et ne survivent (pie peu de temps à la chute de la température, ({ui se fait brusquement vers le cinquième ou le sixième jour, quehpiefois plus tôt.

Dans la pneumonie, le début est ordinairement plus brusque que dans la pleurésie, le frisson violent et uniijue, la douleur intense, la fièvre vive; la matité, limitée à une étendue varialde, ii’a pas la forme de celle de la pleurésie, les vibrations sont exagérées, le murmure vésiculaire est, au début, couvert par les râles crépitants, puis remplacé par le souflle tubaire au centre

MALADIES DE LA PLÈVRE

(lu bloc tle pneumonie, à la périphérie duquel persistent souvent les râles crépitants; il n’y a pas d’égophonie, mais de la bronchophonie; pas de pectoriloquie aphone; enfin les crachats sont caractéristitjnes. Il semble impossible de confondre celte affection avec la pleurésie; mais les vibrations peuvent être conservées dans la pleurésie, les râles crépitants manquer dans la pneumonie ainsi que les* crachats; le souffle tubaire, la broncho-égophonie s’observent dans les épanchements abondants, la broncho-égophonie, la peclol’iloquic aphone (.laccoud) dans certaines pneumonies; le mode de début n’a lui-même rien de caractéristique; il n’est guère que la matité qui ne varie pas : elle est absolument hydrique, tanquam percussi femorîs, dans la jdenrésie et s’accompagne de perte d’élasticité, caractères qui la distinguent de la matité pneumoniqne. Ce signe, malgré sa valeur, a besoin d’être corroboré par d’autres, et c’est dans les cas de ce genre surtout qn’il faut attacher plus d’importance au groupement des signes physiques qu’à chaque signe en particulier.

S’il existe une pleuro -pneumonie, l’existence d’une couche de liquide et de fausses membranes dans la plèvre vient encore modifier les signes physiques et les caractères de la matité elle-même ; le diagnostic est possible toutefois, parce que les symptômes de la pneumonie dominent, en général, ceux de la pleurésie, ou leur sont associés d’une façon suffisamment nette : autour de l’égophonie, par exemple, il existe une zone de râles crépitants, etc.

La pneumonie massive décrite par M. Grancher j)résente tous les signes d’nne pleurésie à grand épanchement : matité absolue, absence de vibrations, de souffle, d’égophonie, de pecioriloquie a[)hone, de râles crépitants, en un mot matité et silence absolus, et ordinairement pas d’expectoration. Mais le début est violent et la marche rapide; on est seulement au second ou au troisième jour de la maladie et l’on trouve déjà de tels signes, ce n’est pas le fait d’une pleurésie; il se peut d’ailleurs que le malade rejette un moule fibrineux comme ceux de la bronchite pseudo-membraneuse et aussitôt au silence absolu succèdent l’exagération des vibrations, le souffle tubaire, la bronchophonie, tous les signes de la pneumonie.

« Entre la congestion pulmonaire et la pneumonie lobaire franche, à côté de la broncho-pnenmonie, il existe, dit M. Grancher ('), un état morbide du poumon, sorte de pneumonie subaiguë qui simule une pleurésie avec épanchement moyen et qui mérite une description et une dénomination propres », et il appelle spléno-pneumonie cette affection qu’il croit être une « pneumonie subaiguë avec splénisation » ; mais nous manquons encore de connaissances anatomiques exactes sur ce sujet, et les termes de « congestion pulmonaire à type pleurétiipie, congestion pseudo-pleuréticpie » qu'on a proposés rappellent simplement l’erreur (pi’on peut commettre, compliquent « l’histoire des congestions déjà si obscure » et dénaturent l’idée qu’on doit se faire de la « maladie de Grancher (-) ». Le début est brusque, marqué par des frissons répétés, un point de côté, de la dyspnée; la toux pénible, quinteuse, s’accompagne an bout de quelques jours d’une expectoration analogue à une solution de gomme, le pouls est frécjuent; la fièvre, vive, atteint 51) ou 40 degrés.

(*) Soc. méd. des hôpitaux, 1882. îMaladies de l’appareil respiratoire, 1890.

(-) Olieyrat, Gaz. des hôpitaux, 1892.

ig) Faisans. Soc. méd. des hôpitaux, 1892.

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE.

Le côté malade, ordinairement le côté gaindie, est en partie immobilisé; son périmètre est qnelqnerois de denx centimètres supérieur à celui du côté sain. Dans le tiers on les denx tiers inférieurs en arrière la matité est absolue, les vibrations vocales sont abolies; on eidend un souffle expiratoire, aigre, ;i tonalité aiguë, de l’égophonie, de la pectoriloqnie aphone; dans certains cas enfin on ne sent plus le choc du cœur et l’auscultatiou fait entendre le maximum du bruit vers la (piatrième ou cinquième articulation chondro-sternale gauche.

La température oscille entre oO*' et 40'^ dans le })remier septénaire, entn' r»7“,5 et o9® dans le second, entre et 58“ dans le troisième, ])uis resb' normale; le type fébrile cependant n’est pas toujours régulier, il n’y a j>as un cycle constant, mais trois signes se rencontrent dans tontes les observations : la rémittence avec oscillations journalières importantes, l'élévalion brusque au début, une défervescence graduelle à la convalescence. La maladie dure environ quatre à cimj semaines.

L’étiologie est mal connue : le froid, signalé souvent comme cause, ne joue peut-être que le rôle de cause secondaire dans cette affection qu’on rencontre surtout chez des hommes et plus rarement chez des femmes et des enfants, el (pu souvent n’est, comme la pleurésie, qu’un premier stade de la tuberculose.

Si l’on ajoute que souvent on observe sous la clavicule du côté malade le schème de congestion, on ccniçoit (juelles difficultés entourent le diagnostic de la .spléno-pneumonie, et combien il est difficile de la différencier d’une pleurésie à faible épanchement. L’espace de Traube est conservé, mais il l’est aussi dans nnc pleurésie peu abondante. A l’auscultation on entend quelquefois au niveau de la matité quehpics râles sous-crépitants discrets, superficiels, très fugitifs, il est vrai, qui ont une grande valeur, quoi(pi’il puisse en être perçu de semblables à travers une lame de liquide. Dans la pleurésie, les vibrations reparaissent brusquement au-dessus de la ligne de matité et sont exagérées; dans la spléno-pnenmonie elles reparaissent gradnellement et non exagérées; l’égophonie est moins nette, le souffie moins aign (pie dans la pleurésie. Le signe du cordeau manifue ordinairement, bien ((ii'il puisse exister dans (pielques cas(‘); enfin la toux est souvent accompagnée d’expectol'ation gommeuse qui mampic dans la pleurésie. Ce sont là des nuances qui peuvent faire défaut ou tromper; dans bien des cas le diagnostic n’est possible que par la ponction exploratrice à la seringue de Pravaz, dont raiguilh' doit être enfoncée lentement à 8 ou 10 millimètres; si l’on fait le vide à ce moment on retire seulement (pielques bulles d’air et ([uelqiies goultes de sérosité sanguinolente.

Au cours d’un cancer du poumon peuvent survenir des accidents aigus qui donnent à la maladie l’aspect d'une affection aiguë et la malité avec perte d’élasticité, l’égophonie et la broncho-égophonie, le souffle, font croire à une pleurésie; mais ces signes n’ont pas une limite régulière, ils n’augmentent pas de bas en haut comme dans la pleurésie et d’ailleurs l’expectoration gelée de groseille, l’existence de ganglions sns-claviculaires et axillaires, de signes de compression, la cachexie, tranchent tous les doutes.

Un kijsle hydatique du poumon donne tons les signes d’nne pleurésie et son-

(') RouniJEL, De. la splt'iiopncuinonie ; Thèse Paris, 188, i.

MALADIES DE LA PLÈVRE

vent, SLirlouts’il siège à la base, son diagno.stic n’esl possible que par l’examen (lu liqui(.le, qui dans ce cas est incolore, non albumineux et contient des crochets d’echinocoque.

Quelquefois Vinfdtration tuberculeuse généralisée du poumon donne une matité absolue avec absence de tout bruit respiratoire et l’état général seul met sur la voie du diagnostic.

Une tumeur ou un kyste hydatique du foie développés surtout vers la face supérieure de l’organe peuvent refouler le poumon et donner une matité absolue avec abolition des vibrations dans une zone de hauteur variable, au-dessus de laquelle on entend du souffle; mais ici l’hypochondre est très dilaté, la matité convexe en haut se continue directement en bas avec celle du foie, les symptômes généraux manquent, les symptômes fonctionnels sont les signes d’une maladie du foie.

Dans \-A péricardite avec épanchement la matité a un siège et des limites qui forcent l’attention, les bruits du cœur sont sourds, l’erreur est difficile; mais la pleurésie, à sa période de sécheresse, s’accompagne quelquefois de frottements à la région précordiale isochrones aux battements cardiaques. Ces frottements diminuent dans les grandes inspirations et coïncident ordinairement avec des frottements d’une autre partie de la plèvre.

V hydrothorax résulte tantôt d’une gêne de la circulation thoracique, c’est-àdire d’une affection cardiaque ou pulmonaire, tantôt survient au cours d’une cachexie et coïncide avec d’autres hydropisies. Il est ordinairement bilatéral mais non forcément, et toujours d’ailleurs plus abondant d’un côté que de l’autre ; le liquide est moins dense que le liquide pleurétique et renferme peu de fibrine ; la ligne de matité ne suit pas une courbe parabolique comme dans l’épanchement pleural mais est horizontale, et se déplace assez facilement dans les mouvements du malade; l’épanchement enfin se reproduit avec une persistance extraordinaire et le liquide ne renferme pas ou peu de fibrine. On ne négligera jamais de pratiquer la succussion hippocratique sans laquelle on pourrait être exposé à prendre pour une pleurésie un cas à' hydropneumothorax.

Il n’est pas toujours facile de déterminer la quantité de liquide contenue dans la plèvre. On s’est basé, pour arriver à cette évaluation, tantôt sur les symptômes fonctionnels, tantôt sur la percussion, rauscultation ou la mensuration, le déplacement des organes : ce n’est en réalité sur aucun de ces signes isolés (pi’il faut s’appuyer, mais sur leurs différents groupements (‘). Ainsi la fièvre peut tomber pendant la période d’augment, la dyspnée est quelquefois forte chez les sujets porteurs d’un petit épanchement, faible ou nulle chez d’autres donl répanchement est considérable ; la matité est incapable d’indiquer les variations d’un épanchement qui occupe toute la plèvre; dans la période d’augment elle ne monte pas alors que le liquide devient de plus en plus abondant mais que le poumon s’affaisse de plus en plus; l’auscultation fait entendre du souffle dans les épanchements abondants, quelquefois aussi dans les mêmes conditions c’est le silence respiratoire absolu ; le foie se déplace sous la pression d’un épanchement abondant, mais peut rester déplacé quand le liquide est complè-

(*) Bouilly, Recherches sur les rapports qui existent entre les signes de la pleurésie et la quantité de l’épanchement; Arch. génér. de méd. 187C.

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE.

Icment résorbé (Woilloz), etc.... Woillez insistait beaucoup sur la nécessité, pour suivre les progrès de la pleurésie, de mesurer tous les jours le périmètre thoracique; M. Dieulafoy accorde une grande exactitude aux évaluations faites, pour le coté gauche, sur le « point maximum de la systole cardiaque » ; c(‘ pointes! sur le bord gauche du sternum dans les épanchements de 5 à OüO grammes, sur le bord droit s’il y a 1 200 grammes de liquide, entre le bord droit et le mamelon droit s’il y a de 1 800 à 2 000 grammes. D’une façon générale il faut s’en rapporter de préférence à l’ensendjle des signes.

Lorsque l’épanchement est de moins de 1 500 grammes la matité e.st limitée à la partie inférieure et postérieure, le sommet de la parabole répond à l’angle inférieur de l’omoplate, la l)ranche antérieure atteint à peine le bord du stei'iium ; au-dessus il existe du skodisme sous-claviculaire; au-dessous à gauche la zone de Traube est sonore; la respiration est faible, le souffle pleurétiqm' est aigre, aigu, expiratoire, l’égophonie est nette ainsi que la pectoriloquie aphone; si la pleurésie est à droite le foie n’est pas déplacé, si elle est à gauche le cœur l’est déjà mais faiblement.

Dans les épanchements de 1500 grammes à 2 litres la matité monte de plus en plus; à 2 litres, le sommet de la parabole atteint l’épine de l’omoplate tandis (jue les branches sont devenues presque horizontales, le skodisme sous-claviculairc persiste, la zone de Traube est diminuée, la respiration est nulle, elle est remplacée par un souffle tubaire qui s’entend à la partie supérieure aux deux temps, l’égophonie est remplacée par de la broncho-égophonie, le déplacement des organes est très marqué, le point maximum des battements cardia- ([ues, si la pleurésie siège à gauche, a passé de l’autre côté du sternum.

A 5 litres, la dilatation thoracique est très marquée ainsi que le déplacement des organes : la matité existe du haut en bas, il n’y a plus de skodisme sousclaviculaire ni de sonorité de l’espace semi-lunaire, les vibrations sont abolies dans la même étendue, et à l’auscultation on trouve soit le silence absolu, soit les signes pseudo-cavitaires.

Une des causes d’erreur les plus grandes dans l’évaluation de répanchemeni est Va coexistence d'une pleurésie et diune congestion pndrnonaire du même côté ; le poumon congestionné volumineux plonge au milieu du liquide, eu fait remonter le niveau très haut, et donne les signes d’un épanchement abondant. Certains symptômes permettent de reconnaître cette pleuro-congestion (Potain. Serrand) (‘) ; ce sont : le début brusque avec une dyspnée considérable et un point de côté peu intense, l’existence d’une zone de submatité avec atténuation des vibrations au-dessus d’une zone de matité avec abolition des vibrations, l’existence de la broncho-égophonie dans cette dernière zone, de souffle avec In-onchophonic dans la première, c’est-à-dire au-dessus de lepanchement, el (luelquefois aussi de râles fins humides ; enfin l’expectoration gommeuse, et la diminution brnsipie des symptômes, l'abaissement très rapide du niveau du liquide, sout des signes qui appartiennent à la congestion, le liquide pleural disparaissant ensuite plus lentemenl.

Aucun symptôme, autre que la ponction exploratrice, ne permet d’affirmer

(') SicnRAND, Étude clinique sur les rapports entre la congcslion pulmonaire et la pleurésie aiguë avec épanchement; Thèse, Paris, 1878.

MALADIES DE LA PLÈVRE

d’une façon cerlainc (jiie le liquide est séro-fibrineux, héniQrrhagique ou purulent. La pectoriloquie aphone et l’oedème de la paroi, sur lesquels on avait beaucoup insisté, s’observent plus .souvent dans la pleurésie purulente, mais s’observent aussi dans la pleurésie hémorrhagique et la séro-fibrineuse ; de même la fièvre intense ou rémittente, et l’aspect cachectique : néanmoins si à ces signes s’ajoutent des frissons avec sueurs profuses, de la diarrhée, de l’œdème des pieds, de la bouffissure de la face, un état général grave, on aura de fortes raisons de penser à la purulence ; on pourra presque l’affirmer si, avec tous ces signes, la pleurésie est survenue au cours d’une pyohémie, d’une cachexie, à la convalescence d’une scarlatine, chez un albuminurique ou chez un enfant.

En présence d’une pleurésie séro-fibrineuse, il faut toujours se demander quelle est sa nature : les conditions étiologiques, telles que le rhumatisme, une affection cardiaque, hépatique, etc., la déterminent quelquefois, de même que l’existence nettement confirmée d’une tuberculose pulmonaire. La difficulté n’existe que pour les pleurésies dites a frigore, qui ne semblent être sous l’influence d’aucune autre cause étiologique; de celles-là un grand nombre sont tuberculeuses : les unes, les plus rares, sont des tuberculoses pleurales primitives, elles se caractérisent par l’abondance de l’épanchement, sa persistance, sa reproduction rapide après chaque ponction, par l’apparition de symptômes généraux graves, amaigrissement, sueurs nocturnes, diarrhée, etc., qui conduisent à la cachexie tuberculeuse et à la mort. Les autres évoluent en trois ou quatre semaines et guérissent complètement, mais si l’on a examiné avec soin le sommet du ]50umon correspondant, on a pu y constater dès cette époque des modifications importantes. Lorsque le poumon sous-jacent est sain, on ti’ouveau sommet une suppléance parfaite marquée par le :

( Son -f

Schènic n° 1 < Vibrations +

( Respiration -f

Si au contraire, on trouve, dans les conditions que nous avons déjà exposées à la symptomatologie, le

I Son +

Schème n° 2 | Vibrations -f-

( Respiration —, faible, faible et rude, rude,

on peut affirmer que le sommet du poumon est le siège d’une congestion pulmonaire dont la nature tuberculeuse sera presque certaine si les antécédents et quelques symptômes généraux viennent corroborer la constatation des signes physiques.

Dans quelques cas de pleurésie, on trouve au sommet du poumon le 1 Son -f-

Schème n“ 3 < Vibrations —

( Respiration —

Ce schème n’a pas la valeur diagnostique du précédent, il indique simplement que, les grosses bronches étant comprimées, les vibrations et la respiration sont diminuées sans pour cela qu’il y ait altération du tissu pulmonaire.

Dans un grand nombre des cas, l’examen du sommet du poumon permettra

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE.

de soupçonner et souvent d’affirmer la nature tuberculeuse ou non de la pleurésie : c’est un moyen clinique d’un grand secours et (ju’on ne devra jamais négliger.

PRONOSTIC

Le pronostic immédiat de la pleurésie n’est pas yrave, et Louis insistait sur cette particularité que la pleurésie guérissait pres<jue toujours : les complications mortelles sont en eft'et exceptionnelles et la plupart, résultant de l’abondance de l’épanchement, peuvent être aujourd’hui évitées par la thoracentèse.

Quant au pronostic éloigné, il est beaucoup plus délicat de dire exactement ce qu’il doit être; il n’est pas question des pleurésies survenues chez des tuberculeux ou des tuberculoses pleurales primitives, à épauchements abondants et rebelles, sur la gravité desquelles tout le monde s’entend ; il n’est pas davantage question de la pleurésie rhumatismale toujours bénigne, de la pleurésie des cardiaques, des vieillards, etc., pleurésies évidemment secondaires dont le pronostic est subordonné à la cause; mais il s’agit des pleurésies primitives? a frigore : 70 à 80 fois pour 100, elles sont de nature tuberculeuse, sinon plus souvent; mais il n’est pas nécessaire, fatal, qu’une fois l’épanchement tari, la tuberculose continue à évoluer dans le poumon, la plèvre ou tout autre organe : la guérison peut au contraire se maintenir à jamais et la pleurésie est, croyonsnous, une manifestation souvent curedAe de la tuberculose, dont la tendance naturelle est l'évolution fibreuse, mais c’est une lésion tuberculeuse, cpii, toute guérie soit-elle, doit obliger celui qui en a été atteint à se tenir toujours sur ses gardes.

TRAITEMENT

Une ou plusieurs saignées abondantes, suivies de l’application répétée de sangsues, de ventouses scarifiées sur le coté malade, puis d’un ou de deux très larges vésicatoires; quelques diuréliipies ou diaphorétiques : tel était 1e traitement cm[)loyé contre la pleurésie par Andral, Lerminier, Louis, Chomel, Uruveilhier, le traitement antiphlogisticiue, dont M. Peter reste aujourd’hui un des rares partisans, en y ajoutant un traitemeid. général variable « suivant la constilulion médicale régnaule, comme aussi suivaut la constitution de l’individu ».

Les émissions sanguines sont à i)eii près aljaudonuées aujourd’hui à l’exception des veidouses scarifiées qu’on ajipli([ue quelquefois contre la douleur.

Le vésicatoire, qui, avec les émissions sanguines, jugulait la pleurésie, empêchait répauchemeut de se faire, ou le faisait, dans la première (juinzaine au moins, se résorber facilemeni, est de même abandonné presque complètement. Woillez l’avait déjà condamné quand il disait n’en avoir obtenu des résultats favorables ({ue dix fois sur cent. « Je crois, dit !\L Dieulatoy, que les vésicatoires n’ont aucune action sur les épauchements de la plèvre et je m’al)stiens de les

MALADIES DE LA PLÈVRE

prescrire. » i\I. Laljorde ('), faisant, le procès du vésicatoire cl rappelant les accidents d’intoxication ({u’il a produits, l’accuse même d’avoir causé, « dans nn certain nombre de cas nettement définis, raccroissement immédiat et rapide' de l’épanchement pleurétique contre lequel il était précisément dirigé », et M. Sée se montre aussi sévère.

Le calomel, employé en Angleterre et en Allemagne, ainsi (jue les frictions mercurielles, comme antiphlogistique, n'est guère usité, non plus que la digitale qui doit combattre dans certains cas l’élément fébrile, ou les émétocathartiques dirigés contre l’état saburral ou bilieux du début.

La méthode dérivative n’amène guère plus la résorption de l’épanchement (jue la méthode révulsive ne l’empèche de se produire. Les purgatifs et les drastiques employés autrefois au début de la période fébrile n’agissent pas contre l'épanchement. Les diurétiques tels que la digitale, la scille, l’acétate et le nitrate de potasse, la caféine, sont encore employés. « Le lait considéré comnn' aliment ne saurait être négligé; comme diurétique il n’a aucune valeur dans la pleurésie, et en cela il peut se placer à côté de tous les diurétiques » (G. Sée). Les diaphorétiques n’ont pas une action beaucoup plus efficace et souvent le jaborandi et son alcaloïde, la pilocarpine, ne font guère que fatiguer le malade.

V acide salicyliqiie et le salicylate de soude ont été conseillés par Aufrecht, Tetz, Talamon, Engster; le salicylate de soude, à la dose journalière de 5 à i grammes, paraît être le plus actif de tous les médicaments précités, c’est le seul qui nous ait semblé donner quelques résultats. Agit-il comme antiseptique et antipyrétique ou comme diurétique (Engster)? cela importe peu.

Si toute celte thérapeutique est, dans la majorité des cas, inutile à la période' d’augment de la pleurésie, elle l’est encore plus, s’il est possible, api'ès la défervescence : la thoracentèse est alors le seul traitement rationnel, comme l'expectation est celui de la phase fébrile.

Il n’existe en réalité aucune contre-indication à la thoracentèse, mais elle est tantôt inutile, tantôt utile, tantôt urgente.

Inutile elle l’est pendant tonte la période d’augment de la pleurésie, à moins bien entendu qu’elle ne soit urgente : le liquide se reproduit assez rapidemerd après la ponction, et le malade n’en a tiré aucun bénéfice.

Elle est utile au contraire quand la pleurésie est arrivée à la fin de la période d’état on à la période de déclin, qui n’est pas toujours, on le sait, indiqué par la chute de la fièvre; à ce moment non seulement elle soustrait une certaine quantité de liquide, mais elle amène souvent la défervescence, si celle-ci ne s’est pas déjà produite, et hâte la résorption du reste de l’épanchemenl. C’est donc vers le (juinzième jour chez les enfants, du dix-huitième au vingt et unième chez les adultes qu’il faut la faire; il est nécessaire de ne pas attendre plus longtemps si l’on ne veut pas voir persister l’atrophie du poumon, se faire des adhérences épaisses, une rétraction thoracique marquée.

Enfin la thoracentèse est urgente dans certains cas. MM. ’Verneuil et Hardy n’admettent l’urgence qu’en cas de dyspnée intense, « de suffocation imminente ». Mais, comme l’a montré depuis longtemps M. Dieulafoy, « la dyspnée est un signe infidèle et un guide trompeur » ; tel individu qui n’est nullement

(') Acad, de médecine, 1892.

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dyspnéique bien que porteur d’un épanchement abondant meurt snliitement avant la thoracentèse, qu’on a eu le tort de l'emeltre au lendemain. Le dani>er immédiat de la pleurésie est tout entier dans l’abondance de l’épanchement. « Dès que le liquide atteint ou dépasse 1 800 grammes peu importe que le malade ait ou non de la dyspnée^ V expérience ne nous a que trop démontré que sa vie est en danger; il n’g a pas dé hésitation possible^ la thoracentèse s'impose » (Dieulafoy).

La ponction de la poitrine a été employée par les Asclépiades qui faisaient soit une incision dans un espace intercostal, soit la térébration d’une côte; mais elle fut abandonnée pendant des siècles et Ambroise Paré, Fabrice d’Aqnapendente, ne parvinrent pas à la remettre en honneur ; au siècle dernier Lourde remplaça le bistouri par le trocart, mais l’opération ne s’en généralisa pas davantage. Laënnec, qui préférait le bistouri au trocart, n’avait pas volontiers recours à cette opération et n’y consentait (jue dans les empyèmcs aigus très abondants ou dans des cas d’épanchement chronique. Rcyl^ard, on 1841, en inventant sa canule, supprimait la pénétration de l’air dans la plèvre, c’est-à-dire un des gros sujets de discussion et de l'épugnance, mais il n’em]iloyait encore la paracentèse delà poitrine que dans les épanchements purulents et chroniques ; ce fut Trousseau qui, en 1845, la conseilla dans les épanchements aigus non purulents.

Il se servait du trocart de Reybard et l’enfonçait dans le sixième ou h' septième espace intercostal, sur la ligne axillaire, après avoir incisé la peau au moyen d'une lancette : le liquide s’écoulait par saccades à chacpie expiration, mais l’application, à chaque inspiration, de la soupape de baudruche sur l’extrémité libre de la cauule empêchait la pénétration de l’air. Ce procédé imparfait exposait encore à (pielques dangers dont les moindres n’étaient pas la pénétration accidentelle de l’air et la transformation purulente on putride du liquide; ces dangers disparurent avec l’application de l'aspiration à la thoracentèse par M. Dieulafoy en 1809.

On peut se servir des appareils inventés par MM. Dieulafoy, Potain et. Debove : un des points importants du manuel ojiéraloire de se servir d’une aiguille line, telle ([ue l’aignille n“ 2 de raj)pareil Dieulafoy, dont le diamètre est de 1 mill. 2. Le malade étant assis sur son lit, les deux bras portés en avant, on enfonce l’aignille dans le huitième espace intercostal, sur le prolongement de l’angle inférieur de l’omoplate, en rasant, le bord supéi-ieui- de la neuvième côte pour éviter de I.)lesser les vaisseaux intercostaux; outre qu’elle attaque le liquide par un point plus déclive (Dieulafoy), la ponction est plus facile à faire à ce niveau parce qu’on a moins à redouter l’obstacle qui résulte du rapprochement des côtes sous rinfluence de l’appréhension et de la doulenr, ce qui s<‘ produit toujours quand on ponctionne snr la ligne axillaire.

Lors([ue l’aiguille est enfoncée de 2 à 5 centimètres, on commence l'aspiration et on la continue jiis([u'à ce qu’on ait retiré un litre de licpiide; le lendemain ou le surlendemain oii fait une nouvelle ponction, s’il i-este encore plusieurs centaines de grammes de liqiiide, et, s’il en reste plus, on n’en retire encore (pi’un litre pour recommencer deux jours après et ainsi jusqu'à évacuation complète. Certains auteurs préfèrent l’évacuation de tout le liquide en

MALADIES DE LA PLÈVRE

une seule séance, mais celte pratique expose à des dangers et la méthode de choix consiste dans l’évacuation partielle et répétée.

La piqûre d’une côte et la piqûre du foie, d’ailleurs sans grands inconvénients, sont le plus souvent évitées si l’on ne .se départit pas des règles du manuel opératoire.

La piqûre du poumon, possible seulement lorsque, par suite d’adhérences ou de congestion, la surface de l’organe est près de la paroi thoracique, n’expose |)as au pneumothorax comme on l’avait craint, et donne tout au plus lieu quel- ([uefois à une expectoration passagèrement sanguinolente.

A la lin de l’opération, parfois presque au début, survient une toux quinteuse qu’on attribue à l’action de l’air qui pénètre dans les lobules décomprimés, et qui quelquefois n’est que le premier signe de l’expectoration albumineuse. La Suspension de l’écoulement pendant quelques secondes suffit souvent pour la calmer; mais si, bien qu’on ait diminué la rapidité de l’écoulement, elle se reproduit, il faut cesser l’opération.

Certains malades accusent au cours de la thoracentèse une douleur constrictive thoracique quehpiefois assez pénible et que l’on attribue au retrait de la paroi thoracique, par suite de la diminution de la pression intra-pleurale ; si cette douleur est forte ou persistante, il faut encore suspendre l’opération.

La « ponction blanche » est un petit accident de la possibilité duquel devront être prévenus le malade et son entourage; elle peut dépendre de causes diverses : tantôt il n’existe que des fausses membranes ou néo-membranes épaisses ; qu’il y ait ou non un épanchement liquide, tantôt l’aiguille a }>assé au-dessus de l’épanchement, a été obstruée par un fragment de fausse membrane, a reh)ulé la plèvre doublée de ses fausses membranes ; ou bien enfin la pleurésie est aréolaire.

La pénétration d'air dans la plèvre, qui résulte d’une fausse manœuvre dans h' maniement de l’appareil, est quelquefois inoffensive, mais elle peut amener la purulence de l’épanchement par l’introduction de germes pyogènes.

expectoration albumineuse déjà peu fréquente il y a 20 ans (M. Terrillon (m 1875 n’en réunit que 21 cas) devient tout à fait exceptionnelle. Elle survient ipielques instants après l’opération et présente des degrés dans son intensité : fantôt elle consiste simplement en un crachotement d’un liquide spumeux, sanguinolent; tantôt le malade éprouve une gêne intra-thoracique comme si sa poitrine s’emplissait de liquide; il est anxieux, dyspnéique, est pris de quintes de toux fréquentes, suivies chacune du rejet par gorgées d’un liquide filant, spumeux et quelquefois sanguinolent ; puis en 5, 10, 15 heures, un jour au plus, tout est rentré dans l’ordre; dans quelques cas plus malheureux (M. Dieulafoy n’en a trouvé que 0 observations) le malade est emporté en quelques minutes, en une heure ou deux au j)his.

Le liquide est rendu en ipiantité variable de 50 grammes à un ou deux litres; ])ar le repos il se sépare en trois couches : une supérieure, mousseuse; une moyenne, liquide jaunâtre, sirupeuse, gluante; une inférieure formée de crachats mmpienx; la couche moyenne est fortement albumineuse ainsi que l’ont constaté MM. Besnier (1865) et Woillez.

La nature albumineuse de l’expectoration fit penser à Woillez et à M. Mal'otte qu’elle était constituée })ar le li(piide pleurétique passé dans les bronches

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE.

au moyen d'une perforation pulmonaire. Mais, s’il en était ainsi, elle devrait s’accompagner de pneumothorax, ce ({ui n’existe pas; aussi Ilérard, Behier, Moutard-Martin, l’attribuèrent-ils à un œdème aigu du poumon, opinion admise aujourd’hui.

On a incriminé l’aspiration comme étant la cause de l’expectoration album i lieuse, mais M. Dieulafoy, reprenant les observations, a montré que, sur 16 cas de tboracentèse suivies d’expectoration albumineuse, 4 fois seulement on s’étail servi de l’aspiration, et o fois sur les 6 cas suivis de mort. La plupart des malades d’ailleurs avaient des pleurésies compliquées de lésions aortiques ou mitrales, d'hypertrophie du cœur, d’adhérences pleurales, de lésions tuberculeuses du poumon, etc. ; dans les autres cas on avait retiré en une seule fois de 2 à 5 litrc-s de li(|uide : on comprend dans ces conditions la production de la congestion intense du poumon brusquement décomprimé, et la difficulté qu’a le malade à supporter cette congestion s’il est dé jà atteint d’autres lésions cai-diaques ou pulmonaires. « Ce n’est pas à l’aspiration qu’il faut reprocher les accidents, c’est à l’aspiration prolongée outre mesure; c'est à l’emploi de trocarts trop volumineux » (Dieulafoy) ; aussi doit-on faire la tboracentèse avec une aiguille fine et ne pas retirer en une seule opération plus de 1 000 à 1 50O grammes de lifjuide surtout si la pleurésie est ancienne.

La mort rapide., après la thoracentèse, n’est pas due uni(piemcnt à l'œdème aigu; elle a pu être attribuée (jiielquefois à une thrombose du cœur, de l’artère pulmonaire ou à une embolie cérébrale : ces causes produisent la mmd rapid*' en dehors de la tboracentèse et celle-ci ne saurait être incriminée.

Il en est de même vraisemblaldement dans les cas de mort par syncope peu après, pendant, ou même avant l’opération (Chaillou) ; on pourrait tout au plus se demander si la crainte de l’opération, ou le choc nerveux produit par elle auraient joué le rôle de cause déterminante chez un malade atteint de péricardite ou de myocardite.

La transformation purulente de l’épanchement est une des gi'osses objections (lu’on a faites à la tboracentèse par aspiration, et tout récemment à l’Académie de médecine, MÎM. Verneuil et Hardy l'ont de nouveau soulevée, bien que M. Dieulafoy eût déjà pris le soin de la réfuter ; « Ouelles que soient les précautions prises, le trocart fùt-il aussi aseptitjuc que possilde il n’en blesse pas moins la plèvre enllammée dont il provoque ainsi la suppuration », a dit M. ^'eI■neuil. M. Dieulafoy a répondu par des chiffres ; sur uHO ponctions qu’il a faites tant en ville ({u’à l’hêqiilal pour des épanchements séro-fibrineux ou hémoi-rhagiques, il n’a pas vu la purulence en résulter une seule fois, et il peut répéter : « si la transformation purulente a lieu, ce n’est jtas en tout cas l'opération (ju'il faut incriminer, c’est l’opérateur ».

Lorsque répanchement est tari, quand la pleurésie parait entièrement guérie, le rôle du médecin nestjias terminé. Cela est évident, banal, pour les })leurésies manifestement secondaires des tuljerculeux avérés, des cardiaques, deslu-ighliques, etc. Aussi n’est-ce pas de celles-là que nous voulons parler, mais de la pleurésie dite franche, aiguë', a frigore, celle qui se termine par le retour à une santé en apparence parfaite. A plusieurs reprises nous avons insisté sur ce fait ([u’elle est souvent accompagnée d’une congestion tuberculeuse du sommet du poumon, tuberculose dont l’évolution continue, et cjui, après un

MALADIES DE LA PLÈVRE

intermède plus ou moins long, se manifestera par ses signes ordinaires. Ces pleurétiques sont des tuberculeux pulmonaires à la première période, à la période de germination (Grancher), ainsi que l’indique la persistance des altérations du murmure vésiculaire ; ce sont ceux-là surtout qui bénéficient de la thérapeutique si elle est bien conduite par le médecin et scrupuleusement suivie par eux.

Sur le sommet qui respire mal il faut faire une révulsion continue pendant des semaines, des mois, jusqu’à ce que le murmure vésiculaire ait perdu ses caractères de faiblesse ou de rudesse qu’il conserve si longtemps : les badigeonnages à la teinture d’iode, les pointes de feu, et surtout les petits vésicatoires volants fréquemment répétés seront les moyens mis en usage autant qu’il sera nécessaire.

Quant au traitement général il doit être l’objet de soins tout particuliers : la gymnastique respiratoire, les exei’cices du corps, la vie au grand air, le séjour dans les climats chauds en hiver, la suralimentation, « alimentation à doses thérapeutiques » (Debove) avec la pulpe de viande crue, les poudres de viande, arriveront ordinairement à arrêter dans son évolution cette tuberculose pulmonaire commençante.

Il y a donc dans la connaissance de la nature de la pleurésie plus qu’une ({uestion de doctrine, déjà fort intéressante par elle-même; il y a une question de pratique importante au plus haut point, puisqu’elle met le médecin en garde contre une confiance trompeuse pour lui, dangereuse pour le malade.