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MALADIES DE LA PLÈVRE

relativement aux pleurésies séro-fibrineuses ou purulentes elles ne sont pas cependant exceptionnelles.

Pleurésie tuberculeuse. — Comme la pleurésie séro-fibrineuse, la pleurésie hémorrhagique peut accompagner la tuberculose pulmonaire ou résulter d’une tuberculose pleurale primitive.

Elle s observe au cours de la tuberculose aig'uë mais aussi, contrairement à l’opinion émise d’abord par M. Moutard-Martin, au cours de la tuberculose chronique (‘).

Dans le premier cas elle survient tantôt en même temps qu’une granulie, tantôt pendant 1 évolution d’une pneumonie tuberculeuse. Il se forme un épanchement d abondance moyenne, qui se reproduit rapidement après la thoracentèse : la pleurésie n est qu’un épiphénomène de la tuberculose aiguë qui suit sa marche ordinaire et fatale.

Lorsque la pleurésie hémorrhagique se produit au cours d’une tuberculose pulmonaire chronique elle débute, comme une pleurésie séro-fibrineuse, soit brusquement, soit insidieusement ; l’épanchement se caractérise par les signes physiques ordinaires, atteint facilement deux litres et plus, a le plus souvent une couleur rose ou rouge clair, et se reproduit dans les cinq ou six jours qui suivent la thoracentèse, perdant ordinairement de plus en plus sa teinte hémorrhagique jusqu’à ce qu il ait l’aspect d’un épanchement séro-fibrineux. Après un certain nombre de ponctions, 7 ou 8 quelquefois, il ne se reforme plus, les feuillets de la plèvre adhèrent 1 une à l’autre et la tuberculose pulmonaire continue son évolution.

Dans d autres cas il n’existe ni tuberculose pulmonaire aiguë, ni tuberculose chronique,la pleurésie hémorrhagique débute comme une pleurésie dite franche aiguë : la ponction donne un liquide hémorrhagique qui se reproduit rapidement après chaque ponction en sept ou huit jours, puis diminue de plus en plus et enfin tarit complètement. Quelques mois ou quelques années plus tard, le malade est pris d’une tuberculose pulmonaire qui suit son évolution ordinaire. Il s agit vraisemblablement, dans ces cas, de la forme de tuberculose pleuro-pulmonaire étudiée par M. Grancher (voir : Pleurésies séro-fibrineuses) dont l’évolution se tait en deux phases, l’une pleurétique, l’autre pulmonaire séparées par un intervalle plusou moins long, et dont le diagnostic est possible, ordinairement par la recherche du schème n“ 2. La seconde phase, comme on le sait, n’est pas absolument obligée et cette forme de pleurésie peut guérir complètement, avec formation de symphyses pleurales le plus souvent.

Il est enfin possible que l’épanchement hémorrhagique soit le résultat d’une luberculose pleurale primitive qui reste cantonnée à la plèvre, d’une tuberculose locale en un mot. Son évolution, on le conçoit, sera celle des épanchements séro-fibrineux de môme origine.

La présence du sang dans les épanchements de nature tuberculeuse s’explique par la richesse vasculaire des néo-membranes, par la dégénérescence vitreuse et la nécrose des parois vasculaii’es (Kelsch et Vaillard). L’hémorrhagie, qui se fait grâce à la rupturede ces vaisseaux altérés, ne forme pas en général tout l’épanchement, mais s’ajoute au liquide séro-fibrineux qui résulte de l’inflammation pleurale. Aussi ces pleurésies hémorrhagiques tuber-

(') Dieulafoy, Des pleurésies hémorrhagiques ; Gazette hebdomadaire de inédecine et de chirurgie, 1805.

PLEURESIES HÉMORRHAGIQUES, culeuses présentent-elles ordinairement nn épanchement riche en tihrine, mais pauvre en glohules relativement à l’épanchement des pleurésies cancéreuses.

C’est sans doute à côté de cette variété qu’il faut ranger les pleurésies franches, observées par Wintrich, dans lesquelles la fluxion pleurale était tellement intense qu’elle s’accompagnait dès le début d’un épanchement hémorrhagique notable; mais elles en diffèrent par la marche franchement aiguë et la guérison après une seule ponction.

Pleurésie cancéreuse. — La pleurésie qui accompagne le cancer pleuropulmonaire n’est pas toujours hémorrhagique, comme le pensaient Trousseau etBarth, mais elle l’est au moins dans la moitié ou les deux tiers des cas.

Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, le cancer j)leuro-pulmonaire est secondaire à un cancer de restomac, de l’œsophage, de l’intestin, de l’épiploon, du foie, du rein, de l’œil, de la peau, d’un os, etc., etc., à l’évolution duquel on assiste, ou à un cancer opéré quelque temps auparavant; tantôt, au contraire, il est primitif et atteint d’abord soit le poumon, soit la plèvre.

Le début de la pleurésie est généralement insidieux et c’est après un certain temps seulement qu’examinant le malade à cause de sa dyspnée on trouve dans l’un des côtés du thorax un épanchement de un à deux litres; le liquide est rouge foncé, très riche en globules sanguins, mais pauvre en fibrine; il se reproduit rapidement, tous les sept ou huit jours il faut pratiquer une nouvelle thoracentèse; il se tarit quelquefois, mais généralement il persiste jusqu'à la mort, après 10, 20, 50 ponctions il est aussi hémorrhagique qu’à la première. La teinte jaune paille des téguments, l’amaigrissement, la cachexie cancéreuse, ne tardent pas à se montrer s’ils n’existaient déjà, et le malade succombe dans le marasme.

Les antécédents du malade et l'examen attentif de tous les organes per mettent assez facilement, quand il s’agit d’un cancer pleural secondaire, de faire le diagnostic de la nature cancéreuse de la pleurésie hémorrhagique.

Ce diagnostic est encore relativement facile quand, avec l’épanchement pleural, existent des signes nets de tumeur du médiastin, ou de cancer pulmonaire; il est difficile lorsque la pleurésie hémorrhagique constitue la seule manifestation morbide : la teinte foncée de l’épanchement, sa pauvreté en fibrine, sa persistance indéfinie avec les mêmes caractères, font soupçonner la nature cancéreuse que les signes de l’extension au poumon et la cachexie ne tardent pas à confirmer. M. Jaccoud insiste d’ailleurs sur ce fait que dans les cinq cas (ju’il a observés le cancer pleural était bilatéral : en l’absence d’épanchement, il existe des deux côtés des frottements durs, fixes et persistants; si un épanchement se produit d’un côté les frottements reparaissent quand on l'a évacué, ils n’ont jamais disparu de l’autre côté.

A. Fraenkel (‘) a rapporté une observation dans laquelle le diagnostic de la nature cancéreuse d'une pleurésie hémorrhagique a pu être fait par l’examen microscopique. Le sédiment renfermait une proportion notable de cellules épithéliales polymorphes renfermant un gros noyau et des vacuoles, ces cellules isolées ou agglomérées. Des faits analogues ont été rapportés par Boegehold et par Quincke.

(') Fraenkel, Ueber priinareii Euelotheikrebs (Lymphangitis proliferaus) der Pleura; Verhandluiigen des (Jongresses fur innere Medicin, 1892.

MALADIES DE LA PLÈVRE

Hématome pleural. — L’hémalome pleural est analogue à l'hématocèle de la tunique vaginale, à riiémalome de la dure-mère, ete. ; il résulte d’une pachypleui’ite, comme ces afï'cctions résultent d’une pachyvaginalite, d’une pachyméningite, etc. Sous rinlluencc d'une poussée inflammatoire ou congestive il se l'ait une rupture des vaisseaux de la néo-membrane, et un épanchement sanguin dans la cavité pleurale.

L’hématome ])leural débute en général d’une façon brusque comme une pleurésie aigue : l’épanchement est abondant, atteint quelquefois deux ou trois litres, est franchement sanglant, fdjrineux; il a peu de tendance à se reproduire après la ponction et, quand on l'a évacué en deux ou trois fois, il ne se reforme généralement pas; le malade paraît guéri complètement.

11 resterait à connaître la nature des pachypleurites chroniques, il est vraisemblable qu’il en est d’elles comme des pleurésies aiguës séro-fibrineuses ou des pleurésies sèches chroniques, qu’elles doivent être le plus souvent de nature tuberculeuse.

C’est dans ce dernier groupe qu’on peut faire rentrer la transformation hémorrhagique des épanchements séro-fibrineux à la suite d’évacuations trop abondantes ou trop rapides ; la déchirure des vaisseaux des néo-membranes (‘sl la cause de l’épanchement sanguin.

Le pro7iostic des pleurésies hémorrhagiques est très différent suivant les cas : il ne dépend pas de la qualité hémorrhagique de l’épanchement mais de sa cause, de la nature de la pleurésie. L’épanchement lui-même n’est pas incurable et, par des ponctions répétées, on arrive à tarir des épanchements hémorrhagiques de toute nature, mais le cancer, la tuberculose, continuent leur évolution et emportent le malade. 11 n’est pas jusqu’à l’hématome pleural sur le pronostic duquel on ne doive faire des réserves; les sujets qui en sont atteints sont peut-être, et probablement, des tuberculeux. Néanmoins cette forme de tuberculose pleurale ou pleuro-puhnonaire est dans certains cas définitivement curable comme les autres formes déjà étudiées.

« Un seul traitement est rationnel, dit M. Dieulafoy, c’est l'aspiration du liquide. Les lavages de la plèvre, les trocarts à demeure, la pleurotomie qui, suivant les cas, sont mis en usage dans la pleurésie purulente, n’ont rien à voir avec la pleurésie hémorrhagique. »

L’aspiration doit être faite avec les précautions ordinaires : petitesse de l’aiguille, lenteur de l’aspiration, évacuation d’une faible quantité de liquide; quelquefois même ces précautions doivent encore être prises avec plus de soin que pour la pleurésie séro-fibrineuse, l’évacuation de 500 à 000 grammes de liquide amenant déjà des tiraillements douloureux qui obligent à cesser la thoracentèse.

La rapidité avec laquelle se reforme l’épanchement dans les pleurésies tuberculeuses et cancéreuses oblige quelquefois à répéter la thoracentèse tous les cinq, six ou huit jours. « 11 faut néanmoins ne la pratiquer que lors- ([u’il y a nécessité et manœuvrer de telle sorte qu’on ne retire que le tropl)lein de la plèvre » (Dieulafoy).

PLEURÉSIES PURULENTES