CHAPITRE
PLEURÉSIES PURULENTES
Plus ancienncmenit connues que les pleurésies séro-fibrineuses, se traduisant par des symptômes généraux et des troubles fonctionnels plus marqués, les pleurésies purulentes ont été décrites sous le nom d’empyème dans les écrits hippocratiques, et par les médecins grecs et latins, et certains de ces tableaux méritent encore qu’on les relise aujourd’hui.
Ces descriptions, du reste, laissaient encore place à beaucoup d’erreurs. La pleurésie purulente était souvent confondue en particulier avec les cavernes tuberculeuses, et il faut arriver jusqu’à Bayle pour trouver une démarcation très tranchée.
L’œuvre de Laënnec, si féconde en résultats au point de vue de la pleurésie séro-fibrineuse, laisse un peu dans l’oubli la pleurésie purulente à laquelle pourtant il apporte de précieux documents.
L’insuccès habituel des interventions chirurgicales jette sans doute aussi un peu de défaveur sur ce sujet. On sait que Dupuytren refusa de se laisser opérer, préférant se fier à Dieu qu’aux chirurgiens, et que Nélaton avait peu ou pas pratiqué l’opération avant d’intervenir chez Dolbeau.
Si les insuccès chirurgicaux de la première partie du siècle avaient fait jusqu’à un certain point négliger la pleurésie purulente au profit de la pleurésie séro-fibrineuse, des tentatives thérapeutiques plus heureuses sont venues ultérieurement rappeler l’attention sur ce point et ont fait des pleurésies purulentes un des sujets étudiés avec le plus de complaisance.
On ne saurait exagérer la part des publications de Moutard-Martin , après lesquelles il faut citer la thèse de Damaschino, les mémoires de Kussmaul, de Wagner, etc.
L’introduction de la bactériologie dans le domaine de la pathologie interne est venue plus récemment encore ranimer l’intérêt de ce sujet.
Nous avons essayé d’établir que les recherches bactériologhjiies peimettent d'expliquer les différences si marquées entre les suppurations pleurales, que les pleurésies purulentes peuvent être divisées en plusieurs espèces dues chacune à un organisme particulier.
Cette distinction a été assez généralement acceptée. Elle nous guidera dans cet exposé.
En se basant sur la bactériologie on peut arriver à distinguer les espèces suivantes :
A. Pleurésies purulentes vraies causées par des organes pyogènes.
l» pl. pur. à streptocoques.
2" pl. pur. à ])ncuiuocoqucs.
5» pl. pur. à organismes moins communs.
a. staijliylocoques.
h. pneumobacille.
c. bacille typliiiiue ou pseudotypliique.
MALADIES DE LA PLÈVRE
B. Pleurésies purulentes tuberculeuses.
G. Pleurésies purulentes putrides.
Nous reproduisons ici des graphiques construits en 1890, d’après l’analyse de 109 cas. Ils correspondent sensiblement à ceux que donne l’analyse de nos cas ultérieurs.
Le premier de ces tracés se rapporte à V ensemble des cas sans tenir compte de l’âge. Nous y trouvons :
Streptocoques M l
Streptocoques et juieuinocoques 2,8 (
Pneumocoques 20,7 (
Staphylocoques 1,8 )
Pleurésies tuljerculeuses et putrides 24,7
Fig. y. — Pleurésies purulentes à tout ùge (10‘J observuUons)
Dans le graphique suivant je tiens compte seulement des adultes, ce qui donne :
Streptocoques 55 \
Streptocoques et pneumoc'^ques I „
Pneumocoques 17,5 (
Staphylocoques 1,2 )
Tuberculeuses et putrides 25.
Enfin le troisième graphique se rapporte exclusivement aux enfants chez lesquels nous trouvons les
Pneumocoques 55,0 i
Pneumocoques et streptocoques 5,0 I .
Streptocoques 17,0 ( '
Pleurésies putrides 18,7 I
Pleurésies tuberculeuses et autres 0,5 (‘).
(') M. Courtois-Suflit a adopté une classification plus complexe en tenant compte des
PLEURÉSIES PURULENTES
Fio. 10. — Pleurésies purulentes chez l’ailulte (.SI cas).
Fig. 11. Pleurésies purulentes chez l'enfant (-28 cas;
lo^e
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A. - PLEURÉSIES PURULENTES SIMPLES
PLEURÉSIES PURULENTES A STREPTOCOQUES
Le streptocoque pyogène est Fagent pathogène le pdus fréquemment présent dans les pleurésies purulentes (‘).
C'est, du reste, le microbe qui se rencontre le plus ordinairement dans les inllammations suppuratives des membranes séreuses et synoviales, et l’on doit même reconnaître qu’il est encore plus fréquent, relativement dans les péritonites et dans les arthrites suppurées, que dans les pleurésies.
Les graphiques reproduits plus haut indiquent déjà nettement cette proportion importante des pleurésies purulentes à streptocoques.
En éliminant les pleurésies purulentes tuberculeuses et les pleurésies putrides, les chiffres personnels dont nous disposons à l’heure présente nous donnent sur 92 pleurésies purulentes de l'adulte : 56 pleurésies purulentes à streptocoques contre 52 à pneumocoques et 6 à microbes divers. Ces chiffres feraient ressortir chez l’adulte, sur 100 (®) :
La pleurésie à streptocoques à 00,82.
La pleurésie à pneumocoques à ôi,78.
Chez l’enfant la pleurésie à streptocoques est beaucoup moins commune que la pleurésie à pneumocoques.
Le streptocoque, sur 29 cas, défalcation des pleurésies putrides, n’a été trouvé par nous que 6 fois, et encore dans un cas était-il associé au pneumocoque. La proportion relative pour 100 est donc, chez l’enfant :
Streptocoques 20,7
Pneumocoques 71.
L'arrivée du streptocoque dans la cavité pleurale ne suffit à déterminer de pleurésie pjurulente que si le microbe y pénètre en (quantité suffisante et surtout si, au voisinage immédiat de la séreuse, il existe un petit foyer, au niveau duquel la pullulation microbienne peut se faire pendant un certain temps ci l’abri de toutes inf uences gênantes.
La pathologie expérimentale a montré pour la plèvre et surtout pour le
pleurésies polymicrobiennes ou pleurésies purulentes mixtes. — Nous pensons que cette multiplication n’offre pas d’avantages. Nous avons indiqué, dans notre Mémoire de 1890, qu’il y a toujours un microbe prédominanl et qu’il faut tenir compte du microbe qui fait le pronostic le jdus sévère. Ainsi une pleurésie renfermant à la fois des pneumocoques et des streptocoques doit être traitée comme pleurésie exclusivement à streptocoques. Celle où le streptocoque est associé aux microbes saprogènes sera rangée parmi les pleurésies putrides.
(') M. ViGNALO a consacré en juillet 1890 sa thèse inaugurale à l’Étude de la pleurésie purulente à streptocoques; Thèse Paris, 1890.
(-) Deux fois la pleurésie purulente renfermait à la fois le pneumocoque et le streptocoque.
PLEURÉSIES PURULENTES
péritoine la nécessité de ces conditions adjnvanlcs. L’injection de faibles doses d’une cnltiire récente n’amène aucune inflammation des séreuses. D’autre part, certaines maladies dans lesquelles le sang et toutes les humeurs charrient en ahondance des streptocoques pyogènes peuvent parfaitement entraîner la mort sans que la plèvre suppure ou même présente une intlammation quelcomjue, et pourtant, à l’autopsie de ces malades, la sérosité contenue dans ces cavités peut renfermer une assez grande quanlilé de microbes virulents.
Nous n’avons pas à entrer plus avant dans cette question qui relève surtout de la pathologie générale. Nous ne voulons en retenir <{ue ce qui est nécessaire pour bien comprendre la pathogénie des pleurésies purulentes à streptocoques.
Celles-ci se rencontreront presque exclusivement dans le cas où au contact immédiat de la plèvre existera un foyer renfermant des streptocoques. Le plus ordinairement ce foyer est encore apparent au moment de l’autopsie des malades oii l’histoire antérieure de ceux-ci démontre son existence et précise son siège. Quehjuefois ce foyer peut être de petites dimensions et échapper à l’examen le plus attentif.
Dans le premier cas la pleurésie purulente à streptocoques est consécutive. Dans le deuxième, elle est dite pvimiiive. Nous verrons plus tard ce qu’il faut penser de cette dernière.
Dans la pleurésie consécutive le stveplocoque a plusieurs voies d'accès à sa disposition. Il peut ;
L Arriver par le poumon au niveau duquel il a produit une inflammation localisée;
2“ Il peut venir des or;/a)ies du médiastin-.,
.> Il peut venir <le la paroi thoracique-,
4“ Il peut venir de la cavité péritonéede-,
a" Il peut enfin être charrié par le samj.
Les, affections du poumon à la suite descpiclles peut apparaître une pleurésie purulente à streptocoques sont par ordre de fréquence :
La l)i'onchopnciimoiiic,
La gi'ippc,
l.a ])iiouinotuc,
l.a liil)Ci’ciilose pulinonaiic,
La dilatalioM «les l(roiic.lu‘.s,
La gangràiic imlmoiiaiic,
Lo caiicoi- (lu i)omnoii,
Les abcès de la pyoluMiiic, de l’endooardiLe ulcéreuse.
Les affections des onjanes du -média, stin, causes les plus fréquentes des pleurésies, sont :
La i>éricai(lite,
Les affections de Lcesopliage,
La proi(agaUon d’al(eès de la région cervicale, d’angines sui»purées.
Les inllamrmj lions des parois ttiorccci(jues, causes les plus fréquentes, sont :
Les iihleginons llioraei(|ucs,
Les Ivnipliangites,
Les affcclions des seins et en particulier le cancer.
MALADIES DE LA PLÈVRE
Les affections de la cavité abdominale sont par ordre de fréquence :
La péritonite puerpérale,
Les abcès sous-pliréni(iues,
Les suppurations du l'oie et de la rate.
Enfin les maladies générales compliquées parfois de pleurésie purulente sont :
La scarlatine,
La diphtérie.
L’érysipèle.
Il est encore un mode de pénétration dont il faut faire mention et dont la fréquence a beaucoup diminué, c’est la pénétration directe à la suite d'une plaie pénétrante ou d'mi trocart. La ponction a été souvent incriminée et a dû certainement être plus d’une fois l’origine de la transformation purulente d’un épanchement. Aujourd’hui que les mesures d’antisepsie sont généralisées, qu’elles ne sont pas seulement voulues, mais qu’elles s’imposent même comme instinctivement, de tels faits sont absolument exceptionnels. Il ne faut pas oublier du reste que la pleurésie purulente à streptocoques et aussi la pleurésie purulente tuberculeuse passent maintes fois par une période initiale dans laquelle l’épanchement paraît tout à fait clair. Mainte pleurésie en apparence séreuse à une première ponction et trouvée purulente à la ponction suivante était destinée à passer spontanément à la purulence.
Nous avons dit qu’à côté des pleurésies à streptocoques consécutives, il en est qui ne paraissent pas avoir été précédées d’une affection portant sur d’autres organes et que l’on qualifie habituellement de primitives.
Ce sont les moins communes, et dans notre statistique elles figurent pour 12 contre 44.
Il est probable (pie toutes ces pleurésies ne paraissent primitives que parce que le médecin n’a pas assisté à leur début ou parce que l’affection extra-pleurale qui en a été le point de départ a été à peu près latente.
Il n’est peut-être pas sans intérêt de placer ici le tableau indiquant la fréquence avec laquelle les diverses causes de pleurésies im ru lentes sont intervenues dans nos observations personnelles au nombre de 56 chez l'adulte et de 6 chez l'enfant.
La pleurésie a été consécutive à une afl’ection du poumon, 25 fois soit :
Aiu'ès grii>i>e
— bronchoi)ncunioni(' ....
~ prK'uinonie
— tuberculose ]iubuoHaire. .
— cancer du |)Oumoii. . . .
— dilatation des bronches. .
17 (généralement compliquée de bi'onchopneumonie.)
Dans 2 cas elle a été consécutive à une invasion par le médiastin :
Rétrécissement de rœsoidiage l
Angine et l'usée purulente dans le médiastin 1.
PLEURÉSIES PURULENTES
Dans H cas, il y a en propagation d’une innammalion abdominale :
inl'erüon puci'iK'falc Il
Cancer ulcéré de l’estomac 2
Ulcère de rcsloinac 1.
Une fois il y a eu invasion par voie sanguine : pyohémie après otite suppurée.
Deux fois il y a eu transformation purulente après ponction.
Douze fois la pleurésie à streptocoques a paru primitive.
Nous pensons que dans un grand nombre, sinon dans tous ces 12 cas, il s'agissait d’infections secondaires à une altération des poumons.
Les pleurésies à streptocoques infantiles, beaucoup moins nombreuses, montrent :
4 ]dcui-ésics iirimitivcs ou manifestement précédées de bronchopneumonie.
1 pi. purulenle ajirès otite suppurée.
1 ])1. |iurulenle consécutive à la scarlatine.
La pleurésie à streplocoques étant la plus commune des pleurésies purulentes a servi généralement de type ci la plupart des descriptions classicjues.
Dans le chapitre ([ue nous lui consacrons ici nous essayerons de notre mieux à lui rendre son individualité. Nous ne pourrons cependant nous dispenser de traiter à son sujet de ({uelques-uns des symptômes communs aux diverses pleurésies purulentes, symptômes qui <levront être étudiés une fois pour toutes.
Anatomie pathologique. — La pleurésie purulente à streptocoques peut être une pleurésie purulente d’emblée. Dans certains cas de pleurésies puerpérales, on trouve aussi un épanchement constitué par du pus assez concret quelques jours seulement après le début.
Le plus ordinairement cependant l’épanchement ne devient franchement purulent qu’au bout d’un certain temps et dans ces cas le li(iuide est d’abord simplement louche, puis séro-purulent, et enfin purulent.
Ce li(piide louche du début pourrait, à un examen superficiel, en imposer pour un liquide simplement séro-fibrineux et ce sont sans aucun doute des cas de ce genre qui ont le plus ordinairement fait croire à des transformations purulentesd’épanchemcnt séreux, transformations que l’on a mises sur le compte de la thoracentèse. Ces exsudais examinés au microscope montrent toujours un nombre considérable de globules blancs et aussi de globules rouges. L’examen microscopique et les cultures y font voir beaucoup de microcoques réunis en chaînettes souvent fort longues.
L’exsudât louche devient plus tard uu liquide séro-purulent. Abandonné à lui-même, le liquide se sépare en deux parties :1a sérosité qui surnage, le pus qui tombe au fond, })us jaunâtre grumeleux, donnent l’idée d’une poussière fine peu dense. Cette séparation se fait déjà dans le thorax et il en résulte que la ponction à la seringue de Pravaz amène assez fréquemment dans ces cas une sérosité à peu près transparente alors que l’évacuation complète donne issue aussitôt après à un épanchement nettement purulent.
Lors(pie lesglolndes de pus sont en quantité plus notable encore, la proportion du sérum qui surnage diminue de plus en plus; mais il est exceptionnel
MALADIES DE LA PLÈVRE
que lexsudal reste formé du pus pur et presque toujours le repos permet la séparation a la partie supérieure d’une lame de liquide transparent. Le dépôt purulent a presque toujours une teinte grisâtre et ne présente pas de cohésion c est qu il ne renferme que peu de fibrine. ’
La plèvre costale et pulmonaire présente dans cette pleurésie des modifications moins marquées que dans la pleurésie purulente à pneumocoques. On observe cependant a sa surface des dépôts jaunâtres assez mous, généralement peu épais. S’il s’agit de pleurésies consécutives à des infiammations de voisinage, les exsudais sont surtout abondants au niveau de ces lésions. Il est habituel dans ces cas de trouver sous ces fausses membranes des traînées d’un b anc jaunâtre formées par les vaisseaux lymphatiques gorgés de pus, lymphangites pulmonaires.
Ces lési07is de voisinage peuvent du reste dans certains cas être au contraire consécutives aux altérations de la plèvre. C’est ainsi que la pleurésie purulente à streptocoques peut parfaitement être la cause et non la suite de Igmphangites sous-pleurales, situées sous la plèvre pulmonaire et qu’autour de ces lymphangites peuvent se développer des fusées purulentes amenant dans le poumon des états analogues à la pneumonie dissécante, et dans la paroi thoracique des collections purulentes profondes ou superficielles; c’est encore par un mécanisme du même genre que s’expliquent la formation de ces empijèmes de nécessité qui peuvent apparaître en des points fort éloignés du foyer thoracique.
Dans des cas plus rares encore, la pleurésie à streptocoques est encoiv l'origine de fogers métastatiques, ceux-ci semblent affecter une prédilection toute particulière pour la cavité crânienne. Certains cas de mort subite, d’accidents éjnleptitormes observés au cours du traitement de la pleurésie purulente, trouvent leur explication dans ces abcès cérébraux.
Nous ne dirons pas grand’chose des désordres consécutifs qui peuvent avoir pour siège le poumon ou la cage thoracique. On pourra trouver dans le poumon les lésions de compression et d’infiammation interstitielle que nous avons signalées dans la pleurésie séro-fibrineuse. La cage thoracique peut subir des dillormités souvent très marquées et bien étudiées par Oulniont. Indiquons à cette place que la production d’ostéojihytes costaux signalée par Parise appartient plus particulièrement aux pleurésies purulentes. M. âlarie a montré que dans les alfections chroniques des organes respiratoires les altérations peuvent être généralisées à tout le système o.sseux.
Nous ne saurions enfin passer sous silence les altérations viscérales qui peuvent compliquer une pleurésie purulente passée à la chronicité. Nous faisons surtout allusion aux dégénérescences amyloïdes ayant pour siège les reins, le j foie, la rate. Cette dégénérescence est extrêmement variable comme date d’ap- li parition. On l’a vue survenir chez certains sujets, au bout de peu de mois alors que chez d autres elle n est pas installée après plusieurs années. On [i ignore encore absolument la raison de ces différences. Elles auraient cependant une importance essentielle quand il s’agit de discuter le pronostic et la conduite à tenir. |!
Symptômes. - ■ Nous avons dit les .symptômes et signes physiques qui i permettent de reconnaître une pleurésie à exsudât séro-fibrineux. Ces syra- [
PLEURKSIES PURULENTES, ptômes se retrouvent en général dans les pleurésies purulentes à streptocoques et nous ne saurions les répéter. Nous n'avons à indiquer ici que ceux qui appartiennent plus spécialement à ces pleurésies purulentes.
Les troubles fonctionnels sont les mêmes, et les modalités de la dyspnée, du point de côté, ne nous fournissent à cet égard aucun élément différentiel.
Il n’en est plus tout à fait de même des signes physiques.
Ceux que fournit l’inspection ont déjà une grande valeur. L’apparition d’une voussure limitée est assez particulière aux pleurésies purulentes, et cela longtemps avant l’apparition d’un empyèmc de nécessité.
Plus importante encore est la constatation d’un œdème circonsci'it, oedème tantôt pfde, tantôt d’un rose plus ou moins vif. Les limites de cet œdème sont très variables, ainsi du reste que son importance. Dans certains cas il n’existe qu’une dépression très faible succédant à une compression prolongée. L’œdème est un bon signe de purulence. Mais ce n’est pas un signe immuable. Barbe a consacré sa thèse à l'étude des pleurésies séro-fibrineuses dans lesquelles on avait relevé ce symptôme.
S’il s’agit de la formation d’une voussure mal circonscrite au centre de laquelle on perçoit de la lluctuation, en un mot s’il y a les signes d’un empyème de nécessité, la nature purulente de l’épanchement présente des présomptions bien plus graves. Ces empyèmes apparaissent le plus ordinairement à la partie antérieure de la poitrine vers le sixième espace intercostal.
Il convient encore de signaler les 7»od///coP'o?i.s des yanylions lymphatiques de l’aisselle que l’on peut trouver augmentés de volume et douloureux. Cette adénite axillaire n’est pas surprenanle si l'on songe à la nature streiitococciquc habituelle des engorgements aigus ganglionnaires.
Les signes fournis par l' auscultation ne présentent aucune [larticularité bien notable. Signalons seulement ce fait cpie le murmure vésiculaire peut persister dans les cas d’épanchement, purulent, même considéralde, et que c’est dans ces derniers surtout que l’on a signalé la j)ossibiIité des bruits pseudocavitaires qui s’entendent au niveau du hile.
Nous devons une mention toute spéciale à l’abolition de la pccloriloquic aphone ou signe de Baccelli. La voix chuchotée ne s’entendrait plus dans les épanchements denses et tenant en suspension des globules de pus. L’observation ultérieure a démontré que le signe de Baccelli n'a pas la valeur que ce savant médecin lui avait accordée, qu'on peut le rencontrer dans des épanchements séreux, etc.
Oi\\x syrnptômes généraux i\s ne sauraient être classés sous une seule formule et leur manière d’être est très dilférente suivant l’origine de ces pleurésies purulentes.
On s’accorde en général à décrire la fièvre comme très marquée, le thermomètre indiquant les oscillations quotidiennes habituelles aux états pyohémiques. Avec la lièvre on note une diminution notable des forces et un amaigrissement rapide. Ce type se rencontre en elfet assez souvent dans les pleurésies purulentes à streptocoques et quelquefois il évolue avec une rajiidilé extrême, s’accompagnant des symptômes oommuns aux états typhoïdes. C’est à cette dernière forme qu’a été alfectée l’épithète de pleurésie suraiguë, pleurésie septique et même de pleurésie infectieuse.
MALADIES DE LA PLÈVRE
D'oAdres pleurésies à strepjtocoques ont une marche plus lente et une symptomatologie moins bruyante. La température est bien moins élevée et à peu près continue. La maladie évolue avec bien plus de lenteur et au lieu du faciès injecté, inquiet de la forme précédente, on note une teinte pâle ou jaunâtre des téguments, quelquefois accompagnée d’œdéme des membres inférieurs ou du visage.
Il est enfin des pAeurésies purulentes à streptococ/ues dont l'évolution est beaucoup plus lente encore et dans lesquelles on ne note pas de fièvre.
Ces différences si notables ne sont pas encore suffisamment expliquées. Il est tout naturel d’invoquer ici rinlluence simultanée du terrain et du microbe. Chez les sujets débilités la réaction générale est d’ordinaire peu notable, c’est là un fait d’observation générale.
Nous savons aussi que la virulence des streptocoques est très diverse et il est facile d’imaginer que des streptocoques peu virulents détermineront peu de phénomènes généraux.
Malheureusement nous manquons jusqu’à présent de moyens d’information -certains pour indiquer ces degrés de virulence. On ne peut se baser sur les particularités de forme, de groupement des éléments de chaînettes. On ne peut -davantage se fier aux modes de développement des cultures. Enfin les d'ésultats fournis par l’expérimentation se sont montrés trompeurs dans plus d’un cas et nous verrons qu’ils ne sauraient fournir une base solide quand il 's’agit d’intervenir.
Diagnostic. — Ce que nous avons dit jusqu’ici indique que le diagnostic de Ja nature purulente, et a fortiori streptococcique, d’un épanchement pleurétique n’est pas sans difficultés.
Les éléments seront fournis bien plus par les notions étiologiques que par les symptômes, par les accidents généraux que par les signes physiques.
Force sera souvent de ne se prononcer qu après une ponction exploratrice.
On a recours pour cela d’abord à la seringue de Pravaz dont l’aiguille sera enfoncée dans le point où les signes d’épanchements sont au complet. Le liquide retiré par celte ponction sera le plus ordinairement un liquide jaunâtre très trouble et cjui fournira un sédiment assez haut d’apparence pulvérulente. Il sera dans ce cas manifestement purulent.
Mais il n’en est pas toujours ainsi et souvent la première ponction exploratrice ramène seulement un litjuide légèrement louche. Dans ce cas on attendra le produit du caillot qui dans le milieu de la seringue ne lardera pas à apparaître sous forme d'un fdament plus épais et surtout plus opaque que dans la pleurésie séro-fd^rineuse.
Cette apparence séro-purulentede l’épanchement appartient, surtout aux pleurésies purulentes slreptococciques qui se développent rapidement et par contiguïté ; présence antérieure de foyers broncho-pneumoniques, suppurations du médiastin, etc. Elle n’est pas exceptionnelle non plus dans les pleurésies purulentes de la scarlatine, des maladies rénales.
Le liquide retiré par la ponction sera soumis à Vexamen microscopique., aux cultures. L’apparence de chaînettes après coloration au violet de gentiane ne .suffit à admettre la nature streptococcique que s’il s’agit de chaînettes longues, flexueuses, à grains très ronds. Même, dans ces cas, mieux vaut ne se prononcer
PLEURÉSIES PURULENTES
(jLi’après la culture. Il faut eu effet ne pas oublier que les pneumocoques dans les séreuses sont souvent disposées en chaînettes dont, il est vrai, les éléments sont d’ordinaire allongés et moins nombreux et qui contrastent par leur rigidité habituelle avec les llexuosités que l’on rencontre le plus ordinairement chez les streptocoques pyogènes.
Marche. — Terminaisons. — Il est bien difficile de résumer dans un tableau unique l’évolution des pleurésies purulentes à streptocoques. Force est de diviser cette description et d’examiner successivement plusieurs types.
Il faut accorder une place aux pleurésies à streptocoques qui coïncident avec d’autres déterrninations d'un processus pqohémique. Faire la part de chacune de ces localisations dans l’ensemble des accidents est chose difficile toujours, parfois impossible. Le plus souvent le rôle de l’épanchement pleurétique est secondaire, et les symptômes fonctionnels masqués par l’importance des phénomènes généraux sont en désaccord remarquable avec les signes physiques. Ajoutons que, dans les pleurésies dont nous parlons, l’épanchement est habituellement bilatéral, que la coïncidence de péricardite est fort commune, et l’on s’expliquera que ces cas soient peu justiciables d’une intervention thérapeutique. Les formes que nous avons en vue se rencontrent surtout dans l'infection puerpérale, après certaines scarlatines graves, dans les érysipèles migrateurs, ou au cours d’une suppuration aiguë du médiastiu.
Dans des cas plus nombreux et qui se prêtent davantage à l'étude^ le processus infectieux reste au moins au début localisé dans une moitié de la poitrine : que le streptocoque soit arrivé d’emblée dans la plèvre, ou que, cas le plus commun sans doute, il soit arrivé par le poumon, après avoir déterminé dans une partie souvent très réduite un petit foyer bronchopneumonique. — Dans ce cas, les symptômes de pleurésie sont i)lus aisés à percevoir, et les choses peuvent se passer de plusieurs façons.
1" L’épanchement fait des progrès plus ou moins rapides, parfois très rapides. A un moment donné il devient gênant par sa quantité, et la dyspnée commande une intervention. Si celle-ci est peu énergique et se réduit à une ponction, il est habituel que l’épanchement se reproduise de plus en plus rapidement. L’orifice de ponction finit par rester béant, fistulcux. Une rougeur plus ou moins vive traduit l’infiltration des téguments qui sont le siège d’al)cès, d’érysipèle. L’état du malade s’affaiblit graduellement. Il se peut que la suppuration prolongée amène dans les viscères les altérations de la dégénérescence amyloïde. A ces causes de déchéance viennent se joindre les symptômes attribuables à l’infection d’origine pleurale, fièvre hectique. A une phase ({uelconque, d’autres déterminations viscéralesde l’infection à streptocoques peuvent encore apparaître et compliquer la situation.
‘2° Il est des cas dans lesquels la plèvre paraît supporter sans difficulté la source d'infection qu’elle héberge, cas dans lesquels un épanchement abondant se produit à la longue sans donner lieu à des symptômes importants. Dans ces cas on trouve un épaississement très marqué de la plèvre viscérale et pariétale, épaississement (jui traduit les efforts de la nature pour enkyster ces exsudats.
La qdeurésie purulente <X streptocoques p>eut être partielle, limitée à un cul-de-
MALADIES DE LA PLÈVRE
de-sac ou àim espace interlobaire. Ces pleurésies partielles sont plus communes dans les pleurésies à pneumocoques.
Plus rares aussi dans la pleurésie à streptocoques sont ki vomique et même rempyème de nécessité.
Traitement. — Lorsque le médecin aura reconnu Vexistence d’une pleurésie qmrulenle à streptocoques., la conduite à tenir nous qiaraît bien indiquée, il faudra recourir à la thoracotomie, à l’opération de l'empyème.
Nous savons bien, et nous en possédons des observations personnelles, qu’une pleurésie purulente à streptococjues peut guérir par la simple ponction ou même sans interveidion. Ces cas se rapportent certainement à des pleurésies causées par des streptocoques peu virulents, et, le jour où il nous sera possible de juger aisément le degré de cette virulence, nous y trouverons sans doute des indications fort utiles. Mais à notre connaissance ce moment n’est pas venu encoi’e, et il faut nous rappeler la fréquence de ces réveils de virulence qui amènent à un moment donné la généralisation d’un processus que l’on croyait adouci ou même éteint.
Ceci étant, nous ne pouvons employer la ponction simple.
Peut-on dans ces cas avoir recours à la ponction suivie de lavages uniques ou répétés au siphon de M. le professeur Potain ou de M. Revillod,à l’appareil de Bülau employé par de nombreux; médecins allemands? Sans rejeter absolument ces méthodes, nous ne saurions les conseiller. Elles ne donnent pas la certitude d’une évacuation complète, d’une neutralisation du pus. Elles peuvent exposer h la rétention dans le foyer pleurétique d’un liquide antiseptique dangereux pour l’organisme non moins que pour les microbes.
Le meilleur traitement ici est l’empyème qui se fera suivant les règles ordinaires. Nous nous sommes l)ien trouvé de choisir la région postérieure de la poitrine au niveau de la courbure de la côte, à l’endroit indiqué par Walther. L'incision de la plèvre faite, on introduit de gros drains — et l’on fait un lavage avec une solution antiseptique (sublimé à
Le lavage complet au sublimé est suivi d’un lavage à l’eau bouillie destinée à empêcher la rétention de l’agent antiseptique. On applique ensuite un pansement sec. Ce pansement n’est renouvelé <|ue tous les trois jours au plus, à moins d’indication. On s’assure du bon fonctionnement des drains que l’on peut bientôt raccourcir, et qui, dans les cas favorables, peuvent être enlevés après trois ou quatre semaines.
On discute encore l’utilité des lavages antiseptiques que l’on accuse de s’opposer à la formation d’adhérences, d’exposer à la production d’accidents, tels que les convulsions épileptiformes. Si la marche de la température et l’apparence des sécrétions ne paraissent pas indiquer l’emploi d’une seconde injection, nous croyons bon de la supprimer, mais nous n’hésitons pas à y recourir dans le cas opposé.
Comme Wagner, Debove et la plupart des auteurs, nous pensons qu’il convient d’ intervenir le plus tôt possible, et cela pour bien des raisons. D’abord parce (|u’il n’y a pas de temps à perdre, et qu’il faut supprimer le plus rapidement possible un foyer d’infection; mais aussi parce (ju’à la longue l’épanchement de la plèvre peut amener les altérations durables du poumon, de la cage thoracique, des lésions viscérales. Chez un malade opéré par nous de l’em-
PLEURÉSIES PURULENTES
pyènie, trois mois au moins après l’apparition d’une pleurésie à streptocoques, nous avons vu cette opération suivie dans un délai régulier de l’oblitération de la cavité pleurale et d’une guérison légitime. Mais six semaines plus tard ce malade revenait avec des accidents asystoliques qui entraînèrent sa mort. L’asystolie avait pour origine première une symphyse cardiaque qui s’était installée au cours de la pleurésie purulente.
Les chirurgiens allemands ont volontiers recours à la résection souspériostée d’une ou plusieurs côtes. Ils comj)lètent ainsi l’empyèmeet obtiennent une voie plus large pour l’écoulement du pus. Il nous est impossible déjuger cette praticpie qui ne rencontre guère de partisans en France. Nous avons toujours vu l’opération de l’empyème suffire sans cette addition.
PLEURÉSIES PURULENTES A PNEUMOCOQUES
Lepneumocoque est une cause fréquente de pleurésie purulente.
Sur un total de 121 pleurésies purulentes, défalcation faite des pleurésies tuberculeuses et putrides, nous trouvons en effet ce micro-organisme bu fois, soit ir»,7b cas sur 100.
Celte proportion est du reste assez dilférente suivant qu’on observe chez l'adulte ou chez l’enfant.
Chez \ adulte nous avons trouvé le pneumocoque o2 fois sur 92, soit 54,78 pour
Che'LÏ en fant le pneumocoque était présent 2 1 fois sur 29, soit dans 72, 1 pour 100.
Cette proportion très élevée des pleurésies purulentes à pneumoco({ues chez les enfants a été pour la première fois indiquée par nous en 1889. Elle présente un intérêt considérable au point de vue clinique et permet d’expliquer certaines particularités de la pleurésie purnlente iid’antile qui avaient depuis longtemps frappé les médecins.
Dans le plus grand nombre de nos observations le pneumoco(jue existait à l’état de pureté dans tout le cours de la maladie. Les associations microbiennes ont été rares et, dans (piehpics cas traités par renqiyème, elles ont du reste été manifestement tanlivcs.
Quoi qu’il en soit chez l’enfant le pneumocoiiuc existe :
à l’état de pureté 10 fois.
associé au streptocoque 1
— aux staphylocoques pyogènes . . 4
Chez l'adulte le pneumoco<pie existait :
seul 2b fois.
associé au strcptoco(pie 2
aux staphylococpies b
au bacille pyocyanique I
à des bâtonnets saiirogènes I
Ainsi le pneumocoque dans les pleurésies purulentes à pneumocoques de reniant ou de l’adulte existe à l’état de imrelé pendant tout le cours de la maladie dans jirès des trois (|uarts des cas.
MALADIES DE LA PLÈVRE
La pleurésie purulente à pneumocoques peut succéder à une pneumonie ou apparaître en dehors de toute pneumonie antérieure appréciable.
Il est plus facile de déterminer l’existence antérieure d’une pneumonie chez l’adulte ({lie chez l’enfant.
Sur nos ol2 pleurésies purulentes pneumococciques de l’adulte, 16 avaient succédé à une {îneumonie.
Chez l’enfant, l’existence d’une pneumonie antérieure n’a pu être affirmée que 5 fois sur 21.
Nous ne saurions oublier que la pneumonie passe souvent inaperçue et nous ne pensons pas que les 10 observations d’adultes ni surtout les 18 observations d’enfants dans lesquelles la pleurésie a paru survenir en dehors de toute pneumonie antérieure puissent être toutes considérées comme des {ileurésies primitives à pneumocoques.
Mais cette épithète revient certainement à un assez grand nombre d’entre elles et on ne saurait nier la fréquence de la pleurésie pneumococcique primitive dont nous avons le premier démontré l’existence.
En parlant de V anatomie pathologique de la pneumonie franche^ nous avons indiqué l' importance et la constance des altérations inflammatoires de la plèvre^ importance et constance qui ont amené Audral à ne jamais em{3loyer d’autre expression que celle de pleuropneumonie.
On a pu se demander si ces altérations ne sont constantes que dans les cas suivis de mort.
Maragliano (') en 1884-1885 a constaté au moyen de la seringue de Pravaz l’existence de très légers épanchements séro-fibrino-purulents à la surface de poumons hépatisés chez 21 malades. Dans le cours de l’année 1890-1891 (^) il a ré{iété ces {^onctions exploratrices systématiquement chez 58 pneumoniques. 58 de ceux-ci, s,o\iplus de la moitié., présentaient un exsudât séro-purulent en ti'ès petite quantité.
Cet exsudât le plus ordinairement disparaît quand la pneumonie a pris fin. Quelquefois h épanchement d'abonl séro-purulent devient avant de disparaître un liquide limpide séro-fibrineux.
Dans un (letit nombre de cas la {pleurésie {Hirulente ap{3araît au cours même de la {ineumonie et est due à la persistance et aux {îrogrès de eette {pleurésie concomitante.
Mais ces cas sont relativement rares et le plus ordinairement la pleurésie ne paraît que quelques jours après la défervescence qui a marqué la fin de la pneumonie. La pleurésie purulente à laquelle Gerhardt a proposé d’appliquer l'équlhète de métapneumonique est celle des affections pneumococcüpæs dans laquelle se vérifie le plus constamment ce que nous avons dit de la phase latente, de préparation des manifestations secondaires de la pneumonie.
Elle donne bien l’idée du dépôt dans la cavité {pleurale au cours de la pneumonie d’un certain nombre de germes dont la virulence n’est que momentanément suspendue au moment de la défervescence qui marque la fin du
(') Maragliano, Lezione di cliiusura dell’ anno 1884-1885 ; informa medica, août 1880.
(-) Maragliano, L’insütiito di clinica medica délia leale Universilà di Genova ; Riforma medica, décembre 1891.
PLEURÉSIES PURULENTES
pneumocoque dans le foyer pneumonique. Celle virulence reprend au boul de quelques jours, el les organismes qui pullulenl dans celle séreuse onl acquis dans ce milieu, peul-ôlre en raison de leur existence anaérobie, des qualilés nouvelles. Ils onl une vilalilé plus longue el présenlenl un pouvoir pyogène.
En dépil en effel de quelques conlradicleurs, les observalions se sonl mullipliées démonlranl que dans ces pleurésies exclusivemenl à pneumocoques l’exsudai esl franchemenl purulenl.
C’esl un pus véritable qui le plus souvenl présente au complel les allribuls du pus louable, du pus de bonne nature des anciens médecins, pus épais d’un jaune verdàlre extrêmement riche en éléments cellulaires. Ce pus esl Irès visfjueux, manifeslemenl riche en fibrine. Il ne se sépare pas en plasma el en sérum ou loul au plus celui-ci forme-l-il une nappe exlrêmemenl mince à la surface du bocal où on a laissé se faire le dépôl. Le liquide de ces pleurésies présente fréquemmenl une teinte venlàtre purée de pois, teinte qui s’accenlue quand l'exsudai reste exposé à la lumière el à l’air.
Ces caractères principaux, richesse en plasma, éj)aisseur, viscosité, teinte verdâtre sont assez spéciaux ù la pleurésie que nous étudions. Ils ne lui sont pas e.i-clusifs et peuvent manquer. On ne saurail les uliliser qu’à lilre d’induclions el il faudra loujours leur adjoindre les conslalalions microbiologiques.
h'examen de lamelles colorées au violet de qentiane fera reconnailre la présence de pneumocoques. Les pneumocoques dans les pleurésies purulentes se présenlenl souvenl sous forme de longues séries linéaires qui i)Ourraienl êlre prises pour des chainelles de slreplocoque pyogène. En revanche le pneumocoque dans ces pleurésies présente presque loujours des capsules colorables Irès faciles à déceler el ses éléments onl une forme lancéolée plus marquée que dans l’exsudai ou l’expecloralion j)neumoni(|ue. Cerlains de ces élémenls onl môme la disposilion lancéolée lellemenl exagérée qu’ils lîgurenl absolumenl un losange ou môme un Iriangle isocèle. Ces formes paraissenl à peu près spéciales aux localisalions du pneumocoque sur les séreuses ou les synoviales.
Nous ne saurions Irop répéter ([u’il ne suffil pas des caraclères morphologiques pour déterminer la nalure d’un microbe.
Il conviendra dans lous les cas de recourir aux cultures el, aux inoculalions. Les premières n’onl pas seulemenl pour bul â'établir la nature des pneumocoques, mais encore de déterminer si ces micro-orgau.ismes existent à l'état de pureté ou mélangés « d’autres espèces m'icrobiennes, poinl essentiel pour décider la conduite à tenir.
Les inoculations pourront fournir quebjues renseignements sur le degré de virulence du pneumoco(pie. Nous ne pensons pas toutefois que ce dernier élément puisse ôlre suflisammenl mis en lumière par ces inoculations, ni surtout que les données sur celle virulence puissent avoir jusqu’à présent un grand intérêt pratique.
Nous allachons une assez grande importance à la plus ou moins grande facilité de coloration des pneumococpies. Une coloration faible semble indiquer des microbes en voie d’alténualion.
Il esl intéressant aussi d’établir le plus ou moins grand nombre de microbes
libres dans l’exsudât ou englobés dans les cellules. Les figures de phagocjjlose sont fréquentes dans les pleurésies purulentes à pneumocoques et surtout dans les formes bénignes et eu voie de guérison. Faut-il attribuer la destruction des microbes à l’absorption cellulaire? Nous ne saurions l’affirmer et nous jieusous que la digestion cellulaire s’exerce peut-être sur des micro-organismes déjà atténués sinon morts.
Nous étudierons successivement la pleurésie pneumococcique métapueumonique et la pleurésie purulente pneumococcique primitive.
n. — ri.EURÉSIE PURULENTE MÉTAPNEUMOMQUE.
La pleurésie purulente est dans un assez grand nombre de cas consécutive à la pneumonie .
Voici quelques chiffres ipii l’établissent.
A la clinique médicale de Koeuigsberg (') de l87o à 1887, 29 pleurésies purulentes sur 79 avaient succédé à une pneumonie, soit o2 pour lOü.
A la clinique médicale de Helsingfors (-) de 187(1 à 1890, 20 pleurésies purulentes sur 87 avaient la meme origine, soit 2ô pour 100.
A la clinique chirurgicale de Berne (■’) de 1884 à 1888, 9 pleurésies purulentes opérées sur 41 étaient dues à une pneumonie, 22 pour 100.
A ^ ienne Hofmokl ('*) compte sur 56 opérés 16 pleurésies métapneumoniques, soit 28,6 pour 100.
A Hambourg Schede d') de 1880 à 1889 a noté la pneumonie antérieure sur 8 de ses opérés sur 21, soit 59 pour 100.
A Berlin dans la clinique de Frerichs (Ewald) sur 46 pleurésies purulentes, 16 sont consécutives à la pneumonie, soit 54,8 pour 100.
Toute pneumonie lobaire pexd être suivie de pleurésie. Cependant certaines conditions paraissent particulièrement favorables à l’apparition de cetle complication.
Elle appartient plutôt aux pmeumonies longues et graves, et cette observation due à Wagner (®) a reçu la sanction de beaucoup d’observateurs. 11 convient toutefois de n’en pas trop exagérer la portée. La pneumonie qui est suivie de pleurésie peut être assez légère pour risquer d’etre méconnue. Wilks (') pense (jue beaucoup de pleurésies pundentes partielles, en apparence primitives, ont été en réalité précédées de pneumonies la tentes. Moutard-Martin (®) et Rendu (“) ont émis de leur côté l’idée que la pleurésie purulente d’emblée est fréquemment secondaire à une pneumonie corticale.
(') Falkemieim, Zur Lehrc vorn Einiiycm; Mitlh. nus der Medicinischen Ktûiik zu Kônù/sberg.
(-) Runeiierg, Om den variga hingsarUsinllannnaUonens 0])eraliva BchaiKRing ^id mcdicinislva KliniUen in Helsingfors Finska lakaresallsskapcts handlingar, 1891.
(^) ScnwAinz, St. B. z. Radical operation der cilrigcn Brustfellcntziindnngcn.
P) Hofmokl, Klinisclie Bcilragc zur Chirurgie der Fleura und der Lungen ; Klinische Zeit und Slreitfmcjen, III, 1889."
SciiEDE, Refei’al uber Empyeni ; Verhandl. de.s Congresses für innere Medicin, 1890.
p) Wagner, Zur Bcliandlung der Einpveme ; Volkmanns Sammlung Klinischer Vorlrage,
d) WiLKS, Local Einpyema ; Brüish medical Journal, 1879.
(*) Moutard-Martin, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 1874.
O Rendu, Pleurésie purulente survenue d’enihlce à la suite d’un refroidissement, présence du pneumocoque dans le pus de ré])anchcment; Société clinique, 1880.
PLEURÉSIES PURULENTES
On tiendra grand compte de cette notion que les pleurésies purulentes métapneitmoniques sont relativement beaucovp plus fréquentes dans les années où les pneumonies sont particulièrement fréquentes et graves, dans celles où le pneumocoque paraît avoir acquis un caractère d'inlectiosité plus marqué. Nous avons fourni en 1889 de nombreux exemples en faveur de cette thèse. Les observations dans un môme service procèdent par séries. Les années de 1880 et de 1880 si fécondes en observations établissant le caractère conlagieux infectant de la pneumonie ont été particulièrement riches en pleurésies purulentes métapneumoniques et les deux épidémies de grippe 1889-90 et 1891- 1892 que nous venons de traverser ont fourni un large contingent de cas analogues.
Nous avons encore cru devoir mettre en évidence le nombre incomparablement plus grand de ces pleurésies dans les pays septentrionaux et qui explique comment dans ces régions rempyèmc métapneumonique a été plus tôt connu. Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer aussi que dans ces pays la pneumonie est certainement plus infectante, plus contagieuse que dans les pays plus méridionaux. La littérature médicale en fournit la preuve irréfutable.
11 semble que la pleurésie métapneumonique succède rarement à la pneumonie chez les personnes d’un âge supérieur à oO ans. L’analyse de 280 observations nous a donné en effet les chiffres suivants :
Au-dessous <lc 10 ans 9â
De 10 à 20 ans 02
De 20 à ÔO ans 00
De 50 à tO ans âO
De iO à 50 ans 22
De 50 à 00 ans 0
De 00 à 70 ans. 7
Au-dessus de 70 ans 1
La pleurésie purulente peut succéder à des ptneumonies lobaires secondaires et nous avons relevé des observations dans lesquelles la pneumonie était survenue au cours d’une fièvre typhoïde, d’une scarlatine, d’une rougeole.
Quant à la date d’ apparition de ta, pleurésie métapneu mo)iique elle est très variable, et si le plus ordinairement répanchement apparaît après u ou 4 semaines il n’est assez souvent manifeste qu’après 1 ou 2 mois et il est des observations dans lesquelles un empyème manifestement métapneumonique n’a été diagnostiqué que 8 mois tout au plus après la terminaison de la pneumonie.
La pleurésie métapneu rnoni(p(e apparaît quelquefois au cours même de la pjneumonie. Dans ce cas les signes physiques annoncent la coexistence de répanchement quelquefois assez abondant dés le a® ou le 4® jour pour masquer les bruits pneumoniques. Les progrès de l’épanchement peuvent être très rapides et l’intervention dans quelques cas a été nécessaire avant la fin de la pneumonie.
Le plus souvent cependant ces progrès sont plus lents et V épanchement n augmente d'une façon notable quaprès la fin de la pneumonie. Cette fin, du reste, n’est pas annoncée dans ces cas par une défervescence brusque
1040 MALADIES DE LA PLÈVRE
considérable; mais elle se fait lentement par une descente progressive par lysis.
Le cas le plus fréquent (65 fois sur 100) nous paraît être celui dans lequel la pleurésie est beaucoup plus individualisée et nest vraiment appréciable quapjrès la fm de la défervescence de la pneumonie. Dans ces cas il y a une défervescence vraie et légitime accompagnée d’une rémission notable. La période d’apyrexie a une durée diverse et qui semble être en moyenne de 2 à 4 semaines.
Le mode de début de la pleurésie est extrêmement variable. Dans certains cas c’est la reprise de la fièvre, l’apparition du point de côté de la dyspnée, qui appellent l’attention. Ailleurs la pleurésie est plus insidieuse et ne se manifeste que par un léger mouvement fébrile vespéral et un certain degré d’anhélation. Parfois la pleurésie est plus latente encore et c’est avec une véritable surprise que l’on constate la production d’un épanchement de 2 litres ou plus que rien ne semblait faire prévoir.
Nous ne saurions indiquer ici les signes fonctionnels ou physicpies communs à toutes les pleurésies simples ou suppurées et nous ne devons relever que ceux qui appartiennent plus particulièrement à la pleurésie métapneumonique.
'La marche de la température ne présente aucun caractère uniforme. Le cas le plus fréquent nous paraît être celui d’une température oscillant entre oH" et 56® sans grands écarts quotidiens. Mais nous avons vu des pleurésies métapneumoniques évoluer sans fièvre pendant tout leur cours et cette apyrexie a pu dans certains cas fournir au diagnostic des inductions utiles. Il est enfin des observations de pleurésies métapneumoniques dans lesquelles la fièvre est et demeure franchement intermittente et cela dans des cas de pleurésies exclusivement à pneumocoques.
L'œdème des parois thoraciques donné comme ini bon signe de purulence dans tes épanchements est tout d fait exceptionnel dans la, forme que nous étudions. Je ne l’ai trouvé noté que dans 5 observations et il a manqué dans tous les cas que j’ai pu observer personnellement.
La pleurésie mélapneumonique est souvent partielle et peut occuper les points les plus divers, espace interlobaiçg, sommet, sinus costodiaphragmatique. C’est souvent aussi une pleurésie cloisonnée.
La particularité lapins spéciale est la frécpience des vomkpies. Elle est signalée surtout par Gerhardt, Steiger, Netter, Mazotti. L’analyse des observations publiées nous a donné une proportion de 26,2 pour 100, soit plus du quart des cas. Nos observations personnelles fournissent un pourcentage plus favorable encore, 5 sur 12, soit 41,6 pour 100 des cas observés pendant un temps assez long.
Cette fréquence est incomparablement plus grande que dans les autres variétés d'empgème. Généralement les vomiques se répètent plusieurs jours de suite et il n’est pas exceptionnel de voir la première dans la journée où a été faite la thoracentèse sans qn’il y ait cependant lieu d’incriminer la plaie faite par le trocart.
La date di apparition de la vomique est assez régulière à la fin de la 5<^ ou de la 4’’ semaine.
PfÆURÉSIES PURULENTES.
Le plus ordinairement Voiiftce par lequel se fait la vomique est disposé de telle sorte qu’il ne permet lias l'accès de l’air du poumon dans la pilèvre. A cette règle, il existe cependant des exceptions et maintes fois les malades présentent du pneumothorax.
Nous avions cru pouvoir considérer les cas dans lesquels le pus se dirige au dehors à travers les espaces intercostaux comme n’étant pas plus communs dans la pleurésie qui suit la pneumonie. L’analyse des observations publiées nous fournissait le chiffre de 5,7 pour 100.
Nous pensons aujourd’hui que \' empyème de nécessité n'est pas rare dans la pleurésie rnétapneumonkjue, (ju’il est plus commun que dans les autres cmpyèmes. Le pus peut du reste fuser à une très grande distance et certaines collections purulentes dues à la migration des pleurésies métapneumoniques ont pu se faire jour au niveau de la région lombaire, du triangle de Scarpa, etc.
La pleurésie purulente qui succède à la pneumonie et qui renferme exclusivement le pneumocoque, peut évoluer de différentes façons. Elle peut quérir spontanément par simple résorption-, elle peut .se faire jour au dehors sous forme de vomique ou d'empyème de nécessité. Elle peut encore s’enkyster déterminant ou non dans les parties de poumon avoisinantes les modifications qui succèdent aux autres épanchements pleurétiques. Elle peut enfin s'accompagner dl autres manifestations de V infection pneumococcique ou mênni subir \’ adjonction d'une infection secondaire. Nous envisagerons successivement ces diverses modalités; mais auparavant il convient de dire quelques mots sur les causes qui président à l'individualisation de cette variété déempyème.
Ces causes résident e:cclusivement dans la nature bactériologique de la. maladie, dans son origine pneumococcique. Le pneumocoque est un organisme dont la durée est limitée, dont la virulence et la, vie même s’épuisent dans un temps relativement court, qu’il s’agisse d’observation in vitro ou sur le malade.
Cette durée est certainement plus longue dans l'exsudât jilenrétique que dans l'exsudât pneumonique et nous n’avions pas manqué de faire (îette remarque dès nos premières communications; nous avions montré que du reste le pneumocoque vit plus longtemps dans les cultures sur milieux liquides que dans les cultures sur milieux solides dans lesquels il est sans doute plus directement exposé à l’action des substances empêchantes.
Il nous paraît nécessaire de faire intervenir encore rinlluence de l'absence d’oxygène : la vitalité du pneumocoque est plus longue dans les milieux anaérobies.
On s’explique ainsi comment des pneumocoques virulents se retrouvent encore dans des épanchements remontant à trois mois et plus.
Mais pour élevée que soit cette durée se rapportant à la vie du pneumocoque dans le poumon, elle est certainement inférieure à celle des autres agents pathogènes de la pleurésie purulenté.
Le pneumocoque en dehors de cette durée normalement limitée est, plus que les autres aussi, susceptil)le vis-à-vis des causes extérieures.
Ainsi s’explique à notre avis la Ijénignité relative et la courte durée des pleurésies métaj)neumoniques.
Nous avons dit que ces qilewésies peuvent se résorber spontanément sans
TRAITl'; DE MÉDECINE. — IV. 00
MALADIES DE LA PLÈVRE
aucune intervention. Nous avons vu chez un enfant une ponction avec la seringue de Pravaz ramener du pus riche en pneumocoques d'un foyer pleurétique métapneumonique. Quelques jours après la ponction avec l’appareil Potain au môme point restait blanche, et plusieurs ponctions avec la seringue de Pravaz démontraient qu’il y avait eu résorption complète. Israël (‘), Engster(^), Pel (=), Ziemssen, ont rapporté des observations identiques.
Nous avons signalé la fréquence des vomiques dans ces pleurésies purulentes. yls.ses souvent ces vomiques amènent la guérison spontanée des malades. Au moment de notre mémoire de 1889, nous avons relevé 27 observations de guérisons survenues par ce mécanisme. Gerhardt estimait cette tendance si grande qu'il se demandait s’il ne fallait pas se croiser les bras en présence de pareils malades, et Steiger n’hésite pas à formuler nettement ce conseil.
hn production d'un empgème de nécessité est relativement fâcheuse. Ces ouvertures ne se font presque jamais au point le plus favorable à l’évacuation du liquide. Elles s’accompagnent fréquemment d’altérations des côtes (dénudation et nécrose) qui prolongent beaucoup la durée du mal et nécessitent des interventions assez graves.
La pleurésie à pneumocoques peut s'enkyster, s’entourer d’une membrane fibreuse très épaisse. Dans ce foyer les pneumocoques peuvent garder longtemps leur virulence et nous avons vu celle-ci persister 3 mois et plus. Mais le plus souvent cette virulence diminue plus vite et finit même par disparaître. Nous avons môme observé un cas dans lequel les microbes encore parfaitement reconnaissables avaient perdu non seulement leur virulence mais encore leur vitalité et ne se développaient plus dans les milieux les plus appropriés.
épanchement peut encore subir des transformations résidtant de l'introduction d'agenls microscopiques différents. Celte introduction peut être consécutive à une intervention insuffisamment antiseptique. Elle peut se faire au niveau du poumon par suite de lésions nouvelles de cet organe. Les microbes ({lie fou trouve dans ces cas sont d’abord les organismes ordinaires de la suppuration, streploco({ues et staphylocoques. Leur présence modifie sensiblement le pronostic et les indications 0{5ératoires. On note assez fréquemment l’existence de pneumonie antérieure dans les pleurésies fétides. Mais il est difficile de déterminer si dans ces cas il s’agit vraiment de pleurésies métapneumoni- ([ues et s’il ne s’agit pas au début de gangrène pulmonaire à forme pleurétique. On sait combien dans certains cas ce diagnostic entre la pneumonie et la gangrène pulmonaire présente de difficultés.
Signalons enfin V apparition possible, au cours de lapoleurésie à pneumocoques, d'autres manifestations pneumococciques extrapidmonaires et particulièrement de péricardites et de péritonites.
La pleurésie purulente à pneumocoques peut guérir sans intervention par résorption ou par vomique. Nous ne conseillons pas de se fier aux seuls efforts de la nature et de rester inactif.
(') IsR.VEL, Oin pleuritis hos Born; T/iêse Copcnlingue, 1881.
(-) Exgster, b. z. Aetiologie und Thérapie der {(liiiiaren Pleuritis; Deulsche Archiv. fvr Klinische Medicin, 188U.
(’) Bel, Zur Bchandlung der Empyeme. Zeilschrifl fur Klinische Medicin, 1889.
PLEURÉSIES PURULENTES
La résorption spontanée est assez rare, et la vomique se fait attendre un mois en moyenne et souvent davantage. Elle peut être plus ou moins bien placée, se répéter pendant longtemps, la fistule peut même être disposée de façon à permettre la formation d'un pneumothorax. Certaines pleurésies mélapneumoniques ont une évolution très rapide et peuvent acquérir en quelques jours une importance telle qu’elles apportent un trouble notable à riiématose.
Pour toutes ces raisons, il conviendra d' intervenir^ et cela dès que l'épanchement aura acquis une proportion notable.
V intervention du choix dans ces cas nous pairidt être la thoracentèse. Elle sufflra le plus ordinairement à quérir le malade. Nous la préférons à l'ernpyème, car elle ne laisse pas s’introduire d’air dans la plèvre et par suite l’ampliation du poumon est immédiatement possible. Cette opération est d'autre part plus inolfensive. La thoracentèse suffira généralement parce que la pleurésie métapneumonique est ordinairement bénigne, parce que les pneumocoques ont une vitalité limitée et qu'ils finissent par succomber au bout d’un temps assez court. On a pu se demander si cette intervention n’était pas relativement contreindiquée par la viscosité, l’épaisseur de l’exsudât, sa richesse en fausses mem branes qui ont peine à sortir par 1a canule. Mais des fausses membranes analogues existent autour du poumon au cours de la pneumonie et se résorbent complètement après la défervescence. Il n’est donc pas surprenant qu'ils puissent de môme se résorber rapidement après la guérison d’une pleurésie purulente métapneumonique.
Nous avons personnellement observé 10 cas de pleuréries purulentes métapneumoniques de l’adulte guéries par la simple ponction, et la littérature médicale riche déjà en observations analogues au moment de notre premier mémoire en fournit des cas de plus en plus nombreux.
Nous conseillons de commencer par la tho)‘acentèse et d'attendre d'elle la guérison dans les cas où l'examen bactériologique démontre la présence exclusive du pneumocoque. Cet examen demande un temps fort court, 24 ù 50 heures. La culture est nécessaire pour établir que le pneumocoque est à l’état de pureté; mais l’examen microscopicpie (]ui ne demande (|ue quelques minutes suffit déjà à montrer qu’il y a des pneumocoques et fait souvent reconnaître la coexistence d'autres microrganismes dans les cas d’infection mixte. On ne saurait donc re[)rocher à ces recherches de faire perdre un temps précieux. Elles demandent peu de temps. Elles sont relativement simples, et l’existence du malade n'est nullement en jeu puis(pie dans les cas d'épanchement, requérant plus tard la thoracotomie, l’évacuation due à la ponction a satisfait aux indications vitales.
Une jtonction est souvent suffisamte. Si l’épanchement est exclusivement à pneumocoque et si une ponction ne suffit pas, nous conseillons de faire une 2", une et môme une 'r' [)onction. Il est des cas où cette intervenlion sera insuffisante, soit que l’épanchement soit très cloisonné, soit qu’il manifeste une tendance exceptionnelle à la reproduction. Dans ces cas il conviendra de recourir à la thoracotomie antiseptique qui fournit naturellement des résultats extrêmement brillants dans la pleurésie rnélapneumonique. Dans notre mémoire de 1889 nous avons vu que cette intervention fournit une mortalité de 2, à alors (pie les autres empyèmes donnent 15 décès pour 100 entre les mains des mêmes opérateurs.
MALADIES DE LA PLÈVRE
Si V examen bactériologique démontre la prése^ice d'autres microbes à côté du pneumocoque^ il conviendrcf, de recourir immédiatement à l'empyème.
b. — PLEURÉSIE PNEUMOCüCCIQUE PRIMITIVE.
Ce que nous avons dit de la pleurésie purulente metapneurnonicpie s'applique en tous points à la pleurésie purulente pneumococcique primitive dont nous avons démontré l’existence et qui, comme la première, présente presque toujours le caractère purulent d’emblée.
Le diagnostic de la nature de cette pleurésie ne pourra être affirmé que par l’examen bactériologique. La viscosité, l’épaisseur de l’exsudât, sa coloration verdâtre, fourniront cependant des indications précieuses, en même temps que la connaissance de cas plus abondants de pneumonies dans le même moment.
Comment le pneumocoque gagne-t-il la plèvre? Dans bon nombre de cas, sans doute, la pleurésie en apparence primitive a en réalité succédé ci une pneumonie passée inaperçue (pneumonie qui tourne court après la première période, pneumonie marginale). Dans d’autres, il s’agira d’une bronchoqmeumonie plus facilement dissimulée encore.
Mais il n’est nullement impossible d’accepter que le pneumocoque puisse arriver par les voies aériennes jusque sous la plèvre sans déterminer de lésion inllammatoire du parenchyme pulmonaire. On conçoit encore la possibilité d’une invasion par voie sanguine ou par propagation d'une inflammation du péritoine ou du péricarde.
Nous avons montré que la pleurésie des enfants est le plus ordinairement une pleurésie à pneumocoque. 6 fois sur 9, disions-nous dans notre premier travail; 16 sur 28 en 1890, 21 sur 29 à la date présente. Ces chiffres sont sensiblement analogues et montrent que les deux tiers au moins des pleurésies infantiles sont dus au pneumococpie. On ne saurait trop mettre en lumière l’harmonie qui règne sur ce point entre la bactériologie et la clinique. Celle-ci nous a depuis longtemps fait connaître la fréquence des pleurésies purulentes infantiles, leur marche aiguë, leur tendance à la guérison. La plupart des médecins d’enfants s’accordaient à reconnaître que ces pleurésies ne demandent pas l’empyème, mais doivent être traitées par la ponction.
Historique. — Woillez (•) a consacré un chapitre de son traité des maladies des voies respiratoires aux pleurésies qui se révèlent après la pneumonie et auxquelles il consacre le nom de pneumopleurésie.
« Ces pleurésies ont pour caractères principaux, la latence initiale, la résistance à la résorption, le caractère purulent.
Cette purulence n’est pas constante; mais elle est la règle générale avec de rares exceptions.
En cherchant dans les annales de la science on trouverait facilement un assez grand nombre de cas de pleurésies purulentes funestes ayant succédé à des pneumonies.
(') Woillez, Traité clinique des affections aiguës des voies respiratoires, 1872.
PLEURÉSIES PURULENTES
Et cependant la gravité exceptionnelle de la pleurésie dans les conditions que je viens de rappeler n’a pas encore été signalée. Elle mérite l’attention du praticien dont le pronostic doit être extrêmement réservé lorsqu’il s’agit d’une pleurésie succédant à une pneumonie puisque cette pleurésie est habituellement purulente et le plus souvent mortelle. »
Les trois caractères essentiels indiqués par Woillez sont bien ceux de la pleurésie qui succède à une pneumonie. Ce qu’il dit de sa grande gravité, de la mortalité habituelle s'explique sans doute parce que Woillez tient à indiquer que la pneumopleurésie est presque toujours purulente, et par la gravité extrême du pronostic des pleurésies purulentes au moment où il écrivait. Woillez signale lui-même une observation de pleurésie purulente métapneumonique guérie par l'intervention en moins de 40 jours.
En 1874, à la société médicale des hôpitaux, M. Moutard-Martin signale à son tour le caractère purulent d’emblée des pleurésies purulentes consécutives à la pneumonie. Il croit, contrairement à Woillez, à leur moindre gravité et conseille de les traiter d’abord par la ponction qui souvent suffira à les guérir.
En 1879 (*), le professeur Reisz de Copenhague consacre à son tour une monographie à l’empyème consécutif à la pleuropneumonie. La pleuropneumonie est selon lui une cause fréquente de pleurésies purulentes. Un tiers des empyèmes qu’il a traités avait cette origine et l’analyse des statistiques danoises lui a donné une proportion de 25 pour 100. Reisz pense que la pleurésie purulente qui succède à une pneumonie comporte un pronostic moins grave que les autres empyèmes.
Plus heureux que Woillez, Reisz fixe définilivement l’attention de ses compatriotes sur ce point étiologique, et les travaux des médecins Scandinaves portent à partir de cette épocjue la marque de cette distinction des pleurésies purulentes. Mais le mémoire n’a pas de retentissement dans les autres pays.
En 1881 (^) Gerhardt fait à la société de médecine de Würzbourg une communication sur les pleurésies consécutives à la pneumonie auxquelles il donne le nom de métapneumonique. Ces pleurésies sont presque toujours purulentes. Elles ont une tendance marquée à la production des fistules pleuropulmonaires d’où vomiques qui sont un moyen naturel de guérison. Gerhardt se demande s'il ne convient pas d’abandonner à eux-mêmes ces épanchements de façon à laisser se produire ces perforations.
En 1885 à l’occasion d’un malade observé dans le service de M. Brouardel et guéri par simples ponctions d’une pleurésie purulente consécutive à la pneumonie, M. Guillon(^) consacre, sur nos conseils, sa thèse inaugurale à la pleurésie purulente consécutive à la pneumonie.il établit comme Gerhardt la fré- (pience de la purulence, la bénignité relative, la proportion notable des vomiques.
Leyden ('*) en 1885 déclare que la pleurésie j)urulente qui succède à la pneumonie est une pleurésie spéciale différente des pleurésies septiques. Elle aboutit souvent à la résorption, rarement à la perforation. Elle ne nécessite pas, en général, la thoracotomie.
(*) Reisz, Om Empyemol som iiilgnng of Pneiinioni; Festskrift Kjobenliavn, 1879.
(^) Gerii.midt, U. ilnrclibnicli cincs Einiij cms in der Liingc, de. ; Verdhandl. d. Gesellscliafl zu Wurzhurf), 1889.
(b Gcili.on, Rlciii'ésie [lui’iilcnle conséculivc à la imciunonic; Thèse Paris, 1885.
('*) Leyden, Verdhandl. der Geselischaft fur innere Mcdicin, 1885.
MALADIES DE LA PLÈVRE
Fraenkel(') établissait chez les malades de Leyden que ces pleurésies purulentes renferment exclusivement le pneumocoque.
En 1880 (^) et en 1887 (=) nous avons rappelé les caractères de cette variété de pleurésie purulente. « La marche continue plutôt que rémittente de la fièvre, la bénignité relative du pronostic (70 guérisons sur 8'J cas après les interventions les plus diverses), la fréquence des perforations pulmonaires amenant la vomique et souvent le pneumothorax (20 fois sur 89) sont en quelque sorte spéciales à cette forme de pleurésie. »
Nous avons en 1889 ('‘) fait une étude plus complète de la pleurésie métapneumonique et expliqué comme précédemment les caractères particuliers de ces pleurésies par la nature des agents en cause le pneumocoque. Le même microorganisme avait également été trouvé à l’état de pureté par Fraenkel et Serafini. Nous avons en 1889 et 1890 (®) insisté sur la curabilité des pleurésies métapneumoniques par la ponction simple qui nous paraît être la méthode de choix. Notre manière de voir a reçu l’approbation de M. Jaccoud, de Leyden, de Ziemssen, de MM. Debove et Courtois-Suffit, etc.
Enfin nous avons le premier fait connaître des observations sur le vivant de pleurésies pneumococcicjues primitives et établi la nature pneumococcique habituelle de la pleurésie infantile.
Les travaux de Mazotti et de Penzold postérieurs à notre première communication établissent également la bénignité de cette variété de pleurésie et la fréquence des vomiques.
Ziemssen dans une leçon fort remarquable sur l’étiologie de la pleurésie établit la fréquence du caractère purulent des pleurésies consécutives à la pneumonie, leur bénignité et rapporte deux observations dans lesquelles la ponction a suffi pour la guérison. Il conseille de recourir à l’examen bactériologique avant de recourir à l’empyème(“).
Au Congrès de Vienne un certain nombre de médecins allemands ont encore indiqué que la pleurésie purulente métapneumonique réclame une intervention moins énergique que les autres variétés d’empyème.
